Formato Unico ASS-RSA-FM114

ASEGURAMIENTO SANITARIO REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS
FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN, CESIÓN O MODIFICACIÓN DE USO EXCLUSIVO EN

ALIMENTACIÓN Y SALUD HUMANA DE ORGANISMOS VIVOS MODIFICADOS
Código: ASS-RSA-FM114 Versión: 02 Fecha de Emisión: 04/10/2018
INSTRUCTIVO TRAMITES
“Los datos personales suministrados en el presente formulario serán tratados conforme a la “política de tratamiento y protección de datos personales G
El solicitante autoriza expresamente al INVIMA, para tomar los datos personales aportados en este formulario -incluido el correo
electrónico-, como direcciones de envío de comunicaciones de requerimientos o notificación de actos administrativos; en concordancia con
lo previsto por los artículos 53 y s.s. del C.P.A.C.A.
La información que se encuentra en este instructivo es explicativa de algunas casillas de los formularios identificados con
números referidos a nota de pie.
1 Documento de identidad : Indicar el número de Cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, NIT,etc. según corresponda
Transacción Bancaria: Aporte recibo original de la consignación por el valor de la tarifa vigente del código correspondiente al trámite
2 solicitado. El pago se realiza en el Banco Davivienda en la cuenta corriente No. 00286999868-8 (el recibo de pago se obtiene en el
banco). Si realiza pago electrónico aporte copia de la transacción o constancia de pago. Allegar tarifa ÚNICA Y EXACTA.
Código de la tarifa: Verifique el valor de la tarifa que debe cancelar en la siguiente ruta www.invima.gov.co/ tramites-y-servicios /
tarifas, teniendo en cuenta lo siguiente:
- Autorización de actividad de movimiento transfronterizo, el tránsito, la manipulación y la utilización de los OVM, para uso exclusivo
3
en salud y alimentación humana o autorización de cesión (Aplica para evento individual o apilado) Código 4002-38.
- Modificación de la autorización de movimiento transfronterizo, el tránsito, la manipulación y la utilización de los OVM, para uso en
salud y alimentación humana Código 4001-42.
Poder: Si realiza su trámite a través de un apoderado, presente el correspondiente poder otorgado a un abogado (este debe ser con
4 presentación personal ante notario. Si es otorgado en el exterior debe traer sello de apostille ó estar consularizado y refrendado ante el
Ministerio de Relaciones Exteriores).
Firma: El formulario deberá estar suscrito por el representante legal cuando se trate de persona jurídica o por el propietario del
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establecimiento de comercio cuando se trate de persona natural, o el respectivo apoderado legalmente constituido.
Email : indicar correo electrónico que se encuentra activo, tenga en cuenta que sin esta información no es procedente radicar el
6
trámite
7 Nombre del producto: Identificación del producto, materia prima u organismo vivo de la solicitud. Ejemplo: Maíz
8 Identificación del evento o los eventos: sobre el cual se pide autorización. Ejemplo MON 9999 X MIR 999
Autorización o renovación de uso exclusivo en alimentación y salud humana de organismos vivos modificados: Este tipo de
9 tramité se relaciona con la solicitud para la autorización de eventos individuales o apilados de Organismos Vivos Modificados para su
uso en alimentación o salud humana
Cesión de uso exclusivo en alimentación y salud humana de organismos vivos modificados: Este tipo de tramité se relaciona
con la solicitud para cesión de la autorización de eventos individuales o apilados de Organismos Vivos Modificados para su uso en
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alimentación o salud humana. Se debe relacionar documento indicando claramente la cesión que se da y deberá estar suscrito por las
partes que intervienen en la cesión con la debida presentación ante notario.
EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA

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https://www.invima.gov.co/procesos

Modificación: Este tipo de trámite se concede exclusivamente para cambios en el nombre o razón social, dirección, domicilio. Debe
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referenciase cada evento para modificación de manera independiente y asi mismo para cada uno la tarifa correspondiente.
Recursos de Reposición: Tener en cuenta que si se interpone un Recurso de Reposición contra un acto administrativo que profiere la
administración, el interesado debe hacerlo dentro de los DIEZ (10) días siguientes a su notificación en los términos señalados en el
12
Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, dicho recurso debe ser presentado por su representante
legal o su apoderado haciendo la debida presentación personal ante notario o ante las oficinas del Instituto
PARA SER DIRECCIONADO AL FORMULARIO DE INFORMACION BASICA MARQUE AQUÍ.

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FORMULARIO DE INFORMACION BASICA

(Obligatorio para todos los trámites)
Para mayor información consulte el Formato "Instructivo" para facilitar el diligenciamiento de este formulario
RECUERDE QUE:
DEBERÁ ALLEGAR LA INFORMACIÓN BASICA EN FISICO Y/O EN MEDIO MAGNETICO (CD) EN FORMATO WORD Y/O EXCEL EDITABLE Y LA
INFORMACIÓN TÉCNICA EN MEDIO MAGNETICO (3 CDs) EN FORMATO PDF
AVISO IMPORTANTE: Diligencie el correo electrónico activo en el campo establecido; sin esta información no se podrá radicar el
trámite.
Presente la documentación fisica legajada en carpeta de color blanco, los formularios debe venir sin tachaduras ni enmendaduras y debidamente foliada (numerada).
Diligencie los formularios con letra clara y legible con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir en los espacios sombreados
Tenga en cuenta que algunos campos tienen listas desplegables para selección.
1. DATOS GENERALES DEL TITULAR
Nombre o razón social:
Documento de Identidad: Seleccione… Número:
Dirección: Ciudad:
Departamento: Seleccione… Pais:
Calidad del Responsable: Seleccione… Nombre:
Nº Cédula de Ciudadanía: Nº Cédula de Extranjeria:
Dirección para notificación:

Ciudad: Departamento: Seleccione…
Email: Teléfono(s):
2. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA TRANSACCION BANCARIA
Dirección: Teléfono(s):
Departamento: Seleccione… Ciudad:
Código de tarifa Valor ($):
Recibo de pago original Soporte de pago
3. TIPO DE TRAMITE:
(Seleccione con una X en la casilla que corresponda)
Autorización evento OVM Modificación
4. IDENTIFICACIÓN OVM
Nombre del producto:
EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA Página 3 de 15


Identificación del evento o los

eventos :
5. DATOS APODERADO (opcional)

Aportar poder especial suscrito por el representante legal
Nombre:
Número de Tarjeta Cédula de ciudadanía

profesional: No.:
Dirección: Ciudad: Departamento: Seleccione…

NOTIFICACIÓN ELÉCTRONICA
Respetado Usuario:
La Notificación es el medio a través del cual se ponen en conocimiento del interesado los actos de carácter particular. Tiene
como finalidad garantizar el conocimiento de las actuaciones administrativas y de su desarrollo de tal forma que se
garanticen los principios de publicidad y contradicción
La ley 1437 de 2011 “Por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo”,
en su artículo 56 señala que las autoridades podrán notificar sus actos a través de medios electrónicos, siempre que el
administrado haya aceptado este medio de notificación, agregando, que la notificación quedará surtida a partir de la fecha y
hora en que el administrado acceda al acto administrativo, fecha y hora que deberá certificar la administración.
Por otra parte, a través del Decreto 2693 de 2012 "Por el cual se establecen los lineamientos generales de la estrategia de
Gobierno en línea de la República de Colombia, se reglamentan parcialmente las Leyes 1341 de 2009 y 1450 de 2011, y se
dictan otras disposiciones" se busca el máximo aprovechamiento de las Tecnologías de la Información y las
Comunicaciones, con el fin de contribuir con la construcción de un Estado más eficiente, más transparente y participativo y
que preste mejores servicios con la colaboración de toda la sociedad.
Con el propósito de efectivizar este mandato legal y dar cumplimiento a las normativas señaladas, el Invima viene
implementando el sistema de notificación electrónica de los actos administrativos, a través del cual se pretende agilizar el
trámite de las actuaciones administrativas, prestando de esta manera un mejor y más eficiente servicio a los usuarios, en la
medida que no tienen que desplazarse hasta la entidad a conocer las decisiones que se adelantan dentro del trámite.
Términos y condiciones de uso de la notificación electrónica:
Si usted en calidad de usuario suscribe el presente documento aceptando ser notificado a través de correo electrónico,
conoce y acepta además las siguientes condiciones de uso:
• Usted suministra a la administración una dirección de correo electrónico (a la cual desea le sean remitidos los correos de
notificación), la cual se presume propia y utilizada directamente por usted, por lo que en ningún caso podrá alegar con
posterioridad el desconocimiento de los actos notificados por operaciones en el buzón delegadas a terceros.
• El Invima envía a la dirección electrónica suministrada una comunicación mediante la cual remite el acto administrativo
adjuntando el documento en formato PDF.
• Los términos de interposición de recursos y de ejecutoria del acto administrativo se empezarán a contar a partir del día
siguiente en que el mensaje electrónico haya sido dispuesto en la bandeja de entrada del correo del usuario.
• Obligaciones del usuario:
- Revisar continuamente y de manera directa su correo electrónico.
- Informar a la Entidad de forma escrita o por el correo electrónico correccionemail@invima.gov.co del INVIMA, cuando
decida cambiar la dirección electrónica registrada, debe indicar el número del radicado y el nuevo correo electrónico. Este
requerimiento lo debe solicitar el representante legal o apoderado del mismo.
- Informar de manera inmediata al Instituto cualquier inconveniente relacionado con la recepción o apertura del correo o
documento mediante el cual se realiza la notificación electrónica. En tal caso el error o defecto deberá reportarse al correo
ayudavirtual@invima.gov.co indicando el inconveniente y reenviando el mensaje de datos remitido por la entidad.

- Revisar continuamente y de manera directa su correo electrónico.
- Informar a la Entidad de forma escrita o por elSANITARIO

ASEGURAMIENTO correo electrónico correccionemail@invima.gov.co del INVIMA,
REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOScuando
decida cambiar la dirección electrónica registrada, debe indicar el número del radicado y el nuevo correo electrónico. Este
FORMATO
requerimiento lo debe solicitar ÚNICO DE
el representante AUTORIZACIÓN,
legal CESIÓN
o apoderado del mismo. O MODIFICACIÓN DE USO EXCLUSIVO EN
- Informar de manera inmediata
Código:alASS-RSA-FM114
Instituto cualquier inconveniente relacionado
Versión: 02 con la recepción
Fecha deoEmisión:
apertura del correo o
04/10/2018
documento mediante el cual se realiza la notificación electrónica. En tal caso el error o defecto deberá reportarse al correo
ayudavirtual@invima.gov.co indicando el inconveniente y reenviando el mensaje de datos remitido por la entidad.
ACEPTACIÓN
Yo mayor de edad, identificado con C.C.
N° en calidad de Representante Legal o Apoderado
manifiesto que conozco y acepto los términos establecidos en este documento para la notificación electrónica, y en
consecuencia, acepto de manera libre y voluntaria ser notificado de las actuaciones administrativas que se tramite
relacionado con el producto____________________________________________________________________con número
de expediente (opcional)__________________________________________________________
ante el Invima, al correo electrónico
Firma
Numero de Cedula de Ciudadanía
Nombre completo


GUIA DE DOCUMENTACIÓN SOPORTE

A. AUTORIZACIÓN PARA EVENTOS INDIVIDUALES OVM ( En Alimentación )
· Presente la información básica en documentación física o en CD adicional con información extraíble.

· Presente la documentación técnica en tres (3 )CDs, de manera foliada (numerada). No olvide incluir también en la numeración lo
relacionado en la información básica
· Diligencie los formularios con letra clara y legible, con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir
· Adjuntar según las indicaciones dadas para documentación magnetica
El siguiente listado establece los documentos que deben presentarse,según el trámite
Autorización para
DOCUMENTACION SOPORTE evento individual
OVM
1 Formulario de información básica diligenciado x
Pago correspondiente según tarifa (Recibo de pago en original para banco o comprobante pago por
2 x
PSE)
3 Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto administrativo
x
Carta de solicitud con firma de representante legal o apoderado (si el titular actúa mediante
4 apoderado), en la que se especifique el uso que se le dará al OVM (alimento, materia prima, o x
ambos, otro). Allegar el poder en caso de que aplique
5 Información de dossier (Anexos II y III del Protocolo de Cartagena) x
6 Documento de gestión del riesgo x
7 Carta de compromiso de entrega de material del OGM sobre el cual se pide la autorización x
Formato o documento para Consulta Pública. (Si el documento es adjuntado por el solicitante, puede
8 facilitar y disminuir los tiempos de respuesta a la solicitud). El documento puede encontrarse en el x
siguiente enlace https://www.invima.gov.co/información-general
Solamente para casos de cesión debe adjuntarse el documento donde claramente se determine
9 dicha actividad; además debe estar suscrito por las partes que intervienen en la cesión con la
debida presentación ante notario.
Declaro que conozco y acato los reglamentos sanitarios vigentes y la normatividad que regulan la solicitud de
autorización o cesión de uso exclusivo en alimentación y salud humana de organismos vivos modificados

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A. AUTORIZACIÓN PARA EVENTOS APILADOS POR CRUZAMIENTO CONVENCIONAL Y SUS
SUBCOMBINACIONES OVM ( En Alimentación )
· Presente la información básica en documentación física o en CD adicional con información extraíble.

· Presente la documentación técnica en tres (3 )CDs, de manera foliada (numerada). No olvide incluir también en la numeración lo
relacionado en la información básica
· Diligencie los formularios con letra clara y legible, con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir
· Adjuntar según las indicaciones dadas para documentación magnetica
· Los interesados en solicitar esta autorización deberán tener que todos los eventos individuales que componen el evento apilado
mayor, deben haber sido previamente evaluados y haber recibido recomendación de autorización por parte del CTN Salud, y contar con
el respectivo acto administrativo vigente expedido por parte del Ministerio de Salud y Protección Social o Invima. En caso de que alguno
o ninguno de los eventos individuales que conforman el apilado mayor no estén previamente autorizados, el interesado deberá realizar
la solicitud de trámite para el evento individual y cancelar la tarifa correspondiente por cada uno.
El siguiente listado establece los documentos que deben presentarse, según trámite
Autorización
DOCUMENTACION SOPORTE para eventos
apilados OVM
1 Formulario de información básica diligenciado x
Pago correspondiente según tarifa (Recibo de pago en original para banco o comprobante pago por
2 x
PSE)
3 Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto administrativo x
Carta de solicitud con firma de representante legal o apoderado (si el titular actúa mediante
apoderado), en la cual se incluya la combinación mayor y cada una de las subcombinaciones a las que
4 x
se les solicita de forma expresa la autorización como alimento o materia prima para la elaboración de
alimentos para consumo humano. Allegar el poder en caso de que aplique
Información de dossier (Anexos II y III del Protocolo de Cartagena en caso de que necesite
5 x
autorización de los eventos individuales)
Documento de gestión del riesgo que incluya el evento apilado mayor y para cada una de las
6 x
subcombinaciones
Carta de compromiso de enviar al laboratorio de detección de OGM del Invima, cuando sea requerido
7 500 g de harina del grano como material de referencia de cada uno de los eventos individuales o del x
apilado mayor.
Formato o documento para Consulta Pública. (Si el documento es adjuntado por el solicitante, puede
facilitar y disminuir los tiempos de respuesta a la solicitud).Tener en cuenta que se requiere contar
previamente con la autorización de uso de los eventos individuales que lo conforman. El documento
puede encontrarse en el siguiente enlace https://www.invima.gov.co/información-general. Las
8 subcombinaciones deben presentar la información correspondiente a los numerales 1, 2 y 4 del x
formato existente. Del numeral 3, se consignará:
-Método de obtención
-Descripción general del evento de transformación
-Documento de gestión del riesgo
Solamente para casos de cesión debe adjuntarse el documento donde claramente se determine dicha
9 actividad; además debe estar suscrito por las partes que intervienen en la cesión con la debida
presentación ante notario.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE MODIFICACION
Para mayor información consulte el Formato "Instructivo" para facilitar el diligenciamiento de este formulario
DEBERÁ ALLEGAR LA INFORMACIÓN BASICA EN FISICO Y/O EN MEDIO MAGNETICO (CD) EN FORMATO WORD Y/O
EXCEL EDITABLE
AVISO IMPORTANTE: Diligencie el correo electrónico activo en el campo establecido; sin esta información no se podrá radicar el trámite.
Presente la documentación fisica legajada en carpeta de color blanco, los formularios debe venir sin tachaduras ni enmendaduras y debidamente
foliada (numerada).
Diligencie los formularios con letra clara y legible con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir en los espacios sombreados
Anexar el formato de información básica, formato de modificación,Pago correspondiente según tarifa a la modificación (Recibo de pago en original
para banco o comprobante pago por PSE), carta de solicitud para modificación firmada por el representante legal, formato de registro de notificación
electrónica AIC-NOT-FM002, para que le sea notificado por este medio el acto administrativo.
Nota: Por cada evento a modificarse, deberá realizarse una solicitud, el pago de tarifa correspondiente y el número de expediente en caso de que
aplique.
Tenga en cuenta que algunos campos tienen listas desplegables para selección.
1. DATOS GENERALES DEL TITULAR
Dirección: Ciudad:
Departamento: Seleccione… Pais:
Calidad del Responsable: Seleccione… Nombre:
Nº Cédula de Ciudadanía: Nº Cédula de Extranjeria:
Dirección para notificación:
Ciudad: Departamento: Seleccione…
2. TIPO DE MODIFICACIÓN
Seleccione con una (x) el tipo o tipos de modificación a la autorización de evento de OVM
CAMBIO ADICION
A MODIFICACION DE TITULAR
B MODIFICACION DE RAZON SOCIAL DEL TITULAR
C MODIFICACION DE UBICACIÓN DEL TITULAR
D OTROS

DEBE FIGURAR
ITEM FIGURA ANTERIORMENTE
(Indicar expresamente el cambio o la adición)
Representante legal Apoderado
Nombre: Nombre:
cc. cc.
Firma: Firma:
Revisó documentos: VISTO TECNICO VISTO LEGAL

Código:
Fecha:
OBSERVACIONES:


A. MODIFICACION DE TITULAR
Presente su documentación sin tachaduras ni enmendaduras, legajada y foliada (numerada).

Diligencie los formularios con letra clara y legible, con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir
A. Modificacion del
DOCUMENTACION SOPORTE Titular
CAMBIO ADICION
Formulario de solicitud de modificación diligenciado y firmado por el representante legal
1 x x
o apoderado legalmente constituido
Pago correspondiente según tarifa (Recibo de pago en original para banco o

2 x x
comprobante pago por PSE)
3 x administrativo
Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto x
Poder debidamente otorgado a un abogado solamente, si el titular actúa mediante

4 x x
apoderado.
Certificado de la Cámara de Comercio como persona jurídica o persona natural del

5 x x
nuevo titular
Contrato de Cesión de titularidad identificando plenamente el evento y número

6 expediente (Este último aplica solo para las autorizaciones emitidas por Invima después x
de la delegación dada a apartir del 23 de Octubre de 2017).
Declaro que conozco y acato los reglamentos sanitarios vigentes.

Página 12 de 15

B. MODIFICACIÓN DE RAZÓN SOCIAL

DOCUMENTACION SOPORTE Modificacion de la razón social
Formulario de solicitud de modificación diligenciado y firmado por el

1 x
representante legal o apoderado legalmente constituido.

2 x
3 Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto xadministrativo
Poder debidamente otorgado a un abogado solamente, si el titular actúa

4 x
mediante apoderado.
Actualización ante la Cámara de Comercio como persona jurídica o persona

5 x
natural según sea el caso del titular actual.

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C. MODIFICACIÓN DE UBICACION
DOCUMENTACION SOPORTE Modificacion de Ubicación
Formulario de solicitud de modificación diligenciado y firmado por el

1 x
representante legal o apoderado legalmente constituido.

2 x
3 x administrativo
Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto
Poder debidamente otorgado a un abogado solamente, si el titular actúa

4 x
mediante apoderado.
Actualización ante la Cámara de Comercio como persona jurídica o persona

5 x
natural según sea el caso del titular actual.

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FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN, CESIÓN O MODIFICACIÓN DE USO EXCLUSIVO EN ALIMENTACIÓN Y SALUD HUMANA DE
ORGANISMOS VIVOS MODIFICADOS
Código: ASS-RSA-FM114 Version: 02 Fecha de Emisión: 04/10/2018

A. AUTORIZACIÓN O CESIÓN PARA EVENTOS DE INVESTIGACIÓN EN MEDIO CONFINADO (Investigación Salud Humana)
Presente la información básica en documentación física o en CD adicional con información extraíble.

Presente la documentación técnica en tres (3 )CDs, de manera foliada (numerada). No olvide incluir también en la numeración lo relacionado en la información básica
Adjuntar según las indicaciones dadas para documentación magnetica

El siguiente listado establece los documentos que deben presentarse,según el trámite
Autorización eventos
DOCUMENTACION SOPORTE
OVM en medio confinado
1 Formulario de información básica diligenciado X
2 Pago correspondiente según tarifa (Recibo de pago en original para banco o comprobante pago por PSE) X
3 Formato de registro de notificación electrónica (Clic aquí), para notificar por este medio el acto administrativo X
Carta de solicitud con firma de representante legal o apoderado (si el titular actúa mediante apoderado), en la que se especifique el uso que se le dará al
4 X
OVM .Allegar el poder en caso de que aplique
Documento con la siguiente información detallada:

a). Instalaciones, equipos de laboratorio y medidas de bioseguridad que serán utilizados durante el desarrollo de la investigación.
b).El sistema de tratamiento y disposición de aguas servidas y de manejo, tratamiento y disposición de los desechos producidos.
c). Nombre y descripción del equipo técnico y científico a cargo de la investigación.
d).Organismos parenterales, receptores y Organismos Vivos Modificados OVM a utilizar.
e).Actividades de investigación previstas
f).Planes de contingencia en caso de que en desarrollo de las actividades o proyectos de investigación ocurra liberación accidental o escape de los
Organismos Vivos Modificados –OVM.
g).Descripción del ácido nucleico o la modificación introducidas, la técnica utilizada, y las características resultantes del organismo vivo modificado.
h). Uso previsto del organismo vivo modificado o sus productos.
6 i).Un informe sobre la evaluación y gestión del riesgo conocido y disponible, el cual deberá contener entre otros la siguiente información: X
-Identificación de cualquier característica genotípica y fenotípica nueva relacionada con el organismo vivo modificado que pueda tener efectos adversos en
la diversidad biológica y en el probable medio receptor, teniendo también en cuenta los riesgos para la salud humana.
-Una evaluación de la probabilidad de que esos efectos adversos ocurran realmente, teniendo en cuenta el nivel y el tipo de exposición del probable medio
receptor al organismo vivo modificado.
-Una evaluación de las consecuencias si esos efectos adversos ocurriesen realmente
-Una estimación del riesgo general planteado por el organismo vivo modificado basada en la evaluación de la probabilidad de que los efectos adversos
determinados ocurran realmente y las consecuencias en ese caso.
-Una recomendación sobre si los riesgos son aceptables o gestionables o no, incluida, cuando sea necesaria, la determinación de estrategias para gestionar
esos riesgos y planes de acción, en caso de que se necesitarán.
Declaro que conozco y acato los reglamentos sanitarios vigentes y la normatividad que regulan la solicitud de autorización o cesión de uso exclusivo en alimentación y salud humana
de organismos vivos modificados


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PARA SER DIRECCIONADO AL FORMULARIO DE INFORMACION BASICA MARQUE AQUÍ.

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FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN, CESIÓN O MODIFICACIÓN DE USO EXCLUSIVO EN

FORMULARIO DE INFORMACION BASICA

Documento de Identidad: Seleccione… Número:

Departamento: Seleccione… Pais:

Calidad del Responsable: Seleccione… Nombre:

Nº Cédula de Ciudadanía: Nº Cédula de Extranjeria:

Dirección para notificación:

Documento de Identidad: Seleccione… Número:

Departamento: Seleccione… Ciudad:

Código de tarifa Valor ($):

Recibo de pago original Soporte de pago

Autorización evento OVM Modificación

Nombre del producto:

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA Página 3 de 15

FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN, CESIÓN O MODIFICACIÓN DE USO EXCLUSIVO EN

Identificación del evento o los

5. DATOS APODERADO (opcional)

Número de Tarjeta Cédula de ciudadanía

Dirección: Ciudad: Departamento: Seleccione…

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA Página 4 de 15

Términos y condiciones de uso de la notificación electrónica:

• Obligaciones del usuario:

- Revisar continuamente y de manera directa su correo electrónico.

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- Informar a la Entidad de forma escrita o por elSANITARIO

Numero de Cedula de Ciudadanía

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GUIA DE DOCUMENTACIÓN SOPORTE

· Presente la información básica en documentación física o en CD adicional con información extraíble.

1 Formulario de información básica diligenciado x

5 Información de dossier (Anexos II y III del Protocolo de Cartagena) x

6 Documento de gestión del riesgo x

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GUIA DE DOCUMENTACIÓN SOPORTE

· Presente la información básica en documentación física o en CD adicional con información extraíble.

1 Formulario de información básica diligenciado x

FORMULARIO DE SOLICITUD DE MODIFICACION

1. DATOS GENERALES DEL TITULAR

Nombre o razón social:

Documento de Identidad: Seleccione… Número:

Departamento: Seleccione… Pais:

Calidad del Responsable: Seleccione… Nombre:

Nº Cédula de Ciudadanía: Nº Cédula de Extranjeria:

Dirección para notificación:

Ciudad: Departamento: Seleccione…

B MODIFICACION DE RAZON SOCIAL DEL TITULAR

C MODIFICACION DE UBICACIÓN DEL TITULAR

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Representante legal Apoderado

Revisó documentos: VISTO TECNICO VISTO LEGAL

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