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PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS

Test del sudor

Ana María Benéitez Maestre
C.S. Barajas. Madrid. España.
abeneitezmaestre@gmail.com

Puntos clave

El test del sudor es el

método por excelencia
para el diagnóstico de fibrosis
quística (FQ).

El único test del sudor

aceptado para el
diagnóstico es la determinación
de la concentración de cloro
en una muestra de sudor
estimulado por iontoforesis por
pilocarpina.

El test del sudor consta de

3 fases: estimulación del
sudor, recogida de la muestra y
análisis de la misma.

El sistema más utilizado

es el denominado
Macroduct®.

Concentraciones de cloro
en sudor > 60 mmol/l, en
2 muestras, son indicativas de
FQ. Valores entre 30 y 60 mmol/l
son dudosos y por debajo de
30 mmol/l es poco probable el
diagnóstico de FQ.

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Test del sudor
A.M. Benéitez

INTRODUCCIÓN de más edad entre 40-59 mmol/l; valores indicio de FQ en

cualquier edad > 60 mmol/l. En la última revisión conjunta
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más de un grupo de trabajo europeo y americano se han definido
frecuente en las poblaciones caucásicas. La prevalencia en estas los denominados cuadros relacionados con alteraciones en la
se sitúa entre 1/2.000-1/4.000 recién nacidos vivos1. El test del CFTR, como aquellos donde se manifiesta una alteración de
sudor fue descrito por Gibson y Cooke en el año 1959 y conti- la CFTR, pero sin cumplir los criterios diagnósticos de FQ.
núa siendo en la actualidad el método de diagnóstico principal
de la FQ. Los avances en genética molecular ayudan al diag-
nóstico y existen test comerciales que cubren un 70% de las TEST DEL SUDOR
mutaciones genéticas, pero aproximadamente un 10% de los
pacientes de FQ no tienen ninguna mutación conocida y existe El test del sudor fue descrito por primera vez en 1959 por
una regular relación entre fenotipo y genotipo2. Gibson y Cook7 y se basa en la medición de la concentración
de cloro en el sudor, estimulado mediante iontoforesis con
pilocarpina. El único método que se reconoce en la actuali-
EPIDEMIOLOGÍA, CLÍNICA Y dad como válido para el diagnóstico de FQ es la medición
DIAGNÓSTICO DE LA FIBROSIS bioquímica de la concentración de cloro4,8 y, si es posible,
también de sodio en el sudor, después de la estimulación del
QUÍSTICA sudor con pilocarpina. Es lo que se denomina «test cuanti-
tativo de iontoforesis por pilocarpina» o QPIT. Se necesitan al
La FQ es una enfermedad genética, de herencia autosómica menos 2 QPIT positivos para el diagnóstico de FQ. Es con-
recesiva, con una incidencia en nuestro medio de alrededor veniente realizarlo a partir del mes de vida para obtener resul-
de 1/4.500 recién nacidos vivos; se calcula que aproximada- tados fiables. Los resultados obtenidos por otros métodos de
mente una de cada 25 personas es portadora heterocigota recogida o de análisis (como la conductividad eléctrica, de-
sana de alguna de las mutaciones de la enfermedad3. terminación de la osmolaridad, cristalización del sudor) solo
La enfermedad está causada por mutaciones en un gen que son aceptables como cribado, no para el diagnóstico. El test
se localiza en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica se debe realizar por personal experimentado en la técnica y en
una proteína que regula el paso de iones a través de las mem- Estados Unidos se exige una acreditación de los laboratorios
branas, denominada cystic fibrosis transmembrane conductance que lo realizan para considerar fiable el resultado.
regulador (CFTR). Hay más de 1.600 mutaciones conocidas, El QPIT tiene 3 fases4:
siendo la más frecuente la denominada ∆F508, que afecta
aproximadamente al 60-75% de los pacientes. 1. Estimulación del sudor. Se lava el antebrazo con agua
La clínica o los denominados rasgos fenotípicos de la FQ4 in- destilada y alcohol. Se colocan 2 electrodos, con un reacti-
cluyen 4 grupos: enfermedad sinopulmonar crónica, alteracio- vo de pilocarpina, en el brazo del niño (véase la fig. 1), que
nes gastrointestinales y nutricionales, cuadros producidos por aplican una corriente de 1,5 mA durante 5 min, controlada
las pérdidas excesivas de sal por el sudor y ausencia bilateral de de manera automática. Al final de la estimulación, se quitan
conductos deferentes en los varones. Tradicionalmente, se ha los electrodos, se lava de nuevo la piel con agua destilada y
considerado que la FQ era una enfermedad severa que produ- se seca. La zona de la piel donde se realiza debe estar sana,
cía síntomas graves desde los primeros meses de vida, pero en sin procesos inflamatorios y/o infecciosos. Existe un riesgo
la actualidad se sabe que existe un amplio abanico de formas de pequeño de urticaria en la zona, irritación o quemadura (si se
presentación clínica, con afectación muy variable y de manifes- sobrepasa un voltaje de 4 mA o por mal estado de los electro-
tación en cualquier edad, por lo que el diagnóstico de la enfer- dos), que ocurre en < 1% de las pruebas realizadas.
medad a través de los distintos métodos diagnósticos, fuera de 2. Recogida de la muestra. Se puede realizar con el método
la clínica, se convierte en más importante. Aunque el estudio clásico de Gibson y Cook, a través de un papel de filtro o gasas
genético está cada vez más desarrollado, todavía existe un 10% prepesados, o la manera más habitual es a través del sistema
de los pacientes que no tienen una mutación conocida, por lo denominado Macroduct®. La muestra mínima de sudor debe
que la demostración de la concentración de cloro en sudor si- de ser de 75 mg con el método clásico o 15 µl con Macroduct®.
gue siendo el método fundamental para el diagnóstico. El Macroduct® Sweat Collection System (Wescor Inc.) consiste
Los criterios diagnósticos actuales de FQ4, según el último en un disco de plástico, ligeramente cóncavo, con un agujero en
consenso de la European Cystic Fibrosis Society, diferencian el centro y un tubo de plástico que desde el agujero se enrosca en
2 tipos de diagnóstico: espiral (véanse las figs. 2 y 3). Tiene una pequeña cantidad de
colorante azul que permite, simplemente por inspección visual,
– FQ clásica: uno o más rasgos fenotípicos característicos junto a comprobar si la cantidad de sudor obtenida es correcta.
una concentración de cloro en sudor mayor o igual de 60 mmol/l. El periodo de recogida no debe superar los 30 min. No se de-
– FQ no clásica o atípica: uno o más rasgos fenotípicos, más be prolongar el tiempo de recogida para aumentar el volumen
prueba del sudor con resultado dudoso (entre 30-60 mmol/l), de sudor, porque se asocia al aumento de falsos negativos,
más identificación de 2 mutaciones causantes de la enfermedad por proceder de glándulas estimuladas subóptimamente. Si
y/o una diferencia de potencial transepitelial nasal anormal. la cantidad de sudor obtenida es inferior a 15 µl no se debe
La Cystic Fibrosis Foundation de Estados Unidos5,6, estable- procesar la muestra. El volumen necesario es de 15-50 µl,
ce, en su último consenso, que en los lactantes, se debe con- dependiendo de los métodos de cuantificación y de si sólo se
siderar resultado dudoso entre 30-59 mmol/l y en pacientes mide cloro o también sodio.

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Figura 1. Procedimiento Tabla 1. Causas de falsos positivos y negativos en el test del sudor
de estimulación del sudor
(fase 1 del test). Falsos positivos Falsos negativos

Seudohipoaldosteronismo Errores técnicos

congénito
Edema de la zona
Insuficiencia suprarrenal no estimulada
tratada
Hipoproteinemia
Hipotiroidismo no tratado
Recién nacido en
Dermatitis atópica primeros días
Figura 2. Sistema
Síndrome nefrótico
Macroduct® para recogida
del sudor. Síndrome de Down

Anorexia nerviosa

Sida

Malnutrición proteico-calórica

Hipoparatiroidismo

Figura 3. Colocación del Síndrome de Klinefelter

sistema de recogida en el Mucopolisacaridosis tipo I
antebrazo (fase 2).
Diabetes insípida nefrogénica

Glucogenosis tipo I

Déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa

Fucosidosis
Figura 4. Sweat-check del Colestasis familiar (enfermedad
sistema Macroduct®, que de Byler)
mide la conductividad del
Síndrome de Mauriac
sudor.
Infusión de PG E-1 a largo plazo

Hipogammaglobulinemia
Fuente: las 4 figuras
proceden de Wescor Displasia ectodérmica
Biomedical Systems Disautonomía familiar
(Elitech Group),
Deprivación ambiental (retraso
fabricante del Macroduct crecimiento psicosocial)
Sweat Testing System®.
Errores técnicos

De momento, no está validado para el diagnóstico de FQ el son dudosos. La Cystic Fibrosis Foundation de EE. UU. y el
sistema denominado Nanoduct®, creado en principio para Grupo de Trabajo de la Sociedad de Neumología de España
obtener muestras muy pequeñas en recién nacidos. aconsejan realizar el QPIT si el resultado de conductividad
3. Análisis de la muestra. La muestra se debe analizar en es > 50 mmol/l. Posteriormente, la muestra se transfiere a
un laboratorio, determinándose la concentración de cloro unos recipientes cónicos que facilita el fabricante, para su
mediante un cloridómetro. La técnica utilizada suele ser la paso al laboratorio, para la determinación bioquímica de la
coulombimetría o titulación del cloruro de plata formado concentración de cloro y sodio. Se guardan en nevera hasta el
por la exposición de un electrodo de plata a una solución análisis, que debe ser siempre antes de 48 h desde la recogida.
con cloro. La concentración de sodio se puede analizar me-
diante fotómetro de llama. Interpretación de los resultados 9-12. Un valor de cloro > 60
La muestra se recoge con aguja y jeringa del tubo desenrolla- mmol/l tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al
do. Se puede analizar, como primera aproximación, a través 100% para el diagnóstico de FQ. Expresado de otra manera,
de la célula de medición de conductividad que incorpora el el 98-99% de los pacientes con FQ tienen test del sudor con
aparato («sweat check», fig. 4). Según el fabricante, tests con valores de cloro > 60 mmol/l, 1-2% tiene valores entre 40-60
conductividad > 95 mmol/l son positivos y de 80-95 mmol/l mmol/l y menos de 1/1.000 pacientes con FQ tienen valores

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< 40 mmol/l. En los lactantes, los valores de cloro en sudor posteriormente un recipiente para su recogida, como se ve en
son menores, y 40 mmol/l representa aproximadamente 3 los siguientes dibujos.
desviaciones estándar por encima de la media para este grupo
de edad, por lo que los últimos consensos consideran dudoso
el test a partir de 30 mmol/l en lactantes (menores de 6 me-
ses). Valores por encima de 160 mmol/l aconsejan repetir la
prueba, porque son sugestivos de errores de laboratorio.
La sensibilidad y la especificidad de los valores de la me-
dición de sodio son menores, especialmente en adultos, ya
que los niveles de sodio en sudor aumentan con la edad.
De todas formas, se consideran como positivos niveles – No precisa ninguna preparación previa y su duración es de
de Na > 60 mmol/l, y en pacientes con valores de cloro alrededor de una hora.
dudosos, una relación entre Cl/Na > 1, se considera muy – De manera excepcional, la prueba puede producir irritación
indicativa de FQ. o alergia en la zona de realización.

Las causas que pueden alterar los resultados del test, pro-
duciendo falsos positivos o negativos, se especifican en la
tabla 1, y hay que tenerlas en cuenta a la hora de la inter-
Bibliografía
pretación de los resultados. De todas formas, la mayoría
de las causas de falsos negativos y positivos del test son
metodológicas, por error o método inadecuado en alguno
de los pasos del test2,3.

ss Muy importante
CONFLICTO DE INTERESES 1. Vázquez C. Diagnóstico de la fibrosis quística. An Esp Pediatr. 1999;50:431-8.
2. Grupo de Trabajo Fibrosis quística. Sociedad Española de Neumología Pediátrica.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Protocolo de diagnóstico y seguimiento de los enfermos con fibrosis quísitica. An
Esp Pediatr. 1999;50:625-34.
3. Escobar H, Sojo A, Gil D, Nadal JM. Fibrosis quística. En: Protocolos diagnósticos-
terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. SEGHNP-
ANEXO 1 4.
AEP. Madrid: Ergón; 2010. p. 77-84.
ss Barrio MI, García G, Gartner S, Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística.
Protocolo de diagnóstico y seguimiento de los pacientes con fibrosis quística. An
Pediatr (Barc). 2009;71:250-64.
Información al paciente 5. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Cutting GR, et al.
Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic
Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr. 2008;153:S4-14.
– El test del sudor es un prueba que se realiza para el diag- 6. Ooi ChY, Dupuis A, Ellis L, Jarvi K, Martin S, Gonska T, et al. Comparing the
nóstico de una enfermedad genética denominada fibrosis American and European diagnostic guidelines for cystic fibrosis: same disease, diffe-
rent language? Thorax. 2012;67:618-24.
quística. 7. Gibson LE, Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fi-
– La fibrosis quística es una enfermedad que afecta de ma- brosis of the pancreas utilizing pilocarpine iontophoresis. Pediatrics. 1958;23:545-9.

nera muy diferente a distintos niños y que les puede producir

8. ss LeGrys, V. Sweat testing for cystic fibrosis: practical considerations. J Pe-
diatr. 1996;129:892-7.
síntomas respiratorios, nutricionales y digestivos. 9. Rosemstein BJ, Cutting GR, for the Cystic Fibrosis Consensus Panel. The diagnosis
of cystic fibrosis: a consensus statement. J Pediatr. 1998;132:589-95.
– El test del sudor es una prueba indolora, donde se recoge 10. Mishra A, Greaves R, Smith K, Carlin JB, Wootton A, Stirling R, et al. Diag-
una cantidad pequeña de sudor del niño. La piel de la zona nosis of cystic fibrosis by sweat testing: age specific reference intervals. J Pediatr.
2008;153:758-63.
donde se realiza la prueba debe estar sana. 11. Laguna TA. To sweat or not to sweat: is that enough to diagnose cystic fibrosis? Am
– Primero le colocarán a su hijo unos discos (electrodos) con J Respir Cri. Care Med. 2012;186:700-1.
12. Simmonds NJ, Bush A. Diagnosing cystic fibrosis: what are we sweating about?
unas cintas para la estimulación de la producción del sudor y Thorax. 2012;67:571-3.

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