COMPLICACIONES DE LAS LENTES DE

CONTACTO

PRÓLOGO
Así como la vista, cuando se disipa la niebla, reconoce poco a poco las cosas ocultas por el
vapor en que estaba envuelto el aire, de igual modo, y a medida que la mía atravesaba aquella
atmósfera densa y obscura, conforme nos íbamos acercando hacia el borde del pozo, mi error
se disipaba y crecía mi miedo.
Dante, La Divina Comedia
 
Siempre me he sentido atraído, no sé por qué, a los esfuerzos sin aparente recompensa. Por
eso no me preocupaba en exceso si esta ponencia pudiera o no ser de utilidad. Durante su
elaboración he podido convencerme, no sin cierta sorpresa, que las "Complicaciones de las
lentes de contacto" constituyen uno de los varios puntos negros de nuestra especialidad, por lo
cual este libro podría adquirir una relevancia inesperada. Y afirmo esto porque la cultura
contactológica está limitada: en la oftalmología, no participa del "glamour" de otras áreas; en la
óptica, una visión excesivamente comercial oculta su cara menos amable. Pero es nuestra
obligación recordar que existe en nuestro entorno un importante número de portadores y que
las complicaciones, aunque casi siempre banales, son muy frecuentes.

Aparte de esto, se ha de mencionar que tres circunstancias han influido en la contactología

reciente. Por una parte, la incorporación de nuevas formas de porte ha tenido un impacto
indiscutible. Esto ha modificado la actitud tanto de los portadores como de los profesionales y
las empresas del sector. Por otra parte, la cirugía refractiva ha removido los cimientos de la
práctica oftalmológica en una intensidad todavía difícil de evaluar y ha obligado a la
contactología en su conjunto a replantear sus estrategias. Por último, el desarrollo y la atención
de que sido objeto la superficie ocular incluye las modificaciones y la patología generada por el
uso de lentes de contacto, habiendo sido descritas nuevas entidades clínicas y explicadas
otras.
La ponencia se estructura en cuatro secciones. En la primera se exponen los aspectos
generales; en la segunda se desarrollan los cuadros clínicos individualizados; la tercera sección
trata de las complicaciones en relación a la forma de porte o el tipo de indicación, y en la parte
final se añaden tres apéndices.

Escribir un libro por encargo y por obligación, como ocurre con esta ponencia, parece que es la
única forma de concluirla. Al menos en mi caso. Hace tan solo cuatro años (entonces me
parecía una eternidad) no podía imaginar que nuestra profesión fuera a cambiar tanto y, dentro
de estos cambios, el tiempo se convirtiera en un bien tan escaso. Así, entre fines de semana y
horas extra robadas al sueño y a mi familia, el libro existe. Me pregunto si una ponencia es
motivo de divorcio; vaya mi primer agradecimiento a Macu, por no haber aprovechado "su
momento". A partir de ahora le será más difícil librarse de mí.

Valoro en todos y cada uno de los colaboradores de la ponencia, su dedicación y su interés.

Ellos me permitirán que destaque a Jaime Campello, quien ha tomado como suya parte de la
responsabilidad y del entusiasmo en esta ponencia. Me enorgullece que prestigiosos
profesionales de todo el mundo hayan incluido su nombre y que otros compañeros menos
conocidos hayan justificado su presencia con la calidad de su contribución. Manuel Díaz-Llopis,
como no podía ser menos, me ha echado una mano inestimable en las correcciones y en el
ánimo. Mis compañeros del ICQO, Gonzalo Corcóstegui y Javier Araiz, me han brindado
siempre su apoyo y han comprendido ciertas ausencias.

Debo incluir en los agradecimientos a Iñaki Rodriguez Agirretxe, que ha realizado tan
pulcramente las ilustraciones, y a Sandra Miláns del Bosch, quien me ha ayudado a ordenar la
bibliografía.

Todo lo relativo a la edición me ha sido de enorme facilidad gracias al esfuerzo y la

profesionalidad del personal de Tecnimedia.

Desde el primer momento, Ciba Vision me brindó su contribución a esta ponencia, que puedo
verificar como fundamental. Agradezco a José Manuel Nogueras y Roger López el que hayan
entendido mi idea de libro y no hayan hecho más que sugerencias enriquecedoras.

A los miembros de la S.E.O., que me han depositado su confianza, espero no haberles

defraudado.

Mera-Oleiros
Agosto de 1998
ÍNDICE 

SECCIÓN   
 CAPÍTULO 1
Anatomofisiología de la córnea. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 2
Historia y desarrollo de las lentes de contacto. Jose Luis Munoa Roiz, Enrique Aramendía Salvador
 CAPÍTULO 3
Tipos y propiedades de los materiales de las lentes de contacto. Miguel Fernández Refojo
 CAPÍTULO 4
Estudio previo del portador. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 5
Mantenimiento de las lentes de contacto. Juan A. Durán de la Colina, Inmaculada Aguado del Yerro
 CAPÍTULO 6
Efectos de las lentes de contacto en la fisiología corneal. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 7
Efectos de las lentes de contacto sobre la lágrima. Juan Murube, Lucía ChenZhuo,
Enrique Murube, Carlos Montoya
 CAPÍTULO 8
Efectos de las lentes de contacto sobre el endotelio corneal. William M. Bourne
 CAPÍTULO 9
Alergia y uso de lentes de contacto. Jesús Montero Iruzubieta, Carmen Montero Iruzubieta
 CAPÍTULO 10
Epidemiología de las complicaciones por lentes de contacto. Isabelle Jalbert, Fiona Stapleton 

SECCIÓN   
 CAPÍTULO 11
Alteraciones visuales y refractivas. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 12
Queratopatía punteada superficial. Kazuo Tsubota
 CAPÍTULO 13
Infiltrados corneales. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 14
Depósitos en las lentes de contacto. Jesús Montero Iruzubieta
 CAPÍTULO 15
Conjuntivitis papilar gigante. Stefano Bonini
 CAPÍTULO 16
Infecciones bacterianas. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 17
Queratitis por Acantamoeba. Tim Fulcher, John KG Dar
 CAPÍTULO 18
Lentes de contacto y ojo seco. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 19
Alteraciones palpebrales. Juan A. Durán de la Colina

SECCIÓN   
 CAPÍTULO 20
El porte prolongado y las lentes desechables. Jaime Campello Lloret, Pierre Lumbroso,
Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 21
Queratocono. Elío Díez-Feijóo
 CAPÍTULO 22
Lentes de contacto en niños. Isabel Lema
 CAPÍTULO 23
Lentes de contacto terapéuticas. Eduardo Alfonso, Bernardo Fernández Arévalo
 CAPÍTULO 24
Lentes de contacto tras trauma y queratoplastia. Javier Mendicute
 CAPÍTULO 25
Lentes de contacto y cirugía refractiva. Jose Luis Güell, Ana de Muller
 CAPÍTULO 26
Lentes de contacto tintadas. José Vélez-Lasso
 CAPÍTULO 27
Lentes de contacto y medicaciones tópicas y sistémicas. Jose Mª Herreras Cantalapiedra

SECCIÓN   
 CAPÍTULO 28
Urgencias en portadores de lentes de contacto. Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 29
Aspectos médico-legales. Gabriel Èlie, Juan A. Durán de la Colina
 CAPÍTULO 30
El futuro de las lentes de contacto. Juan A. Durán de la Colina
ÍNDICE DE ABREVIATURAS

1 ANATOMOFISIOLOGÍA
DE LA CÓRNEA
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Epitelio corneal
 Estructura
 Renovación celular
Estroma corneal
Endotelio corneal
Metabolismo
Transparencia y características refractivas de la córnea
 Transparencia
 Refracción
Respuesta corneal ante la agresión
Inervación corneal
La superficie ocular
 Concepto de superficie ocular
 La película lagrimal precorneal
 La conjuntiva
 Los párpados
 El aparato lagrimal

 
 1. INTRODUCCIÓN
La córnea es un tejido altamente diferenciado para permitir la refracción y la transmisión de la
luz. Su forma consiste básicamente en una lente cóncavo-convexa con una cara anterior, en
contacto íntimo con la película lagrimal precorneal, y otra cara posterior, bañada por el humor
acuoso. Estas relaciones permiten a la córnea carecer de vascularización, pues estos líquidos
son los máximos responsables de mantener sus requerimiento fisiológicos. El grosor alcanza
casi 1 mm en la perifería y es algo mayor de 0’5 mm en la zona central. La córnea se compone
de un epitelio estrafiticado escamoso no queratinizado, un estroma de tejido conectivo y de una
monocapa celular endotelial. Aunque este tejido avascular es aparentemente simple en su
composición, la enorme regularidad y uniformidad de su estructura son las que permiten su
precisa transmisión y refracción de la luz.
Debe destacarse que la córnea, por añadidura, debe cumplir sus funciones en contacto con el
exterior, con todas las agresiones posibles por sequedad, contaminación, bacterias, etc. Para
ello necesita de unos sistemas protectores y de soporte que constituyen los anejos oculares la
conjuntiva, el aparato lagrimal y los párpados. Por su relevancia durante el uso de las lentes de
contacto tambien serán tratados en esta revisión.
 
   2. Epitelio corneal
2.1. Estructura
El epitelio corneal contiene entre 5 y 7 capas celulares de epitelio escamoso estratificado, con
un grosor total de 50-56 mm. En la zona periférica el número de capas aumenta a 8-10. Aunque
tiene mucho en común con el epitelio conjuntival, se puede decir que son los 123 mm2 más
especializados de la superficie corporal, manteniendo la transparencia y las características
refractivas sobre un tejido conectivo avascular. Además de estas propiedades, mantiene una
actividad metabólica y de barrera a los agentes externos, presentando una fuerte resistencia a
la abrasión y una rápida capacidad de cicatrización.
Dentro del epitelio, se distinguen tres tipos celulares escamosas, en la superficie, intermedias y
basales. Entre todas ellas existen unas uniones intercelulares muy desarrolladas con
membranas celulares interdigitadas, que le confieren una gran estabilidad al epitelio. Las
células escamosas o apicales son de forma poligonal y toman dos posibles aspectos al ser
estudiadas por microscopía electrónica de barrido las células claras son células más jóvenes,
mientras que las células oscuras se admite que son hipermaduras, próximas a la descamación.
En la cara externa de las células superficiales existen unos procesos, denominados microvilli,
que alcanzan una longitud entre 0’5 y 1’2 mm, con un grosor entre 0’15 y 0’5 mm que se van
perdiendo con el ciclo celular y su abundancia determina el aspecto de célula clara (1).
Gracias a un denso entramado
intercelular, el epitelio muestra una
gran resistencia a la abrasión del
parpadeo o de las lentes de contacto.
 Existe un denso y complejo entramado intercelular que le permite resistir a las presiones de
abrasión, bien fisiológicas en el parpadeo, bien durante el uso de lentes de contacto,
especialmente las rígidas. Se han descrito varias clases de moléculas responsables de la
adherencia intercelular, destacando en el epitelio corneal dos grupos 1) cadherinas,
glicoproteinas dependientes del calcio, y 2) integrinas, proteinas integradas en la membrana
celular. Además y al igual que otros epitelios, las células basales se unen entre sí utilizando
microestructuras que además tienen un papel de comunicación y formación de barreras. Son
fundamentalmente tres los distintos tipos de estructuras 1) desmosomas, interdigitaciones entre
las superficies celulares, con varios componentes moleculares propios, 2) uniones estrechas
("tight junctions"), que forman un sistema estanco impidiendo el paso de moléculas, y 3)
uniones comunicantes ("gap junctions"), mayores en las células basales, formando canales de
iones y moléculas hidrofílicas.

Las células del epitelio corneal se unen a su membrana basal por medio de unos complejos de
adhesión, destacando la presencia de filamentos de queratina en la zona central del citoplasma,
que constituyen los hemidesmosomas. Estos se fijan a fibrillas de anclaje situadas en la
membrana basal, compuestas por colágeno VII, y que penetran en la estructura del estroma. A
este nivel se encuentra toda una red de microestructuras de adhesión para mantener unido el
epitelio, que está sometido a múltiples tensiones, al estroma (2) (Figura 1). Los nervios
sensoriales atraviesan esta membrana basal para dirigirse al epitelio casi en terminan próximos
a su superficie.
El epitelio central está exento de melanocitos y de células dendríticas presentadoras del
antígeno (células de Langerhans), que sí se encuentran en el epitelio periférico. Esta
característica puede explicar la buena tolerancia inmunológica del injerto corneal. En cuadros
inflamatorios crónicos esta situación se puede, sin embargo, romper.
Todo este delicado entramado celular y extracelular permite mantener una barrera al paso de
fluidos desde la lágrima al estroma y protege la córnea de infecciones bacterianas. Los
microvilli presentes en la superficie de las células externas se asocian a un glicocalix al cual se
adhiere la capa mucínica de la película lagrimal, estabilizándola. La importancia del epitelio
como barrera queda demostrada por el edema estromal consecutivo a la abrasión epitelial, al
absorberse fluido desde la lágrima.
El epitelio corneal es una barrera metabólica
-regula el paso de líquidos y de ciertas
sustancias- y defensiva -las bacterias no tienen
capacidad de adherirse a un epitelio íntegro-.
Bajo el epitelio corneal se encuentra una membrana avascular denominada de Bowman, de 8-
12 m de grosor y compuesta por fibrillas de colágeno (tipos I, III, V y VI). Su unión con las del
estroma se hace de forma imperceptible, pero existe una evidente delineación con la membrana
basal. Aunque se ha otorgado gran importancia a la membrana de Bowman en el
mantenimiento de la transparencia corneal, lo cierto es que tras su ablación con láser excimer
la claridad corneal se mantiene, así como la adherencia epitelial.
 
2.2. Renovación del epitelio corneal
Al tratarse de un epitelio de descamación, tienen que existir los medios para que las células se
renueven de forma continuada. La renovación del epitelio corneal ha sido recientemente
explicada por medio del concepto de célula primordial, localizada en el epitelio basal del limbo
corneal. Las evidencias de dicho teoría se basan en 1) demostración de un ciclo celular lento,
2) incapacidad para unirse a anticuerpos específicos de la córnea, 3) son células ricas en
ATPasa y anhidrasa carbónica, 4) existencia de un movimiento centrípeto del epitelio corneal,
5) su lesión provoca defectos de epitelización corneal y 6) los tumores de la superficie ocular
nacen en esta zona. En los humanos, las células primordiales se encuentran protegidas por
pigmentación y ubicadas en las palizadas de Vogt. Al dividirse en dos células, una de ellas no
pierde su condición de primordial y es la otra la que, por medio de mitosis que amplifican la
división, mantiene línea hacia la diferenciación terminal. Esta forma de división asimétrica
permite tanto la renovación celular como la autoperpetuación de la célula primordial (3,4).
Las células primordiales del limbo son la fuente
de las nuevas células epiteliales y aseguran su
renovación constante.
La célula que se va a diferenciar (amplificadora transitoria), continuará dividiéndose y sufriendo
una migración centrípeta desde el epitelio basal del limbo y, posteriormente, hacia la superficie,
para terminar descamándose en la lágrima (teoría del movimiento XYZ de Thoft) (Figura 2). La
velocidad de la migración centrípeta se ha calculado en 123 m por semana, pudiendo variar
ante situaciones de agresión al epitelio.
Aunque se han señalado diferencias en el perfil de citoqueratinas y de proteínas en sus
complejos de unión, existen todavía dificultades para poder identificar las células primordiales
de las más diferenciadas. Los intentos para incrementar el ritmo de mitosis en estas células,
utilizando factores de crecimiento o vitamina A, no han resultado convincentes.
 
 3. Estroma CORNEAL
Su grosor central es de 0’5-0’54 mm, siendo mayor en la perifería en donde alcanza hasta 0’7
mm, lo que supone el 90% del grosor corneal total. Para ser transparente, el estroma corneal
posee una estructura peculiar, conteniendo fibras de colágeno fundamentalmente de los tipos I
y V. Estas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la superficie, teniendo todas las
fibras una dirección igual dentro de cada lámina (Figura 3), pero entre las láminas la orientación
es oblicua, presentando tendencia a una orientación vertical y horizontal, probablemente para
compensar las deformaciones causadas por la musculatura extrínseca. El diámetro estrecho de
las fibras (entre 30 y 38 nm) es una característica que contribuye a la transparencia y se debe a
la proporción de la molécula de colágeno V.
El espacio interfibrilar contiene proteoglicanos de tipo keratán sulfato y dermatán sulfato,
estando más presente el primero en el estroma central y anterior. Su papel en este espacio se
explica por la capacidad de atrapar cationes y agua. Para compensar esta fuerza separadora
de las fibras, la presencia de moléculas de colágeno XII pudiera explicar unos puentes de
unión, con cierta elasticidad para adaptarse a fuerzas tensionales. Tambien explica la
necesidad de ejercer una fuerza para separar las láminas estromales. La característica
disposición de las fibras y de las láminas, aunque no se entiendan los mecanismos moleculares
que la regulan, asegura una tensión uniforme en toda la estructura de la córnea. Los
proteoglicanos se unen a las fibras col.ágenas de forma ordenada (un proteoglicano a un punto
específico de unión), lo que es esencial para el ordenamiento y el espaciamiento fibrilar (5).
La disposición de las fibras y de las láminas del
estroma aseguran la transparencia y la
resistencia de toda la estructura corneal.
Los queratocitos, componentes celulares del estroma, se acomodan entre las láminas y
mantienen la estructura al sintetizar proteoglicanos y colágeno. Las características enzimáticas
de estas células permiten el ensamblaje ordenado del material sintetizado. Ante las agresiones,
emigran hacia el lugar de conflicto para restaurar las estructuras dañadas. Así, tras la
queratotomía radial o el láser excimer exhiben un incremento de su actividad en las zonas
próximas a la intervención que puede durar varios meses.
Las propiedades mecánicas de la córnea han sido estudiadas de forma prioritaria desde
métodos de cirugía refractiva y existe una revisión reciente (6). Debido a la diferente estructura
y distribución de los componentes corneales, se considera a la córnea como un material no
isotrópico. En condiciones de edema, la tensión de las fibras posteriores es menor,
elongándose las anteriores, que incluso cambian la curvatura de la cara anterior.
 
 4. Endotelio corneal
Se trata de una monocapa de células cuboideas que forman un mosaico hexagonal.
Ultraestructuralmente no muestran adhesiones especializadas hacia la membrana de
Descemet que la separa del estroma, si bien existen interdigitaciones intercelulares y algunos
desmosomas, por lo que no se aprecian espacios intercelulares. Son estas invaginaciones las
que facilitan a las células su despliegue para cubrir la pérdida celular constante (7).
En su porción apical se encuentran en contacto con el humor acuoso y presentan una superficie
lisa, permitiendo así una superficie con buenas condiciones ópticas.
La membrana de Descemet es una capa homogénea y fina (8-12 mm) que se mantiene
tenuemente unida al estroma. Es rica en glicoproteínas, laminina y colágeno IV, que le
confieren una gran elasticidad y resistencia, mayor que el estroma ante agresiones traumáticas
o inflamatorias (2). Cuando se corta, como ocurre durante algunas intervenciones quirúrgicas,
tiende a enrrollarse hacia la cámara anterior.
El núcleo es grande y en el citoplasma celular la presencia de mitocondrias es muy abundante
y, en menor grado, existen retículo endoplásmico rugoso y liso, ribosomas y aparato de Golgi.
Para la activación de la energía que controla la hidratación estromal, en los bordes celulares
basolaterales hay abundantes acúmulos de ATPasa.
Una característica del endotelio corneal y a diferencia del epitelio, es su incapacidad para la
renovación celular. Esto origina una pérdida de población celular con la edad, así como una
disminución de su grosor al estar obligadas a cubrir toda la superficie corneal posterior. Este
envejecimiento puede darse de forma exagerada en distrofias y como consecuencia de
patología o cirugía ocular. Los estudios del endotelio corneal han sido objeto del mayor interés
desde su posibilidad de estudio clínico, que permite el análisis de las estructuras celulares y de
su densidad. En el adulto joven existen entre 3.000 y 3.500 células/mm2, estimándose como
críticas la cifras entre 500 y 700 células/mm2. La pérdida endotelial se manifiesta además por el
polimegetismo (diversidad de tamaño entre las células), pleomorfismo (diversidad de formas) y
aumento de la poligonalidad, asociado a un incremento de la permeabilidad (7).
 
 5. Metabolismo corneal
Las claves para entender la fisiología corneal se encuentran en las funciones de barrera y de
bombeo metabólico en el epitelio y en el endotelio. Cualquier problema en estas capas dará
lugar a un edema con pérdida de la transparencia, más en el caso del endotelio. Esto ocurre
por la hipertonicidad del contenido estromal (colágeno, sales y proteoglicanos) en relación a la
lágrima y al humor acuoso. El contenido en agua disminuye ligeramente en las capas anteriores
del estroma, posiblemente por la evaporación hacia la atmósfera, y menos contenido de
glucosa, por la obtención desde el humor acuoso y el requerimiento del epitelio, que utiliza la
del estroma.
La función barrera del epitelio limita los fluidos que entran a la córnea desde la lágrima y
protege el ojo de muchos patógenos. Para su mantenimiento, es elemental la integridad celular
con su constante renovación, así como su capacidad de respuesta ante una agresión. El
epitelio corneal utiliza primariamente glucosa, que toma desde el humor acuoso y acumula
intracelularmente en grandes cantidades. Su metabolización sigue en un 85% la glicolisis
anaerobia y, en menor grado la vía de las pentosas. Esta última facilita la síntesis de ácidos
nucleicos, requeridos en este tejido con alto índice de mitosis. Solo una parte de la energía se
forma a través del ciclo de Krebs, limitado por la escasa concentración de mitocondrias. El
acúmulo de glucógeno celular se ve disminuido en situación de stress, como un traumatismo o
por el uso de lentes de contacto. Por este proceso se acumula un alto contenido de ácido
láctico, pero parte de este pasa al ciclo del ácido cítrico para producir ATP como almacén de
energía.
El epitelio corneal recibe el oxígeno directamente desde la atmósfera, con el ojo abierto, en que
está expuesto a presiones parciales de 155 mm Hg en la lágrima. Con los ojos cerrados esta
presión decrece hasta los 55 mm Hg, suficiente en teoría para el consumo de 3’5 ml/cm2/hora
(8). A pesar de eso, el epitelio sufre un edema nocturno por la formación y acúmulo de lactato
intracelular que clínicamente se manifiesta en formación de halos y reducción de sensibilidad al
contraste.
Durante el cierre palpebral nocturno el aporte
de oxígeno a la córnea se reduce a 1/3 del que
recibe durante el día.
La barrera endotelial regula el movimiento de agua y sustancias desde el humor acuoso hacia
el estroma. Se trata de una función esencial que se anula con la pérdida de la integridad de la
monocapa celular. A pesar de ello, existe un paso constante de humor acuoso a través de los
espacios intercelulares hacia el estroma, transportando glucosa, aminoácidos y otros nutrientes
esenciales. Las uniones celulares son las responsables de limitar este paso por lo que, al ser
dependientes del calcio, requieren una concentración mínima de este ion en el humor acuoso.

Aparte de la barrera, el endotelio posee la cualidad de retirar el excesivo fluido acumulado en el

estroma, ocasionado por el paso constante de humor acuoso. De esta forma se mantiene un
grosor constante y la transparencia imprescindible (Figura 4). Una córnea en condiciones
normales contiene un 78% de agua. Esta actividad, llamada bomba endotelial, resulta del flujo
de iones sodio y bicarbonato por la membrana celular. La Na+-K+ ATPasa, localizada en la
membrana celular proporciona la actividad más importante en este mecanismo de bombeo. A
pesar de los cambios producidos por la edad, la actividad de barrera y bombeo del endotelio no
sufren alteraciones. Esto es un indicativo de la reserva en su capacidad funcional, pues incluso
un endotelio anciano normal se recupera de una agresión tan rutinaria como la cirugía
intraocular.
 
 6. Transparencia y características refractivas de la córnea
Todo el complejo anatomofisiológico de la córnea se enfoca a proporcionar una máxima
transparencia y una precisa capacidad refractiva. Se podría decir que la córnea es, según estas
características, una ventana y una lente, respectivamente.
Cuando una radiación electromagnética, como la luz, alcanza una medio pueden ocurrir varios
fenómenos 1) no modificarse, 2) refracción, 3) reflexión, 4) absorción o 5) dispersión. Todos
estos efectos ocurren inevitablemente en combinación cuando la luz llega al ojo, pero mientras
la refracción y la reflexión están bien explicados por la óptica geométrica (superficies regulares
que separan medios transparentes de distinto índice de refracción), el paso de la luz a través
del interior del tejido corneal se encuentra con más dificultades teóricas para su entendimiento.
Las teorías iniciales que explicaban esta transparencia se limitaban a mencionar su estructura
homogénea (mismo índice de refracción de todas las estructuras), la ausencia de vasos
sanguíneos y la relativa acelularidad. Los estudios que demostraron diferentes índices de
refracción obligaron a replantear estos simples conceptos, sobre los que existe una excelente
revisión (9).
 
6.1. Transparencia corneal
Por su estructura, el interior de la córnea forma unas interfases que puede ser el origen de
reflejos, pero al encontrarse paralelas entre sí y a la superficie, cumple una condición especular
aceptable. El mínimo espesor (poco más de 500 mm) y esta disposición, especialmente la de
las fibras colágenas del estroma, es la que explica que la luz se transmita de forma adecuada y
no sufra pérdidas significativas a su paso por la córnea. Ópticamente, el estroma consiste en
una serie de cilíndros (fibras colágenas) paralelos a la superficie rodeados de una sustancia,
con un índice de refracción diferente, por lo que dispersarían la luz. Maurice, en su clásico
estudio, asumió que la emanación de campos en la misma fase desde cada una de las fibras,
resultaría en una interferencia destructiva de las ondas dispersas, lo que limitaría la dispersión
total (10). Su teoría coincidía con los estudios ultramicroscópicos, por lo que fué ampliamente
aceptada. El caso de la falta de ordenación fibrilar en la membrana de Bowman se ha explicado
por la elevada homogeneidad óptica dentro de ella.
En resumen, al ser el radio de las fibras inferior a la longitud de onda y por mantener un orden y
una distancia entre ellas, el comportamiento óptico de la córnea sería similar al de un material
homogéneo y la dispersión que ocurriera sufriría una interferencia, permitiendo el paso de
aproximadamente el 95% de la luz que recibe en una longitud de onda de 500 nm. Esta
imperfección es la que permite que la córnea pueda ser vista, por ejemplo, en la lámpara de
hendidura. El lugar de mayor absorción de luz por la córnea se sitúa en el epitelio,
principalmente para las longitudes de onda cortas (2). La exquisita alineación de las fibras
estromales permite un alto número de fibras por unidad de volumen y, si bien es importante en
la transmisión, tiene más que ver con una función tectónica ayudando a mantener la forma de la
córnea. Con estas características, la capacidad de transmisición de luz por la córnea se
encuentra entre los 310 nm (radiación ultravioleta) y los 2.500 nm (radiación infrarroja).
Como se puede ver, para cumplir con la esta función de transmisión de luz es esencial que la
disposición de fibras y su diámetro sean constantes. Cuando la córnea se edematiza, las fibras
cambian su orientación y la luz sufre una dispersión al atravesarla, anulándose la interferencia
entre las longitudes de onda reflejadas por las fibras y explicando la pérdida de transparencia
que se aprecia cuando se observa clínicamente un edema corneal. En esta situación, parece
que contribuye más a la opacidad la irregular disposición de las fibras, que la separación entre
ellas. De cualquier forma existen evidencias que apuntan a que pérdidas de homogeneidad
separadas por una distancia menor que la mitad de la longitud de onda de la luz, no afectan la
transparencia corneal.
 
6.2. Refracción de la córnea
La segunda gran sorpresa de la córnea es su enorme capacidad refractiva, que la constituye en
el elemento refractivo principal del ojo. Para ello, aparte de la transparencia, deberá mantener
unas superficies refractivas curvas regulares y lisas. La integridad física y de la función del
epitelio y del endotelio es la que mantiene esta delicada propiedad, por sus acciones
biomecánicas, bioquímicas y fisiológicas. La anatomía de la córnea, al lado de sus propiedades
ópticas, es la que determinará su poder dióptrico. La forma de la córnea es ovalada, con un
diámetro horizontal medio de 12’6 mm y vertical de 11’7 mm. La perifería corneal es más plana
y más gruesa que la zona central.
El poder dióptrico total de la córnea se sitúa entre 42 y 42’5 dioptrías, aproximadamente el 70%
del sistéma óptico del ojo. La cara anterior de la córnea tiene una forma esférica o ligeramente
toriodeo, con un radio de curvatura central de 7’7-7’8 mm, que suponen 48’2 dioptrías, debido a
la gran diferencia entre los índices de refracción del aire (1’0) y de la córnea (1’376). La
superficie posterior presenta un radio de 6’8 mm, lo que genera un poder negativo de 5’9
dioptrías, por separar dos elementos con índice de refracción similar, pues el del humor acuoso
es de 1’336.
Una característica de superficie anterior de la córnea es su asfericidad, tendiendo a disminuir su
curvatura hacia la periferia para corregir la aberración de esfericidad. La córnea central es la
que más interviene en la imagen foveal, pero la dilatación pupilar determinará el grado de
participación de la córnea periférica.
La asfericidad corneal es fundamental para
corregir las aberraciones del sistema óptico del
ojo.
 
 7. Respuesta corneal ante una agresión
En comparación con la cicatrización de la piel, la corneal es más compleja como resultado de la
mayor diferenciación y de la estricta organización de su estructura. Debido a que la córnea está
sujeta a agresiones de forma tanto natural (traumatismos, infecciones) como iatrogénica
(cirugía, láseres, lentes de contacto), los mecanismos de su cicatrización han sido objeto de
numerosos estudios.
La renovación epitelial se produce cada 7 dias, pero ante una erosión o un defecto se inicia una
reacción que consiste en tres fases diferentes. La fase latente consiste en un periodo de 4 a 6
horas durante el cual se eliminan los restos celulares, las células se redondean y se reducen
los hemidesmosomas del área de la lesión (11). En la fase de migración celular, que dura entre
24 y 36 horas, la movilidad celular se acelera y llega a cubrir en poco tiempo la pérdida de
sustancia, con la recuperación del efecto barrera, gracias a un incremento de la superficie
celular y a la formación de fibrillas y filamentos. Se le ha atribuido a la fibronectina un papel
fundamental en esta fase de la cicatrización, permitiendo una fuerte unión celular con la
membrana basal (12). En la fase de proliferación celular se activan las células primordiales del
limbo, se desarrollan los complejos de unión con la membrana basal y se restablecen las
terminaciones nerviosas. Es clave entonces para la recuperación epitelial, tanto una membrana
basal en condiciones como una adecuada capacidad regenerativa de las células primordiales
del limbo.
Las agresiones al estroma provocan una liberación de ciertas citoquinas que estimulan el
movimiento de los queratocitos hacia los márgenes de la herida, iniciando la formación de
nuevo tejido colágeno y mucopolisacáridos, pero las células pierden su especialización,
liberando sustancias comúnes a cualquier herida, con un tamaño y disposición irregular de las
fibras. Se ha insistido mucho en la importancia del epitelio en este proceso de cicatrización,
pues no se inicia hasta que cubre el área afectada una capa de epitelio. La recuperación de las
características normales no se llega a cumplir, al perderse la disposición de las fibras,
incrementarse el diámetro de las mismas y disminuir la resistencia del tejido. La tensión y la
forma global de la córnea se puede ver profundamente afectada en heridas amplias, lo que se
traduce en menor resistencia y astigmatismo, respectivamente.
En humanos adultos no existen fenómenos de mitosis en las células endoteliales, por lo que la
pérdida celular se debe cubrir con la expansión de las células vecinas. La pérdida celular
causada tanto por el envejecimiento como por agresiones externas o enfermedades, provoca la
disminución de la actividad endotelial y pone en peligro sus efectos bomba y barrera (7).
 
 8. Inervación corneal
Existe en la córnea una rica trama de nervios sensitivos provenientes de la división oftálmica
del nervio trigeminal, fundamentalmente por via de los nervios ciliares largos. Se calcula que en
la córnea hay una inervación sensitiva que es 300 veces mayor que la de la piel y 80 la del
tejido dentario. Tras formar un plexo anular en el limbo, pierden sus vainas de mielina y
penetran en el estroma anterior, desde donde perforan la membrana de Bowman y penetran en
el epitelio, en donde se encuentran sus terminaciones (13) (Figura 5). La concentración de
estas terminaciones es de 20 a 40 veces mayor que la pulpa dental y entre 300 a 600 veces
más que la piel (14), con mayor densidad en los dos tercios centrales de la córnea. Esto
indicaría que la lesión sobre una sola célula epitelial sería suficiente para provocar la
percepción dolorosa (15).

Se han detectado tres tipos de terminaciones nerviosas 1) nociceptoras, 2) polimodales y 3) de

temperatura. Las segundas responden a variados estímulos de tipo químico, mecánico, etc.
Cuando se dañan estas terminaciones, la regeneración no recupera exactamente la
sensibilidad específica anterior.
Tanto en el trofismo tisular como en la regeneración del tejido después de un trauma, la
inervación juega un papel fundamental al liberar neuropéptidos, que a su vez estimulan la
llegada de células inflamatorias, NGF, neurotrofinas, etc.
 
 9. la superficie ocular
9.1. Concepto de superficie ocular
El concepto relativamente reciente de superficie ocular incluye a todas las estructuras oculares
y anejos que se encuentran en contacto con el exterior. Como se ha descrito con anterioridad,
el epitelio corneal es una estructura muy peculiar que requiere un sistema de mantenimiento y
defensa para permitir al ojo su relación con el exterior, y que le provea de una humectación
constante. De hecho, puede decirse que la conjuntiva, los párpados y el aparato lagrimal están
dirigidos fundamentalmente hacia ese mantenimiento.
 
Conceptos importantes en el tratamiento de las enfermedades de la superficie
ocular y lagrimales
 
1. La integridad de la superficie ocular está asegurada por una fuerte relación entre el epitelio corneal y la película lagrimal precorneal
2. Una película lagrimal estable se mantiene por la acción de los anejos externos
3. El mecanismo protectivo intacto está controlado por la integración neuroanatómica eficaz
4. Las células primordiales del epitelio corneal están localizadas en el limbo corneoescleral
5. La función epitelial de las células de la superficie ocular está mantenida por los fibroblastos y la matriz estromal
Tomado de Tseng SCG, Tsubota K. Important concepts for treating ocular surface and tear disorders. Am J Ophthalmol 1997124825-835
 
Desde el punto de vista anatómico, la superficie ocular incluye el epitelio mucoso limitado por la
piel del borde libre de los párpados, lo que incluye la córnea y la conjuntiva (16). La
interdependencia de las estructuras integradas en este sistema y su influencia sobre el epitelio
corneal (y en definitiva sobre la córnea y el globo ocular), hace que sea necesaria una revisión
de las mismas.
 
9.2. La película lagrimal precorneal

También denominada película lagrimal interpalpebral o preocular, se considera en muchos

sentidos como la capa más superficial de la córnea. En condiciones normales contiene tres
capas, de delante a atrás 1) capa lipídica, 2) capa acuosa y 3) capa mucínica. La capa lipídica
está producida por las glándulas de Meibomio, que liberan la secreción por efecto del parpadeo.
Esta capa tiene un espesor aproximado de 0’1 mm y su función más importante es el retrasar la
evaporación de la película, además de proporcionar una superficie de gran calidad óptica.
La capa acuosa supone el 95% del grosor total de la película y está segregada por las
glándulas lagrimales principal y accesorias,. Aparte del efecto fundamental de la humectación,
esta capa contiene proteinas, electrolitos, metabolitos y enzimas para las funciones de defensa
y mantenimiento. Si bien se ha aceptado que existía un lagrimeo básico y otro reflejo, se
considera hoy en día que la secreción es una respuesta contínua a la estimulación sensitiva del
V par (16).
Si bien se consideran tres capas en la película
lagrimal, es probable que estén mal
delimitadas, encontrándose sus componentes
en forma de gradiente.
La aportación de la capa mucínica a la película lagrimal permite su estabilidad sobre el epitelio
córneo-conjuntival. En cualquier caso, este esquema en tres capas bien diferenciadas, que
sirve para reconocer las características de la película lagrimal, ha sido cuestionado
recientemente (17,18). Según las nuevas evidencias, las capas de la película lagrimal no
quedarían bien delimitadas, pues la mucina tendría presencia en la porción acuosa en un
gradiente que pudiera influir de alguna manera sobre la capa lipídica superficial.
 
9.3. La conjuntiva
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre la cara posterior de los párpados y se
extiende hacia el limbo por la superficie del ojo. Histológicamente se compone de una capa de
epitelio no queratinizado estratificado y de sustancia propia. El epitelio tiene un número de
capas variable, entre tres y siete, estableciéndo las células apicales un intenso intercambio con
el exterior, como la fagocitosis de partículas y bacterias o la secreción de sustancias. La
sustancia propia consiste en un tejido conectivo altamente vascularizado, con presencia de
fibroblastos, linfocitos, mastocitos, células plasmáticas y neutrófilos (19).
Las dos principales funciones de la conjuntiva son 1) aportar la capa mucosa de la película
lagrimal y 2) participar en el sistema de defensa. Las células caliciformes, distribuidas entre las
epiteliales, segregan mucina que es distribuida por la superficie ocular para formar la capa
interna de la lágrima. La densidad de estas células es mayor precisamente en las áreas
cercanas a la desembocadura de los conductos lagrimales. Los mecanismos para el control de
esta secreción siguen sin dilucidarse (1).
Aunque es evidente que la conjuntiva juega un papel crucial en la defensa de la superficie
ocular, las claves de su sistema innmunitario están siendo revisadas. Por una parte no parece
claro que tenga capacidad para la presentación de antígenos externos debido a la restricción de
paso a través del epitelio, siendo posible que la inmunización tópica se inicie por el paso de
antígenos a través del conducto nasolagrimal. Por otra parte, tampoco está muy definida la
circulación de linfocitos por la conjuntiva (19).
 

9.4. Párpados
Se trata de unas estructuras compuestas de piel, músculos, tejido fibroso, glándulas y
conjuntiva destinadas a la protección del ojo (agentes externos, luz) y a propiciar la dinámica
lagrimal, reformando la película y contribuyendo a su eliminación. El espacio que queda entre
ambos párpados y por el que el globo ocular queda expuesto se denomina fisura palpebral o
hendidura interpalpebral. El borde o margen palpebral es el lugar en el que se ubican las
pestañas (borde anterior) y la boca de las glándulas de Meibomio (borde posterior),
reconociéndose la línea gris (límite anterior del tarso) y la transición piel-conjuntiva (al nivel de
la boca de las glándulas de Meibomio).
El parpadeo permite restablecer la película
lagrimal, libera la secreción meibomiana y
ejerce un mecanismo de bombeo para la
eliminación de lágrimas.
La función de los párpados es, fundamentalmente, restablecer una película lagrimal estable por
medio del mecanismo del parpadeo. Dicho mecanismo se produce a un ritmo variable,
dependiendo de factores internos (excitación, atención,...) y externos (humedad ambiental,
viento, luminosidad,...) y es controlado por la rama motora del facial, posiblemente por mínimos
cambios de temperatura ocasionados por la rotura de la película lagrimal (20).
Además, el parpadeo moviliza la lágrima hacia el los puntos lagrimales desde donde es
aspirada por efecto de la presión negativa del saco lagrimal al cesar la compresión del
ligamento interno en el momento de la apertura palpebral. Otro efecto del parpadeo es la
liberación del contenido meibomiano por compresión de las glándulas. Se entiende entonces
que ante un párpado laxo que no puede ejercer un parpadeo eficaz, la función lagrimal se
encuentre alterada y de lugar a síntomas mixtos de sequedad y epífora.
 
9.5. Aparato lagrimal
La secreción acuosa, el componente más voluminoso de la lágrima, está segregado por la
glándulas lagrimales principal y accesorias. La primera, ubicada en la fosa lagrimal de la órbita,
consiste en una estructura de conjuntos túbuloacinares de tipo seroso, que libera su contenido
hacia el fonde de saco conjuntival.
Se ha debatido mucho acerca de los mecanismos de control de la secreción acuosa desde las
glándulas lagrimales. El nervio trigeminal sería el brazo aferente y la rama parasimpática del
facial el eferente, pero también se conoce la influencia hormonal, que explica la hiposecreción
durante el embarazo, el uso de anticonceptivos orales o tras la menopasia. Esto hechos
determinan de forma muy directa la tolerancia a las LC (21). Más que a los cambios en los
estrógenos, se ha atribuido a los niveles bajos de andrógenos este efecto. También parece
probable que la prolactina juegue algún papel en este asunto (22).
El control hormonal sobre la función de la
glándula lagrimal explica la mayor frecuencia
de ojo seco y la peor tolerancia a las lentes de
contacto por las mujeres.
La integración neuroanatómica del reflejo facial motor (parpadeo) y parasimpático (secreción
acuosa) determina el aclaramiento y renovación de lágrimas (16). Si el parpadeo genera un
efecto de bombeo que elimina por la vía lagrimal la lágrima presente en el menisco, por su
parte la secreción acuosa incrementada también facilitará el aclaramiento; cuando decrece la
lágrima, la osmolaridad de la misma aumenta, entre otras razones, porque la renovación es
mínima y la evaporación está acelerada.
 La integración neuroanatómica del V par
(brazo aferente) y del VII par (parpadeo y
secreción acuosa) permiten mantener el
aclaramiento y la renovación constante de la
película lagrimal.
La presencia de células plasmáticas dentro del tejido intralobular permite la secreción de
inmunoglobulinas que, al lado de otras células inmunocompetentes y de sustancias como la
lisozima o lactoferrina, contribuyen activamente a la defensa de la superficie ocular. Estas
sustancias son controladas por estímulos aparentemente similares a los que tienen lugar en
otras mucosas del organismo (19).
 
 Bibliografía
 1. Gipson IK. Anatomy of the conjunctiva, cornea and limbus. En The Cornea (Ed G Smolin, RA Thoft) 3rd ed. Little Brown, Boston. pp 3-24.
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22. Warren DW. Influencias hormonales sobre la glándula lagrimal. Int Opthalmol Clin (ed española) 1995pp 19-26.
2 HISTORIA Y DESARROLLO DE LAS
LENTES DE CONTACTO
 
José Luis Munoa Roiz, Enrique Aramendía Salvador
 
INTRODUCCIÓN
LOS INICIOS:LAS LENTES DE CONTACTO ESCLERALES
LOS PROBLEMAS
EVOLUCIÓN DE LOS PRINCIPIOS DOMINANTES
DESARROLLOS TECNOLÓGICOS
LENTES DE CONTACTO Y MOLDES OCULARES
LENTES DE MATERIAL PLÁSTICO
PRIMERAS LENTES DE CONTACTO CORNEALES
LENTES DE CONTACTO BLANDAS
 Lentes de hidrogel
 Lentes de elastómero de silicona
LENTES RÍGIDAS PERMEABLES A LOS GASES
 Acetato butirato de celulosa
 Acrilato silicona
 Materiales fluorados
LENTES DE MATERIALES HÍBRIDOS
 Tecnología bifásica
 Fluoropolímeros flexibles
 Diseños de superposición
DISEÑOS ESPECIALES
 Lentes de contacto corneales asféricas
 Lentes de contacto bifocales
SOCIEDADES

 
1. INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, se atribuye a Leonardo da Vinci (1452-1519) (Figura 1) la primera
descripción de un dispositivo que podría asimilarse a una lente de contacto (Codex D, Folio 3,
verso). Según estudiaron Hofstetter y Graham 1, Leonardo añadió en el margen de uno de sus
escritos el dibujo de un sistema óptico consistente en una semiesfera de vidrio llena de agua y
con un rostro sumergido en ésta (Figura 2). La relación de este esquema con las lentes de
contacto deriva sólo del hecho de que los ojos están en contacto con el agua, pero Leonardo
dibujó también lo que, para Hofstetter y Graham, son unas lentillas semejantes a las actuales,
así como la ampolla de cristal de la que debían tallarse.

Una sugerencia semejante formuló en 1637 René Descartes (1596-1650) 2 (Figura 3) cuando
escribió: "Si uno aplicase sobre el ojo un tubo lleno de agua, en cuyo extremo hay un vidrio en
forma exactamente igual a la piel (córnea) no existiría refracción alguna a la entrada del ojo
(Figura 4).
Resulta sumamente interesante advertir que Descartes consideraba que su idea no era práctica
debido a las dificultades para obtener un vidrio de radio adecuado en el extremo del tubo,
colocar éste en contacto con el globo ocular y mantenerlo en posición correcta. Por tales
dificultades admitidas a priori, optó por un simple cono de vidrio, anticipándose así al cono
diseñado por Steinheil a mediados del siglo XIX.
Esta proposición fue reconsiderada y perfeccionada por el matemático francés Philippe de la
Hire (1640-1718)  en 1685, quien sugirió utilizar un "vidrio" cóncavo sobre el globo ocular: La
curvatura interna del vidrio debería ser igual a la curvatura de la córnea, eliminando así la
refracción de la córnea y el humor acuoso y el vidrio pueden ser considerados como el mismo
medio óptico (Figura 5).
Es generalmente aceptado que fue Thomas Young (1773-1829) 4 (Figura 6) el primero en
concebir en 1801 la modificación de la refracción del ojo mediante un sistema dióptrico aplicado
a la córnea. Su mecanismo, que más tarde se conoció con la denominación de "hidrodiascopio"
(Lohnstein, 1896), era un tubo de un cuarto de pulgada de longitud. En uno de sus extremos
Young colocó una lente pequeña. El terminal ocular del dispositivo estaba rodeado de cera y el
tubo estaba lleno de agua. El autor aplicó el instrumento descrito a su ojo y experimentó con su
propia acomodación y astigmatismo.
La descripción de Young era la siguiente: "De un pequeño microscopio para las investigaciones
botánicas he extraído una lente bicóncava de aproximadamente 20 milímetros de distancia
focal. He colocado esta lente en un pequeño tubo de 5 milímetros de longitud que he recubierto
con un poco de cera y llenado en tres cuartas partes con agua fría. Lo he aplicado a mi ojo, de
tal manera que la córnea penetró en su mitad en el tubo y se encontraba en todas partes en
contacto con el agua: el ojo se hizo inmediatamente hipermetrópico".

Su intención era simplemente eliminar la córnea, con sus frecuentes irregularidades ópticas, del
sistema dióptrico del ojo y sustituirla por una lente bien tallada, lo que resultaba lógico dado que
el humor acuoso, la córnea y el agua tienen casi el mismo índice de refracción y por tanto
actúan como un único medio óptico. Así, las lentes de contacto actuales parten de este mismo
principio.
Young nunca pretendió que este dispositivo sirviese para corregir cualquier tipo de ametropía,
pero su invención resultó un elemento básico para plantear esta posibilidad de corrección óptica
por procedimientos distintos a las gafas comunes.
Sir John Frederick William Herschel, "the young" (1792-1871), aportó en 1823 una
interpretación teórica y justificó la posible aplicación práctica de las lentes de contacto 5.
Herschel sugirió que era posible corregir el astigmatismo por este ingenioso procedimiento.
Mencionó también que podía obtenerse un molde del ojo y consecutivamente tallar un cristal de
la forma y dimensiones correspondientes. Propuso la posibilidad de corregir la ametropía
astigmática aplicando al ojo una cápsula de vidrio llena de sustancia gelatinosa de origen
animal, pero su idea no tuvo éxito. La exponía así en una nota al pie en la Encyclopedia
Metropolitana: "En algunos casos de irregularidades de la córnea sería interesante
experimentar si poniendo algunos geles transparentes de origen animal, contenidos en una
cápsula esférica de vidrio, en contacto con la superficie del ojo, podría conseguirse una visión
nítida, siquiera transitoria; o si podría tomarse un molde verdadero de la córnea y traspasarlo a
un medio transparente."
En 1827, Sir George Biddel Airy (1801-1892) 6 informó en las Transactions of the Cambridge
Philosophical Society sobre la aplicación de lentes capaces de corregir el defecto óptico que él
mismo padecía: el astigmatismo.
 
 2. LOS INICIOS: LAS LENTES DE CONTACTO ESCLERALES
Desde los tiempos de Herschel hasta 1887, la cuestión de la corrección de las ametropías
mediante dispositivos en contacto directo con la superficie ocular permaneció en suspenso.
William White Cooper (1816-1886) 7 sugirió colocar sobre el ojo que había sufrido una grave
quemadura una "máscara de vidrio para prevenir el simbléfaron".
Fue Edwin Theodor Saemisch (1833-1909) 8, profesor de la Universidad de Bonn, el primero
que hizo uso práctico de las lentes de contacto en 1887. Uno de sus pacientes era ciego de un
ojo y tenía un tumor maligno en el párpado del otro ojo. Saemisch propuso la excisión de la
parte correspondiente del párpado superior pero en tal caso la córnea quedaba expuesta
permanentemente. F. A. Müller, un experto fabricante de ojos artificiales de Wiesbaden,
elaboró un cristal protector para aplicarlo sobre el ojo operado y proteger el segmento anterior
del globo ocular del riesgo que entrañaba la lagoftalmía. El paciente utilizó la lente de contacto
con comodidad y conservó la córnea transparente hasta su muerte 21 años después. Debe
recordarse otro caso con éxito de Müller en 1892. Fabricó una lente similar para un paciente
que tenía entropión y tracoma. El autor advertía que el objetivo de dicha lente era proteger el
ojo, no corregir la ametropía.
Saemisch fue el primero en aplicar una lente de
contacto al ojo; lo hizo con fines de protección
y no con fines ópticos.
Poco después del caso original de Saemisch, Fick, Kalt y Müller trabajaron de forma
independiente en las lentes de contacto. En 1888, Adolph Eugen Fick (1853-1937), médico de
Zurich, obtuvo con yeso moldes de ojos de ratón. Su proyecto era la corrección óptica del
astigmatismo corneal irregular, que resultaba muy insatisfactoria por los procedimientos
habituales. Para estos casos, Franciscus Cornelis Donders (1818-1889) 9 había
recomendado el uso de lentes estenopeicas. Tanto él como su colaborador van Winjngaarden
habían utilizado este procedimiento con cierto éxito para la visión de cerca. Para la visión de
lejos no resultaban útiles estas lentes, debido a la reducción de campo visual, que
prácticamente incapacitaba para la deambulación (1887). Fick sostenía que lo que se
necesitaba era sustituir la superficie irregular de la córnea por otra que fuese regular y
adaptable a ella. Para la confirmación de este criterio fue muy importante la aportación, en
1881, del oftalmómetro-queratómetro por Emile Javal (1839-1907) 10 y un selecto grupo de
colaboradores entre los que es imperativo mencionar a Hjalmar August Schiötz (1850-
1927) 11, ya que este aparato permitió poner de manifiesto las irregularidades de la superficie
corneal e incluso obtener ciertas medidas muy valiosas para los diseños lenticulares.
Como ya hemos mencionado, Fick elaboró con yeso moldes de ojos de ratón a los que
extirpaba previamente los párpados. A partir de los moldes construyó cristales en forma de
casquetes y los aplicó sobre los ojos de los ratones utilizando un medio interpuesto del mismo
índice de refracción que la córnea y que, inicialmente, consistió en una solución de dextrosa al
2%. También probó con una solución de cloruro sódico con adición de alcohol, con glicerina y
con glucosa al 2%. Cuando consideró que la experiencia había alcanzado un grado suficiente
de madurez y destreza, Fick realizó moldes a partir de ojos de cadáver. El profesor Gaule, en
cuyo instituto trabajaba Fick, le colocó una de las lentes en su ojo izquierdo sin que le originase
muchas molestias durante un período de dos horas. Fick, que acuñó el término «lentes de
contacto», comprobó que éstas no reducían el campo de visión y eran, por tanto, mucho más
eficaces que las lentes estenopeicas, por lo que llegó al convencimiento de que esta técnica
tendría aplicación en la clínica oftalmológica.
Para fabricar sus lentes, Fick estableció un intercambio informativo con Ernest Abbe (1840-
1905) (Figura 7), colaborador y asociado de Carl Zeiss (1816-1888)  (Figura 8) quien trabajaba
en la Universidad de Jena. La base de la copa diseñada para la córnea debía tener 7 mm de
diámetro y una curvatura corneal de un radio de 8 mm; la anchura del apoyo escleral era de 3
mm y el radio de curvatura, 15 mm. El peso de la lente era de 0’5 gramos. Abbe solicitó la
colaboración de Moritz von Rohr para calcular las características y dimensiones métricas y
ópticas de las lentes.
Como ya hemos mencionado, Fick confiaba en que estas lentes, aplicadas sobre la córnea,
pudiesen corregir el astigmatismo irregular derivado de un queratocono. Resultó que las lentes
Zeiss no entraban en contacto con la córnea, como se proyectó y diseñó originalmente, y en
cambio traumatizaban el segmento anterior del globo ocular provocando erosiones sumamente
dolorosas. Las pruebas no resultaron satisfactorias. Fick hizo varias observaciones en los ojos
en los que se habían aplicado las lentes de contacto, tales como enturbiamiento de la córnea,
irritación conjuntival e intolerancia. No sólo utilizó diferentes líquidos para mejorar la tolerancia,
sino que concibió la idea de utilizarlos para corregir las ametropías, aunque se mostró
sumamente escrupuloso en cuanto al uso de las lentes de contacto para corregir ametropías
que no fuesen irregulares.
Fick fue quien describió por primera vez las
complicaciones derivadas del uso de lentes de
contacto: enturbiamiento corneal, irritación
conjuntival e intolerancia.
También intuyó que las lágrimas eran una posible fuente de nutrición corneal y que las gruesas
lentes de contacto impedían la adecuada relación de las lágrimas con la córnea. Este
mecanismo no fue dilucidado hasta 1952 por Smelser y Ozanics 13.
Fick también dio instrucciones muy precisas tanto para la adaptación como para la extracción
de la lente de contacto. Se trata de las primeras normas para el uso de las lentes descritas con
suficiente minuciosidad. Concibió la utilización de las lentes de contacto con fines cosméticos y
propuso el diseño de lentes provistas de un dibujo que simulara el segmento anterior del globo
ocular, para adaptarlas en los casos de leucomas densos, queratopatías, etc. Por su parte,
Jean Baptiste Eugene Kalt (1861-1941) , de París, desarrolló hacia 1888 unas pequeñas
lentes sin banda escleral, consideradas las primeras lentes corneales. Los ensayos de Kalt
tuvieron una difusión que quedó limitada a una carta de presentación de Photinos Panas
(1832-1903) 15 en la Academia de Medicina de París. Este modelo fue usado para el
queratocono con la pretensión de presionar sobre el ápex corneal y remodelar la curvatura de la
córnea, aproximándola a las medidas normales. A tal objetivo se unía el de la corrección
dióptrica de la ametropía y la reducción del astigmatismo irregular. No se utilizaba ningún
líquido interpuesto, salvo las lágrimas. Desgraciadamente, las experiencias tampoco fueron
satisfactorias en este caso. Podemos comprobar cómo se habían diseñado ya las dos clases de
lentes de contacto: las provistas de banda escleral, conocidas actualmente como lentes de
contacto esclerales, y las que carecen de ella o lentes de contacto corneales.
El tercer pionero en la investigación sobre las lentes de contacto fue un estudiante de medicina,
August Müller (Figura 9). Había nacido en Mönchengladbach (Alemania) el 4 de marzo de
1864 y estudió en varias universidades alemanas, preferentemente en Kiel. Müller era miope de
14,00 D y, pese a la similitud de apellidos, no tenía relación con el ya citado Müller de
Wiesbaden.

En febrero de 1889, a la edad de 25 años, presentó su disertación académica «Brillengläser

und Hornhautlinsen» 16 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Kiel (Figura 10).
Sorprendentemente, Müller no fue oftalmólogo, sino ortopédico que aportó técnicas de
tratamiento, masaje, etc. Falleció el 5 de marzo de 1949, a los 85 años.
La disertación de Müller tiene 31 páginas y consta de tres secciones:
1. Cristales de gafas periscópicos
2. Cristales de gafas acromáticos
3. Lentes corneales.
En la tercera parte de su trabajo, Müller describe una serie de experiencias realizadas sobre sí
mismo con el fin de compensar su ametropía. Esta disertación fue presentada diez meses
después de que A. E. Fick publicara su comunicación «Eine Contact-brille» (1888), aportación
fundamental en la fase inicial del tema que estamos tratando. Es preciso recordar que las lentes
descritas por Fick eran afocales y estaban diseñadas para neutralizar los efectos ópticos
derivados de las distorsiones generadas por los astigmatismos irregulares corneales.
Es evidente que el objetivo teórico de ambos trabajos era diferente. Mientras Fick aportó la
lente de contacto afocal de casquete, Müller optó por las lentes de contacto con poder dióptrico
y diseñadas para la corrección de ametropías. La modificación de los radios de la zona óptica
de la lente de contacto, con el objetivo de obtener el poder dióptrico requerido en cada caso,
fue sugerida por Müller, que también confirmó que las lentes de contacto no restringen el
campo de mirada y dan lugar en la retina a una imagen de mayor tamaño que los cristales
correctores de gafas. Müller aportó una descripción personal de las consecuencias del edema
corneal inducido por las lentes de contacto. El hecho de que dicho edema remitiera al retirar las
lentes y reapareciera al aplicarlas de nuevo llevó a pensar que se trataba de un fenómeno de
hipoxia tisular.
Müller estaba en lo cierto al atribuir los signos adversos a un trastorno de la nutrición de los
tejidos corneales para el que propuso dos explicaciones posibles:
• La primera se refería al consumo de oxígeno del epitelio corneal y al aporte de film lagrimal
precorneal, lo que fue confirmado más tarde por Langham .
• La segunda sugerencia de Müller se refería a la presión que la lente ejercía sobre el limbo y
que restringía el aporte vascular de nutrientes a la córnea. Esta hipótesis no fue confirmada por
las experiencias de Theodor Leber (1840-1917) 18, que en 1903 había observado que una
profunda incisión en el estroma, alrededor de la periferia, no afectaba a la capacidad funcional
de la córnea, ni causaba trastornos tróficos.
August Müller sugirió que gran parte de los
signos adversos en la córnea asociados al uso
de lentes de contacto, eran debidos a un
trastorno de nutrición, consecuencia de su
aislamiento de la película lagrimal y de una
isquemia del limbo.
Es evidente que desde el inicio de las experiencias se tuvo conciencia de que era fundamental
que hubiera una relación adecuada entre los límites de la córnea y la lente para mantener el
confort del paciente y evitar traumatismos marginales. Se tardó algún tiempo más en comprobar
que es preciso mantener un adecuado intercambio lagrimal para aportar oxígeno a la córnea y
eliminar los residuos celulares necróticos que son potencialmente tóxicos para ésta.
Müller continuó el estudio de las lentes de contacto con la colaboración de un óptico de Berlín,
Otto Himmler. Para corregir su miopía, diseñó unas lentes con un radio anterior de 10 mm, un
radio posterior de 8 mm, un radio escleral de 12 mm y un diámetro total de 20 mm. Una vez
adaptadas, consiguió una corrección casi completa del defecto refractivo, con un margen de
error de 1 D, pero desgraciadamente no podía tolerarlas más de 30 minutos sin tener serias
molestias. Aunque el diseño estaba correctamente planteado, no dio el resultado deseado.
Coincidiendo con Fick, Müller sugirió hacer moldes de yeso, pero tampoco esta idea tuvo éxito
y hubo de abandonarla.
Müller no cesó, sin embargo, sus experiencias y solicitó a Himmler otras lentes con diferentes
radios, diámetros y espesores. Con ellas experimentó en sus propios ojos, pero, como ya
hemos comentado, no consiguió soportarlas más de 30 minutos. Se sintió tan descorazonado,
que abandonó el empeño y pensó que nunca podrían resolverse los problemas que
obstaculizaban de forma tan radical su porte. Superar las dificultades anatómicas y técnicas
parecía imposible.
A Himmler se le reconoce como el primer fabricante de lentes de contacto torneadas. En las
publicaciones consultadas se admite que no ha sido posible obtener datos acerca de Otto
Himmler y que es posible que Müller lo conociese y tratase mientras estudiaba en Berlín. Es
interesante mencionar que Fick, después de escuchar la disertación de Müller, encargó dos
lentes a Himmler. En conclusión, es preciso dejar claro que Müller fue el primero en concebir
las ventajas ópticas de las lentes de contacto en la corrección de la miopía y tuvo la fortuna de
encontrar un óptico que supo interpretar sus proyectos y materializarlos. Fue también correcta
su conclusión de que las lentes más delgadas y con bordes redondeados son más cómodas y
comprendió la importancia de aminorar la presión límbica y mantener el intercambio lagrimal
para proteger el metabolismo de la córnea. La nula difusión de sus observaciones ha permitido
que posteriormente otros autores se hayan atribuido la prioridad de sus hallazgos.
Señalemos que Fick propuso al oftalmólogo de Ginebra David Sulzer realizar diversas
experiencias con las lentes de contacto. Éste pretendía corregir el astigmatismo irregular
provocado por las cicatrices corneales. Para ello, utilizó lentes esclerales con un segmento
corneal de 12 mm de diámetro y un radio de curvatura de 8 mm. La parte escleral tenía un
diámetro de 13 mm. El trabajo publicado por Sulzer 19 concretó los detalles de su aportación y
fomentó el empleo ocasional del término «lentes de Sulzer» en la literatura oftalmológica., lo
cual derivó en un agrio debate con Fick, que se opuso a tal denominación. Su protesta se
manifestó en los Arch. V. Augenheilkunde de 1894 y fue aparentemente tomada en
consideración en una publicación de A. Michel (Berna) en 1893 acerca del uso de las lentes de
contacto «de Sulzer» en sus experiencias sobre la acomodación.
En 1892, David Sulzer informó acerca de dos pacientes suyos que utilizaron lentes de contacto
talladas bajo sus indicaciones, en la casa Zeiss. Estas lentes tenían dos curvaturas, una para la
córnea y otra para la esclera. Ópticamente se trataba de lentes afocales.
El oftalmólogo polaco residente en Francia, Xavier Galezowski (1832-1907), presentó en 1886
al VI Congreso de la Société Française d’Ophtalmologie un disco de gelatina que se emplazaba
sobre la incisión corneal consecutiva a la extracción de la catarata. El disco se sumergía
previamente en una solución de sublimado y en cocaína. Catorce horas después de su
aplicación, se disolvía y Galezowski lo propuso como protección frente a las complicaciones
postoperatorias, fundamentalmente las infecciones. Se trata de una idea precursora de las
actuales lentes «vendaje» y de los discos para la administración lenta y continuada de fármacos
aplicados en el fondo de saco conjuntival.
Las primeras lentes de vendaje y la liberación
de fármacos por las mismas fue aplicada por
primera vez en 1886 por Galezowski.
Merece mencionarse la investigación que llevó a cabo el oftalmólogo alsaciano Robert Heitz,
que redescubrió las primitivas lentes de contacto de August Müller en Kiel. Su trabajo de
investigación lo calificó como «digno de Sherlock Holmes» (Archivos del Germanisches
Museum de Munich). Heitz constató que el diámetro de las lentes oscilaba entre 15 y 16 mm y
en el centro tenían 0’3 mm de espesor. El pulido estaba realizado con una técnica escrupulosa.
Müller habla manufacturado tres lentes diferentes con un poder refractivo de –14’5, -15’0 y –
19’0 dioptrías. La curvatura oscilaba entre 7’0 y 7’65 mm, mientras que la curvatura escleral era
de 13 ó 14 mm. Heitz observó que la lente del lado derecho tenía una curvatura intermedia en
el limbo, con un radio de 10 mm. Lentes con tres diferentes curvaturas fueron patentadas por
Zeiss años más tarde, en 1932 .
Theodor Lohnstein 20 describió en 1896 una interesante aportación. Para corregir
sus queratoconos ideó unas «lentes de agua « a las que denominó
«hidrodiascopios». La invención en realidad correspondía al «ortoscopio» de Ernst
Adolf Coccius (1852). De la publicación de Lohnstein se deduce que desconocía la
aportación de Coccius. Más tarde, Lohnstein consideró la posibilidad de reemplazar
la lente anterior de su «hidrodiascopio» por una lente plano convexa. Durante cierto
tiempo Lohnstein y Fick se enfrentaron en una agria discusión. Majewski empleó el
sistema ideado por Lohnstein y escribió en 1898 que había modificado el
hidrodiascopio haciéndolo mas manejable y lo había empleado con éxito en 14
casos de queratocono. Sobre el tema publicaron trabajos más adelante Siegrist
(Berna), Bjerrum (Copenhague), Uhthoff (Breslau), Coppez (Bruselas) y
Wicherklowicz (Cracovia) 21.
En 1913, Helmbold aportó un caso de queratocono que mejoró con el empleo de las lentes de
Müller manufacturadas por Zeiss de Jena.
Friedrich E. Muller, hijo del propietario de la fábrica de Wiesbaden, presentó una
reclamación acerca del control de las lentes en su tesis, leída en Marburgo en 1920,
sin presentar pruebas o razones suficientes.
En 1916, August Siegrist (1865-1947), de Berna, escribió un extenso trabajo acerca de la
corrección del queratocono y de las posibilidades de corregirlo mediante lentes con radios de
curvatura variables. Un ejemplo era la lente hiperbólica de Raehlmann en 1879 22.
Menos común era la idea de Illig acerca de utilizar las lentes de contacto para prevenir el
simbléfaron postraumático (1916).
En 1917, Lüdemann comparó nuevamente el «hidrodiascopio» con las lentes de contacto,
advirtiendo del hecho positivo que representa la posibilidad de corregir ametropías individuales.
Por su parte, Henker, que trabajaba con Zeiss, declaró que tal posibilidad era técnicamente
posible.
Müller pudo emplear la cocaína por vía tópica para facilitar las maniobras de adaptación, ya que
se había empleado poco tiempo antes en oftalmología. El uso clínico de la cocaína fue iniciado
por dos jóvenes médicos vieneses, Sigmund Freud y Karl Köller. En 1884, Freud hizo un
estudio sobre los efectos fisiológicos de la cocaína y de las acciones centrales de la droga .
Köller, por su parte, apreció rápidamente las propiedades anestésicas de esta sustancia y sus
aplicaciones en oftalmología mediante instilación de una solución al 2% 23.
Según Sir Steward Duke-Elder (1898-1978) 24 el progreso del desarrollo de las lentes de
contacto se debe fundamentalmente a los antibióticos, que aminoraron los graves riesgos que
representaban las erosiones generadas por las lentes.
 
 3. LOS PROBLEMAS
Tres eran los problemas fundamentales con los que se enfrentaban los pioneros de la
investigación:
1. La cuestión de los principios ópticos
2. La causa de la intolerancia
3. Las indicaciones terapéuticas.
La tecnología no estaba suficientemente evolucionada en aquella época para resolverlos y la
cuestión hubo de ser abandonada y permaneció inactiva varios años, con la excepción de algún
esfuerzo aislado.
La mayoría de las lentes en este período se realizaban con el mismo cristal que se empleaba
para los ojos artificiales. Con este tipo de lentes era imposible obtener una corrección óptica
precisa. La mayoría de las veces fracasaba.
 
 4. EVOLUCIÓN DE LOS PRINCIPIOS DOMINANTES
No fue hasta 1909 cuando la firma original Müller de Wiesbaden nuevamente se enfrentó con el
problema. Por esta época, construyeron un cristal soplado en forma de casquete con una zona
transparente central en el área corneal y una traslúcida en la parte más periférica, de un color
semejante a la esclera. Esta última parte era 7 u 8 mm. ancha en su parte inferior, 4 a 5 mm.
ancha en la parte superior y nasal y tenía de 10 a 12 mm. en la porción temporal. Tenía un
espesor aproximado de 0’5 mm.
En 1916, Siegrist, recordando las desventajas ópticas de estos lentes, concibió la idea así
fundamentada. Heinrich Erggelet (1883-1969) y Eugen Von Hippel, (1867-1939)  ambos de
Göttingen, asesoraron también los problemas ópticos y enviaron un elevado número de lentes
de Müller a la fábrica Zeiss para trabajar y pulir con mayor perfección el medio óptico.
Desgraciadamente, tales lentes se rompían, lo que se atribuyó a la extrema delgadez de los
lentes. En esta época, el tallado y corte de las lentes de contacto era una dificilísima tarea,
acabando con el tiempo y la paciencia de médicos, ópticos y pacientes.
Era un método de corrección de errores parecido al que representaba el tallado y adaptación de
los ojos de cristal antes del descubrimiento de los plásticos. Si a esto se añade que el paciente
requería ver mejor con la lente aplicada, la dificultad aumentaba considerablemente. Durante la
década de 1920 y principios de la década de 1930, las lentes de Müller eran las únicas que se
utilizaban.
De las experiencias llevadas a cabo, se diseñaron unas lentes con una banda escleral ancha y
una transición gradual desde la cara interna de la córnea hasta la sección escleral. De esta
forma, la presión en el limbo y en los vasos adyacentes se reducía. David Karl Lindner (1883-
1961) , de Viena, y Heinrich Erggelet informaron del uso de estas lentes en 1930 y lo mismo
hizo Sitcheveska en 1931.
Por esta época, la firma Zeiss había fabricado un lente de contacto, que tenía un radio escleral
de 12 mm, pero no era adaptable a muchos ojos.
En 1929, Leopold Heine (1870-1940) 27, de Kiel, añadió un impulso al tema de las lentes de
contacto presentando una comunicación al XIII Congreso Internacional de Oftalmología de
Amsterdam. Utilizó una lente afocal, pero varió los radios corneales de acuerdo con la
refracción que debía ser corregida. Él estableció que el fluido entre la lente y la córnea anulaba
la refracción de ésta y el ojo adoptaba la refracción de la lente. También presentó una fórmula
de su método para calcular la potencia de la lente.
Gualdi en 1931 y 1934 sugirió que los radios de la parte escleral fueran variables y
se tallaran en la superficie posterior de la lente, mientras que la corrección del
defecto de refracción lo era en la parte anterior.
Josef Dallos en 1933 proponía adaptar una parte escleral cómoda para el paciente y
tallar la corrección esférica necesaria sobre la superficie anterior. Estas lentes
fueron prescritas con resultados bastante satisfactorios por Strebel (1937), Reid
(1938), Sattler (1938-1941) y Eggers (1939). En 1941, William Feinbloom
aportó el diseño de la curvatura escleral.
Por esta época, la compañía Zeiss mostró mucho interés por las lentes de prueba,
principalmente tras los trabajos de Heine. Con este motivo, ofertaron una caja de pruebas de 39
lentes de contacto fundamentales. Las curvas esclerales eran de 11, 12 y 13 mm, y las curvas
corneales desde 5 a 11 mm, con variaciones de 0’5 mm.
El número estaba marcado en la lente. Por ejemplo, la lente con el número 1/7 indicaba una
curva escleral de 11 mm y 7 mm de curvatura corneal. La compañía Zeiss era también capaz
de elevar la porción corneal más de 1 mm. Los cristales eran ofertados con un tintado que
absorbía diferentes proporciones de luz, desde el 25% al 75%. La lente de prueba era afocal,
pero se podía suministrar una gama que oscilaba entre - 6 y + 6 D.
Oftalmólogos de Europa y Estados Unidos se interesaron mucho por este asunto y trabajaron
con Zeiss en el diseño de las lentes. Sin embargo, eran muchos los pacientes que no podían
tolerarlas. Heine llegó a sugerir que una caja ideal de lentes de contacto de prueba, con una
gama suficiente de radios de curvatura escleral y corneal, debía contener 500 lentes. El
siguiente paso era producir una caja de pruebas en la cual las opciones en cuanto a radios de
curvatura escleral quedase reducida a cuatro: 6’5 mm, 7 mm, 7’5 mm y 8 mm.
Nuevamente, esta prueba era con una lente afocal. Para prescribir los cristales de estas series,
el oftalmólogo tenía que adaptar uno con el que el paciente se encontrase cómodo y luego
proceder a la refracción. Podían tallarse potencias desde -20 D a +18 D en la cara anterior. Con
estas lentes se prescribieron muchas refracciones y se obtuvieron bastantes éxitos.
Las lentes de contacto de prueba permitieron
lograr los primeros éxitos en la adaptación y
tolerancia de las lentes de contacto.
El tiempo de uso estaba limitado a pocas horas y los pacientes no podían utilizar gafas durante
este tiempo. Sin embargo, la mayoría de ellos estaban descontentos, incluso los más
dispuestos a prescindir totalmente de sus gafas.
En general, las lentes de contacto esclerales fallaban por alguna de las siguientes razones:
1º. Las escleras raramente son esféricas.
2º. Las dimensiones de las córneas varían.
3º. Debido al peso de las lentes, la parte superior de la sección escleral de la lente descansaba
sobre el limbo corneal superior.
4º. Las lentes tenían un diámetro demasiado pequeño.
 
 5. DESARROLLOS TECNOLÓGICOS
Se produjeron cambios en la naturaleza de las sustancias de las que estaban compuestas las
lentes. Se había probado con el cuarzo, Wilhelm Clausen (1878-1961) de Berlín y von Hippel
utilizaron el celuloide, Heine empleó cristales tintados, Bernardo E. Streiff (1908- ? ) de
Lausana y Karl Ascher (1889-1971), que de Praga se trasladó a Cincinnati, eran partidarios de
porciones opacas esclerales para los albinos y D. Pischel fabricó lentes cosméticas para la
aniridia traumática.
El aparato utilizado para adaptar las lentes de contacto era la ventosa de goma habitual, la cual
era suplida con la del surtidor de Zeiss.
Se diseñaron aparatos más complejos. Leonard Koeppe (1884-1969) , de Berlín, utilizó una
doble cánula para facilitar el escape del aire entre el cristal y el ojo. En Viena, D. K. Lindner
diseñó un aerosol para el suero fisiológico.
Afleck Greeves (1878-1966) 29 optaba por una ondina, pero esto requería un
ayudante. O’Bourke complicaba la sección de goma añadiendo un reservorio. Era
preciso resolver el problema de la retirada de la lente, ya que muchos pacientes se
producían abrasiones en los intentos para quitárselas.
Con frecuencia los usuarios de lentes de contacto pensaban que la intolerancia se debía a las
soluciones empleadas. La solución de suero fisiológico era la más aceptada y, aunque la
bibliografía no recoge datos sobre esta cuestión, muchos pacientes modificaban la
concentración de la misma e incluso añadían otros productos químicos con el objetivo de
incrementar el tiempo de uso de las lentes.
 
 6. LENTES DE CONTACTO Y MOLDES OCULARES
Parece que las primeras lentes de contacto fabricadas a partir de moldes del segmento anterior
fueron realizadas por Stephan en colaboración con Csapody (1856-1912) 30, utilizando
Dentokoll, un hidrocoloide dental mejor que el previamente recomendado aceite de parafina.
E. von Hippel comunicó que la compañía Zeiss había iniciado experimentos con el Zellon 31.
Clausen confirmó estas experiencias y sus excelentes resultados 32. Una nueva técnica se
desarrolló a mediados de la década de los treinta: J. Dallos 33, en Budapest, revivió el trabajo
original de Fick y comenzó a tomar moldes de los ojos. Para ello utilizó un hidrocoloide elástico,
el Negacoll de Poller, que se había producido por primera vez en 1928 y fue muy utilizado en la
década siguiente. Se instilaba un anestésico local y el Negacoll se ponía en contacto con el
globo ocular. El material fraguaba rápidamente y en dos o tres minutos podía extraerse o
desplazarse. Blando y plegable, no producía irritación o erosiones en el ojo, como había
ocurrido con otros productos. A partir de este molde negativo se obtenía un molde positivo en
una preparación sólida semejante a cera y llamada «hominit».
Basándose en este positivo de hominit, Josef Dallos producía un molde de metal, primero de
plomo y después de latón. Con estas impresiones metálicas, se fundía un cristal y después se
presionaba en posición hasta que tomaba la forma de una exacta reproducción del ojo. Pero
esto no era aún el final. El cristal se colocaba sobre el ojo del paciente y se modificaba en un
sentido o en otro hasta que el paciente lo soportaba cómodamente. Era necesario trabajar con
el paciente durante una hora cada día hasta que los tejidos oculares tolerasen el contacto con
la lente.
Para modificar las lentes se tardaba como término medio entre cinco y diez días, hasta alcanzar
la comodidad y la tolerancia deseadas. No es preciso recordar que la adaptación y modificación
de la lente se hacía a mano y esto requería una habilidad y unos conocimientos poco comunes.
Cuando el técnico estaba satisfecho del resultado y el paciente lo estaba del grado de
tolerancia, se procedía a realizar la refracción y la muestra era enviada al laboratorio con los
datos ópticos obtenidos.
Entonces se moldeaba una nueva lente de contacto a partir de la primera muestra hecha a
mano y los datos ópticos se incorporaban a la porción corneal. Muchas de estas lentes fueron
bien toleradas, pero la técnica era muy dificultosa, consumía mucho tiempo y resultaba cara. El
diámetro promedio de las lentes era de 22 a 25 mm. Dallos, consciente de la importancia del
mecanismo circulatorio lagrimal, fenestraba el área límbica de la lente.
Dallos se trasladó más tarde de Budapest a Londres, donde organizó la fabricación de lentes de
su modelo, y abrió también una sucursal en Utrecht. Dallos desde Londres y Adolf W. Müller-
Welt desde Stuttgart elaboraron lentes esclerales fluidless (sin líquido) que no requerían el uso
de solución auxiliar, ya que permitían la circulación de la lágrima con relativa libertad.
Este tipo de lente, difícil de fabricar, podía utilizarse durante más tiempo sin que apareciera
edema corneal. George Nissel, cuñado de Dallos, era un excelente técnico en lentes de
contacto y colaboró con él en Londres.
Adolph W. Müller-Welt fabricaba lentes esclerales de cristal soplado a mano en Stuttgart desde
1927. Su laboratorio Müller-Welt Contact Linsen producía amplias gamas de lentes de prueba.
Joseph L. Breger empezó a utilizar el sistema Müller-Welt primero en Canadá en 1949, y luego
en Estados Unidos en 1950.
Zeiss y Müller-Welt fabricaron lentes con forma tórica en las porciones esclerales, las cuales
eran moldeadas después de una larga serie de pruebas. El material era químicamente
resistente y pesado. Era un intento de colocar la técnica del moldeo en una producción de alto
volumen.
Muchas de estas lentes eran cómodas, pero las de Müller-Welt no daban buenos resultados
porque el espacio capilar en la porción corneal no era el adecuado y en el limbo podía contactar
rudamente con la lente. También era difícil adaptar la esclera con una variedad limitada de
curvas tóricas, aun cuando se incrementara de 20 a 120 el número de lentes de las cajas de
prueba.
Los productos Zeiss parecían resultar demasiado pequeños y su diámetro máximo era de 20 a
21 mm aproximadamente. También la porción corneal era demasiado pequeña.
La Primera Guerra Mundial interrumpió la mayoría de estos trabajos y la investigación acerca
de las lentes de contacto se suspendió durante largo tiempo. Sin embargo, en 1937, la
compañía americana Kollmorgen Optical Corporation comenzó a fabricar lentes de contacto
esféricas por pulido que eran muy similares a las originales de Zeiss. Después, Kollmorgen
comenzó a producir lentes moldeadas a partir de moldes de ojos individuales.
Parece que el peso y la dificultad para modificar el producto final eran las mayores desventajas
de estas lentes. En Utrecht, en la Clínica Oftalmológica Universitaria de Weve, Thier estableció
la técnica de producción de lentes de contacto según moldes individuales.
En opinión de Haas, Thier no debía a Dallos aportación técnica alguna, teniendo en cuenta que
éste rechazaba informar acerca de los procedimientos de fabricación de sus lentes. Thier
presentó en la Societé d´Ophtalmologie de París las lentes manufacturadas en Utrecht. Las
lentes de Thier se adherían sin líquido alguno y, según Haas, la tolerancia era muy satisfactoria.
 
 7. LENTES DE MATERIAL PLÁSTICO
En el desarrollo de las lentes de contacto, supuso un avance extraordinario la utilización de los
nuevos polímeros plásticos transparentes, en particular del polimetil metacrilato (PMMA), a
finales de la década de 1930. Este material tenía una transmisibilidad luminosa igual a la del
cristal, era duro y poco friable, resistente al rayado, químicamente inerte, con un peso
equivalente aproximadamente al 40% del peso del cristal e índice de refracción de 1’489.
William Feinbloom, que comenzó a experimentar con lentes de contacto antes de 1932,
propuso un modelo en 1936-37 que tenía una porción escleral plástica (PMMA) y la parte
corneal de cristal; se comercializaron variantes del modelo sin resultado positivo. Feinbloom
diseñó también lentes bifocales y multifocales en 1936.
A finales de la década de 1930, Theodore Obrig, John Mullen y Istvan Gyorrfy consiguieron
por primera vez lentes completamente fabricadas en material plástico. Utilizaron una variedad
de polimetil metacrilato (Perspex).
Josef Dallos y Norman Bier, entre otros, modificaron y mejoraron los diseños de estas lentes
en cuanto a forma, posición, fenestración, etc.
Obrig y Salvatori fundaron los Obrig Laboratories en Nueva York en 1938. Durante la década
de 1940 y principios de la de 1950, los libros de estos autores fueron la fuente de información
más importante sobre lentes de contacto. Esta empresa y y Precision-Cosmet fueron durante la
década de 1940 los mayores fabricantes de lentes de contacto.
Harstein atribuye a Obrig la incorporación de la fluoresceína al proceso de adaptación de las
lentes de contacto. En 1936-37, Obrig descubrió de forma accidental la utilidad de proyectar luz
negra sobre fluoresceína instilada en el ojo para evaluar la circulación lagrimal entre la lente y la
superficie corneal. La fluoresceína ya había sido utilizada, pero siempre con luz blanca. La luz
negra representó un aportación de gran importancia. Con esta técnica se demostró que las
córneas tenían un diámetro que oscilaba entre 12 mm y 14’5 mm. Según Colembrander, este
procedimiento había sido preconizado por L. Paufique.
Obrig fue quien por primera vez, en 1936,
empleó la fluoresceína para la adaptación de
lentes de contacto.
En aquel momento, las lentes de contacto eran de tipo escleral y consistían en una porción
corneal esférica con un diámetro de 12 mm rodeado por un anillo escleral de 20 mm de
diámetro.
Era necesario cambiar con frecuencia el fluido para evitar la aparición del fenómeno de Fick,
conocido en la actualidad por "velo de Sattler" y que se manifiesta por visión borrosa
acompañada de halos coloreados alrededor de las luces. Hasta 1949, se pensó que era posible
prevenirlo utilizando una solución del pH adecuado entre la lente y el ojo, por lo que se
propusieron soluciones de bicarbonato sódico, suero fisiológico, metilcelulosa, etc., e incluso
Harry Hind (Barnes-Hind) desarrolló diversos productos en un intento por combatir el edema
corneal. Tanto para los clínicos, como para los expertos, todavía no estaba clara la
etiopatogenia del fenómeno y su relación con la insuficiencia de oxigenación derivada del
obstáculo que la lente representaba para la circulación del film lagrimal.
Parecía claro que un paso definitivo hacia la lente ideal se había llevado a cabo.
Desgraciadamente, la Segunda Guerra Mundial detuvo estas investigaciones y retrasó la
obtención de unos resultados positivos que parecían casi inmediatos.
Bier presentó en 1943 las lentes minimum clearance (mínimo espacio entre la córnea y la
lente), con las que no era necesario interponer un líquido entre ellas y la córnea. Las denominó
lentes "transcurvas" debido a que incluyó una curva de transición entre córnea y esclera. Eran
lentes fenestradas, con perforaciones en el lado temporal.
En 1946, Frederick Ridley (Figura 11), que se había incorporado al Moorfields Eye Hospital de
Londres en 1938, colaboró en el departamento de lentes de contacto, que se organizó como tal
en 1951 y en el que, ya en 1962, se habían investigado y tratado 7.000 casos, con 4.300
adaptaciones, incluidas lentes corneales y microcorneales. Ridley prestó gran atención al uso
terapéutico de lentes de contacto, las llamadas contact shells. Eran lentes esclerales no
fenestradas (flush fitting shells) que se fabricaban en polimetilmetacrilato a partir de un molde
del ojo del paciente y se aplicaban en multitud de trastornos en los que era necesario proteger
el segmento anterior, a semejanza de una tarsorrafia o un colgajo conjuntival, crear una cámara
húmeda, impedir el desarrollo de simbléfaron, proteger un ojo irritable o aplicar radioterapia,
entre otras aplicaciones. Estas lentes no llevaban corrección óptica y Ridley comenta que
podían fabricarse y adaptarse en dos horas y se utilizaban como medida transitoria o cuando no
era posible conseguir una visión útil.

Ridley fundó en 1946 el primer departamento

de lentes de contacto, en el Moorfields Eye
Hospital de Londres, interesándose
especialmente en su uso terapéutico.
El trabajo monumental de Ridley en este campo de las lentes de contacto terapéuticas tuvo eco
en los trabajos de Herbert L. Gould , de Nueva York, quien manifestó su acuerdo con aquél en
la necesidad de que se crearan unidades hospitalarias con oftalmólogos interesados y técnicos
preparados para desarrollar la adaptación de lentes de contacto esclerales con fines
terapéuticos, actividad que Gould consideraba difícil y que no debía realizarse en los
consultorios por ser poco satisfactoria y nada rentable.
Solon Braff fue el primero en utilizar un hidrocoloide no irritante que reemplazaba al
Negacoll para la obtención de moldes del segmento anterior. La aportación de este
tipo de materiales que no requerían la anestesia del ojo (1945) estimuló el interés
por las lentes de contacto.
 
 8. PRIMERAS LENTES DE CONTACTO CORNEALES
Como comentamos anteriormente, Jean Baptiste Eugene Kalt fue uno de los primeros
oftalmólogos en utilizar una lente de contacto corneal hacia 1888. Esta cuestión fue abordada
de nuevo por Kevin Tuohy 60 años después, en 1948, para producir en Estados Unidos las
primeras lentes de contacto corneales. La solicitud de autorización de patente fue presentada
en ese año y concedida en 1950. Tuohy, que empezó siendo un colaborador técnico de los
Obrig Laboratories de Nueva York y Montreal y más tarde socio del Solex Laboratory de Solon
Braff; está considerado el descubridor de las lentes corneales de PMMA.
Goodlaw señala que, en 1946, Villagran mostró a Tuohy y Braff la sección óptica
correspondiente a lo que debería haber sido una lente escleral, pero en la que, por error en el
corte, había eliminado la sección escleral. Al darse cuenta de que con estas lentes más
pequeñas podría llegar más oxígeno a la córnea, Tuohy comprendió la ventaja de las lentes
corneales, hasta el punto que diseñó unas para su esposa y otras para él mismo. Eran
ligeramente biseladas en la periferia de la cara corneal, monocurvas y con un radio de
curvatura de la cara corneal ligeramente mayor que los radios corneales. Las primeras lentes
tenían 11’5-12’5 mm de diámetro y 0’3-0’4 mm de espesor, y hacían innecesario interponer un
líquido, ya que la atracción capilar de la película lagrimal normal era suficiente para mantener la
lente en posición. Por esta razón, la oxigenación corneal no se veía interferida por la lente y
quedaban superados los inconvenientes de las lentes de contacto esclerales. Tuohy solicitó la
patente de este tipo de lentes en 1948.
Estos detalles eran resultado de investigaciones anteriores, pero Tuohy supo incorporarlos a
sus lentes con acierto y eficacia. La tolerancia y la capacidad correctora resultaron muy
satisfactorias. El diseño, sin embargo, resultaba muy simple y la motilidad del párpado superior
dislocaba con cierta frecuencia la lentilla. Esta lente monocurva eliminaba muchos síntomas
subjetivos y aminoraba los riesgos de edema corneal.
Dennis C. England y George H. Butterfield buscaron con sus diseños aproximarse
más a la curvatura corneal. England solicitó por tres veces la patente de su diseño
entre 1946 y 1949, pero le fue denegada. En 1950, Butterfield presentó su solicitud
de patente para una lente corneal que denominó Microlens y cuya superficie
posterior, paraboloide, reproducía más fielmente la de la córnea; es la precursora
de casi todos los diseños de lentes de contacto rígidas, desde principios de la
década de 1950 hasta la actualidad.
A partir de este tipo de lentes se llevaron a cabo diversas modificaciones encaminadas a
mejorar la óptica y la adaptación, y a incrementar con ello la tolerancia y el tiempo de uso
satisfactorio. Las Microlens o microlentillas, de aproximadamente 9’5 mm de diámetro y 0’2 mm
de espesor, fueron perfeccionadas simultáneamente en 1952 por Wilhelm Soehnges
(Alemania), Frank Dickinson (Reino Unido) y John C. Neil (Estados Unidos), que habían
trabajado de forma independiente. Eran monocurvas, como las lentes de Tuohy, y se
adaptaban entre 3’00 y 4’00 D más planas que el meridiano corneal menos curvo.
A mediados de la década de 1950 se diseñaron lentes corneales fenestradas (Vent Air y Spiro-
Vent Lens, ésta ya de 1961) y hacia 1956, la Plastic Contact Lens Company, fundada en 1946
por Newton Wesley y George Jessen, presentó la Sphercon, una lente de 9’5 mm de
diámetro, 12’5 mm de radio de curvatura periférica (bisel) y 0’4 mm de espesor que tuvo una
difusión extraordinaria.
En cuanto a la búsqueda de superficies más próximas a la corneal, ya en 1955, Norman Bier
presentó el principio de la conforming contour lens, con varios radios internos y diámetro
comprendido entre 7 y 9’4 mm. La ventaja de este tipo de lentes es que tenían curvas
periféricas más planas. A diferencia de las lentes de Tuohy y las microlentes, para adaptarlas
no era necesario que la curva interna de la lente fuera más plana que la córnea.
Como ya hemos comentado, en el servicio de lentes de contacto del Moorfields Eye Hospital se
adaptaron lentes de contacto corneales y microcorneales, para cuya fabricación se procedía a
tomar una impresión utilizando Ophthalmic Celex y, tras un vaciado en material dental, se
elaboraban las lentes en Transpex I (I.C.I.). Se trataba de metilmetacrilato puro, con objeto de
prevenir las reacciones tisulares que pudieran generar otros ingredientes. El casquete obtenido
se reducía después al tamaño adecuado en cada caso, adaptando la lente al diámetro corneal
correspondiente. Se calculaba cada lente por separado hasta obtener la flexibilidad adaptada a
los radios, potencia y espesor, y corregida la distancia al vértice.
Tanto las lentes esclerales de PMMA, como las diseñadas por Tuohy y las lentes corneales de
PMMA más próximas a la curvatura corneal, dominaron el mercado de las lentes de contacto
hasta la aparición de las lentes de hidrogel hacia 1971.
Las lentes de contacto de PMMA, tanto
esclerales como corneales, dominaron el
mercado hasta la aparición de las lentes de
hidrogel en 1971.
 
 9. LENTES DE CONTACTO BLANDAS
9.1. Lentes de hidrogel
Las lentes de contacto blandas son lentes flexibles que se amoldan a la superficie corneal. La
mayor parte de estas lentes blandas son hidrófilas (a veces referidas como hidrogel), porque
tienen la característica de absorber y retener el agua.
Hermann Staudinger 35 (1881-1965), fundador de la química de los polímeros,
demostró en 1936 que la cantidad de líquido confinada en la tumefacción de un gel
era inversamente proporcional al grado de reticulación de la red polimérica. El
trabajo desarrollado por Staudinger se concentró predominantemente en polímeros
no solubles en agua.
El desarrollo de las lentes de este tipo de materiales hidrofílicos fue iniciado por un grupo de
químicos checoslovacos bajo la dirección de Otto Wichterle, químico experto en polímeros, y
su asistente y colaborador Drahoslav Lim, en el Instituto de Química Macromolecular de la
Academia Checoslovaca de Ciencias en Praga. En 1954, bajo la dirección de Wichterle, Lim
sintetizó el hidroxietil metacrilato (HEMA) y el diéster de glicol. Este HEMA primario fue
denominado Hydron. Era un material transparente y blando que, al hidratarse, absorbía un 40%
de agua, pero es insoluble en agua debido a la presencia de entrecruzamientos que forman una
red tridimensional. Wichterle consultó entonces con Maximillian Dreifus, oftalmólogo
interesado en utilizar este material para implantes.
Wichterle también había desarrollado en 1951 un proceso sencillísimo para producir lentes de
contacto llamado spin casting, en el que se polimerizaban los monómeros de HEMA en un
molde cóncavo en rotación, de modo que la potencia dióptrica estaba controlada por la
velocidad de giro y la óptica del molde. Así, a partir de 1956, Wichterle y Dreifus colaboraron en
la fabricación y adaptación de miles de lentes fabricadas en la propia casa del primero 36.
En 1960, Wichterle y Lim publicaron un artículo en Nature proponiendo el uso de geles
hidrofílicos para usos biológicos y, en concreto, para las lentes de contacto 37.
Según estos autores, el material debía reunir las características siguientes:
1. Que la estructura permitiera retener un determinado contenido de agua.
2. Que resultara un material inerte para los procesos biológicos normales, incluyendo la
resistencia a la degradación del polímero ante las reacciones desfavorables del organismo.
3. Que fuera permeable a los metabolitos.
Para proseguir sus investigaciones, Wichterle tuvo que enfrentarse con el Instituto en el que
trabajaba y con el escepticismo del colectivo de los ópticos. Este material polimérico fue
patentado en 1963.
En los 6 a 8 años siguientes a 1961, tanto el uso de lentes de hidrogel como la experimentación
con estos materiales fueron limitados y los resultados, decepcionantes. Aunque por lo general
resultaban lentes bastante cómodas, solía ser un problema conseguir una visión satisfactoria.
Debido a su consistencia blanda, perdían a menudo su forma original y distorsionaban la
imagen.
Las primeras experiencias con los hidrogeles
fueron decepcionantes; a pesar de permitir una
adaptación cómoda, la calidad visual era
insatisfactoria por provocar distorsiones.
En 1966, se celebró en Praga el I Congreso de lentes de contacto hidrofílicas, en el que se
puso de relieve la dificultad para producir series de lentes de las mismas características con los
métodos de los que se disponía (polimerización por centrifugación).
En 1967 comenzó, también en Praga, la «experiencia Geltakt», con las lentes de contacto de
HEMA llamadas Geltakt. Mientras Sampson afirmaba que el uso de estas lentes era poco
satisfactorio, Gomber mantenía que en Checoslovaquia varios miles de personas las utilizaban
habitualmente con buen resultado.
Por lo general, los diámetros de las lentes de contacto blandas estaban comprendidos entre 10
y 13 mm, y se disponía de una gama cada vez más amplia.
En Harrisburg, Pasadena, un optometrista muy emprendedor llamado Robert J. Morrison se
percató del potencial de este nuevo material y viajó a Checoslovaquia, en donde compró al
gobierno checo los derechos de fabricación de lentes de HEMA según la técnica de Wichterle
por unos 330.000 dólares estadounidenses. El siguiente paso consistía en encontrar un
fabricante/desarrollador, pero pocos se mostraron interesados. Dos inversores, que eran
también abogados de patentes, Martin Pollack y Jerome Feldman, propietarios de la empresa
National Patent Development Corp. (NPD), y que no conocían nada sobre lentes de contacto,
se dieron cuenta del potencial de este producto y le compraron a Morrison los derechos sobre
el mismo por un millón de dólares. Morrison obtuvo un buen beneficio, pero el de National
Patent Development fue aún mayor. Tras intentar que varias empresas importantes de óptica se
interesaran por este tipo de lentes, consiguieron por fin que Bausch & Lomb adquiriera la
patente por tres millones de dólares (hacia 1967). Pollack fundó años después American
Hydron, que actualmente forma parte de Ocular Sciences (Biomedics).
Con posterioridad se añadió vinilpirrolidona (VP) al polímero con objeto de incrementar su
contenido en agua. Así surgió la segunda generación de lentes de contacto con mayor
contenido hídrico y, por consiguiente, mucha mayor capacidad de transporte de oxígeno.
Muchas de las lentes de hidrogel que se han difundido durante los últimos años, corresponden
a esta segunda generación.
En diciembre de 1968, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos declaró que
las lentes de contacto blandas eran medicamentos y debían ser sometidas al mismo riguroso
proceso que éstos antes de ser aprobadas para su comercialización. El 18 de marzo de 1971,
Bausch & Lomb comunicó que la FDA aprobaba la producción y comercialización de sus lentes
de HEMA Soflens para uso diario, si bien con algunas reservas.
A partir de 1971, con la comercialización de las
lentes de contacto blandas, se asistió a un
incremento espectacular de usuarios.
Alan Isen, un optometrista dueño de un laboratorio de fabricación de lentes de
contacto rígidas (Griffin Lab) en el estado de Nueva York, logró que un químico de
polímeros de la localidad, O’Driscoll, fabricara un hidrogel como el de Wichterle.
Así nació la lente Griffin, luego llamada Softcon y que actualmente es propiedad de
Ciba Vision. En realidad, la lente Griffin se comercializó antes que la de Bausch &
Lomb, pero fue aprobada para uso terapéutico en la queratopatía bullosa. Sin
embargo, se empleó sobre todo para defectos de refracción, de manera que
resultaba sorprendente el alto número de miopes jóvenes con córneas de aspecto
sano que recibieron el diagnóstico de queratopatía bullosa.
Barr y Bailey recuerdan que, durante la década de 1970, surgieron muchos problemas con la
adaptación de estas lentes, tales como descentramiento, hipoxia y el "síndrome de la lente
cerrada" (tight lens syndrome), que fueron superados con el perfeccionamiento en el material y
la experiencia en su adaptación.
Se ofertaron dos tipos de lentes de contacto de hidrogel; las lentes de bionite , fabricadas por el
laboratorio Griffin, y las Soflens de Bausch & Lomb 38. Las primeras se fabricaban con la
técnica del torneado. Las Soflens, al igual que las lentes checas, se basaban
fundamentalmente en el HEMA y se producían por el método del spin casting. Surgieron
después otras compañías productoras tales como Hydro-Optics Union Corporation, Hydrophilic
International Continous Curve, Milton Ray Corporation Dupont, etc.
En 1981, la FDA aprobó lentes blandas para su uso de un día para otro o prolongado, pero el
desarrollo de este tipo de lentes se había iniciado diez años atrás, al principio de la década de
1970, con los trabajos de John DeCarle en el Reino Unido. Su propósito era desarrollar un
material de alto contenido en agua (próximo al de la propia córnea) para lograr una mayor
permeabilidad al oxígeno, y diseñar lentes de un diámetro inferior al corneal para no estimular
una reacción neovascular en el limbo.
Los dos primeros materiales utilizados para estas lentes, destinadas al uso permanente, fueron
el Permalens 71% (CooperVision, EE UU y Global Vision, RU) y el Sauflon 85% (Contact Lens
Manufacturing, RU). A los informes sobre problemas de tolerancia y calidad de visión se
sumaron más adelante los de lesiones oculares, depósitos y fragilidad, por lo que el uso de este
tipo de lentes permanentes declinó en el Reino Unido y en Europa. La situación estimuló la
investigación en este campo y se comprobó que algunos de los conceptos vigentes acerca de
las condiciones para mantener la homeostasia corneal eran erróneos, como el límite del 2% de
equivalente de presión de oxígeno o la independencia de la córnea con respecto a la atmósfera
para su oxigenación.
El fracaso de las lentes de uso permanente favoreció el interés por desarrollar lentes que
pudiesen utilizarse durante un tiempo sin necesidad de quitárselas para dormir. En la década
de 1970, la FDA publicó una serie de normas para autorizar la comercialización de lentes de
contacto de porte prolongado, denominación con la que se buscaba distinguirlas de las de porte
continuado o permanente, así como insistir en la recomendación de retirarlas cada cierto
tiempo. A raíz de la publicación de estas normas, aparecieron en el mercado estadounidense
lentes de uso prolongado, primero para pacientes afáquicos, en 1979, y dos años más tarde
para pacientes fáquicos, como la Hydrocurve 55% de Barnes-Hind y la Permalens 71% de
CooperVision. Bausch & Lomb presentó en 1983 una lente ultrafina, año en el que también se
comercializó la primera lente tórica de hidrogel para uso prolongado. En muy poco tiempo, hubo
en el mercado más de veinte modelos de lentes de contacto de hidrogel para uso prolongado
en ojos fáquicos, y proliferaron los estudios sobre los resultados clínicos y visuales, con
conclusiones bastante dispares. En particular, se destacó la incidencia de queratitis por
Pseudomonas aeruginosa, cuyos factores predisponentes o desencadenantes no estaban muy
claros. La preocupación por esta y otras complicaciones relacionadas con las lentes de porte
prolongado determinó que, a partir de 1985, declinara su uso, al tiempo que se iniciaban
estudios sobre la queratitis microbiana (Contact Lens Institute, Abt Associates y Massachusetts
Eye and Ear Infirmary, 1986-1989) y renacía el interés por hallar nuevos materiales con Dk más
elevado.
Hacia 1989, se observó un nuevo aumento en las prescripciones de lentes de contacto de porte
prolongado, cuyos fabricantes, en unión con la FDA, y basándose en los resultados de los
citados estudios, decidieron modificar el etiquetado para recomendar un tiempo de porte
comprendido entre 1 y 7 días y para insistir en el riesgo de queratitis ulcerosa y en la
importancia de atender correctamente al mantenimiento de las lentes.
Fue precisamente el esfuerzo por simplificar el mantenimiento de las lentes de contacto de
hidrogel lo que dio lugar a dos desarrollos interesantes:
• Las lentes desechables (Acuvue, de Johnson & Johnson; SeeQuence, de Bausch & Lomb;
New Vues, de Ciba Vision Corp.), que resolvían el problema del mantenimiento. Empezaron a
utilizarse en Dinamarca en 1984 (Danalens).
• La sustitución regular de las lentes por otras nuevas según períodos preestablecidos que iban
de 1 mes a 12 meses. También en este caso Escandinavia fue pionera (Karl Nilsson).
 
9.2. Lentes de elastómero de silicona
La investigación en el campo de las lentes blandas de silicona, impulsada por la alta
permeabilidad al oxígeno de este material, se inició a finales de la década de 1950 con los
trabajos de Walter Becker, óptico de Pittsburgh, que comenzó a fabricarlas en 1956 y vendió
su patente en 1959 a Joe Breger. Éste continuó los trabajos hasta que Dow Corning compró la
patente en 1972. Las lentes tipo Müller-Welt de elastómero fabricadas por Breger tenían un
diámetro corneal de 10,5 mm (Silcon). Dow Corning modificó el material y fabricó una nueva
lente que recibiría el nombre de Silsoft y que recibió la aprobación de la FDA en 1981 para uso
diario con fines cosméticos y para uso prolongado en pacientes afáquicos. En 1983, estas
mismas lentes, con el nuevo nombre de Silsight, fueron las primeras autorizadas para uso
prolongado durante treinta días. Estas lentes se fabricaron con diámetros de 11’3 y de 12’5 mm.
Bausch & Lomb compró a Dow Corning las lentes de elastómero de silicona en 1985. En la
actualidad, pueden obtenerse en cantidades muy limitadas a través de Bausch & Lomb.
Danker Laboratories desarrolló lentes de elastómero de silicona en 1970. Estas lentes fueron
adquiridas después por Barnes-Hind. En Alemania, en la década de 1970, se comercializaron
las lentes Silflex de Völk y Tesicon de Titmus.
Son lentes difíciles de fabricar, que han de ser moldeadas a alta presión y cuya superficie debe
tratarse para superar el problema de la hidrofobia. También su adaptación es complicada
debido a la alta elasticidad y es frecuente que se adhieran con firmeza a la córnea y causen
lesiones.
 
 10. LENTES RIGIDAS PERMEABLES A LOS GASES
10.1. Acetato butirato de celulosa
El primer material utilizado para fabricar lentes rígidas permeables a los gases (RPG) fue el
acetato butirato de celulosa (ABC), desarrollado inicialmente por Rynco Scientific Corporation
en Estados Unidos a principios de la década de 1970, así como por laboratorios de otros
países. Permitía una difusión moderada del oxígeno, lo cual era beneficioso para prevenir el
edema corneal, pero el plástico no era tan estable como el PMMA, por lo que las lentes a
menudo se aplanaban o se combaban al sumergirlas en la solución o al llevarlas en el ojo. Se
buscó solucionar estos inconvenientes aumentando el espesor, pero ello generó nuevos
problemas de adaptación y confort. Las primeras lentes de ABC fueron fabricadas por Danker
Laboratories y aprobadas por la FDA en 1978. Son ejemplos de lentes de este tipo la lente
Meso (Danker Laboratories), la RX-56 (Rynco Scientific Corporation) y la lente CAB Curve
(Barnes-Hind).
 
10.2. Acrilato-silicona
En 1971, Norman G. Gaylord, químico de polímeros que trabajaba para la Polymer Optics
Contact Lens Company en la búsqueda de un material rígido permeable a los gases (RPG),
observó que copolimerizando el metilmetacrilato (MMA) con siloxanos con funciones
metacrilato, podía combinar la excelente estabilidad y las características de procesamiento del
MMA con la alta permeabilidad al oxígeno de la silicona. En concreto, Gaylord, que trabajaba
en colaboración con Leonard Seidner, optometrista y dueño de la Polymer Optics, y su
hermano Joseph, ingeniero, descubrió que copolimerizando el metilmetacrilato con el acrilato
de silicona, metacriloxipropil tris(trimetilsiloxisilano) (TRIS), junto con agentes humectantes
como el ácido metacrílico, podía obtener un material para lentes más estable que el ABC, con
un alto módulo y buenos resultados en cuanto a resistencia al rayado, humectabilidad,
estabilidad de las dimensiones y permeabilidad al oxígeno.
El material fue patentado en 1974 y en 1977 Syntex adquirió dicha patente a Polymer Optics.
Las lentes Polycon se comercializaron en 1979 con un diámetro de 9’5 mm y una zona óptica
de 8’4 mm. Más tarde, con 9 mm y 8’5 mm respectivamente.
A raíz del éxito de Gaylord prosiguieron intensivamente las investigaciones sobre materiales
para lentes de contacto rígidas con mejor humectabilidad, mayor resistencia a los depósitos y
mayor permeabilidad al oxígeno. La mayoría de estos estudios se concentraron en la síntesis
de nuevos derivados de acrilato de silicona basados en el TRIS. Son ejemplos de las primeras
lentes de acrilato-silicona las siguientes: Polycon II, Boston II, Paraperm 02 y Optacryl. Entre las
lentes de este material con alta permeabilidad al oxígeno mencionaremos las Boston IV,
Optacryl K y Paraperm 02 Plus.
Durante la década de 1980 eran muchos los laboratorios que estaban fabricando lentes de
acrilato-silicona y se produjeron numerosos pleitos. Varias empresas desaparecieron a raíz de
ventas y fusiones y, al cabo, los pleitos se resolvieron, quedando Paragon y Polymer
Technology (B&L) como los laboratorios más importantes en este campo.
 
10.3. Materiales fluorados
A finales de la década de 1980, el siguiente paso en la investigación sobre lentes rígidas
permeables a los gases lo constituyeron los diseños basados en materiales fluorados como
fluorosiliconas (Equalens, de Polymer Technology, Menicon SF-P, de Menicon, Inc., Fluorocon,
de Pilkington Barnes-Hind) y fluoropolímeros, de los que se hablará en la sección dedicada a
las lentes de materiales híbridos.
 
 11. LENTES DE MATERIALES HÍBRIDOS
La diversidad de propiedades de los materiales utilizados para las lentes de hidrogel y para las
lentes rígidas permeables a los gases ha impulsado la investigación para conseguir lentes de
contacto que reunieran lo mejor de ambos mundos.
 
11.1. Tecnología bifásica
En 1977, Precision-Cosmet adquirió los derechos de un proceso desarrollado por Erikson y
Neogi para reticular un plástico hidrofílico blando con un plástico rígido. Las investigaciones
iniciales se realizaron con un hidrogel basado en el HEMA y con PMMA, pero la aparición de
las primeras lentes rígidas permeables a los gases obligaron a desarrollar un material de este
tipo para colocarlo en la parte central de la lente que estaban diseñando, y que resultó ser el
pentasilcon P (1980). Al cabo de 14 meses de trabajo y perfeccionamiento del modelo, la nueva
lente, denominada Saturn II, estaba preparada para someterse a las evaluaciones clínicas
exigidas por la FDA. Se trataba de una lente cuyo centro era rígido permeable a los gases y
estaba rodeado por una franja blanda hidrofílica, pero no se trataba de la aposición de dos
materiales, sino de uno solo, bifásico, con una zona de transición; se denominó synergicon A y
ofrecía las ventajas de una óptica rígida y el confort de las lentes blandas. La lente Saturn II se
incorporó a la gama de lentes Sola/Barnes-Hind de 1986. Como consecuencia de ulteriores
investigaciones, se perfeccionó el diseño de esta lente y se comercializó bajo la denominación
de SoftPerm en 1989.
 
11.2. Fluoropolímeros flexibles
El resultado de esta tecnología de síntesis polimérica es una estructura molecular que se
desvía de la de las lentes tradicionales de hidrogel y permeables a los gases en que el
esqueleto no es de tipo carbono-carbono, sino carbono-oxígeno-carbono. Además, el
metilmetacrilato aporta la resistencia a la flexión y la N-vinilpirrolidona mejora la humectabilidad.
Desde el punto de vista clínico, la permeabilidad al oxígeno y la humectabilidad son excelentes,
pero son lentes difíciles de fabricar. La primera lente flexible de fluoropolímero comercializada
en Estados Unidos fue la lente Allergan Advent, fabricada por 3M. Es una lente pentacurva.
 
11.3. Diseños de superposición
La idea de integrar varios sistemas de lentes de contacto nació hace más de dos décadas. La
primera aplicación consistió en emplear simultáneamente dos lentes de PMMA para la
corrección de la presbicia. A principios de la década de 1970, Baldone presentó un diseño
consistente en superponer una lente rígida a una lente de hidrogel. Con ello se buscaba aunar
la comodidad y la estabilidad de los materiales hidrofílicos con la calidad óptica de las lentes
rígidas. Las ventajas potenciales son evidentes, pero la adaptación de este tipo de lentes puede
resultar difícil y acarrear problemas corneales, por lo que su utilidad es limitada.
 
12. DISEÑOS ESPECIALES
12.1. Lentes de contacto corneales asféricas
Fue Senff en 1846 quien describió por vez primera la asfericidad corneal 39, pero durante años
este hallazgo no influyó en los diseños de lentes de contacto, que siguieron siendo esféricas.
En la patente que presentó en 1946, Butterfield fundamentaba su diseño en el hecho de que la
córnea humana se asemejaba más a una paraboloide, con la parte central esférica y radios de
curvatura crecientes al progresar hacia la periferia. Sin embargo, desde un punto de vista
funcional, su lente era una lente esférica con una periferia asférica de forma indefinida.
Según Feldman y Bennett, la era de las lentes verdaderamente asféricas comenzó con
Feinbloom en 1961, quien no sólo describió una configuración elipsoidal, sino también la
instrumentación para producirla. Expuso que una elipsoide representa una aproximación mejor
a la forma de la superficie de la córnea del ojo humano y que las lentes de contacto con
superficies internas elípticas suponen una mejora notable en el confort y el tiempo de uso para
el paciente.
En la década siguiente, el estudio detallado de la forma de la córnea humana discurrió paralelo
al desarrollo de los métodos de fotoqueratoscopia, basados en el trabajo pionero de
Gullstrand 40. Así, se comprobó que el modelo de Feinbloom era demasiado limitado y que la
forma de la córnea podía representarse mejor acudiendo a la familia de las curvas conicoides,
esto es, las líneas de intersección de un plano con un cono según distintos ángulos (círculo,
elipse, parábola e hipérbola).
Los métodos más precisos para el estudio de la
curvatura corneal permitieron el desarrollo
definitivo de las lentes asféricas.
Daniel Elliot fue el primero en describir y diseñar las lentes asféricas en 1964. Más
adelante, Charles Neefe recibió la autorización de patente de una lente con una
superficie cóncava en forma de curva sinusal en 1965.
David Volk, que había descrito en 1965 un método para generar superficies asféricas
en las lentes, y Eugen Hirst difundieron la lente Con-O-Coid en Nueva Zelanda en
la década de 1960. En esa misma época se introdujeron en Gran Bretaña las lentes
bicurvas continuas con desplazamiento (continous offset bi-curve lens), que no
llegaron a difundirse mucho. En 1966, Titmus Eurocon comercializó en Europa la
lente Selecon, que entonces tenía una zona óptica central esférica y, años después,
pasó a ser una lente totalmente asférica (Persecon E). Por esa misma época se
presentó en Alemania la lente Ascon, desarrollada por Hecht y Muckenhirn (Hecht
Contactlinsen BmbH, Friburgo, Alemania) y que, a diferencia de la Selecon, gozó de
mucha más difusión y fue comercializada también en Estados Unidos por Bausch
and Lomb (lente Quantum, con licencia de Hecht Contactlinsen). Goldberg propuso
en 1970 las lentes asféricas para la presbicia. Su diseño de una lente con zona
óptica asférica y periferia también asférica, pero siendo dos curvas diferentes, fue
comercializado por Conforma Laboratories bajo la denominación de Ellip-See-Con.
En cuanto a su diseño de una sola curva asférica posterior, fue comercializado por
GBF Contact Lenses, Inc. como Ellips-A-Spheric. Otras aportaciones fueron
realizadas por Breger en 1983 y Bronstein en 1985 (Formcon). En 1987, Volk
recibió la autorización de patente para un diseño en el que la excentricidad de la
curva cambiaba paulatinamente del vértice hacia la periferia.
A mediados de la década de 1980, Hanita Contact Lenses, de Israel, logró desarrollar una
configuración única que fue denominada "biasférica" y concedió a Polymer Technology
Corporation la licencia de comercializacíon de la lente en Estados Unidos bajo el nombre de
Equacurve.
Allergan Hydron Europe Ltd. desarrolló un diseño interesante que describieron como
"multiasférico" y que no es conicoide. Se comercializó con la denominación de GP 20/50.
 
12.2. Lentes de contacto bifocales
La historia de las lentes de contacto bifocales se inicia con diseños rígidos, cuya primera
solicitud de patente data de 1936, mucho antes de que aparecieran las lentes bifocales de
hidrogel. Fue William Feinbloom quien presentó dicha solicitud, pero no fabricó las lentes
bifocales y multifocales. Su diseño se basaba en el principio de la visión alternante y consistía
en un amplio sector superior para visión lejana y un pequeño sector inferior para visión próxima.
Otro diseño temprano fue la lente bifocal escleral de Williamson-Noble, compuesta por una
zona central para visión próxima y una zona anular periférica para visión lejana; empezó a
utilizarse en Inglaterra en 1950.
A este diseño anular siguieron otros dos, el de John DeCarle, en 1957, y el de Moss-Arner
unos años después. Ambos constaban de dos zonas concéntricas de distinta potencia dióptrica,
conseguidas a base de tallar en la cara posterior dos zonas con distinto radio de curvatura. La
porción para visión próxima era central y lo bastante pequeña como para que la pupila la
cubriera por completo y abarcara también parte de la zona para visión lejana. Se trataba, pues,
de un diseño basado en el principio de visión simultánea o «bi-visión», como gustaba de
describirla DeCarle.
Al mismo tiempo, Wesley-Jessen diseñaba su lente, cuya cara anterior era bicurva. Era también
un diseño anular, pero basado más en la idea de la visión alternante.
En 1970, Wesley-Jessen desarrolló el diseño de alineamiento múltiple para la obtención de un
efecto de hendidura estenopeica.
Se utilizaron materiales plásticos con distintos índices de refracción para crear diseños
concéntricos, como la reverse central bifocal contact lens de Bronstein (1968), lente de imagen
simultánea con la parte central para visión próxima.
También las lentes corneales bifocales de imagen alternante por traslación se fabricaron en
materiales plásticos de distintos índices de refracción: lente de Camp o bifocal de fusión y lente
de Chester Black, de diseño similar al de un cristal de gafa bifocal.
La innovación más importante en los diseños de lentes de traslación se produjo cuando
Mandell mejoró la lente modificada de Black, convirtiéndola en un diseño monocéntrico. Al
disponer el centro de las secciones para lejos y para cerca en el mismo plano focal, eliminó
todo salto de la imagen. Este nuevo diseño supuso un avance muy importante y su principio se
aplica actualmente a todas las lentes de contacto bifocales de traslación.
A mediados de la década de 1970, comenzaron a fabricarse lentes bifocales de hidrogel en
pequeños laboratorios, aunque la escasa experiencia y el método empírico de adaptación
derivaron en una alta incidencia de fracasos.
De 1981 a 1983 se diseñaron tres nuevas lentes de contacto bifocales: la BiSoft de Ciba Vision,
con una cara anterior bicurva y dos zonas concéntricas de las que la parte central era para
visión próxima; la lente multifocal PA-1 de Bausch & Lomb, con la superficie posterior asférica,
y la lente Trufocal de Wesley-Jessen, basada en el método de la visión alternante, y que obtuvo
la aprobación de la FDA en 1983. Las propuestas parecían cubrir casi todos los problemas
ópticos derivados de las ametropías y de la presbicia.
La primera lente multifocal rígida y permeable a los gases aprobada por la FDA fue la Silcon
VFL en 1983, comercializada por Conforma Laboratories. La lente Tangent Streak, una bifocal
rígida fabricada por Fused Kontacts de Chicago, empezó a adaptarse en 1980.
Allen Cohen, optometrista americano, y Michael Freeman, optometrista inglés,
desarrollaron simultáneamente una retícula de difracción bifocal para lentes de
contacto blandas y rígidas que aportaba un segundo foco para la visión próxima.
Estas lentes funcionan según el principio de la visión simultánea y han sido
fabricadas por Allergan Optical (en hidrogel) y Pilkington (RPG).
12.3. Lentes de contacto tintadas
Las lentes de contacto rígidas se han utilizado con fines protésicos desde sus inicios. En los
primeros tiempos se empleaban lentes de gran diámetro (apoyo escleral) que cubrían las
grandes cicatrices, pero si eran de PMMA, ocasionaban problemas fisiológicos. Inicialmente, los
colorantes se incorporaban directamente en el material plástico, pero luego aparecieron lentes
laminadas con iris pintados e interpuestos entre capas de PMMA transparente.
En la década de 1950 aparecieron lentes rígidas de PMMA más pequeñas y con las que se
lograban mejores resultados en cuanto al intercambio de lágrima y aumentaba la exposición de
la córnea, pero, por su menor tamaño y su mayor movilidad, a menudo no llegaban a cubrir del
todo las cicatrices.
Las lentes cosméticas de hidrogel aparecieron en la década de 1960 y enseguida resultó
evidente que eran las idóneas para utilizarlas como lentes protésicas tintadas. Wichterle se
percató de las posibilidades que ofrecía el HEMA para absorber aditivos coloreados y describió
varios métodos para ello. En los primeros intentos para teñir las lentes se acudió a todo tipo de
métodos, muchos de ellos rudimentarios: tintes vegetales y Rit, tintas de lavandería,
compuestos de epinefrina oxidada, colorante Astroturf y tinciones biológicas (p. ej., Sudán
negro). Se hicieron experimentos con anilinas, etanol, calor, agua destilada y ácido acético.
La primera lente protésica tintada de hidrogel apareció hacia 1970. Presentaron sus productos
la Narcissus Foundation (EE UU), la Toyo Corporation japonesa, que empleaba la seda y
agentes opacificantes, la Titmus/Eurocon (Alemania Occidental), que comercializó dos
variantes bajo la marca Weicon, y Neefe, que empleaba óxido de titanio o carbonato cálcico.
Todas estas lentes eran difíciles de prescribir y usar, porque se tardaba en entregarlas al
paciente, eran gruesas y resultaban costosas.
Desde la década de 1980 hasta ahora se han desarrollado numerosos modelos de lentes
tintadas de hidrogel que, en síntesis, pueden dividirse en translúcidas y opacas. Debe
mencionarse, asimismo, el uso ocasional de lentes corneales tintadas superpuestas a lentes de
hidrogel y destinadas a córneas de topografía difícil.
 
 13. SOCIEDADES
Mencionaremos brevemente que la primera sociedad de lentes de contacto fue creada bajo la
presidencia de la insigne oftalmóloga Ida Carolina Mann (1893-1983) 41 (Figura 12), quien
pronunció una conferencia sobre el tema el día de la inauguración en 1947. La Dra. Mann
recopiló y resumió en 1938 las indicaciones del uso de lentes de contacto en la tabla 1.
En España, la Sociedad Española de Contactología se constituyó el 10 de noviembre de 1975,
fecha de aprobación de los Estatutos por el Ministerio de Gobernación. Su primer presidente
fue Emilio Gil del Río, a quien sucedió el presidente actual, Salvador García Gómez.
 
 BIBLIOGRAFÍA
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1 Hofstetter HW y Graham R: "Leonardo and contact Lenses" Am J Optom 30.:441,1953. Cit. por Barr JT y Bailey NJ en "History and Development of
contact lenses". Op. cit. P. 1.
2 Descartes R: Dioptrice Lugd. Batav. 1637. Descartes publicó su "Geometría" (escrita en francés en 1637), que supuso la creación de la geometría
analítica, no como un libro aislado sino con otros dos ensayos "Los Meteoros y la Dióptrica" en un volumen único cuyo prólogo era precisamente "El
discurso del Método".
3 P. Hire: Tienen especial interés sus comunicaciones a la Real Academia de Ciencias. Journal des Sçavans.1685. P. 398. "Accidens de la vue", 1693.
"De quelques faits d’Optiques et de la manière dont se fait la vision" (vision dans l´eau). París, 1709.
4 T. Young: Médico, fisiólogo y egiptólogo inglés. Contribuyó a establecer la teoría ondulatoria de la luz. Durante su época de estudiante publicó sus
primeros trabajos acerca del mecanismo de la acomodación. Elaboró la teoría de la visión cromática y, por sus grandes conocimientos lingüísticos y su
condición de experto políglota, dio la primera clave para el desciframiento de los jeroglíficos egipcios. Duke-Elder escribió " Young was perhaps the most
extraordinarily versatile genius that ever lived". (On the Mechanism of the Eye. Philos Trans. 1801.I.23. Miscellaneous Works of the late Th.Young. Ed.
Peacock Londres, 1855).
5 Sir John Frederick William Herschel (1792-1871), hijo del celebre astrónomo germano-británico Sir Frederick William Herschel (1738-1822).
6 Sir George B. Airy, célebre astrónomo inglés y director del observatorio de Cambridge. Fue elegido Fellow of the Royal Society en 1836 y Presidente en
1872-73.
7 W.W. Cooper se interesó por las lesiones traumáticas del globo ocular y escribió Practical remarks on near sight, aged sight and impaired vision; with
observations upon the use of glasses and on artificial light. (1847). Observations on conical cornea (1850) y On Wounds and Injuries of the Eye (1859),
con un capítulo dedicado a la oftalmía simpática.
8 E.T. Saemisch fue asistente de Alexander Pagenstetcher y fundó en 1863 un instituto privado de oftalmología. Fue profesor de la universidad desde
1873. Su libro sobre la ametropía normal y la patología del ojo (1862) y su monografía sobre la úlcera corneal (1879) tuvieron gran difusión. Editor con
Alfred Graefe del "Handbuch der Gesammten Augenheilkunde", 7 vols. Leipzig, 1874.
9 F.C. Donders: Con von Graefe, Helmholtz y Bowman, forma parte del conjunto de grandes figuras vinculadas a la moderna oftalmología. En 1847, fue
nombrado Profesor de la Universidad de Utrecht. En la Exposición Internacional de Londres entabló amistad con Bowman y Graefe. Creó todos los
términos que se utilizan actualmente en la refracción, incluyendo el de "afaquia". Fue Presidente del IV Congreso Internacional (1872) y del VII (1888).
10 E. Javal: Provisto de una gran preparación en Matemáticas y Física, aportó un criterio riguroso a la investigación en Oftalmología. Apasionado
partidario de la revisión del proceso de Dreyfus, sufrió un ataque de glaucoma que evoluciono progresivamente hasta la ceguera..
11 H.A. Schiötz: Estudio con Arlt y Fuchs y trabajó con Javal en la elaboración del Oftalmómetro que se exhibió en Milán (1880). Regresó a Noruega en
1881. Fue nombrado Profesor en 1901. Diseñó el tonómetro que lleva su nombre y lo presentó en el Congreso de la Sociedad Médica Noruega en 1905.
Proyectó un Perímetro autorregistrador y las linternas para la exploración cromática.
12 Carl Zeiss (1816-1888) nació en Weimar y fundó en Jena un taller de fabricación de instrumentos ópticos en 1846. Consciente de la importancia del
instrumental de óptica en la investigación científica, contrató los servicios del fisico-óptico Ernest Abbe (1840-1905), que llegó a ser el experto más
cualificado en su especialidad. Abbe era natural de Eisenbach y accedió a la cátedra de Física y Matemáticas de Jena en 1870. Aportó el empleo del
condensador en el microscopio, las lentes apocromáticas y las lentes de inmersión en aceite. Después de la muerte de Zeiss, Abbe se convirtió en el
propietario de la empresa, que cedió 3 años más tarde a la Fundación Carl Zeiss.
13 Smelser GK y Ozanics V: Importance of Atmospheric Oxygen for Maintenance of the Optical Properties of the Human Cornea . Science, 115:140, 1952
y Arch Ophthal 47: 328, 1952.
 
Structural Changes in corneas of guinea pigs after wearing contact lenses. Arch Ophthal 49:335-340, 1953.
14 J.B.E. Kalt sucedió a su maestro Panas en la jefatura del servicio de oftalmología del Quinze-Vingts de París. Aportó la sutura en la operación de la
catarata (1894). Le sucedió su hijo Marcel (1896-1970) en el servicio del Quinze-Vingts.
15 Photinos Panas nació en Grecia (Cefalonia), estudió Medicina en París y obtuvo la ciudadanía francesa. Fue miembro de la Legión de Honor y
Honorario de la Sociedad Oftalmológica de Berlín (1902). Panas fue cofundador de la Sociedad Francesa de Oftalmología (1883)
16 Müller A: Brillengäser und Hornhautlinsen. Dreck von L., Handorff. Kiel, 1889 (En traducción al inglés de Hübner K para el artículo de Pearson RM y
Efron N: Hundredth Anniversary of August Müller’s Inaugural Dissertation on Contact Lenses. V. Bibliografía)
17 Langham M: Utilisation of oxygen by the component layers of the living cornea. J Physiol 117: 461, 1952.
18 T. Leber: Estudió Fisiología con Helmholtz y Oftalmología con Knapp en Heildelberg, y completó su formación con Ludwing en Viena y Graefe en
Berlín. Nombrado profesor de Heidelberg en 1890, se le concedió la Medalla Graefe en 1896. Se le considera por la amplitud, calidad y rigor científico de
su obra como uno de los fundadores de la moderna Oftalmología. Propuso el término "degeneración tapetorretiniana" para las distrofias del epitelio
pigmentario de la retina.
19 Sulzer D: La correcture optique du keratocone, de l’astigmatisme irrégulier et de l’astigmatisme cicatriciel. Ann Oculistique 107:321, 1892.
20 Lohnstein Th: Zu Glässerbehandlung der unregelmässigen Hornhaut. Klin Mbl Augenheilk, 34:405, 1896. Die Berechnung der Planokonvexlinse des
Hydrodiaskops. Klin Mbl Augenheilk, 35:2656, 1896.
21 Much V: Über Haftglässer. Arch F Augenheilk, 105:390, 1932.
22 Siegrist A: Die Behandlung des Keratoconus. Klin Mbl Augenheilk, 56:400, 1916. Siegrist fue uno de los fundadores de la Sociedad Oftalmológica
Suiza en 1908. Le sucedió en la jefatura del Servicio Hans Goldmann en 1935.
23 Koller K: The Application of Cocaine to the Eye as an Anesthetic. En JE Lebensohn (ed.): An Anthology of Ophthalmic Classics. The Williams &
Wilkins Co. Baltimore, 1969. Pp. 324-329.
24 S. Duke-Elder: Primer Presidente de la Faculty of British Ophthalmologists (1945). Su primer libro, "Recent Advances in Ophtalmology", se publicó en
1927. Será recordado siempre por su monumental aportación a la literatura oftalmológica con su "Text Book" (7 vols.) (1940-47-54) y su "System of
Ophthalmology" (1967-1976) (15 vols.).
25 Hijo de Arthur V. Hippel (1841-1916), profesor de la Universidad de Koenigsberg
26 D.K. Lindner: Sucedió a Dimmer en la jefatura de Clínica II de Viena. Muy interesado en los problemas de óptica, su libro " Lehrbuch der
Augenheilkunde" se publicó en 1957.
27 L. Heine: De su labor destaca su gran contribución quirúrgica, la ciclodiálisis antiglaucomatosa (Die Zyklodialyse, eine neue Glaukomoperation.
Deutsch Med Wchnshr 31:824, 1905.)
28 L. Koeppe: En 1918 aportó su lente de contacto para la exploración del fondo de ojo con lámpara de hendidura. Poco después, Goldmann aportó su
lente provista de espejos. Premio Graefe en 1922.
29 A. Greeves: Procedente de Suráfrica, ingresó en el Moorfields Hospital en 1915.
30 von Csapody S: Klin Mbl Augenheilk, 82:818, 1929. Congreso de la Sociedad Húngara de Oftalmología, 1929.
31 von Hippel E: Reinisch-Westf Augenartze, 1930.
32 Clausen W: Kontaktschalen aus Zellon. ReinWestf Aug 1930.
33 Dallos J: Über Abgussverfahren für Kontaktschalen" Ung. Ophth Ges Jun 1930 (Ref. Klin Mbl Augenheilk, 1930)
34 Gould HL: The therapeutic use of scleral lenses (A review of 526 cases.). En Rycroft PV (ed.): Corneo Plastic Surgery. Proceedings of the Second
International Corneo-Plastic Conference. Pergamon Press. Oxford, 1967. Pp. 537-542.
35 H. Staudinger: Químico alemán creador de la química de las macromoléculas. Aportó una teoría referente a los polímeros que se convirtió en el
fundamento científico de la química de los plásticos.
36 Wichterle O, Lim D y Dreifus M: To the problem of contact lenses. Cs ofthalm 17:1, 1961.
37 Wichterle O y Lim D: Hydrophilic gels for biologic use. Nature 185:177, 1960
38 Hughs WF: The Year Book of Ophthalmology. Chicago, 1970. Pp. 41-42.
39 Senff A: En Wagner R: Handworterbuch der Physiologie. Bd III, abt 1, p 271. Art, Sehen S, 1846 (cit. por Feldman GL y Bennett ES: Aspheric Lens
Designs. En ES Bennett y BA Weissman (eds.): Clinical Contact Lens Practice, cap. 16. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1991.)
40 Gullstrand A: Photographic-ophthalmometric and clinical investigations on corneal refraction. Am J Optom 43:143, 1966.
41 Ida C. Mann: Fue nombrada miembro honorario del personal del Moorfields Hospital (1927). Muy interesada en los procesos y anomalías
embriológicas, fue autora de las obras "The Development of the Human Eye" (1928) y "Developmental Anomalies of the Eye" (1937). En 1949, se
trasladó a Australia donde continuó su labor profesional y fue la promotora de la International Society of Geographical Ophthalmology.
3 TIPOS Y PROPIEDADES DE LOS
MATERIALES DE LAS LENTES DE
CONTACTO
 
Miguel Fernández Refojo
 
Introducción
Métodos de fabricación
Humectabilidad
Permeabilidad de las lentes al oxígeno
Propiedades ópticas
Densidad
Estabilidad térmica
Estabilidad dimensional
Solidez
Flexión
Los materiales de las lentes de contacto
Las lentes rígidas permeables a los gases (RGP)
 Copolímeros de metacrilatos de alquilsiloxanos
 Copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano con metacrilato de fluoroalquilo
Los hidrogeles
Hidrogeles convencionales
 Lentes no iónicas de baja hidratación
 Lentes no iónicas de alta hidratación
 Lentes iónicas de baja hidratación
 Lentes iónicas de alta hidratación
Hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno

 
1. Introducción
Los polímeros para la fabricación de las LC son macromoléculas en cadena cuyos eslabones
son los monomeros unidos entre sí en el proceso de la polimerización. Los polímeros en las LC,
tanto en las blandas hidrófilas como en las rígidas consisten en cadenas poliméricas de enlaces
carbónicos de las que penden radicales diversos, predominando los radicales hidrófilos en las
lentes hidrogel y los radicales hidrófobos en las lentes rígidas. En contraste, las lentes de
silicona, de uso poco corriente actualmente, son materiales flexibles y elásticos, que consisten
en cadenas poliméricas formadas por enlaces alternantes de oxigeno y silicio, de las cuales
penden radicales hidrófobos. Las propiedades fisicoquímicas y fisiológicas de las LC dependen
de la composición de la cadena polimérica y de los radicales que de ella penden.
Diferentes clases de polímeros difieren en su estructura química. Los homopolímeros se
obtienen uniendo entre si las moléculas de un sólo monómero, mientras que los copolímeros se
obtienen polimerizando las moléculas de dos a más monomeros. En los copolímeros los
monómeros pueden alternarse individualmente o en bloques de tamaño preciso o variable. La
mayoría de las LC están hechas de polímeros o copolímeros derivados de dos o más
monómeros que están distribuidos en el polímero resultante sin un orden determinado. La
distribución de los monómeros en el polímero, así como el tamaño de las cadenas que lo
forman, determina las propiedades del material. Así por ejemplo, hay varios tipos de LC
hidrogel hechas con los mismos monómeros, metacrilato de metilo y vinil pirrolidona. Estas
lentes pueden diferir en sus propiedades debido a que la proporción de los dos monómeros es
diferente. No obstante, aun cuando la proporción de los monómeros es la misma, si su
distribución es fundamentalmente diferente debido al método de polimerización usado, los
materiales tendrán diferentes propiedades.
Las LC se identifican con varios nombres, un nombre propio, que el nombre legalmente
registrado, un nombre genérico atribuido al material de construcción de la lente por «United
States Adopted Names» (USAN, United States Pharmacopeial Convention, Inc.,Rockville, MD)
y por el nombre químico del polímero usado para la fabricación de la lente. Por ejemplo, todas
las lentes con nombre genérico polymacon, que están hechas del mismo polímero, metacrilato
de hidroxietilo, y se conocen también como lentes HEMA, PHEMA o poliHEMA y por sus
nombres comerciales como, por ejemplo, Soflens, Optima38 y SeeQuence, (Bausch&Lomb),
Hydron (American Hydron) y CooperThin (CooperVision Inc), entre otras muchas. La fórmula I
representa dos cadenas de PHEMA unidas por un puente de enlace de dimetacrilato de
etilenglicon (DMAEG). Este hidrogel con 38% agua que fue utilizado en las LC blandas
originales desarrolladas según la invención de Wichterle y Lim (1).
Las LC pueden denominarse de uso diario, continuado, desechables y terapéticas, aunque el
material de construcción de la lente sea el mismo. Por ejemplo, lentes de polymacon pueden
ser de uso diario, continuado, desechable o terapéutico.

Fórmula 1
 
 2. Métodos de fabricación de las LENTES DE CONTACTO
El método de polimerización usado en prácticamente la totalidad de las LC es la polimerización
aditiva. Los monómeros, que son sustancias líquidas a temperatura ambiente, se transforman
en sustancias sólidas durante la polimerización. Los monómeros usados en la mayoría de las
LC tienen en su estructura molecular un enlace doble que une dos de sus carbonos terminales.
Otras moléculas que tienen dos o más enlaces dobles terminales se mezclan con los
monómeros, pero en mucha menor proporción que estos, para crear los puentes que enlazan
las cadenas formadas por la unión de las moléculas del monómero durante la polimerización.
En este proceso, los enlaces dobles se unen entre sí al ser activados por un iniciador de
radicales libres. El resultado de esta reacción es la formación de cadenas macromoleculares,
de dimensiones más o menos regular, unidas por puentes de enlace en redes tridimensionales.
Los puentes de enlace imparten insolubilidad e infusibilidad a estos polímeros, denominados
polímeros termoestables, a diferencia de los polímeros termoplásticos que carecen de puentes
de enlace. Aunque algunos polímeros termoplásticos como el poli(metacrilato de metilo)
[PMMA] han sido usados para fabricar LC en moldes (aplicando calor y presión el polímero en
el molde se ablanda y adquiere la forma del molde, que mantiene al enfriarse), la gran mayoría
de las LC actuales están hechas de polímeros termoestables.
Los puentes de enlace entre las cadenas
macromoleculares, son los que imparten
estabilidad al polímero.
A los monomeros hidrófilos, como son HEMA y otros usados en la fabricación de las lentes
hidrogel, y a los monómeros hidrófobos, como le metacrilato de metilo (MMA) [Fórmula II] y
otros usados para las lentes rígidas, se la añaden normalmente el DMAEG u otras moléculas
con dos o más enlaces dobles, para que durante la polimerización se formen los puentes que
entrelazan las cadenas poliméricas en mallas tridimensionales. Prácticamente todos los
materiales usados para fabricar LC consisten de polímeros en red tridimensional, que tienen
mas estabilidad física que los polímeros termoplásticos. Cuando al metacrilato de metilo (MMA)
se le añade una proporción relativamente pequeña de DMAEG (Fórmula III) se obtiene PMMA
termoestable. (Tanto el PMMA termoestable como el termoplástico se usaron en las lentes
rígidas originales, pero el uso de este material practicamente ha desaparecido con el desarrollo
de los materiales rígidos permeables a los gases.) Usando el mismo proceso de polimerización
con HEMA y una pequeña proporción del DMAEG, se obtiene PHEMA termoestable [Fórmula I].

Fórmula 2

Fórmula 3
Un polímero termoplástico puede ser fundido e inyectado en moldes, o puede ser moldeado al
ablandarse por la acción del calor y la presión. Estos moldes consisten de dos partes que
encajan entre sí dejando una cavidad central para el polímero. Después de enfriar el molde, se
separan sus dos partes para obtener el polímero que ha adquirido la forma de la cavidad central
del molde. Métodos como estos se usan para fabricar innumerable objetos de plástico en
formas más o menos intricadas, incluyendo LC e intraoculares de PMMA. No obstante, como
los polímeros preferidos para las LC son los termoestables, el moldeado de las LC por
inyección o compresión es raro.
Las LC suelen obtenerse por polimerización térmica de un sólo monómero, o de mezclas de
dos o más monómeros, a los que se le han añadido un agente de puentes de enlace, un
iniciador de radicales libres, y, a veces, colorantes y/o absorbentes de rayos ultravioleta. La
polimerización se efectúa en diferente tipos de moldes. Si el molde usado es tubular el polímero
resultante tiene forma cilíndrica, que luego se corta en tacos de tamaño apropiado para
después fabricar las lentes en en el torno. Si la polimerización tiene lugar en un molde del tipo
que tiene dos parte que encajan entre si dejando una cuna cavidad central en forma lenticular,
el producto de la polimerización es una lente de contacto acabada. Si el polímero usado es
hidrófilo, la lente se equilibrada en una solución salina fisiológica después de sacarla del molde.
Moldes de este tipo se usan en la fabricación de las lentes hidrogel desechables. Moldes
abiertos que giran en su eje vertical se usan en la producción de las lentes hidrogel «spin-cast»
de Bausch & Lomb, corrientes y desechables. La mayoría de los polímeros hidrófobos y los
hidrófilos secos son rígidos a temperatura ambiente y pueden ser usados para fabricar LC al
torno. La mayor diferencia entre los materiales usados para fabricar las lentes rígidas y los
usados para fabricar las lentes blandas, es que estas, merced a su alto contenido de radicales
hidrófilos, se hinchan en agua y aquellas no. Prácticamente todas las lentes rígidas permeables
a los gases y muchas de las lentes hidrogel se fabrican al torno empezando con tacos del
polímero o con lentes semiacabadas que han sido polimerizadas en moldes y luego se acaban
al torno.
La mayor diferencia entre los materiales
usados para fabricar las lentes rígidas y los
usados para fabricar las lentes blandas, es que
en estas se incluye un alto contenido de
radicales hidrófilos.
 
 3. Humectabilidad
Las LC se toleran tanto mejor cuanto más son mojadas por la lágrima. La humectabilidad de
una lente depende no solamente de la estructura química de la lente sino también de la calidad
y cantidad de lágrima y del parpadeo del portador de la lente. La humectabilidad se define por
el ángulo de contacto de una gota de agua depositada sobre el material, que es el ángulo
formado entre la tangente de la gota de agua y la superficie del material. Un material se dice
que es más hidrófilo cuando el ángulo de contacto se aproxima a cero grados. Por el contrario,
un ángulo de contacto de más de 60° es indicativo de baja humectabilidad.
Las LC se toleran tanto mejor cuanto más son
mojadas por la lágrima. Esto depende no
solamente de la estructura química de la lente
sino también de la calidad y cantidad de
lágrima y del parpadeo del portador.
Las moléculas se atraen entre si por fuerzas cohesivas. La fuerza de atracción entre las
moléculas de los materiales sólidos se atraen con más fuerza que las de los líquidos y estas a
su vez se atraen más que las de los gases. Cuando dos substancias diferentes están en
contacto, la fuerza que atraen a las moléculas en la interfase se denomina fuerzas de adhesión.
Una gota de agua colocada en un vidrio limpio, se extiende sobre la superficie del vidrio
formando un ángulo de contacto que se aproxima a cero grados. En este caso la fuerza de
adhesión entre las moléculas del agua y la de la superficie del cristal es mayor que la fuerza de
cohesión que existe entre la moléculas del agua.
Las fuerzas de cohesión entre las moléculas que están rodeadas de moléculas de la misma
especie, se neutralizan. Por el contrario, en la superficie de un material las fuerzas de atracción
están desequilibradas entre la fuerza de cohesión de las moléculas de la misma especie y la
fuerza de adhesión entre las moléculas de la dos substancias que forman la interfase. En este
caso, las moléculas en la superficie adquieren una energía equivalente al trabajo necesario
para contrarrestar el desequilibrio entre las fuerzas de cohesión y de adhesión. Si la superficie
es la de un material líquido, esta energía se denomina tensión superficial y si la superficie es la
de un material sólido es energía superficial. Solidos con energía superficial baja, son, por
ejemplo, la goma de silicona y los materiales usados en las LC rígidas permeables a los gases
con radicales siloxano [-Si-(O-Si(CH3)3] y perfluorados (-CF3). Estos materiales no se mojan
bien con agua, es decir que en ellos las gotas de agua no se esparcen, sino que tienden a ser
esféricas. Por el contrario, el agua se esparce espontáneamente en los materiales con radicales
hidrófilos. Radicales hidrofílicos son, por ejemplo, los oxihidrilos (-OH) en HEMA (Fórmula IV) y
en el monometacrilato de glicerol (GMA) (Fórmula V) y el carboxilo (-COOH) en el ácido
metacrílico (MA) (Fórmula VI). Los oxihidrilos y carboxilos son radicales que aumentan la
energía superficial del polímero que los contiene.

Fórmula 4

Fórmula 5

Fórmula 6
Para que la córnea o una LC se mojen con la lágrima, natural o artificial, la tensión superficial
de la lágrima debe ser más baja que la energía superficial de la córnea o de la lente. Debido a
que el agua tiene una tensión superficial relativamente alta, la humectabilidad de la córnea o de
las lentes se logra bajando la tensión superficial del agua con sustancias tensoactivas
naturales, en el caso de la lágrima, o artificiales, en el caso de lágrimas artificiales. Substancias
tensoactivas, como son los surfactantes, reducen la tensión superficial del agua. Estas
sustancias son solubles en agua y tienen estructuras moleculares alargada, uno de cuyos
extremos es hidrófilo y el resto de hidrófobo. Cuando un detergente se disuelve en agua, sus
moléculas tienden a acumularse en la superficie, con la porción hidrófila hacia dentro del agua y
la hidrófoba hacia fuera, lo que resulta en la disminución de la tensión superficial del agua.
Cuando la tensión superficial de una solución acuosa es menor que la energía superficial de un
material, la solución se esparce espontáneamente sobre el material, es decir, la solución
acuosa moja perfectamente al material.
La presencia de sustancias tensoactivas en la
lágrima reduce la tensión superficial del agua,
mejorando la humectabilidad de la córnea y la
LC
 
 4. Permeabilidad de las lentes al oxígeno
Para mantener la córnea fisiológicamente sana, una lente de contacto no debe interferir con la
respiración de la córnea. La córnea con el ojo abierto recibe oxígeno del aire y con él cerrado lo
recibe de la vascularización palpebral. El anhídrido carbónico, producido por la respiración de
las células del epitelio y la parte anterior de la córnea, es descargado al aire. Debido a que la
permeabilidad de las LC al anhídrido carbónico es siempre mayor que su permeabilidad al
oxígeno, las LC han sido caracterizadas casi exclusivamente por su permeabilidad al oxígeno,
ignorándose, en general, su permeabilidad al anhídrido carbónico (2).
Cada material tiene un coeficiente de permeabilidad al oxígeno que es depende de las
condiciones de su determinación. El coeficiente de permeabilidad se expresa normalmente por
el Dk en la unidades cm3(STP) cm/cm2 seg mmHg. El Dk es el producto del coeficiente de
difusión, D (en cm2/sec), y el coeficiente de solubilidad k, (en cm3 (STP)/cm3 mmHg). El
coeficiente de difusión, D, representa el volumen de oxígeno (en cm3) en condiciones standard
de temperatura y presión (STP) que pasa a través 1 cm del material en 1 segundo. El
coeficiente de solubilidad k, es el volumen de oxígeno (en cm3), que, a una presión parcial
dada (en mmHg), se disuelve en 1 cm3 del material. (2)
Mientras que un Dk dado representa la permeabilidad al oxígeno del material de construcción
de un tipo de LC y sirve para comparar materiales, cada lente de contacto se caracteriza por un
coeficiente de trasmisibilidad, Dk/L (en cm3(STP)/cm2 sec mmHg), en el que L (en cm) es el
espesor de la lente. Como debido al poder óptico de las LC, su espesor no es uniforme, la
transmisibilidad se calcula, usualmente, empleando el espesor central de la lente o un espesor
promedio de los espesores central y periférico.
La permeabilidad de una LC al contacto al
oxígeno depende de su coeficiente de difusión
Dk, de su coeficiente de solubilidad K y de su
espesor L.
El Dk de los materiales usados en las LC, en las unidades mencionadas arriba, es un número
muy pequeño, dado, normalmente por una, dos o tres cifras multiplicadas por el factor 1 0- 11
(0’00000000001). El Dk/L en las unidades convencionales mencionadas arriba, es dado,
normalmente por una, dos o tres cifras multiplicadas por 10-9 (0’000000001). En contactologia,
para simplificar estos valores y la complejidad de las unidades, ordinariamente, el Dk y el Dk/L
se expresan solamente por las cifras iniciales, ignorándose los decimales y las unidades. No
obstante, en publicaciones científicas deben darse siempre las unidades correspondientes o su
equivalente en barrers, (1 barrer = 1 x 10-10 cm3(STP) cm2/cm3 sec mmHg).
 
 5. Indice de refracción
Las LC se caracterizan también por su índice de refracción (nD) que es constante para la
longitud de onda (D, l= 589 mm) y la temperatura dadas. Si la temperatura no está
especificada, el indice the refracción se determinó a la temperatura ambiente, normalmente
alrededor de 20°C. En las lentes hidrogel, el índice de refracción está directamente relacionado
con su hidratación y suele ser usado para determinar la hidratación de estas lentes. Aunque el
procedimiento gravimétrico es mas exacto que el índice de refracción en la determinación de la
hidratación de las lentes hidrogel, aquel es más elaborado porque requiere medir con exactitud
los pesos de la lente en su estados hidratado y seco. (3)
La transmisión de la luz caracteriza la claridad óptica de las lentes y viene dada normalmente
por el porcentaje de transmisión de luz visible (l = 400-700 mm). La mayoría de las LC
transmiten por lo menos 90% de la luz visible incidente.
 
 6. Densidad
La densidad es la relación entre la masa y el volumen de un material y se expresa
generalmente en las unidades g/cm3. La gravedad específica de un material tiene el mismo
valor numérico que la densidad pero que no tiene unidades. La gravedad específica es la
relación entre las masas de un material y la masa de igual volumen de agua a 4°C u otra
temperatura especificada. La densidad, o la gravedad específica, de las LC sirve, también, para
identificar los materiales de construcción de las lentes.
La densidad es especialmente útil para la identificación de las lentes rígidas. Para este fin se
usa el Principio de Arquimedes, introduciendo la lente en una serie de soluciones acuosas de
densidades conocidas (4). Cuando la lente ni se hunde ni flota en una de las soluciones, sus
densidades son iguales.
En el caso específico de las lentes rígidas del metacrilato de alquilsiloxano, la densidad
disminuye en razón inversa y la permeabilidad aumenta en razón directa a la proporción de
radicales siloxano en el polímero. Esto ocurre porque en los material menos densos hay más
espacios entre las moléculas del polímero útiles para el pasaje de las moléculas del gas que en
los materiales más densos. No obstante, esta regla no se aplica a las lentes rígidas de
metacrilato de alquilsiloxano con metacrilato perfluoroalquilo, porque en estos copolímeros la
alta densidad atribuída a los radicales perfluoroalquilo contrarrestan el efecto de los radicales
siloxano.
 
 7. Estabilidad térmica
Esta propiedad, que dependen de la naturaleza química del polímero, es importante en relación
a la estabilidad de las LC a las temperaturas necesarias para su esterilización térmica. Aunque
practicamente todas las LC actuales están fabricadas de polímeros termoestables, sólo las
lentes hidrogel deben esterilizarse termicamente porque el calor puede deformar las lentes
rígidas al relajar las fuerzas internas atrapadas en estos materiales durante la polimerización.
 
 8. Estabilidad dimensional
Esta propiedad se refiere a la habilidad de las lentes de mantener sus dimensiones específicas,
como son su radio de curvatura, espesor y diámetro. Las dimensiones de las lentes hidrogel
pueden variar con el pH, particularmente en las lentes iónicas. Las dimensiones de estas lentes
también cambian cuando cambia su hidratación debido a cambios en la temperatura o por la
evaporación del agua de hidratación de la lente. Debido a esto, todas las lentes hidrogel al
colocarla en los ojos cambian sutilmente sus dimensiones para alcanzar un nuevo equilibrio de
hidratación. En ambientes muy secos, con viento, o cuando el parpadeo disminuye debido a la
concentración de la mirada en la lectura o en el trabajo, las lentes hidrogel pueden sufrir
bastante cambios en sus parámetros. Al deshidratarse la curvatura de estas lentes se agudiza,
tanto más cuando más se deshidratan. Aunque las lentes rígidas son dimensionalemente mas
estable que las lentes hidrogel, estas lentes pueden deformarse con el uso, debido a la
relajación de las fuerzas internas residuales de su fabricación y a cambios en su hidratación. A
pesar de que las lentes rígidas tienen muy baja hidratación, la pérdida o ganancia de agua
puede resultar en la deformación permanente de la lente.
Los parámetros de las LC hidrogel pueden
sufrir cambios por el pH de la lágrima o la
deshidratación (sequedad ambiental,
disminución del parpadeo, etc.)
 
 9. Solidez
Esta propiedad se refiere a la integridad de la lente durante su manipulación y normal. Como
son, por ejemplo, la relativa fragilidad de las lentes hidrogel de alta hidratación y la propensión
de algunas de las lentes rígidas a las rascaduras.
 10. Flexión
Las lentes hidrogel son blandas y flexibles, lo que contribuye a la rápida acomodación del
paciente al uso de estas lentes, sin afectar mayormente a las propiedades ópticas de las lentes.
Esto es debido a que las lentes hidrogel se conforman a la curvatura ocular, se mueven poco
en el ojo y no se arrugan con el parpadeo. Por el contrario, flexión es una propiedad que puede
afectar negativamente el uso de las lentes rígidas, que, para su mejor tolerancia, deben
deslizarse sobre la córnea con el parpadeo. Cuando una lente se dobla al cerrarse los párpados
y no recupera su forma instantáneamente al abrirlos, la imagen óptica se deteriora. Por lo
general, las lentes rígidas permeables a los gases, debido a su contenido en radicales siloxano,
son mas flexibles que las lentes rígidas de PMMA. La flexión de las lentes rígidas permeables a
los gases puede corregirse con lentes más gruesas, pero mientras que el aumento del espesor
puede mejorar la flexión de la lente, en cambio empeora su transmisibilidad a los gases.
 
 11. Los materiales de las lentes de contacto
Desde el punto de vista de los materiales de construcción, las LC de uso más corriente están
hechas de dos clases principales de materiales: los materiales rígidos permeables a los gases
(O2 y CO2), usados en las lentes RGP, y los hidrogeles, usados en las lentes blandas
hidrofílicas .
En este capítulo y para simplificar la descripción de la composición química de las LC se
mencionan solamente los principales monómeros usados en la fabricación de las lentes. Con
algunas excepciones para explicar su función, no se enumeran los agentes usados para la
formación de los puentes de enlace, ni se mencionan algunos monómeros usados en menor
proporción, que pueden influir de una manera más o menos sutil en las propiedades de las
lentes. Mas información sobre la composición de algunas lentes no mencionadas en este
capítulo puede encontrarse en «USAN and the USP dictionary of drug names» publicado
periódicamente por «United States Pharmacopeial Convention, Inc. (12601 Twinbrook Parkway,
Rockville, MD. 20852, EEUU). También, una compilación de las numerosas LC comerciales en
los EEUU, puede encontrarse en la revista «Contact Lens Spectrum», que hace una revisión
anual de las LC y las soluciones recomendadas para su cuidado.
 
 12. Las lentes rígidas permeables a los gases (RGP)
Estos polímeros consisten de macromoléculas hidrófobas, en mallas tridimensionales que,
dependiendo de la distribución espacial de los segmentos moleculares y de su composición
química, favorecen o impiden que el polímero sea mas o menos compacto (denso). Si los
radicales que penden de las cadenas poliméricas son de tamaños relativamente pequeños,
como por ejemplo los radicales -COOCH3 en el PMMA, el polímero tendrá una estructura más
compacta que otros polímeros con radicales grandes como el -(trimetilsiloxi)silano [-
Si(OSiCH3)3] en las lentes RGP (Fórmula VII). El PMMA es prácticamente impermeable a los
gases, porque carece de zonas libres por donde podrían pasar las moléculas de los gases. Por
el contrario, los polímeros de las lentes RGP, con radicales relativamente voluminosos que
impiden su empaquetamiento, tienen zonas libres entre las cadenas poliméricas por donde
pueden pasar las moléculas de los gases.
El metacriloxipropil tris(trimetilsiloxy)silano (TRIS) [Fórmula VII] se usa en la formulación de
varias LC rígidas permeables a los gases. La permeabilidad de estos materiales a los gases se
debe no sólo a que el radical -(trimetilsiloxi)silano impide que el polímero adquiera una
estructura compacta, pero también a la flexibilidad de sus enlaces siloxano (-Si-O-Si-), que
pueden cambiar facilmente su conformación para abrir paso a las moléculas de los gases a
través del polímero.

Fórmula 7
Las moléculas de los sólidos, líquidos y gases están en continuo movimiento que aumenta con
la temperatura. Mientras que las moléculas de los líquidos y gases pueden moverse (difundirse)
de un lugar a otro bajo su propia energía cinética, las moléculas de los materiales sólidos
carecen de esta libertad de desplazamiento. No obstante algunos polímeros, o los segmentos
que forman parte del polímero, pueden tener, dependiendo de su estructura química, flexibilidad
de vibración y rotación. Por esta razón, en estos polímeros las moléculas de oxígeno, anhídrido
carbónico y vapor de agua pueden pasan entre los espacios útiles que existen entre las
cadenas poliméricas, o que se forman por la rotación o vibración de los segmentos o radicales
del polímero. Los materiales de las lentes RGP, por la misma razón que son más permeables a
los gases son, también, más flexibles que el PMMA.
Las lentes rígidas permeable a los gases se subdividen en dos grupos principales:
a) Lentes fabricadas de copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano
b) Lentes fabricadas de copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano con metacrilato de
fluoroalquilo.
 
12.1. Copolímeros de metacrilatos de alquilsiloxanos
A principios de la década de los años setenta Gaylord (5) desarrolló el primer material de esta
clase, esencialmente un copolimero de un metacrilatos de alquilsiloxano con MMA. La primera
lente RGP de esta clase, fue la lente Polycon (silafocon A, Polycon Laboratories, Inc. ahora
Paragon Vision Sciences). Después aparecieron en rápida sucesión muchas otras lentes RGP
de similar composición química a las lentes silafocon. El metacrilato de alquilsiloxano más
frecuentemente empleado en la fabricación de lentes RGP es el TRIS (Formula VII)
copolimerizado con MMA y con puentes de enlace de DMAEG, o similar di o trifuncional
monómero, para impartir rigidez y dureza a estas lentes. Otro ingrediente de fundamental
importancia para la tolerancia de las lentes RGP es ácido metacrílico (Fórmula VI), u otros
monómeros hidrofílicos, que contrarrestan la hidrofobia de los radicales alquilsoloxano y
permiten obtener lentes con aceptable humectabilidad. Esencialmente los materiales RGP
están constituidos de cadenas macromoleculares constituídas por enlaces de carbono-carbono
que llevan radicales colgantes de carboximetilo (-COOCH3), para rigidez, carboxilo (-COOH)
para humectabilidad y tris(trimetilsiloxi)silano [-SiOSi(CH3)3]3, para la permeabilidad a los
gases. Con el aumentando de la proporción de radicales siloxano en los materiales RGP se
aumenta la permeabilidad a los gases al mismo tiempo que se disminuye la rigidez y la hidrofilia
del material.

Fórmula 8
 
12.2. Copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano con metacrilato de fluoroalquilo.
Estos materiales derivaron de los materiales usados en las lentes RGP de metacrilato de
alquilsiloxano mencionadas antes, pero a cuya formulación se les añade un monómero
fluorado, que tipicamente pueden ser el metacrilato de 2,2,2-trifluoroetilo (Fórmula VIII) o el
itaconato de bis (l,l,l,3,3,3-hexafluoro-2-propilo) (Fórmula IX) o monómeros similares.

Fórmula 9
Los radicales fluorados contribuyen a aumentar la permeabilidad al oxígeno, aumentar la rigidez
y disminuir la flexión de las lentes resultantes. Pero también es posible que la incorporación de
los radicales fluorados contribuya a aumentar la resistencia a la formación de depósitos
lagrimales en estas lentes RGP. (6)
La humectabilidad de las LC RGP no es ideal porque, en general, la hidrofobia de los radicales
alquilsiloxano y fluoroalquilo, no está suficientemente contrarrestada por la hidrofilia del ácido
metacrílico, u otros monómeros hidrófilos, en su formulación. En general, aumentando el
contenido en radicales fluorados, baja el índice de refracción, aumenta la densidad y la
fragilidad del material.
Entre las numerosas las lentes RGP están, por ejemplo, FluoroPerm 30, (paflufocon B),
FluoroPerm 60 (paflufocon C), y FluoroPerm 92, (paflufocon A) (Paragon Optical), Boston
Equalens (itafluorofocon A), Boston Lens II, (itafocon A) y Boston RXD (itabisfluorofocon A)
(Polymer Technology), Fluorex 300 (flusilfocon C), Fluorex 500, (flusilfocon B) y Fluoroflex,
(flusifilfocon A) (Cooper Vision).
 
 13. Los hidrogeles
Los hidrogeles son materiales ópticamente homogéneos, que están compuestos de una fase
sólida (el polímero) dispersa en una fase acuosa. Los polímero usados para fabricar las lentes
hidrogel tienen radicales hidrófilos, como son los alcoholes, amidas, lactamas y/o carboxilos y
puentes que enlazan a las moléculas del polímero en mallas tridimensionales. Mientras que los
radicales hidrófilos contribuyen a la absorción del agua en el polímero, los puentes de enlace la
limitan, la combinación de ambos determina la hidratación del hidrogel. Uno de los agentes más
comúnmente usados para crear puentes de enlaces en las LC de hidrogel es el DMAEG,
mencionado antes. Sin puentes de enlace, la mayoría de los polímeros hidrofílicos serían
solubles en agua, e inútiles para fabricar LC. Estos materiales absorben agua, o soluciones
acuosas, hasta alcanzar un equilibrio de hinchazón entre la presión de absorción (relacionada
con la presión osmótica del polímero) y la resistencia a la deformación (relacionada con la
elasticidad de la red polimérica). El equilibrio de hinchazón es la hidratación especifica de cada
hidrogel en la solución acuosa y temperatura dadas. En los hidrogeles convencionales la
transmisión de los gases ocurre principalmente a través de la fase acuosa, y aumenta en razón
directa con la hidratación del material. Por el contrario en los nuevos hidrogeles de alta
permeabilidad al oxígeno, debido a los radicales siloxano o fluorados en su fase sólida, la
transmisión de los gases depende mas de esta fase que de la hidratación del hidrogel.
Mientras que los radicales hidrófilos
contribuyen a la absorción del agua en el
polímero, los puentes de enlace la limitan,
siendo la combinación de ambos la que
determina la hidratación del hidrogel.
 
 14. Hidrogeles convencionales
En su estado seco (xerogel) estos materiales son impermeable a los gases, pero una vez
hidratados su nivel de permeabilidad a los gases aumenta en razeon directa con su grado de
hidratación.
Las LC de hidrogel convencionales han sido clasificadas por la FDA en cuatro grupos:
• Lentes no iónicas que contienen entre 35 y 50% de agua de hidratación . Entre ellas se
encuentran las lentes isofilcon (36% agua) [AL47], polymacon (38% agua) [Soflens, Hydron
Mini, Cooper Thin, Optima 38], tefilcon (38% agua) [Cibasoft, Torisoft], crofilcon (39% agua)
[CSI, Aztech], hefilcon A y B (43% agua) [Flexlens, Optima Toric] y tetrafilcon A (43% agua)
[AOsoft, Aquaflex, CooperClear]
• Lentes no iónicas que contienen entre 51 y 80 % de agua de hidratación. En este grupo se
encuentran las lentes netrafilcon A (65% agua) [Gentle Touch], lidofilcon A (70% agua) [LL 70,
N&N 70], lidofilcon B (79% agua) [CW 79, LL 79], surfilcon A (74% agua) [Permaflex], omafilcon
A (59% agua) [Proclear], hefilcon C [Gold Medalist Toric], alfafilcon A (66% agua) [Soflens66].
• Lentes iónicas de hidratación similar a las de grupo 1. Ejemplos de las lentes en este grupo
son las lentes phemfilcon A (38% agua) [DuraSoft 2], ocufilcon A (44% agua) [Tresoft], bufilcon
A (45% agua) [Hydrocurve II 45, Soft Mate], droxifilcon A (47% agua) [Accugel], deltafilcon A
(43% agua) [Amsoft, Comfort Flex, Metrosoft].
• Lentes iónicas de hidratación similar al grupo 2. En este grupo se encuentran las lentes
ocufilcon B (53% agua) [Ocu-Flex, Continental], ocufilcon C (55% agua) [UCL 55], bufilcon A
(55% agua) [Hydrocurve II], methafilcon (55% agua) [Kontur, Sunsoft Toric 15.0, SunFlex],
vifilcon A (55% agua) [Softcon, Spectrum, Newvue, Focus], phemfilcon A (55% agua) [DuraSoft
3], etafilcon A (58% water) [Acuvue, Surevue] y perfilcon A (71 % water) [Permalens] .
 
14.1. Lentes no iónicas de baja hidratación
Varias de estas lentes están hechas esencialmente de PHEMA, Típicas lentes PHEMA son
Soflens, Optima38y SeeQuence (Baush & Lomb) y Hydron (Ocular Sciences/American Hydron).
Otras lentes de este grupo están fabricadas de un monómero hidrófilo, como la N-
vinilpirrolidona (NVP) (Fórmula X) o con el monometacrilato de glicerol (GMA) (Fórmula V),
copolimerizados con MMA (Fórmula II), que es el monómero relativamente hidrófobo en las
lentes rígidas originales de PMMA. La NVP y el GMA son mas hidrófilas que HEMA y cuando
se copolimerizan con este monómero o con uno relativamente hidrófobo como es el MMA, se
obtienen hidrogeles cuyos niveles hidratación dependen de la proporciónde los monomeros
usados en la polimerización.
La lente crofilcon (CSI, Wesley Jessen), es un copolímero de GMA con MMA, de 39%
hidratación.
Las lentes tetrafilcon (AOSoft de Ciba Vision y Aquaflex de Wesley Jessen) están hechas de un
terpolímero de HEMA, NVP y MMA con puentes de enlace de divinil-benceno (DVB), que
resulta en un hidrogel con 43% hidratación .

Fórmula 10

14.2. Lentes no iónicas de alta hidratación

Varias de las lentes en este grupo están hechas de los mismos monómeros usados en las del
grupo 1, NVP, GMA, HEMA y MMA, pero polimerizados en diferentes proporciones. La mayoría
de las lentes de alta hidratación están hechas de materiales que contienen diferentes
proporciones de NVP y GMA copolimerizados con HEMA o MMA. Por ejemplo, varias lentes
lidofilcon están hechas de copolímeros de NVP con MMA, pero mientras que las lentes
lidofilcon A tienen 70% hidratación (B&L 70 y Medalist Toric, Bausch & Lomb), las lentes
lidofilcon B tienen 79% agua (CW 79, Bausch & Lomb), aunque los dos tipos de lentes están
hechas con los mismos monómeros sus proporciones son diferentes. Las lentes hioxifilcon A
(Eaglesoft Wet LensTM, EagleVision) y SturEyes (Metro Optics) de 55% hidratación están
hechas de un copolímero de GMA con HEMA
Un nuevo tipo de lentes hidrogel que han sido clasificada en este grupo son las lentes omafilcon
A (ProclearTM, Biocompatibles) (59% agua). El principal monómero en estas lentes es el
metacrilato de oxietilfosforilcolina [Fórmula XI] que, aunque tiene cargas positivas y negativas,
su números son iguales y se neutralizan a pH fisiológico.

Fórmula 11
 
14.3. Lentes iónicas de baja hidratación

En este grupo se encuentran las lentes fabricadas con copolímeros de HEMA con ácido
metacrílico (MA, Fórmula VI) o con su sal sódica. El ácido metacrílico y su sal sódica imparten
mayor hidrofilia a estos hidrogeles, que resulta en mas alta hidratación y más humectabilidad
que las en lentes de PHEMA pura. Por otra parte, la presencia de cargas negativas en estos
hidrogeles contribuye a aumentar la deposición de la lisozima lagrimal, que tiene carga postiva,
en estos materiales. Entre las lentes de este grupo se encuentra las de bufilcon A (45% agua)
que son copolímeros de HEMA con la acrilamida de diacetona y MA (Hydrocurve II y Soft Mate,
Wesley Jessen). Las lentes phemfilcon A (38% agua) están hechas de HEMA con metacrilato
de etoxietilo y MA (Durasoft 27 Wesley Jessen). También en este grupo están las lentes
droxifilcon A (47% agua) hechas de HEMA, MA y PVP (Accugel Toric, Accugel Labs).
 
14.1. Lentes iónicas de alta hidratación

Lentes típicas de este grupo son las lentes desechables etafilcon A de 58% hidratación
(AcuvueTM y Surevue de Johnson & Johnson, Vistakon) que están hechas esencialmente de
un copolímero de HEMA con 2% de MA. U n copolímero de HEMA, NVP y MA se usa en las
lentes perfilcon A (71 % agua) (Permalens de Coopervision). También en este grupo entran las
lentes vifilcon A (55% agua) hechas de un copolímero de HEMA con NVP y MA (Softcon EW,
Spectrum y Visitint de Ciba Vision).
 
 15. Hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno

Esta sección trata de nuevos materiales para las lentes blandas hidrófilas del alta
permeabilidfad al oxígeno, que están todavía en fase de investigación y desarrollo.
Mientras que la permeabilidad del oxígeno a través de las lentes hidrogel convencionales
depende esencialmente de su contenido en agua, en los nuevos hidrogeles su permeabilidad al
oxígeno depende especialmente de las estructura química de su fase sólida. En los hidrogeles
convencionales el oxígeno se disuelve en la fase acuosa y pasa a través de la lente por esta
fase, aumentando la permeabilidad en razón directa con la hidratación. El límite de la
permeabilidad a los gases de las lentes hidrogel convencionales es la permeabilidad del agua
pura, que sería la permeabilidad a los gases de una lente hipotética hecha de agua sin
polímero. Esta lente sería aproximadamente entre seis y siete veces menos permeable al
oxígeno que una lente de goma de silicona del mismo espesor.(2) En contraste, la fase sólida
(el polímero) de los hidrogeles convencionales es esencialmente impermeable al oxígeno.
 Mientras que la permeabilidad del oxígeno a
través de las lentes hidrogel convencionales
depende esencialmente de su contenido en
agua, en los nuevos hidrogeles su
permeabilidad al oxígeno depende
especialmente de la estructura química de su
fase sólida.
La mejor transmisibilidad al oxígeno de las lentes convencionales de alto contenido en agua, se
obtiene con lentes de espesor muy fino. Alta trasmisibilidad al oxígeno es particularmente
deseable en las lentes de uso continuado, porque necesitan trasmitir mejor los gases, para
satisfacer la fisiología corneal que con el ojo cerrado, que las de uso diario.
Desafortunadamente, las lentes finas de alta hidratación no se toleran bien, lo que se manifiesta
en la típica queratopatía punteada superficial. Este fenómeno es, aparentemente, debido a la
rápida deshidratación de las lente que consecuentemente se adhieren al epitelio y rompen las
células. La rotura del epitelio facilita la invasión bacteriana en la córnea. Por este motivo, lentes
de hidrogel convencionales de alta hidratación y espesor fino, con suficiente transmisibilidad al
oxígeno para satisfacer la fisiología corneal con el ojo cerrado, no deben ser usadas. Esta
deficiencia ha motivado el interés de la industria para investigar la posibilidad de crear nuevos
hidrogeles con superior trasmisibilidad al oxígeno, manteniendo al mismo tiempo las
características propias de las lentes hidrogel convencionales. Este esfuerzo ha dado lugar a la
invención de una nueva generación de hidrogeles. Estos nuevos hidrogeles están hechos con
polímeros que no sólo absorben agua, pero que además son permeables al oxigeno. Con estos
nuevos hidrogeles se han hecho LC que con aproximadamente 50% hidratación y espesor
normal transmiten suficiente oxígeno para satisfacer la fisiología corneal con el ojo cerrado.
Los polímeros usados en estos hidrogeles consisten de porciones hidrófilas, para absorber el
agua, y porciones hidrófobas, para la permeabilidad a los gases. Normalmente en un medio
acuoso como son los hidrogeles los segmentos hidrófobos no son compatibles con las
hidrófilos. No obstante, los químicos han logrado crear hidrogeles opticamente homogeneos
copolimerizando ciertos monómeros hidrófilos con monómeros hidrófobos en las proporciones
apropiadas o agregando grupos hidrófilos a los monómeros hidrófobos para hacerlos
compatibles con los monómeros hidrófilos en el hidrogel.
Una clase de hidrogeles de alta permeabilidad a los gases se preparan copolimerizando los
monómeros usados para la fabricación de los materiales de las lentes rígidas permeable a los
gases, particularmente el TRIS [Fórmula VII], con monómeros similares a los usados en los
hidrogeles convencionales.(7) Aunque estos copolímeros tienen la estructura básica de enlaces
carbono-carbono de los hidrogeles convencionales, su permeabilidad al oxígeno tiene lugar no
solo a través del agua de hidratación, sino también a través de los radicales siloxano de la fase
polímerica del hidrogel. Los radicales siloxano que son muy hidrófobos se segregan en zonas
separadas de la fase acuosa que, para mantener la transparencia del hidrogel, deben ser de un
tamaño inferior a la longitud de onda de la luz visible.

Fórmula 12
Otra clase de hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno, consiste de materiales similares al
oxyfilcon A, que fue una lente de contacto experimental relativamente antigua, hecha de un
copolímero del a, v-bismetacriloxipropilo-polidimetilsiloxane [Fórmula XII] con NVP y MMA.(8)
Las siliconas son polímeros constituídos básicamente por cadenas muy flexibles de enlaces
silício-oxígeno (siloxano). Las siliconas más comúnes son los polidimetilsiloxanos que tienen
dos radicales metílicos en cada átomo de silicio, menos en los dos silicios terminales que tienen
tres metilos cada uno. En el polidimetilsiloxano en la fórmula XII, termina en dos radicales
metacriloxipropilo, que le permite reaccionar con otros monómeros acrílicos. La flexibilidad de
los enlaces siloxano contribuye a facilitar la difusión de las moléculas de los gases y vapores a
través de estos polímeros. La alta permeabilidad (Dk) al oxígeno de las lentes de goma de
silicona, hoy en día en poco uso debido su tendencia a adherirse al ojo, y la alta permeabilidad
al oxígeno de las lentes RGP se debe a la alta difusividad (D) del oxígeno a través de los
segmentos siloxanos en estas lentes en combinación con la también relativamente alta
solubilidad (k) del oxígeno en estos materiales
Entre esta clase de hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno se han estudiado hidrogeles
que en vez del compuesto dado en fórmulas XI, se han usado los compuestos dados en
fórmulas XIII y XIV, que son a, v-bismetacrilatos de polisiloxanos modificados con radicales
hidrófilos. (9, 10)

Fórmula 13

Fórmula 14

En estos hidrogeles la permeabilidad al oxígeno tiene lugar preferentemente en las zonas

microscópicas constituidas por agregados de los segmentos del polidimetilsiloxano en la fase
sólida.
Otra clase de hidrogeles para LC de alta permeabilidad al oxígeno se obtienen usando
copolímeros a, v-bismethacrilatos de perfluoroeteres [Fórmula XV] con los monómeros
hidrofílicos usada en las lentes hidrogel convencionales. El monómero difuncional [Fórmula XV]
es similar al principal ingrediente usado en la fabricación una lente semirígida permeable al
oxígeno AdventTM (fluorofocon A), ahora retirada del mercado.(9)

Fórmula 15

Probablemente la nueva generación de LC hidrogel de alta permeabilidad al oxígeno tendrán

una hidratación de alrededor de 50%, porque con más alto contenido en agua la dilución de la
fase sólida decrecería la permeabilidad al oxígeno del hidrogel. Por otro lado, debido a los
relativamente grandes segmentos hidrófobos en la fase sólida, si la hidratación es muy baja el
hidrogel no tendrá la deseada humectabilidad y flexibilidad de las lentes hidrogel
convencionales. Benjamin comparó la permeabilidad al oxígeno, Dk = 35 barrers, de una lente
de contacto fabricada con uno de estos nuevos hidrogeles de 52% hidratación, cuya
composición no identificó, con el Dk=12.7 barrers de una lentes hidrogel convencional de similar
hidratación.(11).

La porción siloxano de estas nuevas lentes es

la que proporciona un elevado Dk, mientras
que la porción hidrogel mantiene la
humectabilidad.
La humectabilidad de la nueva generación de lentes hidrogel de alta permeabilidad al oxígeno
puede ser uno de los mayores problemas de estas lentes cuando se comparan con las lentes
hidrogel convencionales. Esto es debido a que para lograr su alta permeabilidad al oxígeno se
necesitan incluir una proporción relativamente grande de radicales hidrófobos, de siloxano o
perfluorados, en la fase sólida del hidrogel. Estos radicales hidrófobos tienden a girar hacia el
exterior, en la interfase del hidrogel con el aire, mientras que los radicales hidrófilos giran
preferentemente hacia el interior del hidrogel, situándose preferentemente en su fase acuosa.
El resultado es que la lágrima encuentra una lente de contacto con una superficie
esencialmente hidrófoba, que se moja mal.(l2) No obstante este problema puede resolverse
creando una nueva superficie por medio de polimerización de un plasma de radicales hidrófilos
que se ligan por medio de enlaces covalentes a la lente.
 
 Bibliografía
 1. Wichterle O, Lim D. Hydrophilic gels for biological use. Nature 1960; 185:117-118.
 2. Refojo MF Mechanism of gas transport through contact lenses. J Am Optom Assoc 1979;50:285-287.
 3. Efron N, Brennan NA. Simple measurement of oxygen transmissibility. Aust J Optom 1985; 68:27-35.
 4. Refojo MF, Leong FL. Identification of hard contact lenses by their specific gravity. Int Contact Lens Clin 1984;
11:79-82.
 5. Gaylord NG. Oxygen-permeable contact lenses: composition, methods and article of manufacture.(1974) USA
Patent 3,808,179.
 6. Lippman J. Contact lens materials: a critical review. CLAO J 1990; 16:287-291,
 7. Lai Y-C. The role of bulky polysiloxanylalkyl methacrylates in oxygen permeable hydrogel materials. Poly Mat
Sci Eng 1993; 69:228-229.
 8. USAN and USP Dictionary of Drug Names, CA Fleeger, de. United Sates Pharmacopeial Convention, Inc.,
Rockville, MD 1993471.
9. Lai Y-C, Wilson AC, Zantos SG. Kirk-Othmer Encyclopedia of Chemical Technology, 4th ed.; 7:192-218. Contact
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10. Kunzler J, Ozark R. Hydrogels based on hydrophilic side chain siloxanes. Poly Mat Sci and Eng
199369:226227.
11. Benjamin WJ. Hydrogels: questing for hyper transmissibility. En Wichterle’s Days of Contact Lenses.
Programme Booklet. Institute of Macromolecular Chemistry. Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague,
1993.
12. Holly FJ, Refojo MF. Wettability of hydrogels. I. Poly(2-hydroxyethyl methacrylate). J Biomed Mater Res. 1975;
9:315-326.
4 ESTUDIO PREVIO DEL PORTADOR
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Anamnesis
 Motivación
 Estado general
Examen ocular
 Refracción
 Queratometría. Topografía corneal
 Motilidad ocular
 Párpados
 Estudios lagrimales
 Estesiometría corneal
 Biomicroscopía
 Presión intraocular
 Fondo de ojo
Seguimiento y control
 Información al usuario
 Porte prologado

 
 1. anamnesis
Probablemente y aún a riesgo de repetir un tópico, la selección del paciente, la adaptación de la
LC adecuada y los consejos de uso, cuidado y seguimiento, son los elementos esenciales para
la prevención de las complicaciones de las LC. Aparte de los conocimientos para llevar estos
pasos con éxito, la experiencia y la capacidad de observación participan como mínimo a partes
iguales en el proceso. Se hace necesario entonces un procedimiento que nos permita obtener
datos sobre las características del paciente como usuario y sobre su estado clínico básico.
Adicionalmente, la información podrá ser útil en el futuro para conocer si algunos de los
cambios apreciados durante el uso de LC eran o no previos a la adaptación.
 
1.1. Motivación
Las razones por las que un paciente desea adaptarse una LC responde a multitud de causas.
Probablemente sea una máxima todavía vigente no intentar adaptar LC a personas reticentes a
su uso, pues el periodo de adaptación será muy penoso y el cumplimiento posterior muy poco
fiable. Se deben conocer las expectaciones del paciente y las ideas preconcebidas sobre el uso
de LC, pues pueden manifestar unas sorpredentes pretensiones. Al final de la anamnesis el
oftalmólogo debe tener respuesta a las preguntas básicas.
Cuestiones para determinar el éxito en el porte de LC
¿Por qué desea utilizar LC?
¿Existe una motivación apropiada?
¿Las expectativas del paciente son realistas?
¿Se dan las condiciones higiénicas, económicas y de motivación para el cuidado correcto de las LC?
¿Hay datos que justifican que las LC son el mejor método de corrección para el paciente?
La motivación, que es el principal factor de éxito, puede venir dada por
• Estética para muchos usuarios, aunque no lo refieran desde el primer momento, el uso de
gafas les hace sentirse insatisfechos con su imagen y buscan disimular su defecto.
• Comodidad la práctica de ciertas actividades deportivas limitan o incluso impiden el uso de
gafas. Tambien son frecuentes las quejas de empañamiento, las heridas o el eczema nasal, el
peso, etc.
• Optica la calidad visual en muchos pacientes se ve limitada por razones de ametropía alta o
astigmatismos elevados.
Esta motivación es la que también permitirá superar las primeras dificultades e inconvenientes
de la adaptación y uso de las LC.
En otras ocasiones es el oftalmólogo el que recomienda el uso de LC por ofrecer unas
alternativas más apropiadas que las gafas.
• Mejor campo visual, especialmente en hipermétropes altos y afáquicos.
• Tamaño de las imágenes más próximo al real, permitiendo la corrección total de
anisometropías.
• Desaparición del efecto prismático, propio de las ametropías elevadas.
• Evita el inconveniente del vaho sobre los cristales.
• Permite, en caso de anisometropía, la corrección completa del defecto.
• En caso de astigmatismo irregular puede convertirse en la única forma de tratamiento, así
como en el queratocono.
• Ventajas en ciertas profesiones y en la práctica de actividades deportivas.

La motivación es el factor inicial más

importante para el éxito en la adaptación de
lentes de contacto
 La experiencia previa con LC es interesante tenerla en consideración, pues la labor deberá
centrarse en las razones de abandono o problemas de uso. Es posible que antiguos usuarios
no sepan el tipo de LC ni de sistema empleado con anterioridad, pero de los más recientes se
podrá disponer de más datos que eviten la repetición de métodos de corrección inadecuados.
No es raro que las causas del fracaso previo provengan de un deficiente cuidado de las LC, por
lo el propuesto por nosotros se tendrá que adaptar a las condiciones del paciente. Algunas
alteraciones sistémicas del paciente (alergias, medicaciones, etc.) pueden estar en el origen del
problema.
 
 1.2. Estado general
Ciertas condiciones no apropiadas para son las relativas a la falta de higiene personal o
ambiental. Algunas profesiones como los que trabajan con sustancias tóxicas o al aire libre,
tienen más posibilidad de reacciones tóxicas o de sequedad.
Algunos antecedentes sistémicos tendrán que ser tenidos en cuenta
• Trastornos endocrinos diabetes mellitus, enfermedad toroidea, tratamientos hormonales
• Alergias
• Enfermedades autoinmunes
• Uso de medicaciones anticonceptivos, ansiolíticos,…, pueden cambiar el tipo y la calidad de la
lágrima
La edad se ha de tener en cuenta. Normalmente niños de más de 8 años edad no deben tener
problemas para la manipulaión pero en los de menor edad y los ancianos se deberá intentar el
uso de LC en porte prolongado.
 

 2. Examen ocular

El estudio del aparato ocular deberá ser lo más completo posible pues, además de los datos
propios relevantes para la adaptación y porte de las LC, existen otros adicionales que en
ocasiones serán prioritarios en la atención oftalmológica.
Estudio ocular completo
Refracción objetiva y subjetiva, sin y con cicloplejia
Queratometría (topografía corneal)
Motilidad ocular intrínseca y extrínseca
Estática y dinámica palpebral, incluyendo grado de tensión
Hendidura interpalpebral
Estudios lagrimales (Schirmer, tiempo de rotura de la película lagrimal)
Estesiometría corneal
Biomicroscopía del borde libre, menisco lagrimal, córnea y conjuntiva
Presión intraocular
Evaluación del cristalino tras dilatación
Examen del fondo de ojo, incluyendo periferia

Aunque no todos los pacientes requieren un estudio exhaustivo, es importante poder disponer
de estas técnicas y conocer su uso para poder indicarlas en los casos que se requieran, ante la
sospecha de anomalías concretas.
 
2.1. Refracción
La toma de la agudeza visual incluirá la medida con estenopeico, que podrá diferenciar un
déficit de origen refractivo (en especial, por astigmatismos irregulares como el queratocono o la
deformidad corneal). En personas jóvenes se deberá hacer bajo ciclopléjico, única forma de
asegurar que la acomodación se ha anulado. Es posible que algunas "reducciones de la
miopía" se deban a refracciones previas sin ciclopléjico.
La medida de los autorrefractómetros, aunque de alta precisión, requieren la comprobación
subjetiva con montura de prueba. Se tendrá cuidado de la distancia córnea-lente cuando se
trate de defectos elevados para que la transformación del defecto a lente de contacto no tenga
errores.
 
2.2. Queratometría. Topografía corneal
El queratómetro de Javal es el más utilizado en la práctica clínica pero solamente mide los 2-4
mm centrales. Además de aportar datos sobre la curvatura (potencia dióptrica) también refleja
irregularidades que deben ser detectadas para la sospecha de anomalías de la curvatura. Un
cuidadoso examen queratométrico permitirá detectar precozmente un queratocono y, en
portadores previos, una deformidad corneal. En la adaptación de LC también se emplea con
frecuencia el queratómetro tipo Helmholz.

Uno de los avances que más han contribuido al conocimiento de las anomalías de la refracción
se ha debido a la topografía corneal computarizada (TCC) o videoqueratografía. La importancia
actual de este instrumento radica en que permite un análisis de la curvatura corneal anterior
que es
• La de mayor potencia en el dioptrío ocular
• Sobre la que se adapta la LC
• Sobre la que se actúa en múltiples procedimientos quirúrgicos refractivos
• Donde se manifiestan ciertas patologías corneales queratocono, irregularidad por
traumatismos o queratoplastia, deformidad por el uso de LC,...
Los mapas en código de colores están aceptados como la forma de mostrar la topografía
corneal (Figura 1). Su aplicación a la adaptación de LC se ha visto limitada por la relativa falta
de fiabilidad de los diámetros periféricos, especialmente de la córnea superior. A pesar de
haberse desarrollado programas que permiten una simulación con fluoresceína, los
movimientos y la ubicación de la lente rígida no están bien representados. Es posible que en el
futuro se consigan LC que reproduzcan la superficie corneal individual. De cualquier forma, la
TCC es muy útil en la detección de algunas anomalías previas a o durante el uso de las LC.
 
2.3. Motilidad ocular
Los sujetos con estrabismo pueden encontrarse en una aceptable condición estética con las
gafas, pero la desviación con frecuencia se hace más evidente al adaptar LC. Este puede ser
un elemento que reduzca la satisfacción del usuario. Por contra, en casos de anisometropías
con estrabismos intermitentes, el uso de LC mejorará la capacidad binocular del individuo.
Las personas con nistagmus congénito de tipo sensorial pueden mejorar su calidad visual, por
tener centrada la corrección sobre el ojo (más interesante aún si se acompaña de una posición
cefálica anómala) disminuyendo incluso la amplitud del movimiento ocular.
El diámetro pupilar y el reflejo fotomotor deberán ser constatados. En pupilas amplias, tanto los
descentramientos de la lente, como las altas graduaciones pueden hacer que el borde de la
zona óptica sea percibida en forma de halos o reflejos.
 
2.4. Párpados
Dentro del examen externo, se ha de observar la relación de los párpados con el globo ocular,
su simetría y el tamaño y forma de la hendidura interpalpebral. Se tendrán en cuenta la laxitud o
la retracción, así como la presencia de bolsas o de otras anomalías. La hendidura interpalpebral
amplia será motivo de un desplazamiento mal controlado de la lente y su tendencia a la
sequedad la hendidura estrecha motivará dificultades en la introducción de la lente y menos
movilidad de la misma.
La dinámica de los párpados ha de ser percibida de forma espontánea, cuantificando el ritmo y
apreciando la calidad (cierre completo) del parpadeo, incluyendo la excursión correcta en los
movimientos verticales.
 
2.5. Estudios lagrimales
La prueba clásica de Schirmer, con sus variantes, continúa siendo de gran utilidad para conocer
el estado lagrimal. La prueba sin anestésico es más útil para reconcer grados severos de
hiposecreción lagrimal, pero los usuarios de LC tan solo llegarán a manifestar formas menores
de ojo seco, por lo que es más útil la prueba con anestésico.
La prueba de la rotura de la película lagrimal con fluoresceína ofrece mucha información sobre
la calidad lagrimal y, para evitar manipulación y errores en la medición, está siendo desplazada
por instrumentos que miden la rotura con gran precisión, sin necesidad de colorante por medio
de un xeroscopio ("rotura de la película no invasiva") (Figura 2).
Antes de la adaptación de lentes de contacto
se ha de comprobar el estado lagrimal por una
prueba de Schirmer y por la rotura de la
 película lagrimal precorneal.
Aunque no sea imprescindible, el disponer de estos datos previos permitirá conocer si los
potenciales cambios lagrimales que cursan con intolerancia a las LC son motivados por su
propio uso o son manifestaciones de un problema previo. También debemos ser conscientes de
que el uso de LC puede descompensar, a medio o largo plazo, un ojo seco subclínico o límite.
Los hallazgos de estas pruebas nos podrán auxiliar en la elección del tipo de lente, sistema de
porte y limpieza, toma de precauciones, etc., además de advertir al portador sobre el
incremento de posibles problemas.

 
2.6. Estesiometría corneal
Aunque no es imprescindible en la adaptación de LC refractivas, ante el uso terapéutico en
córneas patológicas se debe hacer constar, pues la hipoestesia es un importante factor de
riesgo para el desarrollo de complicaciones graves.
 
2.7. Biomicroscopía
Se iniciará por la observación del borde libre, examinando específicamente 1) posición, forma y
cantidad de las pestañas, 2) aspecto, ordenación, y secreción de los orificios de las glándulas
de Meibomio, 3) hiperemia, presencia de costras y engrosamiento, y 4) posición del punto
lagrimal inferior. Es aconsejable utilizar una magnificación moderada (10x) para lograr una
mejor visión de conjunto.
El menisco lagrimal se ha de valorar por su altura (en condición normal es de aproximadamente
1 mm) y por sus aspecto (presencia de grasa, espuma, grumos, etc.), previo a la instilación de
cualquier colirio.
El estudio de la conjuntiva se iniciará en su área de exposición buscando la presencia de
pinguécula, pterigium, manchas de Bitot o de otras alteraciones. Posteriormente se observarán
los fondos de saco en donde se pudiera encontrar fibrosis, folículos o retracción. Para tener una
correcta visualización, se han de separar los párpados con un bastoncillo. La eversión palpebral
es inexcusable y aunque en los niños la presencia de papilas pequeñas es normal, su
constatación permite comparar su evolución durante el uso de las LC.
El estudio de la córnea se ha de iniciar en el limbo, reconociendo sus límites y la posible
presencia de fibrosis, neovasos, opacidades o adelgazamiento. Para la película lagrimal y el
epitelio se empleará una hendidura media con alta magnificación (16x o superior). Se buscarán
irisaciones y grumos en la película, y pequeño defectos del epitelio o la membrana basal. Para
reconocer distrofias anteriores es más útil la retroiluminación tras la dilatación pupilar. La tinción
con fluoresceína se ha de hacer preferentemente con tiras impregnadas. El estroma se observa
mejor con hendidura fina y media. En el endotelio, la retroiluminación o transiluminación lateral
del iris ayuda a la detección de depósitos e irregularidades.
Es importante seguir un esquema en la
exploración biomicroscópica, combinando la
magnificación, el ancho de la hendidura y la
forma de iluminación.
La microscopía endotelial, aunque interesante, no es necesaria para la adaptación de LC
excepto cuando se plantea un porte prolongado tras afaquia complicada.
El estudio biomicroscópico se ha de completar con el estado de la cámara anterior, iris y
cristalino, que se ha de volver a evaluar tras la dilatación pupilar. El diámetro pupilar, su
desviación y sus reflejos pueden tener gran importancia ante ametropías altas, por el efecto del
diámetro óptico de la lente y su movilidad.
Los controles biomicroscópicos se han de repetir con la LC y tras su retirada inmediata,
analizando específicamente la respuesta inflamatoria y el estado del epitelio corneal.
 
2.8. Presión intraocular
El control de la presión intraocular en los miopes es imprescindible por varios motivos 1) la
incidencia de glaucoma es mayor que en el resto de la población, 2) el glaucoma pigmentario
es típico en miopes (incluso de baja potencia) jóvenes y 3) es posible que en el el futuro
requieran el empleo de corticoterapia tópica (inflamación por LC, cirugía refractiva). En cuanto a
los hipermétropes, tienen mayor tendencia al glaucoma de ángulo cerrado y puede ser
interesante añadir un estudio gonioscópico. No debemos olvidar que si el porte de las LC es
satisfactoria, es posible que los pacientes no vuelvan a control en mucho tiempo, debiendo de
enfatizarse dichos controles si se detecta un riesgo de glaucoma.
 
2.9. Fondo de ojo
Tras la dilatación de la pupila se ha de observar la perífería retiniana con oftalmoscopio
binocular o lente de Goldmann (esta última es más precisa para el no retinólogo) pudiendo
encontrar 1) perifería normal, 2) cambios incipientes que requieren controles regulares o 3)
lesiones de riesgo que se han de tratar profilácticamente. El polo posterior nos permitirá
encontrar cambios maculares o del nervio óptico que justifiquen una visión limitada.
 
 3. SEGUIMIENTO Y CONTROL
3.1. Información al usuario
La falta de información del usuario de LC es la norma en nuestro entorno, pues ni al adaptador
le interesa causar alarma, ni el usuario desea conocer los inconvenientes que las LC puedan
tener. En un momento en que los sistemas de porte y de mantenimiento son múltiples, se hace
necesario que se deje constancia de, al menos, dos aspectos
• Posibles complicaciones incluyendo las más frecuentes, así como los síntomas que pueden
ser sospechosos. En esta línea se debería exigir un consentimiento informado como norma de
buena práctica clínica (ver capítulo "Aspectos médico-legales" ).
• Sistema de porte y de mantenimiento dejando constancia por escrito de las horas de uso y
programa de recambio, con el tipo de LC adaptado y el sistema de mantenimiento aconsejado.
En este apartado se incluirá un calendario con los controles a seguir.
 
3.2. Lentes de contacto de porte prolongado
En este tipo de porte la LC y con los materiales actuales no ha de exceder más allá de 7 dias
seguidos en el ojo. Las ventajas de su porte se contrarrestan con sus potenciales
complicaciones, por lo que hoy en dia solamente se indican en casos concretos.

Indicaciones de las lentes de contacto de porte prolongado

Problemas de manipulación afáquicos, ancianos, niños, ...
Alta motivación y comprensión del tipo de porte, aceptando un mayor riesgo
Examen oftalmológico previo exhaustivo, sin anomalías
Posibilidad de controles periódicos
Indicaciones precisas sobre el porte y sobre los síntomas de riesgo

Las instrucciones han de ser muy precisas en cuanto a los dias máximos de porte, recambio de
lente (si es desechable), síntomas de riesgo y plazos de control. El usuario se ha de
autoexaminar todos los dias con tres preguntas ¿veo bien?, tienen los ojos un buen aspecto? y
¿tengo molestias?
El control de estos portadores se ha de hacer a primera hora de la mañana, que es cuando
pueden presentar más alteraciones por la hipoxia nocturna edema estromal y epitelial,
queratopatía punteada superficial, adherencia de la lente y acúmulo de secreción.
5 MANTENIMIENTO DE LAS LENTES DE
CONTACTO
 
Juan A. Durán de la Colina, Inmaculada Aguado del Yerro
 
Introducción
Lentes de contacto blandas
Lentes de contacto rígidas
Problemas del mantenimiento
 Cumplimiento
 Confusión
 Eficacia desinfectante
 Toxicidad y alergia
 Contaminación del sistema

 
 1. INTRODUCCIÓN
Desde el mismo inicio histórico de las LC, se hizo imprescindible el empleo de unas soluciones
de mantenimiento que progresivamente se han ido haciendo más sofisticadas según se
introducían nuevos polímeros y nuevas formas de uso. Los materiales de las LC requieren unas
condiciones para no sufrir modificaciones que dependen de su composición. Desde las de tipo
PMMA a los hidrogeles los requerimientos son diferentes. La finalidad de ese mantenimiento es
1) conservar la LC en buen estado, 2) desinfectarla y 3) acondicionarla para su uso. La
presencia de depósitos, los riesgos de contaminación y la necesidad de humectación justifican
la existencia de productos específicos destinados al mantenimiento. Aunque los sistemas han
tenido grandes modificaciones, los productos de mantenimiento de las LC se pueden agrupar
en cuatro categorías
1. Agentes limpiadores
2. Soluciones desinfectantes
3. Soluciones salinas de aclarado y almacenamiento
4. Agentes humectantes y lubricantes
Uno de los mayores inconvenientes del uso de las LC es precisamente su mantenimiento, por
el inconveniente de su uso periódico y por el coste económico. Ambos factores determinan que
el cumplimiento no se realice correctamente y exista una clara tendencia hacia la simplificación
de los mismos, aún en detrimento de los métodos más eficaces.
La simplificación de los métodos de
mantenimiento facilita el cumplimiento, pero
disminuye su seguridad y su eficacia.
 
 2. MANTENIMIENTO DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS
2.1. Agentes limpiadores
La primera maniobra tras la retirada de la lente del ojo deberá ser su limpieza. El propósito será
el eliminar los depósitos y reducir la adherencia bacteriana. Los agentes surfactantes disuelven
lípidos, minerales y, en menor medida, proteínas de la superficie de la lente y siempre se han
de usar antes de la desinfección. El efecto abrasivo del detergente se ha de acompañar de una
fricción mecánica con los dedos. Las proteinas son la mayor fuente de depósitos en las LC y se
ha relacionado su presencia en la patogenia de la conjuntivitis papilar gigante (1).
La limpieza enzimática se recomienda ejecutarla semanalmente. Tanto la papaina (eficaz para
proteínas) como la pancreatina (eficaz para proteínas, lípidos y mucina), por requerir un
contacto más prolongado con la LC, necesita un buen aclarado posterior para ser eliminadas
totalmente. Esto es particularmente importante si de trata de lentes con alto contenido en agua
y si se emplean posteriormente desinfectantes químicos que no inactivan a estos agentes. La
eficacia de la limpieza enzimática es incompleta, pues todos los sistemas del mercado han
demostrado ser poco eficaces contra ciertas proteinas (2).
 
2.2. Métodos de desinfección

2.2.1. Desinfección térmica

El primer método empleado para la desinfección de las LC fué por medio de calor húmedo. Las
recomendaciones para lograr una eficacia aceptable requieren una temperatura mínima de
80ºC durante un tiempo de 10 minutos, con la lente en solución salina. Dentro de las ventajas
hay que destacar su eficacia, ausencia de reacciones alérgicas o tóxicas y su bajo coste.
Además desnaturalizan a los limpiadores enzimáticos.
Estas ventajas considerables no contrarrestan algunos inconvenientes 1) deterioro precoz de
las lentes, 2) descoloración progresiva, 3) mayor fijación de los depósitos no eliminados y 4)
proceso más largo. El método térmico de desinfección no está indicado en personas con
tendencia a mostrar depósitos, pero se ha de considerar cuando aparecen reacciones de
hipersensibilidad a los desinfectantes químicos. Por último, existe la posibilidad de que el
sistema térmico no funcione correctamente.

El método de desinfección térmica es eficaz,

evita efectos tóxicos y presenta un bajo coste
económico, pero deteriora las lentes, precisa
de mayor dedicación y facilita la fijación de
depósitos.
 
2.2.2. Agentes químicos
Los agentes químicos desinfectantes han ido evolucionando desde los conservantes como los
amonios cuaternarios (p.e., cloruro de benzalconio) y las biguanidas (p.e., clorhexidina). Estos
últimos, combinados con tiomerosal, alcanzan unos niveles de desinfección muy aceptables
pero a concentraciones que son tóxicas para el epitelio corneal. Se ha podido demostrar que en
algún momento hasta un 20% de los usuarios desarrollan alergia al tiomerosal (3). Por su parte
el cloruro de benzalconio se une muy intensamente a la matriz del polímero de las lentes, lo
que dificulta su eliminación. Otros productos, como el ácido sórbico, poseen un bajo poder
antibacteriano.
Se han ido desarrollando otros compuestos químicos de alto peso molecular con buena
capacidad antibacteriana y sin problemas de hipersensibilidad, como el Polyquad (Alcon) y el
Dymed (Bausch&Lomb). Ambos son simples de usar pero no cubren convenientemente el
espectro de hongos y de Acantamoeba. El sistema QuickCare (CIBA Vision) utiliza isopropil
alcohol y dos agentes surfactantes, alcanzando una alta eficacia antimicrobiana en pocos
minutos. Los métodos simplificados "todo en uno" tienen un poder bactericida inferior al de los
productos individuales, hecho que obliga a un tiempo mínimo de exposición de 4 horas.
 
2.2.3 Peróxidos
Como un método diferenciado, se encuentra la desinfección por peróxidos (H2O2 al 3%)
(Figura 1). Por su alta capacidad de reacción para formar radicales libres del hidrógeno,
destruye las paredes celulares bacterianas y es posteriormente neutralizado al formar agua y
oxígeno. Las ventajas del sistema son 1) buena tolerancia por no contener conservantes
tóxicos, 2) ausencia de daño a las LC, 3) eliminación de biofilm en el estuche de la lente y 4)
amplio espectro antimicrobiano (algo menor para Acantamoeba). Para evitar el efecto de
peróxido residual sobre el epitelio de la superficie ocular, la lente se aclara en una solución
tamponada. El inconveniente de este sistema es que requiere tiempo para ser eficaz y, en los
sistemas de un solo paso, la rápida neutralización impide una desinfección óptima. Este
inconveniente se evita por medio de pastillas de efecto "retard" (Allergan) o de los discos de
platino que reducen progresivamente la concentración (CIBA Vision).
Los peróxidos se han constituido en el método
más eficaz y que menores efectos secundarios
presenta.
Se han investigado otros métodos de desinfección como el microondas o la luz ultravioleta,
pero no existen recomendaciones actuales al respecto.

 
2.3. Soluciones salinas
Las soluciones salinas son necesarias para el aclarado y almacenamiento de las lentes. Antes
de la desinfección se aplican para eliminar residuos y tras ella, diluyen la sustancia química o el
peróxido residual. Se trata de sustancias tamponadas con o sin conservante. Estas últimas se
presentan en unidosis o en aerosol.
Debido a reacciones de hpersensibilidad a algunos de los conservantes, las soluciones se
preparaban en algunos casos con agua destilada y tabletas. Esto dió lugar a un incremento de
queratitis bacteriana que ha hecho que hoy en día estén en desuso.
 
2.4. Sustancias humectantes y lubricantes
Muchos usuarios de LC tienen una sensación desagradable inmediatamente tras ponerse la
lente. Las sustancias humectantes disminuyen los síntomas y mantienen la lente húmeda
durante la maniobra de colocación. Durante el uso de la lente se puede instilar de nuevo la
solución para mejorar la tolerancia, más si existe un ojo seco y en ambientes secos y
contaminados. Se recomienda que no contengan conservante y que su consistencia sea poco
viscosa. Algunos pacientes se encuentran mejor con preparaciones hipoosmóticas.
 
 3. MANTENIMIENTO DE LAS LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
Las LC de PMMA requieren un mantenimiento mínimo por la naturaleza no permeable del
material y es por este mismo motivo que los productos que se emplean para las permeables
puedan usarse en ellas. Al no absorber el producto, el aclarado necesario será mínimo. Como
la mayoría de las lentes rígidas son permeables al gas, la necesidad de cuidados habrá de ser
similar a las lentes blandas.
 
3.1. Soluciones humectantes
Tienen como finalidad actuar sobre la superficie de la lente para (4):
1. Convertir la superficie hidrofóbica en hidrofílica, para ser recubierta mejor por la película
lagrimal y mejorar su tolerancia.
2. Proporcionar una cubierta protectora sobre la lente y evitar su contaminación por lípidos.
3. Lubricar la córnea en el momento de la inserción de la lente.
Cuanta mayor viscosidad tenga el agente, más efecto lubricante tendrá pero disminuirá su
propiedad humectante.
 
3.2. Soluciones de hidratación y desinfectantes
En estado natural la lente tiende a desecarse y, al ser insertada en el ojo, provoca molestias.
Estas sustancias mantienen la lente hidratada y evitan que, al secarse, se formen depósitos y
un deterioro progresivo. El almacenamiento en un producto humedece la lente y la presencia de
conservantes disminuye su contaminación. La concentración de los conservantes en estas
soluciones es superior que en los agentes humectantes pues no está prevista su inserción
directa en el ojo.
 
3.3. Agentes limpiadores
Se trata de detergentes surfactantes para eliminar los depósitos de las LC Por lo general la
limpieza se realiza con las yemas de los dedos durante unos minutos. Los productos
enzimáticos en las LC rígidas son importantes dada la superficie hidrofóbica, que incrementa la
posibilidad de depósitos muy adheridos, que no pueden ser eliminados totalmente por los
limpiadores surfactantes. Tras la limpieza enzimática es necesario un aclaramiento riguroso por
la elevada toxicidad de estas sustancias para las células epiteliales.
Existen productos multiuso que combinan los tres efectos anteriores humectar, humedecer y
limpiar. La comodidad y simplificación de estos productos se contrapone a su eficacia, pues
alguna propiedad se ha de sacrificar por interferir unos productos con otros.
 
 4. PROBLEMAS DEL MANTENIMIENTO
4.1. Eficacia de la desinfección
Todos los sistemas requieren un tiempo mínimo de exposición para una desinfección
adecuada. Cuanto mayor es la eficacia más necesario se hace un aclarado riguroso y más
toxicidad epitelial presenta.
 
4.1.1. Bacterias
La reducción de colonias bacterianas tiene un ritmo que se representa por el valor D minutos
que necesita una bacteria para decrecer en número de colonias por un factor de 10. Cuanto
menor es D, menor es la resistencia a los métodos. La eficacia del peróxido de hidrógeno al 3%
es (4):
Los estudios comparativos entre los sistemas químicos y el peróxido han dado resultados
similares para los gérmenes más habituales (5), siendo altamente eficaces para P aeruginosa.
La frecuente demostración de soluciones contaminadas ha puesto en duda la eficacia de
algunos productos para los gérmenes Gram negativos, como P aeruginosa o S marcescens,
sugiriendo algunos autores que deberían ser estos organismos los más adecuados para
comprobar al eficacia de los productos desinfectantes (6). Existen varias explicaciones para
explicar el fallo de las soluciones. Algunos conservantes, como el tiomerosal, el cloruro de
benzalconio y la clorhexidina, son absorbidos por los estuches de polietileno o polipropileno,
causando una pérdida casi absoluta de poder bactericida. Se han encontrado cepas adaptadas
a la clorhexidina, con gran poder para desarrollar biofilm y adherirse a la superficie del
polietileno (7). Hechos de este tipo han cuestionado el uso del valor D, pues puede mostrar una
curva bactericida bifásica como resultado de poblaciones emergentes de organismos
adaptados (8).
Los conservantes pueden ser fijados por
algunos de los plásticos del sistema,
disminuyendo su eficacia.
Tras someter a cepas de S marcescens y P aeruginosa al efecto de algunos de los más
recientes desinfectantes, Parment y cols recuperaron algunas cepas incluso tras 72 horas de
exposición a derivados cuaternarios, pero no tras solo una hora en soluciones de biguanida (9).
En líneas generales los sistemas de peróxidos han demostrado ser los más seguros agentes
antibacterianos.
La capacidad para el desarrollo de biofilms por parte de las bacterias ha sido objeto de
preocupación, por el alto desarrollo de resistencias a los productos desinfectantes que puede
ser hasta 500 superior a las cepas que no desarrollan el biofilm (10). Recientemente se ha
podido constatar que la adición de surfactantes incrementa la eficacia para desprender
bacterias adheridas a las LC (11). Estos experimentos han confirmado la compleja relación que
existe entre la superficie de la LC y la capacidad adhesiva de las bacterias en presencia de
productos contenidos en la lágrima.
Existe una compleja interacción entre las
bacterias, la superficie de la lente y los
productos contenidos en la lágrima.
Debido a la limitación desinfectante de algunos productos y al posible desarrollo de cepas
resistentes, es recomendable que tras varios dias en el estuche, la lente sea desinfectada
intensamente antes de un nuevo uso.
Un estudio reciente ha permitido detectar diferencias importantes en la eficacia antimicrobiana
de varias soluciones, incluso con unas composiciones similares (12). Probablemente y además
del contenido químico del producto, el pH, tipo de envase y otros factores no determinados,
influyan en su eficacia real.
 
4.1.2. Virus
La presencia del VIH en lágrimas (13) y su aislamiento a partir de LC (14) ha suscitado enorme
interés en su posible impacto sobre la práctica de la contactología. Los sistemas actuales, tanto
térmicos como químicos y de peróxido, han demostrado ser eficaces para neutralizar el virus
(15), con tiempos de contacto no superiores a 10 minutos.
Los sistemas actuales de desinfección han
demostrado ser eficaces para el virus VIH y
otros virus que afectan a las estructuras del
ojo.
También se ha comprobado la eficacia de los sistemas frente a otros virus de implicación
oftalmológica, como el adenovirus o el herpes simple, o de contagio frecuente como los de la
hepatitis (15). No se conocen casos de transmisión de SIDA por el uso de LC, pero el uso de
peróxido está fuertemente recomendado si existe algún riesgo (16).
 
4.1.3. Hongos
Probablemente los hongos son los gérmenes más resistentes a los métodos habituales de
desinfección. El peróxido es más eficaz que la desinfección química para C albicans, a pesar de
lo cual requiere un mínimo de 45 minutos para garantizar su efecto fungicida (17). Aunque la
infección corneal por hongos es excepcional en los usuarios de lentes de contacto, la
contaminación y el deterioro secundario de la lente por depósitos no es infrecuente.
4.1.4. Acantamoeba
Se trata de un gérmen dificil de eliminar de los estuches de la LC Es un protozoo de vida libre,
que se encuentra en lugares húmedos, siendo las LC y sus sistemas un lugar de donde con
frecuencia es aislado. La desinfección por calor es la única que garantiza totalmente la
erradicación del gérmen, pues es eficaz contra sus formas en trofozoito y quiste. Tras una hora
de exposición la clorhexidina y el cloruro de benzalconio son eficaces. Por su parte, el peróxido
necesita el mismo tiempo pero cuando el disco catalizador está presente desde el principio,
deben completarse las 6 horas recomendadas para que la desinfección esté garantizada.
Cualquier sistema de desinfección
correctamente realizado es suficiente para
eliminar la Acantamoeba del medio.
 
4.2. Toxicidad de los productos de mantenimiento
Existe una relación directa entre eficacia desinfectante o capacidad limpiadora y toxicidad sobre
las estructuras de la superficie ocular. Los productos conservantes son necesarios para
mantener las lentes sin contaminación y la absorción por las LC blandas provoca reacciones
adversas. No ocurre lo mismo con las LC rígidas, que no son capaces de absorber el producto.
Esta toxicidad puede ser accidental, por colocarse la lente directamente tras la desinfección sin
pasar el proceso de aclaramiento, pero por lo general se debe a un fenómeno de
hipersensibilidad a alguno de los componentes. El tiomerosal ha sido utilizado en numerosos
productos por tratarse de un buen agente desinfectante, pero la elevada frecuencia de
individuos con respuesta a esta sustancia, ha obligado a que hoy en día se haya eliminado casi
totalmente. La incidencia de hipersensibilidad al tiomerosal se acerca al 20% de la población
(3). De los posibles cuadros clínicos, la queratoconjuntivitis límbica superior es el más
característico, pero también se ha descrito la presencia de folículos y de infiltrados corneales.
Se ha podido demostrar que estos sujetos tienen una respuesta cutánea positiva (18) y es
frecuente que se asocie a alergia a otros productos, como la penicilina (19). Los síntomas
incluyen picor, quemazón y lagrimeo, pudiendo estar afectados los párpados en forma de
edema.
Se han descrito también alergias a otros productos desinfectantes como la clorhexidina y el
cloruro de benzalconio. La clorhexidina inactiva a ciertas proteínas de la lágrima, reduciendo su
poder bactericida, y se une a la mucina, creando depósitos en la lente. El cloruro de
benzalconio afecta a las membranas celulares, incrementando su permeabilidad. Por el
contrario, los conservantes más modernos tienen una incidencia menor de respuesta adversa,
con un poder antimicrobiano similar.
Los radicales libres del peróxido pueden ocasionar muerte celular del epitelio. Una duda que se
suscitó y que no ha sido confirmada, es la influencia potencial para que, tras alcanzar el
cristalino, pueda provocar cataratas. En cualquier caso las células superficiales del ojo
contienen enzimas capaces de neutralizar los efectos del peróxido de hidrógeno catalasa,
superóxido dismutasa y glutation peroxidasa.
Ante un paciente con reacción de
hipersensibilidad a cualquiera de los
conservantes, se deberá optar por una
desinfección térmica o por peróxidos, con un
suero en aerosol sin conservante para el
aclarado.
Las soluciones limpiadoras también han demostrado tener efectos tóxicos, tanto los sistemas
enzimáticos como los surfactantes. Si los pacientes no aclaran las lentes tras la limpieza y se
las insertan directamente, experimentaran irritación inmediata y se podrá observar una
queratopatía punteada superficial.
 
4.3. Contaminación de los sistemas
Se ha insistido desde fechas recientes en la necesidad de realizar una limpieza y un recambio
de los estuches de almacenaje de las LC. Está comprobado que, aún con un buen
cumplimiento de las normas de higiene, los estuches son el motivo de la contaminación de las
lentes. En ellos las bacterias son capaces de desarrollar un biofilm que las hace resistentes a
los productos desinfectantes (20). Se ha encontrado que los gérmenes pueden contener el
enzima catalasa que impide el proceso del peróxido. Las recomendaciones que se derivan de
estos hechos hacen recomendable (21)
• Para romper el biofilm resistente a los desinfectantes, frotar regularmente la superficie interna
con un paño humedecido con un limpiador de LC
• Exponer el estuche cada dos semanas a 1 minuto en agua a 70ºC o, mejor, desechar los
estuches regularmente
• Dejar el estuche abierto para que seque bien
• Lavar las manos antes de cada manipulación• Reemplazar el estuche regularmente para
hacer innecesarios los dos primeros puntos
Las personas que utilizan lentes en uso prolongado emplean las soluciones de mantenimiento
con intervalos muy largos. Entonces se incrementa el tiempo de uso de los mismos y las
posibilidades de contaminación (20). El riesgo aumenta de forma muy significativa cuando los
líquidos no contienen conservante.
 
4.4. Cumplimiento de las normas
Es importante dejar bien establecidas, por escrito, las instrucciones para el mantenimiento, así
como de las razones por las cuales es imprescindible. Es frecuente que los usuarios cambien
de líquidos por iniciativa propia o según los establecimientos que los dispensan. En un intento
de ahorrar, disminuyen la frecuencia de uso o compran productos más baratos. Se ha de
revisar la forma en que realizan la limpieza y la desinfección, pues se podrán evitar así errores
y posibles complicaciones.
También se ha detectado un elevado porcentaje de pacientes que no cumplen correctamente el
régimen, teniendo más riesgo de complicaciones infecciosas. No existe una relación entre el
cumplimiento y el nivel de educación o socioeconómico. Los factores que más influyen en el
mal cumplimiento son (4):
• Complejidad del régimen de mantenimiento
• Tiempo necesario para completar el procedimiento, especialmente la desinfección
• El coste del régimen
• Mal entendimiento de las instrucciones verbales o escritas
• Mala relación contactólogo-paciente
Entre las razones para el abandono del uso de LC, se encuentra un régimen de mantenimiento
engorroso. Muchas personas optan por la cirugía refractiva precisamente para "olvidarse" de
las lentes. Conocidas las causas, se ha de intentar evitarlas. El régimen ha de ser "sencillo,
económico y rápido" para el usuario. Al lado de esto, no ha de perder eficacia. La elección del
sistema se deberá adaptar a cada portador dependiendo de su exigencia, riesgo de
contaminación y "conciencia" de llevar una LC.
El sistema más económico hoy en dia es el de las soluciones únicas (aproximadamente 10-
12.000 ptas/año), mientras que los peróxidos incrementan el coste hasta 17-25.000 ptas/año.
Las consecuencias por el mal mantenimiento de las LC son de importancia variable. De entre
ellas destaca la infección corneal. Los sistemas se encuentran contaminados con más
intensidad y frecuencia cuando hay un mal uso, sea cual sea el sistema utilizado. Otros efectos
dependen del mal aclarado, que descolora y modifica la lente, y resultará en un daño tóxico
celular tras la inserción.
 
4.5. Medidas generales de higiene en la consulta
No solamente los portadores de LC deberán adoptar medidas de higiene para el manejo de las
lentes y sus soluciones, sino que en el gabinete contactológico se han de extremar las mismas
por las posibilidades de transmisión de infecciones entre los usuarios. A lo largo de un día
pueden ser varias decenas de personas las que circulan por el gabinete y no siempre será
evidente la existencia de un proceso infeccioso. Las recomendaciones para disminuir el riesgo
de transmitir infecciones y de dañar las LC se exponen a continuación (22):
• Emplear en el lavabo de los usuarios un jabón antiséptico por dispensador, sin lanolina para
evitar depósitos grasos y considerando la posibilidad de contaminación de los sólidos.
• Evitar el uso de cremas o sustancias en las manos.
• Deshechar los envases que hayan tenido contacto directo con el borde libre palpebral o los
ojos.
• Cerrar todos los envases una vez usados.
• No reutilizar los pocillos en donde se guardan temporalmente las LC durante el examen
ocular.
• Desinfectar las lentes antes de colocarlas en el estuche, para evitar el transporte de bacterias.
• Utilizar una desinfección por calor para las LC blandas, que es el más seguro o, en su defecto,
emplear peróxidos.
• Comprobar periódicamente el estado de las LC usadas en el envase, buscando depósitos,
sequedad o cambios de color o viscosidad.
• Limpiar regularmente o tras la sospecha de infección, las superficies de los muebles y los
instrumentos diagnósticos.
 
Bibliografía
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6 EFECTOS DE LAS LENTES DE
CONTACTO EN LA FISIOLOGÍA
CORNEAL
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Aporte de oxígeno a la córnea durante el uso de lentes de contacto
 Requerimientos de oxígeno por la córnea
 Paso de oxígeno a través de las lentes de contacto
Consecuencias de la hipoxia y la hipercapnia
 Alteraciones en el epitelio
 Alteraciones en el estroma
 Cambios endoteliales
 Hipoestesia corneal
 Vascularización
Otras alteraciones
 Alteraciones conjuntivales
 Alteraciones lagrimales
 Cambios de la flora microbiana
 Acidificación de las estructuras del segmento anterior
 Afectación en el parpadeo

 
 1. INTRODUCCIÓN
El porte de LC es realizado, en la mayoría de las ocasiones, por ojos sanos. Es de enorme
importancia el conocer que este porte provoca siempre cambios anatómicos y/o fisiológicos en
ciertas estructuras oculares y que en algunas circunstancias llegan a presentar reacciones
adversas de repercusión variable. Una de las dificultades en la evaluación clínica de un
portador de LC, es dilucidar si los cambios observados son fisiológicamente aceptables o, por el
contrario, se trata de alteraciones patológicas. Como norma general, cuando las consecuencias
del uso de LC comprometen la córnea en sus funciones mecánica, óptica o de defensa, la
situación debe considerarse como patológica. Dentro de los ejemplos de cambios aceptados
como normales pueden citarse el edema corneal transitorio o una leve tinción superficial al
retirar las LC.
El espectro de respuestas que provocan las LC se manifiesta por un limitado repertorio de
alteraciones, dadas las características estructurales y a la fisiología corneal. Se han podido
definir ciertos cambios de aparición aguda o crónica en personas que portan LC. De todos
estos cambios, la hipoxia es el elemento de mayor peso por frecuencia y variedad de cuadros
que provoca (1). Además, también se pueden ver modificaciones por la hipercapnia, alergia,
toxicidad y causas mecánicas y osmóticas.
 
  2. Aporte de oxígeno a la córnea durante el uso de lentes de contacto

2.1. Requerimientos de oxígeno por la córnea

Por su avascularidad, la córnea está obligada a tomar el soporte metabólico de fuentes
externas lágrimas, vasos del limbo y humor acuoso. Con el ojo abierto, el oxígeno proveniente
de la lágrima, que lo toma a su vez de la atmósfera, presenta una presión de O2 de 155 mmHg,
que se reduce a 55 mmHg con los párpados cerrados. En esta circunstancia el oxígeno
proviene de la difusión desde los vasos conjuntivales. Solo la periferia corneal recibe el oxígeno
desde el limbo y la córnea posterior del humor acuoso. Incluso parece que, en circunstancias
normales y con los ojos abiertos, la aportación de estas vías es muy escasa. No obstante es
interesante señalar que los ojos afáquicos, al no consumir oxígeno por el cristalino, son más
tolerantes a la deprivación de oxígeno por las LC (tambien pudiera contribuir la denervación
relativa y la reducción metabólica consecuente).
Durante el cierre palpebral nocturno existe una
importante reducción de oxígeno a la córnea,
por anularse su llegada desde la atmósfera
Los requerimientos de oxígeno por las diferentes capas corneales no guardan relación con su
volumen anatómico, pues el epitelio (10% del volumen total) y el estroma consumen, a partes
iguales, el 80% del oxígeno, necesitando el endotelio (5% del volumen total) el 20% restante. El
oxígeno es necesario para mantener las funciones epiteliales fundamentales mitosis y
renovación celular cierre de defectos o abrasiones procesos de transporte de iones para regular
el volumen celular, minimizar los espacios intercelulares y controlar la hidratación corneal. A
pesar de ser la estructura corneal que más oxígeno recibe, el 60% de la glucosa que recibe se
convierte en lactato, siguiendo el resto las vías oxidativas. Este acúmulo de lactato pudiera
disminuir la glicolisis y la producción de ATP, pero la presencia de una proteína de membrana
especializada, "cotransportador lactato-H+", facilita su eliminación, asegurando la glicolisis y
regulando el pH intracelular.
En el estroma, los queratocitos utilizan el oxígeno para la síntesis de material extracelular y,
ante la agresión, nuevas fibras de colágeno. El endotelio, al no presentar mitosis, consume la
mayor parte de su energía en el transporte de sustancias y fluidos, asegurando el aporte de
nutrientes y un balance osmótico.
 
2.2. Paso de oxígeno a través de las lentes de contacto
Con el porte de LC, el trasporte de oxígeno se ve limitado y logrando su paso a través de tres
vías 1) difusión por la vascularización del limbo, 2) difusión a través de la LC y 3) por
intercambio de lágrima bajo la LC. La contribución relativa de cada una de ellas depende del
tipo de LC, forma de adaptación y del estado del ojo. Las personas que emplean LC rígidas de
PMMA, totalmente impermeables al oxígeno, dependen mayoritariamente del intercambio de
lágrima bajo la lente. Con cada parpadeo, el movimiento de la LC (que está en función de su
material, geometría, tipo de adaptación y características del parpadeo) permite renovar
aproximadamente un 20% de la lágrima capturada y permite tanto la llegada de oxígeno a la
córnea como la eliminación de CO2. Esta forma única de aporte de oxígeno es lo que impide
que las LC de PMMA puedan ser utilizadas en porte continuado. En las LC rígidas permeables
al gas la permeabilidad está determinada por la composición química del material. La
contribución en el oxígeno transmitido por la LC y la que se hace por el intercambio de lágrima
varía con el material, diseño y forma de adaptación, pero al dormir la presión de oxígeno
precorneal es directamente proporcional a la permeabilidad de la LC.

Durante el porte de una lente de contacto, la

córnea recibe el oxígeno a través de difusión
desde los vasos del limbo, difusión a través de
la lente y por intercambio de lágrima bajo la
lente.
Al contrario que con las de PMMA, en las LC blandas la difusión del oxígeno es la forma de
aporte fundamental y su permeabilidad guarda proporción con el grado de hidratación. La
transmisión de oxígeno de una LC depende directamente de su permeabilidad (Dk) e
inversamente de su grosor (L). El Dk ("permeabilidad al oxígeno") viene determinado por la
cantidad de oxígeno por unidad de tiempo que puede transmitir el material y se trata de un
concepto de laboratorio para describir las propiedades de los materiales poliméricos. El Dk es el
producto de D ("coeficiente de difusión de oxígeno") y k ("coeficiente de solubilidad al oxígeno").
Más práctico, por emitir un valor clínico, es el término Dk/L ("transmisión de oxígeno"), que se
refiere a la capacidad de una LC concreta.

Siglas empleadas en la determinación de la difusión de oxígeno por las LC

D = "coeficiente de difusión". Define la rapidez de las moléculas de gas al desplazarse por el material.
k = "coeficiente de solubilidad". Define cuanto gas puede ser disuelto en un volumen de material por
cada unidad de presión sobre el mismo.
L = "grosor de la LC".
 
De esta forma, el Dk es constante para cada tipo de LC, pero el Dk/L varía según la corrección
que presente para la afaquia, por el incremento del grosor central, será menor que para la
miopía. Desde el punto de vista del Dk, las LC de silicona proporcionan unas características
óptimas, pero su uso en la práctica se ha visto casi anulado por el mal comportamiento con la
estabilidad de la película lagrimal y el confort.
La mayoría de las LC permeables (tanto blandas como rígidas) presentan un Dk/L superior a
20-24 x 10-9 (cm ml O2) / (seg ml mmHg), que proporciona una llegada suficiente de oxígeno a
la córnea, teniendo un margen mayor las rígidas, pues cuentan con la vía suplementaria de un
mayor intercambio lagrimal con el parpadeo. La situación cambia cuando la LC es portada por
la noche, con el párpado cerrado, con una concentración de oxígeno en la lágrima de 55 mmHg
y sin intercambio de lágrima. Teóricamente el Dk/L necesario debería superar tres veces el
requerido durante el día, es decir, más de 60-72 x 10-9 (cm ml O2) / (seg ml mmHg),
característica que muy pocas LC pueden ofrecer. Muchos de los cambios fisiológicos
observados (además de algunas de la complicaciones graves) en los portadores de LC se
hacen mucho más aparentes en los que utilizan porte prolongado.
Como se puede ver, una de las mayores transgresiones de las LC sobre la córnea es su
limitación en el paso del oxígeno desde el aire, pues el resto de los metabolitos esenciales
provienen del humor acuoso y de la lágrima. De ahí la importancia en el diseño y material de las
LC, así como en su forma de adaptación y porte. La córnea sufrirá unos cambios consecutivos
a la hipoxia y la hipercapnia que pueden ser el origen de complicaciones potencialmente
graves.
El valor L tiene una limitación técnica y de aplicación práctica. Por una parte un grosor fino
plantea problemas de fabricación y de corrección óptica. Por su parte, el manejo de una LC se
hace más dificultosa cuanto más fina sea. La duración de estas lentes también será menor,
pero este inconveniente ya no lo es cuando se trata de lentes desechables o de recambio
frecuente.
Una forma fiable de medir la hipoxia corneal ha sido a través de la actividad del enzima lactato
dehidrogenasa en la lágrima (2), pero dado que su fiabilidad está limitada por los efectos sobre
la evaporación lagrimal durante el uso de las lentes, los estudios se ha centrado en LC rígidas
permeables al gas. Más útil es la medida de sustancias cuya presencia se relaciona con
distintos grados de hipoxia, como los nucleótidos de pirimidina reducidos o la flavoproteina
oxidada (3).
 
 3. Consecuencias de la hipoxia y la hipercapnia
Las alteraciones a que la hipoxia y la hipercapnia dan lugar durante el uso de LC son la mayor
parte de las veces banales y no crean por sí mismas patología de gravedad, pero pueden
constituir el sustrato que suponga el inicio de lesiones más graves y de mayores consecuencias
para la visión (1).

Consecuencias de la hipoxia y la hipercapnia

Alteraciones en el epitelio
Alteraciones en el estroma edema
Cambios endoteliales
Hipoestesia corneal
Vascularización
 
3.1. Alteraciones en el epitelio
Como respuesta a la hipoxia y a pesar de una compensación parcial por metabolismo
anaerobio, la energía disponible por el epitelio se puede llegar a reducir de forma muy drástica.
Los cambios a que esto dará lugar incluyen la disminución en las mitosis, la integridad de la
uniones intercelulares y una alteración en el metabolismo intracelular. Los estudios coinciden
en afirmar que el daño es dependiente del número de horas de porte y del Dk/L de las LC (4,5).
Por su parte, la disminución del ritmo de mitosis en el epitelio se pone de manifiesto en varios
hallazgos incremento de tamaño en las células superficiales, adelgazamiento de la capa
epitelial, aparición de microquistes y fragilidad epitelial (6). En un intento de conservar el mismo
grosor con una tasa de mitosis reducida, las células aumentan el tamaño y la descamación se
enlentece, lo que motiva modificaciones en el comportamiento celular, como la reducción en el
flujo de oxígeno (7). Tras eliminar el estímulo (el porte de la LC), se puede asistir a una
normalización progresiva que alcanza la normalidad en relación al daño ocasionado. Un
estímulo mantenido (porte durante varios años, con bajo Dk/L) dará lugar a un adelgazamiento
epitelial a expensas de una pérdida global de células, pero en términos clínicos no parece ser
significativo (8).
El epitelio corneal sufre unos cambios por la
hipoxia que se manifiestan en incremento de
tamaño de las células superficiales,
adelgazamiento de la capa epitelial, formación
de microquistes y fragilidad
Un hallazgo clínico frecuente en usuarios de porte prolongado es la presencia de microquistes
epiteliales, de un diámetro entre 10 y 15 mm y que indican un metabolismo epitelial alterado (9).
Su aparición, que se hace más evidente por retroiluminación, tarda varias semanas tras el inicio
y tiende a estabilizarse con pequeñas fluctuaciones, debiendo interpretarse este signo como
una alteración metabólica local. Cuando el número es muy elevado (superior a 50) se
recomienda el cambio a porte diario, aunque pueden persistir durante varias semanas más (9).
A diferencia de los microquistes que aparecen en el edema epitelial, estos son evanescentes y
desaparecen en pocas horas.
Las microestructuras intercelulares pierden su capacidad de adherencia cuando se las somete
a un ambiente de hipoxia, lo que facilita la separación entre las células. Uno de los signos
clínicos a que dará lugar será la queratopatía punteada superficial (Q.P.S.), que será tratada
extensamente en otro capítulo. La pérdida de células superficiales (no se trata, por lo tanto de
un defecto epitelial) es el origen de esta manifestación, cuya frecuencia solo es comparable a
los distintos aspectos a que puede dar lugar (8). Tras tinción con fluoresceína se puede
observar la ausencia de algunos grupos celulares, variables tanto en morfología, extensión y
localización. Muchas veces no provoca síntomas pues las fibras nerviosas no alcanzan las
capas superficiales del epitelio. La tinción central es muy frecuente tras el uso diario de LC con
bajo Dk/L o tras el porte prologado, pero son muchas las causas que pueden dar lugar a este
cuadro clínico.
La relativa fragilidad de las uniones intercelulares facilita que se produzca una abrasión ante
motivos menores, especialmente de tipo mecánico. Se ha atribuido este fenómeno a un defecto
de unión con la membrana basal, pero pudiera ser consecutivo a la rotura de las células
basales. Una de las características del epitelio corneal es su resistencia a la adherencia y
colonización bacteriana, lo que explica la baja incidencia de infecciones a pesar del ambiente
contaminado que le rodea. Se han descrito numerosas experiencias para demostrar que para
que la infección bacteriana se inicie es necesario un defecto en el epitelio, lo que se posibilita
por un problema no solo hipóxico sino tambien osmótico o mecánico. El porte prolongado (es
decir, nocturno) de las LC se ha relacionado con una significativa mayor incidencia de
infecciones, (10) lo que lleva a pensar en que la hipoxia es un factor determinante en la
patogenia de estas infecciones. Un estudio reciente ha demostrado que el uso nocturno de LC
modifica el glicocalix epitelial tanto desde el punto de vista físico como bioquímico, mostrando
más receptores expuestos en la membrana celular. Este hallazgo, que puede incrementar la
adherencia bacteriana, es más acusado cuando se emplean lentes de baja permeabilidad (11).
Otros estudios han investigado los cambios en la permeabilidad epitelial a la fluoresceína tras el
uso de LC, encontrando que se incrementa un 41% tras 1 hora de porte con el ojo cerrado. Este
cambio no se acompañaba de lesiones epiteliales visibles a la lámpara de hendidura o de
incrementos de espesor por medida paquimétrica (12).
 
3.2. Alteraciones en el estroma
El problema más destacado es el edema, que aparece de 6 a 24 tras el inicio de la hipoxia. Se
trata normalmente de un problema agudo, debido a la deprivación de oxígeno, con más
manifestaciones cuando se afecta el epitelio. Otro elemento que interviene es este proceso es
la acumulación de lactato (13,14). Como se ha indicado anteriormente, la reducción de oxígeno
obliga al epitelio a seguir la vía de Embden-Meyerhof para metabolizar la glucosa, con el
consiguiente incremento de lactato en el estroma, pues su eliminación desde la córnea no es
muy rápida. La mínima concentración de oxígeno para evitar el edema se sitúa en unos niveles
no bien definidos pero que en cualquier caso rondan entre el 8 y el 20%. Este acúmulo de
lactato disminuye el pH estromal (su valor en condiciones normales es de 7’54), a lo que
contribuye la hipercapnia, en un fenómeno similar al que ocurre durante el sueño.
Como se ha descrito en un capítulo previo, las fibras colágenas se disponen paralelas a la
superficie corneal, mostrándose compactas por el efecto de la presión intraocular. Al tratarse de
fibras relativamente inelásticas, cuando el estroma se edematiza, lo hace a expensas de
desplazar las fibras posteriores hacia atrás, formando unos pliegues o estrías, bien visibles en
la lámpara de hendidura. En un primer momento, la transparencia no se altera y las lamelas
anteriores no se ven afectadas, por la mayor permeabilidad endotelial al agua en relación con el
epitelio. Cuando se relaciona con el uso de LC de PMMA, el edema se encuentra confinado a la
parte central, dejando la perifería más indemne, mientras que las LC hidrófilas dan lugar a un
edema más homogéneo.
La paquimetría ha podido demostrar engrosamientos subclínicos tras el uso de LC, pero
algunos de los estudios deben ser valorados con cautela, pues la calibración de estos
instrumentos ultrasónicos no siempre es la adecuada. De cualquier forma, la medida del grosor
corneal se considera un indicador apreciable de la tolerancia corneal al uso de LC, pues su
valor es inversamente proporcional al Dk/L de la lente. El incremento de grosor tras el uso diario
de LC hidrogel, alcanza entre el 1’5 y 5% del normal, aumentando hasta 10-12% tras el porte
nocturno (15). Cuando el edema interrumpe la transparencia corneal normal, se aprecian
francos pliegues verticales en la membrana de Descemet, lo que indica que se han alcanzado
unos niveles inaceptables clínicamente.
Tras un año de porte prolongado con LC de alta hidratación, el estroma corneal disminuye un
promedio de 2% del grosor inicial, lo que hace más difícil cuantificar el edema. Si bien no se ha
demostrado la causa, se ha postulado que la hipoxia crónica daría lugar a la degeneración y
posible muerte de queratocitos estromales (16).
El edema epitelial no parece un proceso asociado al uso de LC, al menos en términos
generales, sino más bien derivado de una disfunción endotelial o de una hipertensión ocular. Se
ha descrito un fenómeno, el "velo de Sattler", que consiste en la visión de halos (más
pronunciados alrededor de las luces) debido a un fenómeno de dispersión de la luz en el
epitelio, que cede en unos minutos. Posiblemente, más que un edema (no se ha demostrado
incremento en el grosor epitelial), se trate de un cambio en la composición del material
extracelular, asociado a un fenómeno de hipoxia.
Considerando que el edema corneal inducido por LC esta causado por la estimulación del
metabolismo anaerobio de la glucosa como respuesta a la hipoxia, la discontinuación del porte
es la primera medida a tomar. Cuando los síntomas son frecuentes pero leves, se cambiará a
un tipo de LC con más alto Dk/L o se disminuirán las horas de uso. Para el paciente el mayor
problema es la mala calidad visual al ponerse las gafas tras el uso de LC, a lo que se ha
denominado "turbidez con gafas" (spectacle blur).
El edema corneal puede encontrarse asociado a fenómenos inflamatorios, en relación al
metabolismo de las prostaglandinas. Se ha demostrado que el porte de LC estimula la
formación endógena por el epitelio corneal de metabolitos del ácido araquidónico (citocromo P-
450), que pueden ser responsables de cambios fisiopatológicos, incluida la neovascularización.
La aparición de estas sustancias es dependiente del tiempo de horas de uso de la LC y el
empleo de sustancias que inhiben el metabolismo del citocromo P-450 reduce de forma drástica
algunos de los cambios observados con el porte (17).
Se han hallado depósitos microscópicos en el estroma tras varios años de porte de LC (18),
cuya naturaleza y mecanismo causativo no se conocen (19). Su aparición esta en relación
directa con los años de porte y se ignoran su posible desaparición con el cese de las lentes y
sus efectos sobre la visión. Unos microdepósitos similares se encuentran en otras alteraciones
corneales, como las distrofias.
3.3. Cambios endoteliales
El edema endotelial es un fenómeno transitorio que se produce en las etapas iniciales del porte,
adoptando un aspecto de bullas formadas por el edema localizado de grupos celulares.
Típicamente se desarrolla de forma aguda, en minutos tras la colocación de una LC, con una
duración de varias horas.
Se han realizado abundantes descripciones y estudios sobre otras alteraciones endoteliales,
que se exponen en el capítulo: "Efectos de las lentes de contacto sobre el endoletio corneal".
 
3.4. Hipoestesia corneal
La estesiometría corneal ha sido ampliamente estudiada por Millodot en la década de los 70.
Sus trabajos en portadores de LC destacan la hipoestesia que provocan las de PMMA, siendo
mayor tras varias horas de porte (20,21). La hidratación de las LC hidrogel determina su
influencia para crear hipoestesia, pues las de alta hidrofilia lo hacen de forma muy moderada.
Estos datos sugieren que transmisión de oxígeno es el factor que provoca esos cambios,
ratificándolo otros estudios realizados con el mismo material pero diferente grosor (distinto
Dk/L) (22). Más aún, tras el uso de LC de PMMA, el paso a material gas permeable da lugar a
una recuperación de sensibilidad. La hipoestesia se inicia con una latencia tras el porte de unas
3 horas, necesitando hasta 30 minutos para recuperar los niveles normales.
A largo plazo, la LC hace declinar la sensibilidad corneal, siendo más manifiesto, una vez más,
con las de tipo PMMA. Aunque las de porte prolongado lo hacen en menor medida, el efecto del
cierre palpebral incrementa la hipoestesia a partir de las 5 horas. Al cesar el porte, la
sensibilidad se recupera hasta niveles normales en unos plazos que dependen de los años de
uso de las LC.
La importancia que la hipoestesia pueda tener en la clínica no está clara. Por un lado mejora la
tolerancia y permite que algunas microerosiones pasen desapercibidas, pero pueden contribuir
a una reducción de los fenómenos tróficos corneales.
Unos estudios más recientes han señalado una reducción de las sensibilidad corneal ya tras un
solo dia de uso, siendo más profunda en LC de hidratación menor, confirmando la hipótesis de
la hipoxia y alteración subsecuente de las terminaciones nerviosas (23). En los dias siguientes
de uso se aprecia una recuperación progresiva de las sensibilidad, que se considera cercana a
la inicial tras varios meses (24).
La medida de la sensibilidad corneal se hace normalmente con el instrumento diseñado por
Cochet y Bonnet, que consiste en un hilo de nylon de longitud ajustable, que aplica
perpendicularmente a la superficie corneal. Se ha atribuido a la exploración de la zona central
un efecto subjetivo, en relación a la perifería, coincidiendo en los diferentes estudios realizados.
Posiblemente y a la luz de los nuevos conocimientos acerca de los mecanismos de sensibilidad
corneal, esta medición sea considerada como muy limitada.
 
3.5. Vascularización
La aparición de neovasos en la córnea es un signo inequívoco de sufrimiento corneal y se
asocia a numerosas causas, sobre todo de tipo inflamatorio, como la queratitis herpética,
reacción a suturas, etc. En el caso de las LC, se trata de un signo muy directamente
relacionado con la hipoxia corneal.
 
3.5.1. Prevalencia
Se hace difícil conocer su verdadera incidencia entre la población usuaria de LC, por la
indefinición de los límites de la normalidad. Se ha considerado normal la presencia de vasos en
una zona hasta de 1 mm dentro del tejido transparente, sobre todo en las áreas superior e
inferior.
En personas que utilizan LC rígidas de PMMA o permeables, la incidencia de vascularización
corneal es mínima, incluso tras uso en régimen prolongado. Se ha observado rara vez un largo
penacho vascular hacia el centro de la córnea, que es donde la hipoxia es máxima.
En caso de LC hidrogel, la incidencia descrita es muy variable, entre el 0’2 y el 33’9% (25). Los
pacientes que utilizan lentes para afaquia en porte prolongado tienen cuatro veces más
incidencia que el resto (26). Se encontrado también que la incidencia es mayor en ametropías
mayores de 4 D y en usuarios en régimen diario con un uso horario superior a 12 horas (25). En
estos casos la presencia de neovasos es mayor en el limbo superior, sin exceder nunca unos
pocos milímetros.
 
3.5.2. Etiología
Las causas que llevan a una neovascularización corneal dependen de varios factores. Los
portadores de lentes de contacto con frecuencia presentan una hiperemia del limbo, más si son
portadores de lentes de hidrogel. Los casos con adaptación más cerrada tienden a presionar
las venas y, por lo tanto, a dilatar los vasos límbicos.
La hipoxia provoca un incremento en ácido láctico, que se considera un posible estímulo para la
vascularización corneal. Se ha sugerido que el epitelio hipóxico tiene capacidad para liberar
sustancias a la lágrima que estimulan la dilatación de los vasos del limbo (27).
El factor inflamatorio también es capaz de originar neovascularización corneal. Aparte de los
cuadros evidentes, en los portadores en régimen prolongado existe una inflamación crónica
subclínica secundaria al moco y a las células descamadas que se acumulan entre la córnea y la
lente.
Otros elementos que pueden favorecer la vascularización corneal son: los microtraumatismos,
la toxicidad de las soluciones de mantenimiento y la respuesta individual a los diferentes
estímulos (28). Se ha comprobado que los sistemas con peróxidos son mejor tolerados y,
consecutivamente, tienen menor riesgo del desarrollo de neovasos (29).
 
3.5.3. Clínica
Debido a que los portadores de LC muestran tendencia al avance de los vasos desde el limbo y
que no van más allá de 1-1’5 mm, su presencia rara vez constituye motivo de alarma. La
localización de estos vasos es superficial, encontrándose la arteria próxima y paralela a la vena.
En el limbo superior se puede observar una invación más central, típica en portadores de
régimen prolongado (Figura 1).
Los vasos profundos, estromales, se presentan más aislados y con mayor aproximación a la
zona pupilar. Aunque no se asocian a problemas visuales, si el estímulo continúa tienden a
formar acúmulos lipídicos que pudieran afectar a la visión.
 
3.5.4. Tratamiento
Considerando que los portadores en régimen prolongado y los que presentan hiperemia crónica
son los que más riesgo tienen de desarrollar neovasos, estos usuarios han de tener una
vigilancia más cercana, con una documentación y medida de los vasos. Estos vasos no son
más que la manifestación de un sufrimiento corneal crónico y se deben utilizar otros sistemas
de porte si los neovasos avanzan. Se han descrito regresiones de los vasos tras la
readaptación a LC rígidas permeables (30).

Aunque los corticosteroides tienen capacidad para prevenir el desarrollo de neovasos, su uso
en estos casos no está justificado. Se han experimentado tratamientos con diferentes láseres
para los vasos profundos (31,32); solamente estarían indicados cuando se planea una
queratoplastia y hay presencia de vasos profundos.
La adaptación de LC en personas con opacidades corneales obliga a una cuidadosa
exploración para descartar vasos fantasma. La presencia de una lente reactivará la
vascularización y provocará un empeoramiento de la opacidad. Tras una queratoplastia
penetrante puede ocurrir un fenómeno similar (33).
En técnicas quirúrgicas con incisión en la perifería corneal, el sangrado es muy limitado, pero
puede dificultar algo la visualización en la cirugía de la catarata y dejar restos de sangre en la
interfase tras LASIK.
 
 4. OTRAS ALTERACIONES
4.1. Alteraciones conjuntivales
Las técnicas de impresión conjuntival han permitido reconocer los cambios histológicos y su
correlación con la clínica, pues pueden evaluar la morfología celular epitelial, las características
del citoplasma y el núcleo y el estado de las células caliciformes. Estas técnicas son sencillas,
seguras, no invasivas y reproducibles, por lo que se han convertido en muy útiles para evaluar
el estado de la conjuntiva.
Por efectos que incluyen desde los cambios metabólicos a los inmunológicos o tóxicos, la
conjuntiva sufre unos cambios durante el porte de LC que no son muy diferentes a los descritos
en la queratoconjuntivits sicca. No parece que la anoxia pueda ser responsable de los cambios
que aparecen en la conjuntiva bulbar alejada del limbo, pero la irritación mecánica por el
desplazamiento de la LC explicaría el mayor daño localizado en las áreas superior e inferior, y
mayor aún en la proximidad del limbo(34). Los cambios conjuntivales consistentes en alteración
de la morfología celular, densidad de células caliciformes y aspecto de la cromatina, se
aprecian tanto en portadores asintomáticos como en adaptaciones incorrectas y sintomáticas,
pero en estos últimos son más evidentes. No parece que el tipo de LC defina diferencias, pues
tanto las blandas como las rígidas permeables son capaces de provocar estos cambios (35).
Los cambios histológicos que se observan en
la conjuntiva de portadores de LC parecen más
debidas a efectos mecánicos que a la hipoxia.
 
4.2. Alteraciones lagrimales
La colocación de una LC en el ojo conlleva una compartimentalización de de la película lagrimal
en dos zonas la anterior y la posterior a la LC. Este efecto inmediato no es menor pues las dos
zonas difieren entre sí y entre la película original, tanto en estructura como en función. De esta
forma las funciones atribuidas a la lágrima se verán comprometidas en mayor o menor grado.
Como es de suponer, la forma en que esa disrupción tiene lugar se presenta de modo diferente
según sea el tipo de LC, rígida o blanda. La inestabilidad de la película lagrimal anterior a la LC
dará lugar a una evaporación más rápida de la misma, con la consiguiente deshidratación
corneal lo que provoca depósitos, visión fluctuante y molestias. Esta película se ha estudiado
valorando su rotura tras instilación de fluoresceína, pero al ser esta afín al material hidrogel, los
resultados obtenidos no pueden ser considerados definitivos. La aplicación de técnicas más
refinadas (interferometría y miras de reflexión) ha permitido conocer mejor esta capa, siendo
concluyentes los estudios que demuestran una disminución del tiempo de la rotura en relación a
la situación sin LC. La recuperación de los tiempos de rotura previos puede durar desde horas
hasta días, en relación al tiempo de porte (36).
Lo que ocurre en la película posterior no es susceptible de un análisis muy fiable, si bien de
forma indirecta se ha valorado como similar a lo que ocurre en la película inmediatamente
después de retirar la LC. Es posible que la degradación de mucina pueda favorecer la
adherencia de bacterias o que un acúmulo de células epiteliales descamadas sea origen de
infiltrados corneales. A su vez, la cantidad de secreción lagrimal puede verse afectada por el
uso de LC, encontrándose una correlación directa entre molestias y hallazgos clínicos, y
disminución del volumen lagrimal (37).
El intercambio de lágrima bajo una LC rígida dependerá de la geometría el párpado, el grosor
de la película lagrimal, la dinámica del parpadeo (38), la apertura palpebral, la adaptación de la
lente y el diseño de la misma. Estudios comparando diseños esféricos y asféricos, han dado
como resultado unas cifras similares (39).
Las LC pueden incrementar la osmolaridad lagrimal, bien por el incremento ya mencionado de
su evaporación, por un aumento de la lágrima refleja o por un descenso del ritmo normal de
parpadeo. Algunas lesiones epiteliales punteadas se han atribuido a este fenómeno, en
especial la tinción a las 3 y 9 horas.
Debido a que muchos de estos datos se han logrado en condiciones controladas y con LC
nuevas, es probable que las variaciones lagrimales sean aún mayores cuando se trata de LC
usadas y con tiempos y condiciones de uso de todo tipo. En el capítulo "Efectos de las lentes de
contacto sobre la lágrima" se estudia más a fondo la afectación del sistema lagrimal por el uso
de LC.
 
4.3. Cambios en la flora microbiana
En la superficie del ojo conviven microorganismos que no necesariamente van a provocar
infecciones pero algunas circunstancias si lo pueden hacer. Este hecho tiene especial interés
en la cirugía intraocular pues en la mayor parte de las endoftalmitis postquirúrgica el germen
responsable se originó desde la conjuntiva o el borde libre palpebral. Cuando se portan LC, la
modificación de la flora normal ha sido motivo de controversia tras los resultados de múltiples
estudios. Esta controversia se debe a que los métodos de estudio entre ellos han variado, tanto
en los métodos microbiológicos como en las poblaciones a estudio.
Algunos estudios concluían que no había cambios (40), otros encontraban un incremento (41) y
otros incluso una reducción (42,43). En un estudio controlado posterior se pudo concluir que no
existían cambios significativos en portadores de LC, concluyendo que las defensas
anitimicrobianas del ojo continúan siendo eficaces durante el porte de LC (44).
No se ha demostrado que el uso de LC
modifique la flora normal de la superficie ocular
No obstante, los portadores de LC se encuentran sometidos a un mayor riesgo de
contaminación por la utilización y manipulación de productos. P aeruginosa puede estar
presente de forma transitoria en la superficie ocular pero en los portadores el riesgo es mayor y
el estricto cumplimiento de los regímenes de limpieza tiene una importancia relativa pues no
todos ellos son eficaces desinfectantes (45).
 
4.4. Acidificación de las estructuras del segmento anterior
La hipercapnia arriba descrita tambien afecta a estructuras internas del ojo, habiéndose
demostrado una acidosis en el humor acuoso en animales de experimentación tras el porte de
LC de PMMA (46). Debido a que el pH es un regulador esencial de la actividad enzimática
intracelular, la acidosis puede afectar a procesos celulares tan esenciales como la actividad
mitótica, la migración celular y los mecanismos de transporte iónico y de fluidos. Es posible
entonces que la acidosis del humor acuoso intervenga en los cambios endoteliales durante el
porte de LC.
 
4.5. Afectación del parpadeo
La acción normal del parpadeo es fundamental para la integridad de la superficie ocular, al
mantener una capa húmeda entre la córnea y el exterior. En portadores de LC, esta acción
incluye el desplazamiento de la lente para que la película lagrimal posterior sea renovada con
los componentes adecuados, incluido el oxígeno. Esto se hace imprescindible en portadores de
lentes PMMA, en donde se debe "bombear lágrima bajo la lente" (47). De hecho, uno de los
criterios de buena adaptación es la valoración del movimiento de la LC en el parpadeo. El
movimiento en las lentes permeables (rígidas o blandas) no es tan crítico, pero sí necesario.
Doane ha descrito el movimiento palpebral normal utilizando cámaras de alta velocidad (48). En
el parpadeo, no solamente el párpado superior desciende sino que el inferior asciende y se
desplaza horizontalmente en dirección nasal. La reapertura palpebral comienza cuando el
párpado inferior vuelve a su posición original y entonces el superior asciende rápidamente de
forma muy rápida hasta que queda libre el eje visual y después se completa más lentamente.
No se ha podido demostrar un fenómeno de Bell durante el parpadeo espontáneo, excepto si
existen molestias durante el mismo. Lo que se ha observado es una cierta retropulsión que se
debe, al menos en parte, a la presión palpebral sobre el globo.
Cambios en el parpadeo durante el uso de lentes de contacto
Desplazamiento anterior del párpado por la LC
Aumento de la presión sobre el globo ocular
Resistencia por la fricción de la conjuntiva tarsal con la LC
 
Atendiendo a las dos formas posibles de adaptación de LC rígidas en relación al párpado
superior, interpalpebral o atrapada, las interacciones serán diferentes. En la primera forma, el
inicio del parpadeo sufre una primera fase normal para encontrarse con el borde de la LC, que
la desplaza inferiormente unos milímetros, hasta que el borde inferior rebasa el limbo. A partir
de ese momento el párpado se desliza sobre la LC. En la fase de apertura la LC es arrastrada
hacia el limbo superior, efectuándose al final una presión del párpado sobre su parte superior,
que la desciende a la posición inicial.
El la técnica de adaptación atrapada el movimiento de la LC es mayor y permite mejor el
intercambio de lágrima. Al tratarse de una LC más abierta, el párpado no la desplaza
excesivamente y en el cierre queda tras el párpado superior. Cuando este asciende, la LC no
es arrastrada totalmente hacia arriba.
En el caso de las LC blandas el desplazamiento es menor y depende de los parámetros
curvatura, diámetro, diseño del borde, espesor central, etc. Por término medio se aceptan como
normales 2 mm, algo menos con el envejecimiento de la LC.
Además del movimiento vertical, las LC muestran una rotación durante el parpadeo, indeseable
en la corrección astigmática o bifocal. Esta rotación no sigue un patrón constante y también
participa en él la forma y el movimiento del párpado inferior.
 
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7 EFECTOS DE LAS LENTES DE
CONTACTO SOBRE LA LÁGRIMA
 
Juan Murube, Lucía ChenZhuo , Enrique Murube, Carlos Montoya
 
INTRODUCCIÓN
LA CUENCA Y EL MAR LACRIMAL
CAMBIOS DEL MAR LACRIMAL POR LENTES DE CONTACTO
VOLUMEN DEL MAR LACRIMAL
CANTIDAD DE SECRECIÓN LACRIMAL
ELIMINACIÓN LACRIMAL
DIÓPTRICA LACRIMAL
TEMPERATURA DEL MAR LACRIMAL
pH DEL MAR LACRIMAL
PRESION OSMÓTICA
TENSIÓN SUPERFICIAL DEL MAR LACRIMAL
ISLOTES DE DESECACIÓN Y TISC/BUT
AGRESION A LA SUPERFICIE OCULAR Y A LAS DACRIOGLÁNDULAS POR LAS LENTES
DE CONTACTO
OXIGENACIÓN DE LA LÁGRIMA
LENTES DE CONTACTO Y COMPONENTES LACRIMALES
DEPÓSITOS
MEDICAMENTOS Y LÁGRIMA
LENTILLAS, LÁGRIMA Y AMBIENTE
LÁGRIMAS ARTIFICIALES
CIRUGÍA DEL OJO SECO
LENTILLAS DE CONTACTO COMO TRATAMIENTO DEL OJO SECO

 
 1. INTRODUCCIÓN
La lágrima apareció en los vertebrados terrestres para formar una película lisa que cubriese las
irregularidades del epitelio corneal y permitiese una refracción óptica regular. Simultánea o
posteriormente comenzó a cumplir otras muchas misiones, que aunque inicialmente
secundarias, se han hecho imprescindibles: lubricante, nutriente, antimicrobiana, limpiadora,
etc. Indirectamente, la lágrima ejerce otras funciones como tamponadora, antialérgica,
aclarante, fibrinolítica, fotoabsorbente, histolítica, etc., sin estar claro en la mayoría de los casos
si es una acción con finalidad biológica o es un hecho accidental.
La superficie ocular mantiene su complejo equilibrio fisiológico en presencia de la lágrima, con
la que forma un todo. La inmersión de una lente de contacto (LC) en este complejo sistema
rompe el equilibrio preexistente.
Si se compara el complejo superficie ocular/película lacrimal/aire con un lago poco profundo, la
LC es como un barco hundido cuyo casco toca el fondo y cuya cubierta sobresale en la
superficie y es cubierta intermitentemente por el oleaje.
 
 2. LA CUENCA Y EL MAR LACRIMAL
Se denomina cuenca lacrimal al saco formado entre la superficie anterior del ojo y la superficie
posterior de los párpados. En la cuenca lacrimal vierten sus secreciones las 3 variedades de
dacrioglándulas: glándulas lacrimales acuosas, células caliciformes mucíparas, y glándulas
lípidas.
Se denomina mar lacrimal al contenido líquido de la cuenca lacrimal (Figura 1). El mar lacrimal
tiene una porción subpalpebral y otra expuesta. La parte expuesta tiene un componente
meniscal que rodea el margen palpebral (cisterna, rivus superior, rivus inferior y lago lacrimales)
y un componente prebulbar que cubre la córnea y los trígonos conjuntivales medial y lateral
(películas precorneal y preconjuntival).
La película lacrimal prebulbar está formada por un estrato anterior, lípido, de 0’25 mm de
espesor; un estrato medio, acuoseroso, que oscila entre 6 y 30 mm; y un estrato posterior,
mucínico, de 0’03 mm. Este estrato mucínico se adhiere al glycocalix o mucina epitelial que
forma parte de la membrana externa de las células epiteliales superficiales.

El estrato lípido de la lágrima, que sólo cubre la superficie ocular expuesta, constituye el 0’02%
del volumen de ella, y se forma en el borde palpebral por las glándulas de Meibomio y, en
menor proporción, por las glándulas de Zeis y de Moll y por las glándulas lípidas carunculares.
El estrato acuoseroso es el 99’78 % del volumen de la película lacrimal, y se forma en las
glándulas lacrimales principales y accesorias. El estrato mucínico –que es el más fino, pero el
más extenso de los 3 estratos-, es el 0’20 % del volumen lacrimal, y se forma en las células
caliciformes de la superficie conjuntival. Tras esta mucina conjuntival está el glycocalix.
 
 3. CAMBIOS DEL MAR LACRIMAL POR LENTES DE CONTACTO
Cuando se inserta una LC sobre la córnea, la lentilla –pese a tener mucho más espesor que la
película lacrimal- queda sumergida en el mar lacrimal porque éste modifica su estructura. En las
lentillas de diámetro corto, toda ella queda en el mar expuesto, salvo a veces un pequeño
segmento superior que queda cubierto por el borde del párpado superior. En las lentillas de
diámetro largo, sus segmentos superior e inferior quedan permanentemente bajo los
respectivos párpados. En ambos tipos de LC, a cada parpadeo, toda la lente pasa
momentáneamente a ser cubierta por los párpados.
La inmersión de una LC en el mar lacrimal
altera grandemente el equilibrio preexistente,
casi siempre con repercusiones de escasa
trascendencia clínica, pero ocasionalmente con
alteraciones importantes.
El mar lacrimal, cuando se coloca en él una LC, se descompone en una película prelental, una
película retrolental, un menisco circumlental, y un contenido intralental.
La película prelental carece inicialmente de estrato mucínico, hasta que el parpadeo repetido
extiende mucina conjuntival sobre la lente. Obviamente, siempre faltará glycocalyx en este
estrato, puesto que el glycocalyx es una parte de la membrana celular epitelial. El estrato
acuoso adquiere un espesor de 2 a 5 mm, mayor en las lentes hidrofílicas que en las duras. El
estrato lípido de la película prelental es más fino que en el ojo natural, y muy inestable.
En el ojo sin LC, el fenómeno de las irisaciones interferenciales puede ser observado en el
estrato lípido de la película lacrimal debido a su escaso espesor, y a la regularidad de sus
superficies anterior y posterior. La capa acuosa de la película sin lentilla no produce irisaciones
debido a que su superficie posterior es muy irregular por cubrir el epitelio córneo-conjuntival,
que es anfractuoso y refleja la luz diversamente. Sin embargo, cuando se coloca en el ojo una
LC, la película acuosa que queda ante ella sí puede producir irisaciones interferenciales, dado
que esta película queda limitada por dos interfases lisas.
La película retrolental carece de estrato lípido. Su estrato acuoso tiene un espesor muy
variable, entre 3 y 50 o más mm, en las lentillas rígidas y semirrígidas; y un espesor de
aproximadamente 3 mm en las lentillas blandas. Su estrato mucínico es rico en glycocalix, pero
escaso en mucina conjuntival, especialmente en las lentillas blandas, en las que el recambio
lacrimal retrolental es escaso. Las células descamadas del epitelio situado bajo las lentillas
quedan retenidas en las lentillas blandas por su escasa movilidad y por la falta de arrastre del
parpadeo; estas células son parcialmente eliminadas en las lentillas rígidas, arrastradas por la
circulación retrolental por bombeo.
Alrededor de la LC se forma un menisco circumlental anular de lágrima, limitado
periféricamente por un adelgazamiento de la película lacrimal, similar al adelgazamiento de
McDonald-Brubaker (1) paralelo a los meniscos lacrimales palpebrales. Al colocar una LC, el
menisco lacrimal circumlental se forma rápidamente tomando lágrima de la película prebulbar y
de los meniscos palpebrales, los cuales enseguida se repondrán con la lágrima de secreción
refleja inducida por la colocación de la lentilla.
La longitud circunferencial del menisco circumlental es de:

La altura del menisco depende de la del borde de la lentilla. La concavidad de la superficie del
menisco en contacto con el aire tiene un radio de curvatura que depende de los siguientes
parámetros: tensión superficial del líquido del mar lacrimal (lágrima natural, líquidos
conservantes, lágrimas artificiales), tensiones superficiales críticas del material de la lentilla, y
de la superficie ocular subyacente al menisco, altura del borde de la lentilla, y aire. Para una
lentilla de 7 mm de diámetro, si el borde de la lentilla mide 50, 100 ó 200 mm de espesor, el
volumen del menisco circumlental será aproximadamente de 0’025, 0’1 y 0’4 ml
respectivamente. Para una LC de 13 mm de diámetro, si el borde mide 50, 100 ó 200 mm de
espesor, el volumen del menisco circumlental será aproximadamente de 0’05, 0’2 y 0’8 ml
respectivamente. Estas cifras son aproximadas y variarán dependiendo de los valores de los
distintos parámetros en consideración, tales como tensión superficial de la lágrima y energías
de superficie del epitelio y la LC.
La lágrima intralental es la que queda en el interior de las lentillas hidrofílicas y porosas. Si se
considera una lentilla HEMA de 12 mm de diámetro y 50 mm de espesor -por tanto con un
volumen de 5’6 mm3-, si su contenido en agua es del 50%, contiene 2’8 ml del fluido. En el
momento de insertar una LC, ésta está imbibida del líquido conservante, el cual paulatinamente
irá siendo substituido por la lágrima del portador; sin embargo, tras un porte de 16 horas
todavía queda parte del líquido conservante, y en lentillas de porte continuado, aún quedan
trazas de él a los 10 días de su uso.
El volumen de líquido de una lentilla HEMA disminuye aproximadamente un 1-2 % entre el
momento de inserción y el de remoción varias horas después, lo que parece estar ligado a un
ligero aplastamiento mecánico de la lente y no a fuerzas físico-químicas intrínsecas.
Al retirar una LC, la película lacrimal prebulbar se reconstruye rápidamente, con algunas
características anormales iniciales, que se irán normalizando paulatinamente. El epitelio que
había estado cubierto por la lentilla tiene un glycocalix deficiente, carece de mucina caliciforme
y contiene células epiteliales descamadas retenidas; el parpadeo limpia y reconstruye
paulatinamente este estrato. El estrato acuoso se reforma por una hipersecreción inicial
producida reflejamente por el acto de la remoción. El estrato lípido también se reforma, primero
con un patrón amorfo, que se normaliza en unos minutos.
Tras la retirada de una lente de contacto
quedan modificaciones en la superficie corneal
caracterizadas por un glycocalix deficiente,
ausencia de mucina y retención de células
descamadas.
 
 4. VOLUMEN DEL MAR LACRIMAL
El volumen medio del mar lacrimal sin lentilla es de 10 ml, incluyendo la lágrima subpalpebral,
la meniscal y la película prebulbar.
Cuando se coloca en un ojo una lentilla dura, ésta no se adapta a las irregularidades corneales
y crea una cámara retrolental tanto mayor cuanto mayor es la diferencia de radios de curvatura
entre la superficie posterior de la lentilla y la superficie anterior de la córnea, y cuanto mayor es
el astigmatismo corneal. Esto, sumado al menisco circumlental, incrementa el mar lacrimal, que
puede alcanzar los 15 ml y aún más. Cuando se coloca una LC blanda, la cámara retrolental
suele ser menor que la de la lentilla dura, el menisco circumlental mayor, y el contenido
intralental pasa a formar parte del mar lacrimal, de manera que el volumen total del mar lacrimal
puede superar los 15 ml. Winder y cols., en 1977 (2) publicaron en ojos con LC blandas un
volumen de 70 ml o más, lo que en portadores con buena tolerancia nos parece inusual.
Roth (3) ha observado recientemente que los portadores de LC que tienen ojo seco pierden las
lentillas más frecuentemente que los que tienen secreción lacrimal normal. Pensamos que esto
puede deberse a que las fuerzas capilares disminuyen por la escasez de mar lacrimal, y
resultan a veces incapaces de superar las fuerzas de roce del parpadeo -que a su vez están
aumentadas-, y como consecuencia la lentilla se desplaza. Por otra parte, el paciente de ojo
seco tiene molestias que le llevan a frotar a veces sus párpados, y facilitan el desplazamiento y
pérdida de la lentilla.
 
 5. CANTIDAD DE SECRECIÓN LACRIMAL
La secreción lacrimal normal ronda en cada ojo 1’5 ml por día. Tiene fluctuaciones diarias, y es
mínima durante la noche. Cuando se coloca una lentilla corneal, aparece de inmediato una
hipersecreción lacrimal refleja que está provocada por la manipulación del ojo y por el contacto
de la lentilla. Esta hipersecreción reactiva es menor en portadores habituados y hábiles que en
los inexpertos. Como la cuenca lacrimal necesita mayor volumen de mar lacrimal cuando tiene
una lentilla, toda o parte de esta hipersecreción inicial es retenida por la lentilla (menisco
circumlental, película retrolental, etc.). Si la hipersecreción reactiva es mínima y no llega a
cubrir el incremento requerido por la lentilla, la producción normal inicial es retenida por la
lentilla en detrimento de la eliminada por las vías lacrimales, hasta que se completan las
necesidades de una cuenca lacrimal con lentilla.
Si la lentilla recién colocada no irrita el ojo y por tanto no produce una lacrimación refleja, el ojo
pasa paulatina pero rápidamente a tener una ligera disminución de la secreción. Dos factores
son bien conocidos para esta hiposecreción: 1) la disminución del estímulo del frote del
parpadeo sobre la superficie anterior del ojo, y 2) la isotermización de la lágrima que cubre la
córnea. Además, es frecuente que se desarrolle una hipoestesia corneal ligera, que es más
marcada con las lentillas duras que con las blandas, y que parece debida a la habituación
sensorial, al agotamiento de los sensorreceptores y al ligero sufrimiento metabólico de las
terminaciones nerviosas. Si a ello se añade que el portador de LC suele tener una anormalidad
de la capa lípida, una hiperproducción mucínica, un epitelio desequilibrado y una ausencia de
contacto del párpado con la superficie corneal, los cinco posibles componentes deficitarios de la
clasificación "amlei" de ojo seco (acuoso, mucoso, lípido, epiteliopatía, incongruencia
párpado/globo) (4) están alterados, por lo que un cierto grado de ojo seco es una manifestación
frecuente en el portador crónico de LC.
En el portador de lentes de contacto se
encuentran alterados los cinco posibles
componentes deficitarios del ojo seco: acuoso,
mucoso, lípido, epiteliopatía e incongruencia
párpado/globo.
El ojo portador habitual de LC desarrolla a veces una hipersecreción lacrimal por irritación
(mecánica por roce, alérgica por detritos, tóxica por líquidos de limpieza y conservación, etc.).
Puede ocurrir esto en ojos previamente algo secos, en cuyo caso esta hipersecreción reactiva
puede enmascarar el estado de hiposecreción que existiría sin lentillas.
 
 6. ELIMINACIÓN LACRIMAL
La eliminación del mar lacrimal se hace por deflujo por la vía lacrimal, por evaporación y por
absorción a través de la superficie ocular. Es posible que, en el portador de LC, el
calentamiento corneal y la homotermización de la córnea (falta de variaciones de temperatura al
parpadear) influyan disminuyendo el número de parpadeos, y con ello la eliminación de lágrima
hacia la vía lacrimal cuando la cantidad de lacrimación es normal. Cuando hay
sobreproducción, esta vía es la que elimina el sobrante lacrimal.
La evaporación del mar lacrimal fue cuantificada por Schirmer en 1903, (5) en 0’27 g diarios.
Hoy se sabe que en una película lacrimal normal, en ambiente de 40% de humedad, se
evaporan 0,05 -0,07 ml/min/cm2, lo que considerando una superficie ocular expuesta del ojo en
posición primaria de la mirada de 2 cm2, corresponde aproximadamente al 10 % de la lágrima
que se produce.
La evaporación de lágrima está incrementada
durante el porte de lentes de contacto, más aún
cuando el ritmo de parpadeo disminuye.
En el ojo portador de LC, la evaporación lacrimal aumenta en parte porque la capa lípida
prelental y la de las zonas no cubiertas por la lente son escasas e inestables (6, 7). Además, los
portadores crónicos de lentillas suelen desarrollar una disfunción meibomiana (con blefaritis)
que empeora la secreción lípida.
El aumento de superficie del mar lacrimal expuesto al aire por llevar lentillas también influye en
la mayor evaporación. Por ejemplo, con una lentilla de 8 mm de diámetro, espesor medio de
300 mm y espesor de bordes de 100 mm, la superficie expuesta aumenta en 15 mm2, lo que
supone un incremento del 7’5% sobre la superficie expuesta del ojo sin lentilla. Este aumento
de superficie se debe al mayor radio de curvatura de la superficie de la película lacrimal del
complejo córnea-LC, y a la mayor superficie del menisco circumlental.
 
7. DIÓPTRICA LACRIMAL
La principal función de la lágrima fue inicialmente la de formar una película delgada, de
superficie muy lisa por la tensión superficial de la lágrima, que facilitase la refracción del ojo de
los vertebrados en el medio aéreo. De no existir la película lacrimal, las irregularidades de la
superficie anterior de la córnea, cuyo epitelio está en permanente proceso de descamación,
determinarían una imagen retiniana más imperfecta.
Cuando un rayo luminoso que atraviesa un medio llega a la superficie de separación con otro
medio, el rayo es parcialmente transmitido a este segundo medio y parcialmente reflejado hacia
el primer medio. La proporción en que intervienen cada una de estas posibilidades depende del
ángulo de incidencia de la luz, del índice de refracción de los dos medios, de la longitud de
onda de la luz y del grado y orientación de polarización de la luz. Cada uno de estos rayos es
atenuado en los distintos medios a lo largo de su recorrido.
Cuando la luz natural encuentra el ojo de un vertebrado terrestre, la primera superficie con la
que tropieza es la película lacrimal. La gran diferencia entre el índice de refracción del aire
(1’000) y el de la lágrima (1’334) hace que la mayoría de la refracción del ojo se produzca aquí.
La pequeña diferencia de índice de refracción entre la lágrima y la córnea (1’376) hace jugar a
esta segunda interfase un menor papel refractivo. Cuando un sujeto tiene colocada una lentilla
de contacto, estas proporciones varían; por ejemplo, una lentilla de contacto de PMMA, cuyo
índice de refracción es 1’490, hace que esta segunda interfase tenga aún un menor papel. El
efecto refractivo total de la superficie ocular será la suma del producido en las 4 interfases: aire-
lágrima prelental, lágrima prelental-lentilla, lentilla-lágrima retrolental y lágrima retrolental-
córnea.
Por otra parte, tiene gran importancia el efecto dióptrico de la lágrima retrolental debido no ya a
su índice de refracción, sino a su forma (8, 9). Una LC blanda se adapta grosso modo a la
superficie corneal, haciendo que la forma de la lágrima retrolental sea equivalente a una lente
plana. Pero las lentillas duras y semirrígidas forman una "lente" de lágrima retrolental, que será
negativa (o de equivalente cóncavo) si la curvatura de la LC es más plana que la de la córnea, y
que será positiva (o de equivalente convexo) si la curvatura de la LC es mayor que la de la
córnea (Figura 2). Esta "lente" de lágrima retrolental suma su potencia a la de la LC, de forma
que para obtener la graduación emetropizante la lentilla debe tener una potencia distinta a la
inicialmente prevista por la graduación con gafas o con lentillas de distinta curvatura.
Otro tema a mencionar es el de los astigmatismos irregulares. Estos son corregidos muy
imperfectamente con lentes de gafas, pero son aceptablemente corregidos con LC, ya que la
lágrima retrolental rellena las irregularidades de la superficie anterior de la córnea, y debido al
parecido índice de refracción de la lágrima y la córnea, minimiza el indeseado efecto refractivo
de la irregularidad corneal.
 
 8. TEMPERATURA DEL MAR LACRIMAL
El már lacrimal tiene una temperatura que es el resultado del calor que recibe de los tejidos de
la cuenca lacrimal y del que pierde por su contacto con la atmósfera y por la evaporación. Ya a
finales del siglo pasado se calculó que el mar lacrimal tenía una temperatura de 35º (5, 10), y
por ello, ésta era la temperatura que se recomendaba hace un siglo que tuviesen los colirios.

Con métodos termográficos más precisos, hoy se sabe que en situación de normalidad
fisiológica del paciente, en ambiente de 24º sin viento y con humedad relativa del 40%, la
temperatura de la lágrima subpalpebral fornicial es 35º; la de la subpalpebral marginal, 34’5º; la
de la cisterna y lago lacrimales, 34º-34’5º; la de los meniscos lacrimales, 33º; la del limbo
yuxtatrigonal, 32’5º, la de los trígonos conjuntivales, 32’5-32º, y la del vértex corneal, 32º
(Figura 3). A veces hay una ligera asimetría térmica, por algunas décimas de grado más en el
ojo derecho que en el izquierdo (11). En el momento del parpadeo, la temperatura de la córnea
sufre un incremento de 1 a 2º.
Cuando se coloca una lentilla, ésta provoca un efecto invernadero, y las temperaturas de la
lágrima retrolental y de la superficie corneal suben aproximadamente 1º, pasando a 33-34º. La
termoconducción de cada tipo de material es distinta; así, las lentillas de silicona son muy
termoconductoras, y por tanto, menos hipertermizantes.
La moderada hipertermia provocada por las lentillas tiene escaso efecto en el metabolismo
epitelial corneal, en el crecimiento microbiano y en la desnaturalización de los depósitos
proteicos. La isotermización de la lágrima retrolental y de la superficie anterior de la córnea sí
tiene un mayor efecto en el funcionalismo lacrimal, pues provoca una disminución de la
secreción lacrimal refleja y del parpadeo.
 
 9. pH DEL MAR LACRIMAL
El pH de la lágrima normal es de 7’47 en horas de vigilia (12). Durante las horas de sueño baja
a 7’30, debido a la retención parcial del CO2 eliminado por la superficie ocular. El sistema
tampón de la lágrima es bastante débil. Los cambios moderados de pH por cualquier razón no
se han mostrado incómodos para el porte de LC (13).
Hace más de medio siglo, von Györffy (14) encontró con las lentillas de apoyo escleral hechas
de cristal o de resinas artificiales que se usaban entonces, que el líquido con que se rellenaba
el espacio entre la lentilla y la córnea se acidificaba por la eliminación corneal de CO2. No
ocurre lo mismo con las actuales LC, que eliminan rápidamente el CO2 por bombeo o por
diaforesis translental, y no alteran el pH lacrimal; por ello, cuando se coloca una LC el pH no
suele modificarse.
 
 10. PRESION OSMÓTICA
La presión osmótica de la lágrima normal es de 300-310 mOsm/l. Durante el sueño desciende
para acercarse a la del suero (290 mOsm/l) En el portador de LC la presión osmótica desciende
algo, al menos durante los primeros días (15). Probablemente, el principal condicionante sea la
hiperlacrimación refleja.
Los portadores habituales de LC tienen una osmolaridad lacrimal normal durante el porte,
aunque la mayor evaporación lacrimal y el moderado descenso de la secreción refleja harían
suponer que su osmolaridad estaría aumentada. No se ha encontrado explicación a este hecho,
lo que lleva a pensar que algunos de los conceptos actuales deben someterse a revisión.
 
 11. TENSIÓN SUPERFICIAL DEL MAR LACRIMAL
La tensión superficial de la fase acuoserosa de la lágrima es de aproximadamente 39 dinas/cm.
Para que se pueda extender sobre una superficie sólida es necesario que la energía superficial
del sólido sea superior a 39 dinas/cm. Por ello, la lágrima se extiende fácilmente sobre las
lentillas hidrofílicas HEMA (hidroxietilén-metacrilato) y ABC (acetato-butirato de celulosa), cuya
tensión superficial crítica es muy alta; se extiende en un equilibrio muy inestable sobre las
lentillas duras PMMA (poli-metil-metacrilato), cuya tensión superficial crítica es de 39 dinas/cm;
y no se extiende sobre las lentillas de silicona hidrófoba, cuya tensión superficial crítica es de
19-21 dinas/cm. La dacriofilia de las lentillas HEMA disminuye con el uso por la lipofilia de este
material, que hace que se cubran fácilmente de colesterol y otros ésteres de la capa lípida de la
película lacrimal y bajen su tensión superficial crítica a 30 dinas/cm, haciéndose dacriófobas.
Al principio de insertar una LC de silicona o de PMMA, el inestable equilibrio de la película
lacrimal prelental hace que aparezcan rápidamente islotes de desecación en la superficie
anterior de la lente. Cuando el parpadeo consigue que la mucina conjuntival quede adsorbida
sobre la superficie anterior de la lentilla, esta superficie se hace dacriófíla, de forma que incluso
las de silicona, aunque inicialmente rechacen la lágrima, acaban haciéndose mojables.
 
 12. ISLOTES DE DESECACIÓN Y TISC/BUT
El TISC (Tempus Initii Siccitatis Corneae: tiempo de inicio de la desecación corneal) o BUT
(Break-up Time: tiempo de ruptura) es el tiempo transcurrido entre un parpadeo y la aparición
del primer islote de desecación en la película lacrimal precorneal. Los valores claramente
normales están sobre 21 segundos. Valores entre 21 y 15 segundos pueden ser dudosos; entre
14 y 8 segundos, indican una cierta inestabilidad de la película lacrimal; y bajo 7 segundos, una
clara alteración.
Sobre la lentilla aparecen islotes de sequedad antes que sobre el epitelio corneal sin lentilla. Se
debe ello principalmente al menor espesor de la película prelental en relación con la película
lacrimal normal, a la mayor evaporación acuosa relativa a través de la capa lípida, y a la menor
dacriofilia de la superficie lental anterior en comparación con el epitelio corneal sano.
A ello se añade la posible succión que ejerce un menisco circumlental deficitario (16) que
presenta una curvatura mayor, y por lo tanto, para recuperar la curvatura de equilibrio ejerce
una fuerza que succiona líquido de las inmediaciones, facilitando los islotes de desecación
sobre la lentilla. Es característico de los islotes inducidos por un menisco circumlental deficitario
no sólo su aparición precoz, sino que se localizan en la periferia media de la lentilla, con mayor
frecuencia cerca del área de conjunción del menisco circumlental con los meniscos palpebrales,
y que se extienden con mayor rapidez que los islotes no relacionados con menisco deficitario.
Cuando la capa acuosa prelental se desplaza para dejar un islote de desecación, la capa lípida
no la sigue, de forma que queda depositada sobre la escasa mucina que recubre la lentilla. Si el
tiempo que pasa hasta un nuevo parpadeo es corto, la nueva afluencia de componente acuoso
vuelve a separar hacia delante la capa lípida, siendo poco el componente lípido que ha
interaccionado con el mucoso o que ha quedado adsorbido a la lentilla. Pero si el tiempo es
largo, gran parte de la capa lípida quedará adsorbida sobre la lentilla, degradando su superficie,
provocando depósitos y haciéndola paulatinamente dacriófoba.
Una vez que se extienden los islotes de desecación y confluyen entre sí dejando la superficie
anterior de la lentilla seca, quedan algunas lagunas de película prelental aisladas, que tienden a
retraerse y tomar forma gutelar, hasta que por evaporación desaparecen, si un nuevo parpadeo
no reconstruye la película lacrimal prelental.
Los islotes de desecación aparecen en todas las lentillas antes que sobre el epitelio corneal
normal, especialmente en las de silicona y en las de PMMA. Ocurre esto, en las de silicona, por
su hidrofobia (que se atenúa con modificaciones previas de la silicona o al cubrirse de mucina);
y en las de PMMA, porque estas lentillas, según decíamos, captan fácilmente la grasa de la
película lacrimal, rebajando la tensión superficial crítica de la lentilla bajo 39 dinas/cm y
haciéndola dacriófoba (17).
Durante el porte de la LC, el epitelio que queda tras la lentilla no se remucifica. Tampoco lo
hace el que queda bajo el menisco circumlental e inmediaciones, pues el relieve de la lentilla
impide que el párpado, al parpadear, lo pula y remucifique. Por ello, al quitar la lentilla aparecen
con facilidad sobre el epitelio corneal islotes de desecación con TISC/BUT cortos. Cuando la
zona desmucificada y con baja tensión superficial crítica coincide con la franja de
adelgazamiento de McDonald-Brubaker (1), los islotes de desecación suelen aparecer allí.
Después, y conforme el epitelio descamado va siendo arrastrado por el parpadeo, el glycocalix
se normaliza, la mucina conjuntival se extiende sobre el glycocalix, y en conjunto se rehace la
película lacrimal y se recuperan los valores normales.
Si se correlacionan el espesor del estrato lípido y la estabilidad de la película lacrimal, se ve
que aquellos portadores de LC que tienen una capa lípida más gruesa (patrón amorfo en la
medición por franjas cromáticas interferenciales) presentan una mayor estabilidad (7).
Algunos contactólogos encuentran que los portadores de LC, aunque lleven varias horas o días
sin lentillas, tienen un TISC/BUT algo más corto que los no portadores, y piensan que ello
puede deberse a que presentan una sensibilidad corneal algo disminuida, por lo que parpadean
menos, lo que favorece la ruptura de la película lacrimal.
El tiempo de rotura de la película lagrimal
precorneal siempre es más corto en portadores
de lentes de contacto por: mayor hidrofobia de
la lente, modificación de las capas de la
película, menor espesor de la película y
succión de lágrima desde el menisco
circumlental.
El TISC/BUT es una de las pruebas que algunos consideran imprescindibles durante el estudio
de adaptación de LC (18), pero otros le dan poco valor, por depender de multitud de factores y
por su gran variabilidad.
 
 13. AGRESION A LA SUPERFICIE OCULAR Y A LAS DACRIOGLÁNDULAS POR LAS
LENTES DE CONTACTO
Los portadores crónicos de LC desarrollan paulatinamente una epiteliopatía corneo-conjuntival,
una conjuntivitis y una blefaritis (19). Esto significa que de las tres variadades de
dacrioglándulas (acuosas, mucínicas y lípidas), las dos últimas se afectan.
El daño de las LC sobre las células madres limbales se manifiesta en queratitis punctata y
queratitis límbica superior (20,21) y en epiteliopatía corneal en vórtice (22). El epitelio limbal
disminuye su tasa de replicación de células madres, lo que se manifiesta en una minusvalía del
epitelio conjuntival (23). Desde que se piensa que en el limbo también están parte de las
células madres del epitelio conjuntival (24), este trastorno hay que suponerlo también en el
epitelio conjuntival.
Las dacrioglándulas mucínicas, es decir, las células caliciformes, se sabe desde Virchow en
1910 (25) que suelen aumentar en número y producción en situaciones de irritación conjuntival.
Este aumento también ha sido comprobado en portadores de LC. El incremento de mucina
lacrimal sólo raramente tiene repercusión clínica.
Las dacrioglándulas lípidas, es decir, las glándulas de Meibomio y en menor medida las de Zeis
y Moll, se alteran, modificando el estrato mucoso de la película lacrimal.
Las lentillas pueden dañar la superficie ocular por agresión mecánica (abrasión por frote, daño
con el borde), hipoxia (sufrimiento celular, edema epitelial y ectocorneal), alergia (conjuntivitis
folicular, conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis límbica superior, disfunción
meibomiana, etc.) o agresión química por las soluciones de las lentes (26). A estas causas
propuso uno de nosotros (27) añadir la de succión meniscal, por la presión negativa que ejerce
el menisco circumlental, cuando es deficitario, sobre las células epiteliales que cubre:
• En un ojo portador de LC, alrededor de la lentilla se forma un menisco lacrimal. La curvatura
de equilibrio de la superficie en contacto con el aire de este menisco es cóncava, y depende de
diversos factores tales como la composición de la lágrima, el material de la lentilla, la altura del
borde de la lentilla, y la energía de las superficies sólidas en juego. Cuando la cantidad de
lágrima es la adecuada, la superficie cóncava del menisco tiene una curvatura de equilibrio para
las características de la lágrima y las superficies sólidas que la limitan. Cuando la cantidad de
lágrima es muy abundante por producción excesiva o por obstrucción de la vía evacuadora, la
superficie al aire del menisco se hace menos cóncava, o incluso momentáneamente plana o
convexa, pues las fuerzas capilares no son suficientes para mantener este volumen de lágrima,
y por lo tanto, el exceso de menisco es drenado por acción de la fuerza gravitatoria y el
parpadeo, hasta recuperar el menisco su curvatura normal. Por el contrario, cuando la cantidad
de lágrima es deficitaria (Figura 4), la superficie aérea del menisco circumlental es más cóncava
que la curvatura de equilibrio, lo que produce una disminución de la presión dentro del menisco,
originando así un flujo convergente hacia el menisco, que atrae hacia él lágrima de las
inmediaciones (lágrima prelental, lágrima retrolental, película lacrimal prebulbar). Este
fenómeno lo hemos comprobado experimentalmente con trazadores en sistemas modelos que
permiten visualizar el flujo inducido por meniscos deficitarios. Esta presión de succión altera el
equilibrio metabólico de las células de la superficie epitelial, y las daña allí donde se ejerce con
intensidad suficiente.

Se ha cuantificado esta presión de succión del menisco deficitario, y se ha determinado sobre

datos teóricos (Paterson, comunicación personal):

donde Pc es la presión capilar; _1 es la tensión superficial de la película lacrimal; y R1 y R2 son

los radios principales del menisco (R1, el perpendicular al borde de la lentilla, y R2, el
concéntrico a la circunferencia de la lentilla).
Al producirse la evaporación, la superficie del menisco aumenta, y con ello, la Pc.
Suponemos que s1 = s2 , o sea, que la evaporación no produce cambios de tensión superficial
antes (s1) y después (s2) de producirse. También suponemos que:

Veamos en cuánto varía la presión (?P):

Escribimos:

es decir, es igual a R1 menos un e (e es el % de variación) de R1

Si e = 0,1, o sea, R1 evap = 10% R1 (el radio varió un 10%)

 
 14. OXIGENACIÓN DE LA LÁGRIMA
La superficie ocular recibe el oxígeno necesario para su metabolismo en parte de la sangre de
los capilares circundantes (que lo toma del aire pulmonar), y en parte de la película lacrimal
(que lo toma directamente del aire). Cuando sobre la córnea se coloca un impedimento para la
llegada del oxígeno, el rico metabolismo aerobio de las células epiteliales se resiente, el
metabolismo anaerobio resulta insuficiente, y aparecen un sufrimiento epitelial y un edema
corneal.
El oxígeno es aproximadamente la quinta parte de la composición del aire (21% de oxígeno,
79% de nitrógeno). Por ello, si la presión atmosférica es de 760 mmHg, la presión parcial de
oxígeno (pO2) del aire es de 159 mm Hg. Esta es aproximadamente la pO2 de la película
lacrimal normal cuando los ojos están vigiles y abiertos; durante el sueño, la pO2 de la lágrima
puede bajar a entre 55 y 35 mmHg, según sea la presión atmosférica ambiental. La pO2 de la
película lacrimal puede considerarse uniforme en todo su espesor, pues 1 mm de espesor de
agua o de lágrima disminuye sólo 0’001 mmHg la pO2, lo que es despreciable si se considera el
reducido espesor de la película lacrimal.
La presión atmosférica y la consiguiente pO2 disminuyen con la altitud geográfica. Así en
Manila (a nivel del mar), estos valores son respectivamente de 760 y 159 mmHg; en Madrid (a
650 m de altitud), son de 706 y 148 mmHg; y en ciudad de Méjico (a 2200 m de altitud), de 575
y 120 mmHg. Un avión de pasajeros suele desplazarse a 10.000 m de altitud, pero se presuriza
a equivalencias de 3.000 m de altitud, lo que según algunos autores contribuye a que los
portadores de LC comiencen a sentir molestias. No obstante, Eng y cols. (28) introdujeron
durante 3 horas a portadores de LC blandas en cámara hipobárica a presiones similares a
9.000 m de altitud, y observaron que no se afectaba el porte de lentillas
La hipoxia de la superficie ocular comienza a hacerse clínicamente evidente cuando la pO2 de
la película lacrimal baja a 10-20 mmHg. Por ello se ha establecido convencionalmente que la
tensión parcial de oxígeno de la lágrima retrolental no debe bajar de 20 mmHg (29).
Las LC duras de PMMA son prácticamente impermeables al O2 (0,000006 ml O2 por
cm2/hora/mmHg). Mayor permeabilidad tienen las de ABC (0,0002 ml por cm2/hora/mmHg) y
las de HEMA con 40% de agua (0,0003 ml por cm2/hora/mmHg). Las de PVP-co-MMA y el
agua tienen casi la misma permeabilidad (0,003 ml por cm2/hora/mmHg). Las de silicona
hidrófoba son muy permeables al oxígeno (0,02 ml por cm2/hora/mmHg).
El mecanismo por el que la película lacrimal retrolental adquiere su contenido de oxígeno es de
dos tipos. En las lentillas duras de PMMA, el movimiento de deslizamiento y balanceo de la
lentilla bombea lágrima circumlental (que está cargada de oxígeno) al espacio retrolental. En las
lentillas blandas de hidrogel y silicona, que tienen muy poca movilidad sobre la córnea, el
oxígeno llega por difusión a través de la lentillas , pero también por recambio lacrimal a partir
del menisco circumlental. En las lentillas de ABC ,que son semirrígidas y muy permeables al
oxígeno, se comparten ambos mecanismos casi por igual.
La hipercapnia de la superficie ocular del portador de LC, debida a acumulación de CO2
procedente del metabolismo aerobio, tienen poca transcendencia clínica, pues se eliminan
fácilmente hacia la lágrima y de ésta a la atmósfera. Más importancia tiene la hiperlactatodacria
del metabolismo anaerobio.
 
 15. LENTES DE CONTACTO Y COMPONENTES LACRIMALES
El sodio y el potasio – cuyos valores en lágrima normal son respectivamente de 133 y de 24
mOsm/l- aumentan ambos en la lágrima de los portadores de LC, tal vez por el agravio que la
lentilla hace al epitelio de la superficie ocular o por un bombeo electrolítico sobre córnea y
conjuntiva.
El calcio –cuyo valor en lágrima normal es de 0’8 mOsm/l- no suele afectarse por el porte de
LC, y las ligeras diferencias publicadas son contradictorias, aunque mínimas.
Algunos enzimas del mar lacrimal proceden del epitelio de la superficie ocular, y por ello su
exceso en lágrima puede medir el grado de agresión a este epitelio. Se ha intentado evaluar la
aceptación de las lentillas por los valores de lactatodeshidrogenasa (EC 1.1.1.27 y 28), pero los
resultados no son significantes.
Los portadores de LC con menores niveles de lactoferrina en lágrima tienen más tendencia a
desarrollar conjuntivitis papilar gigante que los que los tienen más altos (30).
Se puede afirmar que, en general, la abrasión de los epitelios corneo-conjuntivales aumenta los
componentes séricos que se difunden a la lágrima.
 
 16. DEPÓSITOS
Los depósitos de las LC proceden de algunos componentes lacrimales. Los lípidos (colesterol,
ácidos grasos insaturados) oxidan los grupos oxidrilo de la lentilla y la despolimerizan. Los
depósitos lípidos varían según los materiales de las lentillas (31); las lentillas más
contaminables por lípidos son las de silicona, seguidas de las de hidrogeles.
Los prótidos (aminoácidos, muramidasa, glicoproteínas) se desnaturalizan y dan fácilmente
reacciones alérgicas. Los mucínicos (glicoproteínas) suelen englobar células, cuerpos extraños
y gérmenes.
El calcio es el mineral más depositado sobre las lentillas, y esto ocurre aunque sus niveles
lacrimales se alteran poco. Para que se deposite, parece necesario que la lentilla se haya
deteriorado previamente por lípidos, que a su vez captarán el Ca. Según Ruben y cols. (32), la
captación de Ca por una LC blanda puede superar los 0’25 mg, depositándose e infiltrándola en
forma de carbonato y de fosfato (apatitos).
Algunos productos anormales que se eliminan por la lágrima pueden depositarse en las
lentillas, tal es por ejemplo el caso de la rifampicina sistémica, usada como antibiótico en
pacientes con tuberculosis y otras infecciones, la cual puede teñir las lentillas de rosa o naranja
(33).
Todos los depósitos sobre las lentilla rebajan la transmisibilidad óptica de las mismas.
 
 17. MEDICAMENTOS Y LÁGRIMA
Muchos medicamentos actúan disminuyendo la secreción lacrimal, haciendo que el portador de
lentillas de contacto se haga intolerante a ellas; la discontinuación de la medicación devuelva la
tolerancia.
 
17.1. Medicamentos sistémicos
En este grupo se han señalado (34):
Ansiolíticos: Aplakil (oxacepam), Buscopax (oxacepam), Lexatin (Bromazepam),
Librium (clordiazepóxido), Tranxilium (clorazepato dipotásico), Valium (diazepam).
Antidepresivos: Tofranil (imipramina), Tryptizol (amitriptilina), Sinogan
(levomepromazina).
Antipsicóticos: Clorpromazina (fenotiazínico), Largactil (fenotiazínico), Haloperidol .
(butirofenona), Meleril (tioridazina), Nobritol (amitriptilina), Tryptizol (amitriptilina).
Antiparkinsonianos: Akineton (biperideno), Artane (trihexifenidilo), Largatrex
(clorpromazina, heptaminol, benzhexol), Madopar (levodopa, benserazida),
Simenet.
Antihistamínicos: Atarax (hidroxicina), Celesemine (dexclorfeniramina, flufenazina,
betametasona), Fenergan (prometazina), Hismanal (astemizol), Polaramine
(dexoclorfeniramina, pseudoefedrina, guayacolato de glicerilo), Zyrtec (cetirizina).
Anticolinérgicos: Atropina, Baralgin (pitofenona, fenpiverinium, dipirona), Buscapina
(hioscina), Fortasec (loperamida), Protector (difenoxilato, atropina), Salvacolina
(atropina, opio, neomicina, dihidrostreptomicina, tanato de albúmina).
Antihipertensivos arteriales: Aldactone (espironolactona), Aldomet (metildopa),
Ameride (hidroclorotiazida, amilorida), Catapresan (clonidina), Higrotona
(clortalidona), Minipres (prazosina), Seguril (furosemida).
Diuréticos: Aldactone (espironolactona), Alopresin (captopril), Ameride
(hidroclorotiazida, amilorida), Diurex (xipamida), Higrotona (clortalidona), Seguril
(furosemida).
Antiestrógenos: Tamoxifeno (tamoxifen).
Tranquilizantes: Mogadon (nitrazepam).
Derivados de la vitamina A. Algunos derivados de la vitamina A, como el ácido 13-cis-
retinoico (isoretinoin), el retinilpalmitato, el retinilacetato y el etretinato -o su
principal metabolito, la acitretina- se ha reportado que disminuyen las secreciones
lacrimales acuosa y meibomiana. El ácido todo-trans-retinoico o ácido de la
vitamina A parece ser el único derivado de la vitamina A capaz de mejorar la
secreción lacrimal y el metabolismo epitelial corneal.
 
17.2. Medicamentos tópicos
Algunos medicamentos tópicos pueden desarrollar ojos secos reales o tantálicos por
epiteliopatía, que provocan intolerancia a las LC. Entre ellos se han descrito:
Anestésicos: tetracaína, proparacaína, benoxinato, cocaína y lidocaína.
Antimicrobianos: neomicina, anfotericina y iodo-desoxiuridina.
Anticolinérgicos: atropina y su derivado escopolamina.
Alfa-adrenérgicos: noradrenalina, fenilefrina, adrenalina (epinefrina), efedrina,
nafazolina,
tetrahidrozolina, orciprenalina y metaproterenol.
Vasoconstrictores: fenilefrina, nafazolina, antazolina, tetrazolina.
Beta-bloqueantes: timolol, propranolol, oxprenolol y mepindolol.
 
 18. LENTILLAS, LÁGRIMA Y AMBIENTE
18.1. Grado higrométrico
La humedad más fisiológica, es decir, la que se considera idónea para el cuerpo humano, ronda
el 40% de los valores de saturación ambiental. Con estos valores, se evapora en cada ojo un
volumen de lágrima de 0’12 ml/min, es decir, aproximadamente el 10 % de la lágrima que se
produce. Si el ambiente es más seco, como ocurre en oficinas con aire acondicionado y en
aviones de pasajeros, donde el grado higrométrico suele oscilar entre el 5 y el 15%, se
evaporará más lágrima. Runge y cols. (35) encontraron que la mayoría de los vuelos de
pasajeros a 11.000-13.000 m de altitud, tienen en cabina una humedad de sólo el 3-4 %, lo que
explica la intolerancia a las lentillas de contacto en algunos casos.
 
18.2. Polución
En ambientes abiertos, la bruma fotoquímica produce descenso del pH lacrimal y de la lisozima
lacrimal e inestabilidad de la capa lípida. Los principales oxidantes de la polución ambiental son
el ozono (O3), óxido nítrico (NO), peróxido de nitrógeno (NO2), trióxido de nitrógeno (NO3),
dióxido de azufre o anhídrido sulfuroso (SO2), tetraóxido o peróxido de azufre (SO4), acroleína,
formaldehido, nitrato de peroxiacetilo y nitrato de peroxipropionilo.
En ambientes cerrados, como domicilios, oficinas, escuelas y cabinas de avión, son polutantes
frecuentes el dióxido de carbono (CO2), monóxido de carbono (CO), nitrógeno (N), humo de
tabaco, productos de limpieza, emisiones de los muebles, emisiones de suelos y paredes,
hongos y bacterias. A ello, se añaden frecuentemente el aire acondicionado y las temperaturas
moderadas/altas, lo que disminuye las capas lípida y acuoserosa de la película lacrimal, y
produce un síndrome oficinario de sequedad ocular (sick building syndrome) (36).
En ambientes cerrados con bajo índice
higrométrico (aire acondicionado, aviones,...),
la tolerancia a las lentes de contacto
disminuye. El efecto se incrementa por las
corrientes de aire no percibidas
 
18.3. Corrientes de aire
Las corrientes de aire aumentan la evaporación ocular y empeoran la tolerancia a las LC. Con
fines prácticos, las corrientes de aire se clasifican en dos tipos: 1) las percibidas por el sistema
sensorial de la piel (viento atmosférico, ventiladores de habitaciones, ventanillas de coches
abiertas, aire acondicionado rápido de coches y alcobas) y 2) las no percibidas (aire
acondicionado lento, cabinas de aviones, pasillos y puertas de interiores, inmediaciones de
hornos y barbacoas). El daño producido por las primeras se debe a su intensidad. El daño
producido por las segundas se debe a que pasan desapercibidas y el paciente se expone largo
tiempo a ellas.
 
 19. LÁGRIMAS ARTIFICIALES
En pacientes con ojo seco, el porte de LC puede ser mejorado con colirios hipersecretantes y
con lágrimas artificiales. Las lágrimas muy viscosas pueden quedar parcialmente atrapadas tras
la lentilla, añadiendo un lentículo retrolental en las duras, y cambiando la curvatura de la
superficie lental en las blandas, por lo que al principio pueden producir desenfoque y producir
una ametropía bilateral o una anfimetropía pasajeras. Esta razón, y no el daño a la lentillas o al
ojo, es la que hace que algunos laboratorios aconsejen no simultanear la instilación de lágrimas
artificiales y la inserción de LC. En cualquier caso, es aconsejable que las lágrimas artificiales
no contengan conservantes, por el poder acumulativo a que pueden dar lugar.
Las nebulizaciones medicamentosas (Lipo Nit: liposomas con ácidos grasos y vitaminas. DEO:
carbonato cálcico, petrolatum, glicerol) aplicados sobre la piel palpebral, alcanzan por flujo
supracutáneo los meniscos y la película lacrimal (3,37) y mejoran el porte de lentillas en casos
de sequedad ocular.
 
 20. CIRUGÍA DEL OJO SECO
En pacientes de ojo seco portadores de LC, se ha comprobado que la oclusión de los puntos
lacrimales mejora la tolerancia (38-41). La oclusión de los puntos lacrimales puede hacerse por
parcheo con conjuntiva autóloga, que es lo que mejores resultados da (42) (Figura 5), o en su
defecto, por cauterización o con tapones.
 
 21. LENTILLAS DE CONTACTO COMO TRATAMIENTO DEL OJO SECO
El ojo seco leve (con síntomas de sequedad, sin signos biomicroscópicos) no se beneficia del
porte de LC, ya sean lentillas ópticas, ya terapéuticas (lentillas vendaje). Los ojos secos medio
(signos biomicroscópicos reversibles) y grave (lesiones corneales persistentes) tampoco tienen
beneficio por el uso de LC, salvo ocasionalmente, cuando aparecen abrasiones epiteliales y
ulceraciones por la sequedad ocular y queratitis neuroparalítica (43).

Para evitar o tratar estas lesiones epiteliales de los ojos secos medios y graves, las lentillas
duras y las semipermeables no se emplean, pues empeoran evidentemente el daño de la
superficie ocular. Por el contrario, sí se usan ocasionalmente las lentillas hidrofílicas con 50% o
más de contenido acuoso, pero su porte debe acompañadas de una continua rehidratación de
la lentilla y del mar lacrimal; esta rehidratación se consigue por frecuente instilación de lágrimas
artificiales, por la oclusión de los puntos lacrimales por parcheo, y por cisternoplastias.
 
 RECONOCIMIENTOS
El presente trabajo ha sido elaborado con una beca de la Fundación Rizal de Investigación
Oftalmológica, de Madrid.
Agradecemos la colaboración de la Dra Agnes Paterson, de la Sección de Fluidos del Instituto
Pluridisciplinar, de Madrid, becada por la Unión Europea ERBFMBICT950173 en el Grupo del
Prof. Manuel G. Velarde.
 
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8 Efectos de las lentes de contacto sobre el
endotelio corneal
 
William M. Bourne
 
El endotelio corneal normal
Alteraciones morfológicas del endotelio con el porte de lentes de contacto
Alteraciones funcionales del endotelio corneal con el porte de lentes de contacto
Consecuencias clínicas de los efectos del porte de lentes de contacto sobre el endotelio

 
 1. El endotelio corneal normal
El aspecto morfológico de las células del endotelio corneal normal (Figura 1) se caracteriza por
un mosaico de células con un tamaño promedio de 332 mm (equivalente a una densidad celular
de 3.012 células/mm2), un coeficiente de variación (desviación típica/media) de 0’26 y un
porcentaje de células hexagonales del 71% (1). Con la edad, la densidad celular aumenta el
0,6% anual, el coeficiente de variación aumenta y el porcentaje de células hexagonales
disminuye (2).

Las células del endotelio corneal funcionan para mantener la hidratación corneal formando una
barrera frente al paso de agua y solutos hacia el estroma y bombeando solutos (junto con agua
que sigue pasivamente, según los gradientes osmóticos locales) fuera del mismo (3). Este
mecanismo de bombeo-barrera puede medirse según criterios clínicos. El espesor corneal es
una medida general de la función endotelial; la cifra promedio es de 0’55 mm y no se modifica
con la edad (1). Una medida más sensible, pero más difícil de la función endotelial es la tasa de
desedematización de la córnea desde el estado edematizado inducido por dos horas de porte
de una gruesa lente de hidrogel con el ojo cerrado (4). La tasa de desedematización, expresada
como el porcentaje de recuperación por hora (PRPH), es del 63% como promedio en los
adultos normales (5) y disminuye con la edad (4). La función de barrera o de bombeo se estima
a partir de la permeabilidad endotelial a la fluoresceína, que es de 4’0 x 104 cm/min y aumenta
un poco con la edad (1). Puede estimarse la tasa relativa de bombeo endotelial (con respecto a
la normal) a partir de las medidas obtenidas para la tasa de desedematización y la
permeabilidad (6). Se observa que cambia muy poco con la edad.
 
 2. Alteraciones morfológicas del endotelio con el porte de lentes de contacto
Las primeras alteraciones que se observan en el endotelio corneal cuando el ojo porta una lente
de contacto son las ampollas o bullas endoteliales, descritas originalmente por Zantos y Holden
(7). Esta reacción del endotelio se produce aproximadamente en el 80% de los nuevos usuarios
de lentes de contacto (8) y no se ve en portadores adaptados (9). Las pequeñas áreas oscuras
que se observan por reflexión especular resultan ser edemas localizados de las células
endoteliales, con abultamiento de las membranas celulares posteriores (8). Las ampollas
aparecen a los 10 minutos de colocar la lente, alcanzan su tamaño máximo al cabo de unos 30
minutos y van desapareciendo si se mantiene colocada la lente. Si se retira, desaparecen
rápidamente.
 
Alteraciones morfológicas del endotelio corneal
Ampollas: de forma transitoria en el inicio del porte
Polimegetismo: diversidad del tamaño celular (superficie celular/media)
Pleomorfismo: diversidad de morfología celular (% de células hexagonales)
 
Aunque la reacción está bien documentada, no se ha observado que las ampollas causen
trastornos permanentes de las células endoteliales o de su capacidad funcional (10). Se piensa
que son el resultado de la acidosis corneal ligada a la hipoxia (11). Se producen tanto con
lentes rígidas como con blandas, pero rara vez se ven con lentes de silicona, muy permeables
al oxígeno (11). Son más acentuadas con lentes de baja transmisibilidad para el oxígeno (12).
La reacción endotelial es menor en ojos afáquicos (13). También se observa después de haber
estado los ojos cerrados durante la noche (14) o tras la exposición de la córnea bien a una falta
de oxígeno, bien a un exceso de anhídrido carbónico (11).

Una segunda alteración que se produce en el endotelio corneal de los portadores de LC es el

desarrollo de las anomalías morfométricas, el polimegetismo y el pleomorfismo (Figuras 2 y 3).
Fueron observadas por vez primera en 1981 (15), son visibles en fotografías endoteliales o en
imágenes de vídeo tomadas con el microscopio especular y se cuantifican midiendo las células
individualmente en dichas imágenes. El polimegetismo es el aumento en la diversidad de
tamaños de las células, medido por la elevación del coeficiente de variación (desviación
típica /media) de la superficie celular. La palabra deriva de los radicales griegos «poli»
(muchos) y «megethos» (tamaño). El pleomorfismo es el aumento de la diversidad en las
formas de las células, medida por la disminución del porcentaje de células hexagonales (y el
consiguiente aumento de las heptagonales). Estas anomalías se observan en los tres primeros
meses de porte diario de lentes de contacto (16) y parecen aumentar a medida que aumenta el
tiempo de uso (10, 17, 18). Se han descrito con lentes de polimetil metacrilato (PMMA), de
hidrogel y rígidas permeables al gas (19) de uso diario y también con lentes blandas de uso
prolongado (20). Sin embargo, están ausentes en usuarios de lentes de silicona permeables al
oxígeno (21, 22). Se ha observado que la gravedad de las alteraciones disminuye levemente 15
meses después de sustituir las lentes de PMMA por lentes rígidas permeables al gas (23). Sin
embargo, el polimegetismo y el pleomorfismo inducidos por el porte de LC se mantienen al
menos durante 5 años después de haber dejado de utilizarlas (18, 24).

Aunque los datos no sean definitivos, parece que es la

hipoxia la responsable de los cambios endoteliales que
aparecen asociados al uso de las lentes de contacto
Se piensa que ambas alteraciones se deben a la hipoxia corneal crónica inducida por el porte
de LC. Este mecanismo causal es congruente con la ausencia de anomalías que se observa en
el caso de las lentes de silicona y con la correlación inversa con la transmisibilidad para el
oxígeno citada más arriba. Probablemente las alteraciones no se deben a la hipoxia de las
células endoteliales, que provoca una mayor producción de lactato y la consiguiente acidosis
del estroma corneal (25). Los hexágonos regulares representan la configuración más estable
para una monocapa de células. El polimegetismo y el pleomorfismo se dan en diversos
procesos en los cuales las células endoteliales están dañadas o desestabilizadas de alguna
forma, como ocurre después de la extracción de catarata (26) o la queratoplastia penetrante
(27), en los soldadores que utilizan el arco voltaico (28) o en los pacientes con diabetes (29,
30). En un examen histopatológico del endotelio de 3 córneas humanas de portadores de LC,
Bergmanson (31) observó que los espacios intercelulares y las caras laterales de las células
eran más inclinados u oblicuos de lo normal. Dado que los contornos de las células endoteliales
que se observan por reflexión especular representan las uniones intercelulares en la superficie
posterior del endotelio, en donde se constituye la interfase con el humor acuoso y la diferencia
entre índices de refracción es máxima, la reorientación oblicua de las caras laterales de las
células significa que es posible que el volumen de las células individuales no varíe mucho de
unas a otras.
Existe una tercera alteración morfológica en el endotelio corneal que puede producirse en los
portadores de lentes de contacto, pero no se ha documentado con firmeza. Consiste en la
disparidad entre la densidad de células endoteliales del centro de la córnea y la de la periferia.
Dos estudios mostraron que, en portadores de lentes de contacto, dicha densidad es menor en
la zona central que en la periferia (32, 33). Sin embargo, en otras dos investigaciones no se
observaron estas diferencias entre portadores de lentes de contacto y controles; ninguno de los
dos grupos mostraba disparidades entre la densidad celular de la zona central y la de la
periferia (34). Quizás las alteraciones observadas en los dos primeros estudios afectaban a
pacientes que portaban lentes menos permeables al oxígeno o durante más horas que en los
dos últimos. Cuando se suspende el porte de lentes de contacto tras la queratectomía
fotorrefractiva, desaparece la disparidad centro-periferia, con aumento aparente de la densidad
de células centrales y disminución de la densidad de células periféricas (33, 35). Por
consiguiente, es posible que este aumento relativo de la densidad de células centrales, de un
7% aproximadamente, enmascare una verdadera pérdida celular por la lesión del láser en
casos en los que se aplica la energía láser cerca del endotelio, como ocurre en la
queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK).
Partiendo de las alteraciones morfométricas evidentes observadas en las células del endotelio
corneal de los portadores de lentes de contacto y que acabamos de describir, cabe esperar una
menor densidad celular en la zona central. Sin embargo, estudios de excelente calidad no han
logrado poner de manifiesto que los usuarios veteranos de lentes de contacto tengan una
densidad de células endoteliales menor que los controles de edades comparables (17, 36, 37) y
un estudio mostró aumento de la misma (19). Sin embargo, es posible que córneas que son
anormales en algún modo, de manera que son más sensibles al estrés endotelial que causa el
uso de lentes de contacto, muestren pérdida de células endoteliales centrales, lo cual explicaría
los informes aislados de casos de portadores de lentes con bajas densidades de células
endoteliales (37). En una investigación específica sobre el porte de lentes de contacto en
córneas con endotelio anormal (pacientes sometidos a queratoplastia por queratocono), no se
observaron diferencias de densidad celular entre 15 injertos que portaron lentes de contacto
durante 510 años y 19 injertos con la misma antigüedad que no usaron lentes (38). Por tanto,
no parece haber pruebas de que el uso de lentes de contacto durante largo tiempo cause
pérdida de células endoteliales.
En definitiva, aunque el porte de LC causa polimegetismo y pleomorfismo en el endotelio
corneal, no parece provocar disminución en la densidad de células endoteliales.
 
 3. Alteraciones funcionales del endotelio corneal con el porte de lentes de contacto
La función más importante del endotelio corneal es el control de la hidratación para mantener
normal el espesor de la córnea. La mayoría de los estudios sobre los portadores de LC
muestran que el espesor corneal bien no se modifica (19), bien lo hace ligeramente, en un 23%
(39). Sin embargo, tras suspender el porte de la lente, disminuye alrededor de un 2% a lo largo
de varios días (39). Por consiguiente, es probable que el edema inducido durante el porte de
lentes enmascare la disminución a largo plazo del espesor del estroma. Sin embargo, dicha
disminución representa probablemente una alteración del estroma corneal y de su presión de
edematización inducidas por la acidosis crónica, y no un trastorno de la función del endotelio.
Como se ha descrito más arriba, el endotelio corneal controla el espesor corneal mediante un
mecanismo de bombeo-barrera que mantiene tanto una barrera frente a la entrada de solutos y
líquido en la córnea como una bomba para extraer solutos y líquido fuera de ella. Se acepta que
la permeabilidad del endotelio a la fluoresceína es proporcional al paso de ésta al interior de la
córnea y se emplea como una medida de la función de barrera. Es normal en los portadores
veteranos de lentes de contacto (19, 40).
La función de bombeo endotelial no se ve
afectada por el uso de lentes de contacto
También se ha observado que, en estos usuarios veteranos, la velocidad relativa de la bomba
endotelial no difiere de la de los controles de edad comparable (40). Este mismo estudio
tampoco ha revelado diferencias en la tasa de desedematización tras edema estromal inducido
por hipoxia (40). Se midió también en otro estudio la tasa de desedematización en portadores
veteranos de LC y se observó que estaba disminuida (41). Sin embargo, en esta última
investigación no se midió la permeabilidad endotelial, por lo que no pudo estimarse la función
de bombeo.
En resumen, no hay pruebas firmes para demostrar que el porte de LC afecte a la función del
endotelio corneal.
 
 4. Consecuencias clínicas de los efectos del porte de lentes de contacto sobre el endotelio
Pese a que las LC se utilizan desde hace muchos años, ha habido pocos o ningún informe
acerca de alteraciones permanentes de la densidad o la función de las células endoteliales
atribuibles con certeza a su utilización. Holden y Sweeney observaron en tres portadores
continuados de lentes de PMMA y un portador continuado de lentes blandas una afección
caracterizada por molestias oculares, disminución de la visión y fotofobia al utilizar las lentes
(42, 43). A este cuadro clínico lo denominaron «síndrome de agotamiento corneal» (corneal
exhaustion syndrome). Los síntomas desaparecieron al interrumpir el uso de las lentes o al
adaptar otras de mayor permeabulidad para el oxígeno, por lo que los autores atribuyeron el
síndrome a disfunción endotelial por hipoxia prolongada y acidosis debido al porte de LC.. Dado
que este trastorno es poco frecuente y no puede ser estudiado de forma controlada, existe una
posibilidad definida de que esos síntomas no se deban a disfunción endotelial o, si se deben a
ella, que los pacientes tengan alteraciones endoteliales no relacionadas con el porte de LC y
que los hacen más propensos a los efectos de un porte que es tolerado por las córneas
normales.
No se ha demostrado de forma concluyente que el porte de LC durante largo tiempo tenga
efectos nocivos sobre el endotelio corneal de pacientes con córneas normales, por lo que
puede asegurarse que las lentes no dañarán las células endoteliales, en especial con las
actuales lentes que no llevan PMMA en su composición y tienen cierta permeabilidad al
oxígeno. Es posible que tampoco los pacientes con córneas que presenten una anomalía previa
estén en situación de riesgo, pero hay que vigilarlos más estrechamente por si se produjera
pérdida de células endoteliales o se viera afectada la función endotelial.

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9 ALERGIA Y USO DE LENTES DE
CONTACTO
 
Jesús Montero Iruzubieta, Carmen Montero Iruzubieta
 
CONCEPTO Y ASPECTOS GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Conjuntivitis alérgica
 Conjuntivitis papilar gigante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Clínica
 Citología conjuntival
 Composición lagrimal
TRATAMIENTO
 Control del entorno
 Farmacoterapia
 Inmunoterapia
 Medidas quirúrgicas

 
 1. CONCEPTO Y ASPECTOS GENERALES
La alergia ocular, que comprende diversas enfermedades con reacciones de hipersensibilidad
tipo I, tradicionalmente suele dividirse en cinco categorías (1,2)
1. Conjuntivitis alérgica estacional o perenne.
2. Queratoconjuntivitis atópica (QCA), se usa el término de rinoconjuntivitis alérgica cuando la
conjuntivitis alérgica se asocia a la rinitis alérgica conjuntamente.
3. Queratoconjuntivitis vernal (QCV).
4. Conjuntivitis papilar gigante (CPG).
5. Conjuntivitis de contacto.
La conjuntivitis alérgica es una reacción inmediata de hipersensibilidad tipo I a un alergeno
específico o antígeno en un individuo sensibilizado, que comienza con dicho antígeno mezclado
en lágrimas y penetración posterior en la conjuntiva para contactar con los mastocitos que
rodean los vasos conjuntivales, se pegan a los anticuerpos IgE de la superficie de los
mastocitos, produciendo su degranulación y liberando mediadores solubles; esto último es lo
que origina síntomas y signos de una enfermedad alérgica, como la alergia ocular, cuyos
síntomas son desconcertantes pero no suelen llevar a una alteración de la visión.
En el caso del portador de LC, si bien en un primer momento la lentilla podría suponer un medio
de preservar la córnea de los alergenos, lo que realmente ocurre es que la superficie de la lente
atrapa los alergenos, variando en función del tipo de material y de los depósitos que sobre su
superficie existan, exponiéndolo a la superficie conjuntival de un modo prolongado, dificultando
incluso la misión de lavado que el lagrimeo ejerce de forma natural sobre la superficie ocular y
agravando de este modo el proceso alérgico.
Las conjuntivitis vernales y atópicas, por el contrario, tienen componentes inflamatorios y
citotóxicos que pueden llegar a dañar la visión de manera importante. En estos casos las LC
están prácticamente proscritas, especialmente en las épocas de crisis o exacerbaciones de la
enfermedad en las que su porte resulta no solo imposible, sino que podrían agravar el proceso
de la enfermedad.
Tanto la conjuntivitis atópica como la vernal
pueden causar importantes alteraciones de la
córnea, con compromiso visual.
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es un proceso inflamatorio ocular externo, bilateral y
crónico, de origen desconocido, con predilecciones étnicas y ambientales, y que se relaciona
con atopias (eczema, asma, urticaria).
Primero afecta a niños y jóvenes y es más frecuente en primavera y verano (de ahí su nombre
"vernal"), produciéndose signos externos como: picor, lagrimeo, fotofobia y secreción mucosa, y
aunque acostumbra a ser una enfermedad autolimitada, puede llevar a una grave discapacidad.
Dada la edad en la que aparece, 1ª y 2ª década de la vida, su incidencia en portadores de LC
es escasa, ya que a partir de los 14-15 años, su intensidad sintomática decrece hasta
desaparecer y permite el uso, a veces condicionado por la época del año.
En la queratoconjuntivitis atópica existe siempre la asociación, en algún momento de la vida del
paciente con la dermatitis atópica. Por lo general, suele iniciarse en la infancia, a menudo en
asociación con antecedentes familiares y/o personales de alguna enfermedad atópica
(conjuntivitis, asma, etc.), presentando prurito intenso además de un carácter crónico e
inflamatorio desde el punto de vista clínico.
Las lesiones en la piel suelen ser de tipo polimórfico (eritemas vesiculares, bullas, nódulos, etc.)
sin que podamos referirnos a una alteración cutánea característica o a un parámetro típico.
Deberemos en cualquier paciente portador de LC que manifieste problemas de alergia estar
atentos ante la posibilidad de su asociación con una dermatitis atópica, la cuidadosa anamnesis
y una buena inspección del paciente nos ayudara a evitar errores.
Por otro lado, las CPG suelen aparecer en usuarios de LC, aunque también se producen por
otros traumas conjuntivales palpebrales (suturas, prótesis) lo que sugiere que en su etiología
juega un papel importante el mecanismo inmune y los elementos de tipo mecánico.
Por último, la conjuntivitis de contacto suele asociarse a drogas específicas, como por ejemplo
conservantes (timerosal, cloruro de benzalconio, etc..) o antibióticos (neomicina, gentamicina,
etc..), con características similares a la dermatitis de contacto
La matriz de las lentes, especialmente en las LC blanda, se impregna de estos conservantes
que están presentes en los líquidos de limpieza o en soluciones humectantes, posteriormente
durante su porte, exponen de forma lenta y prolongada a la superficie ocular a la acción de
estos productos.
Los portadores de LC con frecuencia desarrollan este tipo de conjuntivitis de contacto que
puede simular una gran variedad de enfermedades corneo-conjuntivales, el único tratamiento
posible es eliminar la exposición a estos productos.
 
 2. Epidemiología
Las enfermedades alérgicas, en general, y las rinoconjuntivitis alérgicas, en particular, se hallan
entre los problemas sanitarios más frecuentes en numerosos países, incluidos el nuestro,
donde algunos sugieren que la incidencia de las enfermedades alérgicas afecta a más del 18%
de la población.

Las enfermedades alérgicas se hallan entre los

problemas sanitarios más frecuentes entre los
países desarrollados y su incidencia tiende a
aumentar.
La mayoría de los pacientes alérgicos desarrollan su enfermedad en la infancia, perdiendo su
sensibilidad alérgica en la pubertad algo menos del 50%, mientras que el resto mantienen la
enfermedad a lo largo de su vida, con una incidencia mayoritaria de varones en la población
pediátrica.
Un segundo grupo de pacientes desarrollará alergias posteriormente, con una alta incidencia
entre los 18 y 35 años, con afectación similar de varones y hembras.
Un tercer grupo desarrolla asma a lo largo de su vida, aunque en la actualidad se debate si esto
representa o no una enfermedad alérgica.
En las enfermedades alérgicas hay un fuerte componente familiar, tanto para el estado atópico
como para manifestaciones individuales, como la conjuntivitis, aunque aún no se ha explicado
satisfactoriamente el modo de transmisión; la herencia genética implica primero la
predisposición de alterar la producción de IgE (a nivel de célula B) y, secundariamente, la
capacidad de fabricar IgE para un alergeno específico (en relación con la capacidad de
reacción de la célula T) (3).
Se ha determinado que un niño con padre atópico tiene 4 veces más posibilidades de
desarrollar una enfermedad alérgica, y ello se eleva a 10 cuando se afectan los dos padres. En
climas moderados hay alergenos perennes (polvo y mohos de interior) que pueden tener un
fuerte componente estacional; la conjuntivitis alérgica estacional (sobre todo la causada por el
polen) tiene mayor prevalencia que la de tipo perenne. También resulta interesante destacar
que la alergia más común se debe al ácaro del polvo (alergeno perenne), lo cual nos hace
suponer que hay alergenos más capaces que otros de penetrar en conjuntiva.
La QCV es una inflamación de la conjuntiva, bilateral y episódica, más común en niños y
jóvenes entre 3 y 30 años; casi el 60% de los pacientes con QCV tienen entre 11 y 20 años, un
17% tienen entre 21 y 30 años, y un 6% son mayores de 30, con una proporción hombre/mujer
de 2-3/1 hasta la pubertad, aumentando gradualmente hasta 1/1 antes de los 20 años (4).
Los episodios suelen suceder entre los 2 y 10 años, y la característica fundamental se resuelve
normalmente en la pubertad. La QCV es estacional, aunque en algunos es perenne y desarrolla
signos cicatrizantes de la QCA adulta. La QCV se ha encontrado asociada a queratocono,
atopia y catarata atópica (4).
Su incidencia es multiétnica y mundial, pero es mayor en ambientes calurosos y secos. Puede
representar el 3% de enfermedades oftalmológicas graves en algunas regiones, mientras que
en el norte de Europa y América su incidencia es de 1 en 5000 casos de enfermedad ocular. Su
aumento puede deberse a los altos niveles de polución por pólenes y otros alergenos. Cuando
se trata de una regresión de la enfermedad, los cambios estacionales o los intervalos sin
síntomas son menos comunes en los trópicos.
Con respecto a la QCA, la epidemiología de la dermatitis atópica ha sido difícil de evaluar por el
carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios, además de los diferentes criterios
diagnósticos y una inadecuada investigación del proceso.
La dermatitis atópica suele ser un proceso de la infancia, con un 60% de afectados que
empiezan en el primer año de vida, y un 85% en los primeros 5 años, siendo menos del 2% los
que empiezan después de los 20. Actualmente, se cree que entre el 3% y el 10% de la
población puede afectarse alguna vez (5).
Sin embargo, en los últimos tiempos parece haberse detectado un incremento de dermatitis
atópica, quizá debido a una mayor exposición a los alergenos del aire (polvo, ácaros, polen...),
agentes irritantes (polución, humo...) y alergenos de tipo alimentario.
El carácter hereditario de la dermatitis atópica es fuerte, pues en 2 de cada 3 pacientes suele
haber antecedentes familiares de otra enfermedad atópica, existiendo una concordancia
elevada en gemelos monocigóticos (intensa base genética). Pero a pesar de las controversias
literarias suscitadas por este tema, estudios recientes sugieren un patrón multifactorial de
herencia, con dominancia autosomal probable. El análisis del cruzamiento de genes ha
demostrado una intensa asociación entre la reactividad del IgE y el cromosoma 11q (6).
El desencadenamiento de la hipersensibilidad atópica es posible que suceda en presencia de
células defectuosamente controladas y anormales, desde un punto de vista funcional, en piel o
mucosa respiratoria, siendo menos frecuentes en piel los desencadenantes alérgicos y sí los
irritantes, mientras que en individuos genéticamente predispuestos influyen otros factores
(geográficos, climáticos, ocupacionales...).
Teniendo en cuenta que la herencia de una determinada célula ósea, derivada de la médula, es
esencial para la patogénesis de la dermatitis atópica, es probable que la llegada de dichas
células a piel o mucosa respiratoria prepare el terreno para que se desencadene la
hipersensibilidad atópica frente a alergenos ambientales o irritantes, lo cual nos llevaría a
afirmar que la dermatitis atópica tendría lugar en individuos genéticamente susceptibles tras las
exposiciones ambientales apropiadas.
La dermatitis atópica afecta a todas las etnias, poseyendo gran incidencia en lugares con
temperatura fresca, zonas urbanas y también se relaciona con el estrés psicológico, lo cual
podría llegar a justificar por qué la enfermedad aparece por primera vez en adultos (5,7).
Además, algunos pacientes con tendencias atópicas, pueden exacerbar los signos clínicos con
determinadas ocupaciones (dermatitis ocupacionales), pudiendo un 80% desarrollar dermatitis
irritante de contacto con respuesta inmune hiperreactiva de la piel. La dermatitis atópica, con
alto riesgo de exacerbación durante el estrés, también es un alto factor de riesgo para el asma.
La CPG o conjuntivitis papilar asociada a LC, fue descrita por primera vez por McIvor, en 1950
(8) y posteriormente se relacionó con el uso de LC en 1974 (9). En este artículo se comprobó
que sobre una serie de 176 usuarios de LC blandas, casi el 45% desarrollaron síntomas entre 3
y 33 meses tras el uso de las LC.
Allansmith y cols, en 1977, determinaron que la CPG afectaba a usuarios de LC blandas (tras
10 meses) y LC duras (tras 8,5 años), hallando aumento de mastocitos, eosinófilos y basófilos
conjuntivales, así como aumento de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, de lo cual
dedujeron que el origen era inmunológico (10). La compararon con la QCV y la llamaron «la
vernal secundaria», pero es menos intensa y resulta menos grave para la visión.
La conjuntivitis papilar gigante asociada al uso
de lentes de contacto presenta elementos de
una respuesta alérgica típica, pero con algunas
peculiaridades.
 
 3. Patogenia
Se ha descrito la reacción alérgica en dos fases una reacción de fase temprana (0 a 60
minutos) y otra de fase tardía (4 a 24 horas) (11).
En la fase temprana ocular, la citología de conjuntiva y lágrimas (en paciente estimulado con
alergeno específico) hay aumento de neutrófilos y eosinófilos, siendo la presencia de éstos
suficiente para diagnosticar la conjuntivitis alérgica, aunque su ausencia no lo invalide. En las
reacciones graves, se infiltran en conjuntiva 1-6 horas después.
Tanto los eosinófilos como los neutrófilos, alcanzan niveles elevados antes de 24 horas,
debiéndose su incremento, en parte, a la aparición de CD54, y asociándose clínicamente con
edema e hiperemia conjuntival, edema palpebral y cierta mucosidad.
Durante la fase tardía ocular se han descrito varios tipos. Un estudio sobre provocación en
pacientes sensibles a la hierba de centeno, con altas dosis de alergeno, evidenció neutrófilos a
los 20 minutos, eosinófilos a las 6 horas, y neutrófilos, linfocitos y eosinófilos 12-14 horas
después de la prueba. Los rasgos clínicos de esta reacción se documentaron solo con la dosis
testada más alta del alergeno (320.000 BU/ml).
La principal razón de la mayoría de los síntomas sufridos por pacientes con QCV es una
respuesta alérgica inmediata y dependiente de IgE, o sea, una reacción de hipersensibilidad
tipo I (12). Una buena anamnesis suele revelar una atopia concomitante o una historia familiar
de atopia. La mediación de mastocitos IgE en este proceso es señalada por el alto nivel de
histamina en lágrimas (13), hallazgo de mastocitos degranulados en sustancia propia y epitelio
conjuntival (14), y la respuesta al cromolin sódico (15). La deficiencia o la disfunción de la
histaminasa puede jugar un papel en la patogenia. Los raspados y exámenes de la piel
intradérmica, suelen evidenciar sensibilidad a diversos alergenos omnipresentes del ambiente,
siendo también prominente en estos pacientes la sensibilidad a los ácaros del polvo doméstico.
La mayoría de los síntomas en la
queratoconjuntivitis vernal son consecuencia
de una respuesta dependiente de IgE.
Las peculiaridades inmunológicas e histopatológicas de la conjuntiva con QCV, es una
combinación de reacciones de hipersensibilidad tipo I (inmediata), y tipo IV (mediada por
células). En las papilas conjuntivales se encuentran grandes grupos de células mononucleares,
fibroblastos y colágeno recién secretado, además de células que suelen asociarse a reacciones
alérgicas: mastocitos y eosinófilos (16).
Estudios inmunohistoquímicos han mostrado células ricas en CD4, células T (sobre todo TH2,
secretoras de interleuquina 4 y citoquinas producidas por células inflamatorias; todas ellas
inducen un aumento de glicoproteínas clase HLA II en el epitelio de la conjuntiva y células del
estroma.
En la patogenia de la QCA, al igual que el la dermatitis atópica se hallan implicados diversos
factores (17):
• ambientales: irritantes, comidas, ácaros, virus, mohos, levaduras, caspa
• genéticos: relacionados con respuesta inmune, reactividad vascular;
• respuestas neuroinmunes y neurocutáneas.
La inflamación de la dermatitis atópica no se ajusta a ninguno de los cuatro patrones de
hipersensibilidad, descritos por Coombs, no existiendo tampoco una causa primaria que pueda
explicar las alteraciones eczematosas, y posteriormente la liquenificación, de la dermatitis
atópica, pudiendo ayudar el contacto cercano y prolongado con los antígenos, pero sin que su
papel exacto haya sido determinado.
En la dermatitis atópica se ha insinuado una alteración en células de la médula ósea,
habiéndose conseguido tras el trasplante de una médula ósea normal la eliminación de signos
clínicos como el eczema (de flexión) del síndrome de Wiskott-Aldrich, una enfermedad
inmunodeficiente de células T.
Asimismo, la superproducción de IgE y disminución de inmunidad, típicas de la dermatitis
atópica, son alteraciones más relacionadas con las células T y la respuesta inmune anormal,
que con un signo básico de dicha enfermedad.
La CPG suele asociarse al porte de LC, depósitos corneales y otros elementos que actúan
como un cuerpo extraño, el cual traumatiza mecánicamente el epitelio con cada parpadeo y
más en estas condiciones (casi 20.000 veces en 24 horas).
Fowler y cols comprobaron que los depósitos cubrían el 90% de una LC usada por un paciente
con CPG, y sólo cubría el 5% de la LC usada por un paciente asintomático, siendo imposible
quitar con limpiadores comerciales algunos de ellos: mocos, bacterias y detritus celulares (18).
Por su parte, Bucci y cols compararon el comportamiento clínico de las LC blandas
convencionales y las LC desechables en pacientes con CPG, viendo que las primeras eran más
manejables y las otras más cómodas (19). Ya se había comprobado en experiencias iniciales
que los síntomas desaparecían hasta dos meses después de limpiar las LC con enzimas
proteolíticas. Los depósitos proteicos asimilables con enzimas como la papaína pueden
aumentar la tolerancia a las LC (20).
La meibomitis suele asociarse a la CPG (21,22). La alteración meibomiana provoca
inestabilidad del film lagrimal y sequedad, lo que ayuda a producir el trauma mecánico
conjuntival por LC, aunque no se ha podido relacionar el tiempo de ruptura del film lagrimal y la
CPG (23).
Por otro lado, el estado atópico puede explicar por sí mismo la aparición conjunta de CPG y
meibomitis, pues esos pacientes tienen bajo nivel lagrimal de lactoferrina, con acumulación de
bacterias y sus detritus en las LC, favoreciendo la infección por estafilococos.
La asociación de meibomitis con la atopía
puede deber a incremento de depósitos
lípídicos, aumento de la evaporación lagrimal y
descenso del nivel de lactoferrina en lágrima,
que favorece la infección estafilocócoca.
 
 4. CARACTERISTICAS CLINICAS
4.1. Conjuntivitis alérgica
El picor es el signo distintivo de la conjuntivitis alérgica. La duración de éste y otros síntomas
(lagrimeo, escozor, enrojecimiento, presión tras ojos y orejas) varía según sea el alergeno se
presente con carácter perenne o estacional (24).

Puede haber alivio o exacerbación durante la exposición en estaciones particulares; por

ejemplo, climas fríos y húmedos mejoran los síntomas por eliminación de pólenes y esporas de
mohos del aire, mientras que climas secos y cálidos los empeoran.
A nivel ocular los signos de la reacción pueden ser mínimos: hiperemia conjuntival, quemosis,
hinchazón palpebral y periorbital, con conjuntiva lechosa por el edema y dilatación de vasos
conjuntivales. En el ámbito agudo, se llega a ver secreción libre y blanca, mientras que en el
crónico la secreción suele ser continua, espesa y mucopurulenta. También pueden apreciarse
"ojeras alérgicas" (por hiperpigmentación periorbitaria secundaria al alterado retorno venoso de
piel y tejido subcutáneo) y la línea de Dennie (pliegues prominentes en párpado inferior).
El síntoma de presentación, y también el más prominente, suele ser un picor persistente, siendo
las papilas gigantes el sello clásico de este proceso bilateral, a menudo en conjuntiva tarsal
superior y a veces con inflamación de la conjuntiva limbar (Figura 1). El picor suele aumentar
por la tarde, tras un día de exposición a alergenos y condiciones adversas (polvo, viento, sudor,
etc.).
 El picor es el síntoma más constante de la
conjuntivitis alérgica.
Otros síntomas incluyen: sensación de cuerpo extraño, irritación ocular, fotofobia, escozor,
lagrimeo excesivo y secreción mucosa. En el inicio de la QCV es destacable la variación en los
síntomas, cuando progresan éstos pueden intensificarse y, a veces, hacerse perennes.
Emmert, en 1888, clasificó la enfermedad en: palpebral, limbar o combinada, pero los casos
individuales casi nunca pertenecen totalmente a ninguna de ellas, siendo más práctico pensar
en términos de gravedad de los síntomas.

Para un buen diagnóstico es imprescindible una historia cuidadosa que recoja el entorno del
paciente y los desencadenantes potenciales, además de antecedentes atópicos (alergia, asma
o eczema) personales o familiares. Hay que centrar el examen físico en párpados, conjuntiva,
limbo y córnea. Los hallazgos tempranos de una conjuntivitis alérgica pueden ser: conjuntivitis
bilateral, picor intenso, repetición de síntomas, ligero edema palpebral, edema conjuntival e
hipertrofia de pequeñas papilas en tarso superior; en la conjuntivitis alérgica aguda es poco
usual la implicación de la córnea. La presencia de secreción purulenta, folículos, empedrado o
queratitis no encaja con un único diagnóstico de conjuntivitis alérgica.
 
4.2. Conjuntivitis papilar gigante
La CPG se caracteriza por intensos picores en el ojo afectado, especialmente durante la
retirada de la lentilla, o por continuas descargas mucosas. Los pacientes sienten un movimiento
excesivo de la lentilla durante el parpadeo, por el mal deslizamiento al cubrirse de moco. Lo
más importante para el paciente es la resultante pérdida progresiva de la tolerancia a las lentes.
El descenso en el tiempo de porte diario puede progresar hasta tal punto que las LC no pueden
ser usadas en absoluto.
El clínico ve papilas en la conjuntiva tarsal, particularmente en la zona superior; esta es la
característica más importante de esta enfermedad. Estas papilas pueden ser verdaderas
papilas gigantes (más de 1 mm de diámetro), o "macropapilas" (0.3 a 1.0 mm de diámetro). La
conjuntivitis macropapilar (CMP) es una fase de desarrollo del CPG o una ligera variante, con
las mismas manifestaciones clínicas y hallazgos histopatológicos.
Cuando la enfermedad está activa, existe edema de tejido, hiperemia e infiltración celular; y el
epitelio puede ser erosionado por las puntas de las papilas, de manera que se tiñe con
fluoresceína (Figura 2). La masa anormal de la capa externa superior, conduce a veces a
ptosis. La implicación del limbo, como en la QCV, no es común. No existe la afectación corneal.
En muchos usuarios de LC, la hipertrofia conjuntival y tarsal, papilar gigante asintomática, se ve
en inspecciones rutinarias, la administración de algunos fármacos puede inactivarla en esta
fase y prevenir su desarrollo hasta una fase sintomática.
El diagnóstico diferencial de la CPG, incluye QCA y QCV, ambas condiciones presentando
síntomas de picor, excesiva producción de mocos, y la aparición de papilas anormalmente
grandes o irregulares en las superficies tarsales –aunque la presencia de queratopía distingue a
éstas de la CPG-.
La conjuntivitis bacteriana, puede ocasionalmente parecerse a la CPG, pero la exudación es
purulenta, más que blanca y continua.
Los folículos de una conjuntivitis herpética clamidial, adenoviral, o primaria, pueden
ocasionalmente malinterpretarse por papilas gigantes. La historia de la exposición a un cuerpo
extraño (como LC, prótesis o suturas) suele dar un indicio claro al diagnóstico.
En la conjuntiva palpebral superior suele haber reacción papilar de empedrado, a veces
confluente, cuya formas poligonales y planas por arriba de dicha conjuntiva suelen verse con un
simple examen externo. Pero la presencia de papilas no es signo patognomónico.
Las papilas, con un diámetro de 1-8 mm., suelen unirse unas a otras y tienen un núcleo central
de vasos sanguíneos (mientras que los folículos tienen vasos sanguíneos en suslaterales,
estando el centro avascular), tiñendo la fluoresceína el apex. Cubriendo las papila se halla una
secreción viscosa que a menudo forma una pseudomembrana (signo de Maxwell-Lyons). Una
respuesta folicular no se ve jamás en la conjuntiva con QCV.
En individuos de color suelen ser más frecuentes las manifestaciones limbares: nódulos o
elevaciones en limbo esclero-corneal, que normalmente surgen en la mitad superior del limbo.
Puede haber excrecencias blancas (puntos de Horner-Trantas) compuestas de células
inflamatorias con muchos eosinófilos en su interior, siendo objetivable el ensanchamiento,
espesamiento y opacificación de la conjuntiva limbar (25).
El examen de los párpados puede revelar signos de QCV. La ptosis, considerada como
secundaria al peso de la hipertrofia papilar, es común.
 
4.3. Queratoconjuntivitis atópica
La QCA puede confundirse al comienzo con la QCV. La QCA afecta desde la adolescencia
hasta la edad media, suele ser perenne y su desarrollo es más largo que la QCV, presentando
blefaritis crónica y eczema, además de cicatrización conjuntival, fibrosis subepitelial y
cicatrización de fórnix inferior, en casos muy evolucionados; al contrario de la QCV, en donde
origina pequeñas papilas, con neovascularización más profunda, secreción viscosa y rara vez
se hallan puntos de Horner-Trantas, siendo infrecuentes los eosinófilos en raspados
conjuntivales (26).
La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) o fiebre del heno es de comienzo rápido tras la
exposición al alérgeno, con inyección conjuntival, quemosis y, a veces, edema palpebral, con
rinitis y sinusitis alérgica concomitante, al revés que en las QCV, y no suelen tener alteraciones
corneales.
La CPG se relaciona con alergenos o cuerpos extraños que contactan con la conjuntiva. La
respuesta papilar conjuntival del tarso superior y la mucosidad se parecen a las alteraciones de
la QCV, pero una buena historia y un detallado examen llevará al correcto diagnóstico.
La CPG suele asociarse al porte de LC, pero otros irritantes, como puntos de sutura expuestos
o prótesis oculares, también pueden estimular la CPG, la cual desaparece al hacerlo los
agentes que la provocan.
La implicación corneal en el proceso evidencia la gravedad de la enfermedad. Se ha estimado
que el 50% de pacientes con QCV tienen manifestaciones corneales. Dart y cols., en 120
pacientes, encontraron que las alteraciones corneales ocurrían más en pacientes con QCV
palpebral, o en las mezcladas con limbar (27).
La afectación corneal en las conjuntivitis
alérgicas define la gravedad del proceso y su
incidencia es frecuente en la conjuntivitis
atópica y algo menor en la vernal.
El hallazgo más frecuente es una queratopatía punteada superficial, a menudo en la mitad
superior (Figura 3), cuyos puntos al unirse pueden llegar a formar una macroerosión. Los
márgenes de esa erosión superficial están levantados y pueden originar una acumulación de
capas compactas de detritus celular y mocos: la placa vernal, o "úlcera en escudo" que suelen
hallarse en pacientes jóvenes, en zona superior y de forma ovalada transversal. El área de
erosión cicatriza lentamente, porque impiden una reepitelización normal, con resultado final de
opacidad gris, oval y permanente. Las placas se vascularizan poco, salvo que se vuelva crónica
la inflamación corneal, pero hay riesgo de infección microbiana con secuelas corneales
permanentes.

También puede haber queratitis estromal en la QCV. Normalmente se observa un

pseudogerontoxon, en córnea periférica, con una zona despejada que la separa el limbo. A
veces esta opacidad focal, amarilla grisácea, origina úlceras y causa el surco periférico,
llegando incluso a producir astigmatismo miópico. El pseudogerontoxon y el pannus superior
suelen asociarse a la formación de nuevos vasos en periferia corneal, que aumenta o mengua
según la actividad inflamatoria del limbo.
Schuler y cols. han señalado la existencia de úlceras corneales inferiores, asociadas con QCV
palpebral (28). Se puede afirmar que de las QCV pueden resultar alteraciones corneales como:
astigmatismo, queratoconos, queratoglobos, degeneración corneal marginal o
pseudogerontoxon; pero la cicatrización corneal grave o la formación de pannus es infrecuente,
salvo en casos raros e implacables que evolucionan a QCA.
 
 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
5.1. Clínica
La conjuntivitis alérgica plantea en ocasiones un diagnóstico difícil de diferenciar con el
síndrome de ojo seco, pues en los dos hay ligera vasodilatación conjuntival y escozor con
exacerbación intermitente. En la alergia ocular no suele haber sensación de cuerpo extraño y
en el ojo seco sí. Los pacientes con ojo seco están más expuestos a la conjuntivitis alérgica por
la inadecuada capacidad de la lágrima para diluir y lavar los alergenos de la superficie
conjuntival. La blefaritis, alteración de las glándulas meibomianas y la inflamación del borde
palpebral pueden asociarse a infecciones estafilocócicas y/o seborrea. La blefaritis suele
presentar, además, otros síntomas asociados: irritación, escozor, eritema palpebral, inyección
conjuntival, film lagrimal espumoso, caspa y collaretes de aspecto escamoso en párpado.
Para diagnosticar el ojo seco y detectar de forma adecuada estos signos clínicos, se deben
utilizar, al menos, el colorante vital rosa de bengala, prueba de Schirmer, menisco lagrimal y
tiempo de ruptura del film lagrimal.
Los procesos contagiosos no son estacionales y son peores al despertar, pudiendo la secreción
manifestarse de serosa a purulenta. Por otro lado, la conjuntivitis alérgica suele ser estacional,
con secreción persistente y viscosa, y su cultivo es negativo.
La QCV suele darse en hombres jóvenes entre 8 y 20 años, con picor intenso, escozor,
secreción viscosa y persistente, revelando la exploración del párpado superior papilas gigantes
y empedrado. La córnea puede implicarse y las úlceras de escudo no son infrecuentes.
La QCA incluye: conjuntivitis exudativa crónica, picor y escozor intensos, con engrosamiento
del borde palpebral, alteraciones corneales (pannus, queratitis, ulceración) y enrojecimiento
ocular crónico; también pueden asociarse: queratoconos, cataratas subcapsulares y polares,
susceptibilidad a estafilococos e infecciones herpéticas oculares. Este proceso se presenta en
distintas fases vitales y puede tener serias secuelas oculares.
La CPG es más frecuente en usuarios de LC o prótesis oculares, y también se observa en
casos de roce de sutura expuesta, descubriéndose papilas gigantes al evertir el párpado
superior. Los síntomas incluyen: escozor, picor, enrojecimiento y secreción mucosa.
La conjuntivitis alérgica de contacto se caracteriza por eritema, quemosis, induración y edema
palpebral en fase aguda, siendo mediada su reacción de hipersensibilidad por células tipo IV.
En casos crónicos, hay liquenificación, siendo las zonas afectadas las expuestas a la sustancia
nociva. La etiología común es la sensibilización a componentes de cosméticos o preparados
oftálmicos. A veces, en casos extremos, pueden producirse defectos epiteliales, opacidades
corneales y otros tipos de queratitis.
La QCV clásica se diagnostica bien, pero algunos casos resultan difíciles. Las pruebas
alérgicas, que sirven para medir la respuesta del paciente a los alergenos usuales de su
entorno, están indicadas en pacientes con atopía o alergia sistémica, y en ciertos casos
refractarios de QCV, hallando Foster sensibilidades múltiples en 41 de 65 pacientes con QCV.
La conjuntivitis química (tóxica) por hipersensibilidad a drogas, origina síntomas similares a los
de la QCV, siendo algunos de los agentes causantes: atropina, anestésicos tópicos,
antibióticos, fenilefrina y varios vehículos. En estos casos, la respuesta papilar es menos
dramática, pero el fórnix inferior se afecta más que en la QCV.
Por último, incluiremos el tracoma en el diagnóstico diferencial, ya que altera la conjuntiva tarsal
superior y el limbo superior, produce cicatrización conjuntival, al revés que la QCV, además de
conjuntivitis folicular y línea de Arlt (fibrosis horizontal subepitelial), no hallando eosinófilos en el
raspado. Es preciso destacar que el tracoma y la QCV pueden coexistir en el mismo paciente,
ya que ambos procesos tienen predilección por climas templados.
 
5.2. Citología conjuntival
La presencia de una alergia se confirma al encontrar eosinófilos, tras tinción con Giemsa, en
raspado conjuntival, pues la conjuntiva normal humana no tiene. El microscopio electrónico, por
otro lado, suele usarse más para la identificación y recuento (en biopsias conjuntivales) de
mastocitos, basófilos y eosinófilos, aunque en QCV pueden ser difíciles de reconocer al
microscopio los mastocitos degranulados.
Irani y cols., en 1990, investigaron la distribución de mastocitos triptasa-positiva y quimasa-
negativa (MCt) en biopsia conjuntival de pacientes con QCV y CPG activas. Tras comparar con
los resultados en pacientes con conjuntivitis alérgicas, portadores de LC asintomáticos y
controles normales, hallaron que en la QCV los porcentajes de MCt y las concentraciones de
mastocitos en la sustancia propia fueron mayores que en la conjuntiva de otros pacientes (29).
 
5.3. Composición lagrimal
La presencia de eosinófilos, neutrófilos o linfocitos en lágrimas, indica un signo alérgico. En la
QCV hay mayor nivel de histamina en lágrimas que en pacientes con alergia ocular (30).
Numerosos estudios han descrito los cambios en la composición lagrimal, encontrando
alteraciones en inmunoglubulinas y complemento (31-33).
Los niveles de lactoferrina y lisozima, se hallan disminuidos en la queratoconjuntivitis seca.
Rapacz y cols., en 1988, hallaron en pacientes con QCV o CPG menor nivel de lactoferrina,
pero con niveles de lisozima normal (34).
Ante un diagnóstico incierto se pueden hacer varias pruebas: raspado conjuntival (para
eosinófilos), determinación de IgE específica en lágrimas, prick test a los aeroalergenos y
prueba de provocación conjuntival con alergenos.
En conjuntivitis alérgica hay una prevalencia de eosinófilos del 20% al 80%, siendo secundaria
dicha diferencia al nivel de profundidad de la biopsia o raspado conjuntival.
Una determinación negativa de eosinófilos en
un raspado conjuntival no descalifica el
diagnóstico de conjuntivitis alérgica, ya que
pueden estar a un nivel más profundo que el
del raspado realizado
El RAST sirve para medir los niveles séricos de IgE específica. Las pruebas cutáneas, por
prick-test o métodos intradérmicos, pueden ser útiles para comprobar una alergia específica
sospechada. Los alergenos probados más corrientes son: pólenes (árbol, hierbas y césped),
ácaros y caspa de animales.
Los alergenos que son específicos y endémicos varían según las zonas geográficas y los
países. También se usa el control positivo (histamina y/o fosfato de codeína) y el negativo
(salina). La reacción mediada por IgE en piel es un respuesta dérmica que se caracteriza por
una reacción de eritema agudo y roncha, La reacción inmediata depende de la degranulación
de mastocitos tras la exposición al antígeno. Las ventajas de este examen son: sencillez, bajo
coste y alta sensibilidad; sus desventajas son: necesidad de examinador experimentado,
posible incapacidad de examinar con características clínicas o medicación cutánea adecuadas,
y posibilidad de una reacción adversa.
El RAST es un método de medición in vitro del nivel de IgE específico frente al nivel de
alergeno específico. Ya que el RAST es menos sensitivo y más caro que el examen cutáneo,
ése y otros métodos "in vitro" sólo deberían usarse si el examen cutáneo no se puede realizar.
Los niveles elevados de triptasa en lágrimas se pueden detectar, demostrándose en
conjuntivitis alérgica pero sólo en la fase temprana, ya que la triptasa es liberada por
mastocitos, y este método sólo resulta útil si se utiliza para controlar la efectividad del
tratamiento con medicamentos estabilizadores de mastocitos.
En EEUU las prueba de provocación conjuntival de alergenos se suelen usar para cuantificar
mediadores tras la prueba del antígeno; en Europa, al contrario, se realizan para hacer un
diagnóstico (35,36). Las pruebas oculares pueden ser útiles clínicamente para identificar un
alergeno específico y clarificar una enfermedad ocular particular, pero algunos no la
recomiendan, al creer que el examen cutáneo es fidedigno y más seguro.
 
 6. TRATAMIENTO
El tratamiento de la conjuntivitis alérgica se centra en:
• Control del entorno
• Terapia farmacológica
• Inmunoterapia.
 

6.1. Control del entorno

El primero consiste en eliminar el alergeno del entorno, lo que a veces no resulta posible, sobre
todo si el paciente es alérgico a alergenos de exterior. Para eliminar el ácaro del polvo, hay que
actuar más frecuentemente en el dormitorio, donde se debe lavar la cama en agua caliente con
frecuencia, reducir la humedad interior por debajo del 50%, quitar las alfombras y usar
productos químicos especializados (benzilbenzoato, ácido tánico al 3%), que eliminan ácaros
de la alfombra o desnaturalizan sus alergenos.
Las esporas del moho no son visibles, lo que complica las cosas, por lo que pensamos que es
razonable usar fungicidas y decir a los pacientes que eviten sótanos húmedos. Los animales se
eliminan mejor del entorno o, al menos, pueden apartarse del dormitorio, aunque a veces no es
tan efectivo.
Los elementos a considerar en el tratamiento de la CPG son los siguientes:
• Reducción de los depósitos en la superficie extraña que está en contacto con la conjuntiva.
• Menor exposición de la conjuntiva a la superficie extraña.
• Optimización de las LC o ajuste de la prótesis y tipo.
• Terapia con medicamentos.
Con respecto a la disminución de los depósitos, las LC deben ser limpiadas con:
1. Limpiador de superficie, después de cada período de uso (normalmente una vez al día).
2. Después deben ser enjuagadas (preferiblemente con un salino sin conservante.
3. Colocadas en el sistema de desinfección (frío químico o pasteurización).
4. Los depósitos de proteínas (si son considerados problemáticos por el médico) deben ser
quitados mediante el uso de una solución enzimática (hecha a partir de pastillas) con la
frecuencia indicada por el médico.
La mayoría de los usuarios de LC, pueden reducir su período de uso diario; por ejemplo, los
miopes pueden de manera frecuente ser persuadidos a suprimir sus lentillas y sustituir las gafas
cuando llegue a casa desde el trabajo. Aquellos que llevan sus lentes sólo para actividades
sociales o deportivas, pueden ser animados a disminuir el tiempo de uso en estas ocasiones.
En ocasiones una lente puede ser utilizada durante la primera mitad del día y la otra durante la
segunda mitad del día. Una reducción en el sistema de porte, puede resultar adecuada en
combinación con una escrupulosa higiene y mantenimiento en el control de los síntomas de la
CPG.
Los portadores de prótesis, tienen una situación menos afortunada en lo relativo a reducir el
tiempo de uso, ya que una órbita vacía resulta siempre un desastre desde el punto de vista
cosmético, ya que ellos deben de mantener antes extraer la prótesis durante la noche. Los
ocularistas o protésicos, con frecuencia aconsejan a sus clientes la utilización de sus ojos
artificiales de forma permanente, para conseguir de esta manera una adecuada elasticidad de
los tejidos adyacentes aunque realmente no es absolutamente necesario.
El último escalón en la reducción del porte es la suspensión de éste. Se piensa que la CPG
puede regresar si eliminamos el cuerpo extraño agresor, aunque no siempre ocurre así,
especialmente en los casos más evolucionados.
Una lente con una pobre adaptación tendrá más posibilidad es de causar o perpetuar una CPG.
Un especial cuidado debe tenerse siempre acerca de los perfiles de la lente, especialmente sus
bordes. Las lentes con un borde levantado, resultan traumáticas para la superficie tarsal
superior. Lentes de gran diámetro, con su correspondiente gran área de superficie, son también
más capaces de causar esta condición que las lentes pequeñas.
Es habitual en la práctica de muchos profesional el readaptar sus pacientes con CPG, que han
utilizado lentes blandas, mediante el cambio a LC rígidas permeables. Esto viene condicionado
por dos motivos 1) en el material gas permeable los depósitos son menos frecuentes que en los
materiales blandos y, 2) tienen de menor diámetro.
Los portadores de prótesis, pueden cambiar a otro tipo de materiales, por ejemplo, hay
pacientes que desarrollan CPG cuando usan prótesis de PMMA, y que pueden volverse
asintomáticos utilizando prótesis de cristal. Aunque también es verdad que las prótesis de
cristal también pueden causar CPG y su superficie se degrada con mayor rapidez.
En la QCV los remedios son más efectivos de los que disponiamos hasta hace pocos años,
pero el tratamiento aún es un dilema.
El oftalmólogo debe tener en cuenta la
naturaleza limitada de la conjuntivitis alérgica y
evitar la iatrogenia
El primer paso será el cambio del entorno del paciente con QCV, lo cual, pese a su coste en
tiempo y dinero, es fundamental para la estabilidad del paciente a largo plazo. El profesional en
alergia, especialmente en casos de QCV refractaria, estudiará el entorno, motivando y
enseñando a la familia después, para convencerles de los beneficios de dicha actitud (cambio
del entorno) a largo plazo.
La desensibilización por inmunoterapia suele ser decepcionante, pero puede ser útil en
pacientes muy afectados y sensibilizados a un número limitado de alergenos. Algunas
características de este tratamiento difieren de la de pacientes con alergias no oculares (37).
El hielo y compresas frías pueden dar alivio; los pacientes sufren menos con ojos cerrados y,
por lo tanto, la terapia oclusiva proporciona descanso temporal, resurgiendo tras su cese los
síntomas. El uso de LC en pacientes con QCV es difícil, pero se usan como medida temporal y
arriesgada para proteger la córnea de efectos irritantes, ante la mayor susceptibilidad a
infecciones de pacientes que usan corticoides tópicos.
 
6.2. Farmacoterapia
Para aliviar síntomas leves, como el picor, son útiles las compresas frías y la irrigación con
suero salino estéril (por eliminación del alergeno del ojo), mientras que para la enfermedad más
grave, se precisan agentes farmacológicos.
6.2.1. Antihistamínicos
Los hay de dos clases: sistémicos y tópicos. Los antihistamínicos sistémicos pueden aliviar los
síntomas oculares, pero con frecuencia, la respuesta es parcial. Bloquean de forma competitiva
y reversible los receptores de histamina en conjuntiva y párpado.
Algunos antihistamínicos tópicos se combinan con vasoconstrictores y actúan de manera
sinérgica para aliviar el picor, hinchazón y enrojecimiento (38). El efecto antihistamínico H1
inhibe el picor ocular, mientras que el agente alfa adrenérgico aumenta el alivio del
enrojecimiento conjuntival. El uso prolongado de cualquier agente descongestionante, puede
llevar a conjuntivitis medicamentosa.
La levocabastina es una antihistamínico muy potente y altamente específica para el H1, con
acción de rápido comienzo y larga duración posterior. Es un agente terapéutico efectivo,
comparado con placebo, en el alivio de la mayoría de signos y síntoma de la conjuntivitis
alérgica. Está disponible en solución tópica al 0.05%, y en estudios recientes se comprobó
mejor recuperación en síntomas con levocabastina en comparación con la terfenadina oral.
Los antihistamínicos H2 se han probado a nivel experimental, con cimetidina y pirilamina, pero
sin beneficio usándolos por separado, no habiendo actualmente ninguna antihistamina H2
tópica disponible.
 
6.2.2. Agentes estabilizadores de mastocitos
Actúan disminuyendo o eliminando la liberación de mediadores de mastocitos, pero no se
conoce su mecanismo exacto.
El cromoglicato disódico (CGDS) es efectivo en varios estados alérgicos incluyendo la
conjuntivitis alérgica. Puede inhibir la activación de neutrófilos, eosinófilos y monocitos, al
tiempo que estabiliza el mastocito, pero esto puede ser un efecto secundario. También libera
sustancia P y otros neuropéptidos de las terminaciones nerviosas sensoriales.
Sus preparados al 2% y 4% han demostrado su efectividad en el alivio de signos y síntomas de
la conjuntivitis alérgica. Aunque hay estudios que han demostrado mejoría de síntomas en
pacientes sensibles al polen, no se ha demostrado su eficacia frente a placebo y, además, no
ha sido efectivo en la prueba del alergeno de la conjuntivitis alérgica aguda, en contraposición a
corticosteroides, antihistamínicos-vasoconstrictores, AINES y compuestos anti-IgE. El CGDS no
es activo por vía oral debido a su mala absorción; los efectos secundarios observados, escozor
y picazón, se han atribuido al conservante.
El CGDS resulta totalmente efectivo en los casos leves a moderados de CPG, permitiendo un
retorno al uso de las LC (39).
El nedocromil sódico también inhibe la liberación del mediador del mastocito y bloquea la
activación y liberación del mediador de eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos y
plaquetas. Su mecanismo de acción no se conoce. En el asma parece algo más efectivo que el
CGDS. Su preparación al 2%, administrado 3 veces al día en un estudio frente a placebo
controlado y doble ciego de pacientes de conjuntivitis alérgica durante la temporada polínica, se
demostró que disminuía el prurito, inyección conjuntival y la gravedad de la enfermedad. Se ha
utilizado con éxito en el control de la CPG (40).
El ácido aspaglúmico (NAAGA) ha demostrado ser eficaz en el control sintomático de este tipo
de conjuntivitis gracias a su triple acción: inhibición de la degranulación de mastocitos,
inhibición de la síntesis de leucotrienos e inhibición de la activación del complemento.
Se ha encontrado también un efecto inhibidor sobre la activación de eosinófilos y una actividad
antiinflamatoria.
La lodoxamida es un agente estabilizador de mastocitos útil en el tratamiento de conjuntivitis
vernal, conjuntivitis atópica y CPG. Caldwell y colaboradores han comparado lodoxamida al
0,1% con CGDS al 4% en 120 pacientes con conjuntivitis vernal, a doble ciego, presentando los
pacientes tratados con lodoxamida una mejoría más rápida y más efectiva frente a la epífora,
prurito y sensación de cuerpo extraño (41).
 
6.2.3. Corticosteroides
La molécula del esteroide interactúa con una proteína envolvente de esteroideos y migra al
núcleo, donde a su vez interactúa con elementos reactivos al esteroide en el genoma que llevan
a un aumento o disminución de la síntesis de proteínas (según aumente o disminuya la
transcripción y traslación), en relación a la clásica vía de acción de los esteroides.
La vía bioquímica exacta, sin embargo, no se conoce. Por ejemplo, los corticosteroides
intracelulares inhiben la fosfolipasa A2, lo que previene la liberación del ácido araquidónico de
la membrana de fosfolípidos y, a su vez, la síntesis de los mediadores de la inflamación alérgica
recién formados: prostaglandinas, LTC, LTD, LTE (SRS-A), HPETEs y HETEs. Los
corticosteroides tópicos reducen el número de mastocitos en la mucosa, pero este mecanismo
no se comprende bien.
Los corticosteroides eliminan profundamente la reacción alérgica de la fase tardía, pero sólo
eliminan levemente la respuesta inmediata, lo que sugiere un efecto limitado de los
corticosteroides en los mastocitos. Sin embargo, hay estudios en ratas que han demostrado
que pueden ser tan efectivos como otros agentes que pueden alterar la respuesta inmediata.
Varios grupos han estudiado el efecto de los corticosteroides en los mastocitos humanos,
encontrado que la dexametasona in vitro no inhibe la liberación de mediadores de los
mastocitos de las vías respiratorias, piel o intestino, pero el tratamiento con corticosteroides
tópicos inhibió de forma parcial la liberación del mediador en la nariz (in vivo).
Aunque los corticosteroides tópicos son muy efectivos en la conjuntivitis alérgica, sus efectos
secundarios pesan más que sus beneficios: aumento de presión intraocular, cataratogénesis,
exacerbación de queratitis herpética (más comunes en individuos atópicos), retraso de
cicatrización de heridas e infecciones secundarias bacterianas y fúngicas; deberían reservarse
para situaciones en las que otras formas de terapia no son efectivas y la norma debería ser, en
general, el esteroideo menos potente en el menor tiempo posible, aunque, por otro lado,
esteroideos potentes (dexametasona o acetato de prednisolona al 1%) son más efectivos (2-3
veces/día al 0,12%) que un tratamiento más prolongado con formulación menos potente y sin
demasiadas complicaciones. En cuanto a los corticosteroides sistémicos, deben evitarse en la
rinoconjuntivitis alérgica.
Los corticoides tópicos son efectivos pero están contraindicados en la CPG, debido al riesgo de
complicaciones, lo que los hace inaceptables para una enfermedad que no amenaza la visión.
Esta consideración no resulta adecuada en la CPG causadas por prótesis, en estos casos al no
existir globo ocular los corticoides tópicos pueden ser utilizados si resultan necesarios.
La medroxiprogesterona ha demostrado tener efectos aintinflamatorios moderados, con la
ventaja de presentar mínimos efectos indeseables si se utiliza tópicamente.
 
6.2.4. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Son diversos medicamentos (aspirina, indometacina, diclofenaco, etc.) con potentes
propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas. Inhiben la ciclooxigenasa del ácido
araquidónico y, por lo tanto, la formación de prostaciclinas, tromboxanos y prostaglandinas. Son
una gran alternativa a los corticosteroides, por no dar lugar a los efectos indeseables. De hecho
han desplazado a estos en el tratamiento de ciertos postoperatorios y son de especial interés
en la cirugía refractiva, al disminuir el dolor y no retrasar la cicatrización. Su eficacia en
procesos alérgicos del globo ocular, incluyendo CPG, ha quedado patente en numerosos
estudios.
A veces han aparecido reacciones pseudoalérgicas adversas asociadas con AINES, lo que ha
aconsejado una moderación en su uso. Abelson y cols., hallaron beneficiosa la aspirina en el
control de la conjuntivitis vernal en 3 pacientes con una enfermedad incontrolada, los cuales
mejoraron en la alteración conjuntival y episcleral (42). De cualquier forma, los AINES orales no
se han demostrado claramente beneficiosos en el control de la enfermedad alérgica.
 
6.2.5. Inmunomoduladores
La Ciclosporina A es un inmunosupresor que inhibe las células T activadas; su uso en solución
al 2% disuelta en varios aceites, ha demostrado mejoría en el tratamiento de la QCV refractaria,
posiblemente una menor concentración (p.e., 0’5%) mejoraría su tolerancia y mantendría su
efectividad (43).
Se han realizado ensayos de nuevos fármacos para conocer su eficacia en los procesos
alérgicos. El REV 5901 es el más potente para disminuir la inflamación ocular en ojos de
conejos inducidos por proteínas. El MK-571 es un selecto y potente antagonista del leucotrieno
D4, pudiendo bloquear la broncoconstricción inducida por leucotrieno D4, en varios modelos
animales, estudiándose actualmente en asmáticos con o sin provocación bronquial. El MK-886
es selectivo para la vía de la lipooxigenasa-5, y tiene intenso efecto "in vivo" e "in vitro", y
sugiere la importancia de los leucotrienos aparte del leucotrieno D4.
 
6.3. Inmunoterapia
Es la tercera vía de tratamiento en pacientes con enfermedades alérgicas, además del control
ambiental y la farmacoterapia. Debe tenerse en cuenta cuando los síntomas son graves y no se
controlan por los otros métodos. Noon y Freeman, en 1911, la usaron por primera vez. No se
conoce el mecanismo exacto por el que altera la respuesta inmune, pero al principio se sugirió
que un aumento de anticuerpos IgE específico, y más tarde IgG4, pueden desempeñar una
"función bloqueadora" que impediría al alérgeno alcanzar la IgE de los mastocitos. Suele haber
una pequeña correlación entre el aumento en niveles de IgG y la eficacia clínica,
demostrándose disminución significativa en la sensibilidad alérgica anterior al aumento de los
niveles de IgG específico.
Otro de sus efectos parece ser la inhibición de IgE, cuyos niveles aumentan y disminuyen
durante la inmunoterapia, deduciendo que los cambios en el nivel de IgE no son considerables
para evaluar la eficacia terapéutica de la inmunoterapia.
Las últimas indagaciones se han centrado en la célula T y su papel en la sensibilidad alérgica,
demostrando algunos estudios experimentales el mejor resultado de la inmunoterapia en
células específicas T CD8+.
Por último, se han identificado un número de factores liberadores de histamina sintetizados y
excretados por las células T, monocitos o plaquetas, evidenciándose que la menor producción
de estos factores puede ser una de los mecanismos de acción de la inmunoterapia. También se
ha descrito un factor inhibidor de la liberación de histamina, cuyo aumento pudiera asociarse
con la inmunoterapia específica.
La eficacia de la inmunoterapia en la rinoconjuntivitis se ha demostrado con claridad, sobre todo
en alérgicos estacionales. En niños, se ha visto su eficacia al tratar la rinoconjuntivitis mediante
inmunoterapia con polen de abedul.
La inmunoterapia se basa en la manifestación del IgE específico, y siempre debería llevarse a
cabo antes del examen intradérmico y epicutáneo de alergia. El examen cutáneo (técnicas in
vitro de RAST, etc.) es más sensible, de rápidos resultados y más barato que los
procedimientos in vitro, aconsejándose que éstos sólo se hagan en los casos que el examen
cutáneo no se pueda realizar, lo que incluye pacientes con procesos cutáneos como:
dermografismo, contacto con agentes que inhiben la reactividad del examen cutáneo como las
antihistaminas H1 (astemizol, hismanal) de larga acción (hasta 14 semanas), antidepresivos
tricíclicos con potencial antihistamínico H1 significante, y altas dosis de corticosteroides. Una
vez determinados los alergenos específicos se lleva a cabo la inmunmoterapia usando
pequeñas y crecientes dosis de los alergenos (37).
 
6.4. Medidas quirúrgicas
Las complicaciones de estas inflamaciones a largo plazo incluyen:
– cicatrización conjuntival
– triquiasis y distiquiasis
– deficiencia lagrimal
– entropion
La trasposición conjuntival apenas suele ser beneficiosa. La crioterapia de la superficie de la
conjuntiva tarsal alivia los síntomas de la QCV algún tiempo, al destruir la células inflamatorias
en las papilas gigantes y eliminar así los mediadores inflamatorios de la superficie ocular. La
eliminación quirúrgica de grandes papilas viene a tener el mismo resultado, pero en los dos
casos, las papilas y los síntomas regresan a su actividad. Solamente estaría indicada la
eliminación de las papilas en casos de lesión corneal grave recurrente.
Se han descrito varias técnicas para el entropion cicatricial y las malposiciones de las pestañas,
pero no es el objetivo de este capítulo el describirlas.
La queratectomía superficial de las placas vernales puede ser útil, ya que estimula la
reepitelización corneal en el área de la úlcera de escudo trófica. La radioterapia, usada en el
pasado, tiene complicaciones inaceptables y debe quedar descartada del arsenal terapéutico.
 
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10 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
COMPLICACIONES POR LENTES DE
CONTACTO
 
Isabelle Jalbert, Fiona Stapleton
 
Introducción
Epidemiología de las complicaciones por uso de lentes de contacto
 Infecciones corneales
 Infiltrados corneales estériles
 Reacciones tóxicas y de hipersensibilidad
 Reacciones metabólicas
 Complicaciones de naturaleza mecánica
 Molestias/sequedad
Conclusiones

 
 1. INTRODUCCIÓN
Los estudios epidemiológicos sobre las complicaciones asociadas con el uso de lentes de
contacto (LC) proporcionan información acerca de su frecuencia y distribución, así como sobre
los factores de riesgo relacionados con su aparición. Se calcula que en 1998, el número de
portadores de LC en el mundo llega a los 75 millones (International Association for Contact
Lens Educators, correspondencia personal), por lo que incluso complicaciones de baja
incidencia afectarán a un número significativo de individuos. El conocimiento de la incidencia de
las complicaciones relacionadas con las LC y de sus factores de riesgo permite a los
contactólogos informar a sus pacientes con precisión sobre los riesgos de padecer estos
trastornos. Esta información también puede ayudar a tratar enfermedades relacionadas con el
uso de LC y a conocer su patogenia.
 
 2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES POR USO DE LENTES DE CONTACTO
Las complicaciones relacionadas con el uso de LC se producen debido a una amplia gama de
causas y es evidente que la epidemiología de complicaciones con patogenias distintas será
también diferente. Se han realizado con anterioridad intentos para clasificar las complicaciones
asociadas con las LC sobre la base de su patogenia (1,2). Debido a la diversidad de las
clasificaciones utilizadas por los distintos autores, es difícil hacer una estimación exacta de la
frecuencia global de dichas complicaciones. Para la presente revisión, hemos dividido éstas en
seis categorías diferenciadas: 1) infecciones corneales, 2) inflamaciones corneales, 3)
trastornos tóxicos y por hipersensibilidad, 4) reacciones metabólicas, 5) complicaciones de
naturaleza mecánica y 6) complicaciones relacionadas con molestias y sequedad.
 

2.1 Infecciones corneales

Las infecciones corneales son una complicación poco frecuente, pero importante, del uso de
LC. En los casos graves cursa con pérdida de visión debido a la formación de cicatrices (Figura
1) y la perforación. Los casos menos graves también se asocian con una morbilidad
significativa, por ejemplo en términos de ingresos hospitalarios, costes del tratamiento, visitas
ambulatorias, bajas laborales, imposibilidad de utilizar las LC, dolor intenso y pérdida transitoria
de visión.
Aparte de los casos graves, las infecciones de
menor importancia se asocian con una
morbilidad significativa en término de ingresos
hospitalarios, costes de tratamiento, visitas
médicas, bajas laborales, etc.

En los portadores de LC, las queratitis microbianas son por lo general bacterianas, aunque
también se dan casos debidos a amebas, en particular Acanthamoeba, y con menos frecuencia,
a hongos. No se conoce bien la relación entre virus y queratitis asociadas al uso de LC.
 
2.1.1 Queratitis bacteriana
Antes de que se difundiera el uso de las LC, las queratitis microbianas eran consecuencia sobre
todo con traumatismos, antecedentes de trastornos de la superficie ocular o uso de LC
terapéuticas o para la corrección de la afaquia. Durante las décadas de 1970 y 1980 fue
aumentando el número de informes sobre casos de infecciones relacionadas con el uso de LC
(3-8). En 1991, un estudio de casos y controles confirmó que el uso de LC era el factor de
riesgo predominante en los casos nuevos de queratitis microbiana y que el 65% de éstos
podían atribuirse al uso de LC para corregir pequeños defectos de refracción (9).
Los estudios de casos y controles no permiten estimar la incidencia de la enfermedad. Además,
dicha incidencia es baja, por lo que es difícil determinarla utilizando un diseño de estudio de
cohortes tradicional. Para conocer la cifra real se necesitaría un número de sujetos demasiado
alto.
Un método para conocer la incidencia de la queratitis consiste en hacer encuestas entre
oftalmólogos o en centros de atención ocular primaria en una zona seleccionada para conocer
el número de casos nuevos de queratitis microbiana registrados a lo largo de un período. Una
estimación de la población total de usuarios de LC en esa zona se utiliza como denominador.
Esta cifra puede derivarse de entrevistas o de encuestas telefónicas en distritos postales,
registros de los médicos generales, censos electorales o datos de ventas de los fabricantes, o
bien de datos de los profesionales que adaptan LC en esa área. Cada método conlleva distintas
fuentes de sesgo.
En estudios realizados en EEUU (10), Suecia (11,12) y Países Bajos (13) se estimó una
incidencia de queratitis infecciosa de 4’1, 3’3 y 2’2 por 10.000 portadores de LC,
respectivamente, entre usuarios de LC blandas de uso diario (BUD) y de 20’0, 13’3 y 22’9 por
10.000 portadores, respectivamente, entre usuarios de LC blandas de uso prolongado (BUP).
Un análisis de los datos agrupados de estudios de cohortes previos a la comercialización y
realizados para la Food and Drug Administration estadounidense mostró cifras muy similares,
de 5’2 por 10.000 para las BUD y de 18’2 por 10.000 para las BUP (14). Los resultados de la
encuesta realizada por miembros de la Sección de Lentes de Contacto de la American
Optometric Association arrojaron cifras de incidencia más elevadas, de 47 por 10.000 para las
BUD y de 300 por 10.000 para las BUP (15). Estas últimas cifras se derivaban de estimaciones
retrospectivas realizadas por los profesionales participantes en el estudio. Las diferencias entre
estudios probablemente tienen su origen en el método empleado, en la selección de casos y
controles y en los criterios de diagnóstico. Debido a la falta de precisión absoluta de las pruebas
microbiológicas, por lo general, los criterios de diagnóstico de la queratitis microbiana se basan
en datos clínicos, en lugar de hacerlo en la positividad de cultivos corneales. En la bibliografía
se mantiene el debate sobre si el término «queratitis infecciosa» comprende o no tanto las
presuntas lesiones infectadas como las posibles lesiones estériles; sin embargo, en los estudios
comentados más arriba sólo se registran las probables lesiones microbianas. Basándose en los
resultados de amplios estudios de cohortes, se estima que cada año, aproximadamente uno de
cada 2.500 portadores de LC blandas de uso diario y uno de cada 500 portadores de LC
blandas de uso prolongado padecerán una "presunta" queratitis microbiana.
A partir de estos datos de incidencia resulta evidente que el riesgo de queratitis difiere según
los distintos tipos de lentes y calendarios de uso. También se han realizado estudios de casos y
controles para establecer el riesgo relativo de queratitis microbiana para distintos tipos de lentes
y estimar el impacto que tienen sobre el mismo factores de riesgo potenciales como el
cumplimiento de las recomendaciones de higiene y la antigüedad de la lente. Utilizando como
referencia el uso diario de LC blandas, al que se atribuye un riesgo relativo de 1, las
estimaciones de riesgo relativo fueron de 0’50x (intervalo de confianza del 95%: 0’15-1’65) para
las lentes de PMMA (10) o de 1’3x (14) para las lentes de uso diario permeables a los gases, de
4’6x (14) para las lentes de uso prolongado permeables a los gases, y entre 3’5x (14) y 10’2x
(intervalo de confianza del 95%: 5’3-19’6) (16) para las lentes blandas de uso prolongado.
Tomando el uso de lentes rígidas permeables como referencia, con un riesgo relativo de 1, las
estimaciones del riesgo relativo fueron de 3’6x (intervalo de confianza del 95%: 0’9-13’9) para
las lentes blandas de uso diario y de 20’8x (intervalo de confianza del 95%: 7’3-59’6) para las
lentes blandas de uso prolongado (9). La tabla 1 resume los factores de riesgo identificados en
series de casos y en estudios de casos y controles.

Los estudios sobre la contaminación microbiana de los materiales para el cuidado de las LC de
los usuarios con queratitis microbiana demostraron que, con frecuencia, tanto los recipientes
como los productos de mantenimiento estaban contaminados (3,17-19). En un pequeño grupo
de sujetos se comprobó que los contaminantes de los recipientes eran idénticos desde el punto
de vista bioquímico al organismo causal (20). En muchos de estos estudios no se analizaron
también los recipientes de portadores asintomáticos, en los que se ha comprobado que es
frecuente la contaminación microbiana (19,21-24). Más recientemente se ha confirmado que no
hay relación entre la contaminación del estuche de la lente y la mala higiene en pacientes con
queratitis microbiana (19,25) y en usuarios asintomáticos (19,26). Sin embargo, antes de estos
estudios, el hallazgo de contaminación en los recipientes llevó a pensar que el mal
cumplimiento de las normas de mantenimiento desempeñaba un papel clave en la patogenia de
la queratitis microbiana.
En contra de ciertos estudios previos, no
parece que exista relación entre la
contaminación del estuche y la mala higiene en
pacientes con queratitis infecciosa.
A finales de la década de 1980 se desarrollaron y presentaron las LC desechables como un
avance que iba a reducir las complicaciones del porte de lentes y que podría disminuir también
el riesgo de infecciones en los usuarios de lentes blandas. En realidad, aunque la inobservancia
de las normas de mantenimiento es un factor de riesgo de queratitis microbiana en los
portadores de LC blandas de uso diario, no se ha demostrado que module el riesgo de
queratitis microbiana en los portadores de lentes blandas de uso prolongado (Tabla 1). De
hecho, los estudios iniciales de casos y controles mostraron un claro aumento del riesgo de
queratitis microbiana en los usuarios de LC desechables (27,28). Sin embargo, ninguno de
estos dos estudios pudo demostrar que existiera una diferencia significativa en cuanto al riesgo
entre las lentes desechables y las tradicionales cuando se utilizaban según el mismo horario.
Un nuevo análisis del último de estos estudios (29) identificó un ligero aumento del riesgo de
queratitis microbiana de 3’2x (intervalo de confianza del 95%: 1’2-14’4) con el uso de lentes
desechables en comparación con el uso tradicional, tras controlar el grado de uso de las lentes
en régimen prolongado. Sin embargo, los autores formularon la hipótesis de que este aumento
de riesgo se debía a un error de clasificación con respecto al uso prolongado de las lentes entre
los sujetos. Un estudio realizado en el Reino Unido mostró un aumento significativo del riesgo
con el uso diario de lentes desechables (cociente de probabilidades: 3’5x, intervalo de
confianza del 95%: 1’6-7’7) y el uso prolongado de lentes desechables (cociente de
probabilidades: 4’8x, intervalo de confianza del 95%: 1’5-14’9) en comparación con el uso
tradicional. Los riesgos se ajustaron en función del grado de porte prolongado, de variables
demográficas, del uso de la lente y de variables de la higiene (30). Otros estudios de base
poblacional mostraron que existía un menor riesgo con el uso de LC desechables en Suecia
(11,12) o que no había diferencias en cuanto a la frecuencia de queratitis microbiana entre las
lentes desechables y las lentes de uso diario tradicionales (31,32). Es preciso señalar que estos
últimos estudios carecían de potencia estadística suficiente para detectar riesgos relativos de
3’5x y se había diseñado para evaluar diferencias entre modalidades de uso en cuanto a las
complicaciones más frecuentes. Lo que no se ha abordado en estos estudios es el impacto que
tiene sobre el riesgo el uso del mismo tipo de lente en régimen de sustitución programada o
desechable. Pese a estas notables controversias, la actual modalidad de porte de lentes
desechables no parece haber propiciado el anunciado descenso de la frecuencia de queratitis
microbiana en EEUU o Europa. Las lentes desechables de uso diario se han comercializado en
muchos países del mundo y se espera que ello reduzca la incidencia de queratitis microbiana al
eliminar la necesidad de desinfectar las lentes diariamente y mantener la higiene de los
recipientes.
Las lentes desechables no parecen haber
modificado la incidencia de queratitis
microbiana. Queda por conocer el impacto que
puedan tener las lentes de recambio diario.
Se han publicado resultados alentadores en poblaciones pequeñas cuidadosamente
seleccionadas y controladas (33,34) o bien seguidas durante cortos períodos (35). Sin
embargo, se han publicado informes de casos de queratitis infecciosa en usuarios de lentes
desechables de uso diario (36). Cabe pensar que las lentes desechables de uso diario no
carecen de complicaciones como la queratitis microbiana, aunque es de prever que los riesgos
sean menores. Se necesitarán estudios adecuados de casos y controles y amplios estudios de
cohortes para evaluar el riesgo atribuible a esta modalidad de uso.
2.1.2 Queratitis por Acantamoeba
El número de casos de queratitis por Acantamoeba ha aumentado de forma espectacular en los
últimos 15 años. Entre los factores predisponentes se cuentan los traumatismos corneales
asociados con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraños transportados por el
viento o la exposición al agua caliente de una bañera (37,38). El factor de riesgo más
importante es, con mucho, el uso de LC, al cual se asocian el 85% de los casos registrados en
los Centers for Disease Control (39).
Sigue sin conocerse la incidencia real de la queratitis por Acanthamoeba entre usuarios de LC,
aunque informes aislados la han estimado entre 1:10.000 y 1:250.000 portadores por año. Dado
que la queratitis por Acanthamoeba es sumamente infrecuente, se necesitan cohortes de un
tamaño imposible de manejar para lograr la potencia estadística que permita estimar con
precisión la incidencia. En los estudios iniciales de casos y controles (39,40) se identificaron
factores de riesgo potenciales en portadores de LC. Comprenden el empleo de solución salina
de elaboración casera, el uso poco asiduo de un sistema de desinfección, el sexo masculino, el
porte de LC híbridas (lentes permeables a los gases con una banda periférica de hidrogel) y el
hecho de nadar con las lentes. Un estudio más reciente de casos y controles que incluía lentes
desechables demostró que no desinfectar las lentes blandas y utilizar sistemas de limpieza
basados en el cloro eran los factores que más influían en el aumento de la queratitis por
Acanthamoeba (30). Ambos factores de riesgo eran más frecuentes entre los usuarios de lentes
desechables, aunque no existía un mayor riesgo asociado con las lentes desechables en sí.
 
2.2 Infiltrados corneales estériles
Se ha demostrado (41) y avalado con datos epidemiológicos (42) la utilidad de los criterios
clínicos para distinguir entre infiltrados infecciosos y presuntamente estériles. El primero en
señalar una mayor frecuencia de observaciones de infiltrados corneales estériles asociados con
el porte de LC de hidrogel fue Josephson en 1979 (43). A medida que las lentes blandas fueron
difundiéndose, los infiltrados fueron haciéndose más frecuentes y aumentó el interés por
conocer su incidencia, sus factores de riesgo y su patogenia. Dado que los infiltrados estériles
pueden ser asintomáticos (43), es posible que los pacientes no consulten con su médico. En un
servicio de urgencias, al que sólo acuden los pacientes con episodios sintomáticos agudos, los
infiltrados estériles representan sólo el 8’4% de los portadores de LC que acuden al mismo (44).
Josephson informó que, a lo largo de un período de dos años, el 4% de los portadores de LC
que acudían a su consultorio tenían infiltrados estériles (43). El cuadro clínico puede variar
muchísimo, desde un pequeño infiltrado focal, único, periférico y asintomático, hasta una
reacción inflamatoria sintomática y mucho más grave, que comprenda infiltrados focales
diseminados e infiltrados difusos. Dependiendo de que se incluyan o no los infiltrados
sintomáticos o los asintomáticos, las estimaciones sobre la frecuencia de los infiltrados variará.
La incidencia de infiltrados estériles sintomáticos está comprendida entre 12 por 10.000 (31,32)
y 160 por 10.000 (45) anuales. En algunos estudios se ha citado una cifra de incidencia de
infiltrados estériles (sintomáticos y asintomáticos) del 10% en portadores de lentes desechables
de hidrogel (46) en Australia y del 41’6% en India (47).

Debido a que los infiltrados estériles pueden

ser asintomáticos, su verdadera incidencia no
está bien determinada pero se estima que es
 superior al 10% de usuarios/año.
Se han calculado los riesgos relativos correspondientes a los distintos tipos de lentes y
modalidades de uso en cuanto a los infiltrados focales periféricos de naturaleza estéril
(2,42,44,48). Aunque se ha demostrado que existe un mayor riesgo de infiltrados estériles con
las LC blandas de uso diario y uso prolongado, la magnitud del mayor riesgo y los factores de
riesgo asociados difieren de los asociados con la queratitis microbiana. En comparación con las
lentes rígidas permeables a los gases, el uso diario de lentes blandas supone un aumento del
riesgo de 2’3x (intervalo de confianza del 95%: 1’3-4’3) (42) y el uso prolongado supone un
aumento del riesgo comprendido entre 2’2x (intervalo de confianza del 95%: 0’3-11’4) (27) y
4’6x (intervalo de confianza del 95%: 2’2-9’9) (42). En la tabla 2 se muestra un resumen de los
factores de riesgo asociados con infiltrados estériles.

La de los llamados «infiltrados estériles» es una amplia categoría que abarca todos los
infiltrados corneales presuntamente no asociados con microorganismos que están replicándose
en la córnea. A partir de este espectro de infiltrados, se identificaron y describieron trastornos
específicos como el "ojo rojo agudo por lente de contacto" (48) y la úlcera periférica por lente de
contacto (49). A continuación se comenta la epidemiología de estas complicaciones en
concreto.
 
2.2.1 Ojo rojo agudo por lente de contacto
El "ojo rojo agudo por lente de contacto" o "síndrome de la lente apretada" es una reacción
inflamatoria que se caracteriza por una hiperemia conjuntival y límbica acentuada, infiltración
corneal y dolor (Figura 2). Por definición, se produce sólo durante el uso prolongado y
generalmente se inicia por la mañana temprano (49). En un estudio sobre lentes utilizadas de
forma continuada, se observó este síndrome en el 34% de los pacientes a lo largo de 12 meses
(49). En estudios sobre lentes desechables de uso prolongado se ha registrado una incidencia
del síndrome del 12% (47). Otros factores de riesgo son las LC de alto contenido en agua (49),
las lentes muy cerradas (49) y un episodio reciente de infección de las vías respiratorias altas
(50). En fecha más reciente, se ha descrito la asociación entre la contaminación microbiana de
las LC que no se retiran por la noche, en particular por bacterias gram-negativas, y el ojo rojo
agudo. Cuando quedaron expuestos a LC contaminadas de forma accidental, un tercio de los
pacientes tuvieron una reacción inflamatoria aguda tras una sola noche de uso de las lentes
(51). Por añadidura, se ha cultivado Haemophilus influenzae a partir de la conjuntiva y las LC
de portadores diagnosticados de este cuadro (50).
 
2.2.2 Úlcera periférica por lente de contacto
Una úlcera periférica por lente de contacto (UPLC) es una reacción inflamatoria aguda que se
caracteriza por lesiones pequeñas y circulares que afectan a todo el espesor del epitelio de la
periferia corneal y se asocian con infiltración estromal (Figura 3) (49). La distinción con respecto
a las úlceras infecciosas se basa en criterios clínicos (49). Los estudios histopatológicos de las
biopsias tomadas de estas lesiones no muestran invasión del estroma por microorganismos
(53). Al igual que en el síndrome de la lente apretada, la UPLC se asocia fundamentalmente
con las lentes de uso prolongado y su incidencia está comprendida entre el 2% (50) y el 13%
(47) anual. Se ha demostrado la asociación entre la contaminación microbiana de las LC y la
UPLC (54) y, más concretamente, la colonización de las LC o de los párpados y la conjuntiva
por Staphylococcus aureus (54).

 
2.3 Reacciones tóxicas y de hipersensibilidad
2.3.1 Reacciones de hipersensibilidad
Las LC son biomateriales que interaccionan con el ojo durante su uso. Las proteínas de la
lágrima, las bacterias, los cosméticos y los antígenos ambientales o exógenos pueden
adsorberse o absorberse hacia la superficie o la matriz de la lente de contacto. Este material
puede acumularse, desnaturalizarse con el tiempo y luego interaccionar con la superficie ocular.
Además, las soluciones para el cuidado de las LC contienen agentes antimicrobianos,
conservantes, surfactantes y quelantes que pueden ligarse a la lente de contacto o penetrar en
ella y liberarse durante el porte. Los antígenos oculares, con su potencial para provocar
reacciones de hipersensibilidad, pueden por tanto consistir en componentes de las LC,
soluciones de mantenimiento, proteínas del huésped, proteínas bacterianas o material exógeno.
Una de las reacciones de hipersensibilidad mejor caracterizadas de entre las relacionadas con
las LC es la asociada con el bacteriostático mercurial thimerosal. La aplicación reiterada
produce una reacción local de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (55).
 
2.3.2 Reacciones tóxicas
La queratopatía tóxica se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de
mantenimiento de las lentes o de preparaciones de uso tópico, como el digluconato de
clorhexidina (56,57), el alquil trietanol de cloruro amónico (58), el cloruro de benzalconio y el
ácido sórbico (59). Otras causas son una neutralización insuficiente del peróxido de hidrógeno
(58), la presencia de restos de enzimas proteolíticas (60) o la transferencia de surfactante al
ojo.
En dos estudios se ha informado sobre los riesgos relativos de reacciones tóxicas/de
hipersensibilidad en portadores de LC (1,2)). En ambos se concluyó que las LC blandas
entrañaban mayor riesgo de reacciones tóxicas/de hipersensibilidad que las lentes rígidas y
que, a diferencia de las reacciones infiltrativas, los usuarios de lentes blandas de uso diario
corrían mayor riesgo que los que utilizaban lentes de uso prolongado. En comparación con las
lentes rígidas de polimetil metacrilato, Franks informó de un riesgo relativo de 1’3x (intervalo de
confianza del 95%: 0’4-4’2) para el uso de lentes permeables a los gases, de 4’5x (intervalo de
confianza del 95%: 2’1-9’8) para las LC blandas de uso diario y de 3’3x (intervalo de confianza
del 95%: 2’3-9’0) para las lentes blandas de uso prolongado (1). Utilizando lentes permeables a
los gases como referencia, el riesgo relativo de reacciones tóxicas/de hipersensibilidad era 5’9x
(intervalo de confianza del 95%: 3’3-10’5) mayor en los portadores de lentes blandas de uso
diario y 4’5x (intervalo de confianza del 95%: 2’3-9’0) mayor en los usuarios de lentes blandas
de uso prolongado (2). El riesgo atribuible en la población estima el porcentaje de casos que
pueden atribuirse a cada tipo de lente utilizado en la población objeto de estudio. Las
estimaciones del riesgo atribuible en la población mostraron que el 67% de las reacciones
tóxicas/de hipersensibilidad podían atribuirse al uso diario y que sólo el 10% podían serlo al uso
prolongado de lentes blandas (2). En un estudio más reciente, que incluyó el uso de lentes
desechables, no pudo demostrarse ningún efecto protector significativo de las lentes
desechables frente a las reacciones tóxicas y de hipersensibilidad. Sin embargo, en el caso
concreto de la queratopatía tóxica, el riesgo relativo asociado al uso de lentes desechables era
significativamente menor, de 0’4x, que el correspondiente al uso de lentes blandas tradicionales
(61).
En un estudio sobre los efectos adversos de medicamentos oftálmicos por vía tópica se
observó una incidencia del 7’4% de reacciones confirmadas y del 37% de reacciones probables
frente a los conservantes de las soluciones para el mantenimiento de las LC (62). En el caso de
las lentes de uso prolongado tradicionales, a lo largo de 4 años, el 3% de los pacientes tuvieron
reacciones causadas por la solución de limpieza (63). En un estudio realizado en un contexto
de asistencia a urgencias, las reacciones por la solución de limpieza constituían el 15% de los
problemas vistos en consulta en relación con las lentes y sólo afectaban a portadores de lentes
blandas (64). La incidencia absoluta de reacciones tóxicas/de hipersensibilidad relacionadas
con la solución resulta ser sumamente difícil de cuantificar y puede aparecer por el empleo
concomitante de otras preparaciones tópicas. Resulta evidente que las lentes blandas entrañan
un riesgo mucho mayor que las rígidas y que el uso diario es el que supone mayor riesgo de
conjunto. Se observa que las lentes desechables han reducido el riesgo asociado de
queratopatía tóxica y es probable que la posibilidad de un verdadero recambio diario reduzca
aún más este riesgo.
 
2.3.3 Conjuntivitis papilar por lentes de contacto
Se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad retardada (65) como la inmediata (66) a los
depósitos de las LC (67) intervienen en la patogenia de la conjuntivitis papilar relacionada con
las LC (Figura 4). Es probable que también intervengan factores mecánicos en el proceso
etiológico (68).
A partir de estudios de cohortes de 2.433 y 1.954 portadores de LC cosméticas que acudían a
consultorios privados (31,32), se ha estimado una prevalencia similar de conjuntivitis papilar
con lentes blandas de uso diario y de uso prolongado, y una prevalencia ligera aunque no
significativamente menor con lentes desechables en comparación con las lentes reutilizables de
uso diario. De la misma forma, un estudio de casos y controles, aunque diseñado para
determinar el riesgo de conjuntivitis aguda, no de subaguda, tampoco pudo demostrar que las
lentes desechables tuviesen un efecto protector (61). Un pequeño estudio de cohortes realizado
en un solo centro mostró una incidencia menor de conjuntivitis papilar por LC entre sujetos
portadores de lentes desechables de uso prolongado que entre los usuarios de lentes
tradicionales (69). Sin embargo, la conjuntivitis papilar sigue mostrándose como una de las
complicaciones más frecuentes de las lentes desechables de uso prolongado, con cifras
publicadas del 8% de pacientes (70) y el 2% de los ojos (71) que padecen este trastorno en el
primer año de uso de lentes desechables. En un ensayo clínico prospectivo con controles
realizado en India se observó una incidencia del 6% (47) con las lentes desechables de hidrogel
(Figura 4).
La conjuntivitis papilar gigante se asocia a
depósitos en las lentes, uso prolongado,
recambio poco frecuente, diámetro grande y
limpieza insuficiente
Entre los posibles factores de riesgo asociados con la conjuntivitis papilar se cuentan la
exposición a LC cubiertas de depósitos (72), la mayor juventud del paciente (73), los períodos
más largos de porte de las lentes, el recambio poco frecuente de las mismas, el uso de lentes
más grandes y un régimen de limpieza insuficiente (72). En un estudio retrospectivo de casos y
controles se observó un pico estacional de conjuntivitis papilar y una mayor incidencia de
alergias en los sujetos con conjuntivitis papilar que en los controles, lo que lleva a pensar en
una relación entre la atopia y la conjuntivitis papilar (74). Es probable que parte de las
dificultades para interpretar estos datos guarden relación con el uso de las lentes desechables
como lentes que resuelven problemas en pacientes predispuestos a tener reacciones de
hipersensibilidad. Otra explicación es que la susceptibilidad individual es el factor dominante en
esta enfermedad.
 
2.4. Reacciones metabólicas
Las reacciones metabólicas consisten en edema corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes,
neovascularización y estrías corneales. Durante el porte de las lentes también durante la noche,
las secuelas pueden complicarse por la hipoxia, la acumulación de lactato en el estroma, la
alteración del flujo del anhídrido carbónico, los traumatismos mecánicos, la hipertonicidad de la
lágrima y la alteración del intercambio de lágrimas y metabolitos bajo la lente.
Varios estudios de casos y controles han mostrado que el uso prolongado es, con mucho, el
factor de riesgo más importante en cuanto a las complicaciones metabólicas y las diferencias
entre las lentes blandas y rígidas de uso diario no han resultado significativas (1,2,61). En el
caso de las complicaciones metabólicas, el uso de las lentes también durante la noche tiene un
riesgo relativo de 2’1x (intervalo de confianza del 95%: 1’3-3’4) mayor que el uso de lentes
permeables a los gases (2) o de 3’3x (intervalo de confianza del 95%: 1’2-8’7) mayor que el uso
de lentes rígidas de polimetil metacrilato (1).
Se ha comprobado en estudios de cohortes que, en comparación con las LC tradicionales, las
lentes desechables reducen de forma significativa la incidencia de edema corneal o de
microquistes tanto en la modalidad de uso diario como en la de uso prolongado. En estudios de
cohortes de 2.433 y 1.954 usuarios de LC cosméticas que acudían a consultorios privados, se
estimó una prevalencia de 54’6 por 10.000 entre los usuarios de lentes desechables de uso
prolongado frente a 114’7 por 10.000 entre los portadores de LC tradicionales de uso
prolongado y de 168’3 por 10.000 entre los usuarios de lentes desechables de uso diario frente
a 254’8 por 10.000 entre los portadores de lentes tradicionales de uso diario (31,32). Sin
embargo, en un estudio de casos y controles no se han observado diferencias en cuanto al
riesgo entre los usuarios de lentes tradicionales y los de lentes desechables (62). Aún así,
algunos autores han informado de una alta incidencia de síndrome de la lente cerrada y de
epiteliopatía microquística con el uso de lentes desechables de uso prolongado (69,70,75-77).
 
2.4.1 Estrías corneales
Las estrías corneales se observan cuando el edema corneal es superior al 6%
aproximadamente (78). Se ha comprobado una incidencia anual del 1’1% en el primer año de
porte de lentes de hidrogel desechables de uso prolongado entre sujetos miopes que utilizaban
LC por vez primera (47). En un estudio basado en pacientes que portaban en un ojo una lente
desechable de uso diario y en el ojo contralateral una lente desechable de uso prolongado, a lo
largo de un año de seguimiento se observaron estrías corneales en el 3% de los ojos que
seguían llevando la lente durante la noche y en ninguno de los que portaban lentes de uso
diario (71). Además, las lentes positivas de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen un
factor de riesgo significativo para la aparición de estrías (79).
 
2.4.2 Neovascularización corneal
Se ha descrito la aparición de neovasos con todos los tipos de LC, pero la mayor frecuencia se
asocia con las lentes blandas de uso prolongado (80,81). Se ha señalado al relleno de los
capilares límbicos o hiperemia límbica como el precursor de la neovascularización corneal, y se
ha demostrado que existe una asociación significativa entre el grado de hiperemia límbica y una
menor transmisibilidad al oxígeno por parte de la lente blanda (82). La hiperemia límbica
también es mayor en los portadores de lentes blandas que en los que usan lentes rígidas o no
utilizan ningún tipo de lente (83).

En un estudio prospectivo reciente sobre lentes desechables de hidrogel de uso prolongado en

una población sin experiencia (n = 330), la incidencia anual de neovascularización fue del 1’5%
(47) (Figura 5).
 
2.4.3 Microquistes corneales
Los microquistes son pequeñas inclusiones epiteliales (Figura 6) que se consideraban una
reacción retardada a altos niveles de hipoxia corneal (84).
Se observan microquistes tanto en sujetos que no utilizan LC, como con todos los tipos de
lentes (84). Se calcula una incidencia del 28% en los no portadores de lentes y del 34% en los
que utilizan lentes blandas de uso diario, pero el número de microquistes en estos grupos es
escaso (84). Se ha observado un alto número de microquistes (< 50) dispersos por la córnea en
sujetos que llevaban varios meses utilizando lentes blandas de uso prolongado (48) y la cifra
aumenta con la frecuencia del uso durante la noche (84). En un estudio de 12 meses en el que
se comparó el uso prolongado de lentes blandas y de lentes rígidas en una población de
sujetos que utilizaban LC, pero no de forma habitual, se observaron microquistes hasta en el
50% de los sujetos que utilizaron lentes blandas de uso prolongado, frente al 35% de los
portadores de lentes de uso prolongado permeables al gas (85). A igualdad de transmisibilidad
para el oxígeno, las LC blandas ocasionan la aparición de más microquistes que las lentes
permeables al gas (84).
Las lentes desechables se han asociado tanto con una mayor frecuencia de microquistes
(69,75,76) como con una frecuencia similar (84). Sin embargo, Poggio demostró que la
prevalencia de microquistes y de edema corneal era menor con las lentes desechables que con
las de uso tradicional, tanto en las pautas de uso diario como en las de uso prolongado (31,32).
Esta observación puede deberse al hecho de haber agrupado estos trastornos para su análisis.
 
2.5 Complicaciones mecánicas
La interacción entre la lente de contacto y la córnea puede causar erosiones corneales,
abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior. Las LC blandas, tanto en régimen
de uso diario como prolongado, entrañan un menor riesgo de reacciones asociadas a
traumatismos que las LC rígidas (1,2). En comparación con las lentes rígidas permeables a los
gases, se ha observado que el riesgo relativo de las lentes blandas de uso diario era menor en
0’3x (intervalo de confianza del 95%: 0’2-0’6) y el de las lentes blandas de uso prolongado era
menor en 0’2x (intervalo de confianza del 95%: 0’1-0’4) (2).
Las complicaciones mecánicas son más
frecuentes en usuarios de lentes rígidas
permeables que en usuarios de lentes blandas.
Es probable que la sustitución frecuente de las LC minimice el riesgo de complicaciones
mecánicas debidas a cambios en los parámetros de las lentes con la edad o a la acumulación
de depósitos sobre la superficie de las mismas. Dentro del grupo de portadores de LC blandas,
se ha observado una frecuencia significativamente menor de reacciones mecánicas con las
lentes desechables (31,32). Se ha informado de una prevalencia de 7’0 por 10.000 en el caso
de las lentes desechables de uso diario y de 40’6 por 10.000 en el caso de las lentes
tradicionales de uso diario (31,32).
 
2.5.1 Lesiones arciformes del epitelio corneal superior
Las lesiones arciformes del epitelio corneal superior pueden asociarse con la presión mecánica
ejercida por el párpado y la lente de contacto sobre la córnea, con una posible contribución de
la hipoxia (Figura 7). Las lesiones arciformes son fundamentalmente una complicación del uso
de lentes blandas y no se han relacionado con las lentes rígidas. Según estudios, la cifra
alcanza al 5% de la población de portadores de lentes blandas (86). En fecha más reciente, se
ha estimado una incidencia anual del 1’5% en portadores de lentes de hidrogel desechables de
uso prolongado (47). Se ha comprobado que el sexo masculino, la antigüedad de la lente y las
lentes cuyo centro tiene el mismo espesor que el borde son factores potenciales de riesgo de
lesión arciforme (86).
 
2.5.2 Erosiones/abrasiones corneales
En un estudio retrospectivo a gran escala sobre los pacientes de 7 clínicas privadas (n =
66.218) se observó una prevalencia mayor de erosiones corneales entre los portadores de
lentes rígidas de PMMA (1’0%) y lentes blandas de uso diario (0’5%) que entre los que
utilizaban lentes permeables a los gases (0’2%) (87). Según un estudio más reciente (n =
23.068), la prevalencia de erosiones corneales era del 1% en usuarios de lentes rígidas y
rígidas permeables a los gases, del 0’6% en los portadores de lentes blandas de HEMA de uso
diario, del 0’4% en los portadores de LC de alto contenido en agua y uso diario, del 0’1% en los
usuarios de lentes desechables de uso prolongado y del 0% en los que utilizaban lentes
desechables de uso diario (88).

Un estudio realizado en un contexto de urgencias sobre complicaciones agudas relacionadas

con las LC mostró que el 17% de dichas complicaciones podían atribuirse a abrasiones en
portadores de lentes rígidas y permeables a los gases (Figura 8), mientras que sólo el 3% y el
7% podían atribuirse a lentes blandas de uso diario y uso prolongado, respectivamente (80).
 
2.6 Molestias y sequedad
Se conocen mal las molestias asociadas al uso de LC. Los síntomas van desde una ligera
incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere las lentes.
Las molestias son el motivo más frecuente por el que se interrumpe su uso (89,90) y
representan el 30% de dichas interrupciones. Los portadores de LC refieren más síntomas de
molestias oculares que las personas que usan gafas; sin embargo, la frecuencia de las
molestias fue, sorprendentemente, la misma entre los portadores de lentes blandas y los de
lentes rígidas (91). Los factores de riesgo de padecer molestias relacionadas con las LC son
difíciles de determinar con precisión, si bien los sujetos con rinoconjuntivitis alérgica (89), los
varones jóvenes (89,90) y los sujetos ancianos (90) refieren con más frecuencia molestias o
intolerancia a las LC. Factores ambientales tales como una baja humedad relativa, un tiempo
corto de rotura de la película lagrimal, aumento de los depósitos en la lente y la escasa
movilidad de ésta se asocian con quejas de molestias por sequedad (92).
 Las molestias oculares son el principal motivo
de abandono del uso de lentes de contacto y
aparecen con más frecuencia en: varones
jóvenes, sujetos alérgicos, tiempo corto de
rotura de la película lagrimal, depósitos en las
lentes y escasa movilidad de las mismas.
Con la comercialización de las lentes desechables se esperaba que el confort subjetivo
mejorase. Los estudios sobre el uso de estas lentes mostraron una menor frecuencia de
síntomas en comparación con las lentes tradicionales de uso prolongado (69) y las lentes de
uso diario tradicionales y de recambio frecuente (34,35). La prevalencia de las molestias o de
los síntomas de sequedad sigue siendo del 30% (70). Las lentes desechables han mejorado un
poco los problemas de molestias relacionadas con las LC, pero no los han resuelto.
 
 3. CONCLUSIONES
Las LC tienen ventajas evidentes desde el punto de vista óptico, laboral, deportivo y cosmético
para millones de usuarios, si bien su uso se ha asociado con ciertos riesgos. Tanto en el caso
de las complicaciones frecuentes relacionadas con las LC, como en el de las infrecuentes, se
ha comprobado que hay diferencias en cuanto al riesgo que entrañan los diversos tipos de
lentes y de regímenes de uso. Dada la gran población actual de portadores de LC a nivel
mundial, incluso las reacciones poco frecuentes pueden afectar a un elevado número de ellos.
Esto se convierte en un problema para la prestación de la asistencia primaria oftalmológica y
para los profesionales que adaptan LC y tratan las enfermedades relacionadas con su uso.
Es fundamental que oftalmólogos y ópticos conozcan la epidemiología de los trastornos
relacionados con el uso de las LC, en particular el aumento del riesgo de todas las
complicaciones, excepto los trastornos mecánicos, con el porte prolongado, para poder realizar
una elección documentada de la modalidad de lente, del régimen de uso y de las medidas de
higiene. Los datos epidemiológicos también proporcionan información sobre las causas de las
complicaciones relacionadas con las LC, la cual es necesaria para desarrollar modalidades de
porte más seguras.
 
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11 ALTERACIONES VISUALES Y
REFRACTIVAS
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Síntomas visuales
Sensibilidad al contraste
Magnificación
Cambios en la refracción
 Error esférico
 Error astigmático
 Presbicia
Otros problemas visuales
 Destellos y reflejos
 Visión borrosa
 Diplopia
Problemas de la lente de contacto
 Parámetros
 Desplazamiento
 Depósitos
 Deterioro
Problemas oculares
 Cambios fisiológicos
 Cambios patológicos
Deformidad corneal (corneal warpage)
 Características clínicas
 Queratocono inducido por lentes de contacto
 Etiología
 Evolución y tratamiento
 Readaptación de lentes de contacto
Ortoqueratología
 Fundamentos de la ortoqueratología
 Evaluación de la técnic

 
 1. INTRODUCCIÓN
 
Las alteraciones visuales en el portador de LC no siempre son fáciles de detectar, por la
variedad de posibles causas y por el carácter transitorio de muchos de estos problemas. Es
bien cierto que son muchos los pacientes que refieren deterioro de la visión durante el uso de
LC, con síntomas muy variables, que van desde su disminución hasta la visión de halos o
incluso la diplopia. Estos síntomas pueden ser constantes u ocurrir en momentos bien definidos
(por la noche, al retirar las LC y usar gafas, en la lectura,...). Probablemente son las dificultades
para definir y entender estos problemas los que han motivado que no se hayan tratado de
forma exhaustiva a pesar de su evidente frecuencia.
Los cambios refractivos que ocurren en el uso de las LC de contacto son variables y más
pronunciados en el caso de LC tipo PMMA. Aunque las nuevas adaptaciones a este tipo son
muy escasas (en 1970 había 18 millones de usuarios en EE.UU., mientras veinte años más
tarde apenas llegaban a 1 millón), es bien cierto que presentan características destacables:
están muy satisfechos con su lente, llevan muchos años de porte, apenas utilizan las gafas y
tienen muy trivializado tanto el uso de las LC como su defecto miópico. Estas dos últimas
características propician la escasez de examenes periódicos y, las dos anteriores, la incidencia
de manifiestas deformidades corneales.
Los usuarios de LC de PMMA están muy
satisfechos con su lente, llevan muchos años
de porte, son autosuficientes y apenas utilizan
las gafas. Esto dificulta la detección de
problemas tanto refractivos como orgánicos.
En estos casos, la tendencia es hacia un aplanamiento de la curvatura corneal, tras un primer
periodo de aumento. Rengstorff ha demostrado que tras varios meses de uso la curvatura
muestra unos cambios circadianos consistentes en un aumento de la miopía durante las 8
primeras horas, para ceder más tarde y más aún al retirarlas por la noche. Se puede decir que
la magnitud máxima de cambio será entre el momento previo a la inserción de las LC (mínima
miopía) y tras 8 horas de uso (máxima miopía). Este fenómeno es más acusado cuando los
años de porte aumentan. Si estos mismos usuarios cesan el porte, en la primera semana habrá
un aplanamiento desigual según los ejes con tendencia al astigmatismo a favor de la regla. A
las 3 semanas la mayor parte de las personas muestran una estabilidad, quedando una córnea
más plana (0´75 D) que la previa al uso (1). Los cambios que se producen por LC rígidas
permeables y por hidrofílicas son mucho menores a los descritos para las PMMA.
Las variaciones de la curvatura corneal con el uso de LC rígidas son el origen de la técnica de
Ortoqueratología (ver más adelante). Hay que mencionar que muchos de estos estudios se han
llevado a cabo antes de la introducción de la topografía computarizada, por lo que pudieran
algunos de los conceptos pudieran necesitar una revisión para poder adoptar criterios más
fiables.
 
 2. SÍNTOMAS VISUALES
Conocer en detalle la queja visual del paciente sera el primero y fundamental dato para
continuar el estudio.
 
Síntomas visuales del paciente

* Disminución visual con las LC

* Disminución visual con las gafas
* Visión de reflejos o destellos
* Visión borrosa
* Diplopia

Será además necesario añadir otros datos: fluctuacion o constancia, inicio inmediato o tardío,
grado de severidad, persistencia durante y tras el uso de la LC, situaciones de empeoramiento
(luminosidad, trabajo,...), etc. Hay que investigar, por añadidura, los hábitos tanto en el uso de
las LC como de tipo general (medicaciones, enfermedades) y ambientales (especialmente el
tipo de trabajo). También es importante el disponer de las características refractivas previas al
uso de las LC, para confirmar los posibles cambios tanto en el defecto refractivo global como en
la queratometría.
La exploracion del paciente se inicia con la agudeza visual mono y binocular, con las LC,
seguida de la refracción subjetiva. Los datos aportados por la retinoscopía o el
autorrefractómetro pueden ser de utilidad pero a menudo ofrecen información errónea, más si
las LC están deterioradas o se mueven en exceso. Estas circunstancias pueden ser detectada
al examen biomicroscópico. La graduación subjetiva sobre las LC tiene más valor y permite
precisar los defectos residuales, especialmente el de tipo cilíndrico.
Una de las consideraciones mas importantes en este examen es el llegar a precisar el origen
del defecto: la LC o un problema ocular. Aunque por norma general las alteraciones atribuibles
a la LC serán aquellas que mejoren al retirarlas, el examen inmediatamente posterior conlleva
posibilidades de error por la deformidad de la córnea o el edema (2).
El propio material de las LC tienen unas limitaciones ópticas inherentes que puede ocasionar
alteraciones visuales. Las lentes hidrogel, por contener agua, difuminan la luz, siendo mayor
este efecto cuanto mayor es el contenido acuoso. La difusión se manifiesta en la pérdida del
contorno de los objetos, queja referida por el paciente cuando pasa de una LC rígida a una
hidrogel (3). Por su parte las LC rígidas, al ser de menor diámetro, cuando la pupila se dilata
por la noche pueden provocar sombras. Este problema se soluciona incrementando el diámetro
de la LC.
Una vez extraídas las LC la queratometría se hace un instrumento esencial para la detección de
irregularidades de la superficie corneal, incluso en grado menor. También permite conocer la
disparidad entre curvatura corneal y especificaciones de la LC, verificándo una adaptación
cerrada en exceso. En estos casos la refracción subjetiva puede sufrir cambios por lo habrá que
ser cauteloso en la decisión de prescribir gafas. Se debe insistir en la importancia de comparar
la queratometría actual con las previas para observar cambios o incluso el desarrollo de un
queratocono.
La técnica de graduación subjetiva en usuarios de LC requiere algunas consideraciones a tener
presentes. La percepción de cambios en las lentes de prueba son peor apreciadas y la
determinación del ángulo del cilíndro puede ser sorprendentemente confuso. Arner ha llegado a
comparar estas graduaciones como realizadas a individuos «con ambliopía bilateral,
metamorfopsia y bajo nivel intelectual» (4). Por estas dificultades no debe extrañar que en la
miopía se tienda a la hipercorrección. Una duda que se plantea es si debemos retirar las LC
durante varios dias (de forma empírica se ha utilizado la cifra de 21 dias) para poder conocer el
estado refractivo o, por el contrario, es suficiente la retirada inmediata después de un uso
razonable (8 horas).
Para la determinación de la graduación exacta
se deberán retirar las LC rígidas durante varias
semanas. Esto es fundamental ante una
indicación de una cirugía refractiva.
En aquellos casos en que el sujeto ha utilizado LC rígidas (más aún si se trata de PMMA)
durante años, sin alternancia de gafas, para alcanzar un conocimiento «real» del defecto es
recomendable un cese en el porte de entre tres y cuatro semanas. Esta situación, más
frecuente de lo esperado, supone un enorme trastorno al sujeto, solo asumible si se le explica
la finalidad de esta decisión. Cuando se trata de un usuario con hábitos más razonables,
además de menor probabilidad de distorsión y edema corneales, la graduación se hará
preferentemente tras la utilización de las LC. Estos hechos adquieren mayor relevancia ante la
perspectiva de una cirugía refractiva. En el apartado de «Deformidad corneal» se dan algunos
consejos adicionales a este respecto.
Por último, los síntomas de disminución visual, deslumbramiento o metamorfopsia se pueden
corresponder a cuadros clínicos asociados a la miopía elevada, como cataratas o alteraciones
retinianas. Cuando la agudeza visual no mejora con estenopeico, o incluso empeora, debemos
sospechar una lesión macular, por lo que el estudio debe completarse con el fondo de ojo.
 
 3. SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
La función de sensibilidad al contraste nos da una idea más completa de la función visual y
puede ser de ayuda en los casos que la queja del paciente no concuerda con el resultado de la
agudeza visual (Figura 1). La medidas de la curva de sensibilidad normal es fiable desde cortas
edades y se ha estudiado en portadores de LC (5). Los defectos en los altos contrastes
sugieren un defecto óptico residual (examinan funciones similares a la agudeza visual),
mientras que los bajos contrastes se afectan más en adaptaciones defectuosas, edema epitelial
o depósitos en la superficie. De cualquier forma, estudios de laboratorio han demostrado que el
sistema óptico «LC-córnea» da lugar a aberraciones en la señal óptica en las frecuencias bajas
y medias, lo que bien pudiera ser motivo de limitaciones más o menos percibidas
subjetivamente .

Los estudios que han comparado la sensibilidad al contraste entre la corrección con gafas y con
lente de contacto son contradictorios. Mientras algunos encuentran pérdidas de la sensibilidad
(6), otras han coincidido en una mejor resultado con las últimas para todas las frecuencias (7)
encontrando resultados superiores cuando se trataba de LC desechables (8).
 
 4. MAGNIFICACIÓN
El grado de magnificación (o reducción) de cualquier sistema de lentes es una función de la
distancia y de la potencia de la lente correctora, siendo mayor cuanto mayor distancia y/o
potencia exista. Así una lente positiva incrementa más el tamaño de la imagen cuanto más se
aleje del ojo. En el caso de las gafas este efecto ha sido ampliamente estudiado, siendo una de
las ventajas del uso de LC el poder minimizar este efecto. Cuando existe una anisometropía, la
diferencia de tamaño de imagen con las gafas (aniseiconia) puede limitar su uso y obligar a
correcciones ópticas incompletas. En estos casos y en contra de ciertas creencias, las LC
tambien provocan cierto grado de aniseiconia, que es bien tolerada pues no suele exceder del
5% entre ambos ojos. La aniseiconia residual se debe a que en el sistema óptico tambien
intervienen el grosor de la LC y la longitud axial.
 
 5. CAMBIOS EN LA REFRACCIÓN
Nos referimos a las modificaciones de la refracción que ocurren en los portadores de LC. La
mayor parte de las veces obedecen a cambios normales, por la propia naturaleza del defecto,
pero el propio uso de LC puede ser el origen del cambio.
5.1. Error esférico
Cuando ocurre desde el primer momento de la adaptación, un error esférico residual puede
deberse a una prescripción o a una conversión incorrecta desde la montura de prueba, por una
distancia córnea-lente extrema. Tambien deberá descartarse un envío incorrecto del
laboratorio. Las LC de alta hidrofilia presentan la peculiaridad de poder atrapar una cierta
cantidad de lágrima, que motiva un cambio en su poder dióptrico. Este efecto es mayor en las
de bajo poder dióptrico positivo, dando la impresión de que pierden dioptrías una vez
colocadas.
Los cambios esféricos a corto plazo pueden ser observados en pacientes afáquicos, quienes
tras varios dias de uso requieren un incremento de la potencia, posiblemente por un cierto
aplanamiento corneal. Por esta razón es recomendable una ligera hipercorrección en estos
casos.
A mayor plazo los cambios esféricos pueden ser debidos tanto a la evolución natural del
defecto como a cambios sobre la córnea o a modificaciones en los parámetros de las LC. Una
vez más, es importante comparar la evolución de los datos refractivos del ojo para poder
asignar la causa del cambio.
 
5.2. Error astigmático
Si bien no existen unos cambios de patrón generales, existe una tendencia hacia el
astigmatismo directo después del uso de LC. Parece que el uso de LC reduce la rigidez
corneal, lo que facilita estos cambios. A la inversa, al cesar el uso, se recupera algo de este
efecto, es decir, la tendencia es hacia el astigmatismo en contra. En general, el uso moderado
tiende a recuperar el estado primitivo.
La tolerancia del astigmatismo residual es mayor en pacientes con defectos esféricos elevados
y en ojos no dominantes que tienen el otro ojo bien corregido.
 
Cambio en el astigmatismo. Etiología

• Cambio natural del astigmatismo

• Astigmatismo residual no corregido
• Descentramiento de una LC rígida
• Mala posición de una LC tórica
• LC mal prescrita o enviada
• Deformidad corneal

 
5.3. Presbicia
La función de la acomodación puede verse afectada durante el uso de LC, pero rara vez se
manifiesta durante los primeros periodos debido a la edad de los pacientes. Unicamente es
posible que usuarios no constantes de gafas (especialmente bajas miopías), al leer con las LC
puedan referir ciertas dificultades de enfoque en la lectura. También el inicio de la miopía es
posible que se manifieste como una mejor lectura con gafas que con LC, al contrario de lo que
ocurre en la hipermetropía. Esto se explica porque en los miopes la LC exige una mayor
acomodación que las gafas por lo que en adultos en edad de presbicia o incluso antes, existe el
riesgo de que la adaptación de LC sea insatisfactoria y se deberán considerar ligeras hiper (en
el caso de la hipermetropía) o hipocorrecciones (en el caso de la miopía).
En cualquier caso es un hecho que son cada vez más las personas que llegan a la presbicia
tras haber utilizado durante años unas LC. El dilema que se plantea es, de las varias
posibilidades, el corregir de forma acertada el problema. Las estrategias son básicamente
cuatro (9)
• Prescripción de gafas con el defecto adicional, como si se tratara de un emétrope con
presbicia. Esta modalidad, sencilla, suele ser bien aceptada en présbitas al inicio de
los síntomas, pues pueden desarrollar muchas funciones de cerca solamente con las
LC. Posee la ventaja de poderse corregir un posible astigmatismo residual y de
procurar la mejor calidad visual (binocular y sensibilidad al contraste).
• Corrección del defecto de cerca en un ojo y de lejos en el otro (monovisión) . Se procura
corregir de lejos el ojo dominante pero ciertas personas con exigencias de trabajo de cerca
prefieren la opción contraria. Si bien es satisfactorio en teoría, la degradación de las imágenes
de un ojo crea una rivalidad no siempre bien tolerada (10). No obstante, las tendencias actuales
de corrección presbiópica apuntan a la monovisión, siendo an la actualidad el método más
popular. A pesar de sus inconvenientes tambien es cierto que las posibilidades de elección de
LC son máximas. Personas que no han usado gafas con asiduidad y con baja exigencia visual
pueden ser candidatos a esta modalidad, pero puede exigir una o dos semanas para lograr una
adaptación satisfactoria. Como término más exacto que el de "monovisión", Murube del Castillo
(comunicación personal) ha propuesto el de "anfimetropía".
• Una modalidad intermedia es la monovisión modificada, que consiste en adaptar una LC
bifocal para la visión próxima. En este caso se mejora la visión binocular de lejos, pero se
sacrifica algo la próxima.
• Para el uso eficaz de LC bifocales se requiere un diámetro pupilar mínimo y, al contrario, las
pupilas excesivamente dilatadas provocarán distorsiones inaceptables. Se ha comprobado
asimismo que reducen la agudeza visual en baja luminosidad y la sensibilidad al contraste. Esto
hace que la indicación sea en personas con alta motivación, con una historia de buena
tolerancia a las LC y preferentemente en miopías medias siendo malas candidatas las personas
ancianas (11). Las experiencias indican que los usuarios de LC rígidas permeables aceptarán
mejor las LC bifocales. La creciente disponibilidad de LC con diferentes características (tóricas,
recambio frecuente, uso prolongado) y diseño (difractiva, bifocal, multifocal) permitirá ampliar
las indicaciones de este tipo de porte.
La corrección más satisfactoria de la presbicia
con lentes de contacto es, hoy por hoy, la
graduación de lejos en un ojo y la de cerca en
el otro.
Algunas situaciones requieren otras alternativas. Por ejemplo, las personas que utilizan el
ordenador y precisan de una adición menor que en la lectura, puede ser recomendable el uso
de LC hipocorregidas, acompañadas de gafas para lejos. En cualquier caso, es preciso conocer
la experiencia previa con gafas y con LC, el tipo de trabajo, las expectativas, la motivación y el
defecto óptico antes de decidir la estrategia de corrección.
 
 6. OTROS PROBLEMAS VISUALES
Además de la disminución de la visión, el uso de LC puede dar lugar a otros síntomas visuales
que no siempre son sencillos de explicar por el usuario y de entender por el médico.
 
6.1. Destellos y reflejos
Estos síntomas son debidos al paso de la luz a través de zonas no ópticas de la LC o por el
menisco lagrimal. Tambien algunos depósitos o rayaduras pueden ocasionar este efecto. Las
situaciones en que se evidencian mejor son en condiciones de baja luminosidad, con la pupila
muy dilatada, y existencia de luces, como la conducción nocturna o el cine. Las personas con
pupilas de gran diámetro, defecto óptico elevado (con menor zona óptica) o movimiento
excesivo de la LC, notan el problema de forma más constante. Las LC de PMMA, de menor
diámetro, tambien tienen una menor zona óptica.
Algunas complicaciones corneales (infiltrados o cicatrices postqueratitis) pueden dejar como
secuela un deslumbramiento ante luces frontales. Debe examinarse con detenimiento el
cristalino de estas personas para poder descartar una catarata incipiente.
Los destellos o fosfenos constantes en una zona del campo visual serán sospecha de
alteración retiniana periférica por lo que deberán ser sometidos a examen del fondo de ojo con
la pupila dilatada.
 
6.2. Visión borrosa
Este síntoma tan inespecífico es debido la mayor parte de las veces a un defecto óptico
residual, pero también al deterioro de la lente o a los efectos indeseables sobre la córnea. Así,
el edema corneal cursará con una pérdida de transparencia corneal que es mayor por la
mañana tras el uso nocturno de las LC o al retirar unas lentes de PMMA (12). Es probable que
sea más responsable el componente epitelial que el estromal en estos síntomas, al provocar
una dispersión de luz que origina una sensación de visión borrosa transitoria denominada "velo
de Sattler".
El astigmatismo residual es motivo de una visión borrosa cuando se usan materiales blandos.
Los diseños tóricos han mejorado esta cualidad pero en ciertas personas tienden a rotar, dando
lugar al mismo defecto. Por contra, en aquellos casos de astigmatismo no corneal, es obligado
el uso de LC tóricas.
 
6.3. Diplopia
La verdadera diplopia en usuarios de LC puede ocurrir al inicio de su uso, como
descompensación de una foria o en personas con estrabismo. De cualquier forma y aunque el
uso de LC pueda descompensar un estrabismo acomodativo, es excepcional que este sea el
origen de diplopia. Cuando el síntoma aparece en un usuario de LC lo más probable es que se
trate de un problema de nueva aparición, por causas neurológicas o en personas con miopía
elevada, que previamente ya sufrían visión binocular inestable.
La aniseiconia tambien es rara en anisométropes que utilizan LC, pero puede manifestarse
como sensación de diplopia. No debemos olvidar que las LC, aunque en menor grado que las
gafas, también cambian el tamaño de la imagen retiniana en cierta medida. Además, personas
con miopía elevada en un ojo pueden tener metamorfopsia por el cono miópico, con disparidad
en la correspondencia retiniana.
La diplopia monocular es una manifestación de deterioro de la LC, pero su persistencia tras la
retirada debe hacernos sospechar una deformidad de la córnea. En estas circunstancias el
sujeto refiere la segunda imagen como una o varias sombras de la primera.
 
 7. PROBLEMAS DE LA LENTE DE CONTACTO
Ya se han mencionado previamente los problemas ocasionados por un poder dióptrico
incorrecto de la LC. Aparte de este, los motivos por los que una LC puede ocasionar trastornos
ópticos pueden depender de los parámetros, del desplazamiento, de su superficie y de su
deterioro.
 
7.1. Parámetros
Una adaptación mal efectuada podrá generar alteraciones visuales. Las adaptaciones cerradas
de las LC hidrófilas tienden a formar pliegues, por lo que la superficie óptica se hace irregular
provocando degradación y fluctuación visuales. Al contrario, una adaptación plana permitirá un
excesivo movimiento de la LC, descentrando su zona óptica. De cualquier forma, una mala
adaptación influye en la visión cuando es muy exagerada o se acompaña de otros factores
palpebrales o de la superficie ocular, siendo mayor tambien cuando la hidrofilia es elevada y
con pequeño grosor. La baja hidrofilia puede tambien afectar a la visión cuando se deshidrata
en el ojo, al afectar al epitelio.
 
7.2. Desplazamiento
El movimiento de la LC que provoca cada parpadeo puede ser percibido por el paciente como
una disminución transitoria de la visión. Esto se puede explicar tanto por el efecto prismático
como por el descentramiento, mayor en adaptaciones planas, que en situaciones que requieren
atención visual constante (conducción, p.e.) puede hacerse muy evidente (13).
En la lectura y por efecto de la mirada hacia abajo, una LC de diámetro pequeño se desplazará
hacia arriba. Si además el defecto dióptrico es elevado, la zona óptica será menor y se
desalineará del eje visual.
 
7.3. Depósitos
Así como una LC rígida es susceptible de análisis para determinar el estado de su superficie,
en las de tipo hidrogel se hace más difícil por la naturaleza del material y por el posible
enmascaramiento de defectos por la lágrima.
Una causa de disminución visual en usuarios de LC es la formación de depósitos en la
superficie, que puede llegar a ser muy evidente para el usuario (14). Los depósitos que se
forman por el tiempo de uso son más fijos lo que hace un problema subjetivo estable, mayor si
está en la zona central. Es muy frecuente que se formen depósitos blandos a lo largo del dia,
de lípidos en pacientes con meibomitis y de mucina en pacientes con conjuntivitis papilar
gigante. Estos son muy visibles en la inspección biomicroscópica y requieren tratamiento
específico. Los síntomas visuales que pueden manifestar estos depósitos van desde la pérdida
de calidad de la imagen hasta la poliopia y la distorsión. También serán causa de molestias de
intensidad variable.
Es probable que personas con inflamaciones crónicas o con poca cantidad de lágrima generen
más depósitos, por lo que son candidatos al uso de LC desechables o de recambio frecuente.
 
7.4. Deterioro
Probablemente el envejecimiento de las LC ocasiona disminución visual por el acúmulo de
depósitos más que por otra causa (14). Se ha observado que más que la antiguedad, son las
horas de uso lo que está en relación con el grado de depósitos presente, recomendándose un
uso máximo de 2.600 horas para una LC hidrogel.
No siempre se hace evidente la relación entre el deterioro de la LC y las manifestaciones
visuales. Los cambios por la degradación del material pueden cambiar el poder dióptrico de la
LC proporcionando una corrección inadecuada, que solo se determinará cambiando a una LC
nueva con las mismas características.
Las roturas y rayaduras se van incrementando en todos tipo de LC, más en las de PMMA.
Cuando son importantes la visión se puede ver afectada especialmente en visión nocturna, por
la dispersión luminosa que ocasionan. Algunos tipos de LC rígida permeable tiene, por las
características del polímero, mayor tendencia a pequeñas roturas, que el paciente advierte
como reflejos o sombras en tela de araña (3).
 
 8. MODIFICACIONES OCULARES
Existen cambios sobre la córnea provocados por el uso de las LC que motivan unos síntomas
visuales de grado variable. Algunos de estos cambios son considerados normales o fisiológicos
y ya han sido explicados en capítulos previos, pero otros son secuelas de complicaciones.
Dentro de los primeros, el edema corneal y el sufrimiento epitelial consecutivos a la hipoxia son
los que con más frecuencia provocan los síntomas visuales. Existe, por lo tanto, una relación
entre la aparición de estos síntomas y el tipo de LC y las horas de uso.
 

8.1. Cambios fisiológicos

La percepción de visión borrosa o incluso de halos es consecuencia, sobre todo, de la
alteración epitelial. Aunque el edema estromal pueda ser evidente, es excepcional que llegue a
ser responsable de efectos sobre la visión. En el epitelio, el edema o el defecto modifican la
superficie refractiva y causan trastorno visual. Típicamente este se manifiesta al retirar las LC,
pues con ellas se mantiene regular la superficie y apenas se advierte el trastorno. En ocasiones
se acompaña de dolor, por el defecto epitelial, y de enrojecimiento. Esto constituye una causa
frecuente de presencia en los servicios de urgencia y, como se ha mencionado, está en relación
con el exceso de horas de uso.
Cuando el problema se hace frecuente se deben reducir las horas de uso pero, al ser mal
aceptado, se planteará la opción de LC más permeables. A pesar de ello, si existe una
sequedad ocular, la deshidratación de las LC reducirá esta ventaja potencial y la calidad de
visión a través de ellas será peor.
La defectuosa formación de película lagrimal sobre la LC dependerá de la composición del
polímero, de la presencia de depósitos o irregularidades en su superficie, de una parpadeo
incompleto, del ambiente seco o de problemas de la propia función lagrimal del sujeto.
 
8.2. Cambios patológicos
La vascularización corneal rara vez puede afectar la visión. La mayor parte de las veces se
trata de una invasión vascular superficial y periférica, más acusada en la parte superior, que no
suele sobrepasar los 2 mm. de córnea trasparente. En ciertos casos extremos, la
vascularización alcanza regiones más centrales y va ocasionando deposición de sustancias,
especialmente lípidos, que pueden ocasionar síntomas de variable magnitud.
Cuando aparecen infiltrados corneales en el uso de LC, por encontrarse cerca del limbo no
alteran la visión, pero la úlcera infecciosa tiende a ser más central y deja secuelas como
disminución visual y fotofobia, por lo que requiere a menudo una queratoplastia. Es interesante
señalar que la vascularización que se genera estos casos puede ser motivo del desarrollo de
depósitos estromales progresivos en forma de semiluna. El uso de LC cuando hay presencia de
vasos tiende a incrementar el diámetro y el crecimiento de estos, empeorando la opacidad.
Una causa poco reconocida de dismunición visual tras una úlcera corneal es el astigmatismo
irregular secundario, lo que debe ser investigado. Es posible que, si no existe una gran reacción
vascular y la fotofobia es aceptada, se pueda adaptar una LC que permita una buena función
visual.
 
9. DEFORMIDAD CORNEAL ("CORNEAL WARPAGE")
Probablemente uno de los problemas que más ha llamado la atención en los últimos años han
sido los relativos a la deformidad o moldeamiento corneal. La causa de ello se explica por los
nuevos métodos de análisis de la superficie corneal y por su importancia en el planteamiento de
cirugía refractiva. Quien utilizó por primera vez el término «corneal warpage» fué Hartstein en
1965, al referirse a la deformidad o distorsión corneal como respuesta al uso de LC. Este
término incluye cualquier cambio de la forma corneal, reversible o permanente, no asociado al
edema corneal. Con la introducción de nuevos conceptos, se ha cambiado el término de «forma
corneal» por el de «topografía corneal». Por orden de frecuencia, las LC rígidas de PMMA, las
rígidas permeables al gas y las de hidrogel, pueden llegar a desarrollar esta complicación, tanto
en uso permanente como diario.
La incidencia exacta de esta alteración es dificil de establecer y probablemente dependerá de
los métodos de estudio y de los criterios para ser incluido como tal. Por añadidura, al tratarse
de un defecto que sufre modificaciones e incluso puede desaparecer, la determinación de su
frecuencia se hace imprecisa. Es probable que la incidencia sea elevada, incluso alcanzando el
50% de los usuarios en algún momento, pero será dependiente de las preferencias de uso del
tipo de LC.
La deformidad corneal ocasiona un problema ante una cirugía refractiva, pues tanto la medida
del defecto para la indicación como la evolución postoperatoria imprecisa, tendrán una
dependencia decisiva en el resultado final. El análisis de la eficacia de la cirugía podrá ser
errónea ante esta circunstancia.
 
9.1. Características clínicas
El síntoma típico de deformidad corneal es la disminución desproporcionada de la visión con
gafas, en relación a las LC. El fenómeno puede ser transitorio, recuperándose la normalidad al
cabo de un periodo corto de tiempo. A esto se le ha denominado emborronamiento de las gafas
(«spectacle blur»). Las personas que utilizan solamente LC, sin alternancia de gafas, pueden
no ser sintomáticas. Es posible que esta mala visión haya sido la causa por la que en su día
hayan ido abandonando el uso de las gafas, con lo que el excesivo número de horas con las LC
provoque un empeoramiento de la situación. La dependencia de estas personas a las LC se
hace entonces muy acusada. El origen del emborronamiento al pasar del uso de L.C. a las
gafas es de origen hipóxico y parece debido al acúmulo de sustancias en el espacio intercelular
de las células basales del epitelio. El fenómeno, denominado "velo de Sattler" es pasajero, pero
pudiera prolongarse más de 30 minutos.
La agudeza visual con gafas resulta inferior a la alcanzada con las LC, en ocasiones con
diferencias muy importantes, lo que hace inaceptable su prescripción. Además, por
comportarse la córnea como una lente multifocal, se hace muy difícil determinar la graduación
exacta. Por otra parte, el caracter variable del proceso determinará la fluctuación visual y la
inestabilidad de la refracción.
Dentro de la exploración con instrumentos, el autorrefractómetro será impreciso y la
queratometría presentará unas miras irregulares, con tendencia al desarrollo de astigmatismo a
favor de la regla. Las alteraciones topográficas se hacen más visibles con el queratoscopio,
pero la contribución definitiva ha venido de la mano del videoqueratoscopio o topógrafo corneal
computarizado (Figuras 2 y 3). Wilson y cols hicieron una completa descripción con este
instrumento, confirmando la existencia de astigmatismo irregular y la ausencia de simetría radial
central. En usuarios de LC rígidas encontraron un incremento del poder dióptrico de la córnea,
aunque existían amplias variaciones, de acuerdo con estudios queratométricos previos. En
estudios de usuarios normales se ha detectado la alta frecuencia de anomalías topográficas
asintomáticas, en usuarios de LC de todo tipo, por lo que es difícil establecer la frontera entre
una deformidad patológica y otra de tipo «fisiológico»(2).
 Las alteraciones topográficas de la deformidad
por lentes de contacto se caracterizan por la
presencia de un astigmatismo irregular central,
pérdida de la simetría radial, frecuente
inversión del patrón topográfico normal y
progresivo aplanamiento hacia la perifería.
 
9.2. Queratocono inducido por lentes de contacto
Una de las cuestiones más debatidas en Contactología es la polémica acerca de la inducción
de queratocono por el uso de LC. En el artículo clásico de Gasset y cols se encontraba que el
26´5% del total de queratoconos habían portado LC de PMMA antes de efectuado el
diagnóstico, siendo excepcional en portadores de LC blandas (15). Esta asociación
circunstancial no demuestra una causa-efecto, pero en estudios posteriores se confirmaron
estos datos, cifrándose una antiguedad media en el porte de más de 12 años. El diagnóstico de
queratocono en estos casos se hizo más tarde que en otros pacientes. Las características
clínicas eran también diferentes, con conos centrales y tendencia a curvaturas corneales más
bajas. Estos hallazgos obligan a un control de estos usuarios y a un eventual cese del porte si
aparecen signos sugestivos de queratocono (16).
Por su parte, algunos investigadores no apoyan la posibilidad de este fenómeno de causa-
efecto, considerando no concluyentes los datos que apotan los estudios clínicos. Los signos
topográficos de algunas córneas con deformidad corneal y que han portado LC descentradas,
presentan patrones similares al queratocono incipiente pero, en ausencia de otros signos
biomicroscópicos, solamente la evolución al cesar el porte podrá confirmar el diagnóstico (2)
(Figura 4). Smolek y cols, empleando valoraciones cuantitativas en el análisis topográfico
(coeficiente de irregularidad y coeficiente de poder dióptrico) han podido seguir los cambios que
se producen en estas circunstancias, incrementando la fiabilidad diagnóstica (17).

Si se considera que un queratocono se presenta como una astigmatismo miópico, la indicación

será una LC rígida (los casos objeto de estudios, debido al largo tiempo de evolución, no
pudieron ser adaptados con LC tóricas blandas), por lo que ya podría existir una diferencia de
partida con la población de usuarios de LC blandas. Considerando a su vez que en el
queratocono existe una rigidez ocular disminuida, el porte de una LC podría, lejos de creencias
clásicas, provocar un incremento de la ectasia. En cualquier caso, el debate continúa abierto.
 
9.3. Etiología
Probablemente son varios los factores que intervienen en el desarrollo de una deformidad
corneal en un usuario de LC. Parece claro que las de tipo PMMA utilizadas durante un periodo
de varios años son los elementos de mayor riesgo, pero no los exclusivos. Los datos aportados
a la literatura acerca de las características de porte son tan abundantes como confusos. La
noción de que las LC planas aplanan la córnea y que las LC cerradas curvan la córnea no se
sostiene por las conclusiones de ningún estudio (18). Sí parece más evidente la frecuencia del
descentramiento de la LC como factor de riesgo (Figura 5), por lo que deberá ser evitado, a
pesar de que ciertos contactólogos adaptan de forma intencionada la lente bajo el párpado
superior. Estos casos son los que precisamente muestran un patrón topográfico más próximo al
queratocono incipiente. La presión que la lente ejerce sobre la córnea se hace en dos lugares:
una periférica hacia el eje del descentramiento y otra próxima al centro. Es esta zona la que
pudiera ser responsable del astigmatismo irregular responsable del deterioro visual. Por
añadidura, algunos estudios encuentran cambios topográficos muy marcados en ciertos
usuarios de LC rígidas permeables y blandas (2). Otros estudios no han encontrado
modificaciones en usuarios de LC desechables tanto en porte diario como prolongado, que
atribuyen a una mínima agresión corneal por el alto grado de permeabilidad y la distribución del
apoyo corneal (8).

No es necesario que la lente de contacto de

PMMA sea de diferente curvatura que la
córnea para que se desarrolle una deformidad.
El descentramiento, sin embargo, es un
importante factor de riesgo.
Probablemente la rigidez corneal sea otra variable que explique las variaciones topográficas de
la córnea. Parece que la rigidez puede alterarse con el uso de las LC, disminuyendo con el
mayor tiempo de uso. La hipoxia corneal puede contribuir en todo este proceso, que puede ser
tolerada por unos individuos mejor que por otros, pero su influencia parece menor que el factor
mecánico de la indentación corneal por la LC. Sin embargo, muchas personas con LC bien
adaptadas desarrollan signos evidentes de deformidad, incluso su frecuencia es muy elevada
en grados subclínicos. La explicación de este hecho pudiera centrarse en el movimiento de la
LC y en la presión de los párpados y el desplazamiento de la LC durante el parpadeo.
La utilización de LC tras cirugía refractiva, más concretamente queratotomía radial, ha
evidenciado modificaciones en la curvatura corneal, con tendencia a la reducción de la miopía
por aplanamiento de la córnea central (19). Este efecto puede considerarse positivo por las
oscilaciones visuales y defectos residuales tras esta cirugía (20). En estos casos es dificil
precisar la influencia de la LC pues el asentamiento de la córnea no parece finalizar hasta
pasados muchos años.
 
9.4. Evolución y tratamiento
Una característica de la deformidad corneal inducida por LC es la variabilidad en la
recuperación de la topografía normal o incluso su estabilización, que puede requerir más de 5
meses. Un porcentaje de casos nunca llega a recuperar un patrón topográfico normal, más en
portadores de tipo PMMA. Si bien los cambios mayores se observan durante los dos primeros
meses tras el abandono de las LC, se pueden apreciar cambios significativos incluso en etapas
posteriores, por lo que se puede concluir que son poco predecibles. Debido a ello no se pueden
hacer recomendaciones precisas ni pronóstico, del tiempo que se debe cesar el porte de la LC
una vez hecho el diagnóstico.
Todo esto explica los diferentes criterios de lo que se debe hacer ante una deformidad corneal
por LC. A estas diferencias contribuyen factores como los requerimientos visuales, la tolerancia
de gafas, la planificación de cirugía refractiva, etc. Por norma general, se recomienda el cese
del porte, bien de forma absoluta, bien de forma progresiva, cumpliendo la lógica de eliminar la
causa del problema. El tiempo de cese no se puede predecir, pero se estima que deberá ser
superior a tres semanas. Muchos portadores no entenderán la recomendación y, si no tienen
problemas subjetivos con las LC, será necesario explicar bien los motivos de esta decisión. Se
han descrito empeoramientos en los dias siguientes al abandono de las LC de PMMA tras
muchos años de uso, por lo que se debe plantear en estos casos una reducción progresiva del
porte especialmente si no se aprecia un descentramiento. Una forma de hacerlo sería reducir
una hora de porte al día, cada semana, siguiendo un proceso de «desadaptación».
Es deseable el control topográfico seriado hasta que las condiciones mejoren y, en caso de
alteración definitiva, Wilson y cols. recomiendan no utilizar LC. Este criterio, teóricamente
correcto, se hace muy inviable en la práctica pues son estos casos precisamente los que
peores condiciones visuales obtendrán con gafas (2).
Una consideración de especial interés es la relativa a personas que desean ser intervenidos de
cirugía refractiva y presentan una anomalía topográfica, con una frecuencia realmente
estimable del 38% de los casos. Se debe hacer siempre un examen previo para descartar la
deformidad, más en portadores de LC rígidas de PMMA. Es posible que ciertos resultados
imprevisibles se encuentren relacionados con este fenómeno, que ofrecerá medidas falsas para
la planificación quirúrgica. En el caso de Queratectomía fotorrefractiva, la ablación se hará
sobre la córnea deformada y podrán existir influencias en la cicatrización, al igual que en la
Queratotomía radial. Los resultados refractivos en esta situación podrán ser responsables de un
fracaso quirúrgico y de un error en el desarrollo de algoritmos para mejorar la precisión de estas
técnicas (21). Similar problema ocurre en miopes altos portadores de LC que son sometidos a
cirugía de la catarata o del cristalino trasparente. La deformidad (no detectada por el
queratómetro) pudiera explicar algunas limitaciones visuales y la sorprendente insatisfacción
del paciente.
La deformidad corneal puede ser el motivo de
resultados insatisfactorios tras la cirugía
refractiva.
 
9.5. Readaptación de lentes de contacto
Parece unánime el criterio de abandonar el uso de material PMMA. Desde los inicios de
materiales rígidos permeables se han ido observando beneficios en la readaptación a personas
con deformidad corneal. Más recientemente y con controles topográficos, se han podido
constatar estas aportaciones. También se han comunicado buenos resultados cuando se
adaptan LC blandas en casos que habían desarrollado deformidad tras porte previo con
material rígido permeable (22).
Debido a que la mayoría de los portadores prefieren continuar usando LC, las opciones para la
readaptación en estos casos son variadas. Muchos especialistas creen que las LC de tipo
PMMA no son adecuadas y deben pasar a la historia. Aquellas personas que han usado estas
LC durante años, sin problemas, no deben cambiar su sistema de corrección. Debido a que es
frecuente cierta deformidad, se recomienda limitar las horas de uso y cambiar a una adaptación
más plana que permita mayor movimiento y recambio de lágrima.
Probablemente el cambio a LC permeables sea la indicación más adecuada y realista ante la
mayoría de casos con deformidad corneal. Incluso se puede plantear su adaptación
inmediatamente, con parámetros de la LC similares a los que portaba en PMMA, pero con
tendencia a una curva más plana, zona óptica menor y/o perifería más plana. La readaptación
inmediata permite mantener las ventajas visuales y es una medida bien aceptada por el
portador, pero se debe prever el cambio de prescripción durante las semanas siguientes al
cambio, por los cambios de curvatura corneal y poder refractivo. Si se advierten modificaciones
de más de 1’5 D en el poder dióptrico corneal, se deberá evaluar de nuevo a las dos semanas
siguientes. Este proceso, que puede prolongarse más de lo previsto, será mejor aceptado por el
paciente si entiende los beneficios que le puede reportar esta nueva modalidad de porte. Bajo
estos principios se han descrito ligeras mejorías de los patrones topográficos, pero no alcanzan
la normalidad. Dicha mejoría facilita la corrección visual con gafas (23).
 
 10. ORTOQUERATOLOGÍA
La demanda progresiva de métodos para eliminar el defecto óptico ha propiciado que se hayan
desarrollado técnicas, casi todas dentro de la cirugía, que han tenido un éxito desigual. El uso
de lentes de contacto supuso un cambio importantísimo en mejorar la calidad visual, de vida y
estética de muchos amétropes pero, bien por requerimientos laborales o deportivos, bien por
otras causas, es cada vez mayor la población que desea olvidarse de su problema ocular.
Algunos pacientes se encuentran físicamente o psicológicamente incapaces para utilizar LC,
otros presentan problemas en su uso, otros se sienten dependientes de una prótesis y otros no
aceptan la inserción, extracción, mantenimiento y reemplazo de la LC.
La historia de la cirugía refractiva es muy antigua y revela que ya hace tiempo existían estas
causas. La manipulación de la curvatura corneal anterior se inició a mediados de siglo con las
originales aportaciones de Jose I. Barraquer, tratando de aprovechar las enormes condiciones
refractivas de esta superficie y su fácil acceso. Sus experiencias constituyen las bases de la
moderna cirugía queratorrefractiva que, junto al láser Excimer, han dado origen a la técnica
LASIK.
Se ha visto en páginas previas que el uso de LC puede provocar cambios en la superficie de la
córnea, que afectan a la refracción. Tras estas observaciones, se intentó aprovechar este
efecto de forma modulada, para corregir las ametropías y el queratocono. La ortoqueratología
(«Ciencia de las córneas rectas») podría definirse como un programa no quirúrgico de uso de
LC que reduce o elimina la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía, por medio de una
modificación («reparación») de la curvatura corneal, con la finalidad de lograr una mejoría de la
agudeza visual espontánea. Los primeros resultados fueron publicados en 1965 y en 1971 se
fundó la International Orthokeratology Section dentro del National Eye Research Foundation,
comenzando este interesante campo de la ortoqueratología.
 
10.1. Fundamentos de la ortoqueratología
 
Las ventajas que esta disciplina proclama son las siguientes:

• Los procedimientos están basados en los mismos que los normales para LC.
• La ortoqueratología es un proceso científico.
• Puede corregir de forma permanente errores miópicos y astigmáticos.
• La LC se porta durante un periodo limitado de tiempo y después ya no se hace necesaria.
• La ortoqueratología puede controlar la progresión de la miopía.
• Permite una visión adecuada sin corrección óptica.
• Es un procedimiento que no conlleva riesgos para el ojo.
• El resultado final de la ortoqueratología es previsible.

Básicamente, la ortoqueratología se trata de una técnica de aplicación programada de LC

rígidas permeables. La forma en que se lleva a cabo es variable, dependiendo de los autores.
Durante los primeros años y debido a la limitación por el material no permeable, se hacían
adaptaciones apicales con diámetros pequeños, con lo que se producían distorsiones y
deformidades de la córnea muy acusadas e incontroladas. En general se buscaba una curva
entre 0’5 y 1’5 dioptrías más plana que el meridiano más plano.

Tras una etapa de práctico abandono, la aparición de nuevos materiales permitió elaborar
diseños con mayores diámetros y nuevas geometrías, con lo que se reavivó la posibilidad de
desarrollo de la ortoqueratología.
Las técnicas actuales están basadas en LC especiales de geometría inversa, que ejercen una
presión central en la córnea y un alivio en el área medio-periférica (Figura 6). El uso de la LC,
una vez adaptada, debe ser permanente cuando se trata de más de 2´50 dioptrías y de uso
nocturno en los demás casos. Una vez iniciado el tratamiento se mantendrá la LC unas 12
horas al dia, para ir reduciendo el porte en 1 hora cada semana. La «terapia nocturna» parece
ser más eficaz por el efecto añadido de la presión palpebral.
Es imprescindible el uso de las lentes
ortoqueratológicas unas horas al dia para
mantener el efecto corrector. La terapia
nocturna es la más empleada.
La disminución del defecto se estima que puede alcanzar 2 dioptrías, pero se considera que
está en relación con la diferencia queratométrica entre la K central y la paracentral. Parece
cierto el hecho de que algunos miopes de hasta 2 dioptrías pueden llegar a alcanzar una
agudeza visual normal en algún momento del tratamiento.
Como prevención del incremento de la miopía, la ortoqueratología ha podido controlar la miopía
por el aplanamiento corneal, sin influir sobre el crecimiento axial del globo. Se ha descrito que
en niños el efecto sobre la topografía corneal es más rápido que en los adultos.
 
10.2. Evaluación de la técnica
Los métodos poco científicos de los datos publicados acerca de la ortoqueratología, la mayoría
de ellos por personas y entidades con interés directo, hacen dificil la evaluación de esta técnica.
Los cambios de métodos y materiales tampoco permiten disponer de series amplias a largo
plazo. Así, los pocos estudios fiables destacan en sus conclusiones el carácter poco predecible
y permanente de la técnica (24).
Aparte de las complicaciones propias del uso de LC, que no parecen más frecuentes por la
forma de porte y de adaptación, se han descrito casos de incremento del astigmatismo en
grado superior a 1 dioptría. Un hecho comprobado es que más de la mitad de los pacientes
presentan una inestabilidad en la curvatura corneal que puede durar más de 1 año. Como dato
aislado se ha comunicado una infección de la ampolla de trabeculectomía durante un programa
de tratamiento ortoqueratológico (25).
En 1983 se presentaron los resultados del estudio Berkeley, que se trataba de una evaluación
comparativo entre pacientes sometidos a ortoqueratología y otros que utilizaban LC de forma
convencional (26). Los datos confirmaron una reducción media en el primer grupo de 1’01
dioptrías, superior estadísticamente a las 0´54 dioptrías del segundo. Se pudieron comprobar
casos que respondían de forma particularmente eficaz al tratamiento, pero no se determinaron
las características específicas de estos individuos. Incluso con métodos y diseños de LC más
actualizados la eficacia y la previsión de los resultados parece similar.
No es previsible que la ortoqueratología
permita correcciones superiores a 2 dioptrías, y
en un porcentaje limitado de casos.
Por añadidura, la técnica obliga a los pacientes a pasar visita cada 6 semanas, con unos
resultados definitivamente mejores que los originales en cuanto a agudeza visual espontánea,
pero esta es casi siempre peor que la lograda con medios ópticos tradicionales y depende de
un mantenimiento mínimo del uso de la LC.
Los resultados, comparados con las técnicas quirúrgicas actuales, son muy inferiores en cuanto
a capacidad para reducir la miopía y su efecto permanente. La mayor ventaja de la
ortoqueratología es que puede reducir o corregir la miopía en 1-1´50 dioptrías, sin
complicaciones graves sobre la córnea.
 
 Bibliografía
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12 Queratopatía punteada superficial
 
Kazuo Tsubota
 
Efectos de las LENTES DE CONTACTO sobre el epitelio corneal
Cuadro clínico y formas de comienzo de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
Diagnóstico diferencial de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
Las lesiones límbicas constituyen el estadio final de la QUERATOPATÍA PUNTEADA
SUPERFICIAL
Tratamiento de la insuficiencia de células primordiales mediante el trasplante límbico
Prevención y tratamiento de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
Importancia de la secreción lacrimal refleja en la prevención de la QUERATOPATÍA
PUNTEADA SUPERFICIAL

 
La queratopatía punteada superficial (QPS) es frecuente en los portadores de LC. Aunque por
lo general no es grave cuando se da aislada, puede ser el heraldo sutil de una afección
importante, como el síndrome de Sjögren (SS), y si persiste, puede desembocar en una
insuficiencia límbica (1). En este capítulo se detallan las causas y el tratamiento de la QPS
asociada al porte de LC.
 
 1. Efectos de las LENTES DE CONTACTO sobre el epitelio corneal
La QPS puede deberse al uso de LC o, si persiste una vez que éste se ha suspendido, puede
tener su origen en algún trastorno subyacente, como el ojo seco. Por lo general, es posible
determinar la causa específica.
El uso de LC afecta al epitelio corneal por tres mecanismos distintos: de tipo mecánico (2), de
tipo metabólico (3) y por carencia de componentes de la lágrima en el epitelio de la superficie
ocular (4). Otros factores tales como reacciones alérgicas o efectos osmóticos contribuyen en
menor medida a la génesis de la QPS.
 
1.1. Efectos mecánicos
Son las fuerzas mecánicas las que causan la mayoría de los problemas del epitelio corneal,
como la QPS asociada al porte de LC. La fricción de la lente sobre el epitelio causa el
desbridamiento de la capa de mucina y una descamación excesiva de aquél, lo que conduce a
la QPS. Se ha demostrado mediante tinciones vitales que ésta acostumbra a ser localizada,
especialmente en la parte central de la córnea o a las 3 y a las 9 horas (2).
Las LC pueden impedir la descamación fisiológica del epitelio corneal que se produce con el
parpadeo (5,6). En otro lugar he descrito el agrandamiento de las células superficiales del
epitelio corneal en usuarios de LC blandas de uso prolongado (Fig. 1 a-d) (5). Esto podría
explicar la propensión del epitelio a la queratitis ulcerosa, ya que el hecho de que las lentes
impidan su descamación puede facilitar el crecimiento bacteriano en la segunda capa epitelial
(5,6).
 
1.2. Efectos metabólicos
El epitelio recibe 155 mmHg de presión de oxígeno estando los ojos abiertos, por lo que la
disminución en el aporte de oxígeno que ocasionan las LC perturba el metabolismo aeróbico y
puede contribuir a la QPS. Incluso las LC muy permeables al oxígeno reducen la presión de
éste a unos 2030 mmHg cuando los ojos están cerrados (7).
Recientemente, hemos formulado la hipótesis de que la reoxigenación del epitelio después del
porte de LC puede ser un factor importante en la lesión de las células epiteliales (8). Los
estudios sobre reperfusión en otros órganos muestran claramente los efectos adversos del
aumento de oxígeno. Esto explica por qué los pacientes padecen dolor y trastornos epiteliales
después de quitarse las lentes, y no cuando las llevan. Esta hipótesis es objeto de una
investigación intensiva que puede conducir al desarrollo de fármacos antioxidantes para
prevenir los problemas epiteliales ligados a las LC.
 
1.3. Efectos de la disminución de componentes de la lágrima
En la actualidad, se sabe que las lágrimas no sólo previenen la desecación, sino que también
aportan al epitelio corneal elementos importantes como el factor de crecimiento epidérmico
(FCE) y la vitamina A. Las LC pueden reducir el recambio de lágrima e impedir con ello que el
epitelio reciba un suministro suficiente de componentes lagrimales. Los pacientes con ojo seco
corren mayor riesgo, porque las LC pueden reducir aún más un ritmo de recambio de la lágrima
que ya está disminuido.
Las lágrimas son importantes para reparar las lesiones del epitelio, por lo que es posible que en
los pacientes con ojo seco por SS las heridas cicatricen mal, ya que también tienen menos
lagrimeo reflejo (9). El uso de LC puede suponer una gran amenaza para estos individuos.
 
 2. Cuadro clínico y formas de comienzo de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
Rara vez se detecta la QPS si no se utiliza una tinción vital. Por consiguiente, es fundamental
emplear fluoresceína para evaluar con precisión el estado del epitelio corneal (10), siendo
recomendable utilizar una micropipeta para controlar la concentración y el volumen de
colorante, factores que pueden influir en la distribución de la tinción. Si se utilizan
concentraciones muy elevadas de fluoresceína, incluso las córneas normales pueden llegar a
teñirse.
La forma en que se distribuye el colorante en la QPS es importante. El aspecto típico es el de
una imagen «en sonrisa» que queda confinada al área infrapupilar (2) y se observa en el ojo
seco (Fig. 2), así como una tinción difusa que cubre todo el epitelio corneal. La tinción en las
posiciones de las 3 y las 9 es un signo de contacto mecánico o un efecto de la presión
osmótica.
 La forma, localización y extensión de la tinción
epitelial serán las claves para conocer la
etiología de la QPS
 
 3. Diagnóstico diferencial de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
Aunque por lo general la QPS no es una afección grave, algunas formas de distribución del
colorante exigen suspender de inmediato el porte de LC y prescribir tratamiento. El diagnóstico
diferencial de la QPS comprende los defectos del epitelio corneal, la tinción dendrítica, la tinción
en remolino y la tinción lineal.
La QPS afecta sólo a la capa de células superficiales, al contrario que el defecto del epitelio
corneal, en el cual la membrana basal queda al descubierto y requiere tratamiento inmediato.
La tinción dendrítica sugiere el diagnóstico de queratitis herpética o el de cicatrización de un
defecto epitelial (Fig. 3 ac); el primero de ambos exige medir la sensibilidad corneal para
confirmar el diagnóstico. La tinción en remolino refleja el movimiento activo del epitelio corneal
desde la periferia hacia el centro debido a un desequilibrio de la proliferación, el movimiento y la
descamación del epitelio. Esta imagen suele observarse en pacientes con queratocono que
utilizan LC. También la tinción lineal se debe a la cicatrización del epitelio.

 
  4. Las lesiones límbicas constituyen el estadio final de la QUERATOPATÍA PUNTEADA
SUPERFICIAL
La relación entre la QPS y la afectación del limbo no está clara, aunque en algunos pacientes
sobreviene una insuficiencia límbica y se desarrollan neovasos corneales a raíz del porte de
LC, en especial blandas.
Como hemos ido conociendo a lo largo de los últimos 15 años, las células primordiales (stem
cells) del epitelio corneal se ubican en la zona límbica, la cual actúa, por tanto, como origen del
nuevo epitelio. Puede que las LC rígidas no afecten directamente a esta región, pero las lentes
blandas sí cubren el limbo. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de la lesión
límbica, puede existir una asociación entre la disfunción de las células primordiales y anomalías
transitorias de las células amplificadoras, ocasionando una QPS (Fig. 4 a-c) (1).

Cuando el limbo se lesiona, desaparecen las células primordiales y la córnea termina por
cubrirse parcial o totalmente con epitelio conjuntival. Es preciso suspender el porte de LC antes
de llegar a este estadio final. Cuando se desemboca en una disfunción límbica terminal, el
único tratamiento efectivo es el transplante de células primordiales del ojo adelfo, de un
donante vivo o del banco de tejidos oculares (Fig. 4 a-c) (11,12).
 
 5. Tratamiento de la insuficiencia de células primordiales mediante transplante límbico
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia de células primordiales consiste en un aloinjerto o
autoinjerto límbico. Se elimina el epitelio conjuntival que cubre la córnea. Cuando se utiliza un
autoinjerto, se toma tejido límbico del ojo adelfo a las 12 y las 6 horas y se coloca en la zona
deficitaria (12). Cuando la insuficiencia límbica es de 360 grados o el ojo congénere también
está afectado, debe pensarse en un aloinjerto. En este caso, se prepara tejido límbico a partir
de un banco de ojos. El botón corneal se conserva en Optisol, según el procedimiento habitual
de los bancos de ojos. Una vez retirado el botón de córnea central, se diseca la parte estromal
del limbo, con lo que se obtiene un delgado anillo de tejido límbico con epitelio. Este tejido se
sutura a la zona límbica original con nailon de 10-0, ya que se piensa que el microambiente es
importante para la supervivencia de las células primordiales del epitelio corneal.
Ciertas lesiones epiteliales crónicas son
debidas a la insuficiencia de las células
primordiales y el único tratamiento posible es el
trasplante límbico
Personalmente, utilizo una inmunosupresión amplia. Se prescribe ciclosporina A por vía oral (10
mg/kg) un día antes de la cirugía y se mantiene durante un mes, siempre y cuando la función
renal del paciente se mantenga normal (12). Si la concentración mínima de ciclosporina A en
suero es superior a 100 ng/ml o hay anomalías de la función renal o hepática (creatinina > 15
mg/dl, SGOT > 40 mg o SGPT > 40 mg), se reduce la dosis de ciclosporina A a 5 mg/kg. La
concentración mínima puede mantenerse entre 30 ng/ml y 100 ng/ml en casi todos los
pacientes. Se empieza a aplicar por vía tópica ciclosporina A diluida en alfa-ciclodextrano (5
veces al día) un día después de la intervención quirúrgica y se continúa por tiempo indefinido.
Se administran corticoides por vía intravenosa (dexametasona, 8 mg) durante los cuatro días
siguientes a la operación y va reduciéndose la dosis a lo largo de los 6 días siguientes. Se
aplica dexametasona tópica 5 veces al día durante los 3 primeros meses y luego va
reduciéndose la dosis a lo largo de otros 3 meses, hasta dejarla en dos aplicaciones diarias por
tiempo indefinido.
 
 6. Prevención y tratamiento de la QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
La lesión mecánica causada por las LC rígidas puede prevenirse seleccionando
adecuadamente la forma y la curvatura de éstas. Las lentes demasiado cerradas o demasiado
abiertas pueden causar QPS. Los pacientes con déficit de la producción de lágrima deben
utilizar lágrimas artificiales sin conservantes. De la misma forma, la imagen en sonrisa causada
por las LC blandas puede tratarse fácilmente con lágrimas artificiales (2). También se ha
comprobado que las zonas de captación de fluoresceína a las 3 y a las 9 horas mejoran con el
uso de colirios viscosos como el ácido hialurónico. En algunos casos también se aconseja ocluir
el punto lagrimal.
Cuando la QPS persiste pese al tratamiento, debe pensarse en suspender por completo el
porte de LC. Según mi experiencia (13,14), mediante la cirugía con láser excímero puede
conseguirse un epitelio corneal de configuración normal, sobre todo en los pacientes con ojo
seco que utilizan LC de uso prolongado (Fig. 5 ad) (15).

Cuando se sospecha un trastorno metabólico, como en el caso de LC de PMMA, deben

sustituirse éstas por lentes permeables al oxígeno. Las lentes de uso prolongado pueden
causar problemas durante el sueño, por lo que es preferible emplear lentes desechables de uso
diario.
Aunque muchas veces pasa inadvertido, en potencia, el efecto secundario más importante del
porte de LC es la disminución de componentes de la lágrima. Algunos tan esenciales como el
factor de crecimiento epitelial o la vitamina A son necesarios para que el epitelio corneal
prolifere y se diferencie de forma sana (16,17). Por consiguiente, cuando estos componentes se
reducen, pueden producirse problemas epiteliales, en particular en los pacientes con SS
(9,18,19), que no tienen reflejo de lagrimeo debido a la destrucción de la glándula lagrimal por
la infiltración linfocitaria y la disfunción de las células acinares.
 
 7. secreción lagrimal refleja y QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL
En artículos anteriores he destacado la importancia de la lagrimeo refleja para mantener sana la
superficie ocular (9,19). Aunque este proceso no está alterado en la mayor parte de los tipos de
ojo seco, en las enfermedades por autoinmunidad, como el SS, a menudo se destruye la
glándula lagrimal. Es preciso evaluar el lagrimeo reflejo en los pacientes a quienes se desea
adaptar LC. Según nuestra experiencia, es frecuente que los pacientes con ojo seco y
resultados muy bajos en la prueba de Schirmer las toleren, siempre y cuando el tiempo de
rotura de la película lagrimal sea lo bastante prolongado.
Es importante medir la secreción lagrimal
refleja en los pacientes a los que se pretende
adaptar lentes de contacto
Acostumbro a medir el lagrimeo reflejo mediante la prueba de Schirmer con estimulación nasal.
Se considera que los pacientes con resultados iguales o superiores a 10 mm tienen secreción
lagrimal refleja, mientras que resultados inferiores a 10 mm se catalogan como disfunción de la
glándula lagrimal. A los pacientes de este segundo grupo se les debe instruir para que no
utilicen LC, ya que pueden sufrir las complicaciones más graves, como insuficiencia límbica o
infección bacteriana. Si la QPS persiste tras el tratamiento, debe pensarse en la cirugía
refractiva, como PRK o LASIK (15).
 
 Conclusiones
La QPS es un trastorno frecuente del epitelio corneal en portadores de LC. Aunque en sí mismo
no es grave, puede asociarse a otras anomalías oculares no diagnosticadas. Deben
investigarse minuciosamente los signos, síntomas y causas de esta afección, prestando
especial atención a la presencia de ojo seco y a la capacidad de secreción lagrimal refleja.
 
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13 INFILTRADOS CORNEALES
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Etiología
Cuadro clínico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento

 
 1. INTRODUCCIÓN
De las muchas respuestas que la córnea demuestra ante el uso de LC, los infiltrados corneales
confieren dificultades en el manejo del paciente, por tratarse de un signo muy inespecífico,
tanto en su significado como en su etiología. Es probable que en muchos casos coexistan
varios factores responsables, todos ellos en relación con el uso de las LC, más aún con las de
tipo hidrogel. La primera asociación entre la aparición de infiltrados corneales y el uso de LC fué
hecha en 1975 (1). Desde entonces se ha constituido en un signo clásico y bien reconocido, si
bien las causas precisas todavía no se encuentran absolutamente aclaradas.
Bates y cols definieron la "queratitis estéril" como unas lesiones pequeñas con ausencia o
mínima afectación epitelial asociada a ausencia o mínima reacción de cámara anterior y sin
dolor significativo (2). Estos autores refieren una elevada incidencia de urgencias por este
motivo en portadores de LC.
 
 2. ETIOLOGÍA
El infiltrado corneal se define como un acúmulo de células inflamatorias en el espesor de la
córnea. Las células migran desde los vasos del limbo y desde la lágrima como respuesta a un
estímulo quimiotáctico, que pudiera ser consecutivo a la liberación de sustancias en el proceso
de un daño epitelial. Cuando se asocian al "síndrome de la lente apretada" las células
provienen de los vasos periféricos, que se encuentran dilatados. Los leucocitos, posiblemente
fagocitados por los queratocitos, alcanzarían el estroma en sus capas más superficiales (3). Si
bien se localizan en cualquier parte de la córnea, tienen predilección por la perifería y, sobre
todo en porte prolongado, más específicamente por la superior. (4).
Infiltrados corneales

Acúmulos de células inflamatorias en el estroma anterior o subepiteliales

Un estímulo quimiotáctico provoca la respuesta celular

Las células provienen del limbo y de la lágrima

Situados con más frecuencia en la media periferia

Al originarse desde estímulos químicos derivados del daño epitelial, los infiltrados son la
consecuencia de numerosos insultos que puedan provocar las LC: hipoxia, toxicidad o
hipersensibilidad a conservantes, secreciones tras la lente, infección bacteriana o respuesta a
las toxinas del estafilococo (5). Esta última última es la que se asocia a una meibomitis y con
frecuencia coexiste con una tinción punteada superficial en la periferia inferior. Estos infiltrados
"catarrales" se deben a la liberación de toxinas a, b, g y d por los estafilococos presentes en el
borde libre palpebral y se han descrito en el capítulo "Alteraciones palpebrales".
Lo que parece más probable es que se trate de un proceso inmunológico al propio material de
la lente o a las soluciones de matenimiento. Las bacterias o toxinas adheridas a la superficie de
la lente pueden presentar una carga antigénica e incluso un infiltrado pudiera ser la
manifestación de una infección resuelta espontáneamente (2).
Algunas condiciones de porte que incrementan el riesgo son diámetro amplio de la lente, baja
transmisión de oxígeno, movimiento limitado, escaso intercambio lagrimal bajo la lente, porte
prolongado y uso de ciertos conservantes en las soluciones de mantenimiento (5). Otras teorías
incluyen el papel de los neuropéptidos, o estímulos mecánicos o irritativos que ocurren durante
el porte.
Riesgo de infiltrados

Lente de contacto de gran diámetro

Baja transmisión al oxígeno

Adaptación con baja movilidad

Escaso intercambio lagrimal bajo la lente

Porte prolongado

Uso de ciertos conservantes en las soluciones

Aunque pueden aparecer en cualquier tipo de lente, se ha observado con más frecuencia en
régimen prolongado tras un tiempo aproximado de 7 dias de porte (6).
 
 3. CUADRO CLÍNICO
Los síntomas que acompañan a los infiltrados corneales son variables, pudiendo estar
completamente ausentes y el usuario acude a consulta porque se observa una mancha en el
ojo. En otras ocasiones existen síntomas marcados (sensación de cuerpo extraño, dolor,
fotofobia, lagrimeo y visión borrosa), con signos inflamatorios evidentes (7) En usuarios de
porte prolongado los síntomas suelen ocurrir por la noche, despertándoles el intenso dolor.
Biomicroscópicamente, los infiltrados aparecen como opacidades blanquecino-grisáceas, de
localización estromal anterior o incluso epitelial, más abundantes en la periferia y con el centro
más denso que los bordes (Figura 1) (7). El tamaño y el número son variables, oscilando entre
0’5 y 2 mm de diámetro, con un aspecto que oscila entre un nubéculas traslúcidas a manchas
opacas densas. Algunas veces adoptan la forma de arco periférico o incluso de pseudodendrita.
Los casos más leves son difíciles de diagnosticar pues tan solo se manifiestan como pequeñas
opacidades localizadas cerca de las terminaciones vasculares del limbo (Figura 2). Se ha
observado que en usuarios de LC permanente de recambio convencional la localización de los
infiltrados puede ser más central, en contraste con la localización predominantemente periférica
en el recambio frecuente (8). Tambien se han descrito infiltrados de forma arcuata, paralelos al
limbo (2) (Figura 3).
Tras la lente se aprecian depósitos y secreciones, y su movilidad se encuentra claramente
reducida, posiblemente por el tipo de adaptación y por un cambio en la curvatura y el edema del
limbo. La conjuntiva tiende a estar hiperémica en grado variable, con una ptosis inflamatoria
proporcional. La tinción con fluoresceína no es definitiva y puede ser negativa o mostrar una
epiteliopatía punteada en la superficie del infiltrado, teniendo también relación con el grado de
respuesta inflamatoria. Los casos más acusados cursan con reacción de leve a moderada en la
cámara anterior y edema corneal.
En un estudio más exhaustivo, Sucheki y cols encontraron que la mayoría de los casos se
trataba de usuarios de porte prolongado (tanto de recambio frecuente como clásico), que se
presentaban con infiltrados únicos periféricos y reacción inflamatoria mínima (9).
 
 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una de las dudas diagnósticas que plantea un infiltrado corneal es la de una queratitis
infecciosa. Debido a la potencial gravedad, diferente tratamiento y rápida evolución, el
diagnóstico apropiado y precoz será imperativo. La infección corneal en portadores de LC
puede estar ocasionada por bacterias, hongos, virus, clamidias y amebas, cada una con sus
características clínicas y, su vez, con sus diferencias individuales. Desde el punto de vista del
cuadro clínico, la infección bacteriana se presenta con más dolor, mayor respuesta inflamatoria,
secreción, tinción epitelial y reacción en cámara anterior. Los infiltrados estériles suelen ser de
menor tamaño y múltiples (10) y coinciden más con las características de queratitis de tipo
adenovírico o por clamidia. Ya se han comentado previamente las características de lo
infiltrados catarrales por estafilococo.
Se han descrito recientemente casos de infección bacteriana por patógenos no habituales en
portadores de LC. El cuadro puede simular un infiltrado, sin defecto epitelial pero con
queratopatía punteada. Tras el tratamiento antibiótico cursan con una buena evolución (11).
 Se debe realizar una toma para cultivo siempre
que el diámetro sea mayor de 1’5 mm y se
asocie un defecto epitelial
En cuanto a la localización de la infiltración, las áreas centrales de la córnea apoyarán la
hipótesis de la infección bacteriana o fúngica, pero no pueden ser considerados criterios
mayores. En cuanto al diámetro no debemos olvidar que las infecciones, en su comienzo, son
siempre de pequeño tamaño. Los casos de Acantamoeba se inician con un infiltrado
paracentral, con tinción epitelial, sin apenas reacción inflamatoria, aunque con dolor intenso.
Toda esta variedad clínica obliga a que los casos que presenten dudas deban ser incluidos en
un estudio microbiológico completo y monitorizados diariamente para controlar la evolución. En
líneas generales, ante cualquier duda diagnóstica es mejor incrementar la tendencia hacia la
sospecha de infección, para tener prevista una evolución desfavorable. El cultivo puede ser
positivo, lo que no confirma una etiología microbiana pues es frecuente encontrar gérmenes,
sobre todo cocos gram +, en la superficie ocular. Se recomienda realizar cultivo siempre que el
infiltrado tenga un diámetro superior a 1’5 mm y un defecto epitelial asociado (9). El cultivo de la
LC puede ser positivo en más casos que en usuarios normales, pero no se aislan gérmenes
clásicamente agresivos como Pseudomonas aeruginosa y, de hecho, la detección de esos
microorganismos no empeora el pronóstico (2).

Tambien se deberá hacer diagnóstico diferencial con otras causas de opacidad corneal que
semeje infiltración corneal. Algunas úlceras catarrales o de otro tipo antiguas, pueden simular
infiltrados, pero nunca se acompañan de signos inflamatorios y los bordes están bien
delimitados. Otras dudas menos frecuentes surgirán ante degeneraciones lipídicas periféricas
que tienden a ser periféricas, mientras que las opacidades asociadas a distrofias tienden a
ocupar la región central.
 
 5. TRATAMIENTO
Los infiltrados corneales en los portadores de LC tienen tendencia a no progresar y a curar sin
dejar secuelas. Es por ello que se deberá utilizar la mínima medicación posible. La primera
medida a tomar será, lógicamente, retirar la LC. Aquellos casos que no se acompañen de dolor
o de signos inflamatorios no necesitarán terapia añadida, quizá tan solo lágrimas artificiales sin
conservantes. La utilización de corticoides tópicos se indicará en presencia de inflamación y
molestias, siendo incluso a dosis bajas muy eficaces tanto en la mejoría subjetiva como en la
desaparición de los síntomas. Al contrario de lo que ocurre en los infiltrados tras la queratitis
adenovírica, al retirar la terapia no tienden a reactivarse, pero la reutilización de la LC
precozmente puede hacerlo (12). La utilización de antibióticos no tiene sentido considerando la
etiología no infecciosa e incluso pueden causar toxicidad iatrogénica y se ha comprobado que
su utilización no acelera la mejoría del proceso (2).
El cuadro debe mejorar espectacularmente en las siguientes horas, debiendo plantearse otros
diagnósticos si no hay esa mejoría. No obstante, la opacidad puede permanecer durante
semanas en forma de un tenue velo bien delimitado, hasta desaparecer finalmente, sin afectar
a la visión (6).
Si el cuadro no mejora en pocas horas o días
tras la retirada de la lente, se han de plantear
otros posibles diagnósticos.
La clave para el manejo futuro del paciente estribará en delimitar la causa detonante del
desarrollo de infiltrados. Conocer los líquidos de mantenimiento y su composición permitirá
detectar la presencia de elementos altamente tóxicos y alergénicos, como el timerosal y la
clorhexidina. Aunque se ha puesto en duda el papel de estas sustancias (9), se aconseja
emplear productos sin conservante o con conservantes menos agresivos. Otra causa de
toxicidad son las sustancias (jabones, cremas, maquillajes,…) que pueden alcanzar
directamente a la LC, o a través de la mano. En cuanto al tipo de LC, las de recambio frecuente
son mejor toleradas y reducen el riesgo de infiltrados, como tambien lo hacen las rígidas
permeables al gas.
Tratamiento de los infiltrados corneales

Retirar la lente de contacto

Corticodes tópicos si existe inflamación

Cultivo microbiológico si hay defecto epitelial y el diámetro es >1’5 mm

Cambio a líquidos de mantenimiento sin conservante

Cambio a lentes de recambio frecuente en porte diario

Si el problema se sospecha de etiología hipóxica, se deberá retirar la LC durante un periodo

largo y reanudar el uso con lentes de alta permeabilidad, con un límite horario estricto, al menos
en principio. Tambien es conveniente el incremento de la movilidad de la lente, que se logra con
una apertura mayor (menor curvatura) y menor diámetro, contribuyemdo así a mejorar la
llegada de oxígeno.
La forma más espectacular de infiltrado corneal es el síndrome de la lente apretada ("tight lens
syndrome"), que cursa con dolor agudo, hiperemia pericorneal, lente inmóvil y depósitos
retrolenticulares. Este cuadro se dá con más frecuencia en adaptaciones cerradas, desinfección
térmica y uso prolongado (13), más aún en indicación terapéutica y presencia de inflamación.
Estos casos se beneficiarán de un régimen de recambio frecuente de la lente.
   Bibliografía
1. Bernstein HN, Kemp MA. An unusual keratoconjunctivitis occurring after longtime wearing of the AO softcon (formerly Griffin or Bionite) hydrophylic
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2. Bates AK, Morris, RJ, Stapleton F, et al. "Sterile" corneal infiltrates in contact lens wearers. Eye 19893803-810.
3. Madigan MC, Penfold PL, Holden BA, et al. Ultrastructural features of contact lens induced deep corneal neovascularization and associated stromal
leukocytes. Cornea 19909141-144.
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5. Aquavella JV, DePaolis MD. Sterile infiltrates associated with contact lens wear. Int Ophthalmol Clin 199131127-131.
6. Donshik PC, Sucheki JK, Ehlers WH. Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. Trans Am Ophthalmol Soc 19959349-64.
7. Josephson JE, Zantos S, Caffery BE, et al. Differentiation of corneal complications observed in contact lens wearers. J Am Optom Assoc 198859679-
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8. Poggio EC, Abelson M. Complications and symptoms in disposable extended wear lenses compared with conventional soft daily wear and soft
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9. Sucheki JK, Ehlers WH, Donschik PC. Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. CLAO J 19962241-46.
10. Stein RM, Clinch TE, Cohen EJ et al. Infected vs sterile corneal infiltrates in contact lens wearers. Am J Ophthamol 1988105632-636.
11. McLeod SD, Goei SL, Taglia DP, et al. Nonulcerating bacterial keratitis associated with soft and rigid contact lens wear. Ophthalmology 1998105517-
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12. Holden BA, Glenn A. Fry Award Lecture 1988 the ocular response to contact lens wear. Optom Vis Sci 198966717-733.
13. Kotow M, Grant T Holden BA. Avoiding ocular complications during hydrogel extended wear. Int Contact Lens Clin 19871495-98.
14 DEPÓSITOS EN LAS LENTES DE
CONTACTO
 
Jesús Montero Iruzubieta
 
Introducción
Métodos de estudio
Depósitos orgánicos
 Depósitos proteináceos
 Depósitos de lípidos
 Depósitos de mucina
 Depósitos de pigmentos orgánicos
Depósitos inorgánicos
 Calcio
 Depósitos mercuriales
 Depósitos férricos
 Depósitos de otros minerales
Depósitos mixtos
Depósitos por contaminantes microbianos
Depósitos por alteraciones en la fabricación

 
 1. INTRODUCCION
El uso de LC por parte de la población resulta una práctica cada vez mas frecuente y habitual;
desde la aparición de las LC blandas, su utilización se ha extendido de una forma progresiva si
bien, desde la llegada de las llamadas "lentes desechables" es cuando su porte se ha
popularizado de un modo más amplio.
El incremento en el número de portadores de LC blandas, tanto en porte diario como
prolongado han provocado, a su vez, la aparición de problemas asociados al incremento de los
depósitos sobre la superficie de estas lentes. Estos depósitos son especialmente frecuentes en
casos como las lentes de uso terapéutico o en el porte prolongado.
La presencia de depósitos supone una situación de alto riesgo para la aparición de problemas
debido a las modificaciones que induce en la lente, como la disminución de su calidad óptica, o
la aparición de signos de inflamación o sensibilización, pudiendo llegar a provocar cambios
importantes en la superficie ocular.
La presencia de depósitos favorece la colonización de las LC por diferentes microorganismos,
siendo un paso previo para una infección ocular. También hace que uno o más factores
relacionados con las lentes pueden estar en situación inadecuada como:
• Medio ambiente del portador de lentes
• Calidad de la higiene ocular y métodos de limpieza
• Bioquímica de las lágrimas y su interrelación con las lentes
• Características del material de la lente y calidad de manufacturación.
Se han hecho estudios comparativos de los depósitos (lípidos y proteínas) que aparecen en dos
tipos distintos de LC, grupo II (no-iónica, alta hidratación) frente a grupo IV (iónica, alta
hidratación) según clasificación de la FDA (1). Concluyeron que los depósitos proteicos fueron
más frecuentes en el grupo IV, mientras que los lipídicos fueron mayores en el material del
grupo II. Sin embargo, el estudio mostró una gran variedad interindividual, que puede modificar
significativamente el perfil de los depósitos en las LC.
 
CLASIFICACION DE LOS DEPÓSITOS
1. Depósitos orgánicos:
• Proteínas (lisozima, aminoácidos libres, glicoproteínas)
• Lípidos
• Mucina
• Lipopolisacáridos
• Drogas
• Cosméticos y pigmentos orgánicos
• Contaminantes ambientales
 
2. Depósitos inorgánicos
• Sales de calcio (fosfato y carbonato)
• Mercurio, hierro y otros metales
• Sílice
• Magnesio
• Sal sódica
 
3. Depósitos mixtos
• Complejos de mucoproteínas y lípidos (MPL)
  - con / sin calcio
  - con / sin otros elementos orgánicos o inorgánicos.
 
4. Depósitos microbianos
• Flora oportunista de párpados y conjuntiva
• Bacterias, hongos, etc, de origen extraocular
 
5. Depósitos intrínsecos de la lente
• Defectos de fabricación
• Impurezas del polímero
• Envejecimiento
 
 2. MÉTODOS DE ESTUDIO
Cada vez surgen nuevas tecnologías que nos permiten conocer más y mejor los depósitos de
las lentes, tanto en su superficie como en el interior de la matriz de la lente. Clásicamente se
han clasificado en varias categorías:
La evaluación y reconocimiento de los depósitos en las LC comienza con el reconocimiento de
los signos y síntomas de los pacientes. La clínica característica muestra síntomas de irritación
de la superficie de carácter inespecífico como fotofobia, ligero disconfort, sensación de cuerpo
extraño y, en ocasiones, dolor.
Dentro de los síntomas visuales, puede haber ligera disminución de visión, pérdida de la
calidad de las imágenes, aparición de imágenes fantasmas; que pueden llegar en casos
marcados a diplopia, poliopia, efectos prismáticos, errores refractivos inducidos, alteraciones
del campo visual e incluso pérdida de la binocularidad.
La presencia de depósitos pueden provocar numerosos síntomas oculares característicos
como:
• Blefaroespasmo
• Secreción en borde palpebral
• Alteraciones del parpadeo
• Lagrimeo
• Aumento de las secreciones con o sin hiperemia asociada.
Podemos encontrar alteraciones conjuntivales y corneales como:
• Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
• Queratopatía punteada superficial (QPS)
• Lesión focal , típica lesión epitelial a las III y IX (Síndrome III-IX)
• Erosiones, abrasiones y edemas del epitelio y estroma
• Disfunciones endoteliales focales o difusas que pueden ser también origen de edema corneal.
Cuando los depósitos actúan de forma mantenida pueden llegar a provocar importantes
alteraciones corneales: neovascularización, pseudopterigium, queratitis, fibrosis (superficial o
profunda), necrosis corneal (infecciosa o estéril), úlceras y secuelas que pueden llevar al globo
ocular a situaciones muy graves que ponen en juego su función visual.
 
  3. DEPÓSITOS ORGÁNICOS
La gran mayoría suele tener su origen en las glándulas de secreción tanto palpebrales como
conjuntivales, productos del metabolismo y desechos tisulares. Aunque estos pueden tener un
origen tanto ocular como extraocular.
Las lágrimas contienen glucosa, urea, proteínas (albúmina, globulinas, lisozima, etc.) y ácidos
grasos libres, entre otros. La secreción mucosa se origina mayoritariamente en las células
caliciformes de la conjuntiva, los lípidos (fosfolípidos, grasas neutras, triglicéridos, colesterol y
ácidos grasos saturados e insaturados) y material sebáceo es segregado por las glándulas del
párpado (Meibomio y Zeis).
Los depósitos orgánicos extraoculares tienen su origen en cosméticos, tratamientos oculares,
contaminación por los dedos, contaminantes ambientales (nicotina, carbón, etc.).
 
3.1. Depósitos proteináceos
3.1.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Pueden ser observados fácilmente con la lámpara de hendidura, estos forman una delgada
capa superficial traslúcida o semiopaca, blanquecina, ocupando total o parcialmente la
superficie de la LC (Figuras 1 y 2).

A pesar de los sistemas de limpieza proteica, generalmente queda una fina capa sobre las
lentes y en ocasiones se forman auténticos conglomerados de proteínas que pueden
observarse sobre su superficie.
En un estudio sobre 74 lentes de portadores con depósitos densos de proteínas tras 80 días de
uso, la distribución de los depósitos proteicos mostró una curva bimodal en relación con el tipo
de material según la FDA, para el grupo I (no-iónico, baja hidratación) la media fue de 45
microgramos/cm2, comparado con el grupo IV (iónico, alta hidratación) que presentó un valor
medio de 1010 microgramos/cm2. Sin embargo, el nivel de depósitos "visibles" por inspección
fue similar en ambos grupos (I y IV). La limpieza enzimática no disminuyó significativamente la
cantidad de proteínas depositadas, aunque si redujo los depósitos "visibles", lo que sugiere que
la cantidad real de proteínas depositadas y los depósitos "visibles" son fenómenos
independientes (2).
 No existe una relación exacta entre depósitos
visibles y los reales, descubiertos por estudios
más sofisticados
Se ha presentado un análisis de la adsorción de albúmina sérica humana (HSA) a LC hidrófilas
"in vitro" para intentar comprender mejor la formación de los depósitos proteicos. Utilizando 3
tipos diferentes de hidrogeles (Etafilcon A, tefilcon y vivifilcon A), concluyeron que se produce
una unión irreversible de la HSA al hidrogel, en función de la cinética de desnaturalización
proteica. Interacciones de carácter electrostático no parecen jugar un papel significativo. Otros
factores como la deshidratación hidrofóbica y la presencia de monómeros como la N-vinil-
pyrrolidona en el material de lente, podrían favorecer la adsorción de esta albúmina (3).
Los materiales hidrófilos de las lentes blandas tiene una especial afinidad por las proteínas
lagrimales, especialmente lisozima, aminoácidos y glicoproteínas. El análisis bioquímico o
histoquímico de estos nos muestra que esta película está formada fundamentalmente por
lisozima desnaturalizada. Conocemos que la lisozima representa el 18% de las proteínas
totales de las lágrimas, frente a un 60% de la albúmina y 24 % de las globulinas, lo que sugiere
su afinidad por dicho material hidrófilo, quizás por su bajo peso molecular. Junto con otras
moléculas proteicas similares, son adheridas y absorbidas en el material hidrogel de estas
lentes, e incluso resultan atrapadas en los espacios esponjosos y en la matriz del material de
estas lentes.
Se ha analizado mediante microscopía de fuerza atómica el comportamiento de los depósitos
de componentes lagrimales sobre la superficie de las lentes blandas en varios periodos a lo
largo de su porte en el tiempo (4). Se encontró un depósito sobre la superficie de manera
uniforme (depósitos tipo I) de elementos del film lagrimal con un acúmulo progresivo de
pequeños gránulos (depósitos tipo II). Tras su análisis se encontró IgA, lactoferrina, lipocalina
lagrimal, lisozima, y una proteína desconocida de peso molecular 30 Kdalton.
En 1996 Scott y cols. investigaron la composición de un extraño depósito de 30Kdalton al
disolver las proteínas de lentes blandas de diferentes fabricantes, procedentes de pacientes
asintomáticos y con diferentes regímenes de porte (diario o prolongado) (5). Tras el análisis en
el laboratorio se encontró que correspondían a dímeros de lisozima lagrimal. Este fenómeno de
dimerización es el resultado de la agregación e interacción de la lisozima con el polímero de las
lentes.
En ausencia de otros factores, las proteínas probablemente no forman depósitos. El incremento
en el contenido de la albúmina se ha correlacionado con el aumento en los depósitos sobre las
lentes.
 
Factores que favorecen la aparición y desarrollo de depósitos:
• Tipo de material del polímero
• Uso de sistemas de hervido de las lentes
• Las alteraciones del parpadeo
• Deficiencias lagrimales
• Alteraciones en la composición de las lágrimas
• Alergias, especialmente la CPG
• Sistema o tipo de porte.
 
En cuanto al efecto del porte prolongado sobre la tasa y composición de los depósitos proteicos
en lentes (Grupo IV), se ha comprobado que el porte de lentes con el ojo cerrado afecta de
forma significativa a los depósitos de lisozima en las lentes (6). También afecta a la
composición de los constituyentes del biofilm, de manera que podría afectar a la
biocompatibilidad. También se encontró en más del 90% una reducción en la secreción lagrimal
de tipo reflejo.
Las investigaciones acerca de la presencia de depósitos proteicos varia entre un 14% a un
80%, en un plazo entre los 3 meses y un año de porte.
Se han hecho estudios de los depósitos en lentes de alta hidrofilia no-iónica con reemplazo
mensual, durante tres meses, frente a reemplazo trimestral. La A.V., visión de contraste y
confort, fueron similares en ambos grupos, aunque el grado de satisfacción fue
significativamente mayor en el grupo de reemplazo mas corto (p=0.04). La humectabilidad de la
superficie mostró grandes variaciones individuales, aunque significativamente reducida en el
reemplazo trimestral (p=0.003) en cuyo grupo también eran significativamente mas frecuentes
los depósitos visibles (p<0.05). El análisis cuantitativo de los depósitos mostró una reducción
del 44% de los lípidos y del 60% de las proteínas en el grupo de reemplazo mensual.
La presencia de depósitos proteicos se manifiesta clínicamente por alteraciones en su
transparencia con disminución de la agudeza visual y irritación ocular que puede ser un factor
etiológico de una conjuntivitis papilar gigante (CPG) que podrá desarrollarse en semanas o
meses si no se soluciona el problema (7).
Se han estudiado los depósitos proteicos en LC de paciente con y sin CPG, valorando la
presencia de IgA, IgE, IgG, IgM, lactoferrina y lisozima, así como la cobertura de depósitos
proteicos en una escala de 0 a 4. Todas las lentes tenían abundantes depósitos (50-75% de
media) compuestos por las proteínas habituales de la lágrima, excepto la IgE. Ambos grupos de
pacientes, sintomáticos y asintomáticos, presentaron depósitos similares de proteínas
lagrimales, a excepción de la IgM que estaba significativamente aumentada en los depósitos
precoces de pacientes sintomáticos. Las diferencias observadas en los depósitos de IgM
pueden ser un reflejo de la respuesta inmune en CPG (8).
Los depósitos proteicos proporcionan un sustrato muy adecuado para el desarrollo y
crecimiento de microorganismos con el consiguiente riesgo de infección.
Tripathi y cols, analizaron los depósitos glicoproteicos en lentes desechables de 2 tipos distintos
(iónicas 58% hidratación y no-iónicas 38% hidratación) utilizadas por pacientes asintomáticos
(9). La cantidad de depósitos proteicos fue significativamente mayor en las de alta hidratación,
aunque no se encontró buena correlación entre cantidad de depósitos y tiempo de porte para
cada tipo de lente. Debido a que los oligosacáridos de cadena simple de los depósitos proteicos
atraen y facilitan la adherencia microbiana, su conocimiento nos permitirá inhibir o hacer
reversible este tipo de infecciones.
 
3.1.2. Tratamiento
• Agentes surfactantes son razonablemente adecuados como profilaxis para disminuir los
depósitos.
• Agentes oxidantes (peróxido, persulfatos, perboratos, bisulfitos, hipocloritos, etc...) aunque
efectivos para eliminar los depósitos proteicos, suponen un alto riesgo de dañar el polímero por
oxidación.
• Limpiadores enzimáticos (papaína y derivados) resultan bastante efectivos en la disminución
de los depósitos proteicos, pero no son adecuados para depósitos de otro origen e incluso
pueden provocar fenómenos de alergia conjuntival. Su uso prolongado altera el polímero y la
vida media de la LC
Myers y cols. estudiaron el efecto que sobre los depósitos proteicos ejerce la limpieza
enzimática en pacientes que generaban abundantes depósitos, valorando la cantidad de
proteínas depositadas y el depósito de proteínas visible. El tratamiento no modificó la cantidad
de proteínas depositadas, pero si redujo los depósitos de proteínas visibles, confirmando la
impresión de que son dos fenómenos independientes (2).
 Los limpiadores enzimáticos son relativamente
eficaces para la disminución de los depósitos
proteicos pero su uso frecuente altera el
polímero y reduce la vida media de la lente.
Jung y cols. estudiaron la eficacia de varios limpiadores comerciales (AOSept, Consept,
Oxysept, ReNu, Opti-Free y desinfección térmica), en combinación con limpiador enzimático
para LC en un modelo experimental de LC nuevas incubadas con una solución de lágrimas
artificial (lisozima, albúmina, lactoferrina y glicoproteínas) (10). Sus resultados demostraron que
sólo de un tercio a la mitad de los depósitos proteicos fueron eliminados por los sistemas de
limpieza utilizados.
Un estudio sobre la eficacia de los sistemas de peróxido (neutralización mediante disco
catalítico) en la limpieza de lentes blandas (grupo IV FDA) tras ser incubadas con solución
lagrimal artificial (lisozima, albúmina, mucina, ClCa, fosfato sódico), encontró que este sistema
podía eliminar en torno al 40% de los depósitos proteicos de las lentes (11).
El uso de la sal de lisina del Bendazac también fue utilizado para tratar los depósitos proteicos,
mediante un modelo "in vitro" de depósitos proteicos por desnaturalización de lisozima. La
presencia de depósitos en el grupo de lentes con Bendazac fue 7’17 mgramos, inferior al del
grupo utilizado como control, que fue 30’6, lo que mostraba un efecto estadísticamente
significativo en la disminución de la formación de depósitos proteicos (12).
 
Podemos sintetizar la limpieza de los depósitos proteicos en:
• La limpieza frecuente y enérgica de las lentes disminuye los depósitos
• Las maniobras de frotar las lentes entre los dedos y la palma de la mano, así como los
lavados con suero salino, previo a la desinfección, eliminan gran parte de estos depósitos; el
inconveniente de esta maniobra es el daño físico que se le puede ocasionar a la lente.
• Se recomienda el empleo de sistemas de limpieza como surfactantes, agentes oxidantes (H2
O2), limpiadores enzimáticos, limpieza con ultrasonidos.
• Es aconsejable el recambio frecuente cuando se observen este tipo de depósitos
 
3.2. Depósitos de lípidos
3.2.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Estos se reconocen por su aspecto graso, de superficie homogénea, aspecto brillante y, en
ocasiones, con la impronta de la huella dactilar sobre ellos. Cuando se depositan en la matriz
de la lente suelen estar asociados a mucina proteínas y calcio. Entre los componentes lipídicos
identificados se encuentran: fosfolípidos, grasas neutras, triglicéridos, colesterol y sus ésteres,
ácidos grasos, etc. (13)
Los depósitos de lípidos disminuyen la agudeza visual. Aunque puedan tener un origen ocular,
con frecuencia su origen es extraocular. En el caso de un origen ocular, existe un incremento
de estos depósitos cuando aparece una conjuntivitis bacteriana, una blefaroconjuntivitis crónica
o una meibomitis, en todas ellas existe un incremento en la secreción lipídica por parte de las
glándulas de Meibomio.
En el caso de un origen extraocular, este puede ser muy variado. Una de las causas más
frecuentes es la grasa de la piel que desde los dedos pasa a las lentes durante las maniobras
de poner y quitar sobre el ojo. Los cosméticos tienen numerosos componentes grasos que
pueden depositarse sobre las lentes, tales como ceras, fosfolípidos, lecitinas, colesterol,
lanolinas y un largo etc. (13).
La utilización de ciertos productos como la clorhexidina parece que modifica de algún modo la
superficie de la LC en el sentido de hacerla mas hidrofóbica y lipofílica, y consecuentemente
favorece el depósito de lípidos.
Las lentes de silicona tienen un carácter más lipofílico que otras lentes, especialmente cuando
la protección de su superficie ha sido degradada.
En lentes nuevas tanto blandas (4 tipos de FDA) como RGP, incubándolas con los lípidos más
habituales del film lagrimal, se ha demostrado que las lentes RGP de carácter hidrofóbico
muestran a su vez un carácter lipofílico que la hace más propensa a los depósitos de estas
sustancias. También se observa que las lentes hidrófilas con polímeros no-iónicos y alta
hidratación presentaban un incremento en los depósitos de lípidos (14).
Algunos autores han encontrado relación entre los niveles séricos de lipoproteinas, grasas
neutros, colesterol, y fosfatasa alcalina, en relación con estos depósitos en las lentes.
También se ha comprobado que el uso de pastillas anticonceptivas está asociado con un
incremento en los depósitos lipídicos en las lentes, probablemente por alteraciones
cuantitativas y cualitativas de la lágrima..
 
3.2.2. Tratamiento
Los lípidos pueden ser eliminados con el uso de:
• Agentes surfactantes (limpiadores aniónicos, detergentes)
• Enzimas lipolíticas, estas pueden actuar también sobre la secreción de triglicéridos por las
glándulas de Meibomio y afectar a la secreción de ácidos grasos, que son irritantes tisulares.
• En algunos pacientes el eliminar el uso de la clorhexidina disminuye la incidencia de los
depósitos de lípidos en las lentes.
 
3.3. Depósitos de mucina
3.3.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Se presentan como una capa lisa o irregular, como acúmulos de aspecto gelatinoso en
ocasiones o como depósitos de aspecto filamentoso, opacos, de color blanco-amarillento. Si
analizamos estos depósitos podemos ver en el microscopio su carácter granular y
conglomerados de filamentos que atrapan células, microorganismos, restos de todo tipo,
incluso gránulos calcáreos (13).
La mucina es un elemento habitual en los pacientes con alteraciones del film lagrimal o
irritación conjuntival, especialmente si es de carácter alérgico como la queratoconjuntivitis
vernal o la CPG.
Los depósitos de mucina se incrementan en
pacientes con conjuntivitis alérgica o papilar
gigante.
La mucina puede ser eliminada por frotamiento de la superficie de las lentes al igual que otros
depósitos como proteínas y lípidos. En la matriz de las lente podemos encontrarla igualmente,
aunque suele estar asociada a proteínas y lípidos.
 
3.3.2. Tratamiento
Suelen ser efectivos para eliminar estos depósitos de la superficie de las lentes.
• Agentes mucolíticos
• Limpiadores surfactantes
 
3.4. Depósitos de pigmentos orgánicos
3.4.1. Naturaleza, etiología y patogenia
La presencia de depósitos de carácter pigmentario sobre las lentes no resultan infrecuentes y
suelen estar relacionados con factores diversos como las técnicas de desinfección,
contaminantes ambientales, medicación ocular, cosméticos, elementos de diagnóstico,
infestación microbiana, y envejecimiento del polímero (13).
En fases iniciales estos pigmentos no alteran la visión, ni producen ningún signo o síntoma,
aunque en ocasiones pueden modificar los parámetros físicos de las LC, así como la matriz del
material, disminuyendo la vida media.
 
• Melanina y polímeros de la tirosina: estos pigmentos orgánicos aparecen como depósitos
de color marrón-amarillento bajo la superficie de la lentilla y desde el mismo borde. Bajo luz
ultravioleta se observa un haz de color azul, ya que presenta carácter fluorescente. En el
microscopio de fase, se observan depósitos de aspecto granular y filamentoso. Estos
pigmentos se forman por la polimerización de compuestos aromáticos que se encuentran en las
lágrimas y su presencia suele asociarse a sistemas de desinfección térmica como
consecuencia de la polimerización oxidativa inducida por el calor. Los pigmentos del tipo de la
melanina, son frecuentes en fumadores, ya que la producción tisular de melanina es estimulada
tanto por la nicotina como por otros compuestos aromáticos que se encuentran en el humo del
tabaco.
• Nicotina: Estos depósitos pueden modificar el color de las lentes. Podemos contaminarlas a
partir de los dedos que contienen nicotina o la exposición a ambientes con humo de tabaco. Se
pueden identificar por luz ultravioleta, espectrofotometría, cromatografía de capa fina y
microcristalografía (15).
• Adrenocromos: Son característicos de pacientes que utilizan gotas de epinefrina durante
largos periodos de tiempo. Además del cambio en la coloración, estos pigmentos pueden
alterar la flexibilidad de la lente, induciendo rugosidad en su superficie, etc. (16).
• Tetrahidrozolina: Su utilización durante largos periodos de tiempo para mejorar las molestias
durante el porte de la lente puede provocar su depósito y consiguiente alteración del color.
Estos pueden ser detectados mediante luz ultravioleta o espectrocopía de absorción.
• Clorhexidina: Su degradación puede dar un color amarillento verdoso que se vuelve brillante
con la luz ultravioleta. El color verdoso de las soluciones con clorhexidina indica la
descomposición del producto. La presencia de clorhexidina en las LC puede provocar
sensibilización en los ojos (menos del 1% de los pacientes), aunque en lentes con depósitos
proteinaceos desnaturalizados, cuando se combinan con clorhexidina pueden dar lugar a
productos activos con propiedades antigénicas que ocasionan conjuntivitis. La presencia de
clorhexidina en el material modifica la hidrofilia hacia la lipofilia con el consiguiente aumento de
los depósitos lipídicos.
• Fluoresceína y rosa de bengala: Las LC blandas no se deben de utilizar tras un examen
clínico con colorantes ya que estos pueden teñirlas.
 
3.4.2. Tratamiento
La inmersión de las lentes coloreadas en soluciones blanqueantes (H2O2) durante varias horas
eliminará el coloreado, para eliminar el peróxido deberemos lavarlas en tiosulfito sódico durante
15 minutos y enjuagar abundantemente después.
La fluoresceína puede también ser eliminada por un abundante lavado o hervido en agua
destilada o por inmersión en una solución de bicarbonato sódico al 1% durante varias horas. En
muchos casos cuando ocurre una coloración lo mejor es eliminar la lente y reemplazarla por
otra nueva.
Mientras que los agentes oxidantes pueden ser utilizados para decolorar las lentes
pigmentadas, al eliminar los gránulos de pigmento de la matriz de las lentes esponjosas o
porosas, ocurrirá la aparición de hendiduras. Existe incluso el riesgo de dañar el polímero por la
acción de los compuestos oxidantes.
 
4. DEPÓSITOS INORGANICOS
En este grupo incluiremos las sales de calcio, compuestos de mercurio, hierro, magnesio, sílice,
y sales de sodio. Estos pueden formar depósitos o películas. Aunque las películas de origen
inorgánico son menos frecuentes que las proteicas, estas causan mas molestias e irritación que
las otras (13).
La presencia de un film de proteínas proporciona una superficie hidrofóbica. Esta circunstancia
puede favorecer la precipitación de calcio y otras sustancias inorgánicas. En algunos pacientes
prevenir la formación de una película proteica puede a su vez inhibir la formación de un film
inorgánico, aunque no en todos lo casos ocurre de este modo.
Mientras que las sales de calcio se derivan principalmente del entorno ocular, otros depósitos
inorgánicos tienen su origen principal en fuentes extraoculares.
 
4.1. Calcio
4.1.1. Naturaleza, etiología y patogenia
En las etapas precoces de los depósitos de calcio, esta sales inorgánicas aparecen
clínicamente como una película blanquecina parecida a la de proteínas y que incluso resulta
recubierta por esta de forma tardía. Frecuentemente se forma en la cara anterior, mas que en la
cara posterior, pudiendo ocupar áreas muy variables desde grandes a pequeñas (13,17).
Además de poder formar una película, el calcio puede depositarse focalmente. Mediante
examen a la lámpara de hendidura, los depósitos focales de calcio presentan un aspecto
ligeramente blanquecino. Si utilizamos sistemas de mayor magnificación, como la microscopía
especular, estos aparecen como depósitos de conglomerados (Figuras 3 y 4).
Los depósitos de fosfato cálcico pueden ser observados como gránulos localizados o
extendidos como láminas desde la superficie o dentro de la matriz, alterando y dañando la
integridad de la lente. Algunos depósitos de calcio, especialmente los constituidos por
carbonato cálcico, pueden tener extensiones hacia el exterior como cuernos y resultar una
fuente de irritación e intolerancia.
Por otro lado, cuando los depósitos están presentes en el centro de las lentes, provocan una
disminución de la visión. El análisis mediante microscopía especular, muestra anillos
concéntricos de crecimiento de estos depósitos. Si utilizamos el examen bajo luz polarizada,
estos depósitos muestran birrefringencia. Los depósitos calcáreos pueden ser demostrados
mediante histoquímica, microscopía óptica, electrónica, y otras muchas técnicas.
La incidencia de depósitos de sales cálcicas, sin otros depósitos asociados resulta muy variable
entre los portadores y tipos de lentes. En diferentes series, con más de 500 lentes con
depósitos, un 20% presentaban sales cálcicas exclusivamente. Más a menudo se encuentra
combinadas con proteínas, lípidos y mucina, dando lugar a depósitos mixtos llamados MPL.
Diversos factores pueden facilitar la formación de depósitos calcáreos, como la alteración de la
película lagrimal, disminución de los niveles de potasio en lágrimas, disminución de la
frecuencia de parpadeo, disminución del tiempo de ruptura palpebral (BUT), síndromes de ojo
seco, atmósferas o ambientes secos, necrosis tisular, rupturas del polímero de la lente y
algunas técnicas de limpieza y desinfección.
Las lágrimas contienen una significativa cantidad de calcio, el que este precipite puede estar
favorecido por diversos factores como un aumento en el pH secundario a una disminución de la
pCO2 arterial (18).
Variaciones de la temperatura, entre la zona interpalpebral y otras de lente, o desde la zona
más superficial a las profundas, lentes cerradas y gruesas (afáquicos), que sufren un efecto de
desecación por la disminución del film lagrimal, y una pobre función palpebral (parpadeos
incompletos y disminución de su frecuencia).
Niveles elevados de calcio y fosfato en pacientes urémicos, también favorecen el depósitos de
calcio. Los tejidos lesionados o necrosados, liberan enzimas que hidrolizan pirofosfatos y
fosfatos de los cuales se depositan fosfato cálcico; el mecanismo es probablemente similar al
que ocurre en la calcificación distrófica y en la queratopatía en banda.
Cuando se rompe la matriz del polímero de la lente, las terminaciones hidroxil se exponen y
atraen a los iones de calcio cargados positivamente. Los depósitos de calcio pueden también
indicar rupturas del polímero de la lentilla. La interacción de los iones de calcio con el polímero
de la lente añade un factor de debilidad a la estructura de la lente.
Los depósitos de calcio pueden comenzar a formarse incluso a los 2 días de porte y son
especialmente frecuentes en el porte prolongado. En algunos pacientes la tasa de recurrencia
de estos depósitos es muy alta debido a los numerosos factores ya descritos (18).
 
4.1.2. Tratamiento
Estos depósitos se disuelven con:
• Ácido clorhídrico diluido, el tratamiento debilita la textura de la lente e induce cambios en sus
parámetros físicos.
• Agentes quelantes como el EDTA. Esta es la razón por la que el EDTA (0.01-0.001 %), y otros
agentes quelantes son añadidos a las soluciones comerciales de limpieza y/o desinfección.
• Algunos depósitos cálcicos como los de carbonato cálcico se solubilizan con el calor, estos
pueden ser eliminados mediante sistemas térmicos de desinfección.
La eliminación de depósitos calcáreos incrustados, con frecuencia deja fosetas, huecos e
irregularidades en la superficie de la lente y en la matriz que a su vez atraerá secundariamente
más depósitos y el consiguiente riesgo de infección microbiana.
 
4.2. Depósitos mercuriales
4.2.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Desde un punto de vista macroscópico, una lente teñida por estos productos adquiere un color
grisáceo o blanco-grisáceo. Con el microscopio de contraste de fase y alta magnificación, se
puede observar una formación moteada.
Mediante análisis de activación de neutrones, los niveles de mercurio pueden ser medidos con
exactitud. Estos depósitos consisten probablemente en sulfitos de mercurio de color negro
insolubles en agua (19).
Con mucha frecuencia (1 de cada 5 lentes), estos depósitos tiene origen extraocular.
Soluciones salinas que utilizan timerosal como conservante, al ser utilizadas en la desinfección,
resultan una importante fuente de mercurio, especialmente si se combina su utilización con
sistemas térmicos y si esta solución se usa mas de una vez o se ha descompuesto.
La incidencia de depósitos de mercurio es cuatro veces mayor en las lentes desinfectadas por
calor en comparación con las desinfectadas químicamente. El calor es un factor precipitante del
sulfito de mercurio.
La descomposición del timerosal, también puede ocurrir por un prolongado contacto con los
goteros, especialmente con los fabricados con goma (contienen sulfuro). Estos depósitos tienen
tendencia a acumularse gradualmente en las lentes usadas. Cuando comparamos con lentes
nuevas, las lentes envejecidas contienen unas 15 veces más cantidad de timerosal. Los
pacientes que utilizan medicación ocular que contiene timerosal, tienen también el riesgo de
acumular este preparado.
Estos depósitos pueden disminuir la transparencia de la lente, y provocar alteración de la visión,
el efecto secundario mas serio de los depósitos de mercurio es una reacción alérgica de
carácter retardado lo que obliga en muchos casos a abandonar el uso de las lentes.
El timerosal también ha sido implicado en la etiología de otros problemas ocasionados por las
LC como los síndromes límbicos superiores, edemas epiteliales, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, e inflamación crónica o aguda, así como en la disminución de células
caliciformes (20).
 
4.2.2. Tratamiento
Tras realizar la desinfección con soluciones que contengan timerosal, las lentes deben ser
abundantemente enjuagadas. Las soluciones que contengan timerosal no deben ser utilizadas
tras su fecha de caducidad. Las lentes no deben ser almacenadas en envases que tengan
tapones con compuestos que incluyen sulfuro.
 
4.3. Depósitos férricos
4.3.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Cuerpos extraños metálicos con elementos férricos pueden resultar atrapados por las lentes,
posteriormente resultaran oxidados y formaran depósitos rojos o anaranjados de sales férricas.
Estos pueden ser únicos o múltiples y generalmente presentan un pequeño tamaño (Figura 5 y
6).

La presencia de manchas con color de óxido es frecuente y pueden tener un origen diverso. La
mayoría procede de cuerpos extraños extraoculares. En ocasiones han aparecido en lentes
nuevas y se debe a que han sido introducidos durante el proceso de fabricación.
 
4.3.2. Tratamiento
Se utilizan agentes reductores y ciertos limpiadores pueden cambiar temporalmente el color de
las sales de hierro desde el naranja al negro, aunque la lente permanece con su depósito. La
limpieza química de algunos elementos metálicos extraños resulta posible pero dejará un
defecto en la superficie de la lente. Pequeños depósitos alejados del eje óptico de la lente
pueden ocasionar mínimos problemas aunque siempre resulta recomendable el cambio de la
lente.
 
4.4. Depósitos de otros minerales
El magnesio presente en las lágrimas puede acumularse en las lentes que presentan depósitos
orgánicos, polímeros desnaturalizados u otros. Hervir las lentes en aguas ricas en magnesio,
como zonas montañosas, resulta otra de las fuentes de este tipo de depósitos.
El sílice suele tener su origen en cuerpos extraños ambientales, especialmente en aquellos
individuos que trabajan en un ambiente de construcción. Ha podido ser encontrado en lentes
nuevas y su origen fue el agente que las pule durante el proceso de fabricación.
Las sales de sodio presentes en las lágrimas y en las soluciones de cuidado de las lentes
pueden precipitar sobre la superficie de las lentes. Durante el secado, grandes depósitos de sal
aparecen con un patrón en helecho.
Manganeso, cromo, cadmio, zinc, plata y cobre, también han sido detectados como depósitos
de las lentes.
 
 5. DEPÓSITOS MIXTOS (orgánicos e inorgánicos) y MPL (Mucina + Proteína + Lípido)
5.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Películas de depósitos mixtos con proteínas, y sales de calcio ya han sido revisadas
previamente. En un principio estos depósitos no son visibles a examen directo o con lámpara
de hendidura y con el tiempo esta película puede llegar a verse directamente, especialmente si
dejamos secar la lente.
Los depósitos mixtos están constituidos por mucina, proteínas y lípidos, con o sin sales de
calcio, resultando probablemente la causa mas frecuente de depósitos en las lentes (13).
Resulta característico que los depósitos MPL formen montículos de forma oval o circular, (0’15-
1 mm de diámetro) pudiendo ocurrir de forma aislada, aunque frecuentemente formando
grupos.
Su base se encuentra firmemente adherida a la matriz de la lente e incluso llega a infiltrarla
parcialmente. Cuando se forman grandes depósitos le dan un aspecto abollonado. Estos
depósitos ricos en materia orgánica, tienen una consistencia gelatinosa, mientras que los ricos
en calcio tienen un aspecto duro y elevado.
Begley y cols. encontraron que el 6.8% de las lentes blandas hidrófilas contenían depósitos de
aspecto nodular, investigando el papel del calcio en la formación y maduración de estos
depósitos (21). Todos los depósitos demostraron contener lípidos, los polisacáridos fueron más
evidentes en los de nueva formación. El calcio estaba presente en los 72 depósitos analizados
distribuyéndose dentro de los depósitos mediante un patrón no cristalino, sobre todo en las
zonas basales. Los resultados indican que tanto el calcio como los polisacáridos están en la
base de la formación de los depósitos nodulares.
Estos depósitos mixtos, en las grandes series, aparecen casi en el 80% de las lentes, suelen
ser de origen preferentemente ocular y más frecuentes en pacientes con alteraciones del film
lagrimal. La proporción de cada uno de sus componentes puede variar, incluso dentro de una
misma lente. Las lentes con alta hidratación (porte diario o prolongado) presentan una mayor
afinidad para desarrollar este tipo de depósitos.
La deshidratación de la lente y las alteraciones
lagrimales incrementan los depósitos de
material mixto (mucina-proteína-lípido).
 
5.2. Tratamiento
La limpieza frecuente de las lentes, por técnica físicas o químicas, ayudan a prevenir el
crecimiento de estos depósitos. Debido a su variedad de elementos constitutivos, su
eliminación resulta difícil. El uso de múltiples enzimas ha sido abandonado, ya que con
frecuencia provocaban sensibilización.
Cambiar las lentes de alta hidratación por otras de baja hidratación, puede disminuir la
formación de depósitos.
 
 6. DEPÓSITOS POR CONTAMINANTES MICROBIANOS
6.1. Naturaleza, etiología y patogenia
Con gran frecuencia los hongos crecen, no solo en la superficie, sino que también lo han en el
interior de la matriz de la lente. Aunque los micelios son mucho más grandes que los poros de
la matriz, estos penetran gracias a que son capaces de degradar y digerir el material del
polímero de la lente (Figuras 7 y 8).
En el caso de las bacterias, estas resultan atrapadas en las irregularidades de la superficie o en
huecos o brechas del polímero, producidas durante las maniobras de limpieza de los depósitos
(22). La presencia de depósitos orgánicos (especialmente proteínas y azúcar) así como restos
celulares, favorecen en crecimiento de bacterias, hongos, protozoos.
La fuente de contaminación microbiana puede resultar tanto ocular como extraocular. Debido a
la posición anterior en el ojo, la flora normal del borde palpebral y la conjuntiva pueden
contaminarla. También pueden contaminarse a partir de los dedos que la manipulan, de las
soluciones de limpieza o mantenimiento, de los líquidos de transporte.
La amplia variedad de la flora normal, de la flora con capacidad para contaminar, de la
secreciones de las glándulas de meibomio y lagrimales, puede explicar en parte el hecho de
que algunos pacientes desarrollen contaminación con más rapidez que otros.
La contaminación microbiológica aparece en el 33% de las lentes con depósitos. Para que los
microorganismos puedan proliferar en las lentes, deben en primer lugar poder adherirse a ellas
(23). En un principio las cargas negativas iónicas de los grupos hidroxilos del polímero repelen
a las bacterias cargadas también negativamente. El problema resulta similar a los mecanismos
de adherencia bacteriana a las membranas celulares. Es posible que en las lentes blandas, la
capa de glicoproteínas o glicolípidos resulte necesaria para que se produzca una mayor
adherencia.
En 1990, Butrus y cols. demostraron que los depósitos en la superficie de las LC incrementaban
la adhesión de P aeruginosa, hasta el punto de ser considerado el mayor determinante en la
adhesión de este germen a la superficie de la lente e incluso concluyen que la limpieza
enzimática no reduce de modo significativo esta adhesión (22).
Los depósitos en la lente de contacto
incrementan la capacidad de adherencia
bacteriana.
En cuanto a la contaminación de lentes hidrófilas, se ha encontrado crecimiento bacteriano en
el 95% de las lentes (media de 123 unidades formadoras de colonias) y contaminación por
hongos en el 11% aunque con niveles muy bajos (3-9 levaduras y 3-18 mohos por lente). No se
ha demostrado correlación entre la contaminación bacteriana y las proteínas totales, edad de la
lentilla o evaluación subjetiva de la limpieza (24).
La han realizado experimentos para determinar la capacidad de adsorción de Acantamoeba
castellani (trofozoitos y quistes) a 5 tipos diferentes de polímeros para LC hidrófilas como
posible ruta de infección. En 80 lentes se analizaron su contenido de depósitos mediante el
análisis de proteínas totales y área de superficie con depósitos y compararon la adsorción con
lentes no usadas —sin depósitos— y resultó que existía un incremento significativo de esta
adsorción en las lentes con depósitos en 4 de los 5 tipos de polímeros para los trofozoitos y en
1 de los 5 tipos de polímeros para los quistes. La adsorción en LC usadas era igual o mayor
que en lentes nuevas (25).
Las moléculas hidrofóbicas de la superficie de las bacterias pueden facilitar la aproximación del
organismo a la superficie de una lente cargada negativamente, a veces la desaparición de esta
carga negativa del polímero por cambios en el pH, puede favorecer la adhesión bacteriana.
Muchos microorganismos producen un ambiente ácido con su metabolismo que modifica, crea
y hace favorable la situación para que se produzca la adhesión.
 
6.2. Tratamiento
Limpieza y desinfección frecuentes resulta de lo más efectivo para prevenir la contaminación
microbiológica. Las limpiezas profilácticas son las más importantes.
Los microorganismos se localizan en brechas y agujeros que con frecuencia impiden que sean
adecuadamente eliminados por los procesos de desinfección.
Tras la desinfección, restos de microorganismos y proteínas desnaturalizadas pueden provocar
irritación, o actuar como auténticos estímulos antigénicos.
 
7. DEPÓSITOS POR ALTERACIONES EN LA FABRICACIÓN, DEFECTOS FÍSICOS DEL
POLIMERO, IMPUREZAS Y ENVEJECIMIENTO
7.1. Tipos de defecto
Los defectos en la fabricación pueden abarcar:
• Las impurezas del material
• Falta de homogeneidad en la textura
• Defectos de burbuja
• Marcas
• Muescas
• Hendiduras
• Abrasiones
• Lascas
• Cortes
• Pinchazos
• Rupturas
• Superficies mal terminadas.
Estos defectos son muy frecuentes y pueden variar ampliamente de unos fabricantes a otros de
pendiendo de los sistemas de control de calidad y del método utilizado en el proceso de
fabricación.
Durante la polimerización del material del lente blanda, impurezas de monómeros pueden dejar
lugares de uniones químicas, especialmente de los grupos hidroxilos que resultan punto de
atracción y anclaje para cargas positivas como calcio y proteínas.
La reacción de grupos éster, presentes en las lentes blandas, pueden también hidrolizarse
durante los procesos de limpieza y desinfección, en condiciones de acidez o alcalinidad y
liberar etanol que difundirá hacia el exterior del material, modificando sus características físicas,
químicas y ópticas, contribuyendo a una rápido envejecimiento del material.
Con el uso y el empleo de los sistemas de desinfección, la superficie de la lente se vuelve
hidrofóbica atrayendo depósitos orgánicos e inorgánicos.
Una lente blanda no resulta indestructible, aunque resulte conveniente la limpieza mediante el
frotamiento entre los dedos, dependiendo de los dedos y de la energía empleada se puede
lesionar la superficie de esta lente, pudiendo observarse en una de cada 3 ó 4 lentes.
 
7.2. Tratamiento
Un adecuado y exigente control de calidad durante su fabricación es el único camino para
eliminar estos defectos. La amenaza de que estos controles pudieran quedar relegados en las
LC desechables, se ha evitado gracias a un esfuerzo notable para mejorar los métodos de
producción.
 
 Bibliografía
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15 Conjuntivitis papilar gigante
 
Stefano Bonini
 
Introducción
Incidencia
Histología
Fisiopatología
Signos y síntomas
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Resumen

 
 1. INTRODUCCIÓN
La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es un síndrome inflamatorio no infeccioso de la superficie
ocular caracterizado por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior,
secreción mucosa, hiperemia, visión borrosa, picor y lagrimeo. Este síndrome se describió
inicialmente en portadores de lentes de contacto (1), pero, hasta el momento, se ha observado
también en prótesis oculares (2), suturas al descubierto tras cirugía ocular (3, 4), expulsión de
implante escleral (5), ampollas filtrantes y otras situaciones en las que la superficie ocular ha
perdido su regularidad fisiológica (6, 7).
Entre todos estos factores etiológicos, el uso de LC es, con mucho, el más frecuente, razón por
la cual la mayoría de los estudios realizados para conocer la patogenia de la enfermedad se
han concentrado en portadores de las mismas (8-10).
En la actualidad, no se conoce bien la patogenia, aunque parece que en el desarrollo de la
afección interviene un mecanismo inmunitario (11). En el presente capítulo se revisan la clínica,
la fisiopatología y las medidas terapéuticas actuales para tratar este trastorno.
 
 2. Incidencia
Por lo general, la CPG por LC (CPG-LC) es una afección bilateral, aunque se han descrito
casos unilaterales. Puede aparecer a cualquier edad y sin predilección de sexo o raza.
No se ha investigado a fondo la incidencia de la CPG. Los primeros informes indicaban que la
CPG-LC afectaba al 1-5% de los 13 millones de portadores de LC en 1977 (12), pero se han ido
reconociendo unos porcentajes superiores. No se conoce la frecuencia de la CPG no
relacionada con el uso de LC; la bibliografía sólo recoge unos pocos casos.
Sin embargo, el número creciente de usuarios de LC y de trastornos que causan CPG indican
que este síndrome ha pasado de ser una alteración casi desconocida a constituir una verdadera
entidad clínica. Las consecuencias sociales y económicas que puede tener la CPG-LC hacen
del diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado un desafío para el oftalmólogo.
 
 3. Histología
El estudio histológico de la CPG-LC muestra modificaciones progresivas del epitelio conjuntival
en comparación con la arquitectura de la mucosa normal (13).
El epitelio conjuntival que reviste las papilas gigantes es hiperplásico y de espesor irregular, con
muchas invaginaciones en el estroma (14). Las células superficiales del epitelio adoptan una
forma irregular y pierden la forma hexagonal normal. Es frecuente observar microvellosidades
agrupadas y disminuye el número de células caliciformes.
Se observan modificaciones similares del epitelio conjuntival en sujetos asintomáticos
portadores de LC (15). Consisten en áreas de células epiteliales alteradas que están salpicadas
por la región de células normales, reducción del diámetro de la superficie celular y cúmulos
centrales de microvellosidades. Estos hallazgos indican que pueden producirse trastornos
considerables de la superficie ocular sin que la función se altere o aparezcan síntomas.
En cambio, se observa un número significativo de células inflamatorias en los pacientes con
CPG-LC, pero no así en los portadores asintomáticos de LC (16, 17). En concreto, hay
eosinófilos, basófilos, linfocitos y mastocitos en el epitelio, mientras que linfocitos, células
plasmáticas, eosinófilos y macrófagos infiltran el estroma (16) (Figura 1). En la forma más
intensa de CPG puede observarse proliferación de fibroblastos, con depósito de colágeno.

 
 4. Fisiopatología
Durante mucho tiempo se ha considerado a la CPG-LC como una reacción de hipersensibilidad
inmediata y se ha incluido en el grupo de las conjuntivitis alérgicas. Diversas pruebas clínicas,
histológicas e inmunitarias apoyan esta hipótesis.
Las papilas gigantes clínicamente manifiestas que se desarrollan en la conjuntiva tarsal
superior son similares a las de la queratoconjuntivitis vernal o la enfermedad alérgica de la
superficie ocular. En estos dos trastornos, los signos y síntomas son comparables y consisten
en escozor, hiperemia y secreción mucosa (17).
Desde el punto de vista histológico, la CPG-LC muestra el típico infiltrado celular de una
enfermedad alérgica, consistente en un mayor porcentaje de mastocitos desgranulados en el
epitelio y el estroma, y la presencia de eosinófilos y de productos derivados de los mismos,
linfocitos, basófilos y células plasmáticas en el epitelio y la sustancia propia (18-21).
Desde el punto de vista inmunológico, se han detectado en los pacientes con CPG-LC
concentraciones más elevadas de IgE lagrimal, así como IgG e IgM y el componente C3a del
complemento (22, 23). También aumenta mucho el factor quimiotáctico de los neutrófilos. En
estos pacientes se ha observado, asimismo, una regulación positiva de la ICAM1 (intracellular
adhesion molecule - 1) y la VCAM1 (vascular cell adhesion molecule - 1) (24, 25).
Por añadidura, la respuesta favorable a los antialérgicos y corticoides por vía tópica indica que
el mecanismo inmunitario de la alergia desempeña un papel crucial en la patogenia de este
síndrome.
Algunos autores han sugerido que ser atópico multiplica por cinco el riesgo de desarrollar CPG
y que ésta se asocia muchas veces, y a menudo de forma significativa, a otros trastornos
alérgicos estacionales (26). Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de que la atopia en
sí sea responsable de la intolerancia (27).
De hecho, varias cuestiones están aún sin resolver y apoyan con firmeza la idea de que,
posiblemente, otros factores distintos de la atopia desempeñan un papel predominante en este
síndrome. Las siguientes consideraciones están en contradicción con que se incluya la CPG
entre las conjuntivitis alérgicas.
1) No todas las personas atópicas que portan LC padecen una CPG y, por otra parte, muchas
CPG no tienen ningún antecedente o manifestación de atopia.
2) Los signos y síntomas de la CPG son similares, pero no peores, en los pacientes alérgicos
que en los que no padecen alergias estacionales.
3) Los informes anteriores pueden haber estado sesgados en la selección de pacientes
atópicos, ya que las reacciones a fármacos o a las soluciones para limpieza de las LC no son
características de la reacción de hipersensibilidad inmediata de tipo I (28). Además, las cifras
séricas de IgE son sumamente variables, incluso en pacientes alérgicos, y pueden no ser el
«criterio» para discriminar entre personas alérgicas y no alérgicas (29).
Nosotros postulamos que los pacientes que padecen CPG pueden tener de manera natural una
mayor hiperreactividad conjuntival a diversos estímulos (30). La existencia de dicha
hiperreactividad a agentes no específicos hace a la conjuntiva de estos individuos
especialmente vulnerable y reactiva, incluso a sustancias inertes (como las suturas de nailon).
Al igual que en otros tejidos, puede tener un componente genético, pero parece existir una
estrecha relación entre ella y la inflamación tisular. La hiperreactividad puede asociarse a
inflamación conjuntival inducida por bacterias, virus, enfermedades alérgicas o traumatismo
mecánico de las LC u otras sustancias.
La reacción papilar es consecuencia de una
inflamación unida a un estímulo mecánico.
Por consiguiente, toda inflamación de la superficie ocular, unida a un traumatismo mecánico (o
el traumatismo mecánico en sí), puede inducir la hiperreactividad de la conjuntiva, con
desarrollo de papilas gigantes en el párpado superior.
Se ha señalado a la presencia de depósitos en la superficie de las LC como el estímulo inicial
para que se desarrolle una CPG (31). De hecho, una vez colocadas en el ojo, sobre todas las
lentes va formándose un complejo revestimiento de proteínas, membranas celulares y material
similar al moco que, a los 30 minutos de porte, cubre casi toda la superficie de la lente de
contacto (32) (Figura 3). Se ha sugerido la posibilidad de que los antígenos presentes sobre las
LC recubiertas estimulen la reacción inflamatoria que vemos en la clínica (11). En apoyo de
esta hipótesis, se ha desarrollado un modelo animal en monos del género Macaca, con
reacciones de tipo clínico, histológico e inmunitario tras colocar LC recubiertas, procedentes de
pacientes con CPG (33).
Sospechamos que las LC con depósitos pueden representar, en sujetos predispuestos, un
estímulo suplementario para la aparición de CPG. De hecho, la presencia de materiales de
recubrimiento se da en todas las personas que utilizan LC, sin que ningún rasgo morfológico o
bioquímico permita distinguir a los pacientes con CPG de los portadores asintomáticos (34).
Una limpieza adecuada de la lente puede contribuir a prevenir la inflamación de la superficie
ocular. También se ha demostrado la asociación entre CPG y disfunción meibomiana, por tener
estos casos una mayor tendencia a formar depósitos en la lente. En estos pacientes se
recomienda la higiene palpebral diaria antes de la inserción de la lente.
 
 5. Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la CPG pueden aparecer al cabo de meses (lentes blandas) o años
(lentes rígidas) de porte asintomático de LC. Esta observación lleva a pensar que,
probablemente, las manifestaciones iniciales de este síndrome no son identificadas fácilmente
por los pacientes y, a menudo, tampoco por los médicos. Otra dificultad diagnóstica es debida a
la falta de proporción entre los síntomas y los hallazgos clínicos.
En su descripción original del síndrome, Allansmith refirió una evolución clínica en cuatro
estadios (35).
Al principio (estadio 1), el paciente puede tener aumento de la secreción de moco en el ángulo
interno del ojo al levantarse y picor leve inmediatamente después de quitarse las LC. Estos
síntomas aparecen mucho antes que los signos y es fácil que el paciente los pase por alto, al
considerarlos una consecuencia natural del porte de lentes. En este estadio, la conjuntiva no es
transparente, sino translúcida, con vasos más visibles y una ligera hiperemia.
Los síntomas iniciales de la C.P.G. son el picor,
la secreción de moco y la excesiva movilidad
de la lente.
En el estadio 2, la secreción de moco aumenta y su presencia es constante durante el día.
Como consecuencia de ello, la visión se torna ligeramente borrosa al cabo de horas de uso de
las lentes, a la vez que el picor se hace más evidente.. La conjuntiva se hace menos
translúcida, más opaca, y aparecen papilas macroscópicas (entre 0,3 y 1 mm) o gigantes (1 mm
o mayores) en la conjuntiva tarsal superior (Figura 3). Por lo general, se observa una excesiva
movilidad de la lente en este estadio y el paciente "nota" la LC.

En el estadio 3, los síntomas son similares, pero de mayor intensidad. El paciente se ve

obligado a reducir el tiempo de uso de las lentes, en cuya superficie se evidencia abundante
moco. Las papilas gigantes son visibles en la conjuntiva tarsal superior, con tinción del ápex y
pérdida de visibilidad de la trama vascular. Entre las papilas pueden quedar atrapados
filamentos de moco.
En el estadio 4, los pacientes no pueden tolerar la sensación de cuerpo extraño causada por las
LC; las papilas gigantes aumentan de tamaño y su parte superior se aplana (Figura 4). Los
párpados se encuentran pegados por la mañana, dando tambien un aspecto de ptosis
inflamatoria.

 
 6. Diagnóstico diferencial
En la CPG, reviste especial importancia llegar a un diagnóstico rápido en la fase inicial de su
desarrollo. Lo que ocurre en la práctica es que los signos y síntomas de este síndrome se
identifican cuando ya se han desarrollado las papilas gigantes y, por consiguiente, existe ya una
intolerancia completa a las lentes.
En su inicio, los signos y síntomas de la CPG no son específicos y, al realizar el diagnóstico,
debe pensarse en otras causas posibles de los fenómenos irritativos.
Las infecciones de la conjuntiva pueden manifestarse por hiperemia leve, secreción mucosa y
sensación de cuerpo extraño. En este caso, debe suspenderse el uso de LC hasta que se
llegue a un diagnóstico definitivo.
Toda disfunción cualitativa o cuantitativa de la película lagrimal debe estudiarse
cuidadosamente a la lámpara de hendidura. De hecho, la blefaritis y las anomalías de la
película lagrimal causadas por medicamentos tópicos o sistémicos pueden provocar una
intolerancia a las lentes que cursa con signos y síntomas similares.
También pueden producirse efectos perjudiciales relacionados con la adaptación de las lentes,
con el material de éstas (poco frecuente) o con las soluciones de limpieza (conservantes)
utilizadas para desinfectar y conservar las lentes (36-38).
En la actualidad, no puede realizarse ninguna prueba específica para confirmar el diagnóstico
inicial de CPG. Recientemente, la observación de cifras elevadas de leucotrieno C4 en
pacientes con CPG-LC ha llevado a pensar que esta cifra puede ser un marcador útil en las
fases iniciales de la enfermedad (39).
Es obligatorio realizar una historia clínica cuidadosa y una detallada exploración clínica a todos
los pacientes sintomáticos que utilizan LC. Aun así, la suspensión del porte de lentes debe
considerarse siempre como medida preventiva.
 
 7. Tratamiento
En la actualidad, no existe un tratamiento completamente satisfactorio para la CPG-LC. Su
objetivo consiste en permitir al paciente que siga utilizando las LC sin ninguna molestia. Por
desgracia, no podemos garantizar a un paciente con CPG que, en el futuro, vaya a tolerar
plenamente sus lentes. Aun así, por lo general, un planteamiento terapéutico secuencial y bajo
el razonamiento patogenético previamente apuntado ofrece buenas probabilidades de utilizar
LC sin problemas en la mayoría de los usuarios que han presentado una CPG (8, 11, 40, 41).
 
El tratamiento de la CPG-LC requiere un múltiple planteamiento

1) Control de la inflamación conjuntival

2) Cambio de lentes de contacto y de régimen de uso

3) Higiene de las lentes de contacto

7.1. Tratamiento la inflamación conjuntival

Una vez que aparece la CPG, la inflamación conjuntival puede persistir hasta mucho después
de haber retirado la lente, por lo que es sumamente importante resolverla antes de tomar
cualquier otra medida. Esto se intenta suspendiendo el uso de las LC hasta lograr que los
síntomas remitan por completo y administrando un tratamiento tópico adecuado. La retirada
temporal de la LC mejorará los síntomas pero la reacción papilar se mantendrá durante meses.
Debido al deseo de la mayoría de los pacientes para volver a utilizar las LC (y, por
consiguiente, a un frecuente mal cumplimiento de la abstinencia), las recurrencias son
frecuentes y cada vez de peor solución. En las formas moderadas se aconseja en un primer
momento un tiempo aproximado de cuatro semanas antes de volver a comenzar el uso.
Los colirios de corticoides son el tratamiento más eficaz frente a la reacción inflamatoria de la
superficie ocular. Para evitar sus efectos secundarios se han sustituido por medicamentos
antialérgicos oculares, con los que se ha logrado una notable mejoría del escozor y la secreción
mucosa. Se recomienda en la actualidad el uso inicial de corticoides en un primer momento,
para dar paso a los estabilizadores de los mastocitos, que han demostrado ser eficaces en la
fase de mantenimiento.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden estar indicados en las fases más crónicas,
acompañando a los fármacos antialérgicos. Recientemente se han probado con éxito otros
fármacos más evolucionados, como el loteprednol (42).
Ante una alteración meibomiana, a este tratamiento se añadirán medidas higiénicas del borde
libre palpebral.
 
7.2. Cambio de lentes de contacto y de régimen de uso
Una vez que la inflamación conjuntival ha remitido, debe prestarse atención a las lentes. A la
hora de prescribir unas lentes nuevas existen diversas posibilidades. Puede optarse por un
polímero diferente, por una lente con menos contenido de agua, por lentes de distinto diseño
para cada ojo o por lentes permeables al gas. Estas últimas dan lugar a menos reacción
inflamatoria pero la adaptación a un usuario de LC blandas no siempre es posible.
Las LC desechables y de reemplazo frecuente han venido a mejorar la tolerancia en estos
pacientes y también a prevenir la CPG, por la exposición de la conjuntiva a un número menor
de depósitos. El hecho de sustituir con frecuencia las lentes es eficaz para prevenir el depósito
de moco y los residuos sobre la superficie. El reemplazo recomendado en pacientes con CPG
no ha de exceder 1 mes y en un tiempo proporcionalmente inverso al grado de afectación. No
se recomendará el uso prolongado (nocturno) e incluso se limitará el tiempo de porte a 8 horas
por dia.
El tratamiento de la C.P.G. se basa en:control
de la inflamación, uso de lentes de recambio
frecuente con limitación horaria de porte y
limpieza intensa.
 
7.3. Higiene de las lentes de contacto
Deben darse instrucciones a los pacientes para que limpien a fondo las LC. Es aconsejable que
dejen de utilizar soluciones con conservantes y que enjuaguen y mantengan las lentes en suero
fisiológico que no los contenga.
Las LC requieren una limpieza y una desinfección diaria, a ser posible con peróxido de
hidrógeno, que es el producto mejor tolerado por la conjuntiva. También se recomienda la
limpieza frecuente con una enzima proteolítica, hecho que no se realiza de forma rutinaria en el
recambio frecuente. El limpiador enzimático con papaína es eficaz para eliminar casi todos los
materiales extraños depositados sobre la lente. La frecuencia con la que debe realizarse este
tipo de limpieza (desde cada noche hasta una vez a la semana) es paralela a la intensidad de la
intolerancia a la lente (40,41,43).
 
 8. RESUMEN
La CPG es un síndrome inflamatorio de la superficie ocular que se asocia a menudo al porte de
LC. Aunque el mecanismo patogenético no está definido, el traumatismo mecánico puede
propiciar, en sujetos predispuestos, una inflamación persistente que desemboca en el
desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior. En estos casos, para evitar los
síntomas y la intolerancia a las LC a menudo basta con resolver la inflamación superficial,
realizar minuciosamente la limpieza y conservación de éstas y prescribir unas nuevas de
recambio frecuente.
 
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16 INFECCIONES BACTERIANAS
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Estudios de laboratorio
Tratamiento
Prevención

 
 1. INTRODUCCIÓN
La infección corneal es, sin duda, la complicación más grave del uso de LC (1). Aunque su
frecuencia no es elevada y es bien cierto que la inmensa mayoría de los usuarios no va a sufrir
esta complicación, se ha ido incrementando a medida que lo ha hecho la población portadora
de LC, es decir, un 435% desde 1950 (2). La gravedad de la complicación se basa en la
disminución visual que provoca, que puede llegar a ser definitiva. Por su parte, las diferentes
modalidades de porte han ido incidiendo en la atención al problema, pues tanto el porte
permanente como la irrupción de las lentes desechables no han sido ajenas a esta
complicación. El uso de LC ha podido ser identificado como el factor de riesgo más potente
para el desarrollo de queratitis microbiana en el mundo occidental (3,4), aunque otros estudios
apuntan que la causa más frecuente es la cirugía ocular previa (5).
En personas jóvenes el mayor factor de riesgo
para sufrir una queratitis bacteriana es el uso
de lentes de contacto.
 
 2. EPIDEMIOLOGÍA
Antes de la aplicación de las LC en las últimas décadas, las úlceras corneales microbianas eran
consecuencia de traumatismos o de enfermedades de la superficie ocular. En una revisión
acerca de la proporción que, sobre todas las úlceras corneales, se asocian al uso de LC, se
encontró que entre 1970 y 1979 era del 5-31%, para incrementarse al 15-52% en los diez años
siguientes, según los estudios. Del mismo modo y en los mismos periodos, el riesgo de úlcera
corneal por 100.000 habitantes/año pasó del 3’8 al 11, mientras que la población que utilizaba
LC se incrementaba del 2-4% al 8-10% (1). Las últimas cifras estiman que en los últimos años
las LC se han constituido en el primer factor de riesgo para sufrir una queratitis bacteriana,
alcanzando en EE.UU. entre un 40 y un 80% del total de las infecciones corneales (Lemp M.
Comunicación oral, ECLSO 1998).
Se tiende a trivializar el uso de las LC, lo que disminuye la información y el cumplimiento de las
normas de su uso y mantenimiento. La presión comercial y las bases de la demanda dificultan
las iniciativas para centrar correctamente este problema que en algún caso se ha considerado
incluso como de salud pública, por el enorme número de usuarios, estimado en más de 40
millones en todo el mundo hace 9 años (6) y que actualmente llega a 75 millones.
Las primeras series de complicaciones infecciosas por uso de LC fueron publicadas antes de la
década de los 70 pero su importancia en cuanto a problema de amplia repercusión no fué
destacado hasta esa década, multiplicándose los estudios y el interés a lo largo de los años (1).
En 1966 se describieron tan solo 14 casos entre un total de 50.000 portadores de lentes de
PMMA (7). Posteriormente se comenzó a evidenciar que los portadores de lentes de hidrogel
tenían mayor riesgo de infección (8). En la década de los 80, con el incremento de usuarios de
LC se destacó su importancia como causa de queratitis microbiana y se iniciaron estudios de
investigación para conocer mejor los mecanismos patogenéticos. En un interesante estudio,
Wilson y cols asociaron la incidencia de úlceras con el uso de suero sin conservante y
demostraron que las bacterias que se encontraban en las úlceras corneales eran con
frecuencia del mismo serotipo que las aisladas de las LC y sus estuches (9). Por su parte
Cooper y Constable destacaron la coincidencia de mayor frecuencia de úlceras en aquellos que
utilizaban las LC de forma permanente o prolongada, alertando sobre esta modalidad de uso
(10). Estas primeras impresiones (importancia de las lentes hidrogel, utilización de soluciones
sin conservante y uso continuado de las LC) fueron posteriormente analizadas más a fondo
para determinar su importancia real.
No obstante y a pesar de los estudios epidemiológicos realizados, se desconocen todavía
muchos de los datos más relevantes debido, en parte, a los cambios habidos en los modos de
uso de las LC. Tambien se ha de considerar que los primeros estudios no delimitaban las
úlceras corneales infecciosas y las no infecciosas. En la más amplia revisión sobre este asunto
se ha cifrado la incidencia anual de keratitis por LC de la siguiente forma (11): RGP-UD
6’8/10.000, RGP-UC 23’9/10.000, LCB-UD 5’2/10.000, LCB-UC 18’2/10.000 y LCB-UC para
afaquia 49’8/10.000.
Algunos estudios ya han dejado bien definida la incidencia de queratitis en portadores de LC. El
ya clásico estudio de Poggio y cols en Nueva Inglaterra (12) y el de Nilsson y Montan en Suecia
(13) revelaban los siguientes datos:

De ambos estudios, aunque de resultados distintos, se confirma que el uso de LC en porte

prolongado incrementa el riesgo de infección de una forma muy significativa y que el riesgo se
incrementa con los dias continuados de porte. Estos datos obligaron a una cierta precaución en
las indicaciones del uso prolongado, que la FDA limitó a 7 dias desde los 30 dias aprobados en
un primer momento.
Los estudios multivariables han permitido delimitar los factores de riesgo para la queratitis
asociada al uso de LC: (3,14-16).
Aparte del porte continuado o, más exactamente prolongado, se han identificado como tales: la
situación socioeconómica baja, el sexo masculino y el ser fumador. No se ha podido demostrar
que la edad o el incumplimiento de las normas de higiene y cuidado en el de porte prolongado
fueran factores de riesgo (17), pero es muy significativo el incumplimiento en usuarios de porte
diario (18).
El factor de riesgo más potente para el
desarrollo de queratitis bacteriana en usuarios
de lentes de contacto es el porte prolongado.
Tras el trabajo de Wilson y cols que demostraban el mismo germen en la úlcera y el líquido de
mantenimiento, se pudo observar que cuando no se utilizan estos medios en el cuidado de las
LC desechables el riesgo de infección se incrementa diez veces (19). Se ha observado que
tambien en ciertos usuarios que cumplen estrictamente el régimen de limpieza, se aislan
bacterias o amebas en alguno de los elementos de su sistema (20). De los métodos de
desinfección, los que usan el método térmico presentan un 29% de contaminación, con el
peróxido el 50% y con los métodos químicos hasta el 79% (21). Estos datos permiten reconocer
ciertas limitaciones para la prevención de la contaminación de las LC.
Las enfermedades sistémicas pueden constituir un factor de riesgo. Considerando la mayor
fragilidad epitelial que ocurre en los diabéticos, se ha podido confirmar que cuando son
portadores de LC tienen un mayor riesgo de infección corneal (22).
En lo referente a las LC terapéuticas el riesgo se incrementa, pues casi siempre su empleo se
indica en situaciones que se acompañan de defecto epitelial. Este mismo problema puede
existir en córneas con traumatismos o queratoplastia previa. Tal y como se expone en los
capítulos , se debe realizar una prevención específica en estos casos.
 
 3. PATOGENIA
El epitelio corneal es una eficaz barrera a la penetración bacteriana, por lo que es necesaria su
rotura para que se inicie una infección. El porte de LC puede ser un motivo suficiente para
provocar dicha rotura y además, la misma LC puede ser el vehículo de la bacteria. Así pues,
parece necesario este efecto doble en la patogenia de la queratitis.
Ya se ha comentado la limitación de los métodos para mantener desinfectados todos los
elementos del sistema (estuche, líquidos y LC) (21) y la coincidencia serológica de los
gérmenes aislados en las úlceras y los estuches (9). El estuche de las LC albergan en su medio
húmedo con facilidad tanto bacterias como hongos y amebas, constituyendo un indicador de
este hecho la presencia de suciedad (12). Por su parte entre el 40 y el 70% de los usuarios no
siguen correctamente el régimen de limpieza, pero no siempre ha sido posible implicar esta
falta de higiene con una mayor incidencia de infecciones (23). Por ejemplo, la contaminación de
los sistemas es independiente del tipo de LC, incluyendo rígidas permeables, blandas
convencionales y blandas desechables. De los muchos estudios realizados, las variaciones
encontradas pueden deberse a factores climáticos, hábitos de uso o técnicas de laboratorio
(24). La contaminación se debe tanto al incumplimiento de las normas de higiene y a la eficacia
relativa de los métodos de desinfección, siendo el más eficaz el térmico, seguido por los
peróxidos y los químicos en menor grado (25). Los detergentes surfactantes no erradican los
gérmenes, por lo que no pueden constituir los únicos elementos de limpieza.
Una vez la LC se encuentra en un medio contaminado puede actuar de vehículo de
microorganismos hasta el ojo. Si bien en un primer momento se detectaron algunas lentes
contaminadas en el envase de origen, no se considera que actualmente esto sea relevante. Los
contaminantes proceden de otras fuentes: flora conjuntival, dedos, maquillaje, etc. Ya se ha
expuesto un capítulo previo la modificación de la flora microbiana durante el uso de LC y, en
breve y ante las disparidad de datos entre los estudios, no se puede deducir que sean un
elemento perturbador en grado significativo, pero pudieran suprimir o interferir con algunos de
los factores que inhiben el crecimiento bacteriano.
La fuente de los microorganismos es variado. Los párpados y la conjuntiva albergan un número
importante de bacterias, la mayoría de ellas cocos gram + (S Aureus y S epidermidis), con fácil
acceso a la LC y a la córnea. Los pacientes con blefaritis crónica presentan una carga
estafilocócica superior y están sometidos a una mayor riesgo de infección corneal. En personas
con procesos respiratorios crónicos existe un elevado riesgo de infección por S pneumoniae. P
aeruginosa y S marcescens se encuentran en lugares húmedos, como lavabos y en áreas
hospitalarias, contaminando sueros y colirios. Son capaces de resistir la acción de sustancias
antisépticas y de sobrevivir en lugares con escasos nutrientes y oxígeno. Se aislan con
frecuencia en los estuches de las LC (26).
Las bacterias pueden adheririse a las LC tras un breve tiempo de exposición (Figura 1) (27).
Parece que los depósitos que se forman sobre la lente tras el porte puede incrementar la
colonización, pero tambien intervienen la propia composición de la lente y su contenido en
agua. Las RGP tienen más capacidad para atrapar bacterias, pero tambien sufren una
desinfección más eficaz (28).
Las bacterias forman además un biofilm o glicocalix que las protege de agentes externos, como
los agentes antimicrobianos de las soluciones o las sustancias de la lágrima y permiten que las
bacterias crezcan y se adhieran con gran intensidad. La capacidad y la rapidez con que se
desarrolla esta barrera depende de la bacteria, nutrientes, sustrato y otros factores, siendo
inferior a una hora para la P aeruginosa sobre una LC hidrogel (29). Dentro del biofilm los
organismos pueden adaptar diferentes fenotipos y procesos enzimáticos que limitan su
destrucción (23). La presencia del biofilm podría explicar la contaminación de los sistemas a
pesar de un correcto cumplimiento de las normas de higiene y cuidado de las lentes.
Una vez la LC está contaminada, el microorganismo necesita pasar a la córnea para iniciar la
infección. Aunque los primeros estudios demostraban la necesidad de un defecto epitelial para
que las bacterias tengan capacidad de adherencia, más recientmente se ha puesto de
manifiesto que son tan solo necesarios ciertos cambios en la membrana celular. El uso de la
lente proporciona múltiples ocasiones de disrupción epitelial: abrasión accidental, toxicidad de
las soluciones, hipoxia o lente muy cerrada. El que los portadores de uso prolongado se
encuentren dentro de los grupos de riesgo es atribuible a la hipoxia y a los cambios que
provoca en la membrana celular, al retraso en la descamación de células terminales. La P
aeruginosa posee ligandos similares a la lectina que se adhieren a receptores específicos de la
membrana celular. Se ha podido ver que estos receptores se incrementan en condiciones de
hipoxia (30). No parece entonces imprescindible la rotura de la barrera epitelial para que
adherencia bacteriana tenga lugar. Los cambios epiteliales durante el uso de LC han sido más
extensamente tratados en el capítulo "Influencia de las lentes de contacto en la fisiología
corneal". Posiblemente otros factores sistémicos y locales pueden incrementar el riesgo, como
la diabetes o la cirugía corneal previa.

En estudios experimentales se ha empleado mayoritariamente Pseudomonas aeruginosa como

microorganismo, por ser el que con más frecuencia se aisla de las úlceras en portadores. La
colocación de una LC contaminada acompañada de cierre palpebral puede llegar a causar
infección (31). Cuando se coloca una LC sobre una córnea con abrasión epitelial tambien se
produce una queratitis, que no se desarrolla en una córnea normal tras varias horas de porte
(32).
Aunque es necesario un defecto epitelial para
que la infección corneal se inicie, las bacterias
tienen capacidad citotóxica cuando se
encuentran entre la LC y la córnea.
La cornea en estado normal presenta barrera para las infecciones que incluye la pared celular
del epitelio, los componentes de la lágrima y la acción del parpadeo. Los múltiples elementos
que utilizan las bacterias para adherirse a la célula incluyen pili, adhesinas no piliadas,
proteinas, lipolisacáridos y flagelos. La unión a la pared celular se hace en forma de una
interacción estructural o química entre la pared celular y un receptor en la pared celular. La
mayor frecuencia de infecciones corneales por P aeruginosa, S aureus y S pneumoniae, es
precisamente debido a la mayor capacidad de estas bacterias para adherirse al epitelio corneal
(33). Algunas glicoproteínas de superficie pueden actuar como receptores específicos y por lo
tanto estar involucradas en la adherencia de la P aeruginosa en la cornea, que se lleva a cabo
en pocos minutos y, en segundo periodo, comienza la replicación y la invasión del estroma
(Figura 2). En este segundo alojamiento se encuentra a salvo de algunas de las defensas del
huésped. La migración por el estroma es rápida. por la acción de las enzimas, que lo destruyen
muy eficazmente. Para otras bacterias el mecanismo es similar pero emplean otras toxinas y
enzimas alternativos (figura 3).
El hecho de portar una LC va a modificar la mucina de la lágrima que es inhibidor de la
adherencia bacteriana, impide el efecto abrasivo del parpadeo para arrastar las bacterias y
dificulta la llegada de la respuesta inflamatoria (23). En estudios experimentales se ha podido
demostrar que los polimorfonucleares llegan en menor cantidad en ojos infectados y que portan
LC que en los que no portan (34). Es probable que todo ello contribuya a las peculiaridades en
la presentación, cuadro clínico y evolución de estas úlceras infecciosas.
 
 4. CLINICA
Los síntomas iniciales de la infección corneal son inespecíficos de cualquier inflamación corneal
dolor, lagrimeo, fotofobia y disminución de la visión. La secreción mucopurulenta puede no ser
excesiva en un primer momento y el paciente puede notar una mancha blanca en el ojo. Desde
ese momento debemos establecer unas pautas de diagnóstico que incluyan
* Examen externo aspecto general del paciente, examen de la cara, párpados y conjuntiva,
estesiometría corneal.
* Examen con lámpara de hendidura borde palpebral (inflamación, distiquiasis,…), puntos
lagrimales, conjuntiva (hiperemia, secreción,…), córnea (morfología, localización, defecto
epitelial, infiltración, tamaño y profundidad de la úlcera, vascularización, depósitos endoteliales)
y cámara anterior (reacción inflamatoria, hipopion, fibrina).
El aspecto típico de la úlcera corneal en una portador de LC, es el de un infiltrado supurativo,
con un defecto epitelial en general importante. Los márgenes no están bien delimitados y se
puede acompañar de un edema estromal más o menos marcado (Figura 4). Puede existir
alrededor un infiltrado no ulcerado en forma de anillo o de semiluna que revela la reacción
inflamatoria. En la cámara anterior se aprecia una reacción inflamatoria celular y un grado
variable de hipopion.
Sin embargo el cuadro puede presentarse en circunstancias que su diagnóstico se vea
dificultado. En el caso de las LC terapéuticas, al emplearse en varias alteraciones de la córnea,
el cuadro puede presentarse de otra forma por la enfermedad preexistente, más aún si se ha
empleado una tratamiento corticoideo o antibiótico profiláctico.
El microorganismo responsable deteminará tambien las características de la infección. Tanto el
S epidermidis como el S aureus son frecuentes agentes infecciosos de la córnea, más si se
asocian a traumatismos o suturas expuestas. La mayor parte de las veces se acompañan de
una blefaritis, fuente del gérmen. El infiltrado es muy blanco, de bordes mal delimitados,
secreción muy blanca y con presencia de hipopion moderado o placa inflamatoria endotelial. S
pneumoniae es frecuente cuando la infección ocurre en pacientes con trastornos respiratorios,
en general de edad. Es típico encontrar una úlcera amplia pero poco profunda y un hipopion
muy marcado.
P aeruginosa se ha asociado a las infecciones relacionadas con el uso de LC (35,36).
Su agresividad sobre la cornea es notoria, dando origen a una úlcera que progresa
rápidamente, con un plastrón mucopurulento en su superficie y con una evolución
hacia la perforación corneal (Figura 5). En contra de lo usualmente descrito, puede
cursar de forma más tórpida, pudiéndose incluso confundir con infiltrados (Figura
6).

La infección por P aeruginosa no es

necesariamente muy agresiva pero requiere
siempre un tratamiento de urgencia intenso y
una monitorización por su posible rápida
evolución hacia la perforación
Ciertos patógenos son responsables de úlceras más tórpidas. S viridans crece en el estroma
lentamente, sobre todo en ojos tratados con corticoterapia previa, y dan lugar a un aspecto
típico de helecho o queratopatía cristalina. Cuando se trata de hongos, aunque raros en
usuarios de LC (37), el curso es lento y muestran unos infiltrados algodonosos difusos,
múltiples y profundos. Se ha involucrado tambien a P acnes en las úlceras corneales de
portadores de LC, pero su papel patogénico no está suficientemente comprobado (38).
Se han descrito cuadros menos agresivos clínicamente, con aspecto de infiltrado y sin defecto
epitelial. Los organismos aislados eran menos frecuentes (S marcescens, A xylosoxidans y
otros) y la evolución favorable tras antibioterapia (39).
 
 5. DIAGNÓSTICO
El primer paso que se debe cumplimentar ante una sospecha de infección corneal en un
portador de LC es la confirmación diagnóstica y, en un segundo paso, la detección del agente
etiológico. Entre el ilfiltrado estéril y la infección existen algunos puntos en común y unas
distinciones no siempre bien definidas en la clínica. Por una parte, el mal cumplimiento de las
normas higiénicas y el porte prolongado es más frecuente en ambas patologías (40). Algunas
claves pueden contribuir a distinguir estas dos lesiones.

El infiltrado tiende a ser menor en tamaño, periférico, sin defecto epitelial y no progresa. La
tendencia natural es hacia la mejoría una vez que se ha retirado la LC. Desde los estadíos
iniciales la infección corneal da lugar a una importante reacción inflamatoria, con abundante
secreción purulenta. La mayoría de las células inflamatorias provienen del limbo, algunas de las
cuales se quedan en esa zona dando lugar a unos puntos blacos visibles con la lámpara de
hendidura. La reacción en la cámara anterior tambien es notoria pero en algunos casos poco
intensa.
Las úlceras indolentes, tórpidas, causadas por algunos microorganismos como S viridans,
hongos o Acantamoeba no cumplen ese esquema clínico, por lo que son los que más confusión
crean, a lo que contribuyen los estudios negativos de laboratorio. Cualquier duda diagnóstica
obliga a un seguimiento continuado, evitando medicamentos que puedan empeorar el cuadro
(antiinflamatorios) o a contribuir a un futuro cultivo negativo (antibióticos).
 
 6. ESTUDIOS DE LABORATORIO
La rutina de referir los pacientes a centros especializados y el uso sistemático de métodos de
laboratorio ha sido puesta en duda recientemente. Muchas infecciones corneales responden
adecuadamente a antibióticos de amplio espectro en preparación comercial, dando lugar a un
incremento de los costes y molestias si se realiza un cultivo. Por otra parte, la eficacia del
laboratorio ha sido puesta en duda por el alto índice de resultados inciertos o incluso erróneos.
Sin olvidar estos hechos, el laboratorio ofrece unas ventajas innegables aisla la mayor parte de
las veces el germen responsable de la infección, selecciona el antibiótico adecuado y permite
realizar estudios clínicos, microbiológicos y epidemiológicos. De ahí que la tendencia sea hacia
la selección de los casos, bien para ser tratados por el mismo oftalmólogo general, bien para
ser enviados a centros especializados que incluyan el diagnóstico del laboratorio (41). Aunque
también dentro de esta línea selectiva, se ha recomendado que las infecciones corneales
asociadas al uso de LC reciban una consideración aparte, debido a la agresividad y alta
resistencia de los gérmenes implicados (42).

Como premisas importantes en el manejo y la evaluación de los resultados, en las úlceras

corneales el material disponible es mínimo y se deberán priorizar las pruebas según el aspecto
clínico. Así, la toma para una tinción tendrá prioridad cuando se sospeche un hongo, pero
puede evitarse en otras circunstancias. El tratamiento inicial será empírico y no debe estar
influido por el resultado del Gram. Tambien se empleará un número limitado de medios,
haciendo las inoculaciones en el orden de la probable etiología.
Los resultados atenderán tanto a esta escasez de material inoculable y a las características de
los microorganismos que se aislen, pues en ocasiones bacterias consideradas no patógenas
pueden causar infección en el ojo. En cuanto al antibiograma, se ha de considerar la
disponibilidad y la toxicidad de los antibióticos recomendados.
Debido al limitado material para cultivo, se ha
de establecer un orden en los medios que se
utilizen atendiendo al criterio clínico.
Se enviarán al laboratorio las LC, su estuche y los líquidos de mantenimiento, teniendo en
cuenta si estos contienen conservante pues frenará el crecimiento bacteriano en el medio. En
cuanto a esto, sería ideal el poder disponer de colirio anestésico sin conservante para la toma
de las muestras, pero no es imprescindible. El estudio de la conjuntiva y bordes palpebrales ipsi
y contralaterales ha demostrado no aportar ninguna utilidad par el diagnóstico y tratamiento de
las queratitis infecciosas, por lo que no debe ser incluido (43). La toma de la muestra se hará
con una espátula estéril o el reverso de una hoja de bisturí, raspando tanto los bordes como el
fondo de la úlcera. Se recomienda seguir en estos casos un método riguroso de inoculación,
marcando en el agar varias C en línea tras una misma toma. En otra toma se hará otra línea
similar. Esto ayuda a diferenciar el microorganismo de la toma (crece en las marcas y en menor
cantidad según se han ido inoculando) de un posible contaminante (localizado fuera de las
marcas). Con la hoja de bisturí o con un bastoncillo de alginato impregnado en caldo se hará
una última toma para ser introducida en el tioglicolato. En algunas úlceras tórpidas y profundas
es muy útil la biopsia corneal pues permite tanto la detección del germen causal como la
eliminación de material infeccioso y tóxico (Figura 7).
Los medios serán incubados a temperaturas de 35-37ºC para bacterias y amebas, y a 25ºC
para hongos, examinándolos a diario para detectar el crecimiento. Las bacterias responsables
de las úlceras en portadores de LC varían en relación a otras causas, siendo aproximadamente
la mitad por cocos gram + y la otra mitad por gram-, especialmente P aeruginosa (44,45). Es
importante insistir en que el uso de LC es el factor de riesgo principal para la infección corneal
por Acantamoeba, por lo que se debe considerar la inclusión del medio apropiado en el primer
estudio si existen indicios de su presencia.
 
7. TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe ser muy constante para casi todos los casos de sospecha de
infección corneal y se basa en el empleo de antibióticos de ampio espectro por vía tópica. El
primer resultado de las tinciones puede ayudar a descartar otras etiología no bacterianas pero
no debe modificar la pauta terapéutica.
La elección del o de los antibióticos es motivo de controversia pues si bien hasta hace pocos
años no cabía duda de que los antibióticos concentrados eran el tratamiento de elección, el
empleo de fluoroquinolonas comerciales ha sido asumido como correcto (46,47). Esta
alternativa presenta varias ventajas, como es su fácil acceso y su baja toxicidad, pero en su
contra se ha cuestionado su eficacia ante ciertos patógenos, como streptococci y anaerobios,
debiendo evitarse en pacientes con dacriocistitis, edema corneal pseudofáquico y abscesos en
suturas (48). Cuando se usan antibióticos concentrados se recomienda la combinación de una
cefalosporina (p.e., cefazolina) y un aminoglucósido (p.e., tobramicina) con lo que se cubren
casi todos los patógenos posibles de la córnea. Esta opción está recomendada en aquellas
queratitis más agresivas o que se encuentran en un estadío más avanzado.
Como alternativa a la cefalosporina se puede utilizar vancomicina, pero tiene problemas de
toxicidad debido a su alta acidez. Otros aminoglucósidos como gentamicina o amicacina serán
la elección dependiendo de las resistencias de los gérmenes gram (-) encontradas en una zona
concreta. Los antibióticos concentrados tienen una caducidad de 7 dias y se recomienda que se
mantengan en lugar fresco o en nevera.
La dosificación en cualquier caso será de una gota cada 5 minutos durante la primera hora para
lograr una concentración elevada lo antes posible. Durante los dos primeros dias se
recomienda una gota cada hora (cada dos horas durante la noche). Es importante destacar que
el tratamiento inicial es determinante para el resultado final de estas úlceras (49).
El tratamiento inicial más eficaz en las
queratitis bacterianas graves es la combinación
de dos antibióticos concentrados, con
frecuentes instilaciones durante los primeros
dos dias.
Solo si no es posible esta pauta terapéutica se realizará un tratamiento subconjuntival con dosis
de 100 mg de cefazolina y 20 mg de tobramicina, repetida a las 24 horas. Además de producir
un dolor intenso, la inflamación se incrementa y disminuye la concentración de antibiótico en la
zona infectada durante algunas horas. Las lentes de contacto hidrogel o de colágeno
empapadas con antibióticos actúan como reservorios del medicamento pero estos métodos no
permiten controlar los niveles del medicamento por no poderse modular su liberación. Además
no se conocen los efectos negativos que puedan tener en estos casos, como el atrapamiento
de secreciones, limitación del aporte de oxígeno, interacción con la actividad bacteriana, etc.
Tampoco se debe plantear el uso del antibiótico por vía sistémica, que solamente se
recomienda si existe riesgo de perforación o se ha afectado la esclera, como puede ocurrir en
infecciones por P aeruginosa.
Como tratamiento asociado, se han de emplear ciclopléjicos-midriáticos, que disminuirán la
reacción inflamatoria de la cámara anterior y los síntomas dolorosos. Los antiinflamatorios no
se han de utilizar en esta fase inicial de tratamiento, pero cuando la infección se encuentra
clínicamente controlada su utilización a dosis bajas mejora los síntomas y reduce en cierta
medida la opacidad residual (50).
A las 48 horas de su inicio se debe replantear el tratamiento, según la evolución clínica y los
resultados de laboratorio. Cuando se aisla un microorganismo, se debe retirar el antibiótico
menos eficaz y se iniciará la reducción de la dosis, que se debe prolongar un mínimo de dos
semanas. Cuando la evolución y el resultado microbiológico son negativos, se procederá a un
nuevo cultivo o a una biopsia, que será decidida según el aspecto clínico. Para ello es
importante retirar la medicación con 24 horas de antelación para aumentar el crecimiento
bacteriano. Ciertas infecciones tórpidas de crecimiento estromal se benefician de una biopsia,
que permite aislar el germen y actúa terapéuticamente. Se debe recordar la alta posibilidad de
infección por ameba en usuarios de LC, mientras que es mucho más infrecuente la posibilidad
de una etiología fúngica.
Ante una mala evolución de la úlcera se deberán retirar
los antibióticos y proceder a una nueva toma para
cultivo, seleccionando los medios según los criterios
clínicos.
Cuando, incluso a pesar de una mejoría de los signos infecciosos, la córnea se adelgaza hasta
perforarse, se debe utilizar un adhesivo (cianoacrilato) para mantener la integridad del globo
ocular. Este se aplica sobre la úlcera, tras la limpieza de la misma, y se coloca después una LC
blanda para evitar el roce con el párpado. El adhesivo es una alternativa muy útil a la
intervención quirúrgica y tiene además un efecto antibacteriano.
Las queratitis bacterianas en usuarios de LC, una vez controladas tienden a no demostrar
defectos persistentes por lo que esta eventualidad es posible que sea debida a una toxicidad
medicamentosa, a una insuficiencia de células primordiales, a una disfunción lagrimal o a un
proceso vírico previo.
Cuando el proceso ha cicatrizado es frecuente la necesidad de una queratoplastia penetrante
para restablecer la función visual. En ocasiones el eje visual se encuentra conservado y no es
necesaria la intervención, pudiéndose plantear de nuevo la corrección con LC, teniendo como
mayor inconveniente la posible neovascularización que puede empeorar y provocar una
degeneración por depósitos lipídicos y calcáreos. El mayor inconveniente para una alternativa
refractiva es el adelgazamiento corneal residual, que tambien puede dificultar la técnica de la
queratoplastia. No obstante, esta última se puede considerar de buen pronóstico, siendo peor
cuando la neovascularización es abundante.
 
 8. PREVENCIÓN
Conociendo los factores de riesgo y la patogenia de la infección, se pueden hacer unas
recomendaciones que son válidas a todos los usuarios de LC (1). De hecho, el mayor
conocimiento de los mecanismos patogénicos y de los factores de riesgo ha propiciado el que
durante los últimos años haya disminuido la incidencia de úlceras corneales infecciosas en
usuarios de LC en los últimos años (52).
Todos aquellos factores que incrementan la posibilidad de un defecto epitelial serán tenidos en
cuenta pues aumentan el riesgo de infección: ojo seco, uso prolongado, cirugía previa,
hipoestesia corneal, etc. Durante la adaptación de las LC se deberá optar por aquellas que
ofrezcan un mejor Dk/l, para permitir disminuir el riesgo de hipoxia y se optará preferentemente
por el porte diario (1). Aquellos usuarios de porte permanente deberán ser examinados con más
frecuencia para reconocer signos de hipoxia corneal y no llevarán las LC más de 7 dias
seguidos. Los pacientes a los que se coloca una lente terapéutica deberán ser especialmente
monitorizados mientras no finaliza la reepitelización.
La educación del paciente es una parte fundamental de la prevención, pues tanto el uso, el
mantenimiento y el recambio dependen de él mismo. Es importante aconsejar el uso de gafas
alternativas, que deberán estar correctamente graduadas, para evitar que el uso de las mismas
no se limite más que a situaciones extremas. Ante una sensación de enrojecimiento, secreción,
disminución visual o dolor, deberán retirar las LC y acudir al especialista lo antes posible, sin
iniciar tratamientos ni ocluir el ojo con vendaje (53).
Consejos para el usuario de lentes de contacto
1. Lavarse las manos antes de cada manipulación de la lente
2. Utilizar las lentes un número de horas limitado
3. Limpiar y desinfectar la lente cada vez que se retira
4. Limpiar y cambiar regularmente el estuche de las lentes
5. Evitar humedecer la lente antes de la inserción con soluciones no estériles
6. Realizar revisiones regulares y cambiar las LC con regularidad
7. Retirar la lente si aparecen síntomas de irritación ocular
 
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17 QUERATITIS POR
ACANTAMOEBA
 
Tim Fulcher, John KG Dart
 
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
 Portadores de lentes de contacto
 No portadores de lentes de contacto
MICROBIOLOGÍA
PATOGENIA
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
 Recogida de la muestra
 Técnica de histopatología
 Técnicas de cultivo
 Determinación in vitro de la sensibilidad de las cepas
 Microscopía confocal in vivo
TRATAMIENTO
 Tratamiento antiamebiano por vía tópica con diamidinas y biguanidas
 Otros tratamientos antiamebianos por vía tópica y sistémica
 Corticoides tópicos
 Tratamiento de la escleritis y la limbitis
 Crioterapia en las infecciones resistentes al tratamiento médico
 Glaucoma secundario
 Hipotensión ocular
 Queratoplastia
PRONÓSTICO
PREVENCIÓN
CONCLUSIONES

 
 1. Epidemiología y etiología
La primera descripción de la queratitis por Acanthamoeba data de 1974 (1). Desde esa fecha,
se mantuvo como una infección poco frecuente y hasta 1984 sólo se habían registrado 11
casos más. La mayoría de ellos se consideraron relacionados con traumatismos oculares
menores. El primer caso descrito en un portador de lentes de contacto lo fue en 1984 (2).
Correspondía a un paciente que usó lentes de contacto blandas mientras estaba en una bañera
de agua caliente de la cual se cultivó Acanthamoeba. Este caso fue el heraldo de un incremento
del número de casos registrados de queratitis por Acanthamoeba y ya en 1985 se había
identificado su asociación, hoy día confirmada, con el porte de lentes de contacto (3,4). Desde
entonces, se han registrado cientos de casos de queratitis por Acanthamoeba, de los cuales el
85% aproximadamente se han dado en portadores de lentes de contacto.
 
1.1. Queratitis por Acantamoeba en portadores de lentes de contacto
Se han descrito casos de queratitis por Acanthamoeba con todo tipo de lentes de contacto,
aunque en el Reino Unido esta infección se ha asociado con más frecuencia al uso de lentes
desechables con periodicidad mensual o bimensual (5). Un estudio de casos y controles ha
demostrado que esta asociación es, sobre todo, el resultado de la forma en que se ha utilizado
este tipo de lente, más que consecuencia de un problema intrínseco de ésta. Se comprobó que
los usuarios de lentes de contacto blandas corrían un riesgo significativa y notablemente mayor
de queratitis por Acanthamoeba si no desinfectaban sus lentes, si lo hacían con menos
frecuencia de lo aconsejado y si utilizaban sistemas de desinfección basados en tabletas que
liberaban cloro. Estos factores se asociaban mucho más a menudo con las lentes desechables
de uso mensual o bimensual que con las lentes blandas reutilizables, lo que explica la
prevalencia muy elevada del uso de lentes desechables entre los pacientes con queratitis por
Acanthamoeba (5,6).
La incorrecta desinfección de las lentes de
contacto es un potente factor de riesgo para
sufrir queratitis por Acanthamoeba.
Otro estudio con casos y controles realizado en Estados Unidos demostró que el empleo de
una solución salina de fabricación casera como parte del sistema de desinfección aumenta
significativamente el riesgo, al contrario de lo que ocurre con el suero fisiológico de origen
comercial, así como el hecho de nadar con las lentes de contacto (7). Se han descrito casos de
contaminación de las lentes por el agua de bañeras calientes o mangueras de riego, la cual es
probablemente un factor de riesgo. Estudios "in vitro" han demostrado que Acanthamoeba se
adhiere en mayor número a las lentes muy iónicas, lo que puede incrementar el riesgo asociado
con estos materiales. En el Reino Unido, la contaminación por Acanthamoeba del agua
almacenada en los depósitos de uso doméstico utilizados en la mayoría de las casas puede
explicar la incidencia manifiestamente elevada entre los usuarios británicos.
Entre la población que no utiliza lentes de contacto, se han descrito los traumatismos agrícolas
como factores de riesgo. Estos estudios muestran que, para los usuarios de lentes de contacto,
los factores de riesgo varían de una región a otra debido a diferencias en los factores
ambientales, sociales y culturales, así como en la disponibilidad de distintos sistemas de
higiene de las lentes.
No cabe duda de que la incidencia de queratitis por Acanthamoeba aumentó de forma
espectacular conjuntamente con el incremento del número de portadores de lentes de contacto.
Puede que haya alcanzado su máximo y esté descendiendo, probablemente porque los
factores de riesgo entre los usuarios de lentes de contacto se han identificado y se evitan. En
Estados Unidos, la incidencia estimada desde 1985 hasta 1987 estaba comprendida entre 1’65
y 2’01 casos anuales por millón de usuarios de lentes de contacto. Se trata, probablemente, de
una estimación moderada. En fecha más reciente, se ha informado que en el Reino Unido llega
a ser de 1/10.000 portadores de lentes de contacto por año (8).
 
1.2. Queratitis por Acantamoeba entre pacientes que no utilizan lentes de contacto
Se ha asociado esta infección corneal con lesiones oculares que estuvieron expuestas a agua o
tierra contaminada, a menudo en el medio rural. El posible papel de otros factores ambientales
queda demostrado por una amplia serie de casos procedentes de Iowa (7). En este estudio se
informa sobre un conjunto de pacientes con presunta queratitis por Acanthamoeba que, al
acudir por primera vez a consulta, llevaban más de cuatro semanas con síntomas y entre los
cuales se contaban pocos portadores de lentes de contacto. La explicación ofrecida fueron las
inundaciones que se produjeron en Iowa en 1993; sin embargo, pocos de los pacientes
afectados vivían, trabajaban o habían ayudado en la zona inundada. Esta amplia serie y los
informes constantes sobre casos de personas de otros países que no son portadoras de lentes
de contacto, debe alertar a los oftalmólogos sobre la posibilidad de que, ante todo paciente con
una queratitis atípica, se trate de una queratitis por Acanthamoeba. Actualmente, en el Reino
Unido, el retraso en el diagnóstico es mucho mayor entre los pacientes que no usan lentes de
contacto, porque no se incluye esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de las queratitis que
padece esta población (8).

 
 2. Microbiología
Acanthamoeba son una familia de protozoos formadores de quistes. Son
microorganismos de vida independiente y se encuentran en el aire, la tierra y el
agua. Pueden aislarse generalmente a partir de las vías respiratorias altas de los
seres humanos. Son resistentes a los desinfectantes, a los cambios de temperatura
y a la desecación. Han sido identificados incluso en el hielo polar (9).

Su ciclo vital consiste en una fase de trofozoíto y una fase de quiste. Los trofozoítos tienen
forma variable y se desplazan emitiendo pseudópodos (Figura 1). Éstos son extensiones
citoplasmáticas que también son responsables de la captación de alimento. Las amebas libres
se alimentan de algas pequeñas, de bacterias y de otros protozoos. En la córnea, se piensa
que se alimentan de queratocitos. Se reproducen por partición binaria asexuada. El
enquistamiento se produce al quedar expuesta la ameba a cambios adversos en el entorno,
como déficit de alimento, desecación, pH inadecuado y baja presión parcial de O2. El quiste es
una forma latente del organismo identificable por la presencia de una pared celular y la
reducción de la actividad metabólica hasta niveles muy bajos (Figura 2). Se rompe y libera al
parásito cuando las condiciones ambientales son de nuevo favorables.(9)
En su forma de quiste el organismo es muy
resistente a los desinfectantes, obligando a su
tratamiento con dosis altas y prolongado.
Se han descrito al menos ocho especies de Acanthamoeba causantes de queratitis: A.
castellani, A. polyphagia, A. hatchetti, A. culbertsoni. A. rhysodes, A. lugdenesis, A. quina y A.
griffini.(10) En algunos casos aislados se han aislado en la córnea otras familias de amebas,
como las especies hartmanella y naeglaeria.
 
 3. Patogenia
Aunque el uso de lentes de contacto es el factor predisponente más frecuente para la queratitis
por Acanthamoeba, la incidencia de ésta entre portadores de lentes sigue siendo muy baja. El
hecho de que se haya cultivado Acanthamoeba a partir de las lentes o de sus recipientes hasta
en el 8% de usuarios de lentes de contacto asintomáticos indica que el microorganismo es
relativamente poco virulento, que existe inmunidad innata en el huésped o que el epitelio
corneal ofrece una barrera frente a la penetración de las amebas en el estroma y la
consiguiente queratitis.
En los pacientes con queratitis por Acanthamoeba que tienen antecedentes de traumatismo, las
amebas pueden llegar directamente al estroma corneal. En los portadores de lentes de
contacto, dicho acceso al estroma puede producirse tras un microtraumatismo del epitelio
corneal por la lente. Aun así, observaciones in vitro con microscopía electrónica de barrido y de
transmisión han mostrado que Acanthamoeba castellani atraviesa el epitelio intacto de córneas
humanas, por lo que puede que en algunos casos no sea necesario que se produzca un
traumatismo epitelial (11,12).
Basándose en treinta especímenes anatomopatológicos obtenidos de pacientes con cultivos
positivos para queratitis por Acanthamoeba, Garner propuso la secuencia siguiente en el
desarrollo de la queratitis: (1) invasión parasitaria del estroma anterior a través de una solución
de continuidad en el epitelio que lo reviste, (2) fagocitosis y consiguiente desaparición de
queratocitos, que se inicia en la parte anterior y se propaga gradualmente hasta afectar a todo
el espesor de la córnea, (3) infiltración secundaria aguda de células inflamatorias en el estroma
desvitalizado, constituida por neutrófilos polimorfonucleares y algunos macrófagos, (4) necrosis
del estroma, atribuible a colagenolisis leucocitaria y parasitaria (13).
El papel de los macrófagos parece ser importante en el modelo de queratitis por Acanthamoeba
en el hámster chino.(14) La desaparición de los macrófagos conjuntivales aumenta la incidencia
de la infección, agrava la enfermedad y determina que la queratitis se inicie más temprano y
tenga un curso más prolongado. Esto lleva a pensar que los macrófagos desempeñan una
función importante en la primera línea de defensa y en la eliminación de los trofozoítos.
La limbitis y la escleritis anterior son signos clínicos que se asocian con frecuencia a la
queratitis por Acanthamoeba. Pese a las biopsias realizadas en estos casos, sólo se ha
publicado un caso de identificación de Acanthamoeba en la esclera.(15) Se han descrito quistes
no viables en especímenes de queratoplastia hasta 31 meses después de la queratitis por
Acanthamoeba (datos sin publicar, Moorfields Eye Hospital). Esto indica que las paredes de los
quistes pueden seguir siendo antigénicas y causar una escleritis persistente mediada por el
sistema inmunitario.
 
 4. Cuadro clínico
En su forma habitual, la queratitis por Acanthamoeba se caracteriza por ser dolorosa e
invalidante. Sin embargo, no siempre existe dolor. Es frecuente que el tratamiento se retrase
debido a diagnósticos erróneos tales como queratitis por herpes simple o por hongos.(16) El
pronóstico es bueno si se diagnostica pronto y se aplica el tratamiento médico de elección. Por
consiguiente, la queratitis por Acanthamoeba debe ser una de las primeras posibilidades en
considerarse cuando un portador de lentes de contacto acude a consulta con una queratitis
atípica (16). También debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de toda queratitis
crónica de evolución tórpida, ya que el 10% de los casos se producen en pacientes que no
utilizan lentes de contacto. Un diagnóstico de queratitis por herpes simple debe considerarse
con escepticismo en estos casos. Sin embargo, al tomar mayor conciencia los oftalmólogos de
la posibilidad de una queratitis por Acanthamoeba, los diagnósticos equivocados de queratitis
por herpes simple descendieron del 70% entre 1984 y 1990 al 11% en 1992 en el Moorfields
Eye Hospital de Londres (16).
 La queratitis por Acanthamoeba debe ser una
de las primeras posibilidades a considerar
cuando un portador de lentes de contacto sufre
una queratitis atípica.
El cuadro clínico de la queratitis por Acanthamoeba varía según la duración de los síntomas
previos a la primera consulta (Tabla 1). En sus inicios, se caracteriza por queratopatía
punteada, pseudodendritas (Figuras 3 y 4), infiltrados epiteliales (Figura 5), infiltrados
subepiteliales difusos o focales e infiltrados perineurales. Más adelante, se observan ulceración
franca, infiltrados anulares (Figuras 6 y 7) y uveítis anterior (a menudo con hipopión). Algunos
pacientes tienen placas endoteliales que causan edema corneal. Los infiltrados perineurales
son poco frecuentes en las fases tardías de la enfermedad. La limbitis es común tanto en
etapas tempranas como avanzadas. Cuando el proceso se agrava, pueden producirse
abscesos, escleritis, glaucoma, catarata e infección microbiana secundaria con hipotonía. El
proceso tiende a cronificarse en el centro de la córnea (Figura 8) (16).
También se ha identificado a Acanthamoeba como causante de una reacción granulomatosa
que afecta al estroma y a la cámara anterior, y que se asemeja en su aspecto a una queratitis
herpética disciforme (Figura 9).(17) En el 10% de los casos se produce una infección bacteriana
secundaria que puede explicar la presencia de úlceras focales y de un absceso anular que
complica el cuadro clínico de las primeras etapas de la enfermedad. También debe
sospecharse esta posibilidad si dicho cuadro se modifica durante el tratamiento. Las
complicaciones tardías de la queratitis por Acanthamoeba son más graves y guardan relación
con la duración de los síntomas antes de la primera consulta (Tabla 2).

En los estadíos finales, el epitelio aparece íntegro, sobre un leucoma denso y vascularizado, a
menudo con sinequias anteriores (Figura 10).

 
 5. Diagnóstico
Para emitir un diagnóstico precoz es preciso que el oftalmólogo tenga muy presente la queratitis
por Acanthamoeba entre sus diagnósticos de sospecha ante pacientes en situación de riesgo.
Para aumentar todo lo posible las probabilidades de recoger microorganismos en las muestras
debe suspenderse todo tratamiento antimicrobiano antes de los cultivos, o antes de las
biopsias, en los pacientes que ya están siendo tratados porque han sido remitidos desde otras
consultas y en los cuales el diagnóstico microbiológico ofrece dudas.

 
5.1. Recogida de las muestras
En el Moorfields Eye Hospital, nuestro protocolo para el diagnóstico comprende el cultivo y el
estudio histológico de todo epitelio corneal o estroma afectado (Figura 11). (18) Los
especímenes epiteliales se dividen en dos mitades: una de ellas se fija en formaldehído y se
envía para el estudio histopatológico y la otra se coloca directamente en una placa con agar sin
nutrientes o en suero fisiológico (al 0’9%) y se cultiva. Cuando la membrana de Bowman
presenta soluciones de continuidad, se toman muestras del estroma subyacente por raspado y
se colocan directamente en placas con agar sin nutrientes y sobre porta objetos de cristal para
el estudio histológico. También se preparan de manera sistemática frotis y cultivos para
bacterias, virus y hongos. Si las muestras tomadas por raspado son negativas y la respuesta
clínica al tratamiento es mala, se realiza una biopsia corneal; cuando no existe una zona amplia
de ulceración, se utiliza un trépano de 3 mm para marcar un área que queda fuera del eje visual
y se toma una biopsia corneal laminar con un cuchillete de Paufique. Si existe una zona
extensa de necrosis hística, se extirpa incluyendo algo de tejido sano en los bordes. La biopsia
de exéresis facilita la epitelización y proporciona un espécimen grande, lo que permite confirmar
el estado de la infección. Esto resulta particularmente útil antes de proceder a una
queratoplastia.
 
5.2. Técnicas de histopatología
Rara vez es posible identificar a Acanthamoeba en las tinciones Gram. Los frotis pueden teñirse
con ácido peryódico de Schiff (PAS), hematoxilina y eosina (H-E) (Figura 12) o blanco
calcoflúor. Este último requiere un microscopio de fluorescencia y probablemente no sea una
opción superior a las otras dos. Todas estas tinciones sirven también para hongos. La
inmunotinción con inmunoperoxidasa utilizando un anticuerpo policlonal para Acanthamoeba es
nuestro método de elección, pero el anticuerpo no está disponible en el mercado. Los
especímenes epiteliales y las biopsias corneales se preparan de la misma manera para el
estudio histológico (18).

 
5.3. Técnicas de cultivo
En las placas de agar sin nutrientes inoculadas directamente se inocula un área de 0’5 mm x
0’5 mm aproximadamente; al recibir las placas en el laboratorio, se extrae de la placa la zona
inoculada y se invierte sobre una placa sembrada con E. coli. Las biopsias epiteliales y
estromales se homogeneizan parcialmente y se colocan directamente en placas de agar sin
nutrientes sembradas con E. coli. Todas las placas se incuban a 37ºC durante 72 horas. Si no
se produce crecimiento al cabo de 6 días, se cultiva la muestra a temperatura ambiente, porque
algunas cepas crecen mejor a temperaturas más bajas. En ocasiones, los cultivos tardan 3
semanas en crecer siguiendo este protocolo, por lo que en nuestro laboratorio conservamos las
muestras durante todo ese tiempo. En conjunto, los cultivos son positivos en el 60% de los
casos, aproximadamente, con una mayor frecuencia en fases iniciales.(18) La reacción en
cadena de la polimerasa permite llegar al diagnóstico con especímenes muy límitados de
tamaño (19).
 
5.4. Determinación in vitro de la sensibilidad de las cepas
Es un método que ha permitido predecir la eficacia de los fármacos en algunos casos, aunque
no en todos. Ha tenido importancia en la selección de nuevos agentes, pero ha decepcionado
en el tratamiento de casos individuales. Está disponible en algunos centros especializados.
 
5.5. Microscopía confocal in vivo
Se ha utilizado para visualizar directamente los trofozoítos y los quistes. Puede ser un método
auxiliar útil para emitir el diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba. En fecha más reciente,
micrografías confocales han permitido identificar a trofozoítos migrando a lo largo de la
superficie de un nervio corneal. Se ha sugerido este mecanismo para explicar el desarrollo de
las queratoneuritis radiales (20).
 
6. Tratamiento
Al igual que para todas las demás causas de queratitis infecciosa, el protocolo terapéutico
utilizado en el Moorfields Eye Hospital tiene un origen empírico y se describe a continuación. Ha
ido modificándose constantemente a la luz de la experiencia, lo que ha permitido reducir la
duración del tratamiento con hospitalización del paciente desde una media de 59 días en 1987
a 2’4 días en 1992.
 
6.1. Tratamiento antiamebiano por vía tópica con diamidinas y biguanidas
Por lo general, se prefiere un tratamiento combinado, pero no existen datos clínicos que
confirmen que éste es más eficaz que la monoterapia con antiamebianos más modernos. En la
actualidad, las biguanidas y las diamidinas son los antiamebianos más eficaces y son
quisticidas. Se empieza administrando una combinación de estas gotas cada hora, día y noche,
durante 48 horas. En las 72 horas siguientes se sigue administrando una gota cada hora sólo
durante el día. Es aconsejable realizar un tratamiento inicial intensivo, porque los
microorganismos pueden ser más sensibles antes de que los quistes hayan madurado del todo.
Son frecuentes las reacciones tóxicas si se mantienen dosis tan altas, por lo que se reduce la
frecuencia a una gota cada 3 horas y luego se adapta a cada caso en particular. Si se sospecha
una reacción tóxica, es preciso interrumpir la administración de diamidina durante 3 días y
evaluar la respuesta (21-24).
Entre las diamidinas disponibles se cuentan el isetionato de propamidina (Brolene, May and
Baker, Reino Unido) y la hexamidina (Desomedine, Chauvin, Francia). Las dos biguanidas que
se utilizan son la polihexametilenbiguanida (PHMB) al 0’02% (que puede solicitarse al
Moorfields Eye Hospital, Londres) y la clorhexidina al 0’02%. Estos fármacos no están
disponibles en el mercado, lo que ha limitado su uso. Se opta por emplear quisticidas en la
queratitis por Acanthamoeba porque la forma enquistada es más resistente a los fármacos que
el trofozoíto y, si se fracasa a la hora de erradicar todos los quistes viables, la enfermedad
recidiva al reducir la intensidad del tratamiento. Todos los fármacos probados hasta el
momento, salvo la PHMB y la clorhexidina, tienen una concentración quisticida mínima variable
frente a distintas cepas. La PHMB y la clorhexidina también tienen una concentración quisticida
mínima mucho más baja in vitro (valores promedio = 2’2 mg/ml y 2’77 mg/ml, respectivamente)
en comparación con otros antiamebianos (> 24’3 mg/ml). Sin embargo, la correlación
anatomoclínica entre las sensibilidades in vitro y el resultado clínico no ha sido satisfactoria
(22). Se han descrito casos de fracaso del tratamiento pese a la sensibilidad in vitro al
antiamebiano y al uso de preparaciones tópicas en dosis 200 veces superiores a la
concentración quisticida mínima. La razón de ello no se conoce; es posible que no se consigan
concentraciones terapéuticas intraestromales debido a la incapacidad de los fármacos para
atravesar el epitelio, a que los fármacos se unan a componentes hísticos o a que sean
inactivados in vivo.
 
6.2. Otros medicamentos antiamebianos por vía tópica y sistémica
Probablemente tienen una utilidad muy limitada frente a organismos enquistados. Se trata de
aminoglicósidos por vía tópica, neomicina y paromomicina, e imidazoles por vía tópica,
miconazol al 1% y clotrimazol al 1%. Puede que el itraconazol por vía oral tenga algún efecto.
La neomicina se utiliza mucho, pero es muy común que los quistes sean resistentes in vitro. La
propamidina y los aminoglicósidos son tóxicos y a menudo dan lugar a una ulcera corneal
tórpida que puede atribuirse erróneamente a la actividad de la enfermedad. Este es un
problema particular en la queratitis amebiana, debido al curso prolongado de la enfermedad y a
la lenta respuesta clínica al tratamiento (25).
 
6.3. Corticoides tópicos
El papel de los corticoides es objeto de controversia. El tratamiento con estos medicamentos no
es necesario en los casos iniciales que pueden responder rápidamente a los antiamebianos.
Sin embargo, la inflamación persistente puede mejorar de manera espectacular con la adición
de dosis bajas de corticoides tópicos, p. ej., prednisolona al 0’5% cuatro veces al día. En
nuestro centro, este tratamiento no se inicia hasta haber terminado dos semanas de
administración de antiamebianos, cuando deben haberse eliminado la mayoría de los
microorganismos. En caso de inflamación intensa, puede ser necesario administrar dosis más
altas de corticoides en cualquier momento de la enfermedad, así como dexametasona al 0,1%
(o equivalente) con frecuencia variable para controlar la inflamación intraocular. El tratamiento
con corticoides es compatible con la curación médica siempre y cuando sigan administrándose
antiamebianos durante todo el mismo y varias semanas después de haberlo retirado. No deben
suspenderse los corticoides tópicos hasta que la actividad inflamatoria desaparezca por
completo. Los antiamebianos deben mantenerse durante cuatro a seis semanas después de
haber retirado los corticoides, a un ritmo de cuatro aplicaciones diarias. Probablemente esto
sea necesario para controlar el recrudecimiento de la infección activa a partir de quistes viables.
(24,26) Los signos persistentes de inflamación corneal en forma de infiltrados estromales
gruesos, sin síntomas, pueden pasarse por alto y no necesitan tratamiento. Probablemente
representan una respuesta del huésped a antígenos amebianos residuales en quistes no
viables; en especímenes procedentes de queratectomías se ha observado la presencia de
quistes que ya no pueden cultivarse con éxito (véase más arriba).
 
6.4. Tratamiento de la escleritis y la limbitis
La presencia de limbitis es común tanto en las fases tempranas de la enfermedad como en las
tardías. A menudo pasa inadvertida y puede ser causa de dolor importante. En la mayoría de
los casos, resultan eficaces los antiinflamatorios no esteroideos por vía oral, como flurbiprofeno,
50-100 mg dos o tres veces al día. La escleritis es menos frecuente, pero puede ser grave y
ocasionar necrosis escleral y dolor rebelde al tratamiento. Si no mejora con el flurbiprofeno,
pueden administrarse corticoides en dosis altas (prednisolona, 80 mg/día), a veces con
ciclosporina por vía general (37’5mg/kg/día), para controlar el proceso. En estos casos puede
resultar de ayuda completar el tratamiento con el antiamebiano itraconazol por vía general. Sin
este tratamiento antiinflamatorio, puede que haya que proceder a una inyección retrobulbar de
alcohol o a la enucleación para aliviar los síntomas. Es importante tener presente que la
escleritis y la limbitis persistentes, así como la queratitis, pueden no deberse a la presencia de
Acanthamoeba viables en la córnea y que los signos clínicos no ayudan a distinguir una
situación de otra; puede ser de utilidad repetir los cultivos de especímenes corneales o las
biopsias, pero los falsos negativos son frecuentes. En la práctica, la inflamación puede ser tan
intensa, que exija acudir a la inmunosupresión para evitar la enucleación por el dolor; en
nuestra experiencia, esto ha tenido un efecto beneficioso sobre los resultados, incluso cuando
se ha demostrado la existencia de microorganismos viables en la córnea, siempre y cuando se
hayan utilizado al mismo tiempo los antiamebianos tópicos recomendados más arriba. En estos
casos, el tratamiento antiamebiano intensivo por vía tópica, por sí solo y sin tratamiento
inmunosupresor, causa queratopatía tóxica y exacerba la inflamación corneal y escleral.
 
6.5. Crioterapia en las infecciones resistentes al tratamiento médico
La persistencia de acantamebas viables en la córnea, que no mejora sólo con el tratamiento
médico, puede tratarse mediante la administración continuada de fármacos, combinada con
crioterapia. La infección persistente debe distinguirse de la inflamación persistente, según se ha
descrito más arriba. No aconsejamos la crioterapia, que es una técnica destructiva de la córnea,
salvo que cultivos repetidos hayan demostrado la existencia de microorganismos viables y
persistentes tras la recidiva de la infección en una córnea de donante que ha sido expuesta
previamente a un tratamiento tópico prolongado. En esta situación, la crioterapia puede actuar
como apoyo de un ulterior tratamiento tópico, al potenciar la penetración de los fármacos en los
quistes. Se utiliza una técnica de congelación-descongelación doble, con mantenimiento de
cada fase de congelación hasta que se ha formado una bola de hielo en el estroma, en torno a
la punta aplicadora. Pueden ser necesarias varias aplicaciones contiguas para abarcar toda la
córnea afectada, incluidos el injerto y la córnea del huésped. Esta intervención ocasiona un
fracaso endotelial que puede tratarse con una nueva queratoplastia una vez que la enfermedad
esté totalmente controlada.
 
6.6. Glaucoma secundario
Puede producirse en cualquier etapa de la enfermedad. Es poco frecuente, pero suele mejorar
con el tratamiento médico. Es importante buscarlo en los ojos que se ulceran con frecuencia, o
presentan defectos persistentes.
 
6.7. Hipotensión ocular
Afortunadamente, es poco frecuente, pero acompaña a la escleritis grave con derrame coroideo
secundario. Por lo general, se asocia con una pérdida de visión profunda e irreversible, pero
responde a la inmunosupresión intensiva por vía general utilizando la combinación de
prednisolona y ciclosporina descrita en la sección sobre el tratamiento de la escleritis.
 
6.8. Queratoplastia
Puede ser necesaria para la rehabilitación visual tras queratitis por Acanthamoeba, en caso de
cicatrices corneales o astigmatismo corneal irregular. Es obligatorio esperar hasta haber
conseguido la curación médica, salvo que se produzca un absceso corneal fulminante, una
perforación o una infección grave de un injerto reciente, porque el pronóstico del injerto es
mejor en pacientes en los que la enfermedad está inactiva (véase más abajo). Esto a veces
requiere un tratamiento médico de hasta dos años de duración. La escasa supervivencia del
injerto en presencia de enfermedad activa se debe por lo general a infección reciente del
mismo.
En ocasiones, es necesario realizar un injerto corneal en casos de enfermedad activa cuando el
tratamiento médico ha fracasado; en la actualidad, esto es muy poco frecuente con el protocolo
terapéutico que hemos descrito más arriba y ninguno de los pacientes de nuestra última serie
de 111 casos consecutivos necesitó una queratoplastia terapéutica (27). Por consiguiente, la
cirugía del injerto corneal debe reservarse como tratamiento para la perforación corneal
instaurada o inminente. Es imposible identificar los límites del tejido infectado, que en la
enfermedad avanzada se supone que debería abarcar toda la córnea. A diferencia de los
injertos por otras infecciones corneales, que por lo general deberían ser lo bastante amplios
como para eliminar todo el tejido contaminado, en estos casos el injerto debe ser del tamaño
mínimo necesario para extirpar todo el tejido ulcerado y necrótico, conservando tejido
clínicamente sano (aunque padezca casi con certeza una infección subclínica). Esto se explica
porque puede que haya que repetir los injertos y esto puede servir para atraer amebas
residuales hacia la córnea del donante, que representa una nueva fuente de alimento para el
microorganismo, que puede eliminarse quirúrgicamente si el tratamiento médico resulta
ineficaz. Los injertos corneoesclerales tienen un peor pronóstico a largo plazo y no han sido
necesarios para tratar eficazmente la enfermedad.
Las recurrencias son muy frecuentes en las primeras dos semanas después de la intervención
y a menudo cursa con una extensa afectación de la periferia de la córnea del donante. A
menudo, la zona de córnea del huésped que rodea al injerto no está clínicamente afectada.
Esto permite realizar injertos repetidos sin necesidad de extirpar más tejido del huésped. El
tratamiento antiamebiano debe prolongarse en el postoperatorio con fármacos y dosis que
minimicen o eviten los signos de toxicidad. La PHMB al 0’02% es poco tóxica para la mayoría
de los pacientes, menos que cualquiera de las diamidinas. El tratamiento inicial
postqueratoplastia requiere PHMB al 0’02% entre 6 y 8 veces al día con un nivel suficiente de
corticoides tópicos para controlar la inflamación. Este tratamiento debe mantenerse durante tres
semanas como mínimo, mientras se esperan los resultados del cultivo del espécimen de
queratectomía del huésped; dividimos este espécimen para histología y para cultivo en el
momento de la intervención. Si se cultivan microorganismos viables a partir del espécimen de
queratectomía, es prudente seguir administrando el tratamiento antiamebiano 4 veces al día, al
tiempo que se necesitan dosis altas de corticoides durante 6 meses después de la intervención,
ya que se han dado casos de recidiva de la queratitis por Acanthamoeba hasta 3 meses
después de una queratoplastia inicialmente exitosa. Si el cultivo de la córnea extirpada al
huésped es negativo al cabo de 3 semanas, admitimos que la mayor parte de las amebas
viables han sido eliminadas con el tratamiento y reducimos la administración tópica del
antiamebiano a 4 veces al día para luego suspenderla al cabo de 1-3 meses.
Pueden producirse exacerbaciones de la escleritis y la limbitis al realizar queratoplastias tanto
en ojos con enfermedad activa como en ojos no inflamados a los que se ha retirado todo el
tratamiento. Puede ser necesaria una inmunosupresión por vía sistémica con prednisolona (40
80 mg diarios), y con ciclosporina en los casos graves, en el postoperatorio temprano de la
queratoplastia para controlar la inflamación y prevenir el aflojamiento de la sutura, así como el
rechazo del injerto que en esa situación se produciría. Es preciso advertir a los pacientes que
quizás sea necesario este tratamiento y se aconseja fijar el injerto con puntos sueltos, en lugar
de hacerlo con una sutura continua, para que sea menos necesario volver a suturar con
frecuencia.
 
 7. Pronóstico
Antes de disponer de antiamebianos eficaces, el pronóstico de la queratitis por Acanthamoeba
era desolador y en muchos casos era necesario enuclear. En la actualidad, esta situación es
poco frecuente, aunque varios factores se asocian a un mal pronóstico, como el diagnóstico
tardío o erróneo, un tratamiento antimicrobiano inadecuado, el empleo de corticoides tópicos
antes del diagnóstico o la presencia de microorganismos resistentes. Un tratamiento inicial
inadecuado da lugar al enquistamiento, el cual deriva, a su vez, en resistencia al tratamiento y
dificultades para erradicar la infección (28).
Al tener más presente la posibilidad de una queratitis por Acanthamoeba, se ha reducido
significativamente el retraso en el diagnóstico en los centros del Reino Unido. La disponibilidad
de un tratamiento médico eficaz ha determinado que, cuando se aplica precozmente, el
pronóstico sea bueno. Hasta el 96% de los ojos logran un resultado visual de 6/6 o mejor. La
necesidad de una queratoplastia terapéutica u óptica se ha reducido mucho en nuestro centro
como consecuencia del desarrollo de estos protocolos para el tratamiento médico. En el
período de 1984-1992, el 32% (23 de 77) de nuestros casos de queratitis por Acanthamoeba
precisaron queratoplastia, frente a sólo el 9% (10 de 111) en el período de 1992-1995 (27).
Cuando es necesario un injerto corneal, el pronóstico de la queratoplastia penetrante es bueno
en ojos no inflamados, pero malo en ojos inflamados con infección no controlada. Ficker y cols.
informaron de que se desarrollaron cataratas en el 100% de los ojos con infección no
controlada, frente al 50% en los ojos no inflamados sometidos a queratoplastia (26).
En el 57% de los ojos inflamados se desarrolló una catarata intumescente que provocó un
glaucoma y obligó a realizar una intervención filtrante. Se produjeron episodios de rechazo en el
50% de los ojos no inflamados, pero se administró un tratamiento enérgico y no hubo fracasos
del injerto. En cambio, sí hubo rechazo de injerto, que hizo necesario repetir la queratoplastia,
en el 86% de los ojos inflamados, debido a recurrencia de la infección. Estos resultados son
mucho peores que los de la queratoplastia por queratitis herpética o bacteriana activa. Debido
al alto riesgo de rechazo, incluso en ojos no inflamados hemos estado utilizando la
queratoplastia laminar cuando era posible para rehabilitar la visión de los pacientes tras
queratitis por Acanthamoeba (26).
 
 8. Prevención
La queratitis por Acanthamoeba puede prevenirse en la mayoría de los casos. Más del 80%
podrían evitarse utilizando un sistema eficaz de desinfección de las lentes de contacto. Tanto el
hecho de no desinfectar las lentes, como utilizar suero fisiológico no estéril o agua del grifo, o
emplear un sistema de desinfección basado en el cloro (en comparación con otros basados en
peróxido de hidrógeno u otros productos químicos) entrañan un riesgo mucho mayor de
queratitis (6,29,30).
La desinfección de las lentes de contacto y de sus recipientes tiene por objeto erradicar todas
las bacterias y amebas. La erradicación de las bacterias debe causar también la de las amebas,
porque éstas necesitan de aquéllas para sobrevivir. Este es el fundamento de los sistemas de
desinfección con cloro, porque el cloro tiene una buena actividad bactericida y trofozoicida, pero
es un mal quisticida; sin embargo, el cloro es inactivado rápidamente por la «suciedad»
presente en muchas lentes de contacto contaminadas, lo que reduce su eficacia potencial. Los
sistemas de desinfección por calor húmedo y los basados en el peróxido de hidrógeno son
tanto trofozoicidas como quisticidas. Aun así, en los sistemas de desinfección con peróxido de
hidrógeno en un solo paso, el tiempo de exposición al peróxido de hidrógeno al 3% es
demasiado corto para matar los quistes eficazmente. Las soluciones de desinfección son
sumamente eficaces frente a bacterias planctónicas, pero no así frente a biopelículas
bacterianas. Es frecuente que éstas se formen en los recipientes de las lentes de contacto, por
lo que se necesitan nuevos agentes para destruirlas o inhibir su desarrollo. El frotado manual es
útil para romper las biopelículas y constituye una parte fundamental del cuidado de las lentes de
contacto y de sus recipientes.
 
8.1. Recomendaciones para el cuidado de las lentes de contacto
Es preciso ocuparse especialmente de utilizar soluciones comerciales de suero fisiológico
estéril. No debe utilizarse el agua del grifo. El cuidado del estuche de las lentes de contacto
debe comprender la limpieza y el frotado periódico de todas las superficies internas con el
limpiador de las lentes de contacto. Desinfectar con regularidad el estuche con agua muy
caliente ayudará a matar los trofozoítos y los quistes. Una vez desinfectado, debe dejarse secar
al aire. Las lentes de contacto deben desinfectarse con un sistema suficientemente eficaz,
como el calor o el peróxido de hidrógeno en dos pasos.
 
 9. Conclusiones
En gran medida, la queratitis por Acanthamoeba ha sido una enfermedad de las décadas de
1980 y 1990. Esto se debe al aumento del número de portadores de lentes de contacto y al
mejor conocimiento de la enfermedad por parte de microbiólogos y oftalmólogos. Se observa
que las incidencias estimadas varían de unos países a otros. No se sabe con certeza si se trata
de variaciones reales de la incidencia o de diferencias en el informe de los casos.
Se estima que, con una mejor instrucción de los usuarios de las lentes de contacto y mejores
medidas de higiene de éstas, pueden prevenirse el 80% de los casos de queratitis por
Acanthamoeba; por esta razón, debemos seguir alertando a los portadores de lentes de
contacto sobre el riesgo de esta enfermedad y la necesidad de mantener medidas de
prevención. Sin embargo, es obvio que la enfermedad nunca se erradicará por completo y que
un buen pronóstico depende en gran medida del diagnóstico precoz, del uso de biguanidas por
vía tópica, de un mejor conocimiento de la patogenia y del tratamiento de la inflamación
asociada. Esto exige instruir a los oftalmólogos sobre la enfermedad, incluir ésta en el
diagnóstico diferencial de toda queratitis crónica atípica, incluso en pacientes que no utilicen
lentes de contacto, realizar las pruebas adecuadas en el proceso de diagnóstico y proporcionar
a los pacientes las biguanidas por vía tópica como tratamiento tópico de primera línea (31).
Pese a los importantes avances logrados en el tratamiento de esta enfermedad, quedan todavía
varias necesidades sin cubrir. La eficacia diagnóstica aumentará cuando se difundan métodos
más eficaces que el cultivo y la histología, de los cuales la microscopía confocal y el diagnóstico
molecular, con la reacción en cadena de la polimerasa, son los más prometedores. También se
necesitan otros medicamentos que, a diferencia de las biguanidas, sean tan eficaces in vivo
como in vitro; esto puede resolverse con el empleo de mejores excipientes o el descubrimiento
de nuevos fármacos. Si se lograra cubrir estas necesidades, la enfermedad podría resultar más
fácil de tratar que las queratitis bacterianas, en lugar de ser, como ocurre en la actualidad, una
de las infecciones oculares de más difícil tratamiento (31).
 
 Bibliografía
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18 LENTES DE CONTACTO
Y OJO SECO
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Lente de contacto como causa de ojo seco
Mecanismos patogénicos
Diagnóstico de ojo seco
 Historia clínica
 Exploración clínica
 Pruebas específicas
 Pruebas de laboratorio
Tratamiento
 Lentes de contacto como tratamiento del ojo seco
 Lágrimas artificiales
 Otras medidas

 
 1. INTRODUCCIÓN
La influencia mutua que ejercen la lente y la lágrima hacen que la alteración lagrimal se
convierta siempre en un problema especialmente complejo en portadores de LC. El uso de LC
obliga a una mayor y mejor demanda de la función del sistema lagrimal, tanto para mantener la
superficie óptica de la lente y una superficie ocular sana. En el caso de las LC blandas, es
imprescindible una humectación para mantenerse elásticas y transparentes y en las LC duras
es necesaria la lágrima para permitir el desplazamiento necesario. Esto se puede lograr por
medio de una adecuada cantidad y calidad de lágrima y un parpadeo eficiente.
La complejidad de toda la trama de patologías que integran el ojo seco así como el mayor
conocimiento de los mecanismos patogénicos ha obligado a actualizar su clasificación (1).
Básicamente existen dos formas, dependiendo de su origen 1) por insuficiencia lagrimal y 2) por
exceso de evaporación. La insuficiencia lagrimal, a su vez, podrá presentarse asociada a
síndrome de Sjögren o no asociada. Por su parte el ojo seco "evaporativo" es dividido según su
causa en 1) deficiencia lipídica, 2) alteración palpebral, 3) por uso de lente de contacto y 4)
alteración primaria de la superficie. Como el uso de LC puede ocasionar un déficit lagrimal de
origen reflejo, se incluye tambien dentro de las deficiencias lagrimales. Así pues, los
mecanismos por los que una LC puede causar ojo seco son variados.
En el estudio referido los criterios que se acuerdan para cumplir con el diagnóstico de "ojo
seco", sin identificar una etiología específica, son los siguientes 1) síntomas, 2) daño de la
superficie interpalpebral, 3) inestabilidad lagrimal y 4) hiperosmolaridad lagrimal.
 
 2. Lente de contacto como causa de OJO SECO
Una de las dudas que se pueden llegar a plantear es si el uso de las LC puede, por sí misma,
ser el origen de un déficit lagrimal. Aunque no se ha podido demostrar, es probable que esto
pueda ocurrir en un número significativo de usuarios (2). Lo que es bien conocido es que su uso
incrementa la evaporación lagrimal y, secundariamente, la osmolaridad (3).
Algunas circunstancias que se advierten por el uso de LC pueden incidir en la secreción
lagrimal. El uso de productos de mantenimiento con conservante pudiera reducir la lágrima, al
igual que se ha observado en personas que emplean colirios de forma crónica (ver el capítulo
"Efectos de las lentes de contacto sobre la lágrima"). La hipoestesia corneal tambien puede
incidir negativamente en el proceso. Debido a ello es importante un buen estudio de la función
lagrimal antes de iniciar el uso de LC, pues solo así se podrá reconocer una posible reducción
de su volumen tras el porte.
Cuando se trata de mujeres en edad postmenopáusica, la secreción lagrimal disminuye. Sin
embargo no se ha hecho evidente que esto se correlacione con peor tolerancia a las LC. En
usuarias de muchos años, es posible que la hipoestesia, la aceptación de los síntomas como
normales y la tendencia a despreciar o no reconocer dichos síntomas, pueden hacer que
muchas supuestas buenas tolerancias no signifiquen un buen estado del ojo (4).
 
 3. Mecanismos patogénicos
Las causas de ojo seco son variadas y tienen como elemento común la pérdida de integridad
de la película lagrimal. La alteración del componente lipídico de la lágrima, de la secreción
acuosa o de la mucina no son las únicas causas de ojo seco. A estas se deben añadir los
trastornos del parpadeo, las irregularidades de la superficie ocular y otras circunstancias que
provocan que la película lagrimal no cumpla su función.
La interfase lagrimal entre la LC dura y la córnea es de aproximadamente 100-200 mm. La
reducción de lágrima la aproxima a la superficie corneal, pudiendo modificar su eficacia óptica y
afectar su deslizamiento durante los movimientos del ojo o del párpado. Esto cambiaría la carga
electrostática de la lente, alteraría la superficie corneal y provocaría sensación de cuerpo
extraño. Al estar rodeadas de lágrima, las lentes presentan una protección para el epitelio
corneal, pues se permitirá un desplazamiento de la lente durante los movimientos palpebrales o
del ojo sin que se afecte el epitelio superficial y sin dar lugar a sensación de cuerpo extraño.
Con LC blandas, esta interfase lagrimal es menor pero la lente requiere un volumen de líquido
suficiente para mantener su hidratación. Cuanto mayor es la hidrofilia de la lente, mayor es su
requerimiento acuoso. Una deshidratación de la lente dará lugar a un cambio es sus
parámetros ópticos y a una alteración del material, que reduce su permeabilidad. Además se
puede adherir intensamente al ojo, lo que se denomina "síndrome de la lente apretada".
Todos estos problemas se intensificarán cuando se acompañan factores externos que reducen
la película lagrimal incremento de la temperatura, aire acondicionado, disminución de la
frecuencia del parpadeo, etc., algunos de los cuales se deben primariamente al hecho de portar
LC, como el incremento de la temperatura en la zona.
Otro mecanismo de daño corneal se debe a la toxicidad medicamentosa que, al igual que el
paciente con ojo seco, afecta más a los portadores de LC. Cuando ambas circunstancias se
asocian el problema se multiplica. El mecanismo de esa mayor toxicidad esta fundamentado en
la mayor concentración del producto por la menor dilución con la lágrima y en el mayor tiempo
de exposición por el enlentecimiento del lavado, similar a lo que ocurre con los conservantes y
los medicamentos.

Una de las primeras consecuencias de un ojo seco en un portador de LC es el incremento de

depósitos en la superficie de la lente (Figura 1). Por una parte la matriz de la lente se degrada,
en especial si se trata de un tipo hidrogel, lo que crea un lecho irregular con afectación visual y
mayor tendencia a los depósitos. En condiciones normales estos depósitos son lavados por la
lágrima pero al no eliminarse todavía ocasionan más alteración de la película lagrimal, creando
un círculo vicioso. Cuando las partículas depositadas son hidrofóbicas (lípidos, p.e.), este efecto
es aún mayor (5). Que los depósitos se forman por un proceso de precipitación del material
esta apoyado en que ocurre mucho más en la superficie anterior de la lente y en las LC de
astigmatismo, que no rotan, se aprecian con más intensidad en la parte inferior (4).
La presencia de depósitos en la superficie
anterior de la LC es uno de los signos más
constantes en situaciones de ojo seco
Otro hecho a considerar es la disminución de mecanismos defensivos en presencia de ojo
seco. La hiposecreción lagrimal no solamente crea una sequedad de la superficie ocular sino
que disminuye el aporte de sustancia necesarias para el metabolismo y la defensa. La
disminución de electrolitos puede dar lugar a cambios en el epitelio conjuntival y en el corneal
(6). La lisozima y la lactoferrina tambien reducen su presencia, facilitando la posibilidad de una
agresión bacteriana.
 
 4. Diagnóstico del OJO SECO
El término "ojo seco" es dificil de definir pues, al lado de las múltiples causas que lo originan,
las manifestaciones clínicas varían mucho en intensidad incluso dentro de un mismo paciente
en diferentes momentos. El concepto de "ojo seco" que el paciente tiene no coincide con el del
oftalmólogo pues, mientras para el primero es un grupo de síntomas subjetivos, para el
segundo se basa en una valoración de pruebas objetivas. Por la frecuente escasez de
correlación entre los unos y los otros los casos marginales de ojo seco pueden pasar
desapercibidos y no ser diagnosticados (7).

En el estudio dirigido por Lemp, los autores basándose en los criterios comunes de ojo seco,
basan el diagnóstico en cuatro pruebas globales 1) cuestionario de los síntomas, 2)
demostración de las anomalías de la superficie interpalpebral, 3) demostración de la
inestabilidad lagrimal y 4) demostración de la hiperosmolaridad lagrimal (1). Por su parte y más
recientemente, Pflugfelder y cols han elaborado unos esquemas diagnósticos basados en los
exámenes clínicos subjetivos y las pruebas objetivas (8).
Condensando los dos trabajos citados (8), hemos dividido las pruebas diagnósticas en historia
clínica, exploración clínica, pruebas específicas y pruebas de laboratorio.
 
4.1. Historia clínica
La historia clínica es la primera aproximación al diagnóstico. Si se hace una clasificación
específica de los síntomas del paciente, es recomendable un cuestionario que incluya la
sensación de Pesadez de párpados, quemazón, dolor, fotofobia, sequedad y picor (1), en
gradación de ausente (0) a moderado (3+). Existen numerosos estudios que estructuran ese
cuestionario y concluyen en el valor real de los síntomas para el diagnóstico de ojo seco. En los
casos de usuarios de LC los síntomas referidos a la sequedad son más acusados que en los no
portadores, quienes refieren dolor con más frecuencia (9,10). Se puede estimar más apropiado
describir los síntomas de los portadores como producidos por una lente seca, en vez de un ojo
seco (4). Estos síntomas pueden ser más difíciles de discriminar en cuadros menos severos,
además de poder tener significados diferentes entre los pacientes. Se ha sugerido tambien que
los pacientes con procesos oculares crónicos tienden a minimizar los síntomas. De cualquier
forma, existe una tendencia al empeoramiento a lo largo del dia en caso de insuficiencia
lagrimal, cursando a la inversa cuando se trata de una inflamación del borde libre. La
coincidencia de los síntomas con algunos factores externos (ambientes secos y fríos) e internos
(embarazo, uso de medicamentos anticolinérgicos o antihistamínicos) tendrá que ser tenido en
cuenta, pues también permitirá enfocar mejor el tratamiento. Las enfermedades del colágeno,
sequedad de otras mucosas, lesiones dermatológicas y otras que pueden acompañar a ojo
seco han de ser descartadas.

Es más complejo decidir por la historia clínica cual es el diagnóstico preciso entre otras
entidades de similar clínica, aunque algunos síntomas permiten una aproximación. En cualquier
caso y por lo anteriormente expuesto, se pueden solapar algunas de las anomalías causantes
de ojo seco.
 
4.2. Exploración clínica
Antes de las pruebas específicas para el diagnóstico de ojo seco, de manipulaciones o de la
instilación de colorantes, se deberá iniciar el examen ocular por una exploración externa de la
piel y de los párpados, lo que incluye el movimiento palpebral y la posición del borde libre.
Deben observarse el grado de laxitud palpebral, la cantidad de superficie ocular expuesta, el
cierre completa en cada parpadeo, así como su ritmo.
El uso secuenciado de la lámpara de hendidura permitirá obtener unos datos fiables del estado
de la superficie ocular y el borde libre. Deben buscarse y excluirse las condiciones con
síntomas que semejan deficiencia lagrimal, aunque a menudo pueden presentarse
conjuntamente. Los signos de disfunción meibomiana incluyen exceso de grasa, secreción
grumosa con taponamiento de los orificios y enrojecimiento con dilatación vascular. La
metaplasia se observa como una punta blanca que protruye desde los orificios y manifiesta el
crecimiento anómalo y la queratinización del epitelio ductal (8). El menisco o prisma lagrimal,
cuya altura normal es de 0’3 mm, puede encontrarse escaso o incluso ausente en caso de
hiposecreción lagrimal, pero no es un valor fiable del volumen lagrimal (11) (Figura 2).
El acúmulo de secreción mucínica sugiere un reducido flujo lagrimal. La presencia de espuma
acompaña a la disfunción meibomiana, así como los patrones de interferencia en la película
lagrimal. Cualquier manipulación previa (masaje o eversión palpebral, instilación de colirios, etc)
puede modificar estos hallazgos, incluso los pacientes con fuerte fotofobia pueden sufrir un
lagrimeo reflejo que afecte el aspecto de la lágrima.
La inyección vascular de la conjuntiva permitirá evaluar las zonas de mayor daño, que deberán
situarse en el área interpalpebral. Tambien de han de descartar folículos, papilas, fibrosis
subepitelial y simbléfaron.
En la córnea, la presencia de filamentos solo aparece en los casos más avanzados de la
enfermedad y se sitúan sobre todo en la mitad inferior. Las LC con mucina adherente, aparte de
un ojo seco, pueden ser un signo se conjuntivitis papilar gigante. La epiteliopatía corneal es
más grave cuando se asocia a toxicidad medicamentosa, por el uso de fármacos o lágrimas con
conservante.
El colorante vital más empleado en las entidades con ojo seco ha sido el rosa de bengala, que
tiñe células desvitalizadas y la mucina precipitada, además de zonas de discontinuidad lagrimal
en las que la ausencia de la capa mucínica permitiría su acceso a las células (12), pero
posiblemente sea la alteración del glicocalix celular lo que verdaderamente permita especificar
la tinción celular del colorante. Un método clásico comúnmente aceptado para cuantificar las
medidas de esta prueba está basado en la tinción de las tres zonas interpalpebrales conjuntiva
nasal, córnea y conjuntiva temporal, en gradación de 0 a 3+ (13). Un inconveniente de este
colorante es su citotoxicidad, que provoca un dolor intenso, más en ojos secos, y que puede
durar varias horas, más allá del efecto del anestésico (14).
El rosa de bengala tiñe las áreas en donde está
alterada la pared celular. Su efecto citotóxico
provoca dolor que se puede prologar más allá
de la acción del anestésico tópico.
El uso de la fluoresceína es más común pero debe ser utilizada en dosis bajas debido a la
escasa dilución quedando altamente concentrado, por lo que se es preferible emplearlo en
forma de tiras humedecido con suero o lágrima artificial. La tinción con este colorante revela
zonas de pérdida de células epiteliales, tanto en la córnea como en la conjuntiva y solamente
los casos graves muestran defectos epiteliales.
 
4.3. Pruebas específicas
Los métodos clásicos más utilizados para la valoración de la función lagrimal han sido la prueba
de Schirmer y el tiempo de rotura de la película lagrimal precorneal (TRPL). La primera, si bien
es muy útil, ha sido sobrevalorada al emplearse como única prueba diagnóstica objetiva. Hoy
en dia se utiliza el Schirmer I (sin anestesia) y la prueba de secreción basal de Jones (con
anestesia), no existiendo un consenso entre la precisión de ambas. Para situaciones de
hiposecreción leve, más frecuentes en usuarios de LC, parece más útil la determinación de la
secreción basal, que o mide la cantidad mínima (7) (Figura 3).
En usuarios de lentes de contacto es más útil la
prueba de Schirmer con anestesia (test basal
de Jones), para conocer la cantidad mínima de
secreción. No se debe utilizar como prueba
única para el diagnóstico de ojo seco.

A pesar de haber sido criticada como inconsistente, la prueba de Schirmer en sus diferentes
formas, continúa siendo una referencia en el diagnóstico del ojo seco. Su sencillez, economía y
rapidez lo convierten en la prueba más empleada en la clínica, pero es recomendable que la
prueba se repita en varias consultas para obtener unos resultados fiables.
La estabilidad de la película lagrimal se ha explorado utilizando la tinción con fluoresceína y
midiendo el tiempo transcurrido desde el parpadeo hasta que aparece el primer punto oscuro,
que determina el TRPL. La propia instilación de la fluoresceína tiende a romper la película más
precozmente, debiendo ser empleadas las tiras humedecidas con solución sin conservante.
Tras varios parpadeos se mantienen abiertos los ojos hasta que se observa la primera zona de
sequedad, debiendo cuantificarse en segundos y registrarse el promedio de tres mediciones.
Para evitar los cambios provocados por la fluoresceína se ha ideado la prueba denominada
NIBUT (non-invasive break-up time), especialmente diseñada para conocer la eficacia de los
sustitutos lagrimales (15) y que utiliza un queratoscopio modificado para detectar las
irregularidades de la película lagrimal (xeroscopio). Para eliminar el elemento subjetivo y la
dificultad de medida en la clínica, se han incorporado sistemas de vídeo que permiten hacer
una medida exenta de errores.
 
4.4. Pruebas de laboratorio
La osmolaridad lagrimal se ha convertido en una prueba altamente específica para algunos
autores (14,16) pero otros no la consideran prioritaria (8,17). Son muchos los trabajos que
confirman que la hiperosmolaridad lagrimal es responsable del daño sobre la superficie ocular
en el ojo seco (18) y que este hallazgo es común a todos los tipos de ojo seco. La osmolaridad
del menisco lagrimal se incrementa en los casos de ojo seco y es probable que en la película
lagrimal la cifra sea todavía más elevada. El mayor problema radica en que no existen métodos
disponibles para su uso clínico.
Los cambios en la composición química de la lágrima tambien han sido objeto de estudio en el
ojo seco. La disminución de concentración de lisozima y lactoferrina ha permitido disponer de
unas pruebas (Quantiplate y Lactoplate, respectivamente) que ayudan al diagnóstico de ojo
seco.
La biopsia conjuntival se ha visto sustituida por una prueba menos agresiva y más sencilla, la
citología de impresión. Las muestras se toman por medio de un papel de filtro tras su aplicación
sobre unas zonas de la conjuntiva interpalpebral y se valora la presencia de células
caliciformes, metaplasia celular y queratinización. El valor de esta prueba es mayor en el
diagnóstico diferencias de algunas formas específicas de ojo seco (19). Se han encontrado
cambios citológicos en usuarios no sintomáticos de LC, consistentes en metaplasia escamosa y
anomalías nucleares con unas características similares a las descritas en el ojo seco. Tras el
cese de porte se comprobó que los cambios eran reversibles (20).
 
 5. Tratamiento
La conveniencia del uso de LC en personas con ojo seco es un debate abierto. Probablemente
no se trata de una contraindicación pero el contactólogo deberá enfrentarse a ciertas
dificultades y el paciente debe conocer y aceptar un mayor riesgo y unas condiciones de uso
más estrictas.
 
5.1. Lentes de contacto como tratamiento del ojo seco
Las indicaciones del empleo terapéutico de LC han incluido al ojo seco. El intento de desarrollar
un tipo de lente que disminuya la evaporación no ha tenido éxito por el momento, por lo que su
uso se limita a mejorar los síntomas o a facilitar el cierre de un defecto epitelial. Lo que permite
una lente hidrofílica es mantener húmeda la interfase con la córnea y protegido al epitelio
cuando existen elementos externos que la agreden (21).
En ojos secos graves con hiposecreción lagrimal marcada (inferior a 2 mm en Schirmer I) nunca
se han de utilizar LC. Si existe cierto grado de secreción se seleccionará una lente de diámetro
amplio (superior a 13’5 mm) y de grosor medio, para que cumpla con la función de almacén de
agua. Una curvatura amplia (8’8-9’2 mm de radio) permitirá un movimiento suficiente para un
buen intercambio de lágrima. Al instilar lágrimas artificiales, estas permanecerán más tiempo y
evitarán un síndrome de la lente apretada. Cuando esto ocurre, deberán instilarse lágrimas de
baja viscosidad y sin conservantes en abundancia hasta que la lente se rehidrate y revierta el
efecto ventosa, antes de retirarla.
Las personas que usan LC rígidas de PMMA pueden soportar un cierto grado de hiposecreción
lagrimal porque las potenciales molestias derivadas del menor desplazamiento de la lente se
compensan con la sensibilidad corneal reducida. En el caso de las lentes rígidas permeables
tambien se puede aceptar un cierto grado de sequedad ocular.
El tiempo de uso de la LC en personas con ojo seco estará más limitado de lo habitual,
intentando evitarse el uso prolongado y recomendando menos de 8 horas al dia. Como estas
lentes tienen una mayor tendencia los depósitos, el régimen de recambio frecuente será el
idóneo. En estos casos las visitas de control oftalmológico serán más frecuentes por el mayor
riesgo de complicaciones o cambios que obligen a un cambio en el sistema de porte.
 
5.2. Lágrimas artificiales
Muchas personas que han estado utilizando LC durante años se resisten a abandonarlas por el
desarrollo de síntomas de ojo seco. Los sustitutos lagrimales o lágrimas artificiales favorecen
las posibilidades de poder continuar su uso, pero la elección del compuesto adecuado puede
requerir de varios intentos con algunos de ellos.
Las formulaciones de las lágrimas artificiales han ido incorporando avances para mejorar su
efecto beneficioso, como la hipotonicidad para compensar la hiperosmolaridad, el pH alcalino
para mejorar la permeabilidad epitelial o la composición electrolítica más efectiva en revertir los
signos clínicos (14). También se ha demostrado que las lágrimas artificiales mantienen mejor la
superficie epitelial cuando en su contenido se encuentran electrolitos como sodio, potasio,
calcio, magnesio y cloro (6-21). Los polímeros actuales, a pesar de que permiten una mayor
estabilidad de la lágrima, no parecen los más adecuados para ser usados en portadores de LC
y menos aún las sustancias oleosas. Las lágrimas menos viscosas y que no contienen
conservante son las más indicadas en los usuarios que presentan evidencias de ojo seco. El
problema de esta baja viscosidad es su corta permanencia, que se consigue alargar gracias a
la povidona, por un efecto mucomimético que le otorga una alta afinidad por la superficie ocular
al adsorberse fuertemente (22). En usuarios de LC los conservantes son especialmente tóxicos
al acumularse en la lente y alargarse su efecto en el tiempo. Esto tambien ocurre con las lentes
rígidas permeables.
Durante el uso de lentes de contacto se deben
emplear lágrimas artificiales de baja viscosidad
y sin conservantes.
Se ha podido observar que las lágrimas artificiales mejoran el confort en el uso de las LC,
aumentan el movimiento e incluso mejoran la calidad visual (23).
 
5.3. Otras medidas
Una de las formas de conservar más cantidad de lágrima es impidiendo su evacuación por las
vías lagrimales. Murube y Murube han revisado y evaluado las múltiples técnicas descritas (24).
Para mantener una LC con buena tolerancia y humectabilidad se requiere 1 mm de menisco
lagrimal (5). Se han utilizado tapones lagrimales en el canalículo inferior en usuarios
intolerantes a las LC con limitada secreción acuosa, encontrando una mejoría tanto objetiva
como subjetiva. Sin embargo los síntomas reaparecían al cabo de varios meses (25).
La asociación de blefaritis y ojo seco está ampliamente descrita en la literatura, por lo que no
deben olvidarse las medidas para su control, fundamentadas en la higiene local antes y
después de la inserción de la lente.
Las medidas generales del ojo seco tienen especial importancia en los usuarios de LC evitar
corrientes de aire, estimular el parpadeo, usar gafas protectoras, tener precaución con la
calefacción o el aire acondicionado,..., disminuirá el riesgo de empeoramiento de los síntomas.
 
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19 Alteraciones palpebrales
 
Juan A. Durán de la Colina
 
Introdución
Inflamación del borde libre
 Clasificación de blefaritis
 Manifestaciones clínicas
 Blefaritis y porte de lentes de contacto
 Tratamiento
Alteración del parpadeo
Ptosis palpebral
Laxitud palpebral

 
 1. INTRODUCCIÓN
La patología y las disfunciones de los párpados constituyen un problema para el uso de LC. No
es una casualidad que cada vez se conceda una mayor importancia a este anejo ocular de
estructura delicada y compleja función. La colocación de una LC puede afectarla de varias
formas, como también la alteración previa será un inconveniente y aumentará la posibilidad de
problemas y complicaciones. Las alteraciones que pueden afectar el porte de LC van desde las
de índole inflamatoria o infecciosa (blefaritis), hasta las funcionales (alteración del parpadeo y
laxitud) y las estéticas (ptosis palpebral).
 
 2. Inflamación del borde libre palpebral
Las inflamaciones del borde libre palpebral o blefaritis, son un grupo de alteraciones que
constituyen una de las causas de consulta oftalmológica más frecuente en el mundo occidental
(1). No obstante, se trata de una entidad no suficientemente conocida, por lo que genera
dificultades en su tratamiento. Es importante deslindar varias formas de blefaritis para así
también entender los diferentes mecanismos patogénicos y su tratamiento.
En el borde libre palpebral se sitúan las glándulas de Meibomio, en una fila posterior a las
pestañas. La secreción lipídica holocrina que segregan constituye la capa externa de la película
lagrimal precorneal y proporciona una superficie óptica homogénea, actúa de barrera a la
contaminación de los lípidos de la piel, retrasa la evaporación de la lágrima, siendo un elemento
esencial en la integridad de la superficie ocular.
Se ha demostrado el papel de los microorganismos en el desarrollo de la enfermedad,
destacando las especies de estafilococos (2-4). Tambien se ha podido comprobar que las
alteraciones de las glándulas meibomianas son un factor inicial en la blefaritis, afectando
directamente al equilibrio de la superficie ocular (5,6). A pesar de ello, el contenido bioquímico
de las glándulas sufre unas variaciones interindividuales que no permiten especificar cual es su
composición exacta en situación normal ni, por lo tanto, en condiciones patológicas.
En la forma eczematosa se aprecia una descamación exagerada que pudiera obstruir la salida
del contenido meibomiano. Por su parte una queratinización que se prolongue más allá del
orificio glandular facilitará su obstrucción (7).
 
Etiología de la blefaritis
Estafilococo (toxinas)
Alteración del contenido lipídico meibomiano
Descamación celular
Queratinización del conducto meibomiano
 
2.1. Clasificación
Una de los varios problemas todavía existentes se debe a la variedad de términos que han sido
empleados para denominar este grupo de alteraciones inflamatorias del borde libre palpebral,
que se debe a la evolución de las teorías patogenéticas y a las múltiples clasificaciones
propuestas.
Se considera que la clasificación de la blefaritis es más teórica que real, pues en la clínica no
siempre es posible establecer diferencias evidentes, por el solapamiento de los signos. Aparte
de la alteración localizada en las glándulas de Meibomio, la blefaritis se asocia frecuentemente
a enfermedades de la piel como acné rosácea, dermatitis seborreica y dermatitis atópica. Estas
dificultades han provocado varias clasificaciones de la blefaritis desde las propuestas por
Gifford en 1921 (8) o por Thygeson en 1946 (9). La clasificación de McCulley es la más
aceptada en el momento actual y se basa en las características del párpado, pestañas, folículos
pilosos, orificios de meibomio, secreción del borde y lesiones corneales (10).
 
Clasificación de McCulley
Blefaritis estafilocócica inflamación anterior, con collaretes de pestañas y madarosis
Blefaritis seborreica inflamación anterior crónica, con descamación grasa
Blefaritis estafilocócica y seborreica asociación de las anteriores
Blefaritis seborreica con seborrea meibomiana hipersecreción meibomiana, sin obstrucción de conductos síntomas de quemazón
Blefaritis seborreica con meibomitis secundaria signos de inflamación y obstrucción glandular
Meibomitis primaria (blefaroconjuntivitis meibomiana): obstrucción glandular marcada, con cambios en la secreción posible asociación a acné rosácea o
dermatitis seborreica.
Más recientemente se han hecho otras propuestas, de las que cabe destacar la de Mathers,
basada tanto en la clínica como en los resultados de la osmolaridad lagrimal y la prueba de
Schirmer (11). Por su parte y tras un amplio estudio de las observaciones clínicas, Bron y cols
hicieron una clasificación que incluye gran varidad de parámetros y una gradación, pero es
poco útil para la clínica (12).
En un intento de simplificación, Wilhelmus ha clasificado la blefaritis en una forma que afecta al
borde libre anterior a la línea gris, estafilocócica, y otra forma posterior, meibomiana (13). Se
trata de un método que permite no solo una clasificación clínica sino tambien un abordaje
terapéutico más racional.
 
2.2. Manifestaciones clínicas
Una de las características de este grupo de enfermedades es la escasa correlación entre los
síntomas del paciente y los hallazgos clínicos, lo que lleva a la confusión diagnóstica. Los
síntomas son inespecíficos y poco precisos sensación de quemazón, picor, sensación de
cuerpo extraño, irritación y enrojecimiento ocular, en general más marcados al despertarse.
Este dato puede indicar una primera diferencia con la hiposecreción lagrimal acuosa. Lo
síntomas aunque suelen ser bilaterales, con frecuencia son asimétricos o alternantes (14).
A la exploración con la lámpara de hendidura, el borde libre se encuentra engrosado, con perfil
irregular y con vasos dilatados. La conjuntiva tiende a estar hiperémica y con frecuencia con
vasos telangiectásicos y reacción papilar (Figura 1). La película lagrimal se observa sucia, con
acúmulos de grasa y secreción en canto interno. En la córnea se puede ver una queratopatía
punteada superficial, más acusada en el tercio inferior y opacidades periféricas que
corresponden a procesos de úlcera catarral antiguos (Figura 2).
En la forma de blefaritis anterior se puede observar un enrojecimiento con escamas y collaretes
en las pestañas. Los casos de larga evolución presentarán madarosis y triquiasis. La infección
estafilocócica aguda dará lugar a orzuelos internos (glándulas de Zeis) o internos (glándulas de
Meibomio), así como a verdaderas ulceraciones en la base de los folículos (15).
Cuando la localización es posterior, los hallazgos pueden ser muy variables, incluso sin apenas
diferencias con la normalidad. El borde palpebral está engrosado, con dilatación vascular
alrededor de los orificios glandulares, que se encuentran obstruidos. A la expresión puede salir
una material viscoso, con grumos, o no lograrse la desobstrucción por un contenido solidificado
(Figura 3). En el menisco lagrimal hay espuma, que se forma por saponificación de los ácidos
grasos (3). En una revisión reciente Akpek y cols han confirmado la alta incidencia de
telangiectasias, disfunción meibomiana e hiperemia conjuntival en pacientes con rosácea
ocular. Con menor frecuencia se podían objetivar conjuntivitis cicatricial, simbléfaron, episcleritis
y lesiones corneales superficiales (14).

La incidencia de hiposecreción lagrimal se ha demostrado alta en los casos de blefaritis,

posiblemente más en la forma anterior (16), pero pueden existir incluso hipersecreciones
reflejas (17). Una de las pruebas que típicamente se encuentra alterada es el tiempo de rotura
de la película lagrimal, que implica sequedad en ciertas áreas de la superficie ocular además de
un ritmo de evaporación lagrimal más intenso, (18) de forma que la lágrima es menos eficaz. Es
más, se ha podido comprobar que las formas en que existe exceso de grasa en la lágrima
evidencian una evaporación mayor que los casos con glándulas obstruidas (17).
En las blefaritis existe un incremento en la
evaporación de la lágrima por rotura de la
película lagrimal
Las complicaciones corneales son debidas bien a la propia inestabilidad de la película lagrimal
o por efecto directo de la blefaritis. La consecuencia de la primera es la queratopatía punteada
superficial, más marcada en el tercio inferior. La úlcera catarral o marginal se asocia a una
inflamación crónica y se localiza sobre todo a las 4 y a las 8 horas (zona de contacto con el
borde libre y el menisco lagrimal) o en la periferia superior y representa una reacción de
hipersensibilidad a los antígenos del estafilococo. Se inicia con un infiltrado blanquecino que se
acaba ulcerando y cura dejando una tenue opacidad vascularizada. Una forma similar es la
flictenulosis, distinguiéndose por su localización más caprichosa y por producir úlceras
redondas y profundas (15).
Es muy interesante la asociación entre laxitud palpebral y disfunción meibomiana. Durante el
parpadeo se ejerce una presión del músculo orbicular pretarsal sobre las glándulas de
Meibomio, facilitando la liberación de su contenido (19). Un parpadeo incompleto o sin presión
reduciría la liberación lipídica, dando lugar a una disfunción meibomiana secundaria.
 
2.3. Blefaritis y porte de lentes de contacto
En el estudio del paciente previo a la adaptación de LC puede pasar desapercibida una
disfunción meibomiana o blefaritis leve, pues tanto los signos como los síntomas serán
mínimos. Este hecho hace que podamos imputar al uso de las lentes la aparición de una
blefaritis tras varios años de porte. La importancia de la detección de esta alteración permitirá
poner los medios para reducir el riesgo de problemas a medio o largo plazo.
Los mecanismos responsables de intolerancia son varios alteración de la película lagrimal,
liberación de productos tóxicos, formación de depósitos en la lente (Figura 4) y los propios de la
blefaritis sobre la superficie corneal.
 
Blefaritis e intolerancia a las lentes de contacto
Alteración de la película lagrimal
Liberación de productos tóxicos
Formación de depósitos
Efecto propio de la blefaritis inflamación córneo-conjuntival, infiltrados corneales
 
Efectivamente, se ha encontrado que en la disfunción meibomiana la lágrima sufre un
incremento en su ritmo de evaporación (18), que será aún mayor durante el porte de la lente
(20). La acción de las toxinas estafilocócicas durante el porte de la lente de contacto no se ha
podido determinar pero es una reconocida causa de infiltrados corneales periféricos. La
sequedad de la LC asociada a inflamación será un factor de riesgo para presentar un "síndrome
de la lente inmóvil" (ver el capítulo Infiltrados corneales).
El estudio de pacientes que portan LC y presentan depósitos en la superficie ha permitido
detectar una fuerta asociación con alteraciones meibomianas, mientras que en ausencia de
depósitos apenas existen casos con este problema (21). Los depósitos pueden ser reducir la
calidad de visión y provocr molestias y desplazamiento escesivo de la lente. Es muy importante
señalar que la aparición de depósitos en la lente es un factor fuertemente unido al desarrollo de
conjuntivitis papilar gigante (CPG), relación confirmada en estudios que han demostrado un
exceso y mayor viscosidad en la secreción lipídica en estos pacientes, comparado con casos
sin CPG (22).
Se ha demostrado que existe una asociación
entre conjuntivitis papilar gigante y disfunción
meibomiana.
Cuando se detectan estas alteraciones palpebrales desde el inicio del porte, es fundamental
plantear una adaptación, un porte y un mantenimiento que reduzca al mínimo el riesgo de
problemas o intolerancia. Estos casos deberán ser considerados como de riesgo para la CPG y,
aparte del tratamiento específico de la blefaritis, se debe explicar el problema al paciente. Si ya
utiliza LC es recomendable un tiempo mínimo de dos semanas para intentar una nueva
adaptación. La adaptación deberá hacerse con LC de hidratación media y de recambio
frecuente, semanal o mensual según la severidad del cuadro. El diámetro de la LC será amplio,
lo que mejora la tolerancia, reduce los síntomas por lesión corneal y aisla en cierta medida a la
córnea del borde libre palpebral.

El mantenimiento de las LC no debe minusvalorarse por el hecho de ser recambiables. En

teoría es recomendable el método de peróxido de dos pasos y el enzimático, además de
limpieza de superficie, pero en la práctica es más fácil el cumplimiento con métodos de un solo
paso. En algunas ocasiones pueden recomendarse LC de recambio diario. No es infrecuente el
fracaso para la utilización de LC en ciertas personas con problemas del borde libre palpebral.
 
2.4. Tratamiento
Una premisa tras el diagnóstico es la explicación del problema al paciente, que deberá conocer
el carácter crónico y recurrente de la alteración. Se puede decir que existen dos fases en el
tratamiento. En el primero, que se prolonga entre dos y ocho semanas, se intentará normalizar
el estado patológico a un cuadro libre de inflamación y de síntomas. El segundo es de
mantenimiento con la finalidad de lograr un tratamiento mínimo que mantenga un control sobre
el proceso (15).
La higiene palpebral es la base del tratamiento. Las compresas calientes permiten alcanzar el
punto de fusión de la secreción meibomiana, facilitando que un masaje posterior evacúe este
contenido al exterior. La maniobra se completa con una limpieza del borde libre con un
detergente suave aplicado por medio de una gasa o un bastoncillo. El uso del bastoncillo puede
ser más eficaz pero menor controlado, pudiendo lesionar la córnea o, por miedo a esa lesión,
hacer la limpieza de forma inadecuada. Es recomendable el uso de tejidos impregnados ya
preparados comercialmente, pues parecen menos irritantes que los champús. De esta manera,
se consiguen reducir los ácidos grasos libres potencialmente tóxicos y la carga de bacterias
lipolíticas. Aquellos que sean usuarios de LC deberán realizar esta higiene palpebral de forma
metódica antes de la colocación de la lente, lo que mejorará las condiciones para permitir la
tolerancia (23).
La higiene palpebral es la base del tratamiento
en las alteraciones inflamatorias del borde libre
La blefaritis anterior requiere algunos periodos de tratamiento antibiótico tópico para controlar la
infección local. Se han propuesto eritromicina o bacitracina, pero tambien pueden ser eficaces
tobramicina o trimetropin-sulfametoxazol, todos ellos activos contra los estafilococos (6). Por su
parte los corticosteroides solamente tendrán su indicación cuando existan complicaciones como
úlceras marginales o flicténulas. Incluso el iniciar su uso, que mejora los síntomas, puede ser
peligroso por la tendencia al abuso y sus posibles consecuencias (15).
En la blefaritis posterior se puede considerar un tratamiento antibiótico sistémico a base de
tetraciclina 250 mg, doxiciclina 50 mg o minociclina 50 mg, una o dos veces al dia por un
periodo no inferior a cuatro semanas y se puede prolongar varios meses, de forma constante o
con periodos de descanso. Los síntomas tienden a mejorar en un plazo de 2 a 6 semanas y los
efectos secundarios incluyen náuseas y fotosensibilidad. Se ha recomendado que los casos
más graves continúen con la medicación de forma crónica (14). Estos antibióticos actúan
reduciendo la síntesis de lipasa en cepas tanto sensibles como resistentes de estafilococos
(24). La tetraciclina tiene el inconveniente su mal absorción con la ingesta de alimentos,
además de predisponer al paciente a la fotosensibilidad y provocar alteraciones dentales en
niños menores de ocho años. Su uso tambien está contraindicado en mujeres embarazadas
(25).
Con frecuencia se asocia una disminución de la secreción lagrimal en estos pacientes, que
deberá ser detectada y tratada. En tal caso se recomendarán lágrimas artificiales
preferentemente sin conservante, con una viscosidad media.
 
 3. Alteración del parpadeo
La modificaciones en el parpadeo normal y el desplazamiento de la LC por los párpados ya ha
sido descrito en un capítulo previo. Una LC tiene un grosor superior a 100 mm, lo que es
inmensamente mayor que el grosor de la película lagrimal, que no supera las 10 mm. Esto hace
que cuando la LC se adapta en el ojo, se alteran las relaciones de película lagrimal. En
condiciones normales la lente se encuentra cubierta por lágrima, gracias a la acción del
parpadeo, pero el tiempo de rotura es muy bajo, incluso inferior a 4 segundos, comenzando
desde el centro y aumentando en sentido vertical hacia los dos bordes palpebrales. La
brevedad de la rotura de la película depende más de la tensión superficial de los meniscos que
del efecto de la evaporación (26). La gravedad tambien parece tener influencia en este
deslizamiento de la película. El hecho de esta sequedad tan rápida admite la idea que se
favorezcan de esta forma los depósitos en la superficie de la lente, apareciendo "como piedras
en la playa cuando la ola se retira" (27). Estos depósitos pueden adherirse de forma tan intensa
que no puedan ser lavados por los parpadeos siguientes. Que esta sea una forma de inicio en
el desarrollo de depósitos no deja de ser una conjetura interesante.
 
Tipos de parpadeo
Normal cierre completo, cada 15-18 segundos
Parcial cierre incompleto, con exposición permanente del área inferior
Pestañeo parpadeo reprimido, no eficaz
 
Este fenómeno tiene relación con otra alteración que se aprecia en los usuarios de LC,  que es
la alteración en el ritmo de parpadeo. Se han descrito modificaciones tanto hacia el incremento
como hacia la disminución. De cualquier forma, incluso en un mismo individuo el tiempo entre
parpadeos es corto, entre 5 o 6 segundos, pero exhiben momentos de duración mucho mayor.
Además algunos trabajos que obligan a la atención visual (ordenador, lectura, conducción,…)
reducen el ritmo de forma considerable. Con lentes rígidas hay tendencia a incrementar la
frecuencia de parpadeo (28). Las razones para explicar este incremento se explicarían en el
deterioro visual que sufren los portadores con la sequedad e irregularidad consecuente de la
superficie. Por este motivo y al contrario que los no usuarios, las situaciones que normalmente
exigen atención visual incrementan este ritmo.
 
Reducción del ritmo de parpadeo. Hallazgos clínicos
Lentes desplazadas inferiormente
Lentes con depósitos y sequedad deterioro visual
Tinción a las 3 y 9 horas por ausencia de renovación lagrimal
Edema epitelial por ausencia de recambio lagrimal bajo la LC
 
En portadores de LC blandas es posible que el ritmo sea más lento, posiblemente por la
disminución de sensibilidad corneal. También, cuando la lente no está bien adaptada (que
puede provocar dolor al parpadeo) el ritmo de parpadeo se hace más lento e incluso puede
mostrarse incompleto. Esta anomalía es muy perjudicial para la hidratación de la lente, que
puede sufrir un deterioro acelerado. La adaptación de lentes más adecuadas (menos contacto
del borde con el párpado, más móvil), mejorará tanto el ritmo como la calidad del parpadeo.
 La disminución del ritmo de parpadeo es causa
de sequedad de la lente, formación de
depósitos y de molestias crónicas
Debido a que muchas veces la razón del parpadeo limitado se debe a la aprensión del usuario,
se ha de insistir en que ejercite el cierre, incluso de manera forzada, lo que le permitirá ganar
cierta confianza y mejorar el parpadeo espontáneo (29).
 
 4. Ptosis palpebral
La ptosis constituye un problema para la adaptación de LC, así como una complicación de
estas. Esta anomalía ha sido clasificada en cuatro formas según el origen neurogénica,
traumática, miogénica e inflamatoria. Las dificultades para la adaptación de LC están
justificadas por la dependencia (especialmente el desplazamiento de las rígidas) en una
dinámica palpebral normal y en que pueden empeorar el grado de ptosis.
Las LC rígidas son atrapadas por el párpado superior en cada parpadeo, que las desplaza en
sentido vertical y permite una renovación de lágrima cada cierto tiempo. La inadecuada relación
del párpado con la LC puede alterar este efecto necesario o incluso descentrarla.
La ptosis palpebral secundaria al uso de LC se debe encuadrar dentro de la etiología miogénica
o inflamatoria. Esta relación se ha asociado más a las LC rígidas de PMMA o permeables
(30,31). La cirugía en estos pacientes revelaba una desinserción de la aponeurosis del músculo
elevador del párpado superior, que a su vez sería secundaria a la manipulación durante la
inserción de la lente, frotamiento o inflamación crónica. Se han publicado otras asociaciones de
ptosis con el uso de LC, como la migración de la LC al fondo de saco conjuntival durante un
tiempo prolongado,en casos de supuesta pérdida de la lente, que se puede incluso llegar a
introducir en los tejidos.
También se ha podido demostrar una relación entre el uso de las LC y el desarrollo de ptosis
palpebral, dejando así de ser un proceso anecdótico o aislado (32). Los sujetos portadores de
LC rígidas presentan una apertura palpebral media 0’5 mm menor que la población normal y la
intensidad de la ptosis relativa es dependiente de los años de uso, confirmando la desinserción
de la aponeurosis como la causa de la ptosis.
La ptosis inducida por el uso de lentes de
contacto es más frecuente con lentes rígidas y
se debe a una desinserión de la aponeurosis
del elevador
La conjuntivitis papilar gigante, en estadíos avanzados puede llegar a causar una ptosis
inflamatoria y mecánica, que mejora al retirar la lente siempre que el proceso no sea de larga
evolución y haya desinsertado la aponeurosis del elevador. Un aspecto estético similar a la
ptosis se observa en algunos portadores de lentes rígidas, que las atrapan con el borde del
párpado superior. Esta situación se ve en sujetos con queratocono avanzado, en los que el
borde inferior de la lente se apoya en el borde palpebral inferior.
Cuando existe una ptosis previa a la adaptación de LC, es necesario intentar restablecer la
normalidad estática y funcional. Se aconsejará siempre una técnica quirúrgica por vía anterior o
cutánea, pues si se altera la conjuntiva del fondo de saco superior podría influir en el
movimiento normal de la lente. Deberá evitarse entonces la técnica de Fasanella-Servat o la
resección del elevador por vía transconjuntival. Para la ptosis secundaria al uso de LC se
procederá a retirar temporalmente la lente antes de evaluar una intervención dirigida a la
reinserción de la aponeurosis.
 
5. Laxitud palpebral
Son cada vez más frecuentes los estudios que atribuyen al defecto de tensión palpebral un gran
número de alteraciones oculares. La eficacia del parpadeo disminuye si la presión que ejerce
sobre el ojo no es suficiente, pues no es capaz de reformar una película lagrimal estable, no
ejerce el efecto de bombeo lagrimal y es probable que limite la evacuación normal de las
glándulas de Meibomio, por ausencia de presión sobre ellas. Con estas condiciones, se tratará
de personas que presenten unos síntomas mixtos de hiposecreción lagrimal y de obstrucción
de vías lagrimales, pero con una prueba de Schirmer normal y las vías permeables al sondaje.
Al traccionar del párpado este se separará fácilmente del globo ocular, lo que indica que la
presión que ejerce es mínima.
En el caso de las LC, su desplazamiento no será el habitual y este inconveniente será mayor
para las lentes rígidas. La laxitud palpebral es más frecuente en personas de edad y en
fumadores. El cuadro clínico denominado síndrome de hiperlaxitud palpebral ("floppy eyelid
syndrome") se trata de un estado extremo de la anomalía que cursa con conjuntivitis crónica
folicular y se acompaña con frecuencia de otros hallazgos sistémicos, como obesidad, apnea
de sueño, etc. En estos casos está contraindicado el uso de LC (Figura 5).

La laxitud de los párpados tendrá unas consecuencias similares al defecto de parpadeo

formación de depósitos y disminución de la calidad visual. Si la alteración es evidente y
sintomática se puede plantear una corrección quirúrgica, consistente en un acortamiento en
sección de grosor total pentagonal o una reinserción del ligamento cantal externo.
 
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20 EL PORTE PROLONGADO
Y LAS LENTES
DESECHABLES
 
Jaime Campello Lloret, Pierre Lumbroso, Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Indicaciones del porte prolongado
 Indicaciones y adaptación
 Indicaciones en la corrección de las ametropías
 Indicaciones terapéuticas
Ventajas del porte prolongado y permanente
 Ametropías
 Uso terapéutico
Complicaciones del porte prolongado
 Fisiopatología del porte prolongado
 Exigencias a la lente de porte prolongado
 Riesgo de complicaciones
 Problemas en las lentes de contacto
 Complicaciones oculares
 Frecuencia de las complicaciones
Lentes de contacto de recambio frecuente y desechables
 Ventajas del recambio frecuente
Complicaciones de las lentes de recambio frecuente y desechables
 Complicaciones relacionadas con la presentación y manufactura
 Complicaciones como consecuencia de la confusión del usuario
 Complicaciones relacionadas con el límite de parámetros
 Complicaciones debidas a la negligencia
Resumen

 
 INTRODUCCIÓN
Pese a que todas las lentes de contacto, blandas hidrófilas, rígidas de PMMA o permeables al
oxígeno se han de cambiar a la larga por unas nuevas, sobre todo cuando aparezcan
alteraciones de las lentes o problemas oculares, en el caso de las lentes desechables o de
reemplazo frecuente, la renovación se lleva a cabo transcurrido un período de tiempo mucho
más corto.
Una de las finalidades de la Contactología es la búsqueda de la LC que no solo no afecte la
fisiología corneal, sea bien tolerada y no de lugar a complicaciones, sino que supere los
inconvenientes de su mantenimiento regular. Esta LC permanecería en el ojo un tiempo muy
prolongado y tendría dos ventajas fundamentales sobre la cirugía refractiva 1) efecto reversible
y 2) actualización de las modificaciones refractivas. Ante la similitud en tipo de porte, tipo de LC
y complicaciones, en el presente capítulo se emplean de forma prácticamente indistinta los
términos porte prolongado y porte permanente.
Por otra parte y debido a que, cada vez más, para el uso prolongado se emplean LC
desechables, se incluyen en el mismo capítulo estos dos tipos de porte, si bien quedan bien
definidos y separados los problemas y complicaciones de cada uno de ellos.
 
Clasificación de las LC Blandas con arreglo al período de renovación
LENTES CONVENCIONALES: Renovación aproximadamente al cabo de un año de uso o algo
más, según el estado de la LC.
LENTES DE REEMPLAZO PROGRAMADO O FRECUENTE: Se suelen renovar pasados entre
1 y 3 meses de uso, o bien cuando el contactólogo lo crea conveniente.
LENTES DESECHABLES: Si se usan continuamente, incluso durante las horas de sueño, se
recomienda reemplazarlas por unas nuevas a la semana. Estas mismas lentes, si se extraen al
ir a acostarse, pueden ser usadas durante dos semanas (similar al reemplazo frecuente).
LENTES DE REEMPLAZO DIARIO: Se adaptan al levantarse y se desechan al ir a dormir.
PORTE PROLONGADO PERMANENTE El porte permanente implica una utilización de la LC
de forma constante durante un plazo largo, mayor de 1 semana
PORTE ESPORADICO Podría ser incluso por unas horas, por motivos estéticos o funcionales.
Las tendencias de uso de las LC han ido modificándose en las dos últimas décadas, según
incorporaciones de nuevos materiales, aparición de complicaciones y demanda de los usuarios.
Hace diez años en EE.UU., aproximadamente el 20% de los usuarios utilizaba el porte
prolongado (1). Las complicaciones no pueden ser evaluadas en términos absolutos. Por una
parte la mayoría de las complicaciones no son relevantes y no llegan a ser publicadas o
valoradas suficientemente. Tampoco los diseños epidemiológicos han sido abundantes, ni
siquiera los términos empleados coinciden entre los distintos autores. La mayoría de los
estudios están extraídos de datos de servicios de referencia o de urgencias oftalmológicas, con
los sesgos que ello puede provocar. También han ido variando los parámetros que pueden
hacer cualquier estudio homogéneo selección del paciente y adaptación, material de las LC,
tipo de porte, régimen de limpieza, control de seguimiento, etc. De cualquier forma, existen
evidencias muy contrastadas de que las modalidades de porte prolongado y permanente
presentan unas características y complicaciones específicas, incluyendo un mayor riesgo de
sufrir complicaciones graves. De hecho, un primer informe de la FDA en 1980 permitió aprobar
el porte continuado hasta 30 días, recomendándose solamente 7 días en 1989 (2).
 
 2. INDICACIONES Y VENTAJAS DE PORTE PROLONGADO
2.1. Indicaciones y adaptación
El contactólogo puede disponer de las LC para tres finalidades:
– Corrección de las ametropías
– Terapéuticas
– Cosméticas o estéticas verdaderas
Al dedicarse capítulos específicos a las LC terapéuticas y a las cosméticas, en este nos
centraremos a la indicación más frecuente las ametropías.
La técnica de adaptación varía según los profesionales, no siendo el objeto de este capítulo el
detallarlo. No obstante se definen los principios fundamentales para incrementar el éxito de la
adaptación y disminuir la posibilidad de complicaciones.
 
2.1.1. Elección del materialPara realizar correctamente el porte prolongado, es preciso
asegurarse de la inocuidad de la LC, de su compatibilidad con las condiciones hipóxicas del
sueño. La elección de la lentilla y del material, blando o rígido, compatible con este tipo de
porte, es fundamental.
2.1.2. La calidad de la adaptación
La observación biomicroscópica debe ante todo vigilar la calidad de movimiento de la LC. Es
preciso prevenir el efecto del garrote límbico, desconfiando ante todo de la "pseudo-movilidad"
en la que la conjuntiva se mueve al mismo tiempo que la LC adhiriéndose a ella. Es por lo tanto
importantísimo asegurarse que la lentilla se desliza sobre la conjuntiva y no al mismo tiempo
que ella.
 
2.1.3. Control clínico
La primera noche es fundamental para conocer la tolerancia y la respuesta de la córnea, siendo
preciso revisar al paciente a la mañana siguiente observando la existencia del menor edema
epitelial y la mínima hiperemía límbica.
 
2.1.4. Intensificar la vigilancia
Es fundamental indicar al paciente los posibles signos y síntomas indicadores de problemas y
que consulte ante la aparición de los mismos. El control postoperatorio deberá incluir
• Biomicroscopia: con especial búsqueda de neovascularización corneal.
• Microscopía especular: para detectar modificaciones de la forma y del tamaño celular del
endotelio.
 
2.1.5. Prescripción e indicaciones al paciente
La redacción de la receta médica y su incidencia médico-legal. Una vez terminada la
adaptación, ya sea con el fin de corregir una ametropía o con fines terapéuticos, la prescripción
de una lente de contacto como en la mayor parte de los actos médicos, se lleva a cabo
mediante la redacción de una receta. Esta receta debe ser completa, clara, inteligible para el
paciente. Entre los detalles que deben de figurar en la receta es indispensable mencionar:
• El modo de porte: prolongado o cotidiano.
• Renovación dependiendo del ritmo de renovación de las LC.
De este modo, el no respetar las consignas por parte del paciente, así como el paso a un porte
prolongado o incluso permanente que no fue indicado, la no renovación de las LC en la fecha
consignada, nos pondrá al abrigo de las eventuales demandas judiciales en el caso de
complicaciones oculares.
Al incrementarse el riesgo de complicaciones,
en el uso de lentes de porte prolongado debe
dejarse constancia de sus características en
cuanto a límites de uso, duración, controles,
recambios, etc.
 
2.2. Indicaciones en la corrección de las ametropías
La adaptación de una LC en porte prolongado sólo debe indicarse en pacientes que superen un
mínimo nivel socio-cultural, que comprendan los límites y peligros de este modo de corrección,
entiendan perfectamente las nociones de higiene, que sean disciplinados ante las frecuentes
revisiones indispensables y que aprendan a retirar la LC ante la menor molestia.
En otro enfoque, también son útiles para personas que no las deban manipular (torpeza, menos
sucias...).
 
2.2.1. Indicación en niños
Los niños constituyen una situación especial. El porte prolongado no debe ser considerado en
el caso del niño, y menos de corta edad, si no es ante la presencia de fuertes ametropías:
elevada miopía, catarata traumática o congénita, anisometropía importante con riesgo de
ambliopía. El porte permanente o prolongado tiene como ventaja el disminuir
considerablemente la maniobras de poner y quitar las lentillas, evitando de este modo el mayor
inconveniente en la adaptación a niños. Esta solución es entonces la más seductora pero
teniendo en cuenta las características de la fisiología: la córnea del niño, que está en la fase
anabólica de su existencia, consume más cantidad de oxígeno, al contrario de lo que ocurre en
el anciano.
La vigilancia y el seguimiento deberá ser mayor en el caso del niño. Para ello es importante que
la familia sea muy colaboradora y se involucre en el tratamiento. De este modo el porte
prolongado tiene como ventaja el reducir las manipulaciones y en casos extremos evita
combatir diariamente con el niño.
La indicación del porte prolongado en el niño
es una buena opción dependiendo de la edad,
de la patología a tratar, de las condiciones de
higiene y del entorno familiar.
Es aconsejable en el caso del niño pequeño el convertir, en cuanto sea posible el porte
permanente en porte diario.
 
2.2.2. Indicación en ancianos
En el otro extremo de la vida, vamos a referir las indicaciones del porte permanente:
• Ópticas: para la compensación de una afaquia, que no se pueda beneficiar de un implante en
cámara posterior y no esté indicada una lente de cámara anterior
• Terapéuticas: como oclusión antiálgica en el caso de una distrofia de Fuchs o como posible
complicación a la larga del implante en cámara anterior.
• Mixta: a la vez óptico y terapéutico cuando la patología asocia a los dos casos precedentes.
Las ventajas, al igual que en el caso del niño, se basan en reducir al máximo las
manipulaciones de las lentillas. Los pacientes afáquicos y los hipermétropes, al contrario que
los miopes, no son capaces de manipular la LC por la mala visión próxima y eso constituye la
mayor dificultad para su uso.
 
2.3. Indicaciones terapéuticas
En las indicaciones terapéuticas, las lentes de contacto ejercen la función de una oclusión,
comportándose como una verdadera blefarorrafia transparente. Las cuatro principales
indicaciones terapéuticas de las LC son:
– Protección del globo ocular.
– Reservorio medicamentoso.
– Cicatrizante.
– Antiálgica.
Las características de las LC terapéuticas están bien definidas en otro capítulo y aquí debemos
hacer una mención especial en el uso de las lentillas en porte permanente en los siguientes
casos:
1. Las lesiones corneales con Seidel positivo.
   Al día siguiente de la cirugía o en el caso de una microperforación traumática o espontánea.
Es estos casos existe una abertura de la cámara anterior. Siendo indispensable la vigilancia
biomicroscópica varias veces al día al principio así como una antibioterapia de amplio espectro.
Por el propio efecto de la lente es recomendable no cambiarla durante un periodo largo.
2. Erosión corneal recidivante
   Se trata de una alteración del complejo de adherencia "epitelio-membrana basal". Para
impedir la agresión palpebral del epitelio corneal y permitir la cicatrización es preciso interponer
una LC. Este tratamiento se ha de continuar durante un mínimo de 6 semanas, aunque
cualquier nueva desepitelización hace que de nuevo tengamos que partir de cero.
3. La reepitelización corneal tras láser excimer
   La lente blanda hidrófila en porte prolongado tiene un triple interés: 1) evitar quitar el parche
oclusor que hace difícil la instalación de los colirios antibióticos y antiinflamatorios varias veces
al día, durante las 24 a 72 horas postoperatorias, 2) facilitar la reepitelización y 3) acelerar la
desaparición de la fibroplasia sub-epitelial ("haze").
Las lentes terapéuticas deben ser llevadas permanentemente, día y noche, con una duración
variable según su indicación, que oscila entre 48 horas tras el láser excimer, hasta las 6
semanas como mínimo en los casos de erosión corneal recidivante. En los casos de porte
permanente (p.e., el queratopatía bullosa) la LC obligatoriamente debe ser reeemplazada cada
6 semanas como máximo.
En cuanto al tipo de LC, la tendencia hoy en día es el utilizar lentillas blandas desechables. las
cuales son de fino espesor y presentadas en monodosis estériles individuales. En ambos casos
se trata de potencias planas o de -0,50 D.
 
 3. Ventajas del porte prolongado y permanente
3.1. Ametropías
La finalidad es hacer que el amétrope se olvide de su defecto refractivo, convirtiéndolo
artificialmente en emétrope, de modo constante. Por definición el porte permanente debería de
suprimir las maniobras de quitar y poner las lentillas. De hecho el porte permanente, en su
sentido estricto, no existe. Por el momento el porte prolongado obliga a un mínimo de
maniobras. El porte permanente/prolongado espacia y reduce el número de manipulaciones.
Se puede disminuir e intentar suprimir cualquier producto de mantenimiento. Los pacientes
alérgicos y con intolerancia a los productos de mantenimiento son los más indicados para el
porte permanente. Por añadidura, algunas circunstancias pueden aconsejar un porte
permanente temporal. Es por ejemplo el caso de que se presenta cuando no pueden ser
respetadas las consignas de higiene: actividades como camping, viajes o desplazamientos a
zonas poco salubres.
 
Ventajas del uso prolongado
Cambio hacia una emetropía artificial buena visión en todo momento
Reducción de maniobras y manipulación importante en niños y ancianos, así como fuente de accidentes; los usuarios prefieren no manipularlas
Disminución e incluso supresión de productos de mantenimiento
Uso en circunstancias y actividades especiales
Buena visión al levantarse desde el primer momento
Ausencia de efecto psicológico de ser gafas/LC-dependiente
 
Dado que el porte permanente conlleva a un descenso del pH lagrimal por la hipoxia relativa en
la actividad palpebro-conjuntivo-corneal, se produce un efecto efervescente que facilita la
disolución de los depósitos cálcicos. La presencia de depósitos sobre la superficie de la lentilla
puede reducirse.
 
3.2. Indicaciones terapéuticas
La posibilidad de colocar una LC terapéutica en un ojo patológico permite mantener el efecto
del tratamiento sin alterar la visión o la estética del paciente, a la vez que hace posible el
examen oftalmológico. Por este motivo es especialmente útil en tratamientos prolongados.
Es muy útil en patologías edematosas, traumáticas o postoperatorias de la córnea asegurar el
control de la presión intraocular (PIO). Un estudio realizado por nosotros (datos no publicados)
incluyó 20 pacientes con una LC blanda hidrófila (Seequence), con una potencia de -0,50 D en
ojos sanos de indivíduos entre 18 y 39 años, siendo el 23% varones y el 77% hembras. Se
evaluaron tomas de la PIO sin fluoresceina, mediante el tonómetro de aplanación sobre el ojo
sin lentilla, y posteriormente sobre el otro ojo con la lentilla adaptada. Los resultados mostraron
que la diferencia de la toma de la PIO, sin lentilla y después con la lentilla, se sitúa en +2
mmHg, con una diferencia media de 0’22 mmHg. Se puede comprobar que el uso de una LC
muy fina (35 mm) da unos valores fiables de la tonometría por aplanación, disminuyendo la
fiabilidad si el espesor se incrementa. Este dato es interesante pues pudiera permitir e incluso
mejorar la toma de la PIO en casos de irregularidad corneal, como la queratopatía bullosa.
 
 4. COMPLICACIONES DEL PORTE PROLONGADO
El porte permanente de una LC, representa un desafío permanente a la fisiología corneal que
pasa por dos etapas:
1) Etapa infraclínica, celular, afectando a todas las capas de la córnea Se forman microquistes
epiteliales a los dos o tres meses del porte, apareciendo un edema primero intra y
posteriormente, extracelular. La dificultad a la permeabilidad al oxígeno suele ser causante de
anomalías endoteliales. Si la densidad celular no se modifica, aparece frecuentemente un
pleoformismo (modificación de la forma) y un polimegetismo (modificación del tamaño) a nivel
de las células endoteliales.
2) Etapa clínica, en la que se producen una serie de complicaciones, que van desde la simple
intolerancia con un discreto desenfoque visual matinal algo prolongado, que es la traducción de
un edema corneal, hasta complicaciones graves agudas, como infecciones, o crónicas como
neovascularización corneal.
 
4.1. Fisiopatología del porte prolongado
Se deben conocer los efectos de las LC sobre la córnea para estimar la conveniencia del porte
prolongado en pacientes seleccionados. El sentido común, el conocimiento de la fisiología
corneal y el respeto de las indicaciones constituyen la verdadera prevención de las
complicaciones del porte prolongado.
Ante todo hay que considerar la oportunidad del porte permanente, no debiendo de abdicar
ante una moda publicitaria, o las exigencias del futuro usuario y ante las ventajas que se le
ofrecen reducción de la manipulación, menos pautas de limpieza y desinfección, y comodidad.
La demanda de este tipo de porte continúa a pesar de los datos científicos que han demostrado
una mayor incidencia de complicaciones (3). De esto modo debemos rechazar el uso
permanente en los casos de débiles ametropías en las cuales la agudeza visual sin corrección
sea suficiente para las necesidades de la vida cotidiana en el medio familiar. Cabría
preguntarse por ejemplo si una miopía de - 0’50 D se podría beneficiar del porte prolongado, no
siendo el mismo caso de una fuerte miopía, que sin corregir, privaría al portador de una
autonomía visual en ausencia de su corrección.
Por sentido común debemos de rechazar también a los candidatos con una higiene dudosa o
poco cuidadosa, teniendo en cuenta además el grado de comprensión así como del medio
social en que se desenvuelve y de sus costumbres, incluso se deben de descartar a aquellas
personas susceptibles a no someterse a los controles oftalmológicos indispensables.
Debemos de tener en cuenta los dos elementos que interaccionan: la córnea y la lente de
contacto.
A) La córneaFundamentalmente en lo que respecta a su demanda de oxígeno. Existen
variaciones en esta demanda según las personas, probablemente por el tipo de lágrima, tipo de
parpadeo y otros factores no bien conocidos. La edad parece tener una influencia en la
necesidad de oxígeno, teniendo más consumo el niño que el anciano. Por este motivo y
teóricamente pudiera tener más éxito el porte prolongado en ancianos que en niños. Algunas
circunstancias pueden reducir la posibilidad de oxigenación p.e., la altura o la contaminación
puede impedir una concentración adecuada de oxígeno en la córnea.
Según diferencias personales, que se pueden objetivar en la diferente respuesta y tolerancia al
uso de LC. Todos podemos relatar los casos de pacientes que usan una LC de PMMA en porte
permanente y por el contrario los fracasos que obtenemos con LC de elevado Dk/L.
Según la edad, pues en niño en el período anabólico de su existencia consume más oxígeno
que el anciano, el cual está en su fase de catabolismo, con unas necesidades de oxígeno
inferiores. Esto facilita que tenga más éxito el porte prolngado en las personas mayores que en
la infancia. Existen una serie de circunstancias que pueden hacer fracasar un porte prolongado
que en un principio era bien tolerado. Por ejemplo 1) en los cambios del entorno que pueden
aparecer durante el verano, el moverse en un ambiente contaminado o simplemente tras una
estancia en la alta montaña por privación de oxígeno, 2) en los déficits lagrimales, ya sean
fisiológicos (por modificación hormonal durante la menopausia o la bajada de la prolactina), ya
sean yatrógenos, por la ingesta de distintos medicamentos causantes de una disminución de
secreción exocrina (antihistamínicos, atropínicos, betabloqueantes, anovulatorios mal
dosificados, retinoides, tranquilizantes, etc.).
Las fuentes de oxígeno son variables según la localización corneal. La periferia se beneficiará
gracias a la ayuda de la vascularización límbica que permite la llegada tanto de oxígeno como
de otras sustancias. El centro depende del oxígeno ambiental pues la vascularización de la
conjuntiva palpebral no aporta una concentración suficiente de oxígeno. No obstante, cuando
se cierra el ojo, particularmente durante el sueño, es la que permite mantener cierto
metabolismo anaerobio y evitar un edema manifiesto.
 
B) La lente de contacto
La renovación de los gases debajo de las lentillas, es muy distinta según se trate de:
• Una LC blanda hidrófila, en la que intervienen el bombeo lagrimal y el grado de hidrofília.
• Una LC Rígida en las que intervienen la permeabilidad del material y la geometría de la LC
que en la periferia realiza una función tipo embudo lagrimal.
La renovación de la película lagrimal debajo de la LC es alrededor del 20% en el caso de las
rígidas, descendiendo al 1 ó 2% en el caso de las blandas. Sea blanda o rígida una LC, la
noción de accesibilidad (4) ligada al diámetro debe ser señalada a mayor diámetro de la lentilla
mayor será el estorbo que su superficie ejerza sobre los recambios gaseosos. Por el contrario
un diámetro pequeño será ventajoso en el sentido fisiológico, por lo que: 1) en las LC blandas,
de apoyo esclero-corneal, la reducción del diámetro de 15 a 13 mm libera una superficie
conjuntival alrededor del 15%, 2) en el caso de las LC rígidas, de apoyo corneal cualquier
reducción del diámetro, libera una superficie corneal al aire libre de alrededor del 15 al 30% de
la superficie corneal total.
Elie (4) ha calculado la noción de la transmisibilidad al oxígeno en función a la superficie de la
LC según la fórmula: A = Dk / L / S.
 
4.2. Exigencias a la lente de porte prolongado
La anoxia se puede evitar por el porte permanente con unas características que deberá cumplir
el biomaterial (5)
 
Dk/L de 87 x 10-9.
Las exigencias prácticas en la clínica, porque los biomateriales actuales no permiten estos
resultados, se pueden aceptar en cifras de:
Dk/L del 34,3 x 10-9.
De hecho estos parámetros caracterizan los resultados de los biomateriales "in vitro", debiendo
de añadir un cierto número de matices como: 1) la alteración del estado de la superficie de las
LC, las cuales bajo el efecto de la calidad del entorno, de las lágrimas, se pueden engrasar
disminuyendo de este modo los recambios hídricos y gaseosos en detrimento de la fisiología
corneal., 2) la desigualdad individual de las exigencias del oxígeno etc., 3) variaciones según se
trate de una LC cóncava, delgada en el centro, gruesa en el borde o de una LC convexa,
gruesa en el centro y delgada en la periferia.
 
4.2.1. Variaciones según la convexidad o concavidad de la lente
A) En el caso de LC cóncava:
Relativamente más espesa en la periferia, está sometida a una presión palpebral más intensa a
este nivel y los intercambios gaseosos son de menor calidad. Es en el limbo y particularmente
en el limbo superior colocado bajo el párpado en donde pueden aparecer las complicaciones
del porte prolongado, desde una acentuación del nivel de la empalizada a una
neovascularización comparable a un pannus.
Este problema no existe con las LC rígidas, de diámetro muy inferior al de la córnea y que no
tiene relación con el limbo, al ser de apoyo puramente corneal.
 
B) En el caso de una LC convexa:
En este caso el espesor máximo de la lentilla está en el centro de la misma, pudiendo ser la
causa de que disminuyan los recambios gaseosos a este nivel.
Fisiológicamente el ápex corneal está situado lejos de la fuente de oxigenación límbica,
teniendo que utilizar el oxígeno ambiental gracias a su disolución en las lágrimas. Si adaptamos
una LC con el centro grueso reducirá los recambios gaseosos en el centro de la córnea estando
expuestos a los problemas de hipoxia, el mejor ejemplo de este fenómeno lo representan las
frecuentes complicaciones que aparecen en las LC de porte permanente en el caso de la
afaquia. Lo mismo tiene lugar con las lentillas para la hipermetropía, en las que es mejor no
recomendar el porte permanente. Vemos de este modo que el limbo representa la "zona
maldita" en el porte permanente de las LC hidrófilas cóncavas, de diámetro mayor al de la
córnea, debiendo el oftalmólogo prestar toda su atención. Si por el contrario la lente blanda es
convexa la "zona maldita" estará situada en el ápex corneal, lugar en el que se aparecerán las
complicaciones ulcerativas e hipóxicas. Podemos en general afirmar que el porte prolongado o
permanente de una LC convexa está comprobado que es más problemático que el de una lente
cóncava.
 
4.2.2. El tipo de lente de contacto
¿Dónde radica el problema causante de las complicaciones? Diversas razones propias de las
LC y se potencian entre sí, hacen que existan ciertas complicaciones en el uso de las lentillas
en porte permanente y prolongado.
1) La transmisibilidad al oxígeno de los materiales utilizados en la actualidad, no modifican al
valor teórico requerido para evitar la hipoxia corneal. El Dk/L óptimo medido por Holden y Metz
para evitar el edema corneal, considera que la transmisibilidad al oxígeno ha de ser igual al 87
x 10-9 (5).
2) La calidad de la superficie de las lentes es variable. Los depósitos suelen aparecer entre los
3 y 6 meses, siendo más numerosos cuando la hidrofilia es elevada y el material iónico. Los
materiales pueden clasificarse
 
GRUPO I: Débil hidrofilia, no iónico
GRUPO II: Fuerte hidrofilia, no iónico
GRUPO III: Débil hidrofilia, iónico
GRUPO IV: Fuerte hidrofilia, iónico
 
En un estudio sobre 600 LC blandas de elevada hidrofilia, la duración media de la
permeabilidad a los recambios gaseosos aceptable era de 6 meses. A partir de esta fecha se
altera el estado de la superficie de la lente, apareciendo engrasamiento y deterioro del material.
Otros estudios señalan que la duración media de las LC de menor hidrofilia alcanza hasta 11
meses. En práctica observamos en la práctica que los pacientes por diversos motivos
(economía, negligencia, descuido) suelen usar las LC blandas el doble de tiempo
recomendado.
 
4.2.3. Formación de depósitos en la lente
Aparte del tipo de lente, los factores que favorecen la aparición de depósitos son los siguientes
1) El tiempo de porte
En algunos materiales de LC (Etafilcon), a los 3 meses de uso aparece un claro deterioro físico,
con presencia de suciedad y modificado por los depósitos calcáreos. Tambien se advierten
fisuras, con irregularidad en los bordes.
2) El factor individual lagrimal y de parpadeo
La frecuencia del parpadeo, en un ambiente higrométrico y térmico normal es de una media de
9-13 por minuto. El porte de una lentilla aumenta la evaporación lagrimal. El ojo, en efecto
protegido por la prótesis tiende a modificar el parpadeo. La evaporación lagrimal puede no
encontrar una compensación mediante la secreción de la glándula lagrimal. Es particularmente
el caso del porte permanente o prolongado el definido por Rolando como el "Síndrome
acrecentado de evaporación" (6). La intensidad del aumento de la evaporación lagrimal
incrementa la osmolaridad de las lágrimas provocando frecuentemente la aparición de queratitis
punteadas superficiales.
3) El factor ambiental grado higrométrico, temperatura, contaminación, tabaquismo
Son factores decisivos a considerar siempre en la indicación de porte prolongado de una LC.
Cualquiera de estos elementos incrementará la evaporación y se aumentarán los riesgos de
depósitos.
4) El factor iatrógeno
La instilación de ciertos colirios que contienen conservantes con un potencial de citotoxicidad
epitelial pueden provocar una fragilidad de la barrera epitelial. Este riesgo aumenta por la
concentración de sus principios activos y conservantes en los poros de las LC, acumulándose
posteriormente los productos activos en los fondos de saco conjuntival y secundariamente en el
ojo. Aparte de los posibles efectos tóxicos directos, estos medicamentos influyen sobre la
lágrima, bien cambiando su composición o incluso su cantidad.
Los depósitos incrementan la hipoxia al reducir
el Dk/L. El tiempo de porte, los factores
individuales (lágrima, parpadeo) y ambientales
(sequedad ambiental, contaminación) son
variables que afectan al Dk/L de la lente
durante el uso.
 
4.2.4. Lentes de contacto rígidas en porte prolongado
Los avances en materiales y geometrías han permitido una nueva opción que se emplea con
una frecuencia limitada, y es el uso de LC rígidas permeables en uso prolongado. Las ventajas
que ofrecen sobre las de tipo hidrogel serían vida más prolongada, facilidad de manipulación y
limpieza, alta permeabilidad a los gases, mejor intercambio de lágrima y mejores calidad visual
y posibilidades de corrección. Además de los requisitos generales para el uso prolongado, no
serían buenos candidatos las córneas con astigmatismo contra la regla (por peor estabilidad de
la lente) y las que presentan algún tipo de patología (p.e., tras la queratoplastia).
Como características de adaptación destaca 1) empleo de diámetros algo menores que en uso
diario, 2) selección de un elevado Dk/L y 3) buen aclaramiento de los bordes. Antes del porte
prolongado se utilizarán las lentes durante varias semanas en portee diario para comprobar la
respuesta y la tolerancia (7). Como en otro tipo de porte prolongado, se debe asegurar un
seguimiento periódico y no se deberán utilizar más de seis días y noches seguidos, siendo
preferible dos descansos nocturnos semanales. Las exploraciones a primera hora de la mañana
permitirán detectar mejor la respuesta al uso nocturno de las lentes. En un estudio prospectivo
se pudo comprobar que un 65% de los usuarios de este tipo de LC tenían una buena tolerancia
y no mostraban alteraciones relevantes tras varios meses de uso (8).
Debido a que los problemas del porte
prolongado se deben a la hipoxia nocturna, es
importante examinar a estos pacientes a
primera hora de la mañana para detectar los
cambios corneales.
 
4.3. Riesgo de complicaciones
Son riesgos para presentar complicaciones son distintos según su indicación. En el caso de la
afaquia, que requieren lentes más gruesas (500 mm.) con un bajo Dk / L. Particularmente la
hipoxia alcanza los máximos durante el sueño. Este el primer inicio de una serie de
complicaciones:
• Al principio se tratará de un edema corneal con disminución de la agudeza visual.
Posteriormente aparecerá hiperemía conjuntival y quémosis que atrapa la lentilla, privándola de
movilidad, es decir, aparece el efecto de garrote o lente apretada ("tight lens"). Este accidente
de bloqueo, verdadero edema agudo corneal, doloroso, representa una verdadera urgencia
("ojo rojo agudo"). La mínima hipoxia corneal es la responsable de la proliferación neovascular
que puede presentarse en el limbo, o bien invadir el estroma corneal disminuyendo su
transparencia.
• Las complicaciones son relativamente raras en las indicaciones terapéuticas (p.e., edema
epitelial) en las que el control oftalmológico es mayor y además el espesor de las lentillas
suelen ser reducido.
• Una dificultad a considerar es que tanto el niño como el anciano tienen en común la dificultad
o hasta la imposibilidad de manipular las lentillas. El porte permanente está ideado para
minimizar las maniobras de poner y quitar las lentillas, creando una dependencia total al
entorno familiar y al control por el contactólogo en lo que concierne a la vigilancia de los riesgos
y complicaciones.
• Los estudios destinados a detectar cuales son los pacientes individuales para sufrir
complicaciones no han podido concluir en definir con exactitud los pacientes de riesgo (9)
Lo que parece claro es que los riesgos se incrementan con la antigüedad de la lente.
Resumiendo, podemos decir que, las complicaciones del porte permanente de LC puede
establecerse en dos niveles: en las LC y en el ojo.
 
4.4. Problemas en las lentes de contacto
4.4.1. Deterioro de las lentes
Los desgarros, fisuras, raramente se producen espontáneamente cuando se trata de LC incluso
de alta hidrofília, pero son frecuentes en las manipulación. Como buscamos la máxima hidrofilia
y el mínimo espesor, las LC de uso prolongado son de una fragilidad mayor que las de otro tipo
de uso.
La deshidratación simple, el envejecimiento del material son factores de incomodidad.
Cualquier tipo de depósitos: coloración de la lentilla por instalación de colirios coloreados,
depósitos mucosos, lipídicos, proteicos, minerales.
 
4.4.2. Mala adaptación
Una lentilla demasiado plana o cerrada es origen de incomodidad. Probablemente en el caso de
una LC fina y de alta hidrofilia esta incomodidad sea menor pero también puede aumentar su
desplazamiento y la posibilidad de pérdida.
 
4.4.3. Pérdida reiterativa de las lentes de contacto
Son más frecuentes en el niño, cifrándose en estos desde casi 1 LC al mes hasta 2 o 3 al año,
disminuyendo de forma progresiva a lo largo de los años de uso (10,11).
 
4.5. Complicaciones oculares
4.5.1. Molestias oculares
La falta de confort puede ser un síntoma pasajero, más o menos frecuente, que cursa por
episodios y no requiere la retirada de la lente. La hiperemia y el edema matutino no deben ser
considerados como verdaderas complicaciones, si se resuelven con rapidez.
 
4.5.2. Edema corneal
Parece debido al acúmulo de ácido láctico por reducción del metabolismo aerobio por hipoxia.
Por la noche, las LC hidrofílicas pueden incrementar el espesor corneal en un 10-15% (12).
Este incremento de espesor está en relación inverso con el elvado Dk/l de la lente.
Una de las ventajas de las LC rígidas permeables en uso prolongado es el provocar un edema
nocturno de menor cuantía, con una recuperación más rápida que con lentes hidrogel (13). Es
posible que, desde el punto de vista de la fisiología e integridad corneal, las LC rígidas
permeables tengan mejores propiedades que las blandas (3).
El edema se visualiza en forma de estrías en el estroma posterior, solo perceptibles cuando el
grado de edema supera el 6%. Esto es frecuente en usuarios de lentes gruesas afaquia
quienes, además, tienen una función endotelial limitada. La mejoría en unas pocas horas hace
precisamente importante que los pacientes sean vistos por el oftalmólogo a primera hora de la
mañana para detectar la importancia del edema en cada caso individual. La percepción por el
paciente puede ser nula o en forma de una niebla matutina pasajera. Un edema que se
prolonga más allá de tres horas es una contraindicación para el porte continuado.
 
4.5.3. Microquistes epiteliales
La aparición de microquistes epiteliales es la evidencia de un defectuoso funcionamiento en el
recambio celular, frecuentemente visibles tras varios meses de porte de LC en régimen
continuado. Se ha sugerido que la presencia de más de 50 microquistes obliga a un control más
exhaustivo del usuario y a una reducción de días continuados de uso (14). La retirada de la LC
permite una reducción progresiva de los microquistes a lo largo de varias semanas.
La mejor forma de visualizar los microquistes es por medio de la retroiluminación con alta
magnificación. Algunos, que se han ido haciendo superficiales, se acompañan de tinción con
fluoresceína, en forma de queratitis punteada.
 
4.5.4. Neovascularización corneal
La hipoxia es la causa más frecuente de neovascularización corneal, pero también la
inflamación crónica, los bordes irregulares de la lente o la compresión del limbo pueden
estimular la aparición de vasos. Según el grado de invasión presentan tres estadíos
• Estadio I: Se extiende de 1 a 3 mm. del limbo. Se trata de una simple acentuación con
vasodilatación del círculo periquerático de las empalizadas límbicas.
• Estadio II: La extensión de los vasos afecta hasta 2 mm. en la dirección del centro de la
córnea, siendo más notable a nivel del limbo superior, recubierto por el párpado superior.
• Estadio III: La progresión vascular corneal puede alcanzar 5 mm., haciendo que pierda la
córnea sus privilegios inmunológicos. En este estadio existe un cierto grado de pérdida de
transparencia de la córnea en la zona con presencia de vasos..
Cuando los neovasos invaden un importante área de la periferia corneal se hace recomendable
la discontinuación de todo tipo de LC, incluso en régimen diario.
La aparición de neovasos es un indicador
directamente relacionado con el grado de
hipoxia corneal.
 
4.5.5. Infiltrados
Se trata de acúmulos de células inflamatorias en el epitelio, espacio subepitelial o estroma
anterior de la periferia corneal. Tanto los signos acompañantes como los síntomas son
variables. Pueden aparecer sobre ojos tranquilos o, por el contrario, hay importantes signos
inflamatorios con síntomas de fotofobia y lagrimeo.
La etiología puede ser hipóxica, pero otras causas pueden estar presentes (ver capítulo:
Infiltrados corneales). La actitud en estos casos es la abstención del uso de la LC y la vigilancia
a lo largo de unos dias para conocer la evolución y detectar si el infiltrado es de origen
infeccioso. Cuando haya fundamentos para sospechar que la hipoxia es de origen hipóxico, se
recomendará otro tipo de porte.
 
4.5.6. Acúmulo de secreción bajo la lente
Las sustancias producto de la descamación epitelial y de la actividad metabólica tienen
tendencia a acumularse bajo la lente, cuando el recambio de lágrima es escaso y la movilidad
de la lente se encuentra limitada. Durante el uso nocturno ambos efectos se acentúan y los
acúmulos tienden a aumentar, con lo que se pueden producir reacciones tóxicas o
inmunológicas.
Para evitar o reducir esta complicación se han de utilizar colirios lubricantes y LC de mayor
diámetro, que permitan un correcto movimiento.
 
4.5.7. Cambios endoteliales
Considerando que los cambios en el endotelio corneal del usuario de LC están asociados a la
hipoxia, los portadores de LC de PMMA y los de porte prolongado serán los más expuestos
(15). La presencia de polimegetismo endotelial (diferencias de tamaño entre las células) es
asintomática y el significado clínico posiblemente sea mínimo. Debido a que no tiende a mejorar
cuando se abandona el uso de LC, su consideración mayor será la relativa a su respuesta ante
potenciales agresiones adicionales, como la cirugía intraocular o las técnicas de cirugía
refractiva.
4.5.8. Conjuntivitis papilar gigante
La presencia de papilas tarsales es uno de las cambios más frecuentes en usuarios de LC
blandas. Se conocen bien las causas que incrementan el riesgo de que esta complicación
aparezca, incidiendo varias ellas en lo referente al uso continuado incremento de depósitos y
uso prolongado (con reducción de la limpieza).
Su presencia obliga al recambio más frecuente de las lentes y a seleccionar las de superficie no
iónica y menos hidrofilia (esto podrá empeorar la hipoxia). Es razonable la opción de un uso
continuado con recambio semanal. El empleo de LC rígidas permeables tiene menor incidencia
de conjuntivitis papilar gigante, por reducir el trauma sobre la conjuntiva palpebral y por su
reducida superficie, además de su limpieza más eficaz.
 
4.5.9. Infección corneal
La más grave complicación del uso de LC es la infección corneal, con una incidencia mayor en
usuarios en régimen prolongado, tal y como concluyen algunos estudios prospectivos (16,17).
Para que el inicio de una infección corneal bacteriana es necesario una disrupción de la barrera
epitelial (18), que se presenta con una mayor frecuencia en usuarios de LC en porte
prolongado. Las características y el tratamiento de estas infecciones se expone en detalle en
los capítulos "Infecciones en usuarios de lentes de contacto" y "Infecciones por Acantamoeba".
 
4.5.10. Complicaciones mecánicas
Las LC rígidas pueden ser origen de algunas complicaciones específicas como la desecación
corneal periférica y la adherencia de la lente. Cuando los bordes de la LC se encuentran
cerrados existe la tendencia a que no se forme una interfase lagrimal que facilite el
desplazamiento, con el riesgo de una lente fija, adherida a la córnea. Esta adherencia se
presenta en algún momento en el 100% de los casos de lente rígida en porte prolongado, pero
solamente en el 22% el problema se hace persistente (8,19). Todos los casos de úlcera
periférica con el aspecto de tinción a las 3 y 9 horas se asocian a una adherencia de la lente
(7). Asimismo, una lente adherida tendrá más posibilidades de provocar algún grado de
deformidad corneal.
 
4.6. Frecuencia de las complicaciones
De modo general podemos afirmar que las LC rígidas permeables son mucho más fisiológicas
que las LC blandas hidrófilas, pero no existen evidencias estadísticas que demuestren un
menor número de complicaciones en uso prolongado. El grado de complicaciones graves es
suficientemente bajo como para que la necesidad de estimaciones exactas no se hayan hecho
imprescindibles (20). Si a esto asociamos el escaso conocimiento acerca del uso a gran escala
de sistema de porte, tipo de LC, mantenimiento, cumplimiento, recambio de lente, abandono,
etc., conocer la incidencia de las diferentes complicaciones se convierte en una tarea imposible.
En una revisión de múltiples estudios, Benjamin muestra que la incidencia de
neovascularización en uso de LC hidrogel es de casi el 10%, teniendo mucho más riesgo de
edema corneal, infiltrados, conjuntivitis aguda (ojo rojo) y abrasión que las LC rígidas
permeables . (20).
Tras los estudios de Schein y de Poggio (16,17), se ha podido dejar constancia de la mayor
incidencia de infecciones graves en portadores de LC higrogel en uso prolongado. Los datos
presentados fueron definitivos para reconsiderar las indicaciones del uso prolongado.
No queda aclarado si la frecuencia de complicaciones es proporcional al incremento de años de
porte de la LC. Un dato interesante es que tan solo una cuarta parte de los usuarios continúan
con el porte prolongado más allá de seis años (21).
Con el paso de los años, el porte prolongado
de lentes blandas se asocia a un abandono de
su uso en un elevado porcentaje de usuarios.
La búsqueda de una LC "ideal» para uso prolongado debería estar basada en las
características siguientes: 1) Dk/L >89, 2)superficie que no cree depósitos, 3) buena movilidad
sobre la córnea, para un correcto intercambio lagrimal, 4) ausencia de riesgo de adherencia,
5) desechable, 6) asequible económicamente.
 
 5. LENTES DE CONTACTO DE RECAMBIO FRECUENTE Y DESECHABLES
5.1. Ventajas del recambio frecuente
Eventualmente todas las LC acaban siendo cubiertas por depósitos y sufriendo un deterioro
progresivo, con las consecuencias que ello puede tener. Se ha encontrado que hasta el 35% de
los usuarios abandonan el porte de LC, por sufrir síntomas molestos o por la inconveniencia del
mantenimiento (22).
Las características de las LC de reemplazo frecuente y desechables son fundamentalmente alta
hidrofilia, espesor reducido y alta ionicidad. Las ventajas entonces evidentes al proporcionar
una elevada permeabilidad, pero la necesidad del reemplazo frecuente viene dado por el rápido
deterioro que sufren y la tendencia a los depósitos. En cualquier caso, el ritmo en la necesidad
de recambio tiene una importante variación interindividual (23).
Por lógica, y como consecuencia de la renovación frecuente, sus complicaciones se dan en
menor número que en el uso convencional, y suelen ser menos graves. Malet ha denominado a
estas lentes como "lentes de prevención", en tanto que a las convencionales las califica como,
"lentes de complicación" (24). Efectivamente, han sido numerosos los estudios que otorgan a
estas lentes un menor número de complicaciones
• Las molestias referidas por los pacientes son menores en portadores de LC de recambio
frecuente y uso prolongado que en el mismo tipo de uso o que el uso diario, pero con recambio
convencional (25).
• Las LC de contacto de reemplazo diario (desechables "radicales") tienen una incidencia de
complicaciones significativamente menor que en el reemplazo semanal con uso continuado
(26).
• El uso diario de LC con reemplazo frecuente parece ser el método con menor número de
complicaciones y problemas (27,28).
• Las "eventualidades" ocurridas en el uso prolongado son más frecuentes cuando el recambio
convencional que cuando se recambian con frecuencia (29).
• Las complicaciones tienen una relación directa con el mayor tiempo programado en el
recambio (24).
 
 6. Complicaciones de las lentes de recambio frecuente y desechables
En este apartado nos ceñiremos a aquellas complicaciones propias y características de este
tipo de lentes, evitando redundar en lo expuesto anteriormente y en otros capítulos.
 
6.1. Complicaciones relacionadas con la presentación y manufactura
Las lentes desechables, se presentan en monodosis estériles, bajo la forma denominada
"blister". Esta presentación puede ser la causa de roturas de la lente, pudiendo suceder que un
borde de la lentilla se coloque en la parte baja del blister bruscamente, agrietándose y
provocando molestias si se inserta en el ojo. Este accidente es fácil de remediar, si se le
recomienda al paciente, que agite previamente el envase antes de abrirlo, quedando la LC
suelta.
Los blister actuales presentan un diseño que evita esta eventualidad (Figura 1).
Los problemas ocasionados por la mala calidad de las primeras lentes desechables no se
menciona pues actualmente los controles de calidad se pueden considerar más que aceptables.
Esto incluye a los sistemas de envase.
 
6.2. Complicaciones como consecuencia de la confusión del usuario
La publicidad por una parte, así como la sencillez de su adaptación por otra, han minusvalorado
la concepción de este tipo de LC. En pocos años, nos hemos visto invadidos por la aparición,
de un número de sistemas de porte y tipos de LC desorbitado, dando lugar a una verdadera
masificación, por el advenimiento de la facilidad de uso. Esta facilidad, puede conducir a
errores, siendo el primero el que concierne a los términos de lente desechable y de reemplazo
frecuente, asociado al uso diario y al prolongado. Para el portador, ambas son de "usar y tirar".
Debe resaltarse que existen diferencias entre estos tipos de lente, como la permeabilidad al
oxígeno que hace unas compatibles con el uso nocturno, en tanto que las otras no lo son.
De ahí, la importancia en informar al paciente, para evitar los riesgos de confusión, orientándolo
y aconsejándole acerca del material idóneo, ya sea en uso cotidiano o prolongado. Pensamos
que los laboratorios fabricantes de LC, tienen cierta responsabilidad en la confusión creada, por
la información incompleta que ofrecen en la publicidad.
 
6.3. Complicaciones relacionadas con el límite de parámetros
El éxito de las LC desechables consiste en poder elaborar un tipo de lente fácil de reproducir y
con unos parámetros (potencias, diámetro curvatura) standard, tratándose en realidad de una
LC "pret-a-porter". La demanda y el éxito de las LCdesechables ha propiciado que, de forma
creciente, la disponibilidad de parámetros se iguale e incluso tienda a superar a la oferta de las
lentes convencionales.

 
6.3.1. Curvatura
Aunque cada vez existen más posibilidades y amplitud de parámetros, tanto los radios de
curvatura como los diámetros están muy limitados, por lo que están destinadas a cubrir a las
córneas más comunes, provistas de radios aproximados a los 7’80 mm. (entre 7,20 y 8,20), y
diámetros que rondan por los 14 mm. Los problemas suelen aparecer, cuando tratamos de
adaptar una LC, a una córnea con parámetros menos frecuentes, es decir o demasiado planas
o demasiado curvas, o bien provistas de un diámetro inusual.
Si se lleva a cabo una adaptación abierta, los problemas que suelen aparecer son de poca
gravedad, tales como movilidad excesiva, la cual producirá incomodidad, estando expuestos a
luxaciones y pérdida de la lentilla. Por el contrario, las consecuencias son mucho más graves
cuando la adaptación es excesivamente cerrada, pese a que al principio el paciente se puede
encontrar cómodo. La LC, que al adherirse íntimamente a la córnea, forma cuerpo con ella la
acompaña en todos sus movimientos. Las complicaciones aparecerán más tarde, como
consecuencia de la acción de ventosa de la lente, a nivel del limbo esclero-corneal. Se origina
un verdadero problema a la hora de intentar extraerla, debido al íntimo contacto con la
conjuntiva, en la que suele dejar su huella. Como complicación posterior aparecerán los
problemas relacionados con la hipoxia y la ausencia de recambio lagrimal bajo la lente
neovascularización y síndrome de la lente apretada.
Estas LC "desechables/renovables" merecen toda la atención del oftalmólogo, siendo
fundametal: 1) realizar previamente la queratometría, de modo sistemático, con el fin de
conocer con exactitud el valor de los radios de curvatura corneal, 2) medir el diámetro corneal y
3) someter al portador de LC a revisiones periódicas.
 
6.3.2. Potencias
Las primitivas lentes desechables, sólo se elaboraban para los miopes, oscilando su poder
dióptrico entre -0,50 y -6,0 D. La gran demanda por parte de los usuarios, así como la fuerte
competencia, hizo que posteriormente se ampliaran las potencias hasta -15,0 D, empezando a
aparecer lentes desechables para los hipermétropes, de potencias que alcanzan +8,0 D.
Más tarde surgen las lentes tóricas desechables, muy limitadas en curvas base con potencias
esféricas positivas y negativas y con cilindros de hasta -1,75 D.
Esta aportación ha mejorado el método de adaptación y porte en el astigmatismo por:
• Posibilidad de realizar pruebas ilimitadas, al no tratarse de lentes "exclusivas".
• Al disminuir la posibilidad de depósitos, la estabilización no sufre cambios con el tiempo.
• El mismo efecto tiene la ausencia de los efectos de envejecimiento del material.
Como no podía ser menos, hasta se empezaron a fabricar lentes desechables cosméticas, de
las cuales existen varios tipos diferentes.
Siempre gracias a los progresos tecnológicos, se empezaron a utilizar lentes desechables para
la presbicia, aunque las únicas que existen, siguen teniendo como adición de cerca sólo una
potencia única (+1,50 D).
Esta situación limitada, en el sentido de no poder disponer de todos los parámetros necesarios
(a diferencia de las lentes blandas convencionales) puede ser el origen de complicaciones a las
cuales calificamos como psicológicas. Valga por ejemplo el caso de un adolescente que hasta
la fecha estaba utilizando lentes desechables, el cual ve como se acentúa su grado de miopía,
al sobrepasar las potencias disponibles.
Esta circunstancia, también puede afectar a un joven présbita, que empieza a corregir su
defecto refractivo, mediante lentes desechables, y que con el paso de los años, al aumentar su
presbicia, se verá obligado a cambiar de sistema para poder corregirla.
 
6.3.3. Espesor
Se trata de otro parámetro que puede dar lugar a complicaciones. Por regla general, las lentes
desechables, son más finas que las tradicionales, lo cual aporta como ventaja un mayor confort
y una mayor permeabilidad al oxígeno. La mayoría de estas lentes poseen un espesor en el
centro que oscila entre 60 y 70 mm, para potencias de -3’0 D, pudiendo llegar a alcanzar hasta
35 mm., lo cual representa una proeza tecnológica, pero que a la hora de la manipulación
puede representar un inconveniente.
Las fuerzas de capilaridad, pueden llegar a soldar la superficie de una lentilla que se ha
replegado sobre sí misma, y en este caso la manipulación puede provocar su rotura. Esta
delgadez tan extrema, supone para algunos pacientes, la imposibilidad de colocarla sobre la
córnea, pudiendo ser causa de abandono.
 
6.4. Complicaciones debidas a la negligencia
Muchas de las complicaciones específicas de las lentes desechables tienen por origen común
la negligencia, bien por parte del paciente o por parte del contactólogo, y de esto existen ciertas
evidencias documentadas (30).
 
6.4.1. Negligencia del paciente
Por no respetar los consejos de renovación de sus lentes, y en un afán de ahorro, es frecuente
observar, como intentan que sus LC duren más tiempo del recomendado. Curiosamente, este
tipo de comportamiento es más frecuente en los estratos sociales supuestamente más
educados y económicamente más elevados (31). Es posible que al introducirse nuevos
métodos de venta de LC, con ofertas más económicas, los portadores no son controlados de
forma regular por el oftalmólogo (32).
Las nuevas formas de venta de lentes de
contacto, con ofertas más económicas,
favorecen que los portadores no sean
controlados de forma regular.
Por no respetar los consejos de higiene, o bien por ausencia de la misma, hay que hacerles ver
que desechable no es sinónimo de falta de higiene. Sabemos que el manejo de una lente de
recambio frecuente tiene como gran ventaja la sencillez de su mantenimiento, mediante el uso
de las denominadas Soluciones Únicas, evitándose en muchos casos el empleo de pastillas
enzimáticas. A pesar de esto, se observa como muchos portadores, por incomprensión, exceso
de confianza o ahorro, no renuevan los productos de mantenimiento cada día. Sumergir varias
veces una LC, en la misma solución, sin renovarla, acaba por convertirla en un verdadero caldo
de cultivo microbiano, el cual puede ser el motivo de complicaciones potencialmente graves. Al
introducirse las LC desechables para reducir al máximo los problemas relacionados con la
desinfección, la idea de desinfectarlas es, en esencia, una contradicción (31).
El aclarado también puede ser una fuente de complicaciones, por usar agua del grifo . Si bien
las partículas del óxido o de cloro que pueda contener esta agua, no suele ofrecer el mayor
riesgo para la LC o el ojo, no sucede lo mismo cuando presenta un alto contenido de amebas.
Si la desinfección en esta parte es menos intensa y descuidada, el riesgo de contaminación
amebiana se incrementará.
Por otra parte, consideramos como una obligación el cambio periódico y sistemático de los
estuches en donde se guardan las lentillas, ya que puede ser un motivo de prevenir, las fuentes
de infección. El paciente debe de tener conciencia que los estuches también son desechables.
Los estuches, representan la segunda fuente de infección, por gérmenes que se encuentran en
el seno de un biofilm, adherido a la pared.
Debemos insistir, una vez más, que las lentes desechables y de reemplazo frecuente, tienen
una duración programada, debiendo el paciente renovarlas y aprender a tirar.
Una LC desechable, en uso permanente, se llenará de proteínas en un plazo aproximado de 8
días. Una LC de renovación frecuente, usada de modo cotidiano, tarda aproximadamente 3 - 4
semanas, en acumular la depósitos en su superficie. Esta película provoca una disminución de
la permeabilidad al oxígeno y al disminuir el índice de Dk / L, se precipitan las complicaciones
corneales ligadas a la hipoxia.
 
6.4.2. Negligencia del contactólogo
Las lentes desechables, por la sencillez de adaptación, también promueven la falta de interés
por parte del contactólogo, que reduce la selección y la exploración previa del paciente.
Por lo anteriormente expuesto, se hace imperativo resaltar la información que el oftalmólogo
trasmita al portador de este tipo de LC. Se debe disponer del tiempo suficiente, para explicar al
futuro portador los cuidados acerca de la higiene. Además, la selección correcta del paciente se
ha de hacer de forma más estricta.
Se deben especificar los consejos de uso, con el calendario de revisiones. Para ello se han
diseñado tarjetas en donde constan los consejos de utilización de las lentes, los nombres
comerciales de los sistemas de mantenimiento, los periodos de uso continuado, limpieza y
renovación, las fechas de revisión y las instrucciones especiales.
 
 7. RESUMEN
La renovación, periódica y frecuente de las lentes desechables, disminuye sensiblemente, la
aparición de complicaciones oculares. La selección del paciente y ceñirse a las indicaciones de
uso son la clave para el porte seguro de estas lentes.
Nos encontramos en un momento crucial, en contactología, con la aparición de nuevos
materiales y geometrías pensando que, en un futuro no muy lejano, podrán disminuir todavía
más las complicaciones, mediante el uso de las lentes desechables diarias.
 
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21 QUERATOCONO
 
Elío Díez-Feijóo
 
INTRODUCCIÓN
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO CON LENTES DE CONTACTO
 Métodos y complicaciones
 Lentes rígidas permeables
PROBLEMAS CON LAS LENTES RÍGIDAS
 Adaptación y relación córnea-lente aceptable
 Adaptación insatisfactoria de la lente
 Evolución del queratocono
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
 Lentes hidrofílicas tóricas
 Lente híbrida (Soft-Perm)
 Sistema Piggy-back

 
 1. INTRODUCCION
El nacimiento de las primeras LC está estrechamente unido a la corrección del queratocono
(QC), desde que en 1888 Kalt presentó sus experiencias en la aplicación de lentes de vidrio
para la corrección de esta enfermedad.
En la actualidad las LC son el método de elección del oftalmólogo en el manejo de la
enfermedad y el queratocono. supone la indicación más importante y frecuente de adaptación
en la contactología clínica. Mediante su corrección se obtienen mejorías visuales en pacientes
jóvenes que pueden llegar a padecer cierto grado de incapacidad.
Existen sin embargo dificultades particulares que no son habituales en el ejercicio de la
contactología, relacionados con las grandes cuestiones que rodean a la enfermedad: edad del
comienzo, diagnóstico, adaptación ideal, tiempo de evolución, complicaciones, etc. En los
últimos años han podido despejarse algunas de estas cuestiones. Las que se refieren al
conocimiento y evolución de los cambios en la superficie corneal se detectan mediante el
análisis de la topografía corneal (videoqueratoscopio) (1). Sin embargo el desarrollo de nuevas
actividades de la oftalmología como la cirugía refractiva corneal han despertado el interés
creciente por establecer un diagnóstico cierto. En la selección de pacientes que serán operados
frecuentemente la videoqueratoscopia confirma la enfermedad en casos de sospecha clínica,
pero plantea dudas en hallazgos casuales especialmente cuando se trata de miopes portadores
de LC (2).
 
 2. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
El queratocono se caracterizada por la ectasia progresiva del área central o paracentral de la
córnea que origina un astigmatismo miópico irregular y disminución de la agudeza visual. Afecta
en la mayoría de los casos a ambos ojos pero su presentación y evolución es asimétrica. En el
curso de la enfermedad puede observarse signos de adelgazamiento y opacidades corneales.
La tasa de prevalencia es muy variable y puede tomarse como referencia 54’5 casos por cada
100.000 habitantes con una incidencia de 2 casos nuevos por año (3).
Como sucede en cualquier enfermedad evolutiva los signos y síntomas que se presentan en el
queratocono se expresan en una gradación continua que va desde la casi normalidad hasta
alteraciones extremas.
El síntoma "conductor" es siempre la disminución de la visión o distorsión de las imágenes en
un paciente joven.
El picor y consiguiente frotamiento ocular está presente en más de la mitad de los pacientes y
puede ser más evidente como síntoma puente con enfermedades asociadas, como atopia (4).
Este síntoma podría ser un obstáculo para la adaptación de una LC. pero sin embargo por lo
general el picor disminuye o desaparece cuando se consigne una adaptación tolerable.
El diagnóstico de sospecha en los casos iniciales se basa en la exploración convencional:
refracción, retinoscopía y queratometría.
El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo miópico irregular asociado o no a un
componente esférico. La retinoscopia resulta difícil de interpretar por el fenómeno denominado
"sombras en tijera" (5). La agudeza visual puede mejorar con corrección óptica pero no llega a
la normalidad ni a la conseguida utilizando el agujero estenopeico. Generalmente la impresión
diagnóstica puede confirmarse mediante la queratometria, que pone de manifiesto dos datos
característicos distorsión en las miras e incremento de la curvatura o poder dióptrico corneal.
Se ha de sospechar un queratocono cuando en
un paciente joven existe un astigmatismo
miópico, la agudeza visual corregida está
limitada y el defecto es evolutivo, con
discordancia entre la refracción objetiva y la
subjetiva.
La queratometría sirve como guía convencional del avance del queratocono y muestra una
clara correlación con el cuadro clínico observado en la lámpara de hendidura. Cuando la
curvatura corneal es superior a 52 dioptrias más del 60% presentan anillo de Fleischer y estrías
de Vogt (6). Igualmente supone la primera referencia para la adaptación de una LC y anuncia la
menor o mayor dificultad de conseguirlo (Tabla 1).
Las limitaciones propias de la queratometria pueden superarse mediante el análisis de la
topografía corneal. La videoqueratoscopia descubre características especificas que diferencian
una córnea normal de una córnea cónica (2) (Tabla 2)
• Presencia de su área de mayor potencia dióptrica, rodeada de áreas concéntricas con
disminución del poder dióptrico.
• Asimetría entre el poder dióptrico corneal superior e inferior.
• Asimetría de los ejes radiales de mayor curvaturas encima y debajo del meridiano horizontal.
Estos rasgos específicos de la topografía corneal y la aplicación de índices cuantitativos de
Rabinowitz (7) facilitan el diagnóstico precoz y establecen diferencias con otras alteraciones de
la córnea.
El análisis de la topografía corneal nos proporciona información de la forma, localización y
tamaño de la ectasia. Nos ayuda a planear la adaptación de la primera LC de prueba y a valorar
el grado de excentricidad corneal, los cambios y evolución del queratocono.
La topografía corneal permite los diagnósticos
precoz y diferencial del queratocono, además
de proporcionar información para el
 planteamiento terapéutico.
La mayoría de las ectasias muestran conos periféricos que afectan a uno o dos cuadrantes
inferiores y un porcentaje menor son conos centrales o en pajarita ("bow-tie") asimétricos con
una alteración mayor de la zona inferior. Estos patrones topográficos se corresponden con los
descritos por Perry (8) como orientación para la adaptación de la lente según la deformación
fuera oval (periférica) o redonda "pezón" (central) (2).
La LC cumple también una función en el diagnóstico de la enfermedad:
• La adaptación de una lente rígida, aplanando la zona central mejorará la visión no corregida,
en niños con QC donde se podía sospechar una ambliopia.
• En casos de difícil diagnóstico con exploraciones convencionales la colocación de una LC
facilita la observación de la estrías de Vogt cuando se trata de un queratocono verdadero.
 
 3. TRATAMIENTO CON LENTES DE CONTACTO
3.1. Métodos y complicaciones
El tratamiento o corrección del QC varia dependiendo del estadio de evolución. En los casos
muy iniciales las gafas y las lentes hidrofílicas pueden permitir una buena visión corregida.
Cuando la enfermedad avanza resulta difícil conseguir una corrección útil con cristales, sin
embargo puede ser necesaria en algunos pacientes como método alternativo cuando surgen
problemas con las LC, especialmente cuando hay una miopía asociada. (6)

La LC es el tratamiento de elección en el 80% de los pacientes pero no existe una lente única
eficaz para todos los queratoconos, se hace necesario manejar diferentes diseños y materiales
en el curso de la evolución, incluso en un mismo paciente (9, 10). La cirugía debe
recomendarse solamente cuando las lentes no son toleradas, no se pueden adaptar o no se
logra una función visual aceptable.(11)
La lente de contacto es el tratamiento
adecuado para el 80% de los queratoconos,
pero son necesarias dedicación y experiencia.
Describiremos a continuación los problemas de adaptación y complicaciones que surgen en el
manejo de las lentes que con mayor frecuencia aplicamos a la corrección del queratocono
(Tabla 3).
 
3.2. Lentes rígidas permeables
Las lentes rígidas permeables a los gases (RPG) constituyen la mejor indicación, al reemplazar
la superficie irregular de la córnea cónica por la superficie óptica regular de la LC. Este objetivo
plantea el reto de adaptar con una misma lente de forma simultánea el área central curva y las
zonas más planas que la rodean consiguiendo una buena relación lente-córnea.
Las lentes rígidas permeables constituyen la
 indicación de elección para la mayor parte de
los queratoconos.
El método de adaptación clásico se basa en el valor de la queratometría (K corneal) para la
selección de la lente de prueba, sin embargo nos ayudará a evitar errores y futuros problemas,
una información más completa basada en cinco parámetros(12) (Figura 1).
• Curvatura y toricidad del ápex
• Excentricidad
• Localización del ápex
• Area afectada
• Adelgazamiento corneal
El conocimiento de estos datos nos guiará hacia la elección de una lente de geometría interna
adecuada a la evolución y morfología de la ectasia. La adaptación definitiva debe ser valorada
por el comportamiento de la lente en el ojo, observando mediante los patrones de fluoresceina,
aclaramientos y apoyos.
El objetivo de una buena adaptación de lentes RPG en el queratocono debe reunir las
siguientes características:
1. Ausencia de erosiones epiteliales apicales producidas por la lente
2. Máxima agudeza visual sin anomalías acomodativas
3. Desplazamientos de la lente con el parpadeo aproximadamente 1 mm.
4. Parpadeo completo
5. Porte con comodidad durante 10 horas diarias.
 
3.2.1. Dificultades de adaptación de las lentes de contacto rígidas
El problema principal de la lente RPG en el queratocono es adaptar a un área central asférica
del cono, una curva base esférica de la LC. Como resultado se establece una relación en 3
patrones:
• Adaptación de lente plana (Figura 2) se apoya excesivamente en el centro sobre el área del
cono. La visión puede ser buena temporalmente, pero el traumatismo continuo provoca daño
epitelial, cicatrización apical, limitación de la tolerancia y riesgo de mayor evolución.
• Adaptación de lente curva o cerrada (Figura 3): La lagrima queda bloqueada en el centro de
la lente, con un intercambio escaso y formación de burbujas al parpadear. La agudeza visual es
mala y puede originarse daño epitelial y edema (Figura 4, 5)
• Adaptación paralela (Figura 6). La relación lente-córnea es adecuada produciendo un
aclaramiento apical con mínimo apoyo dividido en "3 puntos" centro y perifería:
Cuando el queratocono es inicial o moderado y su extensión limitada 1 o 2 cuadrantes puede
conseguirse esta adaptación con lentes esféricas convencionales o bien multicurvas con
bandas periféricas de aplanamiento en situaciones de conos moderados. En estos casos debe
valorarse la localización del cono:
 
• Central: (Figura 7, 7’) Adaptación centrada en la córnea con lentes de diámetro y zona óptica
pequeña y bandas periféricas anchas y planas, que se ajustan a una curvatura equivalente a la
córnea normal.

 
• Periférico: (Figura 8, 8’) La lente presentará una clara tendencia a desplazarse hacia el
vértice del cono, pudiendo mantenerse inmóvil en el tercio corneal inferior. Cuando la ectasia no
es muy avanzada puede corregirse intentando el posicionamiento subpalpebral con lentes de
diámetro y zona óptica mayor y curva base plana sobre la hemicórnea superior.

En queratoconos muy avanzados, la técnica de adaptación debe basarse más en los apoyos
periféricos donde existe menor adelgazamiento y evitar las abrasiones centrales. Este método
resulta difícil de conseguir sin que el excesivo apoyo en los bordes de la lente no provoque un
bloqueo del intercambio lagrimal al intentar reducir el movimiento para no causar intolerancia.
En estas situaciones, las lentes de geometría asférica consiguen un leve apoyo central y
mantienen la uniformidad de los apoyos periféricos.
Las lentes asféricas proporcionan un patrón fluoresceínico uniforme, con un levantamiento axial
que impide el embolsamiento de fluoresceína paracentral. En los casos de queratocono central
se obtiene además una función visual buena y estable.
Las dificultades en la adaptación de las lentes asféricas aparecen en los conos excéntricos,
principalmente en los conos inferiores debido al descentramiento inferior que provoca una
agudeza visual inestable y la visión de halos. Con la lente asférica el patrón fluoresceínico es
aceptable pero la visión está claramente reducida con respecto a las lentes RGP esféricas.
Otros problemas de adaptación relacionados con las lentes asféricas son la escasa
disponibilidad de radios curvos, el menor es de 6’80 mm y diámetros relativamente grandes
(9’35 y 9’85 mm).
En córneas con excentricidades muy altas por QC avanzados adaptaremos lentes con valores
de aplanamiento de 0’9 a 1’4. Para estos casos, Zeiss dispone de una lente queratocónica
especial con radios desde 5’50 mm. Otra ventaja importante es la alta permeabilidad de los
nuevos materiales (copolímero de metacritato fluorsilicona) DK = 100. Estos materiales son
además resistentes y con buena estabilidad de forma.
 
3.2.2. Complicaciones
Las erosiones corneales recidivantes son muy frecuentes en pacientes con queratocono, aún
existiendo una adaptación óptima (Figura 9) (13). Se observa la tinción epitelial en la región del
cono, en forma de punteado o "remolino". Generalmente es asintomático, no progresa y no
hace necesario el cambio de lente. Sin embargo en algunos pacientes puede llegar a disminuir
el tiempo de porte confortable cuando coincide con un aclaramiento inadecuado en la zona
central. En estos casos debe disminuirse el diámetro de la zona óptica corrigiendo también la
nueva relación entre la curva base y las curvas periféricas.
La nubécula corneal puede presentarse como forma reticular (Figura 10), caracterizada por una
cicatriz con aspecto de malla localizada en el estroma de la zona apical del cono. Esta
alteración está relacionada con el curso evolutivo de la enfermedad y no necesariamente con el
uso de LC. Otra nubécula diferente es la forma difusa que afecta al estroma anterior y es
debida al traumatismo continuo que provoca la lente sobre el epitelio corneal y el estroma
superficial. Se observa con mayor frecuencia en pacientes que mantienen una adaptación plana
y aunque suele ser asintomática con escasa repercusión en la visión, puede asociarse a
fragilidad epitelial sobre la lesión e intolerancia al uso de la lente (Figura 11).

El nódulo corneal es una alteración característica de los pacientes con mucho tiempo de uso de
LC para la corrección del queratocono. Se manifiesta como una lesión nodular, sobreelevada
debida a cambios en el microvilli epitelial provocado por el traumatismo de la lente, y motiva
limitación en las horas de porte o intolerancia. (Figuras 12, 13).
Estos nódulos corneales han sido incluidos dentro de las indicaciones de queratoplastia, sin
embargo, al suspender el uso de LC durante algunos meses se aplanan. En 1991 Moodaley
(14) propuso el tratamiento mediante queratectomía superficial. Estas técnicas pueden
realizarse mediante desbridamiento mecánico o con aplicación de láser excimer terapéutico
(PTK) (15, 16). (Figura 14)

En la selección de los pacientes para realizar PTK debe valorarse el grado de evolución del
queratocono (adelgazamiento) (Figura 15) y las expectativas de readaptación de una LC. Esta
nueva adaptación ha de ajustarse con patrones de mayor aclaramiento central aún renunciando
a una agudeza visual perfecta.

 
4. FRACASO DE LA LENTE DE CONTACTO RIGIDA
La intolerancia al porte de una lente RPG que presentan algunos pacientes puede ser motivada
por diferentes causas o situaciones describiéndose las más frecuentes (Tabla 4).
 
4.1. Adaptación y relación córnea-lente aceptable
A pesar de la buena adaptación teórica, la excesiva sensibilidad al material rígido es la causa
de la intolerancia. Estos casos están relacionados con rasgos de personalidad ansiosa, descrita
en pacientes con queratocono. (17) o enfermedades asociadas como atopia. Suponen un
pequeño porcentaje entre los pacientes con Qc. y deben probarse diferentes tipos de lentes
hasta conseguir mayor comodidad. Estos pacientes en estadios iniciales o moderado de la
enfermedad, deben ser informados sobre la necesidad de utilizar una LC en el 40% de los
casos, para alcanzar una buena agudeza visual, después de realizada la queratoplastia (10). La
corrección a de plantearse con lentes que permitan mayor comodidad, generalmente desde las
primeras adaptaciones: queratocono. inicial o moderado.
 
4.2. Adaptación insatisfactoria de la lente rígida
A la dificultad general de manejo de los pacientes con queratocono. se añaden aspectos
individuales como: hendidura pequeña, tono palpebral elevado que impide un porte cómodo
provocado por la inestabilidad de la lente y desplazamientos frecuentes que ocasionan
erosiones epiteliales y visión fluctuante. En este segundo grupo se encuentran los pacientes
con conos moderados que ya mostraban problemas de confort y limitación horaria en el uso de
la lente o bien pacientes que han "soportado" una adaptación mantenida, después de fases de
evolución de la ectasia.
 
4.3. Evolución del queratocono

Cuando la ectasia progresa, se observan unos cambios en la topografía corneal (Figura 16):
* aumento de la curvatura apical;
* aumento de la extensión (3 cuadrantes afectados), y en la biomicroscopia (Figura 17):
* alteraciones de la transparencia corneal: leucomas, adelgazamiento.
Estos hallazgos limitan las posibilidades de adaptación, obteniendo resultados visuales
insuficientes. Después del intento de diferentes lentes, el tratamiento de elección en estos
casos es la queratoplastia.

 
 5. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
En las dos primeras situaciones –cuando no existen alteraciones corneales que justifique la
realización de una queratoplastia–, debe intentarse la adaptación de lentes o sistemas
alternativos que permitan tolerancia-confort sin renunciar a la agudeza visual conseguida con la
lente rígida.
La queratoplastia en el queratocono da lugar a
buenos resultados anatómicos, pero con
frecuencia se acompañan de fuertes
ametropías residuales.
Estas alternativas, nos ofrecen tres opciones principales:
1. Lentes hidrofílicas, tóricas con o sin sobrecorrección.
2. Lentes híbridas: SOFT-PERM
3. Combinación de lente blanda y rígida permeable al gas: Piggy-Back
 
5.1. Lentes hidrófilas tóricas
Cuando no podemos adaptar una lente rígida las lentes hidrofílicas tóricas son una de las
alternativas en la corrección del queratocono. Los resultados son generalmente malos debido a
una agudeza visual deficiente. Existe un error en la determinación de parámetros: curva base y
potencia debido a la dificultad de valorar el astigmatismo en el apex del cono que necesitamos
corregir con una lente tórica. Este error aumenta cuanto más descentrado está el eje visual
observado en la videoqueratoscopia.
Las adaptaciones con lentes hidrofilicas o tóricas sólo en casos iniciales pueden proporcionar
una agudeza visual aceptable, pero sabemos que será una corrección eventual en espera de
mejores alternativas.
 
5.2. Lente híbrida (Soft-Perm)
5.2.1. Características
Las primeras lentes híbridas Saturn, compuestas por material PMMA y silicona y Saturn II
diseñada en 1985 con una zona central de 6’5 mm. de diámetro y periferia de hidrogel, fueron
empleadas en la corrección de astigmatismo irregular y queratocono, con resultados poco
satisfactorios (18). Posteriores modificaciones de esta lente en 1989 dieron como resultado la
lente Soft-Perm, mejorando la seguridad y tolerancia de sus predecesoras.

Realizada a partir de un material único Synergicon A, consta de una zona central permeable al
gas (DK = 14) y una zona periférica hidrofílica (25% H2O) unidas en el momento de la
polimerización por enlaces moleculares. Los parámetros de la lente Soft-Perm están definidos
en tabla 5.
Las ventajas de este sistema se basan en combinar las propiedades del material rígido
permeable al gas; corrección del astigmatismo irregular con buena agudeza visual y las de la
lente blanda que aporta mayor estabilidad, comodidad y tolerancia (Figuras 18, 19).

En nuestra experiencia (17) las indicaciones de adaptación en el QC son consecuencia del

fracaso en la adaptación de la lente RPG:
• Queratocono leve-moderado < 54D. sin lesiones corneales (leucomas, adelgazamientos, ...)
• Portadores de lentes blandas, esféricas o tóricas con mala agudeza visual o visión inestable
• Abandono de sistemas piggy-back por los problemas derivados de la adaptación de dos
lentes.
 
5.2.2. Adaptación
Seleccionamos la lente de prueba en función de la toricidad corneal; con tendencia a cerrar la
curva base sobre K corneal:
• < 1’5 D: curva base, igual o 0’1 mm. menor que K corneal
• 1’5 D-2’75 D: curva base 0’1-0’2 mm. menor que K corneal
• > 3 D: curva base 0’2-0’3 mm. menor que K corneal
Valoramos criterios de buena adaptación después de estabilizada la lente durante 30 minutos y
con porte mínimo de 4-5 horas:
• Comodidad y centrado de la lente.
• Movimiento de 0’25 mm.-0’50 mm., comprobado al dirigir la mirada hacia arriba y con el
párpado. El borde inferior de la lente se desliza sin presión sobre la conjuntiva.
• Intercambio lagrimal y ausencia de bloqueo observando mediante fluoresceina de alto peso
molecular.
• Calidad óptica equivalente a una lente RGP.
 
5.2.3. Dificultades en la adaptación
Los primeros problemas surgen en la elección de la lente de prueba. Los parámetros de la
curva base de la lente (7’1-8’1) limitan las posibilidades de adaptación en el queratocono.; más
aún cuando las características de adaptación de la lente aconsejan la elección de un radio de
menor curvatura que K corneal. La dificultad puede incrementarse cuando la extensión del cono
afecta a 2 o 3 cuadrantes corneales, haciendo difícil evitar zonas de presión que son
observadas después de horas de uso.

La valoración del patrón de adaptación exige el manejo de fluoresceina de alto peso molecular
y, consecutivamente, mayor experiencia para interpretar la relación lente/córnea y el
intercambio lagrimal.
La fluoresceína debe instilarse bajo la lente antes de ser colocada en el ojo para observar un
alineamiento en la zona central con acumulo en el área de transición entre el material rígido e
hidrofílico y el circulo periférico de la lente blanda. (Figura 20). El pequeño recorrido de la lente
con el parpadeo, favorece sin duda la estabilidad y la corrección óptica pero dificulta la elección
definitiva y la oxigenación corneal.
Cuando la lente se adapta plana los problemas más comunes son: excesivo movimiento ,
descentrado, observación de pliegues en el borde hidrofílico y contacto de la zona RPG con el
ápex corneal. En una lente cerrada se observa el bloqueo lagrimal bajo la corona hidrofílica,
movimiento mínimo y presión sobre los vasos conjuntivales.
Se han observado variaciones del comportamiento de la lente. Al tratarse con frecuencia de
pacientes donde no hemos podido adaptar una lente rígida, puede sorprendernos la facilidad
con que la lentes Soft-Perm resulta estable, tolerada y permite una visión aceptable. Esta
situación puede relajarnos en las exigencias de una adaptación adecuada y la necesidad de
vigilancia o seguimiento. Muchas de las complicaciones son consecuencia de una adaptación
mal planteada y de las bajas condiciones del material de la lente para permitir una buena
permeabilidad y oxigenación, o bien de un queratocono avanzado y también de los cambios
que puede inducirse en la córnea y en la lente a corto o medio plazo.
 
5.2.4. Complicaciones en queratocono con lente Soft-Perm
El comportamiento cerrado de la lente puede observarse después de unas horas de uso, días o
meses. El cuadro clínico se presenta como ojo rojo y molestias durante el día, después de
varias horas utilizando la lente (17). Puede incluir dificultades para movilizarla y una vez retirada
observamos con fluoresceína una imagen de tatuaje, que reproduce la forma interna con
abrasión punteada epitelial (Figura 21, 22).

También encontramos variaciones en el mapa topográfico. Algunos pacientes recurren al uso

frecuente de lubricación mediante lágrimas artificiales, pero independientemente de la
tolerancia, si no reemplazamos la lente ajustando nuevamente los parámetros la falta de
intercambio lagrimal y la baja permeabilidad al oxígeno del material de la lente puede ocasionar
neovascularización y edema corneal.
Otras complicaciones destacables son las roturas de la lente en al zona de unión entre la parte
rígida y la hidrogel y la conjuntivitis papilar gigante. Podemos resumir que la lente Soft-Perm
nos permitirá adaptaciones en casos de fracaso de la lente rígida, proporcionando una buena
corrección y tolerancia, como alternativa en algunos casos a la cirugía. Sin embargo las
limitaciones de sus parámetros impide adaptarse a queratocono en estadio avanzado y en
cualquier caso la indicación debe ser cuidadosamente valorada a corto y medio plazo.
 
5.3. Sistema Piggy-back
5.3.1. Características de la adaptación
La posibilidad de adaptar una lente hidrofílica como soporte de la lente rígida ayuda a mejorar
la tolerancia mecánica y el centrado en algunos casos de queratoconos. (Figuras 23, 24). Los
problemas surgidos con las primeras adaptaciones empleando lente PMMA (19-20) han
disminuido al utilizar lentes de espesor reducido y máxima permeabilidad posible.
La adaptación de la lente blanda, (terapéuticas o de reemplazo programable), se hace
ligeramente plana y sobre ella se determina el valor de K en la superficie anterior central, que
nos servirá para la selección de la curva base de la lente rígida. Esta lente debe tener un
espesor reducido y un diámetro entre 9-10 mm. para conseguir mayor estabilidad.
Las indicaciones son similares a las de la lente Soft-Perm y siempre alternativas a la
intolerancia o dificultad para la corrección con lente rígida. Sin embargo en la selección de los
pacientes debe evitarse alteraciones que provocarán el fracaso de la adaptación y la aparición
de complicaciones:
• Queratocono avanzado, con alteraciones corneales: adelgazamiento, leucomas
• Inflamación conjuntival: conjuntivitis papilar gigante, pterigium, pinguecula.
• Alteraciones cuantitativas o cualitativas de la película lagrimal.
• Tono palpebral elevado.
• Falta de cooperación-motivación.
 
5.3.2. Complicaciones de las lentes Piggy-back
Aunque son evidentes las ventajas de comodidad, tolerancia y corrección en algunos pacientes,
este sistema presenta dificultades para conseguir un resultado eficaz. Mantener una relación de
equilibrio y estabilidad entre ambas lentes constituye un verdadero problema en la adaptación y
aunque puede mejorarse usando una lente blanda positiva, el grosor adicional conlleva una
reducción de la permeabilidad.
Los desplazamientos excesivos o el comportamiento cerrado de la lente rígida provocan
alteraciones en la interfase de ambas lentes con presencia de burbujas o detritus que
disminuyen la calidad óptica y alternan el metabolismo corneal. (Figura 25) Como resultado
pueden llegar a observarse zonas de hipoxia-edema y formación de neovasos.

Cuando la adaptación es adecuada, la limitación horaria en el uso de las lentes pueden evitar
complicaciones, sin embargo en el queratocono la dependencia de la corrección con LC, motiva
por el contrario un uso excesivo.
También resulta frecuente el abandono de Piggy-back por la necesidad de manejar dos lentes
diferentes, sistemas de aseptización y mayor coste. En estos casos puede reintentarse la
corrección con lentes asféricas queratocónicas, cuando no hayan sido probadas o lentes Soft-
Perm.
 
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20. Tsubota, Mashima, Murata, A piggy-back contact lens for the correction of irregular astigmatism in keratoconus. Ophthalmology 1994; 101: 134-139.
22 Lentes de contacto en niños
 
Isabel Lema
 
INTRODUCCION
INDICACIONES
 Refractivas
 Cosméticas
 Vendaje y terapéuticas
 Oclusión
TIPOS DE LENTES DE CONTACTO
 Lentes blandas hidrogel
 Lentes rígidas permeables
 Lentes híbridas
 Lentes de silicona
DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN
PROBLEMAS EN EL USO: CONTROL Y SEGUIMIENTO
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
PREVENCIÓN Y ALTERNATIVAS

 
 1. INTRODUCCIÓN
La contactología pediátrica incluye los niños desde el nacimiento hasta la pubertad,
aproximadamente 14 años. En ella encontramos dos grupos bien diferenciados, desde el
nacimiento hasta los 8-9 años y de los 9 a los 14 años. En el primer grupo las LC se proponen
como medio para la prevención de la ambliopía. En el segundo se utilizan para la corrección de
errores refractivos medios y elevados en los que la corrección óptica con LC ofrece ventajas
evidentes con respecto a las gafas.
En general, se admite que la edad es importante para recomendar las LC como alternativa a las
gafas, a partir de los 11 años, dependiendo de la madurez y motivación del niño (1). Sin
embargo, la edad no es una consideración importante si la razón del uso es funcional o
terapéutica.
Los niños son buenos candidatos para la adaptación de LC en determinadas ocasiones, en las
que es la única manera de conseguir una buena agudeza visual o de evitar que el sistema
visual no se desarrolle correctamente. Si podemos mejorar la agudeza visual de un niño con
mala visión ayudaremos al desarrollo del aprendizaje basado en la percepción.
 
 2. INDICACIONES
Las LC proporcionan una imagen retiniana más estable que las gafas porque reducen la
distorsión prismática, disminuyen la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos
provocada por la magnificación o minificación del cristal corrector y se incrementa el campo
periférico de visión. El tratamiento óptico con LC aporta ventajas importantes para la
rehabilitación visual de niños con afaquia, anisometropía, miopía elevada, hipermetropía
elevada con esotropía acomodativa y astigmatismos irregulares (2).
Las lentes de contacto están especialmente
indicadas en niños con: afaquia, anisometropía,
 miopía elevada y astigmatismo irregular
Sin embargo, debido a que existen algunos factores de riesgo, el uso de LC en niños se
propone con cierta precaución, especialmente en el grupo de menos de 8 años. En ellos, las LC
solo se prescribirán como tratamiento óptico si las gafas no resultan adecuadas para la
prevención de la ambliopía y si la mejoría visual o cosmética no se consigue por otro método.
Podemos clasificar las indicaciones de LC en niños según el fin que persigamos (Tabla 1), si
bien, en ocasiones estos fines están imbricados entre sí.
 
2.1. Indicaciones refractivas
Este grupo de indicaciones constituye la causa más frecuente de correción óptica con LC en
niños.
 
2.1.1. Afaquia
Las cataratas congénitas y de desarrollo temprano son una causa importante de deterioro
visual en los niños. La incidencia de catarata congénita se estima alrededor de 1/10.000
nacimientos y se calcula que un número igual puede desarrollar cataratas durante el primer año
de vida (3). La intervención quirúrgica precoz minimiza los efectos de la deprivación visual. Los
estudios en modelos animales muestran que la privación de la visión de las formas durante el
período crítico de desarrollo visual origina una pérdida visual importante y permanente. Se
piensa que este período en los niños finaliza a los 8 meses de edad (4). La catarata bilateral, si
es visualmente significativa, tiene un efecto profundo sobre el desarrollo del niño. En los últimos
años los cambios en el manejo de esta entidad han originado una mejoría importante en el
pronóstico de la catarata congénita.
Entre los factores preoperatorios, la motivación de los padres y la concienciación de la
importancia de un tratamiento óptico continuado después de la cirugía para conseguir una
visión útil, son las claves del éxito terapéutico. El pronóstico visual también depende de la
investigación de las enfermedades sistémicas que se asocian con mucha frecuencia a la
catarata congénita.
La elección de la corrección óptica de la afaquia más adecuada depende de la edad del
paciente y de factores asociados como la presencia de retraso en el niño, motivación de los
padres y circunstancias sociales. Las gafas de afaquia causan problemas de alteraciones en el
campo visual periférico, inducen distorsión y efectos prismáticos, impidiendo un desarrollo
visual adecuado. Además, el peso de los cristales positivos de alta graduación también
desanima como opción óptima para llevar de forma continuada el niño afáquico. Se prescriben
gafas para los períodos en los que no sea posible otra corrección óptica.
El implante de lente intraocular siguiendo a la extracción de la catarata no está aceptado de
manera unánime, especialmente en recién nacidos o en ojos con catarata secundaria (p.e.,
uveítis). La imposibilidad de obtener el poder adecuado de la lente, los cambios rápidos de
refracción que se producen en los primeros años de vida del niño, el aumento de respuesta
inflamatoria en esta cirugía y los efectos adversos todavía desconocidos a largo plazo de la
lente intraocular hacen que no sea absolutamente aceptado. Además, está contraindicado
como tratamiento óptico de elección en pacientes con aniria y glaucoma congénito,
frecuentemente asociados a la catarata congénita (5).
La epiqueratofaquia es una técnica quirúrgica secundaria que se emplea sólo de manera
excepcional, como alternativa a las LC, especialmente ante una intolerancia de las mismas (2).
Las LC son el mejor modo de corrección óptica para la mayoría de los pacientes pediátricos
afáquicos. En los últimos años se prescriben desde los primeros días de vida. El efecto del
tratamiento óptico continuado durante el período crítico del desarrollo visual es de extrema
importancia en la afaquia bilateral. Con el porte de LC se puede conseguir, con ayuda de los
padres motivados, en más del 85% de los casos (6,7). El grado de éxitos visuales en el niño
con afaquia bilateral portador de LC está todavía debatido; este proceso es la causa principal
de déficit visual en niños de edad escolar (8) (Tabla 2).
Es necesario tener en cuenta que nos vamos a encontrar con problemas para adaptar las LC
en los niños. Generalmente no quieren la lente, luchan contra el adaptador en el momento de
colocarla y no colaboran en las exploraciones. La implicación de los padres desde el principio
es fundamental para superar estas resistencias y que la adaptación sea un éxito y ofrezca sus
ventajas. Las LC son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar
fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción necesaria. La
importancia de esta consideración se debe a la demostración de una disminución media de 9
dioptrías en la corrección con LC durante los 4 primeros años de vida del niño (9,10).
Las lentes de contacto son un método no
quirúrgico de corrección óptica que se puede
modificar fácilmente cuando el niño crece y
cambian la topografía corneal y la refracción.
Para decidir qué tipo de lente es más adecuada hay que considerar la edad del niño. Hasta los
3-4 años es muy difícil hacer una medida queratométrica exacta, la córnea es más curva y se
necesitan LC con radios bajos. Además, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales
estrechas, por lo que tendremos que adaptar lentes de pequeño diámetro. El espesor de las
lentes de afaquia es elevado debido a los altos poderes positivos (hasta más de 30 dioptrías).
En este grupo de niños las lentes de elección son, en primer lugar, las hidrofílicas de alto
contenido en agua y, como segunda opción, las lentes de silicona (3). Con ellas podemos hacer
un porte prolongado desde las primeras semanas de vida y posteriormente valoraremos el porte
diario.
La adaptación de LC blandas se debe realizar lo antes posible después de la cirugía, incluso
algunos autores insertan la LC bajo anestesia general al finalizar el acto operatorio. Sin
embargo, obtenemos más información con el niño despierto para valorar el centrado y el
movimiento de la lente. La colocación de la lente se puede realizar al principio con anestesia
tópica, inmovilizar al niño y usar un depresor palpebral. Si los padres son capaces de insertar y
retirar las LC en casa crean menos problemas de ansiedad al niño.
El niño pequeño debemos corregirlo con lentes muy positivas porque su área de interés está en
los objetos cercanos. Algunos autores (3,7) proponen como guía de orientación, una corrección
de +34 dioptrías a las 6 semanas de edad, reduciéndose a +28 dioptrías a los 6 meses y a +24
dioptrías al año. En las LC hidrofílicas proponen el primer radio de elección de 7’00 mm en el
niño de 6 semanas de edad, 7’20 mm para un niño de 4 meses, 7’30 mm a los 6 meses y 7’60
mm al año. El diámetro de la lente será de 12 mm a las 6 semanas, 12’50 mm a los 6 meses y
13’00 mm al año (Tabla 3).
Debido al elevado espesor de la LC hidrogel, sobre todo en el centro de la lente, se dificulta el
paso de oxígeno a la córnea en porte prolongado. Esto conlleva en algunos casos a la
formación de edema corneal, neovascularización y lesiones epiteliales. Podemos eliminar los
problemas derivados de la hipoxia adaptando como lentes alternativas las lentes de silicona.
Estas lentes ofrecen ventajas para su uso en edad pediátrica debido a la gran permeabilidad al
oxígeno y a su excelente conductibilidad térmica que evita el calentamiento entre la LC y el
epitelio corneal. Esto reduce los requerimientos metabólicos y permite una mejor tolerancia. La
silicona es un material de bajo contenido en agua, bastante resistente a la contaminación
bacteriana y al acúmulo de los conservantes, pudiéndose prescribir medicaciones tópicas. La
más utilizada en afaquia pediátrica es la lente Silsoft (6,10).
 Debido al elevado espesor de la lente de
contacto hidrogel, sobre todo en el centro de la
lente, se dificulta el paso de oxígeno a la
córnea en porte prolongado. Podemos eliminar
los problemas derivados de la hipoxia
adaptando como lentes alternativas las de
silicona.
En niños menores de un año el primer radio de elección es de 7’50 mm y si después de 30
minutos observamos poco movimiento adaptaremos un radio de 7’70 mm, hasta conseguir un
buen movimiento (3). Los parámetros de la lente Silsoft figuran en la Tabla 4. En las LC de los
niños menores de 3 años aumentamos +2’50 dioptrías a la prescripción de lejos para permitir
una buena agudeza visual de cerca. A partir de los 3 años se puede adaptar la LC para visión
de lejos y gafas bifocales de +3’00 dioptrías para visión próxima.
El problema de las lentes de silicona es que son hidrófobas, se forman gotas en su superficie y
acumulan depósitos de las macromoléculas solubles de la lágrima, originando visión borrosa e
irritación corneal. Aunque se realice una limpieza enzimática regular, estas lentes se deben
reemplazar con una frecuencia no superior a los 6 meses.
Las adaptaciones de LC hidrogel y de silicona necesitan un seguimiento cuidadoso y regular. El
paciente debe revisarse 24 horas después de la adaptación, a la semana, al mes, cada 3
meses durante el primer año y después cada 6 meses. En cada visita valoraremos si la
adaptación sigue siendo óptima, pudiendo utilizar fluoresceína con las lentes de silicona.
Revisaremos siempre la sobrerrefracción, teniendo en cuenta que es muy cambiante en los
niños pequeños. Los padres deben conocer la importancia de una revisión inmediata ante un
ojo rojo, dolor o intolerancia a la LC.
El porte prolongado de dos semanas facilita la prevención o manejo de la ambliopía y reduce el
trauma de la inserción y retirada de la LC. Sin embargo, la tendencia actual es a un porte
máximo de una semana, o incluso a un porte flexible de tres días (8).
El porte prolongado de dos semanas facilita la
prevención o manejo de la ambliopía y reduce
el trauma de la inserción y retirada de la lente
de contacto.
Las LC rígidas permeables al gas no son de primera elección en el niño afáquico a pesar de los
avances en los aparatos de medida corneal (queratómetros manuales) y en los materiales de la
lente. En general, se adaptarán cuando las opciones anteriores hayan sido agotadas.
Presentan varias ventajas sobre las lentes blandas, corrigen astigmatismos altos y la agudeza
visual conseguida es más nítida, además son fisiológicamente más seguras. Algunos autores
(11) las proponen como tratamiento óptico por su tolerancia. En córneas muy curvas la lente
tiende a un buen centrado y su alta permeabilidad al oxígeno permite un porte prolongado sin
riesgo de hipoxia. Los aspectos negativos de las lentes rígidas son la mayor dificultad de
adaptación y la incomodidad del porte que produce rechazo por parte del niño. En la mayoría
de los casos es necesario utilizar anestesia local para su inserción.
La catarata unilateral es una enfermedad con poca significación social porque no afecta a la
habilidad del niño para aprender normalmente y la justificación para tratarla debe ser valorada
cuidadosamente. En general, el pronóstico visual es deficiente. Actualmente hay un aumento en
el número de afaquias unilaterales tratadas, con una agudeza visual eficiente, debido a
tratamientos quirúrgicos precoces y seguimientos prolongados del tratamiento óptico y de la
ambliopía.
La adaptación de LC es más difícil que en la afaquia bilateral, ya que el niño tiene visión en el
ojo contralateral. La ausencia de acomodación en el ojo afáquico contrasta con el ojo fáquico
dinámico, condicionando una peor recuperación visual. La corrección óptica de primera elección
en niños menores de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera por la diferencia
de tamaño de la imagen entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada. A partir de los 2
años, el estado refractivo del ojo está más estabilizado, por lo que actualmente se propone el
implante de lente intraocular en la afaquia unilateral (8,12). La terapia oclusiva debe ser precoz
y es tan importante como la lente correctora de la afaquia. Se pautará el tratamiento oclusivo
que se tiene que continuar por lo menos hasta los 8 años. A pesar de ello, muchos ojos
afáquicos unilaterales desarrollan una ambliopía profunda.
La corrección óptica de primera elección en
niños menores de 2 años es la lente de
contacto, ya que la gafa no se tolera por la
diferencia de tamaño de la imagen entre ambos
ojos, que impide una fusión adecuada.
La catarata traumática generalmente también es unilateral; si se produce en edades tempranas
es muy ambliopizante. A partir de los 5 años, con la visión binocular instaurada en el niño,
podemos adquirir agudezas visuales casi normales mediante corrección óptica con LC o lente
intraocular, e incluso visión binocular. Si no se realiza implante intraocular, adaptaremos una LC
hidrogel como primera elección; si la córnea es muy irregular por el traumatismo una lente
rígida permeable al gas (11) o una lente híbrida rígida-hidrogel.
En resumen, no hay una lente óptima para todos los pacientes afáquicos. Algunos autores (3)
recomiendan las lentes hidrogel de porte diario como primera elección en los niños menores de
8 años. Si necesitásemos un porte prolongado, la lente de silicona sería la de elección (6). En
niños mayores la adaptación de lentes rígidas esféricas o multifocales aportan muy buenos
resultados visuales (11).
 
2.1.2. Anisometropía
La prevalencia de la anisometropía en la población clínica es del 10% aproximadamente de los
sujetos con una diferencia de refracción en equivalente esférico de 1’00 dioptría o superior.
Esta prevalencia se reduce al 2’5% si consideramos la anisometropía como una diferencia de
2’00 dioptrías o superior.
En la mayoría de los casos, los anisométropes son miopes, aproximadamente tres veces más
frecuente que la hipermetropía. Sin embargo, en estos últimos es más probable el desarrollo de
ambliopía o estrabismo. En la anisometropía astigmática, 1’00 dioptría de diferencia entre
ambos ojos puede ser suficiente para originar una ambliopía. La anisometropía es la causa más
frecuente (50%) de ambliopía en el adulto (13).
La ambliopía anisometrópica se debe a que una de las dos imágenes retinianas no está
enfocada, por lo que no llegan al cerebros influjos visuales similares. Además, estos estímulos
son deficientes unilateralmente, provocando una deprivación unilateral relativa y una interacción
binocular anómala. Esta ambliopía es solapada, ya que generalmente no se acompaña de
signos clínicos que susciten su sospecha. Se suele descubrir al realizar una búsqueda
sistemática escolar que a veces es tardía; por ello la importancia de un examen ocular
obligatorio entre los 3 y 4 años.
Las agudezas visuales conseguidas tras la corrección óptica oscilan entre valores medios a
muy deficientes. Existe una correlación significativa entre el grado de anisometropía y la
profundidad de la ambliopía. La ambliopía anisometrópica es reversible en un 50% de los
casos, aunque la recuperación completa no es frecuente. Si bien en algunas anisometropías no
hay pérdida de la visión binocular, en las ambliopías profundas desaparece la estereopsis y
aumenta el número de estrabismos (14).
En la anisometropía la corrección óptica de elección son las LC, rígidas o hidrofílicas. Si
corregimos con gafas se puede dificultar la fusión y afectar la visión binocular debido al efecto
prismático y a las aberraciones del cristal corrector, así como la aniseiconía creada por la
diferencia de tamaño de las imágenes. El tratamiento óptico con LC en la anisometropía solo
está limitado por la tolerancia a las mismas, aunque con los nuevos diseños, materiales y
regímenes de porte se aumenta el número de pacientes susceptibles de corrección con LC. En
los niños menores de 8 años tenemos que tratar la ambliopía con pautas de oclusión.
En la anisometropía la corrección óptica de
elección son las lentes de contacto, rígidas o
hidrofílicas En los niños menores de 8 años
tenemos que tratar la ambliopía con pautas de
oclusión
 
2.1.3. Miopía
Entre los recién nacidos se contabilizan entre un 4 y 6% de miopes. Estas miopías congénitas
desaparecen la mayor parte durante el primer año de vida, persistiendo un número reducido.
De éstas, algunas permanecen estables y otras progresan hacia miopías patológicas. Las
miopías elevadas o patológicas generalmente se detectan de forma temprana, prácticamente
siempre antes de la edad escolar (14).
La mayoría de las miopías adquiridas aparecen entre los 5 y 12 años. Aunque la evolución de la
miopía es imprevisible, cuanto antes aparecen mayor es el riesgo de progresión. El período que
parece más crítico es el situado entre los 9 y los 12-13 años.
La ambliopía es poco frecuente en las miopías, ya que en las inferiores a 8’00 - 10’00 dioptrías
se consigue buena agudeza visual de cerca y de lejos con corrección óptica. Las miopías más
elevadas suelen detectarse y corregirse precozmente, siendo infrecuente el desarrollo de
ambliopía.
Un niño pequeño con grado bajo o medio de miopía no necesita LC para el desarrollo de su
visión y el riesgo de las dificultades del porte de la lente posiblemente no justifica su uso. En
niños con miopías congénitas de alta graduación las LC mejoran la imagen retiniana y la visión
periférica limitada por la gafa, que afecta de manera negativa al desarrollo de la destreza visual
motora y perceptiva. La lente hidrofílica de alta hidratación es la más indicada. En estos casos
la colaboración de los padres y del niño es fundamental, influenciada por el desarrollo integral
del niño y la mejora cosmética con LC.
Existen estudios (15,16) que sugieren que en el ojo en desarrollo las LC rígidas pueden retrasar
o detener en cierta medida la progresión de la miopía. Algunos de estos factores pueden ser
importantes en la reducción de la miopía (15): la LC tiene un efecto retenedor sobre la curvatura
de la córnea, no producen el efecto de aumento prismático o alteración de la relación
acomodación/convergencia que acompaña al uso de gafas, proporcionan una imagen retiniana
mayor que los cristales correctores, ejercen un efecto de masaje sobre la córnea que parece
influir en el metabolismo y la curvatura corneal. Se ha propuesto –pero es poco probable– en la
miopía progresiva, con esclera más blanda y distensible que en el ojo normal, la presencia de
una LC produce un efecto de «empuje hacia atrás» o un freno sobre el estiramiento escleral.
Las LC aportan además un mayor campo visual, con una visión más clara que con las gafas,
mejorando la calidad visual y posiblemente frenando alguno de los mecanismo de la miopía.
A pesar de que existen datos que conceden a
las lentes de contacto rígidas un papel en la
 limitación del desarrollo de la miopía, el
mecanismo por el cual actúan no está
aclarado.
No se sabe cómo puede influir el porte de las LC en la miopía axial, y si realmente lo hace, pero
parece ser debido a modificaciones en el proceso de emetropización. Las LC rígidas,
adaptadas más planas que la curvatura corneal, provocan un efecto directo de aplanamiento
que disminuye la potencia dióptrica corneal, aunque este efecto no es irreversible y puede
causar distorsión corneal indeseable.
Otras hipótesis basadas en modelos animales sugieren que la acción de fármacos
anticolinérgicos y la reducción de la acomodación también favorecerían el retraso en el
crecimiento del eje axial del ojo miope. El control de la miopía sólo es posible durante los años
del crecimiento del ojo, como se evidenció en dichos modelos. Por ello, las investigaciones
sobre detección y control de la miopía en adultos humanos son poco fiables. Grosvenor y cols.
(17) y Keller (18) realizaron estudios en niños menores de 10 años adaptando LC rígidas
permeables al gas durante dos o tres años. Sugirieron que el diseño de la lente puede
aumentar la eficacia del control de la miopía en los niños. Pero no demostraron que la
estabilidad en la refracción continúe después de retirar las lentes o que sea un tratamiento
eficaz para la progresión de la miopía.
El tratamiento óptico con LC hidrogel está indicado en niños debido a su mejor tolerancia,
menos pérdidas y mayor seguridad para la práctica deportiva. Estas LC se adaptarán
ligeramente planas para evitar los problemas de vascularización en limbo debido al grosor
periférico de la lente negativa. No hay estudios que demuestren que las lentes hidrogel pueden
influir en el crecimiento del ojo miópico. En niños mayores, a partir de 11 años, las ventajas
ópticas y fisiológicas de las lentes rígidas permeables al gas las convierten en lente de primera
elección.
El tratamiento óptico con lentes de contacto
hidrogel está indicado en niños debido a su
mejor tolerancia, menos pérdidas y mayor
seguridad para la práctica deportiva. En niños
mayores, a partir de 11 años, las ventajas
ópticas y fisiológicas de las lentes rígidas
permeables al gas las convierten en lente de
primera elección.
 
2.1.4. Hipermetropía
Los niños con una hipermetropía de 6’00 a 8’00 dioptrías necesitan tratamiento óptico lo más
precozmente posible para prevenir el desarrollo de una ambliopía refractiva y trastornos
acomodativos. Los grados moderados de hipermetropía, de 3’00 a 6’00 dioptrías también
pueden desarrollar una esotropía. La corrección óptica para su tratamiento se puede realizar
con gafas bifocales o con LC. En la visión con LC positivas se reduce la demanda de
acomodación y convergencia en comparación con la demanda necesaria en las gafas. Este
cambio beneficia al niño hipermétrope con una relación alta acomodación/convergencia. Las LC
bifocales o multifocales, hidrogel o rígidas, ofrecen una corrección óptica superior en estos
casos (19).
 
2.1.5. Astigmatismo
Los astigmatismos altos pueden generar en niños ambliopías profundas, sobre todo en
ametropías unilaterales. Cuando no es posible la corrección con gafas debido a la diferencia de
refracción entre ambos ojos, el tratamiento óptico con LC aporta una alternativa de corrección.
En el astigmatismo bilateral también podemos adaptar LC hidrogel tóricas, lentes rígidas
permeables al gas o lentes híbridas SoftPerm.
Los astigmatismos irregulares (por queratocono, traumatismos y leucomas corneales) provocan
una ambliopía, si no se tratan, en niños menores de 6 años. Las gafas no constituyen una
opción válida para este tipo de astigmatismo ya que no corrigen los meridianos irregulares. La
superficie corneal irregular se neutraliza con LC rígidas esféricas. En niños pequeños es difícil
adaptar lentes rígidas, por lo que podemos utilizar la lente SoftPerm (20). Esta lente aporta la
misma agudeza visual, mejor centrado y tolerancia, menos pérdidas y posibilidad de vida
normal del niño. En niños menores de 8 años debemos realizar terapia oclusiva en el ojo
contralateral para evitar la ambliopía.
 
2.2. Indicaciones cosméticas
Las condiciones patológicas que requieren LC cosméticas son similares en los niños y en los
adultos, pero la distribución de las enfermedades oculares es diferente en ambos grupos. Los
niños con aniria, albinismo o pupilas irregulares sufren una reducción de la agudeza visual,
sensibilidad a la luz y fotofobia. Las LC hidrogel tintadas crean una pupila artificial, ayudando a
disminuir la fotofobia y mejorando la apariencia estética.
En muchos casos hay errores de refracción asociados y nistagmo. La agudeza visual no suele
mejorar lo esperado debido a la frecuencia de alteraciones pigmentarias retinianas en el
albinismo y de glaucoma secundario en la aniridia. Otras patologías que se benefician del uso
de LC cosméticas son el microftalmos y las opacidades corneales de distintas etiologías.
Los pacientes pediátricos con un ojo desfigurado sin visión o con opacificación corneal
adquieren una apariencia normal, que permite al niño una socialización y desarrollo adecuados,
evitando el trauma de la enucleación (2).
Las lentes de contacto cosméticas deben
fabricarse con materiales de medio o alto
contenido en agua para evitar la
vascularización corneal en ojos con visión.
 
2.3. Indicaciones de vendaje y terapéuticas
Las LC terapéuticas hidrofílicas se pueden considerar en niños para ayudar a la curación de
defectos epiteliales, proteger la superficie corneal, de vehículo medicamentoso y como
tratamiento antiálgico. No suelen ser la opción inicial de tratamiento en pediatría debido a los
posibles riesgos de reacción conjuntival e bacterianas, pero si consideramos que los beneficios
del porte son superiores, constituyen una ayuda terapéutica imprescindible. Estas LC se deben
adaptar en porte flexible o prolongado, con un seguimiento regular para evitar complicaciones
como la hipoxia, acúmulo de depósitos, desplazamiento o pérdida de la lente. Las lentes
hidrogel desechables o de reemplazo frecuente han mostrado una buena seguridad y
efectividad cuando se usan como lentes terapéuticas, y posiblemente en la actualidad son las
de primera elección (21).
 
2.4. Indicaciones de oclusión
El tratamiento convencional de la ambliopía se hace con parche oclusor. Los pacientes en
edades jóvenes pueden tener problemas para entender la importancia de la oclusión y en
ocasiones la cooperación de los padres no es adecuada. El hecho de llevar un parche en el ojo
crea un problema psicológico para el niño y los padres. El parche puede producir dermatitis e
incomodidad que hace que el niño lo retire. Sin oclusión, la terapia de la ambliopía no es
efectiva. Las LC blandas opacas o con pupila tintada se pueden prescribir como un oclusor
invisible. Es importante tener en cuenta que el porte de la LC oclusiva conlleva más riesgos que
el parche. La modalidad de porte diario o prolongado, dependiendo de la necesidad de
oclusión, se comprobó que es muy efectiva para este propósito (22).
Los niños que utilizan LC refractiva en el ojo contralateral son los mejores candidatos para la
terapia oclusiva con lente, ya conocen su manejo y están más atentos a posibles
complicaciones. Otro método para el tratamiento de la ambliopía es la adaptación de una LC
con alto poder positivo o negativo sobre el ojo con buena visión para desenfocarlo y provocar
una visión foveal borrosa para lejos y para cerca.
En los niños con afaquia bilateral se puede retirar la LC del ojo con mejor agudeza visual como
método de oclusión durante el tiempo necesario. En estudios recientes (23) se demuestra que
la LC oclusiva es particularmente útil en niños mayores de 6 años, que rechazan el parche y
que necesitan una oclusión prolongada para mejorar los resultados visuales.
 
 3. TIPOS DE LENTES DE CONTACTO
El tipo de LC prescrita a un niño depende, en gran medida, de la indicación de la misma. Se
deben considerar las ventajas e inconvenientes de cada tipo y buscar el diseño más efectivo,
con los menores riesgos posibles. No hay un acuerdo general de cuál es la mejor LC. El tipo de
lente que se adapta va a depender también de la disponibilidad de la misma, de la tolerancia y
de la capacidad de los padres y el niño para manejarla y controlar la seguridad del ojo portador.
Las lentes de contacto disponibles para la población pediátrica son las hidrofílicas, de silicona,
rígidas permeables a los gases e híbridas rígida-hidrogel. Dentro del grupo de las lentes
hidrofílicas, en algunos casos (miopías, hipermetropías y astigmatismos bajos) podemos
disponer de lentes desechables o de reemplazo frecuente.
 
3.1. Lentes blandas hidrófilas
Las LC blandas hidrofílicas poseen varias ventajas. Son relativamente fáciles de adaptar,
confortables y el tiempo de adaptación del paciente es corto. Hay varios materiales, hidratación
e ionicidad en LC blandas con diversos parámetros disponibles pero pocos diseños para el ojo
más pequeño del niño. Con este tipo de lentes es infrecuente el daño epitelial después del
frotamiento del ojo o por la presencia de cuerpos extraños debajo de ellas. La transmisión del
oxígeno a través de la lente depende del contenido en agua del material y del espesor de la
misma. La mayoría de las lentes hidrofílicas no permiten suficiente transmisión al oxígeno,
sobre todo en las potencias altas que necesita la población pediátrica afáquica, para
recomendar un porte flexible o prolongado. Si el niño duerme con la lente, es necesario
extremar la vigilancia de cualquier signo ocular de alerta y hacer un seguimiento cuidadoso. La
respuesta corneal adversa es el mayor riesgo de las LC hidrofílicas, sobre todo en porte
prolongado, siendo el riesgo de infección superior que con otros tipos de lentes (24).
En los niños, especialmente en la afaquia, las LC duran poco y se pierden con frecuencia. Los
criterios de adaptación son similares a los del adulto, la selección inicial de la lente será más
curva y más pequeña. Debe cubrir completamente la córnea y extenderse de forma
proporcional sobre la esclera. El movimiento deseado depende del espesor, a mayor espesor
debemos observar mayor movimiento de la lente en el ojo. En los niños con hendiduras
palpebrales estrechas, se valorará el movimiento con la mirada hacia arriba, que debe ser el
doble del esperado en la mirada primaria. Una técnica adicional para evaluar la adaptación de
la lente blanda es el desplazamiento por empuje de la lente con el borde del párpado inferior. Si
no observamos movimiento indica que está demasiado cerrada. El poder de la lente se puede
determinar objetivamente con retinoscopia sobre la lente in situ.
 Actualmente se tiende adaptar lentes hidrogel
desechables o de reemplazo frecuente en
niños, por las ventajas que aportan con
respecto a las lentes convencionales: menos
conjuntivitis papilar, menos irritaciones
oculares, lentes sin depósitos, etc.
 
3.2. Lentes rígidas permeables al gas
Las lentes rígidas permeables al gas ofrecen las ventajas de un alto rango de diseños y
parámetros disponibles. Casi se puede hacer cada curvatura, diámetro y poder refractivo
necesario en LC rígidas. Proporcionan una imagen retiniana clara, corrigen irregularidades
corneales y astigmatismos altos. Son fáciles de limpiar y el pequeño tamaño facilita su manejo.
La elevada permeabilidad de los materiales de fluorsilicona y el efecto de bomba lagrimal que
se produce debajo de las lentes liberando oxígeno a la córnea hacen posible un porte
prolongado sin riesgo de hipoxia. Las LC rígidas tienen el inconveniente de que son más
difíciles de adaptar que las lentes hidrogel o de silicona. La incomodidad inicial del porte, el
desplazamiento de la lente en el ojo y la frecuencia de cuerpos extraños debajo de las mismas
son las principales desventajas. No es fácil hacer un tratamiento óptico con lentes rígidas en un
niño antes de los 11 años (11).
La adaptación óptima de una LC rígida debería mostrar un patrón de alineamiento lagrimal,
centrado ligeramente superior y buen intercambio lagrimal. Los diseños lenticulares para las
lentes con poderes refactivos elevados mejoran el centrado y reducen el espesor de la lente.
Las lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) no se deben emplear en los niños, que
potencialmente llevarán tratamiento óptico durante muchos años, debido a que la
impermeabilidad al oxígeno causa daños corneales endoteliales y epiteliales.
 
3.3. Lentes híbridas
Las lentes híbridas rígida-hidrogel se pueden considerar para casos especiales, como
astigmatismos irregulares, con imposibilidad de porte de lentes rígidas (20). El centro rígido
proporciona una buena agudeza visual y el anillo periférico blando aporta estabilidad,
comodidad y buen centrado. El diámetro de la lente es de 14-30 mm, las curvas base de 7’10 a
8’10 mm y potencias de -13’00 a +6’00 dioptrías. No se pueden realizar tratamientos ópticos
prolongados con estas lentes debido a su baja permeabilidad e hidratación.
Las lentes híbridas rígida-hidrogel se pueden
considerar para casos especiales, como
astigmatismos irregulares, con imposibilidad de
porte de lentes rígidas.
 
3.4. Lentes de silicona
Las lentes de silicona presentan la ventaja de su elevada transmisión al oxígeno (Dk = 340) que
es la más alta de todas las LC disponibles en la actualidad, además de la excelente
conductibilidad térmica. Estas propiedades permiten un metabolismo corneal fisiológico y se
pueden utilizar en régimen de porte prolongado. El tratamiento óptico continuado es más
efectivo cuando tenemos que luchar contra la ambliopía. La mayor desventaja es la
incomodidad producida debido a que la silicona es hidrofóbica y la lente tiene poca
humectabilidad. La lente de silicona especial para afaquia pediátrica, que se puede adaptar en
porte prolongado, es para algunos autores (6,10) la de primera elección después de la
extracción de la catarata. El diámetro de 11’30 mm hace que la lente sea fácil de colocar y más
difícil de extraer por el niño que las lentes hidrogel, además sufren menos roturas. La
adaptación se realiza por pruebas de ensayo y error; la mayoría de los niños menores de 2
años requieren la curva base de 7’50 mm. Se puede valorar la adaptación con fluoresceína,
observando un buen movimiento con el parpadeo para evitar la adhesión de la lente. El poder
refractivo se determina por retinoscopia, con adición positiva sobre dicho valor. En la Tabla 5 se
resumen los tipos de lentes y las indicaciones de uso.
 
 4. DIFICULTADES EN LA ADAPTACIÓN
La topografía y la fisiología corneal del niño difieren de la del adulto. La longitud del globo
ocular es de 17 mm aproximadamente y en el adulto de 24 mm. La media del diámetro corneal
al nacimiento es de 10 mm, pero a los dos años ya ha crecido a 11’7 mm, que es casi el
tamaño del adulto. El radio corneal es de alrededor de 7’1 mm, que se aplana gradualmente
con el crecimiento, aunque algunos autores han sugerido que el radio corneal al nacimiento
puede ser algo más plano (14). A los dos años de edad todavía la córnea es más curva que la
media del adulto, 7’80 mm.
La fisiología corneal es similar a la del adulto excepto que hay un mayor número de células
endoteliales. Esto puede justificar la capacidad de la córnea del niño de recuperarse
rápidamente ante una reacción hipóxica. La configuración y la tensión palpebral del niño, con
hendiduras más estrechas, también difieren del adulto.
Estas diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las LC en
niños menores de 2 años. Esto limita la elección de la lente en contactología pediátrica con
respecto a una adaptación en el adulto. Las LC desechables y de reemplazo frecuente, que
usamos habitualmente, no contemplan ni estos diseños (radios y diámetros más pequeños) ni
las potencias extremas habituales en la infancia.
Hay otras dificultades para el tratamiento óptico con LC debido a que generalmente el niño las
rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres. La respuesta del niño al
llorar es un blefarospasmo intenso que dificulta la inserción y retirada de la lente. Los distintos
grupos de edades requieren un manejo diferente para la adaptación, los niños menores de 2
años son más dóciles para tratar que el grupo de edad de 2 a 5 años. Los niños en edad
escolar motivados son los candidatos ideales, mientras que aquellos que están condicionados
por sus padres son los que menos colaboran. Con frecuencia es necesario el empleo de
anestesia local en las primeras adaptaciones.
Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es difícil hacer la refracción del
niño y casi imposible realizar una medida queratométrica. Esto nos obliga a realizar
adaptaciones por ensayo y error. También nos encontramos con la dificultad de valorar la
adaptación óptima de la lente (centrado y movilidad). A partir de los 5 años ya se pueden hacer
las medidas necesarias con buena colaboración, facilitándose no solo la adaptación sino
también la valoración de la respuesta visual a la corrección óptica.
 
 5. PROBLEMAS EN EL USO: CONTROL Y SEGUIMIENTO
Después de conseguir una buena adaptación nos encontramos con las dificultades propias por
el uso de la lente. Los padres pueden estar muy motivados pero muy estresados para poner y
retirar todos los días la LC a un niño que no colabora. Al principio podemos aconsejar un porte
flexible o prolongado. Intentaremos que los padres adquieran un buen manejo de la lente para
pasar a porte diario cuando sea necesario.
En la población pediátrica son muy frecuentes
la rotura y la pérdida de las lentes de contacto.
Se debe hacer una reposición inmediata de las
 mismas para evitar que el niño haga
interrupciones en la recuperación de su
ambliopía.
El sistema de limpieza y mantenimiento debe ser el más sencillo, que no provoque daño
potencial en el ojo. La desinfección química produce con frecuencia reacciones alérgicas
debido a los conservantes, que en el niño son rápidas y aparatosas. Para evitar esto debemos
utilizar soluciones salinas en el aclarado de la lente antes de la inserción en el ojo. Los sistemas
basados en peróxidos de hidrógeno necesitan una neutralización completa para evitar el daño
corneal y enrojecimiento ocular. Estos son los sistemas de elección para las lentes hidrogel
debido a su infrecuencia de reacciones de hipersensibilidad. La limpieza enzimática es
prioritaria para evitar depósitos en las lentes. Las LC hidrogel convencionales y las lentes de
silicona son las que tienen más tendencia a la formación de depósitos, lo que es un factor
desencadenante del desarrollo de conjuntivitis papilar asociada a LC.
Los cuidados del paciente pediátrico después de la adaptación de las LC son una
responsabilidad compartida entre el adaptador, los padres y el niño. El niño deberá referir los
síntomas y los padres observar los signos que indican problemas en el entorno ocular. El
adaptador deberá responder a las preguntas formuladas por los padres, prevenir
complicaciones importantes y proporcionar cuidados a largo plazo.
 
 6. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
Las LC gruesas (debidas a potencias elevadas) en régimen de porte prolongado, o incluso en
porte diario, pueden producir cambios en la fisiología ocular. En general los niños pequeños
tienen un índice bajo de parpadeo, siendo frecuente observar una queratitis interpalpebral.
Además, con frecuencia no refieren las molestias y no se descubren los cambios epiteliales
hasta que el ojo está rojo, hay que retirar la lente y suministrar tratamiento tópico.
En la afaquia bilateral infantil (en niños mayores de 18 meses) si se necesita extraer una LC
debemos retirar las dos, ya que podemos producir una ambiopía aún con pocos días. Mientras
se trata la complicación ocular la corrección óptica se realiza mediante gafas.
En los niños con parpadeo escaso y sequedad en la superficie de la lente hidrogel se instilarán
lágrimas sin conservantes, varias veces al día, mientras la LC se mantenga en el ojo. Si
persiste el punteado epitelial es necesario cambiar el tipo de lente y adaptar lentes de silicona o
rígidas permeables a los gases.
Las LC hidrogel de baja o media hidratación pueden ocasionar anoxia y crecimiento de vasos
en los portes continuados. Si los padres no pueden manejar lentes con mayor hidratación y
porte diario, o el niño no colabora para adaptar lentes rígidas permeables a los gases, es
necesario realizar un tratamiento óptico con gafas durante un tiempo.
La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y la
conjuntivitis inducida por LC. No siempre es posible readaptar un niño con lentes rígidas al
detectar signos de conjuntivitis papilar y puede ser otra razón para cambiar a tratamiento óptico
con gafas, al menos de forma temporal hasta que remitan los síntomas. Las lentes desechables
serían muy útiles en estos casos, pero no hay potencias para afaquia.
La complicación más frecuente en los
portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar
gigante y la conjuntivitis inducida por lentes de
contacto. Las lentes desechables serían muy
útiles en estos casos, pero no hay potencias
disponibles para afaquia.
Ocasionalmente, alrededor de los 2 años de edad, un niño portador de LC a diario se rebela
contra la inserción y extracción de la lente. Una vez más, las gafas resolverán el problema
hasta que se pueda volver a tratar con LC. La reducción del campo visual con gafas hace al
niño más torpe e impide el desarrollo visual que presentaba con LC. Sin embargo, en niños
afáquicos con poca agudeza visual, el efecto magnificador inducido por la distancia al vértice,
puede hacer que los niños la prefieran. También se puede plantear a esta edad la conveniencia
de una implante intraocular secundario.
En las primeras adaptaciones en niños pequeños las lentes necesitan ser cambiadas antes de
que se formen depósitos. Una vez que se estabilicen los parámetros, se debe hacer un
reemplazo programado cada 6 meses. En general, los niños necesitan revisiones más
frecuentes que los adultos, sus LC se cambian con más frecuencia y los hallazgos objetivos son
más importes que la información subjetiva. Además del examen biomicroscópico se deberá
realizar control del fondo de ojo y de la presión intraocular para descartar glaucoma y
desprendimiento de retina. Los niños afáquicos tienen un riesgo de un 25% de desarrollar
glaucoma (25); otros autores refieren un riesgo inferior (26). En los pacientes con síndrome de
Marfan el desprendimiento de retina se presenta en el 10-25% de los casos (27).
Las razones más habituales del abandono del tratamiento óptico con LC son: no acudir a las
revisiones periódicas, ausencia de motivación, problemas económicos para permitir un cambio
frecuente de las lentes, agudeza visual escasa y complicaciones oculares.
 
 7. PREVENCIÓN Y ALTERNATIVAS
La prevención de las complicaciones causadas por las LC y de su abandono como tratamiento
óptico comienza en la selección del paciente, adaptación adecuada e instrucciones precisas a
los padres. El seguimiento regular del paciente pediátrico es imprescindible para realizar los
cambios necesarios en los parámetros de las lentes y así prevenir el efecto de adaptaciones
inadecuadas. Asimismo, la disminución de agudeza visual por inadecuación de la lente es
causa frecuente de abandono de la misma.
Las LC originan menos complicaciones cuando son nuevas, sin depósitos ni roturas. El uso de
lentes desechables minimiza estos problemas. Posiblemente los materiales biocompatibles, que
producen menor interferencia con la superficie ocular (28) y los nuevos materiales de silicona
con recubrimiento para mejorar la humectabilidad y permitir el porte prolongado, serán avances
importantes para prevenir las complicaciones producidas por las LC.
Las alternativas a las LC, además de los cristales correctores, cada vez más perfeccionados,
pueden ser el implante de la lente intraocular en la afaquia pediátrica (29) y la queratectomía
fotorefractiva en la anisometreopía miópica infantil (30).
 
 BIBLIOGRAFÍA
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23 lentes de contacto
terapéuticas
 
Eduardo Alfonso, Bernardo Fernández de Arévalo
 
Concepto de lente terapéutica
Mecanismos de acción
Tipos de lente y su elección
 Tipos de lente terapéutica
 Elección de la lente
Indicaciones de las lentes terápéuticas
 Protección de la córnea
 Mantenimiento del balance hídrico
 Liberación de fármacos
 Regeneración del epitelio
 Alteración del paso de la luz
 Vendaje
Contraindicaciones
Complicaciones
 Pérdida de la lente
 Depósitos en la lente
 Enrojecimiento e irritación
 Síndrome de la lente apretada
  Deshidratación de la lente
 Conjuntivitis papilar gigante
 Edema corneal
 Infiltrado infeccioso
 Infiltrado estéril
 Hipopion estéril
 Neovascularización corneal
 Glaucoma
 Pseudodendritas
 Pliegues corneales radiales y alteraciones en la curvatura y sensibilidad
 Conjuntivitis
 Conjuntivitis límbica superior
Seguimiento

 
 1. Concepto de lente terapéutica
Las propiedades de las lentes de contacto blandas las hacen muy útiles para el tratamiento de
muy diversos trastornos de las córnea. Dentro de las propiedades más importantes de las
lentes de contacto terapéuticas (LCT) esta el que dejan pasar la luz. Antes de la introducción de
las LCT para proteger una córnea lesionada no había más remedio que poner una oclusión,
practicar una tarsorrafia o en último caso realizar un colgajo conjuntival. Más recientemente se
puede poner una inyección de toxina botulínica en el párpado superior, haciendo que este se
cierre y protegiendo también así la córnea. Estas soluciones desde el punto de vista terapéutico
son muy efectivas pero tienen el inconveniente de crear una opacidad. Y este inconveniente es
doble porque, por un lado, no deja que el paciente vea y por el otro no permite al médico la
exploración del ojo. Las LC han venido a solucionar este problema, pero a la vez la utilización
de dichas lentes ha traído otros nuevos inconvenientes. El principal viene de la naturaleza de la
propia lente colocada sobre una córnea alterada. Esta tendrá que soportar otra agresión del
medio externo, teniendo una capacidad de reacción limitada; y además estamos colocando la
LCT por un largo periodo de tiempo, en régimen continuo. De ahí el interés por encontrar lentes
lo más inocuas posible, fisiológicamente hablando, lentes que modifiquen la superficie ocular lo
menos posible. Y este concepto de inocuidad se resume en un simple objetivo dejar pasar el
oxígeno. En este punto es donde esta evolucionando toda la técnica de fabricación de las LCT,
habiéndose conseguido grosores de tan solo 50 mm, contenidos de agua de hasta el 79% y
materiales nuevos cada vez más permeables al gas.
Por otro lado, lo más difícil de la utilización de las LCT en las enfermedades del segmento
anterior es distinguir que patologías son debidas al proceso que motivó la colocación de la lente
y cuales son debidas al daño que la lente esta provocando sobre la córnea. Pero aunque exista
la duda diagnóstica, la manera de actuar siempre debe ser la misma. Si ante unos
determinados síntomas y signos dudamos si lo que tenemos delante es una complicación de la
patología preexistente, o simplemente una alteración de la fisiología corneal producida por la
lente, se ha de tratar como la opción peor. Por ejemplo, siempre es mejor dar antibióticos en un
infiltrado corneal aséptico, que dejar de darlos en una queratitis activa.
 
 2. Mecanismos de acción
Entre los efectos que provocan las LTC en la córnea, tenemos unos que son positivos en casi
cualquier patología que estemos tratando, como son el aislamiento del medio externo o la
ayuda a la cicatrización, otros que suelen ser negativos casi siempre (como la hipoxia) y otros
que resultan ser positivos o negativos dependiendo de la enfermedad para la que utilicemos la
LCT como ocurre con la neovascularización, que es beneficiosa si estamos tratando una ulcera
estromal y perjudicial si lo que intentamos es mejorar la agudeza visual.
Toda lente de contacto terapéutica tiene un
efecto beneficioso la protección física de la
córnea que permite mejorar la cicatrización y
un efecto negativo la hipoxia.
De estos mecanismos el primero que tenemos que considerar es que las lentes de contacto
protegen la córnea. En este sentido la lente no es más que una barrera física entre el epitelio y
el exterior. Se suelen utilizar LC grandes para que cubran toda la superficie corneal, lentes de
diámetros que van desde los 12’5 a los 15’5 mm. Cualquier lente puede ser suficiente para
proteger la córnea, por muy fina que sea. Solo cuando la agresión del medio sea muy intensa, o
la superficie ocular muy irregular, tendremos que recurrir a poner una lente mas gruesa.
Otro de los mecanismos de acción de las LCT es que ayudan a mantener el balance hídrico de
la córnea. Este punto es conflictivo. Por un lado la presencia de la lente, sobre todo si esta
demasiado ajustada, crea un cierto grado de edema corneal, como explicaremos al hablar de la
queratopatía bullosa y de las lentes que se usan como vendaje. Por otro lado la lente altera la
composición de la película lagrimal, lo cual conlleva un aumento de la evaporación de la
lágrima; consecuentemente la lente se seca, y por un mecanismo osmótico deseca la córnea
que esta debajo. Como actúa la lente en cada caso depende del tipo de lente y del caso en
particular. En un ojo seco, una lente gruesa habrá que estar hidratándola constantemente con
lágrimas artificiales para que no se seque. Una lente mas fina necesitará menor hidratación.
Esta capacidad de la lente para absorber líquido es la que nos permite utilizarla para
administrar fármacos sobre la córnea de manera continua, como veremos mas adelante.
En cuanto a la cicatrización del epitelio, las lentes tienen efectos positivos y negativos. El primer
efecto positivo, es el mecánico, de aislamiento del epitelio. Este aislamiento permite que el
epitelio regenerado se una firmemente a la membrana basal y de esta manera se haga estable.
A este efecto positivo se une otro consistente en que la lente reduce el numero de células
inflamatorias en el borde de la lesión. Estas células inflamatorias disminuyen la velocidad de
cicatrización, por lo tanto la lente, de este modo, incrementa esta velocidad. También parece
positivo el hecho de que las lentes aumenten la vascularización en las úlceras. Este aumento
de la vascularización conlleva también un aumento de la velocidad de cicatrización (1). El
efecto negativo es de tipo bioquímico. La hipoxia que genera la lente provoca una disminución
del contenido de glucógeno de las células del epitelio y este descenso del glucógeno se ha
relacionado con una disminución de la migración de dichas células y por lo tanto de la
cicatrización (2). Con todo, el efecto beneficioso de la lente en estos casos es inmensamente
superior al negativo (3).
El uso como vendaje viene dado por la capacidad de la lente de amoldarse a la superficie
anterior de la córnea, sobre todo si la lente se adapta un poco más curva de lo debido. Otra
característica de la LC que se ha usado, es que modifica el paso de la luz, lo cual puede ser
muy útil para tratar la fotofobia de una aniridia por ejemplo o para impedir la visión de un ojo
dominante en un niño amblíope.
Hasta ahora hemos estado hablando de mecanismos de acción de la lente que afectan a las
enfermedades en su esencia, pero las LCT se pueden utilizar para un simple alivio sintomático
que no intente para nada curar la enfermedad, tan solo disminuir los síntomas. Entre estos
propósitos destacan dos, el primero es el de mejorar la visión. Esto se consigue porque la
disminución de la agudeza visual es debida muchas veces al astigmatismo provocado por las
cicatrices y las bullas. La lente proporciona una superficie corneal anterior lisa que minimiza el
astigmatismo, mejorando la visión. El segundo de estos propósitos es disminuir el dolor y esto
se consigue al evitar la fricción de los agentes externos con las raices nerviosas del epitelio que
pueden quedar expuestas en determinadas patologías y al disminuir la ruptura epitelial que se
produce en la queratopatía bullosa.
El principal problema fisiológico de las LCT es la hipoxia. La transmisión de oxígeno a la córnea
puede llevarse a cabo mediante el recambio lagrimal bajo la lente como ocurre en los
portadores de LC de PMMA o a través de ella como ocurre en los que llevan las lentes blandas
que normalmente usamos como lentes terapéuticas. La difusión de oxígeno a través de la lente
depende de dos parámetros, de la capacidad intrínseca del material para dejar pasar el gas y
del grosor de la propia lente. Hay dos maneras de que el oxígeno difunda a través de un
material. Por un lado puede ser un material gas permeable, como por ejemplo el que se usa
para la construcción de las lentes de silicona. Por otro lado puede ser un material no gas
permeable, pero hidratado, en cuyo caso el oxígeno pasa disuelto en el agua. La
transmisibilidad del oxigeno a través de una lente se expresa mediante su Dk. A mayor valor de
la Dk, mayor cantidad de oxígeno deja pasar. Más concretamente, a partir de una hidratación
del 40%, cada vez que incrementamos en un 20% la concentración de agua de la lente,
duplicamos su Dk, o lo que es lo mismo la cantidad de oxígeno que llega a la cornea. También
si disminuimos a la mitad el grosor de la lente, aumentamos al doble el paso de O2 (4). La
tensión parcial de oxígeno normal en la superficie ocular es de 150 mmHg. Durante la noche
con el párpado cerrado cae a 55 mmHg. La presencia de la lente puede hacerla disminuir en
ese momento a 15 o 20 mmHg, tensión que esta muy cercana al umbral en que la córnea entra
en un metabolismo anaerobio que acaba resultando en acumulación de lactato y edema (5).
Todo esto en el caso de las LCT es extremadamente importante pues se llevan durante largos
periodos de tiempo que incluyen el momento del sueño. Los resultados de la hipoxia que la
lente genera se manifiestan en multitud de cuadros clínicos que van desde el edema a la
neovascularización pasando por los infiltrados estériles o el hipopion.
 
 3. Tipos de lente y su eleccion
3.1. Tipos de lente de contacto terapéuticas
Parece generalmente aceptado que el primero que utilizó algo parecido a una lente de contacto
terapéutica fue Celsus, quien aplicó unos paños bañados en miel sobre el fornix inferior para
evitar un simblefaron. Ya más recientemente fue Ridley en los años cuarenta, quien utilizaba
escudos de metacrilato para proteger la cornea en multitud de procesos patológicos.
Definitivamente fueron Gasset y Kaufman quienes usaron las lentes de contacto blandas con
indicaciones terapéuticas en los años sesenta. Desde ese momento la investigación se ha
dirigido a encontrar lentes más biocompatibles o lo que es lo mismo como ya dijimos antes, con
mas transmisión de oxigeno.
Las LCT se clasifican fundamentalmente en membranas ultrafinas con grosores desde 50 mm
hasta 160 mm y concentraciones de agua de aproximadamente el 40% y en lentes gruesas con
grosores entre 150 y 200 mm y niveles del 70 al 80% de hidratación. La lente ideal de alto
contenido en agua y ultrafina no se ha podido construir porque al subir la concentración de
líquido, la lente se hace mas frágil, y por lo tanto no permite hacerla demasiado delgada.
Existen de todas formas lentes con grosores y niveles de hidratación intermedios.
Aparte de esta clasificación general hay otros tres grupos de lentes que merecen ser discutidos
por separado. Por un lado están las lentes de silicona con una alta transmisión intrínseca de
oxígeno, que son hidrófobas, con contenidos de agua de menos de un 1% y de las que
hablaremos al analizar el ojo seco; además de usarlas para el ojo seco, hay autores que las
utilizan para tratar corneas descompensadas o vascularizadas y también en aquellas
condiciones en las que la córnea es muy plana o irregular (6). Por otro lado están los escudos
de colágeno utilizados a veces para promover la epitelización y como agentes liberadores de
fármacos. Estos escudos de colágeno se disuelven solos en 12 a 72 horas. Por ultimo están
apareciendo trabajos que defienden la utilidad de las lentes blandas desechables como lentes
terapéuticas (7-9). No han sido aprobadas por la FDA en parte por tener un poder dioptrico de
-0,5 D, pero no cabe duda de que el poder reemplazar la lente cada semana sin un incremento
significativo del costo del tratamiento, es una idea bastante alentadora.
 
3.2. Elección de la lente
En general intentaremos adaptar una lente delgada, de bajo nivel de hidratación, dado que
alteran menos la superficie corneal y se desecan menos debido a su menor concentración de
agua (10). Nos tenemos que alejar de esta norma general cuando estamos ante una córnea
muy irregular. En estos casos solo una lente mas gruesa puede conseguir una superficie
anterior regular y nos permitirá centrarla mejor. En casos de gran inflamación también es
aconsejable utilizar una lente mas gruesa.
Las lentes ultrafinas permiten mejor el paso de
oxígeno pero son más inestables. En córneas
irregulares o inflamadas se indicarán lentes
más gruesas.
En cuanto a la adaptación de la lente debemos conseguir que no se mueva mas de uno o dos
mm con el parpadeo, sobre todo si lo que intentamos es que el epitelio regenere. Movimientos
mayores podrían despegar un epitelio enfermo. Si el epitelio esta intacto podemos permitirnos
colocar una lente mas plana pero que centre bien, lo cual nos ahorrara las complicaciones que
pueden surgir con una lente demasiado ajustada.
La tabla muestra las lentes actualmente en el mercado, aprobadas para ser utilizadas con fines
terapéuticos.
 
 4. Indicaciones de las lentes terapéuticas
Cada uno de los mecanismos de acción de las LCT hace que estas estén indicadas en el
tratamiento de cada uno de los siguientes procesos:
 
4.1. Protección de la córnea
4.1.1. Síndromes cicatriciales conjuntivales
Este es un conjunto de síndromes que se pueden beneficiar del uso de una LCT a corto plazo.
Estos síndromes, entre los que tenemos el penfigoide ocular cicactricial y el Stevens-Johnson,
cursan con una progresiva queratinizacioón de la conjuntiva. Las zonas queratinizadas se
endurecen y son las que por un simple efecto mecánico ocasionan úlceras epiteliales de la
cornea, que no curan hasta que desaparece el mecanismo que las ocasiona. Además todo el
ambiente de entropion, pestañas metaplásicas, lagoftalmos y sequedad lagrimal que acompaña
a estos procesos, forma un conglomerado sensiblemente hostil para la córnea que ayuda a la
ulceración. Hay pacientes con conjuntivitis atópica en los que también las lesiones conjuntivales
acaban produciendo una epiteliopatia puntiforme y en los casos mas extremos macroerosiones
y ulceración.
La lente constituye una barrera entre el párpado y la córnea que permite que el epitelio no sea
agredido y de esta manera regenere. El principal problema es que el uso de LCT en estas
patologías produce un riesgo de infección alto, por lo cual el seguimiento del paciente debe ser
especialmente estrecho.
Antes de colocar una LC terapéutica se ha de
descartar una hiposecreción lagrimal severa,
por el incremento en el riesgo de
 complicaciones graves.
En estos procesos se puede indicar una lente de apoyo escleral, delgada, de bajo contenido en
agua y de recambio frecuente. La terapia médica debe incluir los corticoides, las lágrimas
artificiales, y el uso de dapsona y citotóxicos. Hay casos en los que no hay mas remedio que
acudir a la cirugía.
 
4.1.2. Trauma neurotrófico
La parálisis del quinto par cursa con anestesia o hipoestesia de la córnea. El resultado de todos
los cambios tróficos que esta denervacion produce es una epiteliopatía que puede acabar en
ulceración sobre todo a nivel de la zona interpalpebral. Por lo tanto es conveniente proteger el
epitelio. Se podría pensar en utilizar una lente fina, pero en principio se desaconseja por el
altísimo riesgo de infección. Preferimos una tarsorrafia o una inyección de toxina botulínica en
el párpado superior.
La parálisis del séptimo par deja de igual forma expuesta la córnea por la imposibilidad de
cerrar los párpados y ello acaba provocando una queratitis por exposición. Una lente delgada
puede ser una solución temporal para este problema pero nunca permanente ni definitiva. Por
ello en los casos en los que la parálisis es irreversible no tendremos más remedio que practicar
una tarsorrafia y otras técnicas rehabilitadoras.
 
4.1.3. Protección de los párpados y las pestañas
En las enfermedades de los párpados, como el entropion o el ectropion, y de las pestañas
como la triquiasis, es preferible solucionar el problema quirúrgicamente. Si no fuera posible o
hubiera que demorar la cirugía, se puede utilizar una lente de apoyo escleral grande para
proteger la córnea de la agresión mecánica que el párpado genera mientras se espera. De
hecho si un paciente necesita una LCT por cualquier causa y concomitantemente padece una
triquiasis o cualquier otra anormalidad palpebral, se debería tratar esta previamente a la
colocación de la lente.
 
4.1.4. Queratitis filamentosa
Entre las principales causas de queratitis filamentosa se encuentra la queratoconjuntivitis seca,
la límbica superior, el herpes zóster y el blefarospasmo esencial. En estos procesos antes de
poner la lente se deberán extraer los filamentos manualmente. Además del uso de la lente y del
tratamiento de las enfermedad causal, se instilarán soluciones hipo o hipertónicas sobre la
córnea. También es aconsejable el uso simultáneo de acetilcisteina y no debe olvidarse lubricar
el ojo con soluciones sin conservantes con bastante frecuencia.
 
4.2. Mantenimiento del balance hídrico
4.2.1. Ojo seco
Hay contadas ocasiones en las que la utilización de una LCT este justificada en el tratamiento
de un ojo seco y siempre se hará como último recurso. La causa de ello es que todas las
posibles complicaciones que aparecen con el uso de las LCT, ven aumentada su frecuencia
cuando hay un ojo seco asociado. En especial aumenta la posibilidad de infección y la
formación de depósitos sobre la lente (11).
En cuanto al tipo de lente a utilizar depende en gran medida del tipo de paciente. Hay pacientes
en los que la instilación frecuente de lágrimas artificiales no es un inconveniente. En estos se
emplearán lentes gruesas y de alto contenido en agua. El problema esta en que si se disminuye
la frecuencia de las instilaciones, se deseca la lente, extrayendo el agua de la córnea por un
mecanismo osmótico y desecando aún más esta. Para soslayar lo más posible este
inconveniente, podemos colocar tapones puntales que mantendrán la lágrima más tiempo en la
superficie ocular. De todas formas, la mayoría de los pacientes se encuentra mas cómodo con
una lente mas fina y de menor contenido en agua que deben instilar con menor frecuencia. Las
lentes hidrófobas de silicona, de alta transmisibilidad intrínseca de oxígeno, en teoría serían la
mejor solución pero en la práctica son muy mal toleradas, además de que tienen una altísima
tendencia a que se formen depósitos sobre ellas y de que es muy difícil adaptarlas porque se
curvan con el tiempo.
 
4.2.2. Queratopatía bullosa
A esta situación se llega por un déficit en la función endotelial y ello en la clínica corresponde
en la inmensa mayoría de los casos a dos situaciones la distrofia de Fuchs y el edema
postquirúrgico. La mayor parte de las veces que se utiliza una LCT en estas circunstancias será
solo como medida transitoria en espera de realizar un transplante que por alguna razón se
demora.

Los objetivos que se persiguen al colocar una lente en estos casos son principalmente dos. Por
un lado disminuir el dolor que provoca la ruptura de las bullas que se producen en el epitelio y
las terminaciones nerviosas libres que quedan expuestas al exterior (4,12-14) (Figura 1). En
este sentido el dolor y el disconfort desaparecen en cuestión de minutos tras la colocación de la
lente. Por otro lado mejora la visión, más por el astigmatismo e irregularidad que producen las
bullas que por el propio edema, pues la lente lo que hace es que no permite la creación de
dichas bullas (12,13). Además las lentes hidrofílicas tienen un efecto beneficioso directo sobre
la córnea edematosa, ya que ayudan a eliminar agua del epitelio por un mecanismo osmótico.
Previamente a la colocación de la lente debe haberse intentado el tratamiento con agentes
hipertónicos (13). La presencia de pliegues en la membrana de Descemet hacen necesario el
trasplante si queremos aumentar la agudeza visual, siendo inútil cualquier otra terapia (12). La
lente puede ser llevada durante años, siendo necesario extraerla para limpiarla cada mes. Este
tipo de manejo es el que hace que a menudo nos encontremos con los problemas de hipoxia
que la lente causa tanto al epitelio como al endotelio.
 
4.3. Liberación de fármacos
Para este tipo de objetivos se han usado tanto las lentes blandas convencionales, como los
escudos de colágeno (aunque estos tienen el inconveniente de que son mas caros y reducen la
visión) o las lentes blandas desechables (15). La manera de utilizar una lente como reservorio
para fármacos puede hacerse o bien sumergiéndola en un baño con el medicamento de 2 a 4
horas antes de colocarla sobre la córnea, o bien, colocándola sobre la córnea y después
agregando el medicamento en forma de gotas. El baño consigue mayores dosis iniciales y no
es incompatible con que después se vayan añadiendo gotas para mantener la concentración.
La capacidad de reservorio de la lente esta muy relacionada con su nivel de hidratacion y con el
tamaño de la molécula del fármaco. Así, la gentamicina administrada con una lente bañada en
ella mantiene dosis activas durante 72 horas (16), mientras que la pilocarpina tan solo durante
30 minutos (15). Los fármacos que pueden penetrar en la matriz de la lente son aquellos con un
peso molecular menor de 500 (17).
La lista de fármacos que se han utilizado con esta forma de administración es muy larga, y va
desde los antibióticos (gentamicina (18), tobramicina (19), polimixina B (20), vancomicina (18),
anfotericina B (21), ciprofloxacino (15)) hasta la pilocarpina (15,22), esteroides (15,23),
idoxouridina (15,20), fenilefrina (20), antivirales (23), cromoglicato (15), heparina (24) o
ciclosporina (25).
En general se consiguen concentraciones mayores y durante más tiempo que con las
instilaciones tradicionales. Esto hace que el efecto terapéutico sea mayor, pero tiene el gran
inconveniente de que también aumentan los efectos secundarios tóxicos, muchas veces a
niveles intolerables; y no solo hay que pensar en los efectos secundarios del fármaco en
cuestión, sino también en la toxicidad de los conservantes que acompañan a la sustancia
activa. Hay bastantes oftalmólogos reacios a este tipo de administración porque creen que el
beneficio terapéutico obtenido no justifica el incremento de riesgo y de coste que supone la
utilización de la lente. Además el paciente queda sin medicación el tiempo que la estamos
bañando, a no ser que se tengan dos juegos de lentes, lo cual aumenta aún más el coste. Es
aquí donde las lentes desechables pueden jugar su papel.
 
4.4. Regeneración del epitelio
4.4.1. Úlcera crónica y erosiones recidivantes
Son la indicación más frecuente del uso de las LCT sin lugar a dudas y dado que el trasfondo
de ambas patologías es un problema de adherencia del epitelio, son los procesos en los que la
relación "patología-mecanismo de acción de la lente", es más estrecha (26). La lente se limita a
dejar el epitelio tranquilo durante el tiempo suficiente para que cicatrice y para que establezca
uniones efectivas a la membrana basal y a la capa de Bowman, uniones que permitan que
dicho epitelio no se desprenda con los traumatismos normales diarios como por ejemplo el
propio parpadeo (27-29).
Se puede considerar que una úlcera tiene grandes posibilidades de hacerse crónica si en tres
semanas no ha cicatrizado. Este es el momento de plantear la utilización de una LCT. Hay otras
alternativas como el uso de parches, tarsorrafias, colgajos conjuntivales o membranas
amnióticas, pero estas tienen el inconveniente de no permitir ver como evoluciona la úlcera ni
tan poco permiten la administración de medicamentos a través de ellas. En estos casos la LCT
constituye el tratamiento de elección, siempre acompañada de terapia farmacológica.
El mayor problema consiste en discernir si la úlcera no cicatriza porque esta dañada la
membrana basal o bien porque continua la actividad microbiana. Esta diferencia es
especialmente difícil de apreciar cuando tenemos que diferenciar las úlceras herpéticas de las
úlceras metaherpéticas, es decir las úlceras con infección herpética activa de las ulceras donde
el virus ya no esta pero que debido a factores tróficos como la toxicidad de los propios
antivirales o la hiposensibilidad, no cicatrizan. En este sentido, la úlcera metaherpética se
caracteriza por ser oval y central y por tener unos bordes suaves y redondeados, ausencia de
movimiento del epitelio adyacente y adelgazamiento estromal secundario.
En cuanto al tipo de lente es importante hacer una adaptación lo más precisa posible. Lentes
demasiado planas tocarán el centro de las córnea arrastrando el epitelio con el movimiento que
sufren con el parpadeo, movimiento que en estas lentes demasiado planas esta aumentado.
Las lentes demasiado cerradas, sobre todo en ojos secos provocarán que la lente se pegue en
exceso a la córnea y tampoco permitirán cicatrizar el epitelio.
Una lente excesivamente plana sufrirá mayor
desplazamiento y provocará un masaje sobre
el centro de la córnea si está cerrada, la
adherencia a la córnea retrasará su
 cicatrización.
Hay que llevar la lente 24 horas al dia, también durante el sueño. El motivo de ello es que
durante la noche el ojo se seca y el párpado se pega al epitelio. Por la mañana al abrir el ojo, el
párpado tira y lo despega. El tiempo mínimo que debe permanecer la lente en el ojo es de ocho
a doce semanas. Si disminuimos este tiempo el porcentaje de recurrencias aumenta
proporcionalmente. Para evaluar el defecto epitelial sin tener que retirar la lente, utilizamos la
fluoresceina de alto peso molecular. Este tipo de fluoresceina tiene un tamaño que no permite
que la molécula entre por los poros de la lente, lo cual posibilita que se tiña el defecto pero no la
lente.
Estas dos circunstancias, uso continuo y uso prolongado de la lente, nos obligan a buscar la
lente más fina y de mayor contenido en agua posible. Normalmente se ha de optar por una
membrana ultrafina. Otro detalle importante es que debemos programar la extracción de la
lente al principio de la semana, porque en caso de recurrencia es importante reemplazarla lo
antes posible y por lo tanto no conviene que ello ocurra en un dia de fiesta. Para quitar la lente
sin desprender el epitelio dañado deberemos previamente irrigar la córnea profusamente con
suero salino. Esto facilita mucho la operación.
Si la causa de la erosión es una distrofia valoraremos la colocación bilateral de la lente. De las
distrofias la más común es la "Mapa-puntos-huellas digitales", que esta detrás del 50% de las
erosiones recurrentes. Le sigue la de Reis-Bucklers y de entre las estromales la de Reticular.
También esta aumentada la incidencia de erosión recurrente en la diabetes particularmente si el
ojo ha sufrido una vitrectomia. Las úlceras de Mooren y las producidas por la artritis reumatoide
son ulceras periféricas que cursan con abundante vascularización estromal. En las úlceras
producidas por estas dos últimas enfermedades, parece que las lentes disminuyen la
sintomatología pero que no interrumpen el proceso (30).
En general esta indicado el uso profiláctico de antibióticos hasta que se consigue la
cicatrización completa. Cuando se retira la lente hay que continuar el tratamiento con las
lágrimas artificiales y los emolientes y ungüentos hipertónicos nocturnos. El uso de ciclopléjicos
concomitantemente al uso de la lente puede ser beneficioso. Lo que no es aconsejable utilizar
son antivirales tópicos en el caso de las ulceras metaherpéticas dado que la lente la pondremos
sobre una úlcera no activa y el antiviral en si puede resultar tóxico para el epitelio y retrasar la
cicatrización. Por el contrario, se puede continuar la terapia con antivirales sistémicos y con
antiinflamatorios.
El que de una manera expositiva hayamos unido el manejo de las LCT en las úlceras crónicas y
en las erosiones recidivantes no significa que el manejo general de ambas patologías se lleve
de igual manera. Para empezar, el tipo de pacientes que acuden con una u otra patología es
muy distinto. Los pacientes con úlceras crónicas, con mucha frecuencia, son personas mayores
con un estado general malo y con enfermedades multisistémicas acompañantes. En estos
pacientes colocamos la lente y programamos las visitas teniendo en cuenta que es un proceso
crónico cuyo tratamiento puede durar mucho tiempo, incluso años. Los pacientes con erosiones
recidivantes suelen ser personas jóvenes que en su gran mayoría sufren una distrofia del
epitelio. En estos llevaremos a cabo o un desbridamiento mecánico del epitelio con un
cuchillete, la aplicación de micropunciones o una ablación mediante queratectomia con láser
excimer (31). Después de haber realizado alguna de estas maniobras es cuando colocaremos
la lente, que mantendremos 8 a 12 semanas como se ha detallado previamente. Hay trabajos
que indican que especialmente cuando las erosiones son debidas a distrofias del epitelio, el
tratamiento que se ha demostrado mas efectivo es la realización de una fotoqueratectomia
terapéutica con colocación de la lente (32).
 
4.4.2. Queratitis de Thygesson
No se suele usar una lente de contacto terapéutica de rutina en el tratamiento de estos
pacientes, aunque su uso pueda ser beneficioso. Se puede colocar una lente de PMMA y
también se puede tratar con una de recambio diario. Pese a todo no suelen mejorar. La terapia
fundamental es a base de corticoides tópicos que no debemos abandonar aunque coloquemos
la lente. Son eficaces en la supresión de la queratitis pero pueden alargar la enfermedad.
 
4.4.3. Quemaduras químicas
El uso temporal de las LCT en las abrasiones químicas es razonable, aunque lo más importante
en estos casos es la terapia farmacológica. Habrá que añadir antibióticos profilácticos y
antiinflamatorios, acompañados o no de colagenolíticos. A menudo con el uso de la lente se
produce un aumento significativo de la agudeza visual. Ello es debido a que a veces la causa
de este descenso no es la opacidad que la cicatriz ocasiona sino el astigmatismo que esta
genera.
 
4.5. Alteración del paso de la luz
4.5.1. Tratamiento de la ambliopía y de la fotofobia
En niños en los que el parche no funciona, se puede indicar una lente de muy positiva en
sustitución de este. Parece que el resultado terapéutico es tan bueno o mejor que el del método
tradicional pero este tratamiento todavía no tiene demasiados seguidores (33).
Las lentes blandas coloreadas también se estén utilizando con objetivos cosméticos, para
disimular leucomas y otras anomalías del segmento anterior. Aparte el disminuir la cantidad de
luz que pasa a la retina, disminuyen la fotofobia de las patologías o malformaciones que cursan
con ella. De esta forma las podemos utilizar en casos de aniridia, por ejemplo.
 
4.6. Vendaje
4.6.1. Perforaciones corneales
El mecanismo de vendaje se consigue indicando una lente más curva de la realmente
necesaria porque es el edema que la lente induce el que contribuye a sellar la perforación. Este
mecanismo es útil en perforaciones de menos de dos milímetros y para que sea realmente
efectivo deben ser úlceras en las que los bordes coapten bien y el tiempo desde el momento de
la perforación no haya superado las 72 horas (34) (Figura 2). En perforaciones mayores de 2
mm se ha de sellar primero la herida con cianoacrilato y es encima de este donde colocaremos
la lente (Figura 3). Se puede usar atropina o pilocarpina tópica para liberar el iris si se ha
atrapado en la herida. Simultáneamente al uso de la lente, se deben administrar antibióticos de
amplio espectro (35). En perforaciones secundarias a úlceras degenerativas, como las de la
artritis, los bordes están en mal estado, haciendo mucho más difícil el uso del adhesivo y de la
lente. En principio tendremos que cerrar quirúrgicamente cualquier defecto de este tipo mayor
de medio milímetro. En este tipo de úlceras no siempre conviene retraer el iris ya que es lo que
evita la descompensación completa del globo.
También se han usado las LCT como medida temporal para tratar un descematocele y así
convertir lo que sería una urgencia quirúrgica en una intervención programada. La lente puede
retrasar e incluso interrumpir el adelgazamiento corneal que en el descematocele se produce
(4).
 
4.6.2. Úlceras quirúrgicas
La utilización de una LCT en el postoperatorio de las distintas cirugías de segmento anterior no
esta estandarizada. Parece que la indicación mas aceptada es en el tratamiento postoperatorio
de una queratoplastia tras queratitis por quemadura química. El objetivo de colocar la lente es
mantener el epitelio donante el mayor tiempo posible. En este mismo sentido también
colocamos una lente en los transplantes de limbo que se realizan en estos ojos. Se deben
administrar lágrimas artificiales frecuentemente, porque este tipo de ojos presenta
manifestaciones de ojo seco (36).
Otras posibles indicaciones publicadas son tras queratoplastia en niños, en el desarrollo de
filamentos sobre el injerto, el deslizamiento del injerto o el corte tisular ("cheesewiring") por las
suturas. También se han usado lentes de gran diámetro (20’5 mm) para el tratamiento de
ampollas demasiado filtrantes tras trabeculectomia (37).
Modernamente se están usando LCT tras cirugía fotorrefractiva. En este sentido hay trabajos
evaluando el dolor que sufre el paciente al dia siguiente de la cirugía cuando se trata solo con
antiinflamatorios o cuando se añade una lente. Parece que hay diferencias significativas a favor
del uso de la lente (38). Pese a este dato hay cirujanos que las están dejando de utilizar.
 
 5. Contraindicaciones
Las LCT a veces producen verdaderos problemas, por lo que no deben implantarse en los
supuestos que pasamos a examinar, o se hace precisa su retirada después de haber sido
colocadas. De todas formas, las contraindicaciones que enumeramos a continuación son en su
mayoría contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas en cada caso particular.
Las personas mayores que no manejen la lente, las personas que viven lejos y no se las
pueden seguir y los encamados (39), constituyen un primer grupo de pacientes en los que el
manejo de la lente se hace especialmente difícil. Probablemente en muchos de estos casos
haya que evitar el colocarla.
En general la lente tampoco se debe poner cuando exista cualquier infección activa sobre el
ojo, e incluso tampoco la deberíamos poner cuando no seamos capaces de descartar que la
haya, ya que como cuerpo extraño que es la lente puede facilitar el crecimiento de los
gérmenes patógenos. El padecimiento de herpes simplex activo, cualquier infección activa (40-
43) e incluso cualquier uveítis contraindica el uso de la lente.
Hay casos en los que el riesgo de que surja una complicación -y de ellas la mas temible es la
infección- es tan alto que contraindica el uso de la lente. Así pues no la deberemos colocar en
los inmunológicamente incompetentes, o en los que padecen lagoftalmos, ojo seco severo (con
una prueba de Schirmer menor de 4 mm), hipoestesia o tienen un ojo ciego.
Otro caso de contraindicación son los síndromes cicatriciales en su fase activa donde la lente
no es estable y tiende a desprenderse.
 
 6. Complicaciones
6.1. Pérdida de la lente
La pérdida de la lente es una de las complicaciones mas comúnes, siendo bastante más
frecuente que en aquellos que la usan por motivos ópticos. El motivo es que la córnea muchas
veces es irregular y nos resulta difícil centrarla bien. Con todo hay patologías en las que la
pérdida de la lente es mucho mas común que en el resto. En este sentido, los síndromes
cicatriciales son los peores. La pérdida de la lente muchas veces no es notada inmediatamente,
ya que el paciente no empieza a sentir molestias hasta que pasa un tiempo. Podemos volver a
colocar otra lente en la consulta, pero hay casos donde no compensa el nuevo gasto.
 
6.2. Depósitos en las lentes de contacto
Aparecen en el 20% de los pacientes con LCT. Los cuadros que cursan con ojo seco aumentan
más aún dicha incidencia. La clínica cursa con irritación y congestión ocular, pudiendo llegar a
desarrollarse cuadros de conjuntivitis papilar gigante. Los depósitos suelen ser lipídicos,
cálcicos, proteicos o de lisozima (44). Cuando aparecen se puede intentar eliminarlos
enzimáticamente. Si no da resultado habría que sustituir la lente, pero por lo general los
depósitos vuelven a aparecer en la nueva.
Las lentes terapéuticas desechables permiten
el recambio frecuente cuando se forman
abundantes depósitos
 
6.3. Enrojecimiento e irritación
Son cuadros frecuentes que pueden obligar a retirar la lente durante unos días. Las causas
pueden ser múltiples desde cuadros tóxicos debidos a la acumulación de metabolitos
anormales en la lágrima, que queda estática bajo la lente, a cuadros alérgicos o infecciosos. La
clínica es la mismo que el de cualquier portador de lentes por motivos ópticos, lo que pasa es
que con las LCT tiene menor importancia porque el ojo suele venir ya irritado. Tiene que estar
el paciente muy molesto para obligarnos a quitar la lente.
 
6.4. Síndrome de la lente APRETADA
Este cuadro clínico puede variar desde casos en los que simplemente se marca al borde de la
lente en la conjuntiva perilimbar hasta casos en que hay una isquemia de todo el segmento
anterior, con clínica completa de uveítis anterior, incluyendo células en acuoso e hipopion. En el
examen con la lámpara de hendidura, los párpados aparecen edematosos, la lente inmóvil y
hay edema epitelial e incluso estromal a veces con pliegues de la Descemet. La fluoresceina
crea un patrón en el que se tiñe todo el anillo limbar y algunos puntos corneales. Es clásico que
los síntomas se desarrollen por la mañana, debido a que es por la noche cuando la lente se
deseca y se curva. Hay que tener en cuenta que las lentes se curvan por si solas con el tiempo
y sobre todo si el ambiente lagrimal es ácido, circunstancia que concurre en la práctica totalidad
de los cuadros inflamatorios. El tratamiento consiste en quitar la lente y dar cicloplégicos.
Cuando se pueda volver a colocar la lente se intentara con una más plana o bien de menor
diámetro.
Los ojos inflamados, por la acidez de la lágrima
y la congestión conjuntival, tienen alto riesgo
de presentar un cuadro de lente apretada. Se
deberán emplear entonces lentes más planas y
de menor diámetro.
 
6.5. Deshidratación de la lente
El ojo seco es una contraindicación relativa para el uso de las LCT. Por un lado aumenta la
frecuencia de infección y por el otro parece que al secarse la lente esta extrae agua de la
córnea por un mecanismo osmótico. Se debería tener especial cuidado en identificar los casos
límite de ojo seco, casos que nos pasan inadvertidos y en los que no consideramos un
seguimiento lo suficientemente estrecho. Asimismo una condición preexistente de ojo seco se
puede agravar al utilizar cierta medicación sistémica como anticolinérgicos, antihistamínicos y
antidepresivos tricíclicos. Habrá que tenerlo en cuenta a la hora de la anamnesis.
 
6.6. Conjuntivitis papilar gigante
Puede aparecer entre tres semanas y cuatro años después del inicio del uso de una LCT (45).
Se asocia menos frecuentemente con las lentes que contienen una alta proporción de agua.
Parece que es debida a una reacción alérgica contra los depósitos que se desarrollan bajo la
lente (46).
La clínica se manifiesta por la presencia de moco y picor. A la exploración aparece hiperemia
conjuntival y papilas gigantes bajo el párpado superior (47). El tratamiento consiste en reducir
los depósitos y disminuir, si se puede, el tiempo que diariamente se lleva la lente. Hay casos en
los que hay que quitarla temporalmente. Como fármacos para el tratamiento de esta
complicación se pueden utilizar anticolinérgicos y el cromoglicato sódico al inicio de la crisis. El
uso de corticoides también resulta positivo (48) pero no siempre puede ser usado en córneas
patológicas.
 
6.7. Edema corneal
La LCT altera toda la fisiologia corneal y en especial la del epitelio. Las células epiteliales
permanecen más tiempo en la córnea antes de desprenderse y se hacen más grandes.
Aparecen gruesas capas mucosas y aumentan las vacuolas y el polimorfismo celular (49) que
acaba produciéndo una cierta irregularidad de la superficie (50). Aparte de todo esto, siempre
se desarrolla algún grado de edema. Este puede tener un componente estromal y/o epitelial. En
el componente estromal jugaría un papel crucial la acumulación de lactato (51), que produciría
a su vez una subida de la presión osmótica de la córnea y subsiguientemente una acumulación
de líquido que la bomba endotelial no es capaz de sacar. El componente epitelial puede ser
intra o extracelular. La acumulación extracelular de líquido siempre es por fallo endotelial.
Parece que la lente no influye en el metabolismo endotelial ya que este recibe su aporte de
oxígeno del humor acuoso (52,53). La acumulación intracelular de liquido si tiene que ver con la
alteración de la fisiología corneal que produce la lente. La hipoxia y el déficit de nutrientes
provocan una bajada de glucógeno (54) que a su vez conduce a una disminución en el
rendimiento de la bomba que extrae el agua intracelular, provocándose el edema. Además
parece que este descenso del glucógeno está relacionado con una menor migración de las
células endoteliales y por lo tanto con una menor capacidad de cicatrización (2).
La presentación del edema puede ser aguda o algo mas crónica. La presentación aguda suele
estar relacionada con una lente demasiado ajustada o de baja permeabilidad al oxígeno. Este
tipo de edema suele ser epitelial. El tratamiento consiste en quitar la lente, tapar el ojo 24 a 48
horas y dar antibióticos tópicos y cicloplégicos (55). El edema crónico suele ser asintomático.
Se producen estrías estromales, pliegues endoteliales y bullas en el epitelio. Puede
desencadenar vascularización corneal que tiende a regresar cuando se retira la lente.
El aumento de edema en aquellas córneas que ya tienen uno preexistente, como por ejemplo
sucede en el tratamiento de la queratopatia bullosa no tiene ningún significado clínico.
 
6.8. Infiltrado infeccioso
La queratitis infecciosa es la complicación más grave del uso de las lentes de contacto. La
importancia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento adecuado es inmensa. Ante la duda,
cualquier infiltrado corneal o cualquier uveítis anterior debe tratarse como infecciosa. Brown y
cols. encontraron que de 38 portadores de LCT que estudiaron se infectaron 6 (41). Nosotros
hemos podido constatar que de 7 úlceras corneales en portadores de LCT, todas dieron cultivos
positivos.
Los factores que aumentan la incidencia de infección en los portadores son el menor recambio
de la lágrima bajo la lente, la relativa hipoxia corneal, los frecuentes depósitos de la lente y el
aumento de la temperatura superficial de la córnea, todo ello sumado a que la córnea, de por si,
es una estructura enferma. Hay pacientes en que aumenta aún más la posibilidad de infección.
Los pacientes con blefaritis, daño del endotelio, penfigoide, lente demasiado ajustada y, sobre
todo, ojo seco, pertenecen a este grupo. También sufrirán infecciones con más frecuencia los
tratados previa o simultáneamente con corticoides o antibióticos.
La infección corneal es más frecuente cuando
la LC se utiliza de forma terapéutica. Además,
el diagnóstico y el tratamiento se hacen más
complicados.
A veces los infiltrados infecciosos son difíciles de distinguir de la patología original. Suelen ser
densos, tiñen con fluoresceina y se pueden acompañar de iritis e hipopion. Los debidos a
Pseudomonas se muestran elevados y son de consistencia gelatinosa. Para el diagnóstico hay
que tomar muestras tanto de la lente como del propio infiltrado corneal, que se sembrarán en
agar sangre, agar chocolate, Sabouraud y tioglicato. En nuestra experiencia, de los 7 casos
positivos, obtuvimos 3 Gram +, 3 Gram - y uno mixto. Los microorganismos mas
frecuentemente hallados son P aeruginosa, S aureus, S albus, Cándida, S alfahemoliticus,
Neumococo y hongos saprófitos (11,41).
El tratamiento consiste en quitar la lente y dar antibióticos. Se pueden usar de manera empírica,
hasta que lleguen los resultados de los cultivos gentamicina tópica reforzada y cefazolina 33
mg/ml u otros antibióticos tópicos como las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, etc.).
 
6.9. Infiltrado estéril
Esta es una de las complicaciones frecuentes del uso de las LCT. Se han descrito frecuencias
de hasta un 4% de los portadores de dichas lentes (56). Esta frecuencia sería incluso superior
en aquellos que usan lentes de silicona (57) o en aquellos con determinadas patologías como
por ejemplo el penfigoide.
Parece que los dos mecanismos implicados en la formación de estos infiltrados serían la
hipoxia y los microtraumatismos. Así pues estarán favorecidos por el uso de lentes demasiado
ajustadas, gruesas o con bajo contenido en agua . Hay estudios que explican estos infiltrados
como causados por una reacción al tiomerosal (58,59).
Los pacientes pueden permanecer relativamente asintomáticos, pero a veces desarrollan un
intenso cuadro de dolor, fotofobia y enrojecimiento. Los infiltrados suelen ser más bien
periféricos. Aparecen días o semanas después de la colocación de la lente (57,60,61). Pueden
estar localizados intraepiteliales, subepiteliales o en el estroma anterior.
Estos infiltrados desaparecen sin necesidad de tratamiento. Sin embargo y ante la dificultad del
diagnóstico diferencial con los infiltrados infecciosos, merece la pena tratarlos y cultivarlos
como si de ellos se tratase. Por lo tanto se deberá cubrir con antibióticos y un par de días
después se añadirán corticoides. La lente puede volver a colocarse pasado un tiempo, pero con
una adaptación más plana.
 
6.10. Hipopion estéril
Esta es otra complicación relacionada con la inflamación ocular debida a la hipoxia que genera
la lente. Además lentes demasiado curvas podrían incluso causar isquemia de todo el
segmento anterior, inflamación e hipopion. Puede o no acompañarse de infiltrados corneales.
De nuevo la importancia de este cuadro es diferenciarlo de un cuadro infeccioso agudo. Parece
que si el hipopion aparece dos o tres días después de poner la lente y no se acompaña de
infiltrados corneales o estos son de larga duración se puede descartar la naturaleza infecciosa
(62).El tratamiento básico es quitar la lente y administrar cicloplégicos y corticoides. Es bastante
juicioso en cualquier caso dar antibiótico empírico.
 
6.11. Neovascularización corneal
Los neovasos son una complicacion relacionada con la hipoxia que causa la lente, pero hay
veces que son útiles como cuando estamos tratando úlceras estromales o lesiones por álcalis
(49,63,64). Hay otras veces en las que la neovascularización es un inconveniente, como
cuando lo que se intenta con la lente es la cicatrización del epitelio o mejorar la visión .
Hay estudios donde la frecuencia de la vascularización varia, desde considerarse despreciable
(65) hasta su desarrollo en el 20% de los portadores de lentes terapéuticas (66). Como hemos
dicho la causa principal es la hipoxia que produce la lente y por lo tanto tendrán mas peligro los
portadores de lentes gruesas y de bajo contenido en agua.
La vascularizacion suele venir del limbo superior aunque a veces lo hace de la región limbar
mas próxima al área corneal afectada por la lesión que motivó la colocación de la lente (61,57).
La presencia de vasos fantasmas previamente no detectados son la causa de
neovascularización aguda. Se han observado asimismo áreas de exudados lipídicos circinados
con centro en los neovasos (67).
Fundamentalmente hay dos tipos de vascularización, la superficial y la profunda o estromal.
Ambos tipos regresan cuando se retira la lente. En la profunda a veces es conveniente tratar
con corticoides (56,61,68,). Si la vascularización es superficial , no afecta al eje visual y la lente
está cumpliendo su objetivo terapéutico, puede demorarse su retirada (69,70).
 
6.12. Glaucoma
En ciertas entidades que requieren el uso de LCT, no es rara la asociación de glaucoma, como
en la distrofia de Fuchs o una causticación. Por esta razón se debe medir la presión intraocular
(PIO) en cada visita. El tonómetro neumático de McKay-Marg permite medirla sin retirar la lente
(71,72), eso si, con lecturas algo más altas, aunque la diferencia no sea significativa. Se
consideraran normales lecturas inferiores a 22 mmHg (73).
Tanto el Tonopen como el pneumotonometro se han demostrado igualmente útiles para medir
la PIO a través de la lente. En trabajos realizados con estos y con tres tipos distintos de lentes
terapéuticas no se observaron diferencias significativas ni entre ambos aparatos y el Goldmann,
ni entre las medidas tomadas con los distintos tipos de lentes y sin ellas (72,74-76). Solo se han
encontrado diferencias significativas cuando se tomaba una lectura con el Tonopen y después
de quitar la lente se volvía a tomar (71); pero las diferencias en la PIO eran menores de 1
mmHg y no sabemos si serían debidas a la propia reacción del ojo al quitar la lente y no a una
diferencia real en las lecturas.
Las lentes de espesor muy fino permiten la tonometría con cierta fiabilidad, e incluso mejoran
las lecturas en relación a la patologías corneales que producen irregularidad de la superficie.
 
6.13. Pseudodendritas
En principio son causadas por el tiomerosal. Lo importante es que debemos hacer un
diagnóstico diferencial con las dendritas herpéticas. Ello se hace en relación a que estas
últimas cursan con una disminución de la sensibilidad corneal y con fuga de colorante al
estroma. De todas maneras en caso de duda se deben tratar como herpéticas.
 
6.14. Pliegues corneales radiales y alteraciones en la curvatura y sensibilidad
En cuanto a los pliegues corneales, el paciente las percibe con sensación de cuerpo extraño y
aumento de sensibilidad a la luz. Desaparecen 48 horas después de retirar la lente. Por otro
lado, con la lente, el radio corneal disminuye 0,5 a 1 D, lo que el paciente percibe como un
aumento de su miopía. La pérdida de la sensibilidad es debida al trauma mecánico prolongado
producido por el uso de la lente. También se recupera pasado un tiempo tras su extracción.
 
6.15. Conjuntivitis
Hay trabajos que demuestran que los antibióticos tópicos profilácticos, 2-4 veces al día no
cambian la flora de la conjuntiva (77). Cuando se detecta una conjuntivitis tenemos que retirar
la lente y tratarla. Pese a lo antes dicho, el uso de antibióticos simultáneos al de la lente de
contacto es una práctica frecuente entre los oftalmólogos, sobre todo en las patologías más
proclives a la infección y de hecho esta práctica no parece ir contra el sentido común (17).
 
6.16. Queratoconjuntivitis límbica superior
Parece que puede estar causada por una alergia al tiomerosal y que no tiene las mismas
características que la idiopática.(78,79). De todas formas se ha propuesto el uso de las LCT en
el propio tratamiento de la queratoconjuntivitis límbica superior con resultados aceptables.
 
 7. Seguimiento
En la consulta, se debe tener un régimen de seguimiento que incluye visitas programadas tras
adaptar la lente a las 4-6 horas, al dia siguiente, a la semana y ya después periódicamente,
dependiendo del tipo de patología. En la práctica es aconsejable poner la lente por la mañana,
para poder ver al paciente por la tarde y al principio de la semana para no tener los días de
fiesta por delante, aunque no siempre se puede tener esta opción. Se ha de advertir al paciente
de forma explícita que acuda ante síntomas de empeoramiento. El que algún miembro de la
familia conozca el manejo de las LC facilitará la reposición frecuente si eso fuera necesario.
En las distintas visitas comprobaremos la agudeza visual y la PIO, e investigaremos la visión de
los cuatro cuadrantes de manera grosera. También se ha de anotar el tamaño pupilar y hacer
una refracción si es posible. Una vez en la lámpara de hendidura se comprueba la colocación,
movimiento y estado de la lente. No siempre es necesario quitarla para limpiarla, especialmente
en las primeras visitas, si no se han desarrollado depósitos, ni se ha roto, ni se encuentran otro
tipo de modificaciones. Posteriormente hay que asegurarse de que no hayan aparecido ninguna
de las complicaciones expuestas previamente. A partir de ese momento se ha de pasar a
comprobar la evolución de la patología que nos indujo a poner la lente. Será de ayuda la
fluoresceína de alto peso molecular cuando so esté indicado extraer la lente, para evaluar los
defectos epiteliales. Por ultimo se intentará incluir una evaluación del fondo de ojo en la propia
lámpara o con el oftalmoscopio indirecto.
Hay que tener en cuenta que una gran proporción de los fármacos sistémicos se segregan por
la lágrima y que muchas de estas secreciones colorean la lente. Por ejemplo, la epinefrina y la
dopamina la vuelve grisacea. Es mejor administrar dipivalilepinefrina que no tiñe o quitar la
lente durante quince minutos después de la administración. Otros fármacos que pueden teñir
son la nitrofurantoina, la fenolftaleina, la tetraciclina o la rifampicina (80). También se ha de
tener cuidado con los fármacos que disminuyen la secreción lacrimal como los antihistamínicos,
los anticolinérgicos y los antidepresivos tricíclicos o con los que disminuyen la frecuencia del
parpadeo (alcohol, barbitúricos, y drogas como la cocaína, la marihuana o la heroína).
 
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24 LENTES DE CONTACTO
TRAS TRAUMA Y
QUERATOPLASTIA
 
Javier Mendicute
 
TRAUMA CORNEAL
LENTE DE CONTACTO TRAS QUERATOPLASTIA
ADAPTACION DE LENTES DE CONTACTO
EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO
COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LENTE DE CONTACTO TRAS TRAUMA
COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LENTE DE CONTACTO TRAS
QUEROPLASTIA
CONCLUSIONES

 
Las lentes de contacto (LC), sean blandas (LC blandas), permeables (LC rígidas permeables) o
rígidas (LC de PMMA), pueden ser de utilidad tras trauma o tras la práctica de queratoplastia
penetrante. En ambas situaciones es posible diferenciar dos usos: 1) inmediatamente, bien a
modo de vendaje o como coadyuvante terapéutico y, 2) de forma diferida o tardía, en general
con finalidad refractiva, aunque la finalidad estética también es posible.
Tanto tras trauma como tras queratoplastia, el uso precoz de las LC presenta ciertas
similitudes: estabilizar una herida, prevenir el riesgo de atalamias y prever la posibilidad de
desarrollar infecciones. Las lentes adaptadas en dichas circunstancias suelen requerir
habitualmente su uso prolongado y, en general, los pacientes portadores no suelen estar
familiarizados con su manipulación. Además, no son infrecuentes ni el desarrollo de
complicaciones ni la necesidad de utilizar medicaciones tópicas durante su porte.
Y, también en ambos casos, la adaptación diferida de LC con finalidad refractiva presenta las
mismas dificultades: adaptación de lentes de contacto sobre una córnea que con frecuencia es
irregular, bien en su zona central, refractiva, o en la periférica, por la cicatriz.
Sin embargo, existen situaciones que hacen que las indicaciones y la adaptación de LC sea
diferente según se aborde después de un trauma o de una queratoplastia. Por ello, por la
necesidad de profundizar en las diferencias existentes, se abordan por separado en lo referente
a manejo precoz y de forma paralela al tratar de la adaptación de lentes de contacto con
finalidad refractiva.
También se tratan los efectos de las LC sobre los procesos de reparación corneal y las
complicaciones asociadas a sus uso.
 
 1. TRAUMA CORNEAL
La córnea puede comprometerse en el contexto de accidentes contusivos y en traumatismos
penetrantes y perforantes. La córnea es la mayor superficie refractiva del ojo; por ello, incluso
mínimos traumas pueden suponer importantes problemas visuales. Es evidente que, ante un
trauma y en primer lugar, debe considerarse la posibilidad de desarrollo de una contaminación
bacteriana o fúngica. Tras una valoración inicial, las LC pueden ser utilizadas con finalidad
oclusiva o terapéutica.
En general, las LC blandas son más útiles en el manejo inicial de dichos traumatismos y las LC
rígidas permeables o LC de PMMA en la recuperación funcional de dichos ojos cuando las
alteraciones de la morfología corneal sean estables. Sin embargo, lo mencionado es relativo
dado que ambos tipos de LC pueden ser utilizadas tanto en el tratamiento inicial como en la
recuperación funcional.
Tras trauma, no es infrecuente que la gravedad del mismo haga imposible la recuperación
funcional y que las alteraciones estructurales asociadas (aniridia traumática, catarata y
leucomas, por ejemplo) obliguen a intentar una adaptación puramente cosmética.
 
1.1. Manejo precoz del trauma corneal con lentes de contacto
Como se ha mencionado, las LC blandas son más útiles en el manejo inicial de los traumas
corneales y, con su uso, se espera favorecer los procesos de reparación epitelial, disminuír las
molestias que acompañan a dichas situaciones clínicas y proteger la superficie ocular.
Pueden ser utilizadas en diferentes situaciones: las abrasiones epiteliales amplias pueden curar
más rápidamente, en las erosiones epiteliales recurrentes o recidivantes pueden constituir una
interesante alternativa, pequeñas perforaciones corneales pueden cerrarse definitivamente, en
el manejo del trauma quirúrgico y en la prevención de alteraciones corneales secundarias a
irregularidades palpebrales, entre otras.
 
1.2. Abrasiones epiteliales
Las abrasiones corneales pueden presentarse con dolor ocular, fotofobia y lagrimeo.
Habitualmente el paciente refiere el antecedente traumático; sin embargo, debe establecerse el
diagnóstico diferencial entre el trauma mecánico directo, la erosión corneal recidivante, la
queratitis por ultravioletas y la infección. Aunque la mayoría de las abrasiones corneales curan
en las primeras 48 horas deben conocerse todas las alternativas terapéuticas existentes, la más
extendida de las cuales sigue siendo la oclusión. Las LC blandas presentan algunas ventajas
teóricas sobre la oclusión con parche en el caso de abrasiones superficiales que sólo
comprometan epitelio corneal. Al igual que el parche, la lente de contacto cubre y protege el
epitelio permitiendo su curación y reduciendo las molestias con la ventaja añadida, dada su
transparencia, de permitir la visión (1) e incluso la binocularidad (2), durante dicho proceso.
Otra ventaja añadida, su mayor estética. Comparadas con el parche su tolerancia parece ser
más aceptable (3)
El efecto beneficioso de la LC blandas en el manejo de las abrasiones corneales pudiera verse
potenciado por el uso simultáneo de diclofenac tópico, especialmente en lo referente a
disminución del dolor (2).
Las abrasiones corneales epiteliales superficiales excepcionalmente plantean problemas
visuales y la restitutio ad integrum es la norma.
 
1.3. Erosión epitelial recurrente/recidivante
Entendemos por erosión corneal recurrente/recidivante el cuadro clínico caracterizado por la
repetición de episodios ulcerativos corneales que afectan al epitelio. Aunque inicialmente se
asoció con los traumatismos producidos por uñas, dicho cuadro clínico se ha relacionado
también con traumatismos de otro origen (ramas, cepillos, papeles); globalmente, en más del
50% de los casos se evidencia el origen traumático (4,5). Algunos autores incluyen dentro de
esta entidad aquellas distrofias anteriores que pueden presentar erosiones corneales en alguno
de sus momentos evolutivos. Característicamente y en general, en las recidivas de la erosión
corneal no existe antecedente traumático reciente. Sin embargo, es importante investigar sobre
un antecedente traumático previo (especialmente arañazos), incluso lejano en el tiempo,
considerando que el 7,7% de los pacientes que sufren una abrasión corneal pueden desarrollar
una erosión corneal recidivante/recurrente (6). No es menos útil investigar sobre antecedentes
familiares de episodios similares, antecedentes personales de episodios similares y bilaterales y
sobre la existencia de signos bilaterales de distrofia de la membrana basal; en este caso es
necesario pensar en una etiología distrófica con objeto de orientar el tratamiento de forma
correcta.

Sobre el epitelio corneal se observa una erosión o un defecto epitelial neto que tras tinción con
fluoresceína puede presentar el siguiente patrón: zonas de tinción positiva (a nivel de las
erosiones epiteliales), zonas sin tinción (en general, corresponden a las zonas de edema
epitelial que rodean a la erosión) y zonas de encharcamiento de fluoresceína (en los límites de
la zona de edema epitelial). La presencia de quistes epiteliales localizados y manchas no son
evidencia suficiente para pensar en una distrofia y pueden ser expresión de epitelio en fase de
curación. La presencia de un epitelio corneal aparentemente normal no excluye el cuadro. El
paciente debe ser invitado a visitarnos rápidamente en la siguiente recidiva y debe prestarse
especial atención al estudio del epitelio corneal sin tinción, con tinción y con retroiluminación
tras midriasis (Figura 1).
La patofisiología de la erosión corneal recurrente solo es parcialmente entendida. Las
alteraciones en la adhesión epitelial observadas en este cuadro clínico parecen relacionarse
con el daño de la membrana basal epitelial y con la incapacidad para desarrollar los
mecanismos adhesivos normales entre epitelio corneal y estroma. Las alteraciones de la
adhesión epitelial observadas en las erosiones recurrentes pueden ser asociadas a abrasiones
traumáticas previas o a distrofias corneales. En las primeras, el trauma puede dañar la
membrana basal y parece existir imposibilidad para regenerar los complejos de unión. Entre las
segundas, la distrofia de Cogan es la más frecuentemente implicada.
En la erosión corneal recidivante es preciso
descartar una distrofia corneal anterior y una
inflamación del borde libre palpebral.
En su tratamiento, el primer objetivo debe ser curar el epitelio. En los episodios agudos, en más
del 95% de los casos se logra dicho objetivo en un plazo no superior a 5 días (5). Curado el
epitelio, el objetivo secundario será prevenir las recurrencias. Si el tratamiento médico durante
el episodio agudo (cicloplégico, antibiótico y oclusión) no fuera suficiente, o las recidivas
frecuentes, podemos plantearnos las siguientes alternativas: lentes de contacto terapéuticas,
punción estromal anterior o queratectomía fototerapéutica. La elección deberá tomarse en base
a: localización de la alteración (axial o no), presencia de enfermedad ocular coexistente, deseos
del paciente y disponibilidad de equipos terapéuticos. Cuando se acompaña de una inflamación
del borde libre palpebral se hará tratamiento específico para mejorar las condiciones lagrimales.
Las LC terapéuticas pueden ser útiles en los casos postraumáticos que afecten al eje visual.
Las lentes utilizadas son blandas y de gran diámetro y deben ser adaptadas lo suficientemente
ajustadas como para evitar un movimiento excesivo de las mismas. El paciente debe ser
instruído sobre el riesgo de infección y adiestrado tanto en la extracción de la lente como en las
circunstancias que deben despertar su alarma (visión borrosa, ojo rojo, dolor). Si el paciente
permanece asintomático durante 3 meses, debería plantearse suspender el porte de la LC. De
fracasar las medidas mencionadas (tratamiento médico y LC terapéuticas), debe recurrirse a
una de las siguientes alternativas quirúrgicas:
• Punción estromal anterior. Practicable en casos postraumáticos y que no comprometan el eje
visual. Permite que el epitelio prolifere, a través de la membrana de Bowman, en el estroma
anterior donde se formarán nuevos complejos de adhesión (Figura 2).
• Membranectomía. Puede ser útil en los casos en los que exista una reduplicación de la
membrana basal y practicable en la lámpara de hendidura: tras extraer el epitelio se retira el
material existente por delante de la membrana de Bowman, intentando preservar las células
epiteliales limbares.
• Queratectomía fototerapéutica. En los casos postraumáticos y cuando la lente de contacto
esté contraindicada (ojo seco, blefaritis, inflamación conjuntival, intolerancia, etc.), o su uso
haya fracasado, puede plantearse una queratectomía fototerapéutica. Dicho tratamiento
consigue mejorar el cuadro en más del 50% de los pacientes (4).
Nunca deberían olvidarse algunas medidas preventivas que pueden ser útiles: 1) lubrificación
(lágrimas artificiales durante el día), 2) agentes hiperosmóticos (pomada de ClNa por la noche)
y, 3) apertura muy lenta de los párpados por la mañana. Estas medidas, para ser eficaces,
deberían mantenerse durante unos 6 meses. Los agentes hiperosmóticos parecen reducir el
edema epitelial nocturno, uno de los factores implicados en la patofisiología de la entidad.
 
1.4. Perforaciones corneales
El compromiso estromal corneal puede producirse en el contexto de traumas directos o
tangenciales sobre la córnea. En el primer caso, la reparación necesita ser quirúrgica en
muchas ocasiones; en el segundo, en general, puede existir un colgajo corneal parcialmente
adherido.

En las abrasiones con compromiso estromal y sin colgajo corneal superficial el tratamiento
inicial dependerá del tejido remanente pero, en general, las primeras medidas irán
encaminadas a favorecer los procesos de reparación epitelial, bien con oclusión o con LC. Una
vez producida la reparación epitelial se hace necesario evaluar el efecto refractivo del proceso
de reparación corneal y puede ser el momento de plantearnos la posibilidad de: 1) corregir
dicho defecto con una lente de contacto ó, 2) la necesidad de recurrir a una queratoplastia con
finalidad óptica.
En las abrasiones con compromiso estromal y con colgajo corneal superficial el principal
objetivo debería ser su estabilización anatómica en su mismo lecho. En esta pueden
observarse irregularidades de la superficie corneal con edema local perilesional y la correcta
valoración de la profundidad y del grado de afectación corneal requiere el uso de lámpara de
hendidura; dicha exploración puede darnos las claves de la actitud a seguir: 1) si el colgajo es
pequeño, y presenta poca distorsión, una lente de contacto blanda puede ser suficiente, 2) si el
colgajo es mayor, o presenta marcada distorsión, pueden necesitarse suturas para fijar dicho
colgajo. En ambos casos, estabilizado el colgajo y completada la epitelización se inician los
procesos de reparación estromal que puede acabar formando una cicatriz corneal.
En las perforaciones corneales, la posibilidad de tratarlas con una LC viene condicionada por
ciertas características de la herida (7-9).
Indicación de tratamiento de la perforación corneal con LC
 * Perforación de pequeño tamaño (menor de 3 mm)
* Límites corneales bien alineados
* Ausencia de pérdida de sustancia
* Ausencia de incarceración iridiana
Las ventajas de tratar dichas perforaciones con LC son el no requerir cirugía, el permitir una
buena visualización de los bordes y de los procesos de reparación y curar con cicatrices
mínimas, por evitar las tracciones y las huellas de la sutura (7).
Ocasionalmente, y en función del tamaño de la perforación corneal, suele ser necesaria la
utilización de adhesivos tisulares (10,11). Como mencionaremos, es imprescindible asociar su
uso a una LC.
La localización y entidad de las heridas corneales condicionará la actitud a seguir
posteriormente; si es pequeña y alejada del eje visual puede no plantear problemas visuales y
si los plantea probablemente sean superables con una lente de contacto rígida que corregirá el
defecto refractivo inducido y la irregularidad corneal (aunque es posible que persista algún
grado de fotofobia); si es grande y central, probablemente sea necesaria la queratoplastia
refractiva.
 
1.5. Suturas expuestas y adhesivos tisulares
Si por diferentes circunstancias existieran extremos de suturas expuestos las LC blandas
pueden mejorar su tolerancia. Debe intentarse el enterramiento de los nudos de todos los
puntos sueltos, en general de nylon, pues con dicha maniobra disminuyen las molestias en el
postoperatorio, se pueden mantener las suturas durante largos períodos, se previene el riesgo
de infección y se evita la posibilidad de desarrollar neovascularización a dicho nivel. De no
hacerlo, bien por omisión o por imposibilidad técnica, las LC blandas contribuyen al bienestar
del paciente y, así, la retirada de suturas puede ser selectiva existiendo la posibilidad de un
manejo controlado de la irregularidad corneal.
Los adhesivos tisulares plantean problemas similares a las suturas expuestas: irritación y riesgo
de infección. Las LC son adaptadas sobre el adhesivo, para estabilizarlo y para mejorar su
tolerancia durante el tiempo que consideremos necesario (12); habitualmente, la retirada de la
LC y del adhesivo suele ser simultánea.
 
1.6. En el manejo del trauma quirúrgico
Es necesario recordar que siendo múltiples las circunstancias que pueden inducir
complicaciones postquirúrgicas, sus consecuencias vienen estrechamente condicionadas por el
estado del endotelio de forma previa a la cirugía; el mismo trauma quirúrgico puede inducir o no
complicaciones en función de la reserva endotelial (13).
Las circunstancias más frecuentemente relacionadas con el trauma quirúrgico son: utilización
de soluciones de irrigación (14), medicaciones introducidas en la cámara anterior (15) y
contactos de la lente intraocular con la córnea (16).
De las múltiples consecuencias que puede tener el trauma quirúrgico, sólo consideraremos
aquéllas situaciones susceptibles de ser tratadas, en algún momento, con el uso de LC. Entre
ellas, el edema corneal y las filtraciones a través de los bordes de la herida son las más
frecuentes (17). El edema corneal es la consecuencia clínica del fracaso endotelial; en su
evolución es típico la formación de bullas epiteliales y el desarrollo de cuadros álgicos
asociados a la exposición de las terminaciones nerviosas (7,18). Puede contemplarse el uso de
LC de forma aislada, asociada a otras alternativas terapéuticas o cuando aquéllas fracasan. La
asociación más frecuente es con agentes hiperosmóticos; el edema epitelial responde a dichos
agentes y, además, las LC de hidrogel pueden contribuir a la deshidratación corneal (7,18,19).
En la mayoría de los casos el uso de LC suele ser una medida transitoria durante la espera
para la queratoplastia.
 
1.7. Trauma corneal por irregularidades palpebrales
No es infrecuente la presencia de alteraciones palpebrales secundarias a causticaciones y
quemadura, radioterapia, problemas cicatrizales y degenerativos. La alteración de la orientación
de las pestañas condiciona su roce sobre la superficie epitelial cornea, perdiéndose su
integridad y aumentando las molestias oculares así como el riesgo de infección. En dichas
situaciones, las LC constituyen una interesante medida a la espera de un tratamiento quirúrgico
definitivo (7,20).
 
 2. QUERATOPLASTIA
En relación con la queratoplastia, las LC pueden ser utilizadas antes de la intervención, en el
manejo de las complicaciones postoperatorias inmediatas, así como, de forma diferida, para
mejorar la agudeza visual del paciente.
Antes de la intervención, pueden ser especialmente útiles en el tratamiento refractivo de
pacientes con queratocono, siendo uno de los factores que puede condicionar la indicación de
queratoplastia.
Las LC blandas pueden utilizarse a modo de vendaje durante los procesos de reparación
corneal; también pueden ser útiles en el manejo de las complicaciones postoperatorias
precoces (filtraciones a través de la herida y defectos epiteliales, principalmente) o tardías
(problemas relacionados con la sutura, defectos epiteliales persistentes y problemas de
cicatrización). También se ha sugerido su uso en el postoperatorio inmediato en un intento de
moldear la córnea (21,22).
Como hemos mencionado, gran parte del poder refractivo ocular se encuentra localizado a nivel
de su superficie corneal; por ello, las lentes de contacto pueden ser útiles en el manejo de
córneas con superficies irregulares o con astigmatismos irregulares o elevados. Dichas
circunstancias son especialmente frecuentes en pacientes a quienes seles ha practicado una
queratoplastia; la adaptación de LC rígidas permeables e incluso las de tipo PMMA, pueden ser
esenciales, si no imprescindibles, en la rehabilitación visual de algunos pacientes trasplantados.
Tras queratoplastia, entre el 10 (23) y el 16% (24) de los mismos pueden requerir la utilización
de LC con finalidad refractiva.
Es importante recordar que tras la
queratoplastia existe la posibilidad de
ametropía, especialmente de tipo miópico y
astigmático.
Ocasionalmente, si no se logran los objetivos propuestos con la queratoplastia y se produce el
fracaso, puede ser necesario plantear una adaptación puramente cosmética. La adaptación de
LC tras queratoplastia puede resultar especialmente difícil no sólo en base a consideraciones
técnicas derivadas de la irregularidad corneal sino debido, también, a los siguientes hechos: 1)
córnea con fisiología comprometida y, 2) riesgo de rechazo corneal.
 
2.1. Manejo precoz de la queratoplastia con lentes de contacto
Aunque tras queratoplastia es más frecuente el uso de LC con finalidad refractiva son
numerosos los usos que pueden plantearse precozmente. En general, la utilización de LC de
forma inmediata tras la queratoplastia excepcionalmente persigue la rehabilitación visual; tal
vez, el paciente monoftálmico sea la excepción. Han sido numerosos los usos propuestos con
finalidad terapéutica; algunos aún hoy son útiles, otros son recuerdos históricos.

 
2.2. Durante la queratoplastia
Se ha aconsejado el uso de LC blandas para mantener la cámara anterior mientras el injerto es
suturado a través de una escotadura o fenestración periférica de la misma, con el fín de mejorar
la aposición de los bordes (25).
 
2.3. Suturas expuestas
Si existieran extremos de suturas expuestos, y no proceda su extracción, las LC blandas
pueden mejorar su tolerancia.
Pueden hacerse las mismas consideraciones que las expuestas en el apartado referente a
suturas expuestas tras trauma; es decir, debe intentarse el enterramiento de los nudos de todos
los puntos sueltos pues así se previene el riesgo de infección y se evita la posibilidad de
desarrollar neovascularización a dicho nivel, factor que ha sido relacionado con el riesgo de
rechazo.
 
2.4. Dificultades de epitelización
Pueden observarse problemas de epitelización persistentes sobre la córnea donante,
especialmente cuando la queratoplastia penetrante ha sido indicada tras causticaciones y
queratitis herpéticas o en el contexto de un ojo seco. Considerando que es importante asegurar
una barrera epitelial corneal precozmente, una LC puede prevenir el trauma epitelial producido
por el parpadeo, disminuir la descamación epitelial y contribuir a la regeneración de dicho
epitelio (Figura 3).
 
2.5. Queratopatías epiteliales punteadas
El desarrollo de queratopatías epiteliales punteadas suele estar asociada a la toxicidad de la
medicación tópica utilizada (26) Una LC adaptada con mínimo movimiento pueden mejorar el
cuadro e, incluso, la agudeza visual (7).
 
2.6. Pacientes con patología asociada del borde palpebral
En pacientes con patología del borde palpebral es frecuente el trauma de las pestañas sobre la
superficie ocular. Las LC pueden servir a modo de protección (20).
 
2.7. Dehiscencia de la interfase córnea donante-córnea receptora
Si existiera una filtración a través de la interfase córnea donante-córnea receptora, las LC
provocan cierta hipoxia a su nivel, inducen un edema de los bordes y contribuyen al cierre de la
herida. En estas situaciones es preferible la utilización de LC blandas de hidratación media
pudiendo lograrse el cierre de la dehiscencia sin necesitar reconstrucción quirúrgica (27)
 
2.8. Moldeado corneal
Diferentes autores han sugerido que el uso precoz de LC pudiera contribuir a moldear la
superficie corneal y a reducir su irregularidad (21,28).
 
 3. ADAPTACION DE LENTES DE CONTACTO
Hagamos algunas consideraciones específicas pero mencionando que la elección de la LC más
apropiada vendrá condicionada por la patología corneal subyacente:
• Se deben valorar los posibles beneficios, riesgos y alternativas. En el caso de LC blandas
utilizadas con finalidad terapéutica, donde el porte prolongado suele ser lo habitual, no deben
subestimarse los riesgos inducidos por la hipoxia ni el riesgo de infección. En el caso de las LC
(sean éstas LC blandas o LC rígidas permeables) utilizadas con finalidad refractiva no debemos
obviar otras alternativas quirúrgicas y diferentes procedimientos refractivos que han demostrado
su utilidad.
• Si consideramos un paciente con microirregularidades superficiales, y sólo perseguimos una
protección o un alivio de síntomas, una LC blandas puede ser suficiente.
• Si pretendemos corregir un astigmatismo irregular, la opción a considerar debe ser una LC
rígidas permeables.
• Si es importante preservar el metabolismo corneal (epitelial o endotelial, básicamente) con
objeto de prevenir la aparición de edema o vascularización corneal, pueden utilizarse o una LC
rígidas permeables de reconocida permeabilidad al oxígeno, o una LC blandas de elevada
hidratación o de espesor reducido, factores que condicionan su permeabilidad.
• No es infrecuente la necesidad de adaptar LC en las siguientes situaciones: 1) persisten
restos de sutura, bien tras trauma o tras queratoplastia; y 2) los pacientes continuan con su
medicación habitual (antiinflamatorios y/o inmunosupresores). Ambas situaciones aumentan el
riesgo de infección y pueden hacer necesario la utilización profiláctica de antibióticos.
• En todas las circunstancias, y dada la alteración corneal, es necesario esterilizar la LC rígidas
permeables antes de su adaptación o descartar la LC blandas que no presente su precinto
habitual. No debe desestimarse la posible utilización profiláctica de un antibiótico.
• Especialmente cierto para pacientes con queratoplastia es la denervación que presentan y la
insensibilidad corneal relativa asociada mientras no se produzca la regeneración nerviosa.
Dicha circunstancia puede retrasar señales de alarma, como el dolor, ante problemas
asociados al uso de LC.
• Establecidas las consideraciones mencionadas, el éxito de la adaptación de una LC con
finalidad refractiva en estas situaciones vendrá dada por la agudeza visual alcanzada, por la
ausencia de complicaciones y por un porte confortable de la misma durante días si la finalidad
es terapéutica y, al menos, 8 horas diarias si la finalidad es refractiva.
 
La adaptación de LC debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Máximo centrado. Debe intentarse un correcto centrado de la LC aunque la tendencia al descentramiento en estos casos es frecuente debido a la
presencia de cicatrices; una LC descentrada debería evitar sobrepasar de la zona limbar.
2. Movilidad. Una LC permeable debería moverse 1-2 milímetros con cada parpadeo y moverse lentamente a su posición original para facilitar el
intercambio lagrimal bajo la LC. Es importante que en estos casos la lente no esté cerrada y adherida a la córnea dado que al intentar extraerla se corre
el riesgo de entreabrir la herida.
3. Visión óptima. La sobrecorrección sobre la LC de prueba es necesaria para asegurar una buena adaptación. Si no se lograra una agudeza visual
similar a la alcanzada con montura de pruebas y estenopeico deberíamos modificar la LC de prueba en diámetro y/o curva base
Según la finalidad perseguida, diferenciamos las siguientes situaciones:
 
3.1. Finalidad terapéutica
Las indicaciones para la adaptación de LC con finalidad terapéutica han sido mencionadas en
los apartados precedentes. Es necesario conocer los tipos más frecuentes de LC utilizadas con
dicha finalidad.
Será necesario seleccionar: 1) la curva base adecuada y el diámetro de la misma siguiendo las
tablas de adaptación aconsejadas por el fabricante, 2) el material, elección condicionada por las
necesidades de permeabilidad al oxígeno que puede presentar el paciente y, 3) la finalidad
perseguida (por ejemplo, utilidad de LC de colágeno como reservorio de medicamentos) (29).
Es necesario conocer que en la adaptación de una LC blandas con finalidad terapéutica, al
igual que en la adaptación de otros tipos de LC blandas, debería prestarse atención a su
diámetro, curvatura, espesor y potencia. La estabilidad viene condicionada por su diámetro; a
mayor diámetro, mayor adherencia y estabilidad. La curvatura de la lente también influye sobre
la estabilidad; con pequeños radios de curvatura (adaptación cerrada) la lente presentará mayor
adherencia y estabilidad; a mayor radio de curvatura (adaptación abierta) menor adherencia y
estabilidad. Variando la relación geométrica entre lente y la córnea subyacente obtendremos
diferentes efectos: la lente debe estar centrada sobre la córnea y no presentar
descentramientos importantes ni con el parpadeo ni con los movimientos de rotación ocular.
La primera LC terapéutica comercializada fue la Soflens Plano-T de Bausch&Lomb, una lente
ultrafina con un 38% de hidratación. Aunque todavía se comercializa, la tendencia actual es a
utilizar lentes de mayor hidratación.
Dada la finalidad terapéutica perseguida suele ser interesante adaptar LC blandas e alta
hidratación cuando se pretende minimizar el trauma sobre el epitelio corneal (queratopatía
bullosa, queratopatía punteada superficial). En estos casos puede adaptarse una LC
CooperVision Permalens (Perfilcon A; 71% de hidratación) de 9 mm de curva base y 15 mm de
diámetro (las LC con otros parámetros resultan demasiado pequeñas o cerradas); si la
mencionada LC presenta una mala adaptación, será necesario intentar otras LC de menor
hidratación pero con mayor diversidad de parámetros como, por ejemplo, la PBH CSI (Crofilcon
A; 38,6%) con la que, personalmente, tenemos buena experiencia. Hoy en dia el uso de LC
desechables se presenta como un alternativa progresivamente más adecuada, por
disponibilidad, precio y calidad de las mismas. La New Vues (Ciba Vision) reúne muy buenas
condiciones para uso terapéutico.
En otras situaciones, fundamentalmente cuando perseguimos una función de vendaje
(perforaciones corneales, dehiscencias de heridas, defectos epiteliales persistentes), lo
deseable es adaptar una lente de contacto de hidratación media y que presente escaso
movimiento. En estos casos, la Ciba Vision Softcon EW (Vifilcon A; 55% de hidratación), dada
la variedad de curvas bases y diámetros con las que se comercializa, puede ser idónea.
Es necesario recordar que en las situaciones descritas es frecuente la necesidad de utilizar
medicación tópica para tratar la patología subyacente y, dada la posibilidad potencial de
sobreinfección bacteriana, para prevenir la infección.
Si la formación de lágrimas es inadecuada, deben utilizarse lágrimas artificiales; si existe
patología palpebral deberá ser tratada correctamente; si se desea prevenir el riesgo de
infección, deberá asociarse un antibiótico. La utilización prolongada de medicamentos puede
modificar la coloración y la transparencia de la LC.
 
3.2. Finalidad refractiva
La adaptación de LC en las situaciones objeto de este capítulo (trauma y queratoplastia) viene
condicionada por la necesidad de corregir elevados astigmatismos, frecuentemente irregulares,
elevados defectos esféricos o anisometropías.
La primera dificultad de la adaptación de LC en estas situaciones viene dada por la manifiesta
irregularidad de la superficie corneal que puede presentarse; irregularidad que, por otro lado,
guarda relación con la extensión del trauma: pequeñas abrasiones corneales inducirán
pequeños cambios de la morfología corneal, pero, por ejemplo, las heridas corneales pueden
distorsionarla gravemente. Es un hecho conocido que dicha morfología constituirá una
importante fuente de información para la elección de la curva base más adecuada de la LC a
adaptar.
La irregularidad corneal, la inexistencia de dos adaptaciones idénticas tras trauma y
queratoplastia, la necesidad de algunos medios diagnósticos especiales (topografía corneal), la
particularidad de las LC de prueba a utilizar y la necesidad del estrecho seguimiento, durante y
tras la adaptación, de estos pacientes condicionan que dicha práctica sea especialmente
laboriosa exigiendo un elevado nivel de práctica al adaptador.
 
3.3. Exploración previa
No es necesario recordar la necesidad de una correcta refracción sobre montura de pruebas,
prestando especial atención a la agudeza visual alcanzada con la mejor corrección, así como si
resulta mejorable con estenopeico.

También puede resultar útil registrar todos aquéllos aspectos que consideremos relevantes de
la exploración con lámpara de hendidura: especialmente útil es destacar la presencia de
neovasos, de restos de sutura y de irregularidades de la interfase entre córnea donante y
córnea receptora. Dichas observaciones, pudiendo condicionar la adaptación, son
especialmente interesantes en el control de su evolución; sus cambios deben alertarnos a
tomar ciertas precauciones. No sería superfluo fotografiar la situación de partida.
La queratometría también es necesaria, tanto para cuantificar el astigmatismo como para
evaluar su grado de distorsión. Los queratómetros habituales sólo permiten la lectura
queratométrica de los 3 mm centrales; esta medida puede ser insuficiente: bien por la presencia
de pequeñas irregularidades alejadas de la mencionada zona central o por la existencia de un
astigmatismo irregular que no pueda ser valorado por dicho método. Por ello, la topografía
corneal puede ser imprescindible (Figura 4).
La topografía corneal es especialmente útil
para la adaptación de LC en casos de córneas
irregulares, como ocurre tras queratoplastia o
traumatismos
También el topógrafo corneal, mejor que el queratómetro, puede constituirse en una fuente de
información insustituible para identificar las suturas que son necesarias extraer en un intento de
disminuir el astigmatismo postquirúrgico (30) así como para estimar la mejor adaptación de LC
en dichos pacientes (7).
Evidentemente, la córnea, tras trauma o queratoplastia, presenta una superficie que sólo
excepcionalmente será regular. La topografía proporciona información cuantitativa y cualitativa
de una zona más extensa que la obtenida por queratometría; ello permite una mejor estimación
de la curva base de la LC a adaptar (31,32). Además, se han desarrollado diferentes programas
informáticos que permiten recomendar una lente de prueba en función de la topografía y
visualizar el patrón de fluoresceína simulado; esto permite la adaptación de una lente de
contacto con una estimación previa de su adaptación.
Sin embargo, la topografía no sustituye la necesidad de adaptar LC de prueba, especialmente
en pacientes con gran irregularidad corneal; sí reduce el tiempo de adaptación y el número de
LC a probar. La congruencia entre el patrón de fluoresceína simulado y el real con la LC de
prueba es, en general, superior al 90% (33).
 
3.4. Adaptación de LC tras trauma
En contra de lo que pudiera pensarse, no parece existir relación entre la localización y el
tamaño de la cicatriz corneal y el éxito o fracaso en la adaptación (34). La posibilidad de éxito
(porte confortable de LC durante más de 8 horas al día) de una adaptación refractiva en estos
pacientes puede variar del 57% (35) al 82%, siendo más frecuente el fracaso en grupos de
edad menores de 10 años (34), fracaso que puede venir condicionado por ambliopía, falta de
motivación o intolerancia a las LC.
Tras la reparación de la laceración corneal la adaptación de LC puede iniciarse tan pronto no se
observen signos inflamatorios. Aunque si existen suturas corneales, sabiendo que éstas
pueden predisponer tanto a la infección como a la neovascularización, pudiera ser más
prudente retirarlas, existen circunstancias (riesgo de ambliopía en edad pediátrica y
necesidades visuales en monoftálmicos, por ejemplo) que pueden obligar a una adaptación
precoz; en estos casos la educación del paciente respecto a señales de alarma y el
seguimiento clínico pueden ser fundamentales.
Es importante la retirada selectiva de las suturas, preferiblemente orientados por la topografía
corneal, en un intento de regularizar lo máximo la córnea de forma previa a la adaptación de
LC; la máxima reducción del astigmatismo y su regularización son factores que condicionarán el
éxito de la adaptación.
Sin embargo, una situación más frecuente es tener que adaptar LC a un paciente que sufrió un
traumatismo corneal hace años, que intentó una adaptación de LC que fracasó (bien por
deficiencias en la adaptación o en los materiales utilizados) y que en el momento actual desea
intentarlo nuevamente. Nuestro reto debe ser lograrlo: han mejorado los medios diagnósticos
(fundamentalmente, por la introducción del topógrafo) y, por supuesto, los materiales.
Respecto al material y en el pasado reciente, se han utilizado lentes de PMMA y lentes de baja
permeabilidad al oxígeno; su escaso éxito vino condicionado por las complicaciones asociadas
(edema epitelial, erosiones, molestias) (34). Aunque también se utilizaron LC blandas, y a pesar
de su excelente tolerancia, no han sido suficientes para facilitar una adecuada rehabilitación
visual en casos de astigmatismo irregular (36,37). Por estos motivos, las LC rígidas permeables
son las más adecuadas para la rehabilitación visual en pacientes con cicatrices corneales (34),
sin menospreciar la correcta adaptación de las mismas y la motivación del paciente como
fundamentales para una adaptación exitosa. La LC de contacto es, en ocasiones una forma de
evitar la queratoplastia (Figura 5).

Se aconseja iniciar la adaptación con LC igual o más plana que el valor más plano de la medida
queratométrica (34). En estos casos resulta especialmente difícil el dictar unas normas de
adaptación pues la misma vendrá condicionada por el tamaño de la cicatriz corneal, por su
localización y por su irregularidad. Son los casos que requieren una precisa valoración,
disponer de múltiples LC de prueba, y cierta paciencia. Se valorará: patrón de fluoresceína,
centrado, movimiento y confort del paciente.
 
3.5. Adaptación de LC tras queratoplastia
El uso de LC tras queratoplastia es más frecuente en pacientes intervenidos por queratocono
que en los que la indicación quirúrgica fue hecha en base a una queratopatía bullosa o a una
distrofia de Fuchs; aunque dicha diferencia parece deberse más a la edad de los pacientes y al
conocimiento previo de las lentes de contacto que tienen los primeros (38). Además, no es
infrecuente que muchos de los pacientes trasplantados por queratocono sean portadores de LC
en el ojo contralateral (39).
En los casos de queratoplastia por queratocono parece interesante destacar algunos
datos (30,35,39):
• El 31% requieren LC tras la queratoplastia
• La mayor parte se adaptan con LC rígidas permeables
• La adaptación de LC con finalidad refractiva resulta más sencilla cuando el injerto donante es
ligeramente mayor (en general 0,25 mm) que el lecho receptor, pues cuando son del mismo
tamaño la córnea resultante es más plana, pues dicha práctica ha sido sugerida en un intento
de evitar la miopización postquirúrgica.
• La agudeza visual final esta condicionada por la agudeza visual previa, probablemente debido
a que cuando peor es la previa se deba a un estadío más avanzado y necesidad de
queratoplastia de mayor tamaño, con una ectasia que afecta áreas corneales más periféricas
(Figura 6).
• El uso de LC tras queratocono no se asocia con un mayor riesgo de desarrollar rechazo
corneal.
• Parece ser más eficaz la adaptación de lentes de contacto asféricas que las esféricas
habituales, lográndose mejor agudeza visual y tolerancia subjetiva.
3.5.1. ¿Cuándo iniciar la adaptación?
Es conocido que los procesos de cicatrización corneal tras queratoplastia pueden llevar más de
12 meses; además, dichos procesos pueden ser más lentos debido al uso de corticoterapia
local a la que, frecuentemente, son sometido estos pacientes incluso por largos períodos de
tiempo. No es menos cierto que, en general, las suturas no son extraídas antes de los 12
meses de practicada la queratoplastia especialmente si el astigmatismo es razonable (menor de
6 dioptrías) y si no se observan signos de neovascularización en los márgenes corneales.
Con las mencionadas premisas, se acepta que la adaptación de LC debe iniciarse una vez
completada la extracción de suturas. La extracción de las suturas debe ser selectiva y orientada
por la utilización del topógrafo corneal; la adaptación de LC podrá iniciarse pasadas 2-4
semanas. Sin embargo, existen algunas circunstancias excepcionales (en general, pacientes
monoftálmicos con elevado astigmatismo postquirúrgico y pacientes con necesidad de
rehabilitación por motivos laborales) que pudieran obligar a una adaptación precoz de las
mismas pero, prudentemente, esta no debiera iniciarse antes de los 5-6 meses a partir de la
intervención quirúrgica y siempre que: 1) el ojo no se encuentre hiperémico, 2) la queratoplastia
presente una óptima transparencia, 3) se logre una buena mejoría visual y, 4) el paciente esté
dispuesto a controles frecuentes (1).
 
3.5.2. Guía de adaptación
Tras queratoplastia, la queratometría es insuficiente para evaluar, en su totalidad, los cambios
de curvatura corneal. Pueden existir cambios abruptos en los márgenes donante-receptor y
descentramientos de la zona apical. En estas situaciones, considerada la irregularidad corneal,
lo pertinente es adaptar una LC rígidas permeables y la topografía permite la selección de la LC
de prueba inicial. Se ha aconsejado utilizar el valor de la curvatura corneal de la zona superior
adyacente a 1’5 mm del ápex corneal para elegir la curva base de la LC de prueba; debe
lograrse una adaptación discretamente desplazada superiormente y con buen movimiento (40).
Otros autores aconsejan utilizar la queratometría más plana en una zona de 5 mm (31).

La selección de la LC de prueba inicial, y nos referiremos a LC rígidas permeables, debería

tener una curva base discretamente plana basándonos, en su selección, en la topografía. Las
córneas planas deberían ser adaptadas, en general, con LC grandes y las córneas curvas con
LC pequeñas. Es especialmente difícil la adaptación de LC en córneas planas. Sería necesario
utilizar LC con potencia esférica similar a la de la corrección de montura de pruebas,
considerando que la dinámica de la LC definitiva viene condicionada también por el espesor de
la misma.
Selección de LC de prueba
LC inicial
Curva base Diámetro
Queratometría (mm) (mm)
< 42 D En K plana ó 9,5-9,6
0,20 más plana
42-45 D En K plana 9,0-9,2
45,5-52 D 7,40 8,5-8,8
 Adaptado de: Lopatynsky MO, Cohen EJ. Post keratoplasty fitting for visual rehabilitation. CLAO guide to contact lens fitting.1995. Vol III, chap 5:79-90.
 
Si la LC de prueba se encuentra muy descentrada, puede adaptarse una de mayor diámetro. Si
el movimiento es insuficiente, puede adaptarse una de menor diámetro o más abierta. Si el
movimiento es excesivo, puede intentarse una más grande o más cerrada. Si la LC esta
descentrada inferiormente puede intentarse una más pequeña o cerrada. Si la potencia es
inadecuada puede sustituirse por la potencia adecuada basándonos en la sobrecorrección.
 
Criterios de modificación de LC de prueba
Situación LC de prueba Posible solución
Descentrada Probar LC de mayor diámetro
Movimiento insuficiente LC menor diámetro o más abierta
Movimiento excesivo LC mayor diámetro o más cerrada
Descentramiento inferior LC menor diámetro o más cerrada
Potencia inadecuada Ajustar potencia según sobrecorrección
 
Aunque es posible corregir elevados astigmatismos, de no lograr una buen adaptación de LC
rígidas permeables puede ser necesario apoyar la adaptación con la práctica de procedimientos
quirúrgicos refractivos.
El éxito de la adaptación viene condicionado por los siguientes hechos:
1. Relación córnea donante-córnea receptora. La mayor parte de los injertos son más curvos que la córnea receptora y protruyen, por ello, sobre la
misma; esta protuberancia ha sido atribuida a la tendencia generalizada a utilizar córneas donantes de mayor diámetro que el lecho receptor y al efecto
producido por el lecho cicatricial. También es posible que la interfase donante-receptor presente cierta protrusión de la córnea donante, como sucede en
pacientes con queratocono, donde los márgenes del lecho receptor son más delgados que los de la córnea donante, o por incorrecta aposición
quirúrgica; estos casos pueden producir efectos particulares y las LC pueden desplazarse por acción del párpado; es conveniente adaptar LC de gran
diámetro u otras LC alternativas. Si los diámetros de la córneas donante y del lecho receptor son idénticos, la queratoplastia puede quedar hundida;
estos casos son más fáciles de adaptar aunque puede ser necesario utilizar LC fenestradas debido a la tendencia que presentan a retener burbujas bajo
la lente. Tampoco es infrecuente la existencia de queratoplastias desplazadas excéntricamente ni la coexistencia de las irregularidades descritas en un
mismo paciente.
2. Actitud psicológica del paciente. Aunque la mayor parte de los pacientes son advertidos de la posibilidad de necesitar LC tras la queratoplastia,
muchos de ellos presentan una actitud negativa ante dicha posibilidad, especialmente cuando la cirugía fue indicada ante el fracaso de otras alternativas
terapéutica, pudiendo ser alguna de ellas la adaptación de lentes de contacto.
3. Disponibilidad de LC de prueba. Dada la enorme variabilidad que puede existir en la relación entre córnea donante y lecho receptor, el disponer de las
LC prueba apropiadas puede ser imposible. Por ello, habitualmente, las LC de prueba deben ser fabricadas a medida siguiendo los datos aportados por
el topógrafo corneal, según se ha mencionado. Con las lentes desechadas iremos formando una caja de pruebas para el futuro.
3.5.3. Seguimiento
La primera valoración de estos pacientes debe ser practicada no antes de los 30 minutos de
adaptar la LC de prueba debido a la trascendencia que puedan tener las situaciones de hipoxia,
raramente manifestadas en cortos intervalos de tiempo. Seleccionada la LC rígidas permeables
adecuada y adiestrado el paciente, se aconseja un uso progresivo de la misma, con
incrementos de una hora diaria. El paciente debería ser reevaluado con sus LC a las dos
semanas, practicar las modificaciones necesarias y, posteriormente, al mes y a los tres meses;
no debe abandonarse el seguimiento semestral mientras se utilice la LC.
No sólo es importante valorar el estado de la adaptación de la LC sino también la evaluación
del estado de la queratoplastia.
 
3.5.4. Lentes de contacto especiales
Todas las consideraciones previas han sido hechas para la adaptación de LC rígidas
permeables. Sin embargo, en ocasiones es necesario intentar otras alternativas:
• Lentes de contacto blandas Son adaptadas excepcionalmente tras queratoplastia por los
siguientes motivos: 1) imposibilidad de corregir elevados astigmatismos, 2) limitaciones ante
irregularidad de la superficie corneal, 3) mayor efecto oclusivo aumentando, por ello, el riesgo
de edema y neovascularización y, 4) posibilidad de visión fluctuante. Su uso debe reservarse a
casos de intolerancia a LC rígidas permeables o cuando se necesita una lente de contacto
tintada o cosmética, pacientes afáquicos con queratoplastia y en casos de astigmatismo muy
irregular o con excesiva sensibilidad donde un piggyback (combinación de una LC blandas y
una LC rígida permeable) puede ser considerado y donde la LC blanda proporciona una base
regular y confortable sobre la que se adaptará una LC rígida permeables para lograr una buena
visión.
• Lentes esclerales: aunque son adaptadas excepcionalmente, pueden presentar ciertas
ventajas; entre ellas, su facilidad de manejo, la imposibilidad de perderlas y las agudezas
visuales alcanzadas. Entre sus inconvenientes, la dificultad de adaptación. La técnica de
adaptación ha sido descrita en detalle por Pullum (41).
• Lentes SoftPerm En casos de queratoplastias descentradas, astigmatismos altamente
irregulares, marcados descentramientos con otras lentes de prueba o en ojos muy sensibles,
pueden adaptarse dichas lentes. La lente SoftPerm presenta una zona central de material gas-
permeable, de 8 mm de diámetro, rodeada por un rodete de HEMA, de 14,3 mm de diámetro.
Aunque proporcionan un fácil centrado, su costo y lo limitado de sus parámetros condicionan su
uso.
 
 4. EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO
La utilización de LC puede producir situaciones de hipoxia, diferentes grados de trauma corneal
y cambios en la distribución de la película lagrimal.
La hipoxia, no siendo significativa en adaptaciones cosméticos de LC en porte diario, sí puede
serlo en los casos tratados en este capítulo (trauma y queratoplastia), especialmente en las
situaciones que precisan la adaptación de una LC blandas con finalidad terapéutica en el
postoperatorio inmediato tras trauma o queratoplastia, donde puede ser frecuente el porte
prolongado de las mismas. Mencionar que la transmisión de oxígeno a través de la lente está
relacionada con su hidratación y con su espesor, condicionados por la naturaleza del polímero
utilizado (ver capítulo Tipos y propiedades de las lentes de contacto). La hipoxia puede
descompensar córneas ya previamente alteradas por el trauma y por la queratoplastia; siendo
graves sus consecuencias en ambas situaciones, pueden serlo especialmente tras
queratoplastia pues la hipoxia puede favorecer el desarrollo de neovascularización periférica
aumentando el riesgo de rechazo.
El trauma mecánico inducido por las LC se puede ver agravado por la alteración de la
morfología corneal por las zonas cicatrizales y por un acabado deficiente de sus bordes. Los
cambios en la película lagrimal pueden inducir una mayor evaporación de la misma,
evaporación que puede ser mayor en función de la hidratación de la LC: a mayor hidratación,
mayor evaporación (42). De la interacción de los mencionados hechos, pueden deducirse sus
efectos secundarios.
Las alteraciones epiteliales son las manifestaciones más frecuentes y conocidas de la
utilización de LC. Experimentalmente, en conejos, las LC blandas pueden retrasar los procesos
de epitelización corneal frente a otras alternativas terapéuticas (43). También pueden disminuir
los procesos de adhesión epitelial (44). Dichos efectos dependen de la hidratación de la LC y,
también, de su espesor (45). Sin embargo, y aunque el epitelio de la córnea de pacientes
portadores de LC no difiere clínicamente del epitelio normal, es frecuente que en aquéllos
pueda observarse un patrón de morfología alterada con mayor frecuencia (46). La incidencia de
fracaso de las células primordiales corneales, habiendo sido descrita, es infrecuente (47). Dicho
cuadro puede guardar relación con las características propias de la lente, con la utilización
incorrecta de las mismas y con los productos utilizados en su limpieza.
 
5. Complicaciones asociadas al uso de lentes tras trauma
Las complicaciones asociadas a la utilización de LC blandas con finalidad terapéutica no
difieren de las observadas en cualquier adaptación de LC blanda y han sido tratadas
extensamente en otros capítulos; sí son diferentes sus consecuencias. El mayor efecto
fisiológico sobre el ojo de las LC blandas es la hipoxia inducida sobre la córnea; esta reducción
de la disponibilidad de oxígeno, especialmente grave en ojos con patología subyacente, induce
cambios epiteliales, generalmente subclínicos, y la posibilidad de desarrollo de un síndrome de
sobreuso por la hipoxia. El edema corneal inducido puede producir cambios refractivos y, a
largo plazo, traumáticos y metabólicos sobre la superficie corneal que pueden acabar
favoreciendo el desarrollo de neovascularización corneal.
Las complicaciones más frecuentes de las LC terapéuticas, según una de las series más largas
publicadas que incluye a 278 pacientes (48), son: pérdida de LC (12’5%), intolerancia (13’7%),
formación de depósitos (6’8%), desarrollo de neovascularización (2’9%), queratitis (4%) e
infecciones (1’4%). Estas complicaciones se detallan en el capítulo Complicaciones de las
lentes de contacto terapéuticas.
 
 6. Complicaciones asociadas al uso de lentes tras queratoplastia
Dichas complicaciones varían desde la más banal y que, en general, no obliga a suspender el
uso de la LC hasta la posibilidad de precipitar un rechazo de córnea, posibilidad que siempre
debe tenerse en mente. Deben destacar
 
6.1. Rechazo inmunológico del injerto
Puede ser precipitado por múltiples circunstancias pero el roce mecánico y la hipoxia corneal
son los factores más frecuentemente implicados y el riesgo aumenta con el número de
trasplantes previos. En cualquier caso, el riesgo de desarrollar un rechazo en pacientes
trasplantados al utilizar una LC es del 12% (49). El paciente debe ser educado en la necesidad
de consultar, urgentemente, si se produjeran algunas, o varias, de las siguientes señales de
alarma: 1) hiperemia, 2) pérdida de visión, 3) alteración de la transparencia corneal y, 4) dolor.
 
6.2. Neovascularización corneal.
En general, su desarrollo puede venir condicionado por la hipoxia inducida por la LC y puede
obligar a suspender su porte o a probar nuevos materiales con mayor permeabilidad al oxígeno.
La formación de burbujas en la interfase entre LC y córnea parece ser un factor condicionante
de la neovascularización (50).
También se ha observado el desarrollo de neovascularización en pacientes trasplantados
utilizando LC blandas en porte prolongado (en general, afáquicos). Por angiografía
fluoresceínica se ha demostrado que dicha neovascularización pudiera ser más extensa que la
sospechada clínicamente, que pudiera contribuir al desarrollo de edema corneal y aumentar el
riesgo de rechazo (51).
 
6.3. Edema corneal
Al igual que la neovascularización corneal, su desarrollo puede venir condicionado por la
hipoxia pero debería considerarse el estado del endotelio corneal. Si este presenta una
celularidad suficiente deben probarse LC de materiales con mayor permeabilidad al oxígeno y
pueden probarse soluciones hiperosmóticas, especialmente a primera y última hora del día, por
si pudieran mejorar dicho edema. Es necesario recordar que ante un edema corneal debe
descartarse la posibilidad de un rechazo.
 
6.4. Ulceras corneales
Aunque son posibles en cualquier tipo de adaptación (52), su aparición en un paciente con
queratoplastia pudiera tener graves consecuencias (53); es necesaria la valoración urgente por
el cirujano responsable de su queratoplastia. Suelen desarrollarse por impericia durante la
adaptación/extracción de la lente de contacto, por la entrada de cuerpos extraños en la
interfase LC-córnea o por la elevada adherencia de la LC a la córnea bien por deficiente
adaptación o por marcada alteración de la superficie corneal.
 
6.5. Denervación corneal y sus consecuencias
Es evidente que la denervación corneal que se produce con la trepanación puede plantear
problemas sobre la regeneración epitelial de la córnea trasplantada. No es menos cierto que
estos pacientes presentan cierta hipoestesia corneal que pudiera retrasar o eliminar la señal de
alarma que puede suponer el cuadro álgico ante posibles complicaciones asociadas al porte de
LC, especialmente tras una queratoplastia por queratitis herpética. Aunque se estima que
puede producirse regeneración nerviosa en el plazo de 6-12 meses, la hipoestesia que
presentan estos pacientes debe ser considerada al iniciar la adaptación de LC.
 
6.6. Infecciones
El riesgo de desarrollar úlceras en portadores de LC aumenta con el sobreuso y el uso nocturno
de las mismas (54). Los mismos factores, así como las condiciones de asepsia, condicionan la
sobreinfección de las úlceras que pueden desarrollarse por diferentes motivos, uno de los
cuales sería el porte de LC en trasplantados (55). Por ejemplo, el uso de LC tras queratocono
se ha asociado con el riesgo de desarrollar abscesos corneales (39).
 
6.7. Alteración de la visión
No es infrecuente que a pesar de la correcta transparencia de la queratoplastia, la agudeza
visual alcanzada con LC no sea óptima. Descartadas otras causas (edema macular, patología
asociada de retina o nervio óptico), la inadecuada relación entre la córnea donante y el lecho
receptor suele ser la causa más frecuente, bien por trepanación oval, inadecuada disposición
de los puntos cardinales induciendo problemas torsionales o por tensión inducida por
problemas cicatriciales asociados. En estos casos debe intentarse la adaptación de otros tipos
y materiales de LC y la necesidad de recurrir a pequeños retoques quirúrgicos puede ser
necesario.
 
6.8. Intolerancia
La motivación del paciente debería ser evaluada en la primera visita; también debería ser
advertido de la posibilidad de requerir múltiples adaptaciones y de los problemas de intolerancia
que pueden presentarse bien por su idiosincrasia o por las características de los materiales
empleados. Un experto discriminará el tipo de paciente ya en una primera visita; sin embargo,
el dictar normas al respecto puede ser superfluo. Sí conviene advertir que si el profesional
responsable de la adaptación no cuenta con experiencia, con los conocimientos necesarios y
con la caja de pruebas adecuada, el fracaso en la adaptación es muy frecuente y la
insatisfacción del paciente puede ser manifiesta; en estos casos puede ser más útil remitir al
paciente a un cualificado y experto profesional.
 
 7. CONCLUSIONES
Las LC deben ser consideradas en el manejo postquirúrgico de los pacientes que han
precisado una reconstrucción quirúrgica corneal tras trauma o una queratoplastia. Su uso no
debe ser interpretado exclusivamente con finalidad refractiva pues son múltiples sus posibles
indicaciones terapéuticas en el postoperatorio inmediato.
Mientras que la adaptación de LC blandas en estas situaciones, en general con finalidad
terapéutica, no plantea excesivos problemas, uno de los mayores retos es la adaptación de LC
intentando la rehabilitación visual de estos pacientes. Se hace necesario el manejo de las
topografía corneal, el conocimiento de las técnicas quirúrgicas básicas en el manejo del
astigmatismo corneal, así como cierta experiencia en las estrategias de adaptación de LC para
obtener unos resultados óptimos. Sin embargo, el continuo seguimiento y la cuidadosa
monitorización de la adaptación y del estado de las LC de estos pacientes, debido a las
potenciales complicaciones asociadas, puede resultar imprescindible. No es menos importante
la información con estrictas instrucciones sobre los posibles síntomas, especialmente los
derivados de problemas infecciosos, que les deberían hacer consultar urgentemente.
 
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25 LENTES DE CONTACTO
y CIRUGIA REFRACTIVA
 
Jose L. Güell, Ana de Muller
 
LENTES DE CONTACTO ANTES DE LA INTERVENCION
 Influencia de las lentes de contacto sobre la curvatura corneal
 Complicaciones clínicas de la lentes de contacto relacionadas con la cirugía refractiva
corneal
LENTES DE CONTACTO TRAS LA INTERVENCION
 Lente de contacto terapéutica en el postoperatorio de la cirugía refractiva corneal
 Adaptación refractiva de lente de contacto tras la cirugía

 
Las técnicas quirúrgicas para la corrección de las ametropías son las protagonistas principales
de la oftalmología en este fín de siglo. Su irrupción ha modificado la práctica de la profesión y
ha sido motivo de noticia en los medios de comunicación. Para el miope (como amétrope "por
excelencia") también ha cambiado su percepción del defecto. Cuando estas técnicas no
existían, las LC eran consideradas como el método más avanzado. Muchas de las molestias y
problemas que ahora revelan los usuarios de LC ya existían antes, pero lo que no había eran
formas alternativas de corregir la ametropía. En tal estado, el portador de LC prefería "sufrir" los
inconvenientes del porte antes que la opción de las gafas. Puede decirse que un número de
portadores "anónimos" se ha dado a conocer para optar a una corrección quirúrgica.
Se ha de destacar que la proporción de personas que se deciden por la cirugía refractiva
corneal, lo hacen por problemas en el uso de las lentes conjuntivitis papilar, hiposecreción
lagrimal, blefaritis crónica, etc. Por otro lado, muchos usuarios lo han sido durante muchos años
de LC rígidas, desarrollando cambios corneales no del todo bien establecidos. Tanto las unas
como las otras alteraciones pueden ser elementos que influyan en el resultado refractivo final y
en la aparición de posibles complicaciones.
 
 1. LENTES DE CONTACTO ANTES DE LA INTERVENCIÓN
1.1. Influencia de las lentes de contacto sobre la curvatura corneal
El desarrollo de la topografía corneal computerizada nos ha ofrecido la posibilidad de evaluar y
entender con particular detalle las características de la superficie corneal anterior. Ello ha hecho
que no nos limitemos a una pequeña área de córnea central como analizan los queratómetros u
oftalmómetros, y que podamos apreciar precozmente los cambios periféricos producidos o no
por un porte regular de lentes de contacto (LC), características que hace diez años eran difíciles
de imaginar. Conociendo mejor la superficie, entenderemos y podremos predecir los cambios
inducidos en su curvatura provisionales ó permanentes y relacionarlos con la visión y con el
posible efecto de los diferentes tipos de cirugía refractiva.
 
1.1.1. Deformación inducida por las lentes de contacto ("corneal warpage" o moldeamiento
corneal)
Se define (1) como los cambios inducidos en la superficie corneal anterior y observables en la
topografía corneal por el porte regular de LC. Se trata de cambios reversibles o permanentes y
que no están asociados con edema corneal (para distinguirlos de otras patologías). Se han
postulado factores mecánicos y/o metabólicos como responsables de estos cambios (2).
Se observan con más frecuencia en los portadores de LC rígidas incluso tras tan solo 3 meses
de uso y especialmente ante una mala adaptación (3), mucho menos en los portadores de
lentes de gas-permeables (RGP) y con una frecuencia muy baja en los portadores de LC
blandas (el descentramiento es una causa importante de alteración topográfica tanto en
usuarios de LC rígidas como blandas) (4,5,6).(Figuras 1, 2, 3 y 4).
Cuando cesa el uso de LC hay un progresivo aplanamiento corneal durante los tres primeros
días, seguido por un encurvamiento corneal parcial quedando normalmente la córnea 0’50-0’75
D más plana se asocia con frecuencia un aumento del astigmatismo a favor de la regla (7). Una
topografía normal podría no observarse hasta después de varios meses sin utilizar LC. Desde
el punto de vista práctico y en relación con el momento de practicar la cirugía refractiva corneal,
sería necesario esperar hasta que la curvatura corneal estuviese estabilizada, repitiendo el
examen topográfico cada dos meses.
Antes de decidir una cirugía refractiva corneal
(CRC) en un usuario de lentes rígidas, es
necesario realizar una topografía para
 descartar un moldeamiento corneal.
Las LC blandas pueden inducir cambios, aunque con una frecuencia muy baja. De todos
modos, en aquellos casos en que se observan, la restauración de una topografía normal
acostumbra a ser rápida.

 
Aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta para valorar si son candidatos o no a cirugía
refractiva, deberían estar al menos 24 horas sin LC. Después de examinarlos clínica y
refractivamente y antes de tomar la presión intraocular o cualquier otra exploración
complementaria que requiera contacto, deberían ser sometidos a un estudio topográfico, que
deberá ser contrastado con la topografía siguiente (al cabo de unas cuatro semanas sin LC).
En este segundo exámen topográfico, deberíamos clasificarlos en algunos de los siguientes
grupos
1. Topografía regular y estable
2. Topografía regular y no estable
3. Topografía irregular y estable
4. Topografía irregular y no estable
5. Sospecha de queratocono
En ese momento y junto con el conocimiento de los demás parámetros necesarios, el
especialista en cirugía refractiva decidirá junto con el paciente si éste es ya un buen candidato
o debe esperar algún tiempo para la estabilización topográfica.
Los portadores de LC rígidas, suelen ser pacientes que llevan muchos años utilizándolas, y con
frecuencia con insuficientes medidas de higiene y cuidado, alargando demasiado la vida de sus
LC. Estas acostumbran a estar deformadas, ejerciendo una distribución de fuerzas variable en
su superficie, que se transmite, secundariamente, sobre la curvatura corneal. Son pacientes
característicamente insatisfechos con su visión con gafas y con ametropías normalmente altas.
Desgraciadamente son personas que no están dispuestas a prescindir de sus LC durante varios
meses antes de someterse a cirugía refractiva y con frecuencia observamos variaciones
refractivas en el postoperatorio que, sin lugar a dudas están relacionadas, al menos en parte,
con esta inestabilidad topográfica. De hecho esta es la principal razón por la que también nos
encontramos pequeños cambios refractivos postoperatorios en estos pacientes aún habiendo
sido sometidos a cirugía refractiva intraocular.
Tal y como describen Bogan y cols (8), la clasificación de topografías corneales normales es un
paso fundamental para el proceso de caracterización topográfica en córneas normales y
patológicas.
El sistema de clasificación cualitativa que proponen tras estudiar 399 córneas no operadas es:
• modelo redondo
• modelo oval
• modelo "en pajarita" simétrica
• modelo " en pajarita" asimétrica
• modelo irregular
Encuentran un 22’6%, 20’8%,17’5%, 32’1% y un 7’1% respectivamente, en la población
estudiada.
 
1.1.2. Queratocono
La prevalencia clínica del queratocono (QC) se considera de 0’03-0’05%, pero de hecho llega a
ser hasta un 6-12% de los casos que acuden al oftalmólogo para cirugía refractiva (CR) (9).
Debido a la baja satisfacción de su visión con gafas secundaria al astigmatismo corneal
irregular y a la incomodidad en el porte de LC (consecuencia del grado de astigmatismo y el
mal centraje, a pesar de una disminución de la sensibilidad corneal) son pacientes que se
acercan con frecuencia, muchos de ellos sin diagnostico previo, a la consulta de cirugía
refractiva.
Entre un 6 y un 12% de los casos que acuden
al oftalmólogo para cirugía refractiva presenta
un queratocono confirmado, tras el estudio
topográfico.
A pesar de que el porte crónico de LC puede inducir alteraciones topográficas capaces de
disminuir la mejor agudeza visual con corrección e incluso patrones topográficos sugestivos de
QC, es mucho más frecuente el hecho de que el paciente con QC subclínico tenga un patrón
topográfico alterado por el uso crónico de la LC y sea más difícil el diagnóstico de esa entidad
clínica.
El papel de la topografía computerizada corneal (TCC) es actualmente insustituible en el
diagnóstico y control de queratoconos incipientes en los que los síntomas visuales o los signos
clínicos, incluidos retinoscopía y examen biomicroscópico todavía no se manifiestan. (10,11).
Los trabajos de Ravinovitz y McDonell (10), así como los de Maeda y Klyce (11) nos proponen
estudiar tres parámetros muy significativos en la detección temprana del QC el poder central de
la córnea (>45’7 D), la diferencia de poder corneal central entre los dos ojos de un mismo
paciente y la asimetría de la curvatura de la parte inferior corneal comparada con la superior
(índice inferior/superior, I/S>1’4 D). (13)
Con el estudio en detalle de estos índices y con la tecnología con la que contamos, no es difícil
detectar los QC en sus fases incipientes por un oftalmólogo experto. Además contamos con la
posibilidad de trabajar con un sistema informático del tipo "Neural Network", casi tan preciso
como un oftalmólogo o técnico bien entrenados (14,15).
 
1.2. Complicaciones clínicas del uso de lentes de contacto relacionadas con la cirugia
refractiva
El porte de LC implica unos riesgos potenciales así como unos signos y síntomas a corto plazo
y largo plazo que están ampliamente descritos en otros capítulos. Se van a comentar aquí los
que tienen alguna relación o que debiéramos tener en cuenta antes de considerar la cirugía
refractiva corneal en nuestro paciente.
El primero en frecuencia y ya comentado anteriormente, es la inducción de cambios
topográficos, al moldearse la superficie anterior corneal por el roze continuo de la LC. Estos
cambios, estarán relacionados fundamentalmente con el tipo de LC, calidad de la adaptación y
fuerza palpebral.
Debido a la hipoxia a la que se ha sometido a la córnea por mantener umbrales bajos de
oxigenación (sobre todo los materiales de lentes blandas hidrofílicas) nos encontramos en
numerosos portadores de LC unas paquimetrías ligeramente superiores a las observadas
después de 15 días sin llevar LC. Ello pone de manifiesto la existencia de edema corneal
moderado que, debemos recordar, puede alterar una refracción minuciosa del paciente.
Paquimetría y refracción son dos datos imprescindibles y muy valiosos en la elección de la
técnica quirúrgica así como en la precisión del tratamiento y el grado de satisfacción del
paciente. Este edema también puede alterar las pruebas de sensibilidad al contraste, muy útiles
para valorar el seguimiento de la transparencia y regularidad (esfericidad, superficie, etc.)
corneal, así como para valorar también la seguridad a corto y medio plazo de un procedimiento
refractivo.
Otro signo evidente de hipoxia en un portador crónico de LC al que se le debe aconsejar la
disminución en el tiempo de uso de sus LC, cambiar a materiales mas porosos como los
fluoropolímeros (material con los que se construyen la mayor parte de RGP) u optar por la
cirugía refractiva corneal si no quiere utilizar gafas, son la aparición de neovasos periféricos
(vascularización corneal periférica secundaria). Estos no solo pueden complicar la cirugía
por el sangrado, impidiendo una buena visualizacion y obligando a una continua limpieza y
secado que con frecuencia pueden alterar los parámetros quirúrgicos (en el caso de realizar
cirugía ablacional con el Laser Excimer), sino que en algunos pacientes predisponen al
deposito de lípidos en la periferia corneal media que tienen una muy baja capacidad de
regresión.
La disminución en el contaje endotelial y en especial el polimegetismo y pleomorfismo de las
células endoteliales son, en los portadores crónicos de LC, signos claros y evidentes de
"stress", observados por numerosos investigadores. La cirugía refractiva corneal no deja de ser
una agresión severa aunque corta a esas córneas más deterioradas de lo normal por su edad.
Este factor, aunque no tenga una relacion directa en nuestra actuación es conveniente ponerlo
de manifiesto al informar al paciente.
De hecho, con frecuencia la cirugía refractiva corneal mejorara ligeramente estos parámetros
en el portador severo de LC por el cese del uso de las mismas (12). En cambio podría significar
un punto de partida delicado si consideramos a nuestro paciente candidato a cirugía refractiva
intraocular, cirugía con un potencial de traumatismo endotelial evidente.
La opacidad en el estroma corneal posterior asociada al uso de periodos largos de LC, es
importante identificarla pues tal y como la describieron Pimenides y McGhee, puede
desaparecer cesando el uso de estas. Es importante su detección preoperatoria para no
confundirla después (16).
La exploración clínica del paciente antes de la
cirugía refractiva ha de ser minuciosa para
reconocer alteraciones primarias o secundarias
al uso de LC. Este conocimiento permitirá
discutir la conveniencia del procedimiento,
prever ciertos efectos secundarios de la cirugía
y distinguir las complicaciones de la patología
previa.
Evidentemente, y por la misma razón hemos de describir preoperatoriamente todas aquellas
lesiones activas o cicatriciales secundarias o no a la utilización de LC que encontramos en
las córneas candidatas a cirugía refractiva. Con frecuencia acuden a nuestra consulta pacientes
que presentan focos de infiltración activa periférica o leucomas residuales. Los primeros deben
ser tratados específica y/o inespecíficamente y mejoraran con el cese en el uso de LC. Los
últimos probablemente se mantendrán estables y no deben de ser confundidos con
complicaciones per o postoperatorias.
Muchos de los pacientes que optan por la CRC son pacientes intolerantes a las LC o con cada
vez mas molestias en su uso. Muchas de estas molestias son debidas a la disminución en la
cantidad y/o calidad de la secreción lagrimal puesta de manifiesto con frecuencia por un
pequeño menisco lagrimal. Aunque no esta probado que el porte de LC haga disminuir la
lágrima, si que es verdad que numerosos portadores tienen serios problemas con la secreción
lagrimal. La CRC altera también, con frecuencia, durante las primeras semanas la secreción
lagrimal dejando como síntoma claro una sensación de sequedad que suele desaparecer a las
2/4 semanas. Es por ello muy conveniente que especialmente a estos pacientes se les
recomiende unas semanas antes y cuatro semanas después el uso de los diferentes tipos de
lubricantes oculares en relación con la severidad de cada caso.
El porte de LC durante años, tanto gas-permeables como blandas, hacen disminuir la
sensibilidad corneal aunque normalmente suele ser un proceso reversible. Es importante
avisar al paciente de dicha característica y hacerle saber que sus mecanismos de defensa
(reflejos) estarán disminuidos y posteriormente alterados (algunos pacientes presentan
hipersensibilidad al aire y al calor, varias semanas después de comenzar el no uso de LC) por
algún tiempo. Así que no deberán esperar a tener un dolor intenso para acudir al control por el
especialista, cualquier síntoma fuera de lo normal es suficiente para realizar un control.
La alta frecuencia de alteraciones lagrimales en
estos pacientes y la reducción de la
sensibilidad corneal pueden favorecer el
retraso de la cicatrización de defectos
epiteliales postquirúrgicos.
En cualquier caso, podríamos añadir que si no existen alteraciones corneales severas
secundarias al porte de LC, no hemos observado, al igual que otros investigadores, diferencias
significativas de crecimiento epitelial estudiado en queratectomía fotorefractiva (QFR),
cicatrización, regresión y otras posibles reacciones tisulares a la agresión quirúrgica entre el
grupo de portadores de LC y el grupo de no portadores de LC.
Por último, resumiendo desde el punto de vista práctico creemos que no debemos modificar
nada de lo que no estamos convencidos de que es estable, ya que posteriormente, nos será
imposible diferenciar el efecto por nosotros inducido, de una evolución intrínseca del propio
paciente.
El tiempo mínimo prudencial para cualquier portador de LC con uso regular que quiera
someterse a una CRC, ha de ser de tres semanas sin LC. Con ello creemos que la mayor parte
de los parámetros mencionados anteriormente se habrán estabilizado. Ante la mínima duda en
alguno de esos parámetros y en especial ante una inestabilidad topográfica, la solución es tan
sencilla como posponer unas semanas más el tratamiento y volver a comprobarlos hasta que
estemos seguros de su estabilización. La dificultad de esta medida depende del propio
paciente.
 
 2. LENTES DE CONTACTO TRAS LA INTERVENCION
2.1. Lente de contacto terapéutica en el postoperatorio de cirugía refractiva corneal
El dolor en el postoperatorio inmediato de la CRC, en especial tras QFR, si bien transitorio, es
un efecto colateral frecuente después de este procedimiento. El empleo de LC blandas durante
este período tiene, entre otros objetivos, conseguir un alivio del dolor al cubrir las terminaciones
nerviosas corneales expuestas. Constituyen una barrera de protección contra la acción abrasiva
de los párpados y además favorecen una epitelización más rápida, en concreto cuando la
desepitelización previa ha sido muy extensa.
En las primeras 24 horas del postoperatorio de la QFR el dolor es importante, debido
fundamentalmente a la desepitelización (17) . Entre las medidas a adoptar para el manejo del
dolor tenemos: medicamentos tópicos (anestésicos, corticosteroides, antinflamatorios no
esteroideos, cicloplégicos), sistémicos (analgésicos, sedativos), el empleo de oclusión, LC y
escudos de colágeno, utilizados independientemente o asociados (18,19,20).
La oclusión o las LC disminuyen el efecto mecánico de los párpados y consecuentemente
alivian el dolor, permitiendo restringir así la medicación tópica y sistémica.
Lim y cols (21) en un estudio realizado empleando una LC terapeútica de Vifilcon A (Protek) en
el postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a QFR, observa una menor necesidad en el
uso de medicamentos para el dolor así como una epitelización más rápida. No obstante, entre
las complicaciones que se presentaron en este grupo de pacientes señala, un caso de queratitis
bacteriana, dos casos con infiltrados subepiteliales y en siete casos intolerancia severa a la
lente. Estas complicaciones no se presentaron en el grupo control.
Cherry y cols (22) observa un mejor control del dolor después de la QFR en aquel grupo de
pacientes donde se asociaron ametocaina/tetracaína tópica, diclofenac tópico y empleo de LC.
No hubo ningún caso de queratitis infecciosa o estéril, sin embargo se presentaron dos casos
de epitelización retardada (más de siete días) en el grupo ya mencionado y en aquel donde
asoció las dos medicaciones tópicas sin empleo de la lente.
Otros autores prefieren el uso de la oclusión (23) hasta lograr una epitelización completa o
durante 16 a 24 horas (24,25), evitando así las posibles complicaciones del empleo de la LC y
permitiendo un inicio más precoz del tratamiento farmacológico.
En el postoperatorio de la queratomileusis "in situ" asistida con el laser (LASIK), la mayoría de
investigadores no adaptan LC ni ocluyen el ojo, puesto que no hay desepitelización corneal o
ésta es mínima en los casos de retratamiento (26,12), aunque otros prefieren realizar la
oclusión durante 24 horas (27).
Entre las complicaciones que pueden presentarse con el uso de LC terapéuticas es importante
mencionar la queratitis infecciosa y los infiltrados estériles.
Los infiltrados estériles no son fácilmente diferenciables de un proceso infeccioso, pero a
diferencia de éste se resuelven sin dejar secuelas después de la retirada de la lente. No se
conoce la causa de estos infiltrados, pero se ha relacionado su aparición tanto con el empleo de
antiinflamatorios tópicos no esteroideos como el diclofenac sódico o el ketorolac, además del
uso de LC (28).
La incidencia de queratitis infecciosa después de queratectomía fotorrefractiva no se conoce
bien. Seiler y cols. (29) observan 6 casos, todos ellos usuarios de LC en el postoperatorio
inmediato. Faschiger y cols. (30) observaron dos casos de ulceración corneal y un caso de
endoftalmitis fúngicas, y sugieren que el uso de LC de porte permanente, especialmente,
durante el verano puede conllevar a este tipo de infecciones en una córnea donde la barrera
epitelial no está intacta.
Debemos, por último tener en cuenta que las LC terapeúticas, por ser de menor grosor, pueden
producir el síndrome de lente cerrada o apretada ("tight lens"). Esto ocurre porque se
deshidratan durante la noche o en climas muy cálidos, aumentando su curvatura y
disminuyendo su tolerancia.
La tendencia actual es al empleo restringido de las LC terapeúticas posterior a la cirugía
refractiva corneal. Sin embargo, algunos autores las emplean en las primeras 24 horas del
postoperatorio de la queratectomía fotorrefractiva.
En los casos de LASIK, se pueden utilizar en aquellos pacientes que presentan una alteración
de la película lagrimal con defecto epitelial persistente. Nosotros las utilizamos en algunos
casos de retratamiento, con una desepitelización mayor de la usual o con un retardo en el
proceso de reepitelización. En aquellos casos en los que se obtiene un lentículo libre o
incompleto durante LASIK, éste puede ser recolocado en su posición original y sus bordes
cuidadosamente secados con microesponjas, como en el procedimiento de rutina. Para
confirmar una adecuada adhesión, se indenta la córnea periférica verificándose la aparición de
unas estrías que van de la periferia hacia el centro del lentículo. No es, por tanto, necesario el
empleo de LC u oclusión si se toman las precauciones ya mencionadas.
No parece justificado el uso rutinario de lentes
de contacto terapéuticas en el postoperatorio
inmediato de la cirugía corneal refractiva, por la
innegable posibilidad de complicaciones
graves.
Finalmente, queremos resaltar que si se decide el empleo de LC terapéuticas para minimizar el
dolor postoperatorio, se debe tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden
presentarse, las contraindicaciones para su uso e informar adecuadamente a nuestros
pacientes, para poder así optimizar nuestros resultados.

 
2.2. Adaptación de lentes de contacto tras cirugía refractiva corneal
Existen pacientes que después de haber sido intervenidos con alguna de las técnicas de CRC
no están satisfechos con su visión no corregida o corregida y no tienen más remedio que acudir
a las LC para mejorar su visión. Se trata con frecuencia de pacientes con astigmatismo irregular
inducido por la cirugía que no mejoran su visión con una corrección convencional y que por una
u otra razón no se consideran candidatos a corrección de la irregularidad mediante ablaciones
superficiales conectadas al topógrafo ("topo-link") que estamos investigando en algunos centros
o a queratoplastia lamelar o penetrante. También pueden ser pacientes con una topografía
regular pero que han quedado hipo o hipercorregidos, que se niegan a llevar de nuevo gafas y
que no son candidatos a otra cirugía refractiva adicional, con frecuencia, por la incompatibilidad
de sus parámetros corneales (corneas planas con un poder central menor a 33-34 D,
paquimetrías reducidas por debajo de las 400 micras, errores refractivos altos,...)
El contactólogo tiene ante sí una córnea absolutamente diferente a su morfología natural tras
cirugía ablacional o de queratotomía radial y en correcciones miópicas, se trata de una córnea
pronunciadamente más plana en la parte central y mucho más curva en la periferia (esfericidad
negativa). Ante algo así, el concepto de la adaptación clásica fracasa y hemos de buscar
nuevas técnicas de adaptación y por supuesto recurrir a nuevos diseños de LC. De cualquier
manera. la adaptación en estos casos es sumamente difícil. En correcciones hipermetrópicas,
así como con técnicas quirúrgicas especiales, los patrones topográficos con los que nos
podemos encontrar todavía son mas abigarrados (Figuras 5 y 6, Figura 7).

Se trata este de un problema reciente que empieza a encontrar soluciones y que abre un nuevo
mercado a los laboratorios especializados en LC. De hecho algunos de ellos han empezado a
trabajar con nuevos diseños aunque todavía muy primerizos y con una frecuencia de fracaso
todavía muy significativa.
Esta adaptación es de por si muy complicada y encuentra además un factor psicológico muy
grande en su contra. La mayoría de estos pacientes que vienen a adaptarse a las LC, son
pacientes que en su día recurrieron a la cirugía para olvidarse de ellas y ahora no tienen mas
remedio que volver a su uso para mejorar su visión, muchos de ellos necesitan de un cuidadoso
consejo para convencerlos de que la adaptación puede ser exitosa y de gran confort, pues la
mayoría tienen una gran desconfianza.
En la adaptación postoperatoria de lentes de
contacto, a las dificultades topográficas de las
córneas intervenidas, se añade el rechazo
psicológico del paciente.
Lo primero que hay que conocer es la historia del paciente relacionada con las LC . No
probaremos aquellos materiales a los que se hizo intolerante y no volveremos a aquellas
soluciones empleadas para la limpieza y desinfección que hubiesen podido causarle alergia o
toxicidad. Todo ello enlentecería y/o complicaría el proceso de adaptación.
Se recomienda empezar la adaptación cuando por supuesto estén todos los parámetros
estables y es deseable hacerlo a partir de los seis meses tras QFR y cuatro meses tras LASIK
en medias y altas miopías (31). En la práctica es frecuente que exista una alteración en la
película lagrimal tras CRC, con una reducción del tiempo de la ruptura lagrimal (BUT) o con una
ruptura que siga un patrón anómalo, circunstancias ambas que pueden afectar en el confort en
el uso de LC.
Tras cirugía queratorrefractiva para miopía, la
córnea invierte su morfología la curvatura
central se hace más plana que la periférica.
Existe, desde luego, una diferencia intrínseca fundamental en cuanto a la morfología corneal
sobre la que se basan los parámetros de las LC actuales. Tras correcciones ablacionales
miópicas o queratotomía radial, la periferia corneal es más curva que la zona central
("OBLATE" córnea frente a la fisiológica "PROLATE" córnea). Aún así, si no existe un
apreciable astigmatismo corneal o una topografía irregular inducida, podemos empezar a
probar con una alta probabilidad de éxito las LC de hidrogel (blandas) además de ser las que
proporcionan mayor confort.
El criterio de LC blanda por el que empezaremos, en nuestra opinión, será adaptar sobre el
radio mas plano queratométrico (es decir, algo más cerrado que el criterio estandar que es
sumar 0’80 al radio más plano), ya que estamos moviéndonos sobre radios de curvatura de
9’00 mm y las LC actuales no nos permiten un abanico muy amplio.
Seguidamente haremos las valoraciones estandar en la adaptación de LC blandas centramiento
de la LC, movimiento adecuado y posición del apoyo conjuntival. Si la LC le hace de "bóveda"
sobre la ablación, aunque inicialmente la agudeza visual (AV) pueda ser buena, se ha de
pensar que puede haber un estancamiento lagrimal en la zona central provocando un
insuficiente intercambio lagrimal.
Por otro lado las LC gas permeables son obviamente capaces de compensar estas
irregularidades, aunque es realmente difícil conseguir un buen centrado (Figura 8). Usando las
técnicas de adaptación estandar produciremos una "piscina" lagrimal central que nos causara
un importante poder positivo (lente lagrimal) pero que ayuda, en cierto modo, a conseguir un
centrado y movimiento bastante correctos. El poder de la LC resultante será bastante parecido
al preoperatorio, ya que un extra negativo será necesario para compensar esa "positiva piscina
central", que disminuye en cierta medida el efecto de aplanamiento de la cirugía.
La adaptación de lentes de contacto rígidas
permeables mejora la agudeza visual pero la
potencia dióptrica necesaria será más elevada,
por anularse el aplanamiento corneal inducido
por la cirugía.
Sin embargo las LC gas permeables permiten recuperar la máxima agudeza visual
preoperatoria en casos de topografía irregular, ello aporta una útil demostración para que el
paciente se de cuenta de que puede recuperar de nuevo las líneas perdidas de AV.

Algunas indicaciones especiales de LASIK en corneas previamente irregulares permiten la

readaptación de LC en pacientes con dificultades previas al uso de las mismas (Figuras 9, 10 y
11).
La pérdida de AV puede ser debida a otros factores, tales como un leucoma corneal severo
("haze" o nubécula), complicación que no es corregible con LC. Advertir de la posible perdida
de AV tras CRC es muy importante ya que en numerosos casos esta complicación es muy
limitante para continuar el ritmo habitual del paciente.
La forma de la córnea es también responsable de que existan zonas de presión irregular, con
posibles efectos abrasivos o incluso de infección, si coincide con una zona de incisión (en
queratotomía radial o en LASIK).
Actualmente los laboratorios de LC están fabricando LC rígidas con excentricidad negativa
(asfericidad negativa) que siguen el aplanamiento del ápex corneal para hacer frente a las
adaptaciones tras cirugía refractiva corneal para miopes.
Probablemente las técnicas de "topo-link" (ablación individualizada en cada caso y controlada
mediante la topografía preoperatoria del paciente y la topografía final que deseamos obtener)
son las que en un futuro próximo solucionaran la mayor parte de estas situaciones complejas, al
menos hasta un punto en el que la adaptación de LC permita llegar a la máxima agudeza visual
con corrección preoperatoria.
En cualquier caso y, como casi siempre, el mejor de los tratamientos seria la profilaxis, y
nuestro objetivo, como especialistas en cirugía refractiva debe de ser trabajar intensamente
para disminuir al máximo la posibilidad de estas complicaciones.
 
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26 LENTES DE CONTACTO
TINTADAS
 
José Vélez-Lasso
 
INTRODUCCIÓN
TIPOS DE TINTADOS
 Lentes translúcidas
 Lentes opacas
 Lentes con filtro ultravioleta
 Filtro de corte selectivo
MÉTODOS DE FABRICACIÓN
  Lentes translúcidas
 Lentes opacas
APLICACIONES
 Tintado de manipulación
 Protección ultravioleta
 Tintado cosmético
 Tintado para uso médico
COMPLICACIONES

 
 1. INTRODUCCIÓN
Una de las propiedades que destacan en la mayoría de los hidrogeles empleados en la
fabricación de LC es la facilidad de adquirir coloración con gran variedad de tintes. Buscando al
principio fines puramente protésicos, casi desde la misma aparición de los materiales hidrófilos
en el mercado (1) se comenzó a añadirles algún tipo de tinción utilizando los colorantes
industriales existentes en aquel momento. Posteriormente las técnicas de tinción han ido
evolucionando con el desarrollo de pigmentos mas estables y fáciles de incorporar para los
fines mas diversos (1,2). En la actualidad no solo las casas comerciales importantes ofertan
algún tipo de lente tintada, sino que además están apareciendo otras dedicadas casi en
exclusividad a la fabricación de lentes con tintes "a la carta", lo que beneficia sobre todo a
campos tan extensos como la baja visión al permitir individualizar la adaptación con arreglo a
las necesidades propias de cada paciente. Dentro de este campo se pueden considerar como
verdaderas ayudas especiales al igual que el resto de las disponibles.
Por otra parte, los filtros selectivos utilizados en lentes ópticas convencionales, originalmente
usadas para protección solar y atenuación del deslumbramiento, están encontrando cada vez
mayor número de indicaciones lo que paralelamente está obligando a investigar nuevas
tinciones para las LC y las intraoculares.(3, 4)
Tampoco podemos olvidar que la modificación del color del iris es un complemento de belleza
soñado desde hace siglos. La utilización de lentes tintadas permite modificarlo o cambiarlo
totalmente por lo que su uso está cada vez mas extendido incluso en personas que no tienen
que utilizar corrección óptica. Esto ha llevado a identificar a las lentes tintadas con el término
"cosméticas", aunque, como se trata de desarrollar en este capítulo, sus indicaciones son
mucho mas extensas.
 
 2. TIPOS DE TINTADOS
Según la densidad de la tinción empleada podemos distinguir:
 
2.1. Lentes translúcidas:
Son lentes con un tintado uniforme y transparente a la mayor parte del espectro luminoso.
Puede ocupar toda la superficie o solo el área central, con o sin teñido de la pupila. Dentro de
estas, según la intensidad de la tinción, distinguimos otras tres formas:
• Intensidad grado 1: Muy leve, su finalidad es facilitar la manipulación de la lente al mejorar su
visualización. Una vez colocadas en el ojo no modifican su color. Generalmente la tinción
impregna solo de 8 a 10 mm. del área central, dejando la periferia totalmente transparente
(Optima de Baush-Lomb, Visitint de Ciba-Vision (Figura 1).
• Intensidad grado 2: Su función ya es mas cosmética que en las anteriores, modificando en
parte el color del iris mediante la combinación del color iridiano y el de la lentilla. Ello permite
incluso disimular pequeños defectos estéticos como un leucoma leve o un arco senil. El tinte
puede abarcar todo el iris (Natural-tint de Bausch & Lomb, Cibasoft color de Ciba-Vision) o con
pupila transparente de 3,5 a 4,5 mm de diámetro (Custom Eyes de Barnes-Hind). El efecto
cosmético es mejor cuando se trata de oscurecer el color en iris claros que al contrario (Figura
2).
• Intensidad grado 3: Estas, desde el punto de vista médico son las más importantes de las
translúcidas, pues aunque inicialmente se utilizan para aclarar ojos oscuros, también pueden
aplicarse con fines estéticos para disimular casos que no precisan una opacidad total de la
máscara como pequeños colobomas iridianos o para compensar discretas anisocorias. Con
esta intensidad ya proporcionan cierta protección luminosa.

   
 
2.2. Lentes opacas
En ellas, el tintado proporciona una absorción de la luz superior al 50%. Se pueden fabricar con
una máscara simple o doble. En el caso de la máscara doble (Figura 3 y 4), la capa posterior es
la verdadera máscara opaca mientras que la anterior se tiñe con el color de iris para darle un
aspecto mas estético. Cuando se destinan a fines cosméticos la capa se puede fabricar
jaspeada dejando pequeños huecos sin teñir que combinan con el color del iris (Illusions de
Ciba, Complements de Wesley-Jessen), mientras que las destinadas a fines funcionales suelen
llevar el tintado uniforme (Figura 5).
Dentro del grupo de las lentes opacas y dependiendo del tintado añadido a la zona pupilar,
podemos distinguir:
• Pupila transparente: Conocidas también como "pupila artificial" o "iris artificial", son lentes
destinadas a fines mas funcionales que estéticos. Para estas últimas el tamaño pupilar suele
ser de 3,5 a 4,5 mm, mientras que para indicaciones médicas la pupila mas efectiva suele ser
de 3 mm.(5) ya que pupilas de tamaño superior no son tan efectivas cuando se trata de
disminuir deslumbramientos o fotofobias, y las pupilas de menor tamaño, además de producir
reducción del campo visual (6,7) pueden entorpecer con los pequeños desplazamientos que
sufren con el parpadeo.
• Pupila translúcida: se fabrican con el iris opaco añadiendo un tintado translúcido a la pupila
que pueda permitir la visión, generalmente para incorporar un filtro de corte selectivo.
• Pupila opaca: se utilizan para fines protésicos cuando se trata de disimular grandes defectos
en ojos sin visión o como tratamiento oclusor en la ambliopía (8-11). Para tratamientos
oclusores también se utilizan sin iris artificial, tiñendo solamente la zona central con una
máscara negra de 8 a 10 mm de diámetro (Figura 6).

 
2.3. Lentes con filtro ultravioleta
La exposición a la radiación ultravioleta (UV-C: 200-290 nm., UV-B 290-320 nm. y UV-A: 320-
400 nm.) puede sufrirse en cualquier entorno, ya que las fuentes que la emiten son tan
habituales como el sol, tubos fluorescentes o pantallas de ordenador (12,13). Aunque sus
efectos en el ojo humano no son del todo conocidos, si se sabe que pueden producir lesiones
en diferentes estructuras (14), especialmente en la retina, con mayor riesgo en pacientes con
trastornos retinianos heredo-degenerativos (Figura 7), en personas con mayor exposición a los
rayos solares (guardabosques, pescadores, agricultores...) y sobre todo en afáquicos y
seudofáquicos (15), ya que el cristalino es la estructura ocular con mayor poder de absorción de
esta banda del espectro. Otra indicación importante es en aquellos pacientes que toman drogas
fotosensibilizantes como anticonceptivos, ciertos antibióticos o tratamientos para el acné o el
psoriasis y los que reciben foto-quimioterapia para algunos cánceres.

Por otra parte la protección de las gafas de sol clásicas no es tan efectiva como se cree, ya que
muchas de ellas no absorbe la gama ultravioleta (16,17), provocando además una ligera
midriasis que facilita una mayor exposición.
En el mercado actual cada vez están apareciendo mayor número de marcas, incluyendo lentes
de reemplazo frecuente, que van dotadas con un filtro de UV.
 
2.4. Filtro de corte selectivo
Los filtros de corte selectivo son aquellos que tienen poder de absorción en una sola porción del
espectro luminoso, a diferencia de los filtros neutros que reducen todo en general. Son muy
utilizados en baja visión, sobre todo los que absorben la gama azul, responsable de la mayor
parte del deslumbramiento. Aunque suelen ser bastante efectivos, constituyendo a veces la
única ayuda útil en muchos casos de baja visión, tienen el inconveniente de ser muy llamativos
por su color naranja o rojo y suelen ser rechazados por los usuarios. Por ello se están
incorporando a LC (3,5), disimulando así el porte. Esto es especialmente importante en
pacientes que por motivos laborales desean que su defecto pase inadvertido el mayor tiempo
posible.
Otras indicaciones de filtros específicos, son la aplicación a LC de los filtros "Irlen" que, con
diferentes coloraciones se están empleando en el tratamiento de ciertos tipos de dislexia
(18,19), o los empleados para atenuar crisis mioclónicas en niños (20).
Se pueden fabricar como lentes translúcidas con una sola capa de tinte o tiñendo solamente la
pupila libre de un iris artificial.
El filtro específico más clásico, y el primero que se fabricó, es la lente X-Chrome (1,21), que
originalmente fabricada en material rígido y teñida con filtro rojo, se utiliza en porte monocular
para mejorar la deuteranopia. Actualmente se está experimentando con otra gama de tinciones
y materiales para los trastornos de la visión cromática (22,23).
 
 3. METODOS DE FABRICACION
Una de las características químicas de los radicales hidroxilo del PHEMA es la de tener la
capacidad de reaccionar ante los colorantes de forma parecida a las fibras de algodón (1), lo
que le permite la aceptación de una gran variedad de pigmentos, que deben ser inocuos para el
ojo y no desprenderse de la lente incluso con los sistemas de mantenimiento con peróxido (24).
Aunque los sistemas de fabricación suelen ser secretos industriales celosamente guardados, a
grandes rasgos podemos conocer los procesos de fabricación:
 
3.1. Lentes translúcidas
• Dispersión de colorante: El colorante se añade directamente al monómero antes o durante el
proceso de polimerización. Es el proceso mas sencillo de fabricación, pero tiene el
inconveniente de que al teñir todas las moléculas el resultado final, en cuanto a densidad del
tinte y coloración, depende del grosor de la lente. Otro problema es que los pigmentos se
pierden cuando se dilata la matriz o al usar sistemas de limpieza de peróxido.
• Dispersión en cuba: Un colorante soluble en agua se aplica al gel dilatado. Con una reacción
química se hace insoluble quedando cristalizado y atrapado en la trama y poros de una
pequeña porción superficial de la lente. (Custom Tint y CSI Colours de Barnes-Hind, Natural tint
de Bausch&Lomb).
• Unión covalente: Se superpone un tinte a la superficie anterior de la lente totalmente hidratada
a concentración temperatura y tiempo constante en presencia de un catalizador que lo fija. Se
consigue teñir solamente varios micrones con lo que el grosor total no afecta igual que en el
caso anterior (Visitint y Softcolors de CibaVision).
• Impresión: Se efectúa con técnicas de impresión calcográfica desde un papel que se transfiere
a la lentilla. (Durasoft 2 Colors de Wesley-Jessen).
 
3.2. Lentes opacas
• Laminación: Es la técnica mas complicada y consiste en cortar un anillo en el botón frontal
para teñirlo directamente (pintando a mano e imitando el color deseado) y repolimerizarlo
encima. Después se efectúa el tallado de la lentilla sobre el botón repolimerizado dejando el iris
en el centro (CibaVision). Su problema es la disminución de la transmisibilidad del O2.
• Sandwich: En este caso se cortan dos botones con las mismas medidas y se les inserta en la
cara interna de uno de ellos el pigmento. Una vez insertada la máscara se pegan para a
continuación pasar al tallado definitivo. Se pueden utilizar tintes directos (Mystique de Cooper
Visión) o mezclas de pigmentos que queden atrapados entre los dos botones (mica y dióxido de
titanio).
• Superimpresión: Se utilizan técnicas calcográficas para añadir la máscara a la cara anterior.
• Opacificación de la matriz: Mediante la utilización del láser se efectúan las marcas a la
profundidad deseada. Esta técnica también se utiliza para marcar los ejes de las lentes tóricas.
 
 4. APLICACIONES
Atendiendo a la finalidad y al tipo de tintado podemos distinguir varias aplicaciones.
 
4.1. Tintado de manipulación
Incorporando un tinte generalmente azulado que contrasta con fondos blancos (estuches,
lavabos), van destinadas a mejorar la visibilidad de la lente. Son muy útiles en pacientes con
poca visión cercana como présbitas, baja visión, o grandes ametropías. Facilitan su localización
al usuario en caso de caída y al adaptador cuando se descentran en el globo.
 
4.2. Protección Ultravioleta
Destinadas, como se ha descrito anteriormente, a personas que por su trabajo al aire libre
están especialmente expuestas, y a los afáquicos. Su uso se está extendiendo cada vez más a
lentes de uso común.
 
4.3. Tintado cosmético
• Tinción de belleza El cambio del color de iris es de los complementos de belleza
más perseguidos desde hace siglos. Son las lentes cosméticas por excelencia y se
comercializan con o sin graduación incorporada. En la zona mediterránea las más
utilizadas son las de color azul o verde para aclarar ojos oscuros. Son generalmente
translúcidas con tintados de grado 2-3, o con máscaras opacas jaspeadas (Figura
8).
• Tinción estética: Se utilizan para disimular defectos estéticos, como en el caso de
pequeños leucomas, arcos seniles o pequeños colobomas. Como en el caso anterior
son translúcidas o jaspeadas.
• Tinción protésica: En globos oculares desfigurados, pero que conservan cierto
tono, se pueden utilizar lentes opacas con pupila negra como las cascarillas
protésicas rígidas.
• Tinciones para uso experimental: Aquí incluimos un grupo de lentes de difícil
clasificación diseñadas expresamente para fines muy específicos. Es el caso de las
fabricadas por la Narcisus Foundation para el estudio de los movimientos oculares
durante los entrenamientos de los astronautas de la NASA (1). Llevan una serie de
líneas marcadas con láser que facilitan filmar y procesar los movimientos anómalos
(nistagmus, estrabismo...) durante las pruebas de descompresión o ingravidez.
• Tinciones para efectos especiales: Son las lentes que utilizan los actores de cine y
teatro para simular deformaciones u ojos no humanos.
• Tinciones para animales: Se han descrito diversos casos en los que se pueden
aplicar lentes con tinciones especiales a ciertos animales, como es el caso de galgos
de carreras con trastornos degenerativos en retina y a tiburones de aguas
profundas para adaptarlos a la luz de los acuarios.

 
4.4. Tintado para uso médico
Son lentes con máscara opaca y se diseñan o aprovechan para funciones más específicas y
que se pueden resumir en los siguientes apartados:
• Disminuir el deslumbramiento: Existen muchas alteraciones oculares que conllevan o
provocan cierto grado de deslumbramiento y/o fotofobia. La utilización de una
máscara protectora actúa como barrera a la luz igual que las clásicas gafas de sol,
pero con la ventaja de ser menos llamativas y permitir la combinación con las gafas
u otro tipo de suplementos. La indicación más clásica es el albinismo, que a la falta
de pigmentación iridiana se añade la falta de melanina en el resto de las estructuras
oculares haciendo a estos pacientes los mas sensibles a la luz (Figura 9). Otros
pacientes especialmente sensibles a la luz son los que padecen algún tipo de
distrofia heredodegenerativa de retina y algunas alteraciones corneales.
• Pupila artificial: Aunque también sirven para atenuar el deslumbramiento, su
principal objetivo es el de actuar como agujero estenopéico sustituyendo a una
pupila anómala. Son útiles por tanto en aniridias, desgarros pupilares traumáticos o
quirúrgicos, iridoplejias, pupila de Adie etc.
• Tratamientos ortópticos: La oclusión para el tratamiento de la ambliopía se puede
efectuar con un tintado opaco en la lente de contacto, central (mas estético) o total
(Figura 10). Tienen la ventaja sobre el parche de no producir irritación en la piel y
ser mejor toleradas por los padres, pero el inconveniente de tener que adaptarlas
en edades muy tempranas.
• Lentes de protección: Son lentes totalmente opacas que se pueden utilizar en cirugía para la
protección luminosa de los microscopios quirúrgicos y para mantener la humedad corneal.
• Filtros específicos: Aunque con serias dificultades para conseguir un tintado homogéneo y
reproducible, constituyen uno de los apartados con mayor proyección de futuro ya que al poder
combinar el filtro de la lentilla con otros externos montados en gafas, permiten jugar con varias
combinaciones, dependiendo de la luminosidad ambiental. Son de gran ayuda en las
enfermedades heredodegenerativas retinianas, compensando por una parte el
deslumbramiento y la fotofobia que suelen padecer estos pacientes, y por otra proporcionando
un aumento en la sensibilidad al contraste (Figura 11). Todo ello contribuye a atenuar el
nistagmus (cuando está presente) y mejorar la agudeza visual. Dentro de los filtros específicos
incluimos también los que se están experimentando en otros campos ajenos a la oftalmología,
como los reseñados anteriormente para atenuar crisis epilépticas y para la corrección de ciertos
tipos de dislexia.
 
 5. COMPLICACIONES
Las complicaciones generales de las lentes tintadas no difieren en proporción de las
convencionales. Tanto en la bibliografía consultada como en nuestra experiencia encontramos
la misma proporción de complicaciones habituales del tipo de la CPG, queratitis superficiales, o
rechazo de líquidos. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos patológicos con
problemas de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una selección muy
exhaustiva, así como un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en las
convencionales, lo que ayuda a prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones
habituales. Tampoco se ha observado mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la
superficie, aunque en estas lentes son más visibles (22). Las complicaciones generales de las
lentes tintadas no difieren en proporción de las convencionales. Tanto en la bibliografía
consultada como en nuestra experiencia encontramos la misma proporción de complicaciones
habituales del tipo de la CPG, queratitis superficiales o reacciones adversas a los líquidos de
mantenimiento. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos patológicos con problemas
de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una selección muy exhaustiva, así como
un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en las convencionales, lo que ayuda a
prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones habituales. Tampoco se ha observado
mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la superficie, aunque en estas lentes son
más visibles (22). Las complicaciones generales de las lentes tintadas no difieren en proporción
de las convencionales. Tanto en la bibliografía consultada como en nuestra experiencia
encontramos la misma proporción de complicaciones habituales del tipo de la CPG, queratitis
superficiales, o rechazo de líquidos. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos
patológicos con problemas de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una
selección muy exhaustiva, así como un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en
las convencionales, lo que ayuda a prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones
habituales. Tampoco se ha observado mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la
superficie, aunque en estas lentes son mas visibles (22).
En el caso de las lentes de belleza sin corrección óptica incorporada el riesgo es mucho mayor
por ser usuarios poco controlados que a veces son adaptados por esteticistas sin el control
médico necesario y con adaptaciones poco fiables. En este aspecto también influye mucho la
trivialidad de la adaptación por parte de algunas casas comerciales y adaptadores incontrolados
(23).
Con la incorporación industrial de tintes biocompatibles y estables no existen alteraciones
derivadas de los mismos. No obstante, hay ciertos aspectos específicos de las lentes tintadas
que debemos tener en cuenta:
• Astigmatismo irregular: durante el proceso de fabricación, tanto industrial como artesanal, se
pueden producir cambios en la matriz de la lente que desembocan en la aparición de un
astigmatismo irregular (24) del que se han descrito varios casos y que ha mejorado con el
cambio de las lentes por otras en mejores.
• Reducción del campo visual: aunque está relacionado obviamente con el diámetro pupilar, no
es tan significativa como puede parecer (25). En pupilas pequeñas, de 2,5 a 3 mm., podemos
encontrar reducciones del 15 al 20%, que hay que tener en cuenta en actividades como la
conducción, sobre todo en portadores de uso puramente cosmético.
• Alteración de la visión de colores: se puede producir cuando utilizamos filtros selectivos, pues
la sensación de cambio es similar a la que ocurre al usar gafas de sol, que con el uso producen
una readaptación sin alterar conscientemente la percepción. No obstante es necesario advertir
al usuario que en ciertas condiciones como el conducir (26) se pueden confundir colores.
• Fenómeno de Pulfrich (27): consiste en la alteración de la percepción de
movimientos por una diferente velocidad de conducción de los impulsos nerviosos
en los dos nervios ópticos. Este fenómeno puede acarrear problemas en los
desplazamientos del individuo al no poder coordinar la visión binocular. Por el
contrario, cuando el fenómeno de Pulfrich aparece como consecuencia de una lesión
monolateral del nervio óptico, o de otras estructuras nerviosas, la adaptación de
una lente con filtro al ojo sano ayuda a compensarlo.
• Dificultades en visión nocturna en lentes cosméticas puras también pueden existir
problemas de visión nocturna y visión de halos cuando existe una midriasis superior
a la de la pupila artificial.
• Queratitis microbiana aunque no se trate específicamente de una complicación de las
LC tintadas, su aparición en el uso de estas lentes merece un comentario. Su
caracter eminentemente estético hace que su cuidado sea, en general, insuficiente
(28) y, potencialmente pudieran tener una mayor proporción de infecciones.
Considerando el incremento en usuarios de estas lentes se debe hacer un esfuerzo
para proporcionar la información debida. Esto se hace difícil por la existencia de
prácticas notoriamente desaconsejadas, como es el intercambio de lentes entre
usuarios o la compra por correo o durante un viaje.
 
 Bibliografía
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11. Eutis Hs, Chamberlain D. Treatment for amblyopia: Results using occlusive contact lens. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1996; 33: 319-322.
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28. Snyder RW, Brenner MB, Wiley L, et al. Microbial keratitis associated with plano tinted contact lenses. CLAO J 1991; 17: 252-255.

27 LENTES DE CONTACTO
Y MEDICACIONES TOPICAS
Y SISTEMICAS
 
José M.ª Herreras Cantalapiedra
 
LIBERACION DE FARMACOS CON LENTES DE CONTACTO
MODIFICACIONES EN EL COLOR DE LA LENTE DE CONTACTO
EFECTOS DE LAS FORMULACIONES
ALTERACIONES EN EL PARPADEO
AGENTES TERAPÉUTICOS QUE INDUCEN OJO SECO
LENTES DE CONTACTO Y COSMÉTICOS

 
La relación existente entre el uso de lentes de contacto y la administración de fármacos por vía
tópica o por vía sistémica es muy compleja. Por un lado, la LC puede modificar los parámetros
de biodisponibilidad, y en último término, la eficacia y/o toxicidad de una medicación
administrada en forma de colirio. Por otra parte, los tratamientos tópicos o sistémicos pueden
inducir efectos adversos sobre la cosmética de la lente, disminuir su tolerancia o incrementar
sus efectos indeseables sobre la superficie ocular (1).
En este capítulo se pretende hacer una breve revisión de todos estos aspectos, así como
ofrecer al oftalmólogo unas pautas para prevenir o disminuir los problemas derivados de la
asociación del uso de lentes de contacto con la administración de fármacos por vía tópica o
sistémica.
 
 1. LIBERACION DE FARMACOS CON LENTES DE CONTACTO
1.1. Lentes rígidas
El uso de lentes rígidas gas-permeables o de PMMA con medicación por vía tópica es la que
presenta menos problemas clínicos, considerando que estas lentes no absorben fármacos; y de
la misma forma ocurre con los elastómeros de silicona (1).
Sin embargo, si la lente es vieja, los derivados proteicos y mucosos adheridos a ella sí que
pueden actuar como un pequeño reservorio de fármacos, si bien en menor medida que con
lentes blandas (1).
No obstante, este tipo de lentes, por un efecto mecánico, al «almacenar» el medicamento
fisicamente entre el lentículo y la superficie corneal, pueden incrementar el periodo de
residencia, y por lo tanto su efecto y reacciones adversas. Además, debido a la capacidad de
estas lentes de inducir edema epitelial, toxicidad epitelial e incluso disminución en la frecuencia
de parpadeo, se puede facilitar la penetración corneal de los medicamentos (1). Por lo tanto, en
general no es conveniente instilar colirios cuando se está portando la lente. De la misma forma,
no se deben aplicar pomadas.
 
1.2. Lentes de hidrogel
Las lentes blandas, por el contrario, pueden absorber sustancias solubles en agua lo que las
hace más susceptibles de modificarse y alterar la superficie del ojo.
La concentración del fármaco en la lente depende de múltiples factores:
• Contenido en agua (2): a más contenido en agua, mejor pueden retener sustancias
hidrosolubles
• Grosor de la lente: las lentes delgadas, como la mayoría de las usadas como terapéuticas,
tienen una escasa capacidad de almacenar medicación, permitiendo con facilidad el paso del
fármaco a la película lagrimal subyacente (1).
• Peso molecular: en general sustancias con peso molecular inferior a 500 pueden depositarse
en la lente. En este límite se incluyen casi todos los preparados que se utilizan en oftalmología
(3).
• Otros factores que están en relación directa con la captación de medicación por la lentes de
contacto son la concentración de fármaco y el tiempo que ambos se mantienen en contacto (2).
En definitiva, la lente actúa como un reservorio, permitiendo que el fármaco se libere de una
forma lenta, protegiéndole del efecto de lavado rápido de la película lagrimal y del parpadeo, y
por lo tanto, incrementando sus efectos terapéuticos y también los adversos a nivel local. Este
efecto de reservorio se ha aprovechado con fines terapéuticos para la pilocarpina (4, 5),
antibióticos (6, 7), acetil cisteína (8), esteroides (9) y sustancias lubricantes (10), entre otros.
En este punto, merece la pena recordar, por su importancia clínica, que en los pacientes
usuarios de LC que desarrollen una conjuntivitis papilar gigante se puede asociar el porte de la
lente con la administración, simultánea, de fármacos estabilizadores de membrana, como el
cromoglicato disódico, el nedocromil o la lodoxamida, facilitando el uso de la lente (11). Sin
embargo, los antihistamínicos tópicos es preferible no utilizarlos asociados a la lentilla pues se
pueden favorecer las reacciones de hipersensibilidad al compuesto (12).
 
 2. MODIFICACIONES EN EL COLOR DE LA LENTE DE CONTACTO
Las lentes rígidas gas permeables no captan fármacos, por lo que no se altera su coloración
cuando se asocian a medicaciones. Sin embargo, por su capacidad de absorber drogas, las
lentes de hidrogel pueden teñirse después de la administración de medicación por vía tópica, e
incluso por vía sistémica, ya que los compuestos pueden alcanzar concentraciones elevadas en
la película lagrimal .
Así por ejemplo, la fenilefrina y la dopamina pueden inducir una coloración pardo-grisácea
como resultado del acúmulo de productos de oxidación (13).
Los pacientes en tratamiento por infecciones urinarias pueden teñir las lentillas de color naranja
como resultado del acúmulo en la película lagrimal de fenazopiridina o nitrofurantoína (14). Los
laxantes que contienen fenolftaleína pueden teñir las lentes de hidrogel de color rosa o amarillo
(1). Las tetraciclinas pueden inducir una coloración pardo-grisácea en la LC (15), debiendo
tenerse en cuenta cuando se precribe de forma crónica ante una blefaritis; la rifampicina cambia
la LC hacia un color anaranjado (16).
Pero el mayor riesgo en el cambio de coloración de las LC proviene del empleo de los
colorantes vitales. El más frecuentemente utilizado es la fluoresceína sódica, bien en colirio o
en tiras. La instilación da lugar a una rápida tinción amarillo-verdosa de la lente, tanto mayor
cuanto mayor sea su contenido en agua. Hay que evitar colocar la LC inmediatamente tras la
instilación de fluoresceína diagnóstica, incluso para la toma de presión intraocular. Cuando hay
una lesión epitelial el colorante permanecerá más tiempo en la córnea y la eventual LC
terapéutica se teñirá. Este efecto puede ser útil para localizar una LC desplazada o plegada en
los fondos de saco. El colorante solo desaparece de forma muy lenta tras el aclaramiento en
solución acuosa, mejor si además se aplica calor. El rosa de bengala también tiñe la LC, con el
agravante del agudo dolor que provoca.
Se ha desarrollado una fluoresceína macromolecular que no es captada por la lente, que
permite su uso sin necesidad de ser retirada.
 
 3. EFECTOS DE LAS FORMULACIONES
En relación a los conservantes presentes en los colirios (cloruro de benzalconio, cetrimida,
timerosal), señalar que con las posologías habituales no alcanzan una concentración suficiente
en la superficie ocular como para ser absorbidas por la lente. En condiciones en las que su
administración es muy frecuente (por ejemplo dosis horarias con corticoides, antibióticos o
lubricantes) sí que podría incorporarse el conservante a la córnea e incrementarse su toxicidad,
si bien habitualmente estas situaciones suelen condicionar, por sí mismas, que no se pueda
utilizar la lente (1).
 Aunque no sea una contraindicación, debe
evitarse la utilización de colirios con
conservantes durante el uso de L.C. cuando la
aplicación es frecuente.
Los conservantes de las medicaciones tópicas tienden a alterar el tiempo de rotura de la
película lagrimal. Al basarse muchos de ellos (p.e. el cloruro de benzalconio) en una acción
surfactante para romper las membranas de la pared microbiana, su acúmulo en las LC hidrogel
puede alcanzar concentraciones tóxicas para el epitelio corneal. Esta concentración y el tiempo
de permanencia depende, entre otros factores, de la capacidad de secreción lagrimal para lavar
la lente, lo que hace imposible predecir el efecto en cada individuo. La clorhexidina, por su
parte, es capaz de convertir en hidrofóbica la superficie de la LC, incrementando la adherencia
de lípidos.
Algunos medicamentos presentan una hipertonicidad que induce a una sequedad relativa de la
lente, dando lugar a molestias transitorias.
 
 4. ALTERACIONES EN EL PARPADEO
Existen una serie de fármacos que administrados por vía sistémica pueden modificar el
parpadeo, y consecuentemente el mecanismo de distribución de la película lagrimal. Este
efecto es de particular relevancia en los portadores de lentes rígidas, ya que la correcta
distribución de la película lagrimal es esencial para un adecuado intercambio de oxígeno y
metabolitos con la córnea. Sin embargo, en las lentes rígidas gas permeable, el oxígeno accede
a la córnea, en su mayor parte, a través de la lente, por lo que la adecuada distribución de la
película lagrimal tiene menos importancia (17) .
En usuarios de LC de hidrogel no es tan importante que exista un correcto parpadeo, si bien los
cierres incompletos o las frecuencia bajas pueden inducir una deshidratación de la lente con la
consiguiente alteración epitelial, y un incremento en la formación de depósitos sobre la lente
(1).
Las sustancias que inducen una depresión del sistema nervioso central, como el alcohol,
barbitúricos, ansiolíticos, cocaína, marihuana o la heroína, pueden provocar una disminución de
la frecuencia del parpadeo, de su amplitud o de ambos, ocasionando las alteraciones
previamente comentadas (1).
 
 5. AGENTES TERAPÉUTICOS QUE INDUCEN OJO SECO
Es ya de sobra conocido que las LC pueden inducir un síndrome de ojo seco (18). Si además,
tanto por vía tópica como sistémica se asocian fármacos que ocasionen una hiposecreción
lagrimal, se incrementan las posibilidades de intolerancia a las LC por el desarrollo de un
síndrome de ojo seco.
Y así, el uso de b-bloqueantes en pacientes hipertensos o cardiópatas puede agravar la
sintomatología de ojo seco (19). Por otra parte, la administración de b-bloqueantes en el
tratamiento del glaucoma puede inducir hiposecreción lagrimal (20) y síntomas de ojo seco (21).
La utilización de isotretinoina por vía oral para el tratamiento del acné induce también un ojo
seco, y obliga en muchas ocasiones a que los portadores de LC abandonen su uso (22). Este
fármaco reduce la secreción lipídica a cargo de las glándulas de meibomio, por lo que la capa
lipídica de la película lagrimal es deficitaria y se favorece la evaporación de la acuosa.
Los fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, como los
antridepresivos tricíclicos, fenotiacinas y ansiolíticos inhiben la secreción lagrimal (23). Y por
último, los diuréticos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial también reducen la
secreción de la capa acuosa (24).
Un tema que todavía mantiene cierta controversia es el efecto que los fármacos anticonceptivos
tienen sobre el porte de lentes de contacto, de tal forma que muchos autores encuentran una
clara asociación entre la ingesta de estos medicamentos y la aparición de complicaciones con
las LC (25). Este efecto podría estar relacionado con la existencia de receptores para la
prolactina en la glándula lagrimal. Sin embargo, otros autores no encuentran estos efectos
adversos derivados de los anovulatorios (26).
 
 6. LENTES DE CONTACTO Y COSMÉTICOS
Si se considera como cosmético a cualquier sustancia que se espolvorea o se extiende sobre el
cuerpo con la finalidad de limpieza o embellecimiento (26), es fácil comprender que
prácticamente todas las personas hacemos uso de ellos, y que por lo tanto, podemos estar
sometidos a sus efectos secundarios.
Dentro de la información inicial al usuario, se
deberán incluir instrucciones relativas al
empleo de cosméticos durante el uso de las
L.C.
Los cosméticos pueden interaccionar directamente sobre la lentilla, o inducir toxicidad sobre la
superficie ocular ocasionando alteraciones en el porte de la lente. A este respecto, se calcula
que en USA existen aproximadamente 3.000 ingredientes químicos diferentes en los
cosméticos manofacturados, de los cuales las autoridades consideran como tóxicos 884 (26).
 
6.1. Síntomatología de las alteraciones derivadas de los cosméticos
A menudo, la intolerancia a un cosmético induce una clínica semejante a la de una LC muy
ajustada, como sensación de pinchazos, quemazón o incluso una ligera epífora (26).
Con frecuencia, los maquillajes facilitan la aparición de orzuelo, chalazion y meibomitis ya que
bloquean mecanicamente el drenaje de las glándulas palpebrales. Si a este hecho se añade el
depósito de restos del producto químico en la conjuntiva, sobre todo palpebral, es fácil
comprender que los pacientes presenten una importante sensación subjetiva de cuerpo extraño
(26).
Por otra parte, no es infrecuente que restos de los maquillajes se extiendan sobre la lente y
formen una película grasa, ocasionando visión borrosa (26).
Pero los síntomas que más preocupan a los pacientes son los derivados de procesos alérgicos,
fundamentalmente el edema palpebral, la inyección conjuntival y el prurito. Hay que tener en
cuenta que muchos cosméticos utilizan como conservante el timerosal o productos derivados
(compuestos fenilmercuricos), y que de un 5% a un 8% de la población es alérgico a ellos (27).
Habitualmente, se trata de reacciones de hipersensibilidad retardada, que ocurren después de
varios meses de uso del cosmético.
Los productos «naturales» no son una buena alternativa para el tratamiento de las
complicaciones alérgicas, ya que también tienen conservantes; además, muchos de ellos son
más sensibilizantes que el propio timerosal, como por ejemplo la lanolina, que induce
reacciones alérgicas hasta en un 40% de la población (26).
Para finalizar, señalar que los productos limpiadores de maquillaje son los que más reacciones
tóxicas inducen a nivel palpebro-conjuntival ya que al emplearse en grandes cantidades
acceden con facilidad a la superficie ocular (26).
 
6.2. Hallazgos clínicos
El hallazgo más característico es la existencia de una película grasa sobre la LC, que puede
inducir al clínico a pensar que se trata de un exceso de lípidos de la película lagrimal (26). Es
imprescindible explorar el borde palpebral para descartar la existencia de maquillaje.
Y otro signo característico es la existencia de depósitos bien limitados sobre las lentes, que son
secundarios al uso de pulverizadores, y que se pueden confundir con acúmulos de proteínas en
la lente (26).
 
6.3. Medidas terapéuticas
En primer lugar, y para evitar la impregnación de la lente con el cosmético, hay que resaltar al
paciente, que si es portador de LC blandas debe colocárselas antes de aplicar el maquillaje, y si
por el contrario las utiliza duras, éstas se colocarán después del cosmético (26). Los
pulverizadores se emplearan antes de colocar cualquier tipo de lente.
Es también imprescindible realizar una adecuada higiene palpebral con los jabones específicos
para este uso con el fin de permitir el libre drenaje de las glándulas palpebrales y para evitar la
impregnación de la lente con residuos del maquillaje (26). En general, los maquillajes menos
tóxicos son aquellos cuya base es acuosa y que, además, son más fáciles de limpiar.
Cuando se trate de un fenómeno alérgico, si se conoce el causante se eliminará del arsenal
cosmético del paciente. En caso de no conocerlo, se retirarán todos los cosméticos, para
posteriormente ir introduciendo uno por uno con el fin de encontrar el responsable. En general,
se recomienda no utilizar productos cuyo conservante sea el timerosal o derivados.
 
Lentes de contacto y cosméticos
Las LC serán insertadas antes de la aplicación del maquillaje
Evitar envases antiguos pues pueden estar contaminados
Seleccionar cosméticos en formulaciones acuosas
Las sombras cremosas son preferibles a los polvos
No aplicar líneas por dentro del borde libre
Cerrar los ojos al aplicar cualquier aerosol y no abrirlos hasta que se haya disipado
Retirar las LC antes de aplicar las cremas desmaquillantes
Las lacas de uñas destruyen definitivamente las LC
 
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28 URGENCIAS EN
PORTADORES DE LENTES
DE CONTACTO
 
Juan A. Durán de la Colina
 
INTRODUCCIÓN
FRECUENCIA
CLÍNICA
 Queratopatía punteada superficial
 Abrasión epitelial
 Queratitis microbiana
 Ojo rojo
 Molestias oculares
 Problemas de manipulación de la lente

 
 1. INTRODUCCIÓN
Los materiales, diseños, sistemas de mantenimiento y formas de porte de las LC han
experimentado una mejoría, reduciendo de forma significativa sus complicaciones. A pesar de
ello existen problemas menores frecuentes que se manifiestan como ojo rojo, molestias o visión
borrosa y que son el motivo para requerir una atención urgente. Los portadores de LC tienen
mayor riesgo que el resto de la población de sufrir alteraciones oculares como conjuntivitis o
lesiones corneales. Aunque la mayor parte de estos problemas son banales, no es menos cierto
que en ocasiones se presentan complicaciones graves cuya evolución dependerá de la
actuación en los primeros momentos, siendo preciso su reconocimiento precoz.
Es probable que muchas de las complicaciones de las LC sean vistas por un médico, pero no
es posible cuantificar toda su magnitud, pues profesionales no médicos adaptan la mayoría de
las lentes. En el caso de las urgencias es probable que los pacientes acudan con mayor
frecuencia a un servicio médico, por la disponibilidad horaria y por la posible importancia
sintomática del cuadro clínico. Las dificultades que presenta la atención urgente de problemas
relacionados con el uso de LC se puede resumir como sigue:
• Cuadros clínicos confusos: la queratopatía punteada superficial (QPS) o el edema estromal
son signos clínicos de amplio y variado significado.
• Nuevas patologías: la conjuntivitis papilar gigante, la infección por Acantamoeba o la
insuficiencia límbica son patologías que han sido incorporadas en el terreno de la oftalmología,
relacionadas con el uso de LC.
• Jungla de LC, porte y sistemas de mantenimiento: los cambios constantes en el mercado de la
contactología dificultan tanto el estudio del caso particular como la obtención de datos
epidemiológicos. Con frecuencia los usuarios de LC desconocen las características de su
propio porte.
• Escasez de formación contactológica durante el periodo de la especialidad considerando que
la mayoría de las urgencias son vistos por un médico-residente y que en la mayor parte de los
hospitales no existe práctica contactológica, la formación de éstos es limitada.
• Falta de motivación: en nuestro medio, la adaptación y venta de LC en el ámbito privado,
contrasta con la atención urgente en los medios públicos, en donde se considera que no es
más que una carga de trabajo.
• Falta de seguimiento: por el motivo anterior y salvo excepciones, el paciente no es seguido
por el especialista que ha atendido la urgencia, quien no podrá confirmar la precisión del
diagnóstico ni la eficacia de las medidas terapéuticas.
 
 2. FRECUENCIA
Como "urgencia oftalmológica" se entiende "un problema ocular que en la opinión del paciente
o del profesional que lo remita, precisa consulta inmediata en un servicio de urgencias o en un
servicio de oftalmología" (1). En nuestro entorno, las urgencias oftalmológicas oscilan entre el 5
y el 10% del total de urgencias de un hospital general. Dentro de ellas, las relacionadas con el
uso de LC alcanzan más del 3% (2,3). Se han de destacar algunos hechos interesantes:
• El dolor es el primer motivo de consulta
• El exceso de horas de uso es la circunstancia desencadenante más constante
• La QPS es el signo más frecuente (66%), seguido de la abrasión corneal (17%)
En trabajos similares realizados en otros países europeos, los resultados no difieren en
esencia, pero encuentran mayor proporción de abrasiones corneales (4). Todos los datos
muestran que las complicaciones graves no alcanzan el 5% y se advierte una insuficiente
información al usuario. Este hecho puede ser decisivo cuando se trata de limitar las horas de
uso para prevenir las complicaciones.
Los grupos de edad más frecuentes se sitúan entre los 20 y 30 años, siendo el tipo de LC más
frecuente la blanda. Estos datos, aunque no comprobados, se corresponden con la población
usuaria normal.
Estas complicaciones banales, aunque de menor importancia clínica, incluyen a la mayor parte
de las urgencias y, por lo tanto, significan una seria carga asistencial y unos costes económicos
elevados (5). En este contexto se han realizado propuestas para que las urgencias
oftalmológicas sean atendidas por optometristas (6), aludiendo a su preparación, a la mayor
frecuencia de casos no quirúrgicos y a un menor coste económico. Por el contrario, otros
autores conceden importancia a las lesiones pues al estar involucrada la córnea, tienen riesgo
de afectar seriamente la visión (4). Para Dart, hasta un 10% de las urgencias deberán ser
atendidas necesariamente por un médico oftalmólogo (7). Los intentos hechos para resolver
telefónicamente los problemas banales de los usuarios no han tenido buena acogida (8).
Se han hecho estimaciones de las urgencias en el portador que no se relacionan con el uso de
la LC, alcanzándose casi el 50% del total (8). Los problemas triviales son muy frecuentes pero
los pacientes saben que el acceso a un centro de urgencias es sencillo y posible en cualquier
momento.
Los problemas relacionados con el uso de LC
son la mayor parte de las veces triviales y
pueden ser evitados con unas correctas
instrucciones al usuario.
Entre las complicaciones mayores (queratitis ulcerativa), se han realizado múltiples estudios
que demostraban su mayor incidencia en portadores de LC de porte prolongado (ver capítulo
"Infecciones bacterianas"). No obstante existe controversia en cuanto a las lentes desechables
de uso prolongado, con resultados contradictorios entre los diferentes autores (9,10). Parece
cierto que las LC desechables originan menos problemas que las convencionales cuando
ambas se emplean en uso diario (11).
 
 3. CLÍNICA
3.1. Queratopatía punteada superficial
Como se ha mencionado, se trata del hallazgo más frecuente en las urgencias del portador de
LC. Es preciso hacer un diagnóstico diferencial basado en la anamnesis y el patrón de tinción.
La QPS es frecuente en portadores no sintomáticos y consiste en una pérdida de las células
epiteliales basales, que se visualiza con fluoresceína pero esta no penetra en el estroma.
El mismo hecho de portar la lente favorece que no provoque dolor y es frecuente que este
aparezca cuando es retirada. Las causas de QPS son muy variadas e incluyen hipoxia,
toxicidad, desecación, cuerpo extraño, etc. (Figura 1). La hipoxia es la causa más frecuente y
se asocia casi siempre a exceso de horas de uso (incluyendo uso continuado). Esto motiva que
sea una urgencia típica de la noche, al presentar síntomas agudos al retirar la lente (2). Se
observa como un punteado, mayor en las áreas central y superior.
Por el contrario, la toxicidad epitelial por las soluciones aparece al colocarse la lente y afecta
difusamente a toda la córnea. Los síntomas son de quemazón y el propio usuario reconoce la
causa, casi siempre por equivocación de las soluciones o por defecto en la manipulación.
La tinción a las 3 y 9 horas se produce en usuarios de lentes rígidas, más si se trata de un
defecto miópico elevado. El borde de la lente en estos casos es muy grueso y hace un efecto
"dellen", como consecuencia de la falta de recambio lagrimal en estas zonas de córnea
periférica. La hiperosmolaridad de la lágrima estancada es la responsable de absorber agua del
estroma, que se deshidrata relativamente, con el consiguiente adelgazamiento.

Las causas mecánicas incluyen el cuerpo extraño bajo la lente, la rotura del borde y la
presencia de CPG. En este último caso, se puede apreciar una tinción más o menos marcada
en la zona anexa al limbo superior. Tanto la rotura de la lente como el cuerpo extraño provocan
dolor en el movimiento de parpadeo.
Las lesiones epiteliales punteadas pueden ser tambien la manifestación de una entidad de
mayor importancia. Cuando se asocian a un infiltrado estromal se deberá hacer un seguimiento
por la posibilidad de que se trate de una infección, más si se sitúan en la zona central y
presentan un tamaño superior a 1’5 mm.
Otros procesos infecciosos pueden inciarse como una QPS. Tanto la queratitis herpética y, más
importante aún, la provocada por Acantamoeba, pueden semejar una QPS lineal,
pseudodendrita o limitada a una zona, en área paracentral (Figura 2). Los antecedentes en el
primer caso y el dolor en el segundo nos darán la primera sospecha.
La insuficiencia límbica ha sido descrita en portadores de LC blandas. El patrón de tinción es en
remolinos y el cuadro cursa de forma crónica, empeorando si se continúa con el porte de la
lente (Figura 3).
En cualquier caso, la retirada de la LC es el primer paso a dar, cualquiera que sea el tipo de
QPS. Cuando no se conozca la causa se ha de hacer un seguimiento para controlar la
evolución. Es preferible no iniciar tratamiento antibiótico o antiinflamatorio, tan solo prescribir
una lágrima artificial de tipo viscoso, sin conservante, y evitar la oclusión del ojo . Antes de
reiniciar el porte se ha de comprobar el estado de la córnea. En personas con lentes gruesas y
de bajo Dk/L se considerará el cambio a otro tipo más adecuado.
La mala evolución una QPS puede ser motivada a 1) persistencia de la causa (infección), 2)
alteración de la superficie del ojo (blefaritis o hiposecreción lagrimal), 3) queratoconjuntivitis
superior (CPG), 4) insuficiencia límbica.
Ante una lesión epitelial que no mejora (o
incluso empeora) al cesar el porte de las LC,
deberá plantearse un diagnóstico de gravedad
infección por Acantamoeba o insuficiencia
límbica.
 
3.2. Abrasión epitelial
A diferencia de la QPS, se trata de una pérdida de todas las capas del epitelio y cursa con dolor
importante, lo que origina su asistencia a la urgencia (Figura 4). Es un proceso relativamente
frecuente y de un significado patogénico similar a la QPS pero de mayor entidad, en cuanto a
potenciales complicaciones.
El proceso parece debido a la hipoxia y se inicia con un defecto epitelial pequeño. Las uniones
celulares se debilitan y los bordes del defecto sufren un despegamiento con facilidad (12). Esta
complicación se observa con más frecuencia durante el uso prolongado y con LC de PMMA.

La recuperación de la integridad epitelial ocurre en un tiempo proporcional al tamaño del

defecto (13). El uso de antibióticos es necesario, más si existe factores de riesgo para una
infección (blefaritis, ojo seco, etc.), aunque puede retrasar la epitelización. Schein ha destacado
el mayor riesgo de infección que tienen las abrasiones en portadores de LC (14). Recomienda
no ocluir el ojo y emplear un antibiótico que sea activo contra bacterias gram-negativas
(preferentemente, aminoglucósido). La oclusión, por su parte, favorece la replicación bacteriana
por aumentar la temperatura y humedad, por disminuir el aporte de oxígeno y por alterar la
respuesta inflamatoria normal. El uso de esteroides no esta indicado por el mismo motivo. Se
ha de hacer un seguimiento diario hasta que el defecto epitelial esté completamente cerrado. La
reutilización demasiado precoz de la LC puede dar como resultado una erosión recurrente (15).
Una abrasión epitelial por uso de LC tiene
mayor riesgo de infección que por otras
causas. Por eso se evitará la oclusión y se
utilizarán aminoglicósidos hasta el cierre del
defecto.
 
3.3. Queratitis microbiana
Una queratitis bacteriana en su fase inicial es siempre una dificultad diagnóstica por lo poco
definitivo de los signos. Se ha de sospechar cuando existe un defecto epitelial con infiltrado
subyacente, acompañado de reacción celular en la cámara anterior. Estos casos han de ser
cultivados según se describe en el capítulo de "Infecciones bacterianas". En caso de duda o no
poder realizar el cultivo es preferible no iniciar un tratamiento empírico y referir al paciente a un
centro especializado. Esto ofrece la ventaja de poder disponer de laboratorio para el
diagnóstico y de farmacia para la elaboración de medicaciones tópicas reforzadas. Es
imprescindible el control durante los dias o incluso horas siguientes al inicio del proceso.
Cuando el cuadro es florido (úlcera infiltrada, con hipopion y secreción purulenta) tambien se
debe hacer un cultivo antes de proceder al tratamiento. Si es posible se han de cultivar las LC y
los sistemas de mantenimiento, en especial el estuche.
Ante una sospecha de infección bacteriana es
aconsejable no iniciar el tratamiento antes de
realizar la toma para cultivo.
Los casos de úlcera corneal por Acantamoeba se inician de forma tórpida y con un aspecto
clínico que semeja una forma herpética dendrítica (Figura 2), pero de un aspecto más difuso.
Se ha de sospechar siempre que ocurra en un portador de LC, con dolor desproporcionado con
el cuadro clínico y que no mejora al retirar la lente. Se ha de enfatizar que el diagnóstico precoz
de esta infección es proporcional a su buena evolución (ver capítulo "Queratitis por
Acantamoeba"). Los medios diagnósticos, la peculiaridad de la medicación, las posibles
complicaciones y la larga evolución de la enfermedad, hacen que un paciente con sospecha de
queratitis por Acantamoeba haya de ser remitido en un centro de referencia.
 
3.4. Ojo rojo
Un ojo rojo en un usuario de LC puede o puede no estar en relación con la lente. Una
anamnesis acerca de los desencadenantes y los síntomas, así como una observación detallada
permiten aproximarnos a la causa del problema. El dolor intenso nos hará sospechar en una
queratitis, la sensación de arenas en ojo seco y el picor en un origen alérgico. El hecho de usar
LC facilita los fenómenos tóxicos, la reacciones de hipersensibilidad, la exposición a alergenos
ambientales, los traumatismos de manipulación y la transmisión de infecciones. Por este
motivo, tras un primer examen es importante realizar una segunda exploración varias horas tras
retirar la lente, evitando el frotamiento ocular y la instilación de medicamentos. La mayor parte
de los problemas relacionados con las lentes mejoran con la retirada de las mismas.
Al estar otros cuadros clínicos bien detallados en otros apartados y capítulos, solo se explica
aquí la conjuntivitis infecciosa, el ojo seco y el síndrome de la lente apretada.
Aunque se presente como urgencia, el ojo rojo
se puede encuadrar dentro de un proceso
crónico, bien como inicio o como un
empeoramiento
 
3.4.1. Conjuntivitis infecciosa
En el diagnóstico diferencial de conjuntivitis infecciosa ha de incluir la clamidia, más frecuente
en personas de edad similar a los usuarios de las lentes. Los fenómenos inmunológicos de la
córnea asociados a la presencia de gérmenes en la superficie del ojo incluyen QPS, infiltrados
periféricos y úlceras marginales. Salvo en pacientes anciano o con lesiones crónicas de la
superficie ocular, los gérmenes gram-positivos pocas veces son responsables de úlceras
corneales infecciosas.
En las conjuntivitis infecciosas, los cultivos microbiológicos son poco útiles para los gérmenes
habituales e incluso pueden ser fuente de error diagnóstico. Un resultado positivo no confirma
una etiología bacteriana, por la presencia habitual de flora bacteriana en la conjuntiva. En la
siguiente tabla se expone el diagnóstico diferencial de las conjuntivitis infecciosas.
 
Etiología Cuadro clínico
Bacteriana Irritación, quemazón
Secreción purulenta
Quemosis, edema palpebral
 
Clamidia Hª de infección genital
Evolución de semanas
Lagrimeo, fotofobia
Reacción folicular
 
Adenovirus Comienzo agudo
Lagrimeo, sensación de CE
Folículos inferiores, hemorragias, membranas
Infiltrados subepiteliales
 
Modificado de Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse origin. Surv Ophthalmol 199338(suppl) 91-104).
 
3.4.2. Ojo seco
Dentro del complejo síndrome del ojo seco, los usuarios de LC tienen más posibilidad de
presentar síntomas agudos. En estos pacientes la secreción refleja puede estar incluso
incrementada, por lo que la exploración durante un proceso inflamatorio agudo no será evidente
el problema subyacente. La fotofobia y las molestias harán que, la luz y la manipulación en la
lámpara de hendidura, faciliten una aparente hipersecreción. Este es otro motivo por el cual se
precisa una exploración tras varias horas sin la LC.
Se han de postponer la medida de la secreción y las exploraciones lagrimales. Los patrones de
tinción inmediatamente tras la retirada de la lente carecen de un valor fiable.
Una exploración varias horas después de
retirar la lente de contacto, permitirá una
exploración más fiable del estado real del ojo y
una aproximación más precisa al diagnóstico.
 
3.4.3. Lente apretada o inmóvil ("tight lens syndrome")
El cuadro de ojo rojo agudo inducido por lente de contacto ("CLARE", contact lens-induced
acute red eye) se ha descrito especialmente asociado al porte prolongado. El térmico se
considera equivalente al de "síndrome de la lente apretada".
Ocurre ante dos hechos que se potencian 1) el porte nocturno y 2) un cuadro inflamatorio. La
presencia de abundantes células descamadas entre la lente y la córnea juega un papel
patogénico importane(16). Es por ello que se observa más en uso prolongado y en las
indicaciones terapéuticas. Por la noche el ambiente corneal se acidifica y la cantidad de
lágrimas disminuye, desecando la lente. Tiene entonces lugar un efecto ventosa que
incrementa la hipoxia y el edema corneal. Su incidencia es mayor cuando se trata de LC de alta
hidratación.

El paciente se despierta en medio del sueño con un intenso dolor y lagrimeo. La visión se
encuentra disminuida y se acompaña de fotofobia. A la exploración destaca una intensa
hiperemia periquerática (figura 5), edema corneal con infiltrados pequeños periféricos y
reacción en la cámara anterior (15). Los bordes de la lente presionan la conjuntiva, que se
encuentra edematosa. Retirar la lente es el primer paso que se ha de dar y se realiza mejor tras
instilación de anestésico, por el doble efecto hidratador del colirio y de analgesia. Se podrá
observar entonces la huella de la lente en la conjuntiva y es posible encontrar la presión
intraocular elevada. El tratamiento consistirá en un colirio antiinflamatorio no esteroideo y, si
existe lesión epitelial significativa, un antibiótico.
El ojo rojo agudo en un usuario de lentes de
contacto en porte prolongado ha de hacer
pensar en un "síndrome de la lente apretada".
Tras la retirada de la lente, los síntomas
mejoran en pocas horas.
Tras la resolución del proceso se intentará la readaptación de una LC más abierta. Los motivos
por los que se ha de renovar regularmente una LC terapéutica obedece, entre otras razones, a
una tendencia al incurvamiento por el uso. También se ha de investigar un cierre palpebral
defectuoso durante el sueño, que contribuirá a la deshidratación de la lente.
 
3.4.4. Queratoconjuntivitis límbica superior
Se ha descrito un cuadro asociado al uso de LC, de características similares a la
queratoconjuntivitis límbica superior, pero sin relación con la edad ni con enfermedad tiroidea.
Al lado de los síntomas típicos de fotofobia, sensación de cuerpo extraño y molestias de la
lente, los hallazgos clínicos más destacables son: 1) hiperemia de la conjuntiva bulbar superior,
2) lesiones epiteliales superiores, con infiltrados y 3) respuesta papilar tarsal moderada (Figura
6). Este hecho puede confundirse con una complicación corneal de la CPG.

El problema parece deberse a un fenómeno de hipersensibilidad, habiendo sido detectado con

más frecuencia en pacientes que utilizan soluciones con timerosal. Tras un período de cese de
porte, se aconseja que la limpieza se realice con peróxidos.
 
3.5. Molestias oculares
Tienen un carácter muy genérico y muy poca significación. Conociendo algunas características
y practicando algunas maniobras nos aproximaremos al origen de las molestias
• Lateralidad si los síntomas afectan un solo ojo se ha de pensar en un cuerpo extraño o una
rotura de la lente, la bilateralidad apunta hacia una toxicidad medicamentosa.
• Extracción de la lente cuando persiste el dolor se ha de pensar en que existe lesión ocular
atribuible o no a la lente si mejora, se ha de pensar que el problema proviene de la lente.
• Intercambio de la lente aunque no se hace regularmente, ayuda a confirmar un defecto en la
lente.
• Instilación de lubricantes proporcionará alivio si la causa de la molestia es mecánica o por
abrasión.
La causa de estas molestias puede deberse a una lente mal adaptada, a un defecto de la lente
o a la presencia de un cuerpo extraño. En cualquier caso se observará una queratopatía
punteada de moderada a discreta. Cuando el problema está en el ojo, se han descrito con
anterioridad los cuadros clínicos más frecuentes QPS, abrasiones, ojo seco, etc. Una
conjuntivitis papilar gigante es responsable en ocasiones de molestias, incluso impoprtantes,
con queratopatía corneal en el tercio superior.
Otro origen de las molestias se puede encontrar en las soluciones de mantenimiento. Algunas
soluciones aclarantes tienen un grado de acidez que los hace ser mal tolerados. La tonicidad de
la solución más confortable al ojo es 1’3% de Cl Na, algo superior al 0’9% fisiológico en la
lágrima (17).
Algunos conservantes o restos de peróxido pueden ser motivo de molestias al insertar la lente.
Los conservantes de bajo alto peso molecular, al no ser absorbidos por la matriz de la lente, no
ocurre esta complicación. Si la concentración original de peróxido (3’0%) no es neutralizada, la
lente provocará una intensa reacción. Incluso concentraciones inferiores a 0’01% pueden ser
advertidas por el ojo (18).
Se ha sugerido que la toxicidad de muchos de los agentes que se emplean en las soluciones se
centra en su poder para provocar la muerte celular (19).
 
3.6. Problemas de manipulación de la lente
Alcanzan casi el 20% de los motivos de la urgencia (8). La utilización terapéutica se caracteriza
por tratarse de una córnea dañada y no haber sido instruido el paciente en la colocación y
extracción de la lente. La pérdida de la lente en sí misma no es motivo de urgencia, pero en
ocasiones se asocia a molestias oculares. En tal caso la lente está probablemente en el ojo, en
el fórnix superior. Si la eversión palpebral no revela su presencia, se podrá pasar una
bastoncillo de algodón previa anestesia tópica. Cuando estas maniobras han fracasado, la
instilación de fluoresceína permitirá identificar la lente, que con seguridad estará muy plegada.
Se han descrito casos de LC incluidas en el párpado, varios años después de su pérdida,
comportándose como un granuloma.
Ante dificultades para la extracción de una LC, la instilación de lágrima o suero y, en su caso,
de anestesia, facilita la maniobra. Tras retraer el párpado superior se pinzará la lente entre el
pulgar y el dedo índice. Si no se resolviera con esa maniobra, la extracción directa con una
pinza visualizado por al lámpara de hendidura no ofrece dificultad pero se puede dañar la lente.
Para las lentes rígidas, la deformidad del globo romperá el contacto lente-ojo y será posible su
retirada. También por la lámpara de hendidura se puede desplazar hacia la esclera y, tras una
ligera presión sobre el globo, desprenderla. Cuando se trate de investigar una posible infección,
la LC se ha de manipular con material estéril por si procediera realizar un cultivo.
 
 Bibliografía
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29 ASPECTOS MEDICO-
LEGALES EN LA PRÁCTICA
DE LA CONTACTOLOGÍA
 
Gabriel Èlie, Juan A. Durán de la Colina
 
Introducción
Las normas legales para la comercialización de lentes de contacto
las titulaciones de los profesionales
la responsabilidad profesional

 
 1. Introducción
Cualquier acto médico está lleno de consecuencias: tanto para el que lo ejerce como
para el que lo recibe. La práctica de la Contactología tiene todos estos
inconvenientes, con las características de tratarse de la manipulación de un ojo
sano y de la trivialización que del uso de LC tiene la opinión pública. La inclusión de
un apartado sobre las connotaciones médico-legales de la práctica de la
Contactología parece, pues, pertinente.
Vamos a tratar de diversos temas:
• Las normas legales para la comercialización de LC
• Las titulaciones de los distintos protagonistas que intervienen en la adaptación de
lentes de contacto.
• La responsabilidad profesional.
 
 2. Las normas legales para la comercialización de lentes de contacto
El uso de LC implica una modificación de las condiciones del ojo y un riesgo para la
salud del mismo. Aunque este riesgo es relativamente mínimo, el número de
usuarios no lo es tanto, pudiendo llegar a ser importante en cifras absolutas. Por
ello es necesaria la regulación de los materiales y las soluciones para el
mantenimiento de las LC, así como las indicaciones de uso.
La disposición europea 93/42/CEE del 14 de junio de 1993 (Diario Oficial de las
Comunidades Europeas, 12.7.93) considera a las LC y productos de mantenimiento
entre los "dispositivos médicos". Cada país de la CE tiene la obligación de adoptarla
según su propio derecho. Resumiendo: los dispositivos no invasivos pertenecen a la
clase I, como las gafas. Las lentes de contacto con la calificación de dispositivos
invasivos pertenecen a la clase IIa. Los productos de mantenimiento de las lentillas,
incluyendo los humectantes, pertenecen a la clase IIb. Los productos marcados con
C.E. pueden adaptarse en todos los países de la Unión Europea sin necesidad de
referirse a la legislación nacional, excepto por el modo de distribuirse de cada país
que disponga de la regla local apropiada. Estos productos son sometidos tras sus
fabricación a controles que afectan tanto al mismo producto como al laboratorio
fabricante. Dichos productos están obligados a las normas dispuestas por la C.E.N.
(Comité Europeo de Normalización) y particularmente deben de poseer una norma
de etiquetado explicativo, que permita seguir al producto en todas las etapas, desde
su fabricación hasta su utilización. Las LC que no corrigen las ametropías
(terapéuticas, cosméticas) se incluyen en el mismo apartado.
El hecho de que estos productos sean considerados como "dispositivos médicos" los
obliga a que sean sometidos a ensayos clínicos antes de su comercialización. Otro
hecho interesante es que los hace dispensables solo en lugares específicos,
quedando excluidas las grandes superficies. Esta disposición evitará el que se
vendan las lentes y productos de mantenimiento sin los consejos de utilización ni el
control de un profesional competente evitando, al menos así es de esperar, grandes
incidentes para la salud pública. De todas formas, se deja abierta la vía de venta a
través de máquinas expendedoras. El etiquetado se ha de regir por la normativa y
solo se pondrán en servicio las LC que ostenten el marcado CE. Esta disposición,
pues, confiere a estos productos una calificación médica, incluso en aquellos países
europeos en los que la contactología se encuentra sin una necesaria regulación.
 
  3. Las titulaciones de los profesionales
Hay que hacer constar ante todo que varias profesiones se consideran capacitadas
para adaptar LC:
• Oftalmólogos
• Optometristas
• Ópticos
Uno de los autores (G.E.) y otros oftalmólogos han sido encargados de hacer un
estudio a petición de la E.C.L.S.O. (European Contact Lens Society of
Ophthalmologists) a la cual se unió la U.E.M.S. (Unión Europea de Médicos
Especialistas).
Este estudio tenía por fin el precisar la práctica oftalmológica en los Países
Europeos. Se reunieron numerosos informes procedentes de 18 países que se han
intentado resumir en este apartado. Para facilitar su lectura vamos a emplear las
siguientes abreviaturas:
 
Al: Alemania Ir: Irlanda
Au: Austria No: Noruega
Be: Bélgica PB: Países Bajos
Dk: Dinamarca Pl: Polonia
Es: España Po: Portugal
Fi: Finlandia RU: Reino Unido
Fr: Francia Sc: Suecia
Gr: Grecia Sz: Suiza
 
3.1. Definición de las diferentes profesiones
El oftalmólogo es en todos los países Diplomado en estudios especiales
(especialista) tras la licenciatura en medicina general. En todos los países él mismo
realiza la refracción, prodigándose en los cuidados de la vista; es además cirujano
tras haber seguido con frecuencia estudios y etapas suplementarias (Ir, Sc).
Entrega él mismo en pocas ocasiones las gafas (Gr, Is, Pl) y comparte a veces esta
tarea con el óptico (Fi). Suministra con mucha más frecuencia las LC: Al Au, Dk
(aunque existen pocos oftalmólogos en este país) Es, Gr, Is, Fi, PB (15%), Be
(15%) y a veces Sz.
En Fr, It, No, Po y Sc el oftalmólogo no realiza este suministro directo de las lentes.
Es además suministrador de medicamentos en Dk, Gr, Is, Pl, RU. El título austríaco
es: "Diplomado en Oftalmología y Optometría".
El óptico (Dispensing Optician para los anglosajones) es propietario de un Diploma
del Estado pero no universitario superior. Está habilitado para realizar la refracción
subjetiva excepto en RU, Is y Po. En numerosos países realiza la refracción objetiva,
excepto en Be, Dk, Fr, Is, Pl, Po, RU, pero el refractómetro automático está
presente en numerosos establecimientos de óptica. Casi en ningún los países les
está autorizado utilizar ciclopléjicos.
Esta prohibido adaptar cristales correctores para los niños en Au, para las personas
de menos de 16 años en Fr e Ir, 15 años en Sz, 14 años en Luxemburgo, 12 años
en Be, 10 años en Dk, menos de 8 años en Fi, Sc y No (12 años para las LC). En It
sólo se pueden adaptar gafas en los casos simples de miopía, de presbicia y para
las renovaciones. En Be, Al, suministra sin receta excepto en los casos patológicos.
No existe restricción alguna en PB.
Para adaptar lentes de contacto es preciso tener estudios especiales en Ir, No y Sz.
Pueden comprobar la presión intraocular (PIO) mediante instrumentos de no-
contacto en Au, PB, y Sz. Dan su opinión sobre cataratas y estrabismos en No, Al,
teniendo permiso para medir la PIO, pero no en los casos patológicos.
Su tarea es ante todo montar y vender las gafas, comercializar las LC y los
productos de mantenimiento. En numerosos países también adaptan las. No pueden
expender medicamentos oculares excepto en No, Es y Sc, en donde pueden vender
colirios para los ojos secos.
En todos los países, como por ejemplo en el caso de los optometristas de los países
anglosajones, una parte de los ópticos desearía aumentar su papel hacia los
cuidados oculares. Los estudios que reciben en Dk, Es, Su, con númerosos cursos
sobre materias médicas (anatomía, fisiología y sobre todo, patología) les llevan a
poner en práctica lo que ellos han aprendido.
El optometrista (para los anglosajones Ophthalmic Optician Optometrist Doctor)
como tal profesión, sólo está reconocida en RU y sin duda alcanza un menor grado
en Ir. Hay que recordar que en RU, hay alrededor de 750 oftalmólogos, por lo tanto
poco numerosos, ya que por ejemplo en Fr con una población similar, hay 5.000. Es
esta situación la que explica la existencia de esta profesión intermedia en RU y solo
allí. Por otra parte, es frecuente que exista un Diploma del Estado de Optometría.
Se trata de los casos de Au, Dk, Es, Fr, Ir, No, PB y Sd.
En RU se trata de un Diploma universitario. Si los Optometrists Doctors realizan la
mayoría de las refracciones objetivas y subjetivas (refracciones objetivas que no
realizan los Dispensing Opticians) ellos no tienen de ninguna manera la posibilidad
de prestar los cuidados oculares (excepto antibióticos en las ulceraciones corneales
ocasionadas por el uso de LC). En el caso de que detecten una enfermedad (deben
de examinar gratuitamente a los diabéticos y afectos de glaucoma) no pueden
dirigir al paciente al oftalmólogo, sino que lo deben de remitir al médico generalista
el cual decidirá la necesidad de una exploración a cargo del oftalmólogo. Las
funciones de estos profesionales están muy reglamentadas en RU. En algunos
países pueden los ópticos disponer de tonómetro de no-contacto con el fin de
descartar los glaucomas, no pudiendo dispensar medicamentos (excepto para los
ojos secos en Sc y RU). No pueden en ningún país de Europa realizar ningún acto
quirúrgico.
Posiblemente en PB intentarán ser reconocidos, siendo uno de sus argumentos el
que determinan el 70% de las fórmulas de las gafas. Las funciones no están bien
delimitadas en Al, It y Es.
Mientras llevamos a cabo la presente encuesta, se nos ha recordado en Al, Au Be y
Dk que esta profesión no existía dado que el título oficial es el de óptico. Del mismo
modo no hay ningún reconocimiento oficial de la profesión en Es, Fi, Fr, It, No, PB,
Pl, Po, Sc y Sz.
En Sc, el título no reconocido no les confiere más prerrogativas que a los ópticos,
pero algunos realizan la refracción y venden las LC. En Ir, también hacen la
refracción objetiva y determinan las gafas. En Al, los optometristas, siempre
profesión no reconocida, determinan la fórmula de las gafas, mientras que los
ópticos no lo hacen.
 
3.2. Relaciones entre los profesionales
Para definir las tres profesiones precedentes, nos hemos visto obligados a analizar
profundamente la Contactología, considerando la práctica de la Oftalmología en su
entorno. Es preciso subrayar que la Contactología constituye una situación
especialmente delicada en cuanto a las relaciones entre profesionales y sus
competencias. Esta práctica es la que ante todo hace que sea objeto de conflictos
entre ellas y el causante del ambiente actual reinante. Por toda Europa se observa
el deseo de las profesiones paramédicas de ejercer la tarea reservada hasta ahora a
los médicos, constituyendo un vacío jurídico en el que la jurisprudencia es escasa.
 
3.2.1. La primera consulta
Aparte de RU, por toda Europa existe un acceso directo al oftalmólogo (aunque
existe el riesgo de cambiar en PB). El paciente acude con facilidad al médico general
para que le resuelva las patologías benignas, dado que las listas de espera están
llenas para poder consultar con el oftalmólogo (Dk, PB). El médico de cabecera no
se ocupa de las gafas y, si no se dirige al oftalmólogo, el paciente puede recurrir al
óptico para sus gafas.
Recordemos que en RU el optometrista puede dirigir una patología al oftalmólogo,
vía el generalista, pero no puede dirigir al paciente al oftalmólogo directamente,
aunque puede prevenir al paciente de la urgencia evitando un desastre posible en
caso de espera. El médico general puede dirigir al oftalmólogo que elija. El médico
de empresa o el médico escolar pueden también hacerlo. En caso de urgencia, el
oftalmólogo puede actuar directamente, pudiendo intervenir incluso fuera de
urgencias sin tener consecuencias administrativas.
En Sc existe una reglamentación de acceso al oftalmólogo en ciertas provincias. En
PB las compañías de seguros privados han creado una reglamentación de trámites
de cuidados bajo la pena de no reembolso.
 
3.2.2. La continuación del tratamiento
Incluso en RU, el oftalmólogo puede continuar siguiendo con el paciente en las
posteriores consultas con acceso directo. Puede seguirlo hasta la curación, no
estando obligado a remitirlo al médico general, si lo hace siempre que coincida con
una afección general. Hay que destacar que nunca se menciona el envío de un
paciente por el oftalmólogo al optometrista, incluso en los pocos países en que la
profesión es reconocida.
 
3.2.3. Prescripción de las gafas
En ningún país le niegan al oftalmólogo el derecho a prescribir gafas o LC. En los
pocos países en que la profesión de optometrista está reconocida, ellos mismos
determinan las gafas y las lentillas. En los otros países, los ópticos pueden hacerlo
en los límites ya mencionados y en la práctica raramente prescriben ellos mismos
en Al, Fr, Gr, It, Po, Sz. Esto les está prohibido en Is. De hecho, en aquellos países
en los que se precisa una prescripción médica, para obtener prestaciones o
reembolsos, el paciente ha de pasar por el oftalmólogo para que determine la
fórmula de sus gafas. Este es el caso de Au, Be, It, Fr. En ocasiones las gafas no
son reembolsadas con o sin prescripción médica. Solo los criterios de gravedad del
defecto refractivo determinan el reembolso a veces parcial, dirigiéndose con
bastante frecuencia el paciente a la óptica en estos casos.
 
3.2.4. Venta de gafas y LC
Las gafas son vendidas por los ópticos y optometristas (cuando la profesión es
reconocida). Los oftalmólogos no venden gafas (a comprobar en Gr, Ir, Is). Como
contrapartida ellos proporcionan las LC en Al, Au, Dk (venta mediante la mediación
de un laboratorio que le remite las lentes de contacto al oftalmólogo) Es, Is, PB, Pl,
Sz, a veces también en Be y No, pero en otros países no.
Es un debate muy clásico el del derecho de prescribir y de vender por la misma
persona. Si esta acumulación desapareciera, generaría mayor número de ópticos u
optometristas que de oftalmólogos y constituiría sin duda una seguridad mayor para
el paciente. Esta acumulación es permitida para los oftalmólogos en Fr, Gr, It, Po y
Sc, no estando prohibido a los ópticos en ningún país. En Au y Dk algunos
oftalmólogos poseen una tienda de óptica, lo que está prohibido al médico general.
 
3.2.5. Consecuencias en las relaciones entre los profesionales
Existe una actividad no bien definida según la titulación, en casi todos los países
europeos. Las relaciones difieren mucho según el país entre oftalmólogos y ópticos,
sobre todo cuando la titulación de optometristas no queda del todo aclarada. Vamos
a describir la situación.
Al: Muchos ópticos quieren aumentar su ámbito profesional y demandan el título de
optometristas, habiendo sido en los últimos procesos denegada esta denominación.
Au: Son habituales algunas usurpaciones o invasiones entre oftalmólogos y ópticos.
RU: Buena relación entre oftalmólogos y optometristas, y entre oftalmólogos y
ópticos. Pero una minoría de optometristas demandan con insistencia más funciones
en su profesión. Si continuara así, no cabe la menor duda que aumentarían los
conflictos y problemas entre oftalmólogos y optometristas, siendo necesario que se
clarificara esta cuestión. En la actualidad los optometristas se adiestran en conocer
la patología ocular. Los problemas mayores existen a menudo entre ópticos y
optometristas, provocando muchos malentendidos.
Be: Los problemas son compartidos entre oftalmólogos y ópticos. En conjunto suele
ser correctas las relaciones entre ambos colectivos. Destaca el hecho de que los
ópticos (llamándose optometristas) pueden hacer publicidad, en tanto que los
oftalmólogos no pueden.
Dk: Existen buenas relaciones profesionales. Algunos médicos generales quisieran
que se instaurara un acceso indirecto al oftalmólogo.
Es: Relaciones desiguales y frecuentes fricciones, con falta de definición de la
actividad de los ópticos. Esto es cada vez más grave ya que el número de ópticos
que finalizan sus estudios cada año está por encima de las necesidades existentes.
En poco tiempo está previsto el paso de Diplomatura a Licenciatura.
Fr: A pesar de las invasiones frecuentes, existe mejoría en las relaciones con los
ópticos, pero el punto de conflicto se centra en que quisieran erigirse en
optometristas.
Fi: Competición entre las dos profesiones y malas relaciones.
Gr: Malas relaciones entre los profesionales.
It: Relaciones irregulares.
Is: Buenas relaciones, los límites entre ambas profesiones están resueltos.
No: Buenas relaciones.
PB: Misma situación, destacando el bajo nivel científico de los ópticos y la necesidad
de aumentarlos.
Po, Sc: Buenas relaciones a pesar de la competencia.
Sz: Relaciones muy variables, según las ciudades.
La ausencia de legislación y la atribución
de competencias son los motivos
principales de las frecuentes malas
relaciones entre los profesionales que
adaptan lentes de contacto.
 
3.3. ¿Pueden los sistemas actuales ocasionar una asistencia deficiente?
En los países sin optometristas, con ópticos de buen nivel científico y en los que
existen optometristas reconocidos, la selección de los pacientes se lleva a cabo
correctamente, pudiendo excluir los problemas médicos serios.
En los países en los que los ópticos realizan, sin preparación, una actividad de
optometristas, los límites son confusos y el diagnóstico y tratamiento de muchas
complicaciones se hace demasiado tarde: úlceras ocasionadas por las lentillas,
glaucoma, indebidas o incorrectas refracciones a niños, etc. A pesar de todo, es
bien cierto que las verdaderas o graves catástrofes son raras.
Lo que parece claro es que la ausencia de una regulación clara en la actividad de
todos estos profesionales, es el origen de la mayor parte de los conflictos y
confusión entre la población. La necesidad de dicha regulación es incuestionable
pero no es posible que pueda hacerse homogénea para todos los paises europeos.
La tradición, el número de profesionales, el sistema sanitario, etc., son demasiado
dispares como para que esto sea posible a corto plazo. A su vez, los cambios en el
tipo de práctica profesional y los nuevos métodos de corrección de las ametropías
van a ser la fuente para el incremento de los conflictos.
Debido a las diferencias en tradición,
sistema sanitario, titulaciones y número
de profesionales entre los países, no
parece inminente una regulación común
para la práctica de la contactología en la
CE.
 
 4. LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
La práctica de la Contactología convierte en responsable a quien la ejerce, del
mismo modo que en cualquier acto médico. Así como dentro de la actividad de la
optometría las demandas relacionadas con las LC alcanzan el 40-50% del total (1),
no existe tal proporción en los oftalmólogos, quienes sufren la mayoría en relación a
la cirugía.
 
4.1. El consentimiento informado
Precisamente por tener una importancia mayor en la cirugía, el consentimiento
informado para el uso de LC no se encuentra establecido como práctica habitual.
Omitir la información, además, desvaloriza el trabajo y expone a una protesta o
queja en caso de no obtener éxito. Antes de un procedimiento que implica algún
grado de riesgo es necesario cumplir unos requerimientos mínimos (2)
• Explicación del procedimiento con sus riesgos las alternativas, con sus riesgos.
• Información suficiente que el paciente debe conocer para considerar el
tratamiento.
• No es necesario incluir riesgos remotos.
• Información con el tiempo suficiente para que se puedan tomar decisiones o surgir
preguntas.
• Comprobación de que el paciente ha entendido la información recibida.
• Aceptación escrita que incluye un resumen de los riesgos y la constatación de que
se han explicado y discutido.
El consentimiento informado se inició por la idea de que una intervención no
explicada y consentida se consideraba un asalto. Actualmente la razón es la
obligación legal de dar a conocer al paciente los riesgos de un procedimiento para
que pueda tomar una decisión acerca de asumir el riesgo. En España, según el
artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 1986, esta información ha de ser tanto
oral como escrita. Oral para mantener la relación de confianza entre el paciente y el
médico, y escrita para dejar constancia de la información ofrecida. En 1996 la
Sociedad Española de Oftalmología elaboró unos modelos de consentimiento
informado para la práctica totalidad de los procedimientos, que incluyen la
adaptación de lentes de contacto (3). Las premisas que debe cumplir el
consentimiento son
• Individualizado para cada patología
• Breve
• Lenguaje claro
• No alarmar al paciente en exceso
• Recalcar los beneficios del procedimiento
• Posibilidad de renuncia
En el caso preciso de las LC, la indicación es de tipo entre cosmético y corrector.
Esto le confiere unas características al no tratarse de "única alternativa". La
información real a los pacientes que se adaptan LC es escasa, bien por omisión de
quien las ha adaptado, bien porque el deseo del paciente para usar lentes le lleva a
no "querer conocer" los inconvenientes o riesgos. En cualquier caso, los primeros
modelos de consentimiento informado para la adaptación de LC se propusieron hace
más de diez años por optometristas (al sentirse más amenazados) (4), pero no se
encuentran implantados en nuestro entorno.
 
4.2. Instrucciones y recomendaciones
Además del consentimiento, es muy importante explicar tanto oralmente como por
escrito, el tipo de LC, su mantenimiento y algunas recomendaciones ante ciertas
incidencias que puedan presentarse. Esta se incluyen en el informe de la Sociedad
Española de Oftalmología (3)
No se ha de olvidar que el paciente tiene unas responsabilidades y obligaciones de
las cuales va a depender que las LC no sean motivo de complicaciones, siendo
fundamental que se ciña a las instrucciones que se le dan.
En el caso de las LC de recambio frecuente y las de uso prolongado se han hecho
recomendaciones para un consentimiento específico (5). Se recomienda dejar
constancia escrita de
• Calendario de revisiones, de mayor relevancia durante las primeras semanas de
uso.
• Periodo de recambio de la lente, haciendo entender que no se ha de usar hasta
que presenta molestias.
• Método de mantenimiento de la lente, especificando las características de cada
solución. Es muy frecuente el cambio de productos según los costes, el lugar de
compra, etc.
• Síntomas y signos de riesgo, así como la actitud a tomar, incluyendo un teléfono
de contacto.
• Es muy importante aclarar las horas diarias de uso y si se van a emplear en uso
nocturno.
El uso prolongado de las LC está en
relación con un menor número de
controles, una mayor incidencia de
complicaciones graves y de mayor
proporción de demandas judiciales.
 
4.3. Las demandas judiciales
Todos somos conscientes del incremento de las demandas en el ámbito de la
Medicina. En optometría se han ocupado con gran preocupación de aquellas en
relación con las LC. Las causas de demanda han sido motivadas por el mal
tratamiento de las complicaciones o por no diagnosticar enfermedades oculares (6).
Es interesante señalar que la mayoría de los problemas que acabaron en demanda
se asociaban al uso prolongado de las LC. La responsabilidad no sólo atañe a los
actos realizados por el médico, su responsabilidad alcanza incluso a los actos
efectuados por las personas sobre las cuales él tiene autoridad y dirección.
Se han hecho unas recomendaciones para disminuir el riesgo de problemas y de
litigios judiciales en la adaptación de LC (7)
• Dar explicaciones suficientes y obtener el consentimiento informado.
• Inspeccionar y verificar las lentes antes de su entrega informar de la imposibilidad
de hacerlo en la lentes desechables.
• Educar, entrenar y supervisar al personal que manipula las LC.
• Seleccionar cuidadosamente a los pacientes para uso prolongado.
• No aconsejar nunca un periodo de porte superior a 7 dias (6 noches).
• Documentar todos los hallazgos clínicos y las posibles transgresiones de las
instrucciones dadas.
• Ante cualquier complicación grave (abrasión corneal o queratitis infecciosa),
enviar a centro especializado.
• Evaluación periódica de otras posibles complicaciones, asociadas o no a la
ametropía.
La ausencia del consentimiento informado es una de las infracciones más temibles a
las que se enfrenta el médico. Es la falta más castigada en los procedimientos de
recurso y es fácil de evitar. En efecto, la comunicación entre médico y paciente cada
vez es más difícil. A veces la comprensión por parte del paciente está limitada, por
el hecho del uso de términos médicos, la ausencia de unos conocimientos médicos
de base y el estado de inferioridad y angustia ocasionado por la enfermedad. Esta
noción hoy en día está muy estudiada con el fin de intentar simplificar la plétora de
procedimientos derivados de esta causa.
Conviene apuntar que es responsabilidad del oftalmólogo todo lo que se realiza bajo
su supervisión
1. Si no realiza él mismo la adaptación de las lentillas delegando esta tarea a un
auxiliar médico, puede ser tachado de negligencia y de todo lo que anteriormente
expusimos acerca del certificado de no contraindicación. La responsabilidad del
oftalmólogo aumenta en todas las faltas que pueda cometer una persona no
cualificada, aunque no nombrada expresamente por el oftalmólogo para llevar a
cabo sus indicaciones. Además se expone a penas ordinarias por incitación al
ejercicio ilegal de la medicina.
2. Si el oftalmólogo realiza personalmente la adaptación debe de usar todos los
medios reconocidos como adecuados percibiendo del paciente un consentimiento
claro, tras explicarle de los riesgos que habitualmente pueden surgir.
3. Si además el oftalmólogo vende o proporciona las lentillas debe de hacerse cargo
de la responsabilidad comercial.
Según los informes obtenidos, el aumento de demandas se ha multiplicado por 4
entre 1980 y 1990; aunque hoy se habla de una multiplicación por 10 en 10 años.
Entre las quejas los oftalmólogos guardan el 22%, aunque felizmente se trata sobre
todo de errores en gafas, los cuales se solucionan fácilmente, siendo cada día más
graves las faltas a medida que el oftalmólogo se convierte en más osado y
sofisticado.
Esta expansión podría todavía aumentar, incluso se ha hablado de invertir la carga
de prueba de responsabilidad, asumiendo que las prestaciones o servicios médicos
funcionan mal "siempre que se establece o produce un daño", que algunas
instancias pretenden imponer y es emblemático de cierta forma de pensar. Según
esta premisa, los médicos o responsables de establecer los cuidados no podrán ser
exonerados de la responsabilidad aún demostrando que los cuidados han sido
dispensados con una diligencia y competencia normales. Si esta postura se impone,
al lado de la creación de fondos de seguros financieros y de la asistencia jurídica a
las víctimas de los accidentes terapéuticos, no hará más que incrementar la
tendencia pleitista.
La armonización europea hace de mas que nazca una reflexión sobre este asunto. El
Comité de los Ministros del Consejo de Europa ha adoptado la resolución 75/7
relativa a la reparación de los daños en caso de lesión corporal. El fin de la misma
es atenuar las disparidades de los sistemas nacionales de indemnización. Reconoce
la distinción entre los perjuicios "patrimoniales" (económicos), es decir, los que se
refieren a la falta de ganar y a los gastos ocasionados por los cuidados que deben
dar lugar a una indemnización global de los perjuicios "no patrimoniales",
corporales, personales y morales en los que la indemnización será efectuada
mediante valoraciones periódicas, revisables y si hay lugar reversibles a los que
tengan derecho. La cantidad de la indemnización se elige según el país en el que
viva la víctima normalmente. Para una misma herida el damnificado que cobra 100
en Francia, recibiría 110 en Bélgica, 50 en Alemania, 20 en Dinamarca. Las
disparidades son numerosas e incluso en un mismo país.
En España las indemnizaciones son en general más elevadas en el norte que en el
sur. El perjuicio estético tiene una gran tradición mientras que el precio del dolor
está mal estudiado (Informe Donqueres, p. 607). Los expertos son dirigidos por un
cuerpo especial de médicos legales funcionarios (médico forense) del sector judicial.
El sector no judicial de los expertos está formado sobre todo por los departamentos
de Medicina Legal de las Facultades. Los baremos de indemnización que a menudo
son empleados son el baremo A.M.A. (American Medical Association) y el baremo
Padovani.
Entre los perjuicios "no patrimoniales" señalamos la existencia del perjuicio de
recreo. La sociedad del tiempo libre en la que vivimos, tiende a indemnizar a los
que practican deporte u otra actividad lúdica que se encontrarían incapacitados de
continuar como consecuencia de un daño corporal. No hace falta decir por ejemplo
como interesa esto en el caso de un portador de LC, sabiendo que son muy
utilizadas para esta clase de actividades. En los países que adopten las 35 horas
semanales de trabajo, se incrementaría sin duda alguna la parte del tiempo
consagrada a estos fines.
Tras el Acto Único Europeo de 1986-87, el mercado interior de los estados europeos
está abierto. Los expertos están dispuestos en la actualidad a oficiar en todos estos
países. Nadie duda de que una progresiva armonización nacerá, aunque todavía es
difícil. No obstante, serán finalmente los esfuerzos de las compañías aseguradoras
los que obliguen a modificar el reglamento de la indemnización.
 
 Bibliografía
1. Classé JG. Liability for extended-wear contact lenses. Optom Clin 1991151-62.
2. Lanckton A Van C. The contours of informed consent. Surv Ophthalmol 199640391-394.
3. Solans Barri T. Consentimiento informado. Soc Esp Oftalmol, 1996.
4. Harris MG, Dister RE. Informed consent in contact lens practice. J Am Optom Assoc
198758230-236.
5. Classé JG. Snyder C, Benjamin WJ. Documenting informed consent for patients wearing
disposable lenses. J Am Optom Assoc 198960215-220.
6. Classé JG. A review of 50 malpractice claims. J Am Optom Assoc 198960694-706.
7. Classé JG. Avoiding liability in contact lens practice. Optom Clin 199441-12.
30 EL FUTURO DE LAS
LENTES DE CONTACTO
 

Juan A. Durán de la Colina

Introducción

Situación actual

La lente de contacto ideal

Competencia de la cirugía refractiva

Posibilidades técnicas

Nuevos planteamientos

 1. INTRODUCCIÓN

Los planteamientos para la corrección de las ametropías han sufrido unas modificaciones que
obedecen a influencias muy dispares: irrupción masiva de la cirugía refractiva, exigencia de los
amétropes para mejorar su calidad visual y de vida, nuevas modalidades en el uso de las LC,
entrada de muchos usuarios crónicos de LC en edad présbita, etc. Las lentes de contacto o,
para ser más precisos, las empresas y sectores que intervienen en su comercialización, ven
amenazado un terreno que hasta fechas recientes carecía de alternativas. Los cambios y
mejoras que la contactología ha experimentado –las lentes desechables son un buen ejemplo–
no son ya suficientes para mantenerse como la "mejor alternativa" para la corrección de
ametropías. Se ha hecho imprescindible una renovación del sector que busque soluciones para
las limitaciones actuales.

 2. Situación actual

El número actual de portadores de LC en el mundo se cifra en unos 75 millones. Esta cifra,

comparada con las personas que sufren miopía –más de 1.000 millones– es muy baja. Aún
más, el defecto tiende a aumentar y abundan los estudios, sobre todo de países orientales, que
apuntan hacia un incremento espectacular de la prevalencia en las próximas décadas.

Si bien es cierto que los condicionantes económicos pueden limitar –de hecho lo hacen– la
implantación masiva de las LC, la mejoría de los métodos de producción ofrecerá más
posibilidades. Este hecho, importantísimo en la estrategia de las grandes empresas, también lo
ha de ser en otros profesionales del sector (contactólogos, ópticas,...). No se puede olvidar que
la miopía tiende a aumentar en la población y que la proporción de usuarios de LC continúa
siendo baja en nuestro entorno (Tabla 1).

Los datos actuales de la industria española señalan un incremento de venta en las unidades de
LC, hecho que se acompaña de un aparentemente contradictorio descenso del valor
económico. Debe considerarse que las lentes desechables están ganado terreno a las de uso
convencional, tanto blandas como rígidas (Tabla 2).

Dentro de las LC desechables se ha advertido un incremento del recambio diario y del recambio
mensual, en detrimento del semanal y el trimestral.

 3. La lente de contacto ideal

La existencia de complicaciones y problemas en el uso regular de las lentes de contacto han

propiciado nuevas formas de uso que no siempre han tenido éxito. La experiencia del porte
permanente vino acompañado de inconvenientes que relegaron esta forma de porte a una
minoría de usuarios (actualmente en Europa tan solo el 3% del total de usuarios). Esto ha
obligado a plantear otras tácticas que, al menos por el momento parecen más exitosas, como
es el reemplazo frecuente.

La búsqueda de la lente de contacto ideal ha sido el objetivo de la contactología desde los

inicios de la misma. Los nuevos avances, que han sido abiertamente positivos, han venido
acompañados de nuevos problemas. No se ha de olvidar que la LC ideal deberá serlo para el
usuario, para el contactólogo y para la superficie ocular:

– Para el usuario: mínima manipulación –inserción, extracción, limpieza–, máxima comodidad,

máximo tiempo de uso, visión óptima, económicamente asumible,..., "olvidarse de su defecto".

– Para el contactólogo: facilidad de adaptación, amplitud de parámetros, económicamente

rentable, mínimas complicaciones.

– Para la superficie ocular: máxima transmisibilidad de oxígeno, ausencia de modificaciones en

la película lagrimal, ausencia de depósitos, bordes atraumáticos, no deterioro del material ni de
la geometría.

 4. Competencia de la cirugía refractiva

Es un hecho que en estos últimos años de la década la cirugía refractiva ha incrementado su
protagonismo, no solamente dentro de la profesión, sino también en el ámbito del público
general. Este último hecho coloca a esta cirugía dentro de los métodos habituales,
abandonando así su situación minoritaria o marginal, e incorporándose a los métodos de
corrección habitual de las ametropías. Un hecho constatable y curioso es el incremento de los
casos de "intolerancia" a las LC. Probablemente quien ha sido portador "sufrido" durante años,
no ha mostrado sus problemas hasta que se le planteado otra alternativa aparte de las gafas.
Esta evidencia ha marcado unos cambios dentro de la oftalmología en los que no es el
momento de entrar, pero también ha tenido que cambiar la mentalidad de las empresas del
sector. Hasta hace poco tiempo era "deseable" lograr una LC ideal; desde la cirugía refractiva
este deseo de ha convertido en una "obligación urgente".

No todos los miopes que optan por la cirugía son pérdidas de la contactología, pues ya no
usaban LC por problemas previos. De hecho, se estima que un tercio de los que se deciden por
la intervención lo harían a pesar de la existencia de una LC ideal.

No se deben olvidar algunas ventajas de las LC sobre la cirugía refractiva:

– Modificación de las dioptrías: aparte de los niños y personas jóvenes, el incremento del
defecto miópico puede prolongarse más allá de la edad establecida como definitiva

– Posibilidad de predicción visual con lente de prueba

– Ametropías irregulares: las LC continúan siendo indicación más frecuente para queratoconos
y astigmatismos irregulares

– Menos desembolso inicial

– Mejoras y posibilidades mejores en el futuro, por las innovaciones

– Método más conocido y sensación de más seguridad

– Ausencia de modificación ocular definitiva

 5. Posibilidades técnicas

Como se ha podido extraer a lo largo de los capítulos previos, los problemas más frecuentes
del uso de LC derivan de dos factores: la hipoxia y la formación de depósitos –estos, a su vez,
en relación con disfunciones de la superficie ocular–. Lograr un material que supere estos
inconvenientes es una de las aspiraciones más anheladas de la contactología. Esto posibilitaría
un uso prolongado de la lente, algo muy demandado por los usuarios. Se ha estimado un Dk/L
mínimo de 87 ¥ 10-9 ml O2/(seg · cm2 · mm Hg) para permitir unos niveles aceptables de
oxígeno en la córnea durante el sueño. Un problema añadido a los hidrogeles de alta
hidratación, es que para cumplir con su característica elevada transmisibilidad, la hidratación de
la lente ha de ser máxima, hecho que no en todo momento se cumple. Más aún, la LC en el ojo
presenta una resistencia añadida al paso de oxígeno que es debida a la interfase lente-lágrima.
Los nuevos polímeros bifásicos (p.e., lotrafilcon A) consisten en una asociación de hidrogel y de
siloxano. El primero aporta la humectabilidad y el segundo la alta transmisibilidad que, en este
tipo de lentes, alcanza unas cifras aproximadas de 170 ¥ 10-9 ml O2/(seg · m2 · mm Hg), para
un grosor de 80 mm. Si estos nuevos materiales demuestran un buen comportamiento es
probable que se constituyan en un método muy difundido para la corrección de las ametropías.

Otro aspecto de la LC que se intenta mejorar es el diseño. Por un lado, los bordes de la lente
están siendo rediseñados con el fin de provocar menor irritación mecánica en la conjuntiva
tarsal y bulbar, así como incrementar el intercambio de lágrima bajo la lente. Los nuevos
diseños de lentes tóricas están mejorando el resultado visual y de tolerancia, permitiendo su
mayor aplicación y más fácil adaptación.

Probablemente una de las mayores dificultades de la contactología es el lograr una lente

multifocal satisfactoria. Son cada vez más los miopes que alcanzan la edad présbita y los
hipermétropes que desean una corrección con LC. A pesar de los esfuerzos desde hace
muchos años para alcanzar el diseño adecuado, la monovisión ("anfimetropía" en término del
Prof. Murube) continúa siendo el método más empleado. Conseguir una lente multifocal
adecuada sería un importante argumento en contra de la cirugía refractiva.

Otros diseños cuyo desarrollo puede ser de interés son los destinados a ojos intervenidos de
cirugía refractiva: diseños más planos en el centro. Es difícil predecir la necesidad real de este
tipo de demanda.

La ortoqueratología es un método que ha vuelto a recuperarse en un intento de plantar cara a la

competencia de la cirugía refractiva. Este planteamiento, muy equivocado, puede contribuir a
un desprestigio de la contactología, más todavía por la propaganda confusa, cuando no
engañosa.

No debemos olvidar que las posibilidades tecnológicas también han permitido mejorar la
producción de las LC. Además de mejorar la calidad del producto, se pueden fabricar lentes a
unos costes muy bajos. Esto va a posibilitar el incremento del sistema de recambio diario a
precios razonables, incluso para lentes tóricas. El coste total al usuario sería todavía inferior si
la venta de las LC se hace a través de superficies comerciales, correo o Internet. Es iluso
pensar que la administración (C.E., F.D.A.) ponga trabas a estas prácticas.

En el otro extremo de la producción industrial se sitúan las lentes especiales para queratocono,
postraumatismos o postqueratoplastia, ojo seco, etc. La sencillez progresiva para la adaptación
de la mayor parte de los casos, contrasta con la complejidad de estos otros, que requieren
tiempo y experiencia. A pesar de los esfuerzos, los programas de topografía corneal destinados
a facilitar la adaptación no son del todo satisfactorios y los contactólogos no se ayudan de ellos
en la práctica. El mayor inconveniente que presentan es que el movimiento de la lente no está
representado en el programa, que es precisamente una de las dificultades en estos casos.
Nuevas geometrías y nuevos materiales podrán proporcionar mejores adaptaciones en estos
casos más complejos.

 6. Nuevos planteamientos

Se puede apreciar un cambio de mentalidad en algunas grandes empresas del sector, que han
ampliado su oferta hacia el "cliente" miope. Muchas de ellas se han incorporado a la cirugía
refractiva para no perder su presencia en este sector de población. Estas potentes empresas
pueden crear, por medio de campañas publicitarias, un estado de opinión que modifique las
tendencias de las personas con defecto de refracción.

En el caso de la práctica profesional, el contactólogo y el cirujano refractivo ofrecen unas

técnicas de corrección específicas para problemas casi siempre comúnes. Esto hace que la
elección del mejor tratamiento para el amétrope sea tendenciosa, según las posibilidades de
cada uno y se crea una competencia entre ambos profesionales. Visto así, y siguiendo el
ejemplo de las empresas, el planteamiento debería partir del problema –ametropía o, si se
quiere, miopía– y no de la solución. Dicho de otra forma, los expertos o los grupos de trabajo
deberán atender de forma integral al paciente y no ceñirse a la aplicación de una técnica
"única". De esta manera, una persona que ha empleado LC y que eventualmente desarrolla
algún tipo de intolerancia podrá, sin salir de la misma unidad, recibir otro tipo de solución a su
problema. Además se podrán detectar y tratar otros problemas específicos de la miopía.

El cambio de actitud también ha de afectar a la relación con el portador. Al contrario de lo que

ocurre en la actualidad, es indispensable que reciba una información detallada de las posibles
formas de corrección: ventajas, inconvenientes y limitaciones de cada una de ellas. Una vez
decidida la corrección con LC el portador ha de conocer perfectamente: el tipo de porte, las
normas de mantenimiento, las precauciones a tener y los posibles riesgos.
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

AV: Agudeza visual

BUT: Tiempo de rotura de la película lagrimal

("Break-up time")

CE: Comunidad Europea

CGDS: Cromoglicato disódico

CPG: Conjuntivitis papilar gigante

CR: Cirugía refractiva

CRC: Cirugía refractiva corneal

D: Dioptrías
Coeficiente de difusión

Dk/L: Transmisibilidad al oxígeno

FDA: "Food and drug administration"

k: Coeficiente de solubilidad

K: Radio de curvatura corneal

L: Espesor de la lente de contacto

LC: Lente de contacto

LCT: Lente de contacto terapéutica

MPL: Mucina + proteína + lípido

NIBUT: Tiempo de rotura de la película corneal

no invasiva. ("Non-invasive break-up time")

PHMB: Polihexametilenbiguanida

PIO: Presión intraocular

PMMA: Polimetilmetacrilato
PRK: Queratectomía fotorrefractiva
("Photorefractive keratectomy")

PTK: Queratectomía fototerapéutica

("Phototherapeutic keratectomy")

QC: Queratocono
Queratoconjuntivitis

QCA: Queratoconjuntivitis atópica

QCS: Queratoconjuntivitis seca

QCV: Queratoconjuntivitis vernal

QFR: Queratectomía fotorrefractiva

QPS: Queratopatía punteada superficial

RGP: Rígida gas permeable

TCC: Topografía corneal computarizada

TRPL: Tiempo de rotura de la película corneal

(equivalente a BUT)

UPLC: Úlcera periférica por lente de contacto