ACTUALIZACIÓN

Trastornos disociativos
J. Camacho Rubio* y M.S. Olmeda García
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trastorno de identidad Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en la integración nor-
disociativo (TID) mal de las distintas funciones mentales. Incluyen el trastorno de despersonalización-desrealización, la
- Despersonalización amnesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo (TID). La teoría etiológica más aceptada los re-
laciona con eventos traumáticos, especialmente en forma de abuso o negligencia en la infancia de ca-
- Amnesia rácter grave y crónico. La disociación actúa como una protección inconsciente para no experimentar el
- Disociación dolor emocional que implican estos eventos. El diagnóstico es clínico y el diagnóstico diferencial incluye
principalmente epilepsia, consumo de sustancias, trastornos neurocognitivos, psicóticos, afectivos, de
personalidad, por estrés postraumático, facticio y simulación. No existe evidencia sólida de la eficacia de
ningún tratamiento. El tratamiento del TID se orienta en fases: estabilizar síntomas; abordar memorias
traumáticas; integrar y rehabilitar. La psicoterapia es la base del tratamiento. Los psicofármacos se em-
plean para facilitar la entrevista, estabilizar al paciente y tratar las comorbilidades.

Keywords: Abstract
- Dissociative identity disorder Dissociative disorders
(DID) Dissociative disorders are characterized by a disruption of and/or discontinuity in the integration of
- Depersonalization normal mental functions. Depersonalization/derealization disorder, dissociative amnesia and dissociative
- Amnesia identity disorder (DID) are included in this category. The most accepted etiological theory relates them
with severe and chronic traumatic, neglectful, and/or abusive events in childhood. So, dissociation
- Dissociation protect the subject against emotional pain. Diagnosis is clinical. Epilepsy seizures, substances abuse,
neurocognitive disorders, psychotic disorders, affective disorders, personality disorders, post-traumatic
stress disorders and factitious and simulation disorders are mainly included in differential diagnosis.
There is no solid evidence for effectiveness of any treatment. Management approach of DID encompass
the following stages: symptom stabilization; address of traumatic experience memories; integration of
consciousness functions and rehabilitation. The mainstay of treatment is psychotherapy. Psychotropic
drugs are used in order to facilitate the interview, to stabilize the patient and to treat the comorbidities.

Concepto y clasificación El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (5ª edición) (DSM-5) de la Asociación Estadouni-
dense de Psiquiatría1 dedica un capítulo independiente para
Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrup-
estos trastornos, que incluyen, obviando las categorías resi-
ción y/o discontinuidad en la integración normal de la cons-
duales, los siguientes:
ciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emo-
1. Trastorno de despersonalización-desrealización.
ción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y
2. Amnesia disociativa, que actualmente incluye la fuga
el comportamiento. En resumen, pueden verse afectadas to-
disociativa como subtipo.
das las áreas de funcionamiento psicológico1.
3. Trastorno de identidad disociativo (TID).
La Clasificación internacional de enfermedades (10ª edi-
ción) (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud2 los
*Correspondencia denomina trastornos disociativos o de conversión y difiere
Correo electrónico: javi_760@hotmail.com del DSM-5 en que no incluye el trastorno de despersonali-

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zación-desrealización y, sin embargo, incluye el trastorno de el origen de la disociación, lo que sugiere una interacción
conversión. compleja de predisposición (genética, neurobiológica y cog-
El síntoma que está detrás de todos esos trastornos es la nitiva) de vulnerabilidad y de eventos estresantes.
disociación. Este es un mecanismo muy habitual que puede La disociación que aparece próxima al acontecimiento
experimentarse de forma ocasional y transitoria. Todos he- traumático (disociación peritraumática) puede considerarse
mos podido experimentar el haber llegado a nuestro destino un mecanismo de defensa adaptativo para hacer frente a una
realizando de forma adecuada todos los automatismos de amenaza abrumadora que no se puede prevenir y de la que
conducir, sin haber sido conscientes de haberlo hecho por- no se puede escapar. Aumentar la distancia interna sirve para
que nuestra mente «estaba en otro sitio»3. disminuir emociones insoportables y reducir la conciencia
El problema surge cuando este mecanismo se presenta de consciente del evento (despersonalización, desrealización,
forma continua y desadaptativa. La disociación patológica es estupor disociativo) o distanciarse del propio cuerpo («verse
un fenómeno transdiagnóstico que no solo está presente en desde fuera») para reducir la consciencia de las lesiones físi-
los trastornos disociativos, sino también en otros trastornos cas. Aunque la disociación peritraumática sirve como defensa
mentales como el trastorno límite de personalidad y el tras- psicológica, se ha observado que aumenta el riesgo de tras-
torno por estrés postraumático (TEPT)1. tornos mentales posteriormente, ya que la disociación inter-
Los síntomas disociativos pueden clasificarse en: fiere con la codificación de acontecimientos y produce una
1. Positivos, experimentados como intrusiones en la fragmentación de la memoria7.
consciencia y en el comportamiento, con pérdida de la con-
tinuidad en la experiencia subjetiva, como ocurre con la des- Características del trauma
personalización, la desrealización y la fragmentación de la La aparición de un trastorno disociativo se hace más proba-
identidad. ble cuando el evento traumático es precoz, grave, frecuente,
2. Negativos, experimentados como incapacidad para ac- violento (sobre todo físico o sexual) e interpersonal, especial-
ceder o controlar funciones mentales que previamente eran mente si es llevado a cabo por los cuidadores8. La diferencia
controlables, como ocurre en la amnesia disociativa1. del TID con respecto al resto de trastornos disociativos pa-
Dentro de los trastornos disociativos, la disociación se rece ser la vivencia de eventos traumáticos que cumplen en
presenta como un espectro de gravedad, pudiendo producir- mayor medida las características anteriores. En las diferentes
se de las siguientes formas: series de estudios se encontró negligencia y/o abuso físico o
1. Parcial, generando desapego y distanciamiento de las sexual entre el 90-100% de los casos de TID9,10.
funciones mentales afectadas, como sucede en el trastorno de
despersonalización-desrealización. Estilos de interacción con cuidadores
2. Completa, generando compartimentalización de las Es probable que los estilos de apego desorganizados favorez-
funciones mentales afectadas, como sucede en la amnesia di- can el desarrollo posterior de un TID11. Bowlby12 planteaba
sociativa y, en grado extremo, en el TID4-6. que las interacciones inadecuadas con los cuidadores prima-
rios pueden llevar a que el niño desarrolle múltiples repre-
sentaciones internas de sí mismo y de las figuras de apego. El
Etiopatogenia apego desorganizado surge cuando el niño, que necesita cui-
dado y confort por parte del adulto, es aterrorizado por ese
Modelo del trauma mismo cuidador, al que a la vez busca para que le calme. La
figura de apego es segura y peligrosa a la vez13.
La teoría etiológica más aceptada sobre los trastornos diso-
ciativos es el modelo del trauma, que relaciona la disociación Sistemas de acción defensivos y sistema nervioso autónomo
con eventos traumáticos. Hay autores14,15 que encuentran una analogía entre estas res-
Generalmente, en psicología, se define a la disociación puestas y la de congelación de los animales ante un peligro
como un mecanismo psicológico que se pone en marcha de inminente. En ellos, tras una primera activación simpática
forma inconsciente para no experimentar el dolor emocional que favorecería los mecanismos de lucha o huida y ante la
que padeceríamos cuando nos enfrentamos a una situación imposibilidad de llevarlos a cabo, se produciría una activa-
altamente conflictiva o estresante (trauma). Este mecanismo ción del sistema parasimpático y un apagado de la activación.
protege a la mente de la sobrecarga que supondrían estos
acontecimientos y sus recuerdos, pero impide que la persona
los pueda procesar e integrar. Modelo cognitivo
Si esta disociación se experimenta de forma prolongada
durante la infancia o la adolescencia, puede ocasionar un pa- La construcción del self se lleva a cabo por la suma de expe-
trón de respuesta al estrés rígido y crónico que se mantiene riencias vitales que se identifican como propias. Reúne re-
en el tiempo, incluso cuando el acontecimiento traumático cuerdos autobiográficos con consciencia autonoética (que
ha pasado, y que afectará intensamente a la capacidad de implica reconocer las experiencias como propias, recordarlas
adaptación en los distintos ámbitos de la vida de la persona, y tener la certeza de haberlas experimentado)16.
ocasionándole un trastorno mental. Un rasgo aparente en las identidades disociativas se basa
El trauma psicológico en forma de abuso o negligencia en el error en la codificación de acontecimientos vividos
en la infancia de carácter grave y crónico se ha implicado en (memoria), así como en la percepción de propiedad de esas

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experiencias. Hay una brecha entre el recuerdo y el sentido Pierre Janet (1920) creía que las experiencias traumáticas
del self. Cada una de las identidades disociativas se siente eran el eje central de la histeria y los fenómenos disociativos.
propietaria de diferentes recuerdos, de diferentes aspectos Desarrolló un modelo conceptual y psicoterapéutico que se
del mismo recuerdo, o el recuerdo se asocia a diferentes na- ha mantenido hasta hoy22.
rrativas o apreciaciones17. Sigmund Freud se interesó al principio por la disocia-
ción, centrándose posteriormente en la represión y renun-
ciando a la idea de los recuerdos reprimidos de traumas se-
Modelo sociocognitivo xuales infantiles reales a favor de las fantasías edípicas23.
El interés por la relación trauma-disociación descrita por
Refieren que la influencia de los medios de comunicación, un Janet desaparecería con este autor hasta la Segunda Guerra
alto nivel de reconocimiento social del trastorno, terapeutas Mundial, cuando algunos psiquiatras comenzaron a observar
carismáticos y la propia sugestionabilidad del paciente con una alta incidencia de síntomas disociativos en combatientes
sus distorsiones cognitivas y tendencia a la fantasía pueden (amnesia y fuga disociativas)3.
conducirle al fuerte convencimiento de padecer un TID. Es- En 1980, los denominados trastornos disociativos se
tas hipótesis fueron apoyadas por autores escépticos que ne- adoptan como categoría diagnóstica en el DSM-III, supri-
gaban la existencia del trastorno. Hoy en día no se sostienen, miéndose el concepto de histeria24.
ya que hay gran evidencia acerca de la influencia del trauma
en el origen de estos trastornos3,18.
Manifestaciones clínicas
Neuroimagen Trastorno de despersonalización-desrealización
Las suposiciones teóricas y la investigación sugieren un Consiste en la vivencia persistente o recurrente de que su
vínculo entre los síntomas disociativos y las alteraciones en actividad mental, su cuerpo y su entorno están cualitativa-
las regiones del cerebro asociadas con el procesamiento mente cambiados, hasta el punto de ser irreales, lejanos o
de las emociones y la memoria (amígdala, hipocampo, giro automatizados. A pesar de la naturaleza dramática de esta
parahipocampal y giro temporal medio y superior), aten- experiencia, el paciente es consciente de la irrealidad del
ción y conciencia interoceptiva (ínsula), filtrado de la entra- cambio2.
da sensorial (tálamo), procesos autorreferenciales (corteza Esta experiencia recibe el nombre de despersonalización
cingulada posterior, precuneus y corteza prefrontal medial), cuando afecta a la vivencia respecto a uno mismo, y de des-
control cognitivo y modulación de la excitación (giro fron- realización cuando lo hace respecto al entorno, pudiendo
tal inferior, corteza cingulada anterior y corteza prefrontal aparecer en el trastorno ambas formas tanto en solitario
lateral) pero aún no se han podido presentar resultados como a la vez, de forma indistinta.
concluyentes19,20. Las funciones mentales que pueden verse implicadas
principalmente son:
1. Identidad: «no soy nadie»; experiencias de yo escindi-
Genética do, con una parte observadora y otra parte participante que
llega a ser una experiencia extracorporal en su forma más
El 50% de la varianza en el desarrollo de síntomas disociati- extrema.
vos podría ser explicada por factores genéticos21. 2. Sentimientos: baja emocionalidad, «sé que tengo sen-
timientos pero no puedo sentirlos».
3. Pensamientos: «mis pensamientos no parecen míos».
Historia 4. Cuerpo: entumecimiento de ciertas partes del cuerpo,
hormigueos.
La historia de la disociación y los trastornos disociativos se 5. Conducta: «siento que actúo como un robot».
ha movido paralela al origen de la psiquiatría y la psicología 6. Percepción: entorno descrito como plano, tenue, dis-
modernas, aunque desde el principio han existido controver- tante, nublado, parecido a un sueño; alteraciones perceptivas
sias que no se han resuelto por completo en la actualidad, y subjetivas como visión borrosa, agudeza visual aumentada,
que han llevado a constantes cambios en su concepto y en su visión en túnel, alteraciones en la distancia o el tamaño de los
categorización3. objetos, acentuaciones de los sonidos.
Junto con los trastornos conversivos, fueron considera- Puede experimentarse en momentos de estímulos emo-
dos tradicionalmente formas de «neurosis histéricas». cionales muy intensos o de crisis vital de cualquier índole:
El trastorno disociativo fue el trastorno más antiguo que felicidad extrema, enamoramiento, duelo, miedo o ira inten-
se describió. Hasta 1800 las personas que lo padecían eran sos.
consideradas «poseídas». A principios del siglo XIX, Benja- Estas vivencias son similares a la pérdida de familiaridad
min Rush realizó la primera descripción clínica3. presente en el jamais vu (cuando no hay recuerdo de haber
Los neurólogos Jean-Marie Charcot y Josef Babinsky visto antes un objeto conocido) y en el fenómeno contrario,
pensaban que se trataba de una enfermedad neurológica, déjà vu (cuando un objeto o experiencia desconocidos resul-
cuyo rasgo era la hipnotizabilidad y la sugestionabilidad. tan familiares). Los pacientes presentan grandes dificultades

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para describir sus síntomas, verbalizando miedo a volverse propios pacientes no son conscientes de su amnesia hasta que
locos y expresando sentimientos de vergüenza. las circunstancias les confrontan con el hecho de que han
perdido información autobiográfica, por ejemplo cuando los
Formas de inicio demás les preguntan acerca de eventos que no pueden recor-
Al principio suele acompañarse de ataques de pánico o uso dar1.
de sustancias, para luego permanecer sin que estos se den.
Suele comenzar en la juventud, siendo inusual a partir de los Historia natural
cuarenta años, debiendo descartarse causas orgánicas subya- Algunos episodios se resuelven rápidamente, por ejemplo
centes en dichos casos1. cuando desaparece la situación estresante (sería el caso de
una persona que se retira del combate), mientras que otros
Historia natural persisten durante largos períodos de tiempo. La fuga disocia-
Frecuentemente se cronifica. Un tercio de los pacientes pre- tiva es especialmente resistente al tratamiento.
sentan episodios separados, otro tercio presenta síntomas La memoria que se recupera puede ser experimentada en
continuos desde el principio y el último tercio presenta al forma de flashbacks, pudiendo iniciarse un TEPT que se al-
inicio episodios esporádicos para luego suceder de manera terna con una amnesia sobre el contenido de esos flashbacks,
continua. La intensidad de la sintomatología puede aumen- generando considerable angustia.
tar o disminuir, con exacerbaciones coincidentes con situa- Las conductas suicidas son frecuentes, especialmente
ciones estresantes, aunque parte de los pacientes refieren un cuando la amnesia remite de repente y la memoria oprime al
nivel constante de intensidad1. individuo con recuerdos intolerables1.

Amnesia disociativa Trastorno de identidad disociativo

Consiste en una incapacidad para recordar información au- Algunos autores18 lo han definido como estados de persona-
tobiográfica (episódica), normalmente relacionada con even- lidad diferenciados que son experimentados por el propio
tos traumáticos, incompatible con olvidos ordinarios. Los paciente o por los demás como diferentes en cuanto a edad,
subtipos son25: género, orientación sexual y habilidades. Cada estado pre-
1. Localizada o circunscrita: olvida todo un período de- senta un patrón propio y relativamente persistente de per-
terminado (por ejemplo, durante una guerra). cepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo.
2. Selectiva: olvida algunos eventos de un período deter- Se han descrito una media de entre cinco y diez identidades
minado (por ejemplo, durante una guerra, solo los momen- simultáneas.
tos en los que era enviado a combatir). Anteriormente recibía el nombre de trastorno de perso-
3. Generalizada: olvida todas las experiencias de la vida nalidad múltiple. En la actualidad, parece más acertado ha-
del individuo. blar de una fragmentación de la identidad, o una discontinui-
4. Continua: olvida todos los eventos desde un momento dad en la memoria y en la identidad que el paciente
determinado hasta el presente. experimenta como intrusiones en la consciencia debido a
5. Sistematizada: olvida cierto tipo de información (por superposición, cambio o interferencia entre los estados, en
ejemplo, la relativa a la familia o al trabajo). lugar de alternancia de personalidades distintas26.
6. Fuga disociativa: el paciente efectúa recorridos y viajes Cuenta con los diferentes síntomas que aparecen en el
con un propósito o vaga desorientado. Sale de forma súbita resto de trastornos disociativos (amnesia con o sin fuga, des-
de su hogar, con frecuencia tras un estrés intenso, como un personalización, desrealización), siendo el trastorno paradig-
conflicto marital o un desastre por un fenómeno natural. Al- mático de este grupo. De hecho, para el diagnóstico de TID,
gunos asumen una nueva identidad, llegando a presentarse se requiere la presencia de amnesia disociativa que se explica
con un nombre distinto y a desempeñar otro trabajo durante por la amnesia que presentan unas identidades respecto a las
meses, aunque lo más común es que el viaje sea breve, duran- otras1.
do entre horas y días. También comparte síntomas con el trastorno de estrés
Los subtipos más frecuentes son la amnesia localizada y postraumático. Principalmente se trata de flashbacks, durante
la selectiva1, presentando los pacientes en numerosas ocasio- los cuales reviven un evento anterior (tanto del aconteci-
nes una combinación de subtipos21. miento traumático como de hechos cotidianos de identida-
La fuga disociativa se da más frecuentemente en el con- des alternativas) como si estuviera ocurriendo en el presente,
texto de un TID1. a menudo acompañando a un cambio de identidad, con am-
La memoria afectada es la episódica o autobiográfica, es- nesia posterior del contenido del flashback1.
tando respetadas normalmente la memoria procedimental Los pacientes pueden presentar síntomas psicóticos tran-
(información requerida para llevar a cabo habilidades) y la sitorios. Por ejemplo, muchos refieren alucinaciones auditi-
anterógrada (capacidad para almacenar nueva información)21. vas en forma de voces que le dan órdenes, presentes de forma
crónica desde la infancia. Estas alucinaciones han sido con-
Formas de inicio ceptualizadas como manifestación de la comunicación entre
El comienzo de las amnesias más frecuentes, las localizadas y los estados de personalidad. Normalmente no responden a la
las selectivas, suele pasar desapercibido. Normalmente los medicación antipsicótica.

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Estos pacientes presentan fluctuaciones rápidas del esta- El proceso diagnóstico debe incluir un esfuerzo para eva-
do de ánimo debidas a los síntomas de intrusión, la desregu- luar el historial de traumas del paciente. Sin embargo, debido
lación afectiva y el cambio o la interferencia entre los estados a su amnesia disociativa, los pacientes con TID a menudo
de personalidad27. proporcionan una historia fragmentada e incoherente al ini-
cio del tratamiento. Hay que ser prudentes acerca de la pre-
Formas de inicio sión ejercida en la entrevista para obtener detalles sobre el
Puede comenzar casi a cualquier edad de la vida. El inicio trauma, porque puede ser abrumador para la persona.
suele tener lugar durante la niñez1,18. La falta de formación del clínico, unido a la presencia de
muchos otros síntomas no relacionados con el trauma, lleva
Historia natural a errores diagnósticos y a centrar el tratamiento solo en los
No hay estudios sistemáticos prospectivos sobre el curso del síndromes comórbidos.
trastorno. Ha sido descrito como crónico, fluctuante, con Se recomienda la utilización de instrumentos psicométri-
períodos de mayor o menor sintomatología y repercusión cos para medir la disociación27.
funcional18. En la tabla 1 se presentan los criterios diagnósticos de los
La manifestación o no de los estados de personalidad varía trastornos disociativos.
en función del nivel de estrés, la cultura, los conflictos internos
y la tolerancia emocional del paciente, con una variación muy
amplia del deterioro en el funcionamiento. La mayoría de los Diagnóstico diferencial
pacientes sin vivencias de posesión no muestran abiertamente
la discontinuidad de su identidad1. Solo una pequeña minoría
presenta una alternancia clínicamente observable entre las
Epilepsia
identidades, al contrario de la imagen estereotipada del tras-
torno difundida en los medios de comunicación. Los individuos con síntomas disociativos pueden presentar
Entre el 92 y el 100% de los pacientes presentan ideación síntomas similares a los que se dan en las crisis parciales
autolítica y del 66 al 80% han llevado a cabo un intento de complejas del lóbulo temporal. Las personas con trastornos
suicidio18. convulsivos pueden mostrar un comportamiento complejo,
El trastorno tiende a la cronificación, siendo muy lenta y con amnesia durante las convulsiones y/o posteriormente
difícil la respuesta al tratamiento. Se asocia con peor pronós- durante el período postictal, pudiendo iniciar un vagabundeo
tico: el abuso continuo, la retraumatización posterior, la co- errático, sin propósito, limitado al período de la actividad
morbilidad con trastornos mentales y enfermedades somáti- convulsiva. La electroencefalografía permite discriminar en-
cas graves y el retraso en el tratamiento1. tre ambos diagnósticos1.
A medida que se produce la integración de las identida-
des, disminuye la sintomatología del paciente; sin embargo,
las comorbilidades se hacen más sintomáticas27. Consumo de sustancias
Las sustancias que en mayor medida se relacionan con la
Diagnóstico aparición de síntomas de despersonalización-desrealización
son la marihuana, los alucinógenos, la ketamina, el éxtasis y
Una buena entrevista clínica y un diagnóstico diferencial la salvia. En aproximadamente el 15% de los casos de tras-
cuidadoso generalmente pueden conducir al diagnóstico co- torno de despersonalización-desrealización, los síntomas
rrecto. precipitan por la ingesta de sustancias; solo en el caso de que

TABLA 1
Criterios diagnósticos de los trastornos disociativos en forma de diagnóstico diferencial

Trastorno de despersonalización-desrealización Amnesia disociativa Trastorno de identidad disociativo

Función mental afectada Cualquiera Memoria Identidad y memoria
Vivencia o manifestación principal Irrealidad o distanciamiento Incapacidad para recordar información Dos o más identidades diferenciadas, con
de uno mismo o del entorno autobiográfica (eventos traumáticos) discontinuidad entre ellas. Incapacidad para
recordar información autobiográfica (sucesos
cotidianos y/o eventos traumáticos)
Forma de presentación temporal Episodios recurrentes o persistentes de Episodio persistente de amnesia Episodios recurrentes de discontinuidad
despersonalización-desrealización en la identidad y de amnesia
Compatibilidades No puede tener causa médica
No puede producirse por efecto de sustancias
Incompatible con otro trastorno psiquiátrico que explique mejor la alteración Se requiere amnesia disociativa. Puede cursar
(por ejemplo, otro trastorno disociativo, trastorno de estrés postraumático) con despersonalización, trastorno de estrés
postraumático y síntomas psicóticos
Juicio de realidad Conservado Conservado la mayor parte del tiempo
Repercusión clínica y social Malestar y/o deterioro significativo Malestar y/o deterioro significativo. No es una
práctica cultural aceptada ni juegos de fantasía
Adaptada de American Psychiatric Association1.

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persistan durante un tiempo relativo posterior al consumo de Trastornos afectivos

sustancias puede realizarse dicho diagnóstico.
En la intoxicación con alcohol o benzodiacepinas puede
En el TID, los pacientes pueden presentar síntomas de de-
haber episodios de amnesia (en el caso del alcohol se cono-
presión o de manía pero, en general, no cumplen todos los
cen como blackouts). Si la amnesia solo se produce en el con-
criterios de episodio depresivo mayor o de episodio maníaco,
texto de consumo de sustancias o medicamentos, no podría-
siendo fluctuantes en el afecto y en la cognición, al aparecer
mos establecer el diagnóstico de trastorno disociativo1.
en algunos estados de identidad pero no en otros.
Es frecuente que las fluctuaciones del ánimo se confun-
dan con un trastorno bipolar tipo II. En el TID, los cambios
Trastornos neurocognitivos son relativamente rápidos, a diferencia de lo que ocurre en
las personas con un trastorno afectivo, cuyas fluctuaciones
Principalmente delirium, demencia y lesión cerebral por
son más progresivas y no tan reactivas a estímulos ambienta-
traumatismo. En ellos está afectada, aparte de la memoria
les, permaneciendo dichos estados durante mayor tiempo1,18.
episódica o autobiográfica, la procedimental y la anterógrada
de forma irreversible; además de otras funciones mentales
como el lenguaje, la orientación y la atención. Pueden pre- Trastornos de personalidad
sentar también signos neurológicos.
Tanto el TID como el trastorno límite de la personalidad
presentan alteraciones en la identidad. En el primer caso,
Trastornos psicóticos consisten en una fragmentación de la identidad, con la pre-
sencia de varias identidades, con amnesia de unas respecto a
El trastorno de despersonalización-desrealización se diferen- las otras. En el segundo, hay una única identidad pero esta es
cia de los trastornos psicóticos en que el juicio de realidad se inestable, con cambios repentinos en la autoimagen, las me-
encuentra conservado, no hay alucinaciones ni ideas deliran- tas y los valores personales30.
tes acerca de la sintomatología, que es frecuentemente des-
crita con la expresión «como si» (mientras que en la psicosis
se expresa con certeza). Trastornos de síntomas neurológicos
La despersonalización como síntoma puede estar presen- funcionales (trastorno de conversión)
te en la esquizofrenia, siendo un fenómeno que con frecuen-
Son frecuentes en el TID, en cuyo caso no se hace el diag-
cia precede incluso en años a la aparición de la psicosis. Se ha
nóstico de trastorno de conversión, ya que para ello es nece-
evidenciado que en numerosas ocasiones los delirios de los
sario que los síntomas corporales no sean atribuidos a cam-
trastornos psicóticos están basados en experiencias de des-
bios de personalidades ni a experiencias de posesión. La
personalización previas, existiendo una transición fluida en-
amnesia disociativa en el trastorno de conversión está muy
tre la despersonalización típica y la interpretación delirante
circunscrita, limitada por ejemplo, al episodio de convulsio-
de las mismas28,29.
nes no epilépticas.
El TID puede presentar síntomas psicóticos similares a
los presentados en los trastornos psicóticos (principalmente
esquizofrenia), aunque con diferencias en sus características Trastorno por estrés postraumático
(tabla 2), siendo complicado en numerosas ocasiones el diag-
nóstico diferencial al inicio del cuadro, requiriéndose una Comparte con el TID los síntomas de amnesia, flashback, in-
larga observación longitudinal18. trusión, evitación e hiperactivación. Hasta el 79% de los pa-

TABLA 2
Diferencias de los síntomas psicóticos en la esquizofrenia y el trastorno de identidad disociativo

Esquizofrenia Trastorno de identidad disociativo

Alucinaciones Alucinaciones auditivas principalmente Alucinaciones auditivas (que reflejan diálogos
de las personalidades alterativas, descritas como pensamientos más que
como voces), visuales, olfativas, táctiles, gustativas y cenestésicas
Delirios Delirios de contenido variado, incluyendo percepción Delirio de varias personalidades, de cambio entre ellas y de control
y ánimo delirante
Delirios de control o experiencias de pasividad Atribuidos a terceras personas; frecuente la difusión, Atribuidos a las personalidades alternativas; infrecuente la difusión,
(pensamiento, afecto, voluntad, cuerpo) lectura, robo e inserción del pensamiento lectura, robo e inserción del pensamiento
Trastornos formales del pensamiento Presentes Ausentes, aunque el cambio entre personalidades
(desorganización o la amnesia pueden simular bloqueos
del pensamiento)
Juicio de realidad Alterado Conservado la mayor parte del tiempo
Síntomas disociativos Aislados, acompañando a síntomas psicóticos Recurrentes y persistentes
Despersonalización sobre todo Despersonalización y amnesia disociativa
en las fases iniciales
Respuesta a antipsicóticos Significativa Escasa
Adaptada de Moskowitz A, et al37.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

cientes con TID cumplen a su vez criterios para TEPT18. La 1. Obtener información de hechos que permanecen fuera
diferencia principal entre ambos es que, en el caso de este de la memoria consciente. Clásicamente se empleaba amo-
último, los síntomas se centran en el evento traumático, barbital, tiopental, anfetaminas y benzodiacepinas.
mientras que en el TID no siempre ocurre así. 2. Estabilización de los síntomas que permita iniciar una
El subtipo disociativo de TEPT se manifiesta con sínto- psicoterapia posterior.
mas de despersonalización-desrealización. 3. Tratamiento de los síndromes comórbidos27,33,34.

Trastorno facticio y simulación Trastorno de despersonalización-desrealización

En los pacientes simuladores se identifican incentivos exter- Se utilizan diversos tipos de psicoterapia, recomendándose
nos (económicos o jurídicos), no siendo necesario en el caso (sin evidencia sólida) comenzar por la terapia cognitivo-con-
del trastorno facticio, en el que el objetivo es la adquisición ductual35.
del papel de enfermo. Aparte del tratamiento de las comorbilidades, para los
Los fingidores suelen crear identidades alternativas cari- síntomas propios del trastorno se emplean los siguientes fár-
caturizadas y relacionadas con los hechos por los que se bus- macos, aunque sin contar con una evidencia sólida: naltrexo-
ca la ganancia. Además, muestran normalmente poca reper- na (para el embotamiento afectivo), estimulantes (metilfeni-
cusión emocional y puede incluso parecer que disfrutan de dato, bupropión, atomoxetina, modafinilo y donepezilo) y
padecerlos, presentándose a los demás como enfermos, dis- lamotrigina34.
capacitados o víctimas, con un relato de los síntomas exage-
rado y abigarrado. Las personas con un verdadero trastorno
disociativo tienden a avergonzarse y verse sobrepasados por Amnesia disociativa
sus síntomas, tendiendo a la minimización y la ocultación de
los mismos1. No se describe tratamiento específico. Las recomendaciones
son similares a las del TID33.

Tratamiento Trastorno de identidad disociativo

Psicoeducación El objetivo del tratamiento es el funcionamiento integrado.
La identidad que tiene el control, por lo general, habla en
La psicoeducación es muy recomendable en estos trastornos. primera persona y puede conocer algunas de las otras partes
Se debe dar información sobre la naturaleza de los síntomas, o desconocerlas por completo El núcleo del proceso tera-
aportando seguridad y tranquilidad, refutando los miedos del péutico es ayudar a las identidades a reconocerse mutuamen-
paciente «a estar volviéndose loco» o a «sufrir un daño cere- te como partes legítimas del yo y a negociar y resolver sus
bral permanente». Hay que explicarles que los síntomas so- conflictos.
máticos tienen un origen psicológico31. También es impor- El resultado del tratamiento más deseable es la fusión
tante aliviar los sentimientos de vergüenza y culpa que final de todos los estados de identidad. Sin embargo, inclu-
sufren, al verse descalificados por el entorno que pone en so después de someterse a un tratamiento prolongado, un
dudas la verosimilitud y proporcionalidad de los síntomas32. número considerable de pacientes con TID no podrá lo-
grarla. Un resultado más realista a largo plazo para algunos
pacientes puede ser un acuerdo cooperativo entre las iden-
Psicoterapia tidades alternativas para promover un funcionamiento óp-
timo.
La base del tratamiento es la psicoterapia, aunque cuenta con
escasa y débil evidencia. Además, no existen estudios compa- Enfoque del tratamiento orientado en fases
rativos de la eficacia de las distintas técnicas para estos tras- En las últimas dos décadas, el consenso de los expertos es que
tornos27,31,33. los trastornos complejos relacionados con el trauma, inclui-
do el TID, se deben tratar en etapas secuenciales.
Fase 1: establecimiento de seguridad, estabilización y re-
Psicofármacos ducción de los síntomas. Se pueden utilizar estrategias como
la autohipnosis o los fármacos para conseguir la estabiliza-
No existe evidencia sólida de la eficacia de ningún trata- ción.
miento farmacológico sobre los trastornos disociativos. Fase 2: confrontar, trabajar e integrar memorias traumá-
Además, la respuesta de los fármacos es parcial, demorada e ticas. Como resultado, la memoria traumática debe conver-
incluso paradójica, lo que hace que debamos ser muy pru- tirse en memoria narrativa.
dentes a la hora de introducir cualquier fármaco o de au- Fase 3: integración y rehabilitación. Se trata de lograr
mentar dosis. una narrativa coherente y que permita al paciente centrarse
Se emplean psicofármacos con los siguientes objetivos: menos en el pasado y más en el presente y futuro27.

4944 Medicine. 2019;12(84):4938-46

 TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Psicoterapia Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

Lograr estos objetivos se suele hacer empleando la psicote- este artículo no aparecen datos de pacientes.
rapia individual ambulatoria a largo plazo. No cabe esperar
mejoría antes de años. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
La técnica más recomendada es la psicoterapia individual autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
de orientación psicodinámica, aunque aplicada de forma pacientes.
ecléctica, permitiendo el empleo de otras técnicas como la
cognitivo-conductual para el manejo de cogniciones distor-
sionadas en respuesta al estrés, al trauma o para el control de Conflicto de intereses
impulsos; hipnosis para tranquilizar, contener y fortalecer el
ego; familiar, dialéctica conductual, entre otras. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
También se emplea la terapia EMDR (desensibilización
y reprocesamiento por movimientos oculares), una psicote-
rapia empíricamente validada para el tratamiento de secuelas
psicológicas de eventos traumáticos. Recibe su nombre de
Bibliografía
una de sus fases, en la que se recuerda el suceso traumático
mientras se lleva a cabo una estimulación bilateral, principal-
• Importante •• Muy importante
mente en forma de movimientos oculares alternantes36. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Estas técnicas deben ser modificadas para tratar a pacien- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
tes con TID, para evitar su desestabilización al provocar me- ✔ Epidemiología
morias emergentes o emociones muy intensas.
Aunque la terapia se realiza de forma ambulatoria, pueden
existir crisis con riesgo de autoagresividad o heteroagresividad 1. •• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 5ª ed. Arlington: American Psychiatric
que requieren un internamiento en unidades de agudos hasta Association; 2013.
que se logre la estabilización y desaparición del riesgo37. 2. World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and
behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.
Génova: World Health Organization; 1992.
Psicofármacos ✔
3. • Loewenstein RJ. Dissociation debates: everything you know is
wrong. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20(3):229-42.
No se consideran un tratamiento primario de elección. Nin-
guno es curativo. Las guías no aportan recomendaciones es-
✔
4. Brown RJ. The cognitive psychology of dissociative states. Cogn Neurop-
sychiatry. 2002;7(3):221-35.
pecíficas, ya que son necesarios más estudios de investiga- ✔
5. Sar V. Epidemiology of dissociative disorders: an overview. Epidemiol Res
Int. 2011;2011:8.
ción. 6. Cardena E. The domain of dissociation. En: Lynn SJ, Rhue RW, editors.
Sin embargo, es muy frecuente que se utilicen los psico- Dissociation: theoretical, clinical, and research perspectives. New York:
Guilford; 1994.
fármacos como tratamiento de algunos síntomas y de los ✔
7. • Sar V, Dorahy MJ, Krüger C. Revisiting the etiological aspects of
dissociative identity disorder: a biopsychosocial perspective. Psychol
trastornos comórbidos.
Res Behav Manag. 2017;10:137-46.
Las personalidades alternativas pueden presentar dife-
rentes respuestas a la medicación, debido a los diferentes
✔
8. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernández R, et al. Dissociative disor-
ders in DSM-5. Depress Anx. 2011;28(9):824-52.
9. Sar V, Yargic LI, Tutkun H. Structured interview data on 35 cases of disso-
niveles de activación, de estado de ánimo y de síntomas. El ciative identity disorder in Turkey. Am J Psychiatry. 1996;153(10):1329-33.
tratamiento farmacológico debe orientarse a aquellos sínto- 10. Krüger C, Fletcher L. Predicting a dissociative disorder from type of
childhood maltreatment and abuser-abused relational tie. J Trauma Dis-
mas que se manifiesten en todas las identidades y no a los que sociation. 2017;18(3):356-72.
aparecen de forma esporádica o fluctuante por intrusión de ✔
11. •• Byun S, Brumariu LE, Lyons-Ruth K. Disorganized attachment
in young adulthood as a partial mediator of relations between seve-
identidades alternativas. rity of childhood abuse and dissociation. J Trauma Dissociation.
La depresión comórbida debe ser tratada con antidepre- 2016;17(4):460-79.
12. Bowlby J. Attachment and Loss. New York, NY: Basic Books; 1969/1982.
sivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o 13. Sar V, Alioglu F, Akyüz G. Depersonalization and derealization in self-
duales. Hay que recordar que las fluctuaciones anímicas no report and clinical interview: the spectrum of borderline personality di-
sorder, dissociative disorders, and healthy controls. J Trauma Dissocia-
responderán a los estabilizadores del ánimo. Solo estarían in- tion. 2017;18(4):490-506.
dicados si se demuestra comorbilidad con trastorno bipolar. 14. Porges SW. The polyvagal theory: neurophysiological foundations of
Las alucinaciones y delirios no responden bien a los an- emotions, attachment, communication, and self-regulation. New York,
NY: Norton; 2011.
tipsicóticos, aunque, ocasionalmente, pacientes crónicos con 15. Elbert T, Schauer M. Dissociation following traumatic stress. J Psychol.
gran desorganización, refractarios a otros antipsicóticos, 2010;218(2):109-27.

pueden responder favorablemente a dosis bajas de clozapina. ✔

16. Prebble SC, Addis DR, Tippett LJ. Autobiographical memory and sense
of self. Psychol Bull. 2013;139(4):815-40.
Naltrexona se ha mostrado eficaz para el tratamiento de 17. Putnam FW. The way we are. How states of mind influence our identi-
ties, personality and potential for change. Los Gatos, CA: International
conductas autolesivas en estos pacientes18. Psychoanalytic Books; 2016.
✔
18. •• Foote B. Dissociative identity disorder: epidemiology, pathoge-
nesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis.
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Responsabilidades éticas enero 2019].
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19. Krause-Utz A, Frost R, Winter D, Elzinga BM. Dissociation and altera-
tions in brain function and structure: implications for borderline perso-
Protección de personas y animales. Los autores declaran nality disorder. Current Psychiatry Reports. 2017;19(1):6.
que para esta investigación no se han realizado experimentos 20. • Sar V. The many faces of dissociation: opportunities for innovative
research in psychiatry. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2014;12(3):
en seres humanos ni en animales. 171-9.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

✔
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