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    FO-UBP-08 Formulario de Registro de Distribuidora

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    Este documento es un formulario de registro para distribuidoras que solicitan un permiso de funcionamiento o realizan cambios en su registro. El formulario requiere información sobre el tipo de solicitud, datos del establecimiento como nombre, dirección y contacto, clasificación y actividades. También pide datos sobre el propietario, director técnico y firma de ambos y del receptor validando la información provista es verídica y los documentos adjuntos cumplen los requisitos.

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    FORMULARIO DE REGISTRO DE DISTRIBUIDORA

    Tipo de ☐ Apertura ☐ Traslado ☐ Renovación ☐ Cambio de nombre comercial


    Solicitu ☐ Cambio de Propietario ☐ Cambio de razón social ☐ Cambio de Actividad ☐ Nueva categoría de producto
    d

    I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO


    Nombre comercial: RNC:
    Calle: No.:
    Dirección:
    Municipio: Sector: Ciudad/Provincia:
    Teléfono(s): Email:
    Clasificación del ☐ Venta de Productos Terminados ☐ Venta de Materias Primas
    Establecimiento:
    Tipo de actividad del ☐ Importación ☐ Exportación ☐ Almacenamiento ☐ Distribución ☐ Servicios de Almacén Logístico
    Establecimiento:
    Tipo de Producto/
    Materia prima (según ☐ Medicamentos ☐ Productos Sanitarios ☐ Cosméticos ☐ Higiene personal ☐ Higiene del hogar
    aplicación):
    Si seleccionó ☐ Prótesis médicas ☐ Materiales quirúrgicos ☐ Materiales de cura ☐ Equipos médicos
    Productos Sanitarios, ☐ Antisépticos ☐ Desinfectante hospitalario ☐ Desinfectante quirúrgico
    especifique: ☐ Agentes de diagnóstico/Reactivos ☐ Materiales/Insumos odontológicos

    II. DATOS DEL PROPIETARIO


    Propietario RNC/Cédula:
    /Representante legal:
    Calle: No.:
    Dirección: Municipio: Sector: Provincia:
    Teléfono fijo: Tel. celular:
    Correo electrónico:

    III. DATOS DEL DIRECTOR TÉCNICO / RESPONSABLE SANITARIO


    Nombres (s): Apellido(s):
    Calle: No.:
    Dirección: Municipio: Sector: Provincia:
    Profesión: No. Exequátur: Fecha de Expedición:
    Teléfono fijo: Tel. Celular: Email:

    Nota u observación
    sobre la solicitud:
    IV. FIRMAS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTOR TÉCNICO Y RECEPTOR DE LA SOLICITUD

    Firma del Director técnico: ____________________________ Firma del Propietario/Representante legal: _______________________

    Firma y sello del Receptor en VUS: ______________________________________________


    Los solicitantes del permiso de funcionamiento, declaran mediante firma que toda la información suministrada al Ministerio de Salud Pública, a través
    de la Dirección General de Medicamentos, Alimentos y Productos Sanitarios (DIGEMAPS) es verídica y que la documentación adjunta cumple con los
    requisitos establecidos para la obtención del registro sanitario de establecimiento en la República Dominicana, conforme establece el Reglamento 246-
    06 sobre Medicamentos.
    Nota: Para que este formulario de solicitud sea recibido, debe tener en anexo todos los documentos establecidos en la lista de requisitos

    Código: FO-UBP-08 Fecha: JULIO 2020 Revisión: 4 Página: 1 de 1

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