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    Autodeclaracion Estado de Salud Ingreso A Instalaciones V3

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    Martinez Javier Andres
    Este documento es una autodeclaración de estado de salud para el ingreso a instalaciones. Solicita información como nombre, empresa, fecha de diligenciamiento, síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados, desplazamientos nacionales recientes y visitas a centros médicos. Además, indica que si se presentan síntomas respiratorios se debe abstener de ingresar y consultar a un médico, e informar visitas recientes a centros de salud al comité de prevención de la empresa.

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    Autodeclaracion Estado de Salud Ingreso a Instalaciones V3

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    AUTODECLARACIÓN ESTADO DE SALUD Versión : 3

    Fecha Aprobación: 28/04/2020


    INGRESO A INSTALACIONES Página : 1 de 1

    Nombre

    Empresa

    Fecha Diligenciamiento Fecha de Ingreso

    Instalación a la que se va a ingresar

    Ítem Si/No

    Presenta uno o más de los siguientes síntomas o ha tenido en los últimos 14


    días. En caso de ser afirmativa, marque con una X el que corresponda.
    Fiebre_____ Tos _____ Dificultad respiratoria_____
    Dolor de Garganta _____ Expectoración _____
    Molestias Gastrointestinales ____ Alergias en la piel ____

    Antecedente de contacto en los últimos 14 días con casos probables o


    confirmados de infección respiratoria por Coronavirus.

    ¿En los últimos 14 días, ha realizado desplazamientos nacionales?

    ¿En los últimos 14 días ha visitado lugares como clínicas, hospitales o


    centros de atención médica?*

    En caso de presentar algún tipo de sintomatología respiratoria debe:

    Empelado: (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) realizar consulta médica con el médico
    empresarial.

    Aliados contratistas deben; (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) informar al gerente del
    contrato (iii) realizar consulta médica con su prestador de servicios médicos.

    *En caso que esta respuesta sea afirmativa debe informarlo al Comité de prevención y atención de
    emergencias en salud de Hocol al correo prevencion.salud@hocol.com.co, para iniciar el
    protocolo.

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