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    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 1017259900

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    JeisonCamiloPerez
    Este documento es una autorización para que Jeison Camilo Pérez López reciba una consulta de primera vez con un especialista en otorrinolaringología en la UT Casa - Sagrado Corazón. La autorización fue emitida por Salud Total EPS el 22 de octubre de 2020 y es válida hasta el 19 de febrero de 2021.

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    Título original

    309973812_33096881

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 22 Oct 2020 07:38 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1017259900
    Nombre : JEISON CAMILO PEREZ LOPEZ Fecha Nacimiento : 02 Jun 1998
    Dirección : CR 25 56A 24 Telefono :2215861
    Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
    Telefono Celular : 3105156103 E-Mail : JEISONPEREZ98@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UT CASA - SAGRADO CORAZON Nit : 900973057 Código : 93358
    Dirección : Calle 49 N° 3561 Telefono : 2836830
    Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Feb 2021
    Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 02053-2030578206
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10222020013349
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 34 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : Wanda.AG Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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