Bleuler, E. (1996/1926). La esquizofrenia. Traducido al castellano por Ramón Esteban Arnáiz.

Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), vol. 16, nro. 60, pp. 663-676. Recuperado de: http://
revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15511/15371

Eugen Bleuler

La esquizofrenia (1926)

Quisiera, en primer lugar, expresar mi drán parecerles erróneas; sin embargo, qui­
profunda gratitud por haber sido invitado zá se trate en tal caso de un simple malen­
para presentar un informe al Congreso de tendido. Apelo a su indulgencia si, en mi
Médicos Alienistas y Neurólogos de Fran­ exposición, no llego a alcanzar la claridad y
cia y de los Países de Lengua Francesa. la precisión que caracterizan al pensamien­
Aprovecho la ocasión para honrar la me­ to francés.
moria de esa dinastía de célebres psiquia­ En el marco de un simple informe, sólo
tras que nos dio la Francia del siglo XIX. podré esbozar algunos puntos básicos. Los
Sobre su obra reposa la psiquiatría contem­ datos que debemos discutir son complejos:
poránea, no sólo en su país de origen sino algunas de mis aserciones solamente son
en el universo entero. Y si hoy debatimos adecuadas con reservas, así que no siempre
las cuestiones que figuran en el orden del será posible precisarlas más. Tampoco po­
día, es sólo para ver de qué modo algunas dré mencionar todas las excepciones. No
nuevas experiencias, adquiridas posterior­ obstante, quisiera expresar el deseo de que
mente, pueden ser alojadas en el edificio el debate se plantee sobre hechos y concep­
erigido por tan ilustres predecesores. tos. Que un nombre haya sido bien elegido
El tiempo del que dispone un ponente o no tiene sólo un interés completamente
del Congreso no es suficiente para permi­ secundario. Me interesa igualmente poner­
tirle aportar las pruebas que apoyan su pa­ les en guardia contra los peligros de una
recer; me esforzaré pues, simplemente, en discusión sobre la aplicación de la noción
presentar mis ideas de una forma que resul­ de demencia a la esquizofrenia. Tal discu­
te comprensible incluso para quienes están sión está condenada a seguir siendo estéril
acostumbrados a estudiar los mismos pro­ si cada cual no establece previamente el
blemas desde un ángulo completamente sentido que da a la palabra «demencia». No
distinto. Soy consciente de que es una tarea existe una sino varias demencias. Esta pa­
difícil. Cuando leo trabajos franceses sobre labra tiene un significado más social que
la esquizofrenia, tengo la impresión de ser patológico.
un personaje legendario al que a menudo se Cuando en 1886 dejé la clínica de Zu­
atribuyen palabras que jamás ha pronuncia­ rich para ser médico-jefe del asilo de Rhei­
do y actos que nunca llevó a cabo. Mi ter­ nau (Suiza), llevé conmigo cierto número
minología se basa en un punto de vista di­ de jóvenes pacientes en los que no había
ferente del que es habitual en los alienistas podido obtener ninguna mejoría. Dedicán­
franceses; por tanto será difícil evocar en dome completamente a ellos, esperaba al­
ustedes exactamente las mismas represen­ canzar mejores resultados, tanto más consi­
taciones mentales que deseo evidenciar. Te­ derando que los enfermos estarían entonces
mo que esta dificultad no podrá ser total­ alojados en un asilo en pleno campo y se
mente superada. Les ruego, no obstante, encontrarían en condiciones más favora­
que no juzguen demasiado prematuramente bles que las que podía ofrecerles una insti­
mi labor. Algunas de mis afirmaciones po­ tución suburbial. Tales pacientes estaban
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

etiquetados con los diagnósticos más varia­ Por otro lado, yo mismo había dudado
dos: melancolía, manía, paranoia, confu­ durante mucho tiempo si unir o no al grupo
sión mental, etc.; sin embargo, con el tiem­ de la demencia precoz las formas paranoi­
po todos evolucionaron hacia la misma for­ des leves, en las cuales la personalidad del
ma peculiar de demencia. Diez años más enfermo parece mantenerse relativamente
tarde, Kraepelin describió esta forma bajo bien conservada. Cuando me decidí a ha­
el nombre de «VerblOdungpsychose» (psi­ cerlo, el propio Kraepelin separó de la de­
cosis demencial), al que sustituyó ensegui­ mencia precoz estos casos bajo el nombre
da por el de demencia precoz. de parafrenias. Este hecho es bastante de­
Fue una muestra del genio de Kraepelin mostrativo de las dificultades que encontra­
determinar al mismo tiempo que el grupo mos en este terreno y de las divergencias de
de la demencia precoz el de la psicosis ma­ enfoque que de ahí resultan.
niaco-depresiva. Porque precisamente esa La esquizofrenia se distingue de cual­
oposición es lo que aclara plenamente la quier otra afección por las siguientes carac­
noción kraepeliniana de demencia precoz y terísticas:
lo que permite determinar sus límites. Sin En primer lugar, desde el punto de vista
embargo, fue necesario mucho tiempo para anatómico: en todos los casos severos de
que el concepto de Kraepelin se admitiese esquizofrenia se constatan modific.aciones
incluso en su país de origen. Creo que du­ anatomopatológicas en el cerebro, modifi­
rante muchos años yo fui el único en reco­ caciones de un carácter suficientemente de­
nocer todo el alcance que tenía el concepto finido y que no se encuentran en absoluto
y en adoptarlo sin reservas. Por otra parte, en las otras psicosis. La intensidad de tales
el obstáculo principal no residía en los he­ modificaciones se corresponde poco más o
chos en sí mismos, sino en el nombre elegi­ menos con la gravedad de los síntomas pri­
do para designarlos. Ya desde el principio, marios, tales modificaciones tienen un ca­
Kraepelin advirtió curaciones sociales de la rácter crónico en los casos de evolución
psicosis descrita; sin embargo, la palabra crónica, y un carácter agudo durante el cur­
demencia sugería la idea de enfermedad so de los brotes agudos de la enfermedad.
absolutamente incurable, y por eso se oía La esquizofrenia es así no sólo una entidad
siempre repetir la muy superficial objeción clínica, sino al mismo tiempo una entidad
de que en la mayoría de los casos no se tra­ anatomopatológica.
taba de demencia ni de precocidad. Con el La enumeración de todos los síntomas
fin de salir al paso a tal clase de objeciones, de la esquizofrenia sería demasiado larga.
propuse el nombre de esquizofrenia \. Pero Por ello, esta enfermedad es más fácilmen­
incluso tras este cambio de nombre se ha te delimitable, desde el punto de vista se­
continuado, en muchos sitios, queriendo miológico, por el lado negativo. Los tras­
separar los casos de evolución más benigna tornos primarios de la percepción, de la
de los que finalizan en un estado definitivo orientación, de la memoria y de la coordi­
de deterioro y pretendiendo ver en los pri­ nación motora faltan por completo en la es­
meros una entidad clínica autónoma. quizofrenia. Tampoco aparecen los signos
I Si el término de Chaslin, «locura discordante»,
característicos de las psicosis orgánicas
ya hubiese existido en ese momento, hubiese podido (demencia senil, parálisis general, etc.), co­
igualmente escogerlo. mo son la imprecisión y lentitud de las per­
La esquizofrenia 665 (75)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

cepciones, la disminución del número de desde el punto de vista geográfico. Una

asociaciones simultáneas y su determina­ idea menos complicada, como «Noreste de
ción por los instintos del momento, la difi­ África» o cualquier otra parecida, no surge
cultad de evocación, tanto más acusada en el enfermo, sino por el contrario la de un
cuanto más recientes sean los recuerdos, la país que pertenece a otro continente y cuya
labilidad del humor, etc.; ninguno de estos frontera ni siquiera roza a Egipto, y seguida
síntomas pertenece a la esquizofrenia. de la de otro país que sólo indirectamente
Tampoco encontramos en el terreno de la se relaciona con Egipto a través del Sudán.
esquizofrenia trastornos de orden epilépti­ y no obstante la respuesta del enfermo de­
co, como el enlentecimiento, la dificultad mostraba que conocía bien la situación
para despegarse de un tema, la persevera­ geográfica de Egipto.
ción afectiva, la tendencia a perderse en de­ Para resaltar todo el alcance de este tras­
talles inútiles. torno de las asociaciones hubiera sido ne­
Podríamos enumerar de igual manera cesario dar aún toda una serie de ejemplos.
los principales síntomas de otras afeccio­ No podemos hacerlo aquí. El ejemplo cita­
nes y constatar que no se encuentran nunca do bastará sin embargo para dar una idea de
en la esquizofrenia. lo que tenemos en mente cuando hablamos
Las únicas excepciones son la locura ma­ de un relajamiento de las asociaciones.
niaco-depresiva y las neurosis, cuyos sínto­ Muchos otros trastornos, relacionados con
mas aparecen en los esquizofrénicos; sin la lógica y los conceptos, pueden deducirse
embargo, en éstos se acompañan de signos de ese relajamiento, tales como la insu­
característicos de disociación esquizofréni­ ficiencia del juicio, la imprecisión, la con­
ca. De todo esto se desprende que el grupo densación de varios conceptos en uno solo,
de las esquizofrenias presenta particularida­ etcétera.
des muy definidas que permiten distinguir­ En la esfera afectiva constatamos un
lo de todas las demás enfermedades y que ostensible trastorno, que, en los casos gra­
hacen de él una entidad autónoma. ves, puede ser tan acusado que durante
En todas las formas de esquizofrenia, in­ años no se detecte la mínima manifestación
cluso en las menos acusadas, encontramos de los afectos. Los enfermos llevan una vi­
un trastorno particular de pensamiento ca­ da puramente vegetativa, incluso sin preo­
racterizado por un relajamiento (Loke rung) cuparse de su propio cuidado, de forma que
de las asociaciones habituales. A la pregun­ hasta el instinto de conservación parece
ta: «¿Dónde está Egipto?», a ninguna per­ completamente abolido en ellos. Hay que
sona normal se le pasa por la cabeza con­ darles de comer, acostarlos y levantarlos;
testar: «Entre Asiria y el Estado del Con­ en caso de incendio se quedan inmóviles en
go». Ya el hecho de asociar en el pensa­ medio de las llamas y se dejarían quemar
miento uno de los más antiguos Estados del vivos si no se les socorriese. Impasibles,
mundo con uno de los más modernos no es pueden soportar sin decir una palabra el
posible más que cuando la noción del tiem­ peor trato.
po, que en el hombre normal nunca deja de En los casos menos graves esos sínto­
desempeñar su papel en el inconsciente, ha mas son menos acusados, pero en el fondo
sido omitida por el enfermo. Pero juntarlos se trata solamente de diferencias de grado
con la noción de Egipto es aún más raro y no de naturaleza. Las reaccione~. afecti­
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

vas son irregulares, normales respecto a general, cenestésicas (les electrizan, les
ciertos sucesos, pueden quedar enteramen­ golpean, les queman, les cortan en pedazos,
te ausentes respecto a otros, y esa falta de les violan, etc.), o también que realicen ac­
afectividad se manifiesta a menudo precisa­ tos impulsivos sin ningún motivo plausible,
mente ante los acontecimientos más impor­ sólo se encuentran entre los esquizofréni­
tantes. En tales momentos, bien la afectivi­ cos. La confusión esquizofrénica, sobre to­
dad es «rígida», adecuándose mal a las mo­ do en su forma crónica, difiere claramente
dificaciones que se producen tanto en el de los estados confusionales de otros oríge­
ambiente como en el propio individuo, no nes. La catalepsia, el estupor, la hipercine­
poseyendo la plasticidad necesaria, hasta el sia, las estereotipias, el negativismo, la eco­
punto de que se podría hablar de una espe­ praxia, los automatismos, en una palabra:
cie de adiadococinesia afectiva; o bien nos los síntomas catatónicos se encuentran de
encontramos en presencia de reacciones forma pronunciada casi únicamente en las
afectivas insólitas y paradójicas (paratimia, esquizofrenias o como mucho en las for­
paramimia). Con frecuencia dos sentimien­ mas mixtas (los síntomas análogos, obser­
tos opuestos colorean simultáneamente la vados en la encefalitis epidémica, tienen un
misma representación mental (ambivalen­ carácter sensiblemente diferente). En el
cia). En los casos algo menos acusados en­ fondo, los síntomas accesorios también lle­
contramos también un insuficiente contacto van el marchamo de la esquizofrenia; por
con el ambiente, y en cambio una vida inte­ eso distinguimos sin ninguna dificultad,
rior replegada sobre sí misma (autismo). por ejemplo, las alucinaciones de un deli­
Los trastornos de las asociaciones y de la rante alcohólico de las de un esquizofréni­
vida afectiva, descritos anteriormente, así co. Por otra parte, Kraepelin llegó a su con­
como el autismo, no faltan en ningún caso cepto de demencia precoz basándose ante
grave de esquizofrenia. Creo que constitu­ todo en los síntomas accesorios.
yen los signos esenciales de esta enferme­ Podríamos así establecer una larga lista
dad. Por esa razón les llamamos síntomas de peculiaridades que sólo existen en el
cardinales. grupo de las esquizofrenias. Y si bien no
Aparte de esos síntomas cardinales, encontramos nunca todos los síntomas es­
existen síntomas accesorios. Éstos pueden quizofrénicos reunidos en el mismo enfer­
estar tanto presentes como ausentes. Casi mo, no es menos cierto que los que presen­
nunca se los encontrará reunidos en el mis­ te tendrán casi siempre la marca caracterís­
mo enfermo. Algunos de esos síntomas só­ tica de esta afección. Del mismo modo, una
lo se ven en esquizofrénicos, por ejemplo, variedad de la raza europea se diferencia de
la sensación del paciente de que sus pensa­ cualquier otra variedad de la misma raza
mientos son bloqueados por una fuerza ex­ mediante numerosos signos particulares;
terior, o, por el contrario, «hechos» por sin embargo, ningún individuo de una va­
enemigos, de que su voluntad sufre extra­ riedad dada reúne todos los rasgos distinti­
ñas inf1uencias, de que le hipnotizan, etc. vos, y dos individuos de la misma variedad
Enfermos lúcidos, bien orientados, pero pueden aparentemente no presentar sino
que manifiestan ideas delirantes incoheren­ rasgos diferentes o incluso opuestos.
tes o presentan alucinaciones masivas, so­ Las divergencias constatadas en los dife­
bre todo alucinaciones de la sensibilidad rentes cuadros clínicos tampoco nos pro­
La esquizofrenia
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

porcionan base suficiente para desmembrar do completamente. W. Mayer2 , por ejem­

el grupo de las esquizofrenias. Tales diver­ plo, ha podido demostrar que dos tercios de
gencias no son sino la expresión exterior los pacientes que sirvieron de base a Krae­
del mismo proceso fundamental. La esqui­ pelin para su descripción del grupo de las
zofrenia, como por ejemplo la tuberculosis, parafrenias se convirtieron claramente en
puede aparecer bajo diversas formas clíni­ esquizofrénicos en el transcurso de los nue­
cas. Un síndrome que hoy parece un estado ve años siguientes a la creación del concep­
catatónico, paranoide, confusional o de­ to de las parafrenias, proporción al menos
mencial, puede muy bien verse reemplaza­ tan grande como la que se registra en los
do al día siguiente, o haber sido precedido casos que empiezan con síntomas hebefre­
por otro síndrome completamente distinto nocatatónicos agudos.
pero de naturaleza esquizofrénica. Es ver­ Lo mismo podemos decir respecto a las
dad que la mayor parte de los estados ter­ diferencias observadas en la rapidez de la
minales no retroceden de forma sensible y evolución. Una demencia paranoide cróni­
no cambian casi de aspecto, y que por otro ca parece, a primera vista, no tener nada en
lado el comienzo de la enfermedad nos per­ común con una catatonía aguda que, a me­
mite, en ciertos casos, prever con gran pro­ nudo, estalla bruscamente y desaparece al
babilidad la evolución ulterior así como las cabo de algunos meses. Sin embargo, si
características particulares de los estados examinamos con atención las historias de
terminales a los que llegará. Las formas pa­ estos últimos pacientes, encontramos que
ranoidés de evolución lenta, por ejemplo, en ellos la enfermedad evoluciona de una
habitualmente conservan hasta el final su manera más o menos insidiosa durante de­
carácter paranoide, mientras que las formas cenas de años, presentando todos los casos
catatónicas, de comienzo insidioso, finali­ exacerbaciones agudas de vez en cuando.
zan siempre en estados de deterioro acusa­ En cada fase evolutiva la enfermedad puede
do y permanente. No es menos cierto que. permanecer estacionaria o incluso mejorar.
en general. la forma que la enfermedad to­ Antes y después de cada brote agudo hay
me al principio no permite prever con cer­ un periodo de evolución crónica; e incluso
teza qué formas podrá presentar en el cur­ en los casos que, aparentemente, evolucio­
so de las fases sucesivas de su evolución. nan de una manera de lo más lenta y regu­
La forma primitiva puede dejar paso a cual­ lar, la posibilidad de un brote agudo jamás
quier otra forma terminal. puede excluirse. Debido a esto, la intensi­
Podríamos también citar la opinión de dad y la gravedad de la enfermedad son
numerosos alienistas franceses en apoyo de enormemente variables, pues hay grados
esta tesis. Remitimos, por ejemplo, a uno intermedios que unen, de manera continua,
de los mejores manuales de psiquiatría dis­ las formas más graves con las más benig­
ponibles, el de Rogues de Fursac. No deja nas, de suerte que aquí tampoco existe un
de causar extrañeza que algunos se obsti­ límite claro que permita establecer una dis­
nen en considerar estos síndromes como tinción precisa. Además, cada uno de los
entidades morbosas independientes.
El caso es que todas las numerosas ten­ «Paraphrene Psychosen». Zentralblatl jiir die
tativas de separar las formas paranoides del gesammte Neurulogie und Psichiatrie, vol. 26. 1921.
conjunto de las esquizofrenias han fracasa­ p.77.
(78) 668 Eugen Bleuler
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

síntomas enumerados más arriba puede va­ ambos casos de una misma naturaleza: só­
riar más o menos entre dos límites extre­ lo que, en uno de los dos casos, alcanzan
mos, y esto independientemente de los de­ una intensidad extrema y, al tiempo, se ex­
más síntomas, tanto en el mismo enfermo tienden a casi todas las reacciones del en­
como también de un paciente a otro. Por fermo, mientras que en el otro son menos
eso es completamente imposible establecer intensos y menos frecuentes y dejan paso
una intensidad máxima que la enfermedad de vez en cuando a comportamientos nor­
estudiada no pueda sobrepasar. Esto con­ males. Los materiales del pensamiento se
cierne sobre todo al síndrome que habitual­ mantienen completamente intactos tanto en
mente llamamos «demencia». Cualitativa­ un caso como en otro.
mente, la demencia aquí siempre será espe­ La confusión mental, asimismo, no es si­
cíficamente esquizofrénica; en cuanto a su no la expresión de un aumento de la inten­
intensidad, variará desde un debilitamiento sidad del trastorno de las asociaciones. Y si
intelectual apenas perceptible hasta los ma­ el debilitamiento de las asociaciones, que
yores grados de la estupidez. La distinción lleva a la confusión, parece presentar mati­
entre formas demenciales y no demenciales ces particulares, tales matices también se
entraña únicamente una diferencia de gra­ encuentran, aunque en grado menor, en las
do y no de naturaleza. Cualquier forma de otras formas de las esquizofrenias. Ocurre
esquizofrenia puede finalizar en un estado que al hablar de confusión en la esquizofre­
demencial mediante un simple aumento de nia, se contemplan solamente los casos en
la intensidad de los síntomas. La demencia los cuales la mayoría de las asociaciones se
manifiesta de orden esquizofrénico puede desvían de la norma en la dirección de la
ser identificada por el hecho de que las aso­ que venimos hablando. En aquellos otros
ciaciones falsas e insólitas se producen en en que las desviaciones de tal orden se pro­
gran cantidad, el interés hacia el mundo ex­ ducen con menos frecuencia, se difuminan
terior se modifica o falta por completo, y la en el conjunto de los demás síntomas es­
vida afectiva está como bloqueada1 . Si el quizofrénicos.
número de falsas asociaciones es muy ele­ El intento de separar los casos graves de
vado, si la afectividad está intensamente los benignos, como si fuesen entidades au­
bloqueada, la demencia esquizofrénica tónomas, ha quedado sobradamente anula­
aparece de forma muy ostensible. Si, por el do por el hecho de que cualquier caso de
contrario, las asociaciones anormales sólo esquizofrenia puede permanecer estaciona­
se producen raras veces y si la vida afectiva rio en cualquier momento de su evolución o
llega aún con relativa frecuencia a manifes­ incluso retroceder parcialmente.
tarse de forma adecuada, la demencia es Si a lo antedicho añadimos también que
poco notable o incluso preferimos, en estos la investigación de los factores hereditarios
casos, no hablar en absoluto de demencia. relaciona todas las formas de esquizofrenia
No obstante, se trata únicamente de una di­ con los mismos rasgos familiares, y que
ferencia de grado. siendo los trastornos en siempre hay que buscar la causa principal
de la enfermedad propiamente dicha en una
Se percibirá sin esfuerzo hasta qué punto esta
constitución peculiar, podemos por tanto
demencia difiere de la demencia orgánica y de la de afirmar que todas las formas clínicas que
las oligofrenias. hemos reunido bajo el nombre de esquizo­
La esquizofrenia 669 (79)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

frenia constituyen realmente una misma y una entidad siguiendo un criterio filogenéti­
única entidad, y esto tanto desde el punto ca, ni tampoco considerar como entidad a
de vista clínico como heredobiológico, todas las monocotiledóneas cuando se trate
etiológico y anatómico. Que a esta entidad de determinar su rendimiento como leña
se le quiera llamar o no enfermedad es, des­ para calefacción. En un momento dado la
de luego, una cuestión de gustos. medicina consideró a la hidropesia como
Por mi parte, y en el estado actual de entidad clínica; admitió entonces una clasi­
nuestra ciencia, considero a la esquizofre­ ficación de la misma según los órganos
nia como una enfermedad. Comprendo no afectados; se hablaba de hidropesia del pe­
obstante, con facilidad, las dudas de los cho, del pericardio, de una ascitis, etc. Más
alienistas franceses, no sólo para hablar de tarde la hidropesía se convirtió para nuestra
enfermedad, sino también para reconocer el ciencia en un síntoma común a varias afec­
fundamento de la entidad clínica que me he ciones. La ciencia no debe ser unilateral en
esforzado por aislar. Los franceses son cier­ ningún caso. Debe contemplar todos los
tamente los mejores psicólogos y creadores puntos de vista que pueden entrar en juego
de sistemas, y nosotros ... j los peores! Baste y elegir entre ellos el que mejor responda al
recordar aquí que Griesinger. el primer pro­ fin perseguido. Los cuadros clínicos de or­
fesor de psiquiatría de la Facultad de Zu­ den psicológico presentan la gran ventaja
rich, a quien debemos el primer manual de precisar, en cada caso particular, relacio­
moderno de psiquiatría en lengua alemana, nes psicológicas esenciales, así como el
no aporta en su libro ningún caso personal: modo de comportarse el enfermo y el alcan­
los toma de los trabajos franceses, proba­ ce social de la afección. Incitan cada vez
blemente seducido por sus modélicas des­ más al psiquiatra hacia la observación psi­
cripciones psicológicas. Desde el punto de cológica -siempre que esté capacitado para
vista psicológico, una catatonía aguda, una hacerla. El excelente trabajo de Sérieux y
manía hebefrénica, un delirio de interpreta­ Capgras sobre los delirios de interpretación
ción, una demencia crónica primitiva, son probablemente no habría visto la luz si la
evidentemente estados completamente dis­ psiquiatría francesa hubiese enfocado las
tintos, y el hecho de que un enfermo caiga cosas desde otro ángulo.
en la demencia o no, es esencial. Los cua­ Así pues, por otra parte, descubrimos,
dros clínicos de la psiquiatría francesa me­ hoy en día, en un grupo de enfermedades,
recen pues el nombre de entidades igual de aparentemente distintas unas de otras, tal
bien que la esquizofrenia o la psicosis ma­ conjunto de síntomas comunes y factores
niacodepresiva, pero se trata de entidades semejantes en su evolución y en su etiolo­
de un orden diferente. También en el reino gía que ya no parece permisible ignorar esa
vegetal podemos distinguir árboles, arbus­ similitud. Y como esa etiología, esa evolu­
tos y hierbas, pero podemos aplicar asimis­ ción y esa sintomatología no se encuentran
mo a este dominio las clasificaciones de en otras, no es posible otra cosa sino hacer
Linneo o la de Candolle. Cada una de esas de ello una entidad y enfrentarla a las otras
clasificaciones tendrá su razón de ser, con entidades. Estamos autorizados para ha­
la condición de no ser aplicada más que allí blar, en ese sentido, de una entidad morbo­
donde pueda sernos útil; es evidente que no sa, de una enfermedad o de un grupo de en­
sirve para nada agrupar todos los árboles en fermedades.
(80) 670 Eugen Bleuler
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

Al hacerlo, podemos perfectamente con­ formas clínicas se revelan, en un examen

servar las nociones anteriores, como la ca­ más atento, como pertenecientes a la mis­
tatonía, la confusión mental, la paranoia, el ma enfermedad. La tendencia a llevar de­
delirio de interpretación, etc. Sólo que ve­ masiado lejos la clasificación de las enfer­
remos en ellas subdivisiones de la nueva medades mentales conduce muy a menudo
entidad o, si ustedes lo prefieren, especies a resultados de una espantosa esterilidad.
del mismo género. Basta recordar a este respecto las treinta y
Durante el curso de una parálisis general una variedades de estados alucinatorios que
podemos encontrar síntomas maniacos, enumera Chaslin, los treinta y un nombres
melancólicos o catatónicos. No por eso de­ y treinta y una delimitaciones específicas
jamos de hablar en esos casos de parálisis que reunió en su concepto de la confusión
general; y es porque los estados terminales, mental primitiva'. La utilidad de una clasi­
los datos anatomopatológicos y la etiología ficación semejante es más que dudosa; por
son los mismos en todas esas variedades otra parte, nadie hasta el presente puede
clínicas y existen numerosos síntomas que ufanarse de haber encontrado los signos
les son comunes, a los cuales, por estas ra­ precisos para delimitar tales subdivisiones
zones, consideramos como síntomas cardi­ específicas en la esquizofrenia; me parece
nales de la afección-l. Hubo una época en juicioso deducir de ello que, hasta el mo­
que los casos graves y los leves de la tuber­ mento es imposible establecerlas. Quizá
culosis pulmonar eran considerados como con el tiempo se descubrirán nuevos crite­
enfermedades diferentes. Hoy en día tal co­ rios. De aquí a entonces es prudente mante­
sa ya no puede plantearse. Todos los casos nerse en las posiciones actuales, es decir,
de «tisis», independientemente de su grado sin separar lo que no se puede diferenciar.
de gravedad, se consideran en la actualidad E! diagnóstico: Contrariamente a lo que
pertenecientes a la misma afección; de suele opinarse, el concepto de esquizofre­
igual modo hemos aprendido a reunir en nia es tan preciso como pueda serlo el de
una misma y única entidad los casos graves cualquier hecho observable en la naturale­
y los casos benignos de esquizofrenia. Y en za. No se deja confundir con ninguna otra
el terreno de esta afección no conocemos, afección mental. Como mucho, tiene algu­
hasta el presente, signos de orden cualitati­ na relación con la paranoia kraepeliniana.
vo ni cuantitativo que nos permitan estable­ Entendemos ésta hoy como una reacción
cer subdivisiones que correspondiesen a di­ psicógena que se produce sobre una varie­
ferencias biológicas precisas; incluso desde dad particular de la constitución esquizoi­
el punto de vista psicológico las diversas de. Se diferenciaría entonces de la esquizo­
frenia por la ausencia de lesiones anatómi­
¡ Aunque con menos frecuencia que en la esqui­
cas y de los síntomas de éstas.
lOfrenia. en la parálisis existen excepciones a la regla La esquizofrenia abarca pues todos los
que acabamos de enunciar. Hay casos de parálisis que grados que van sin solución de continuidad
permanecen estacionarios. incluso que mejoran sin re­ desde el estado normal a las formas más
cidivar hasta que el paciente muere. en tal caso. a cau­ graves de demencia, de confusión o de
sa de otra enfermedad. Y no sólo la enfermedad evolu­
ciona más o menos rápidamente en distintas zonas del
cerebro. sino que puede retroceder. a veces hasta si­ , CHASLlN. La ('onfusion mentale primitive. París.
multáneamente. en todas las localizaciones cerebrales. 1895.
La esquizofrenia 671 (81)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

catatonía. Es evidente que las formas leves simples degenerados. La presencia de las
son las más difíciles de reconocer, como características de un proceso esquizofréni­
también es el caso de las formas leves de la co permite reconocerlos como tales, pero la
debilidad mental o de la tuberculosis. Esta ausencia de esos signos no excluye en ab­
dificultad es aquí tanto mayor en cuanto el soluto el diagnóstico: pues pueden produ­
carácter innato, observado en el individuo cirse reacciones puramente esquizofrénicas
antes del supuesto inicio de la enfermedad, en el curso de cualquier esquizofrenia y en
presenta en germen los mismos rasgos cualquier momento de su evolución. A ve­
esenciales que la esquizofrenia manifiesta. ces también es difícil en la práctica hacer la
A veces la observación saca a la luz inci­ distinción entre la esquizofrenia y las neu­
dentalmente la presencia de una idea deli­ rosis. Síntomas histéricos, neurasténicos,
rante o de alucinaciones en individuos que obsesivos, todos los síntomas neuróticos,
se comportan normalmente en la vida coti­ en una palabra, pueden encontrarse en el
diana y que son considerados sanos por curso de una esquizofrenia. Por eso los ca­
quienes les rodean. Designamos esos casos sos de comienzo insidioso son a menudo
con el nombre de esquizofrenia latente. A confundidos con neurosis. Esto tiene gran
menudo es posible diagnosticar esta forma importancia tanto desde el punto de vista
de la esquizofrenia si en el pasado de un pronóstico como para el tratamiento.
psicópata se encuentra, en un momento Asociaciones de síntomas esquizofréni­
dado, un brusco punto de inflexión en la cos con los de otras psicosis.-Las que más
evolución personal del individuo, un cam­ claras resultan son las relaciones de aqué­
bio de carácter en dirección a la esquizo­ llos con las psicosis orgánicas. Si una pará­
frenia. Pero es sobre todo al estudiar aten­ lisis general, una demencia senil o una psi­
tamente el pasado de los esquizofrénicos cosis de Korsakov afectan a un individuo
manifiestos cuando nos damos cuenta de la esquizoide, los síntomas esquizofrénicos
existencia de la forma latente; constatamos fácilmente vendrán a complicar el cuadro
en su pasado numerosas peculiaridades clínico de esas psicosis 6 •
cuya naturaleza esquizofrénica no presenta Tres eventualidades son posibles cuando
la menor sombra de duda a la luz de la coexisten en el mismo individuo factores
observación actual; la enfermedad, hasta esquizoides y factores maniaco-depresivos
entonces latente, se volvió manifiesta de orden constitucional:
mediante una simple exacerbación del esta­ 1.o Aparición de accesos maniaco-de­
do anterior. presivos de tinte esquizoide, por analogía a
Mientras que la esquizofrenia permane­ 10 que acabamos de decir sobre presencia
ce latente suele ser habitualmente etiqueta­ de síntomas esquizofrénicos en el curso de
da como degeneración, o, según nuestro psicosis orgánicas. En este caso no existe
vocabulario, como psicopatía. El diagnósti­ proceso esquizofrénico, ni, por consiguien­
co de esquizofrenia no se hace posible has­ te, estado demencial.
ta que la aparición de uno de los síntomas
indudables de esta psicosis no zanja defini­
" En caso de que una psicosis orgamca. tras la
tivamente la cuestión. Las «bouffées deli­ destrucción parcial del cerebro, detenga su evolución.
rantes» de Magnan es evidente que se en­ la secuela que de ello resulte puede presentar las ca­
cuentran tanto en esquizofrénicos como en racterísticas de un cuadro netamente esquizofrénico.
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

2.° Aparición de una esquizofrenia que así como todo el modo de comportarse del
presente algunos síntomas maniaco-depre­ enfermo, se derivan de factores y mecanis­
sivos. mos psicológicos. Algunos psicoanalistas
3.° Coexistencia simultánea de las dos llegan incluso a entender que la esquizofre­
afecciones, sea que una de ellas desencade­ nia en pleno es una afección psicógena. Es­
ne la otra, sea que se manifiesten con inde­ ta opinión es ciertamente errónea. La es­
pendencia una de otra. En estos pacientes quizofrenia, por un lado, tiene en común
vemos entonces sucederse accesos mania­ con las psicosis orgánicas la existencia de
co-depresivos y brotes esquizofrénicos, síntomas directamente derivados de un pro­
eventualmente seguidos estos últimos de ceso cerebral, y por otro, con las neurosis,
una agravación progresiva de la demencia la evolución de síntomas psicógenos sobre
esquizofrénica. Es interesante señalar que la base de una constitución particular.
la asociación de las dos afecciones, en cier­ El origen orgánico de la esquizofrenia
tos casos, puede ser tan íntima que se trans­ es demostrable hoy día con toda la eviden­
mite como tal de generación en generación, cia que se quiera exigir. Ya hemos hablado
formando así una verdadera entidad heredi­ más arriba acerca de los datos anatomopa­
taria (Madame F. Minkowska). tológicos. Desde el punto de vista clínico,
Es posible, además, que ciertos estados hay que retener que la mayoría de los acce­
maníacos y sobre todo ciertos estados me­ sos agudos se producen sin ningún motivo
lancólicos no sean sino manifestaciones di­ psíquico aparente y que toda la evolución
rectas de un proceso esquizofrénico. crónica hacia la demencia es asimismo in­
Cuando hay presencia simultánea de es­ dependiente de la situación psíquica. La
quizofrenia y locura depresivo-maniaca, el enfermedad se encuentra en todas las clases
pronóstico depende de la intensidad del sociales y no es menos frecuente en los ri­
proceso esquizofrénico. cos que en los pobres. La última guerra no
Las asociaciones de la esquizofrenia con ha aumentado el número de esquizofréni­
la epilepsia presentan probablemente las cos a pesar de todas las dificultades y todos
mismas variedades que las de la esquizo­ los choques emotivos que causó. Y en fin,
frenia con la locura maniaco-depresiva. casi siempre se llega a distinguir sin dema­
Si la esquizofrenia evoluciona en un dé­ siadas dificultades los síntomas psicógenos
bil mental, la asociación de ambas afeccio­ de los síntomas fisiógenos, por ejemplo, un
nes no presenta ninguna particularidad so­ estado crepuscular de orden psicógeno de
bresaliente. En todo caso se puede señalar un acceso agudo de catatonía o de confu­
que la paranoia de los oligofrénicos, debido sión de orden orgánico.
a su debilidad mental y su tendencia a las No sabemos aún nada seguro acerca de
alucinaciones, a menudo es difícil delimi­ la naturaleza del proceso orgánico que está
tarla de las formas paranoides. en la base de la esquizofrenia. Algunas cir­
Patología.-La esquizofrenia es una cunstancias hablan a favor de un trastorno
afección fisiógena, es decir, de base orgáni­ primitivo de naturaleza química. Hace ya
ca. Sin embargo, posee tal superestructura mucho tiempo que alienistas principalmen­
psicógena que la gran mayoría de los sínto­ te franceses han llamado la atención sobre
mas manifiestos de esta enfermedad, como la posibilidad de una relación de la esqui­
son las alucinaciones y las ideas delirantes, zofrenia con la insuficiencia hepática. Pero
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

aún estamos lejos de ver con claridad los del pensamiento, son proyectadas al exte­
factores fisiológicos de la esquizofrenia. rior y objetivadas. Pero tales alucinaciones
Un agente tónico o lesiones cerebrales así generadas, una vez que el individuo las
determinarán los síntomas primarios, sien­ ha conocido y ha almacenado su recuerdo,
do el trastorno esquizofrénico de las aso­ pueden posteriormente ser evocadas direc­
ciaciones, claro está, uno de los más ele­ tamente y reproducidas por vía psíquica.
mentales entre los síntomas psíquicos que De ese modo, la sensación de ser electriza­
conocemos. La mayoría de los otros sínto­ do es al principio una parestesias interpre­
mas se deducen de él sin gran dificultad. tada de forma errónea; pero a continuación
Sin embargo, esto no es más que una hipó­ puede ser evocada psíquicamente al servi­
tesis, de la cual es completamente indepen­ cio de las ideas delirantes. Las alucinacio­
diente el valor de la esquizofrenia como nes visuales tienen a menudo el mismo ca­
unidad clínica. Atribuyo a esta hipótesis rácter. Entre las auditivas, las alucinaciones
tanta menos importancia en cuanto que ese médicas son habitualmente de origen orgá­
síntoma, en sí mismo, no es a mi entender nico, por el contrario, las alucinaciones
sino la expresión de un trastorno más gene­ verbales, las voces, al menos en cuanto a su
ral de la vida psíquica del individuo, tras­ contenido, son psicógenas. Pero es más que
torno que no hemos conseguido precisar probable que existan también otros meca­
hasta el presente. Comprobamos asimismo nismos que puedan contribuir a producir
excitaciones nerviosas en la base de parte alucinaciones verbales. Los síntomas cata­
de las manifestaciones alucinatorias y tene­ tónicos, con los trastornos graves de la
mos razones para admitir que los trastornos ideación, de la voluntad y de la motricidad
de la función de los núcleos centrales tie­ que les caracterizan, suponen una disposi­
nen cierto papel en la génesis de los sínto­ ción orgánica particular; sin embargo, los
mas de tipo afectivo y catatónico. Casi diría factores psíquicos pueden ejercer una gran
que el trastorno primitivo se extiende prin­ influencia sobre ellos. Basta recordar el he­
cipalmente sobre la vida instintiva. No obs­ cho de que estos síntomas, a consecuencia
tante, no puedo probar ahora los fundamen­ de circunstancias ambientales, pueden de­
tos de esta afirmación, ni decir de manera saparecer bruscamente o aparecer de nuevo
suficientemente precisa en qué consiste tal de un momento a otro.
trastorno de la vida instintiva. Por eso no Parece probable que ciertos accesos ma­
me extenderé más aquí. níacos y sobre todo ciertos accesos de de­
Las alteraciones de la lógica, incluidas presión, observados en el curso de esquizo­
las ideas delirantes, pueden muy bien en­ frenias, no se deban a un temperamento ci­
tenderse como consecuencias del debilita­ clotímico. Sin embargo, es difícil precisar
miento de las asociaciones habituales, el vínculo que relacione tales accesos con
mientras que parte de las alucinaciones, so­ el proceso esquizofrénico en sí.
bre todo las alucinaciones de la sensibili­ En cuanto a las reacciones psicógenas
dad general, a semejanza de las del delirio producidas sobre la base de trastornos car­
alcohólico, no son otra cosa que el resulta­ dinales de orden esquizofrénico y bajo la
do de excitaciones nerviosas reales inter­ influencia de dificultades pasajeras, están
pretadas erróneamente, es decir, son pares­ completamente aclaradas. Se trata, evi­
tesias que, a consecuencia de los trastornos dentemente, de estados de excitación de to­
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

do tipo, de estados crepusculares, de bouf­ ejemplo, la del suicidio. Es cierto, la difi­

fées delirantes y de síndromes agudos o cultad de retomar a la vida normal demues­
crónicos de carácter histérico, «neurasténi­ tra que el proceso esquizofrénico no ha re­
co» o hipocondriaco. mitido del todo; sin embargo, con la ayuda
La distinción de los síntomas psicóge­ de procedimientos psicoterapéuticos se lle­
nos y fisiógenos tiene en el campo de la es­ ga a menudo a hacer abandonar al paciente
quizofrenia una gran importancia tanto des­ su actitud morbosa. La situación es muy
de el punto de vista del pronóstico como en parecida a la de un hombre normal a quien
lo concerniente a cuestiones de orden prác­ tras un sueño muy vivo le costase trabajo
tico, como son, por ejemplo, las de daños y recobrar su orientación.
perjuicios o los seguros. Los síntomas or­ Allá donde los síntomas orgánicos pre­
gánicos indican siempre la persistencia o la dominan, nuestros medios de tratamiento
evolución del proceso morboso. Los sínto­ se muestran tan impotentes. Por el contra­
mas psicógenos, por el contrario, sólo son rio, cuando nos encontramos en presencia
reacciones que retroceden completamente de una superestructura psicógena acusada
con la desaparición de sus causas. Sin em­ el pronóstico depende, en su mayor parte,
bargo, si la causa se perpetúa, tales sínto­ del tratamiento. Son la habilidad y el saber
mas pueden volverse crónicos, como es el hacer del médico los que decidirán el desti­
caso, por ejemplo, de un delirio de persecu­ no ulterior del enfermo. Bajo la influencia
ción desarrollado sobre la base de ciertos del tratamiento apropiado, muchos pacien­
complejos. tes que estarían condenados a permanecer
Por otra parte, la mayor parte de los sín­ en el asilo hasta el fin de sus días reempren­
tomas tienen un origen mixto. Ya sea en el den sus actividades en el exterior. La esqui­
consciente o en el inconsciente de una en­ zofrenia es la única psicosis en la que el
ferma que hasta entonces se había manteni­ médico puede verdaderamente hacer algo
do como esquizofrénica latente, el matri­ eficaz para el restablecimiento de las facul­
monio de la hermana menor despierta el tades esenciales del individuo.
sentimiento de su propia incapacidad de El contenido de las alucinaciones y de
amar. Este traumatismo psíquico puede de­ las ideas delirantes está determinado, fuera
terminar un estado de excitación si la enfer­ de los estados crepusculares graves de na­
ma ya era anteriormente una esquizofréni­ turaleza catatónica, por los deseos y temo­
ca~ pero, por otro lado, el proceso esquizo­ res del enfernlO. Algunos de esos deseos y
frénico por sí solo, sin el concurso del temores han sido reprimidos y son, por
traumatismo, habría sido incapaz de produ­ consiguiente, inconscientes. Por esta razón,
cir un acceso semejante. las alucinaciones y las ideas delirantes sur­
Desde el punto de vista terapéutico son gen muy a menudo directamente del in­
sobre todo las secuelas psicógenas de los consciente y no son reconocidas por el in­
accesos graves las que atraen nuestra aten­ dividuo como pertenecientes a su persona­
ción. Después de un brote agudo se ve con lidad. En los delirios crónicos, incluso
frecuencia que el enfermo no reencuentra cuando la confusión es muy acentuada, es
el camino de la realidad~ por el contrario, posible descubrir el sentido profundo de las
queda adherido a algunas ideas delirantes o ideas delirantes. El conocimiento de los
a ciertas tendencias patológicas, como, por mecanismos psicológicos, descubiertos por
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

Freud se muestra aquí especialmente im­ nifiesta. Esta última aparece, en esas condi­
portante. La gran mayoría de los deseos, ciones, como una exageración de las pecu­
sobre todo de los deseos sexuales, se expre­ liaridades en cuestión. Designamos el con­
sa de forma simbólica; los términos usuales junto de tales características con el nombre
del lenguaje adquieren un nuevo significa­ de esquizoidia. Cuando sobrepasan los lí­
do; varias ideas se hallan «condensadas» en mites de lo normal sin que pueda plantearse
una sola, etc. la existencia de un proceso morboso en
Todos estos mecanismos freudianos, co­ vías de evolución, hablamos de esquizopa­
mo son el desplazamiento de elementos tía. Y, por fin, cuando el proceso cerebral
afectivos, el simbolismo y la condensación, se produce, se trata de esquizofrenia. El
se observan en la esquizofrenia. Lo mismo modo esquizoide de pensar y sentir es la
ocurre en cuanto al papel predominante de exageración de una función normal que se
la sexualidad. No existe apenas en la mujer encuentra en todo individuo sano, el cual,
esquizofrénica una sola idea delirante de la según las circunstancias, reacciona bien co­
cual la sexualidad no constituya el motivo mo esquizotímico, bien de otra manera (re­
esencial, por no decir el único. y en el acciones esquizotímicas).
hombre encontramos igualmente, en todos Debemos tener muy presente que hay
los casos, la existencia de complejos sexua­ una graduación insensible desde las reac­
les, bien solos, bien junto a otros comple­ ciones esquizotímicas del hombre normal
jos. Dado que he podido comprobar esas hasta las del esquizofrénico, pasando por el
relaciones en las personas normales y en esquizoide y el esquizópata. Evidentemen­
toda una serie de enfermos, y por haber te, el proceso esquizofrénico parece antes
aprendido a apreciar su papel en los neuró­ que nada un elemento nuevo, un factor he­
ticos y en los psicóticos, soy un adepto a las reditario aparte (<<gen»), que se añade a la
ideas de Freud. Pero no puedo admitir su esquizoidia; pero las graduaciones que aca­
teoría de la evolución del instinto sexual y bamos de mencionar hablan a favor de una
aún menos la del origen puramente psicó­ hipótesis que ve la esquizofrenia como una
geno de la esquizofrenia. Sólo una parte de simple exageración de la esquizoidia. Esta
los síntomas es psicógena, y son los sínto­ hipótesis también es posible; también en la
mas más aparentes; pero están lejos de ser locura maniaco-depresiva hay un ordena­
las manifestaciones esenciales y primitivas miento ascendente que lleva desde las reac­
de la esquizofrenia. ciones sintónicas del individuo normal, a
Encontramos en los esquizofrénicos, an­ través de los cicloides y los ciclópatas, has­
tes de la eclosión manifiesta de la afección, ta las formas francas de locura maniaco-de­
así como entre los miembros de su familia, presiva; también aquí las investigaciones
particularidades muy características en su genealógicas han llegado a confirmar el pa­
manera de ser. Esas particularidades son rentesco próximo de esas manifestaciones
semejantes en todos sus aspectos a las que de un mismo tipo. Es completamente erró­
presentan los pacientes como residuo de un neo pretender que Kretschmer y yo divida­
acceso esquizofrénico anterior; por otra mos a toda la humanidad en dos clases: los
parte, desde el punto de vista cualitativo esquizoides y los ciclotímicos. Los dos mo­
son exactamente de la misma naturaleza dos en cuestión no se excluyen de ninguna
que los síntomas de una esquizofrenia ma­ manera, y, en sus extremos patológicos, son
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

tan independientes uno de otro, desde el lepsia, la cual también tiene algunas rela­
punto de vista hereditario, como el color del ciones con la displasia. Se podría sin em­
cabello lo es respecto del talento musical. bargo objetar que la esquizofrenia afecta
Algunos han formulado la opinión, co­ con la misma frecuencia a individuos inte­
mo ya dijimos, de que tendría que interve­ ligentes y a débiles mentales, pese a que
nir un factor nuevo y autónomo para trans­ entre estos últimos hay muchos mas displá­
formar la esquizopatía en esquizofrenia. sicos.
Nuestros conocimientos actuales no hacen Señores, he intentado mostrarles que el
indispensable en absoluto esa hipótesis. concepto de esquizofrenia no es un simple
Hay motivos para retener, sin embargo, que producto de la imaginación, sino que se
los esquizofrénicos presentan más signos centra sobre una serie auténtica de hechos y
de degeneración que los maniaco-depresi­ contiene interrogantes que pueden contri­
vos, los paranoicos y los normales, y que buir al progreso de nuestra ciencia. No du­
los casos graves de la esquizofrenia tienen do que la psiquiatría francesa, cuando exa­
en general un aspecto más displásico que mine con rigor este concepto, llegará, con
los casos ligeros. Esto hace suponer que el espíritu de claridad y precisión que la ca­
una enfermedad constitucional predispone, racteriza, a desarrollarlo y hacerlo entonces
al menos, a la esquizofrenia. Eso explicaría verdaderamente fértil.
el hecho de que la esquizofrenia se encuen­
tre asociada con relativa frecuencia a la epi- (Traducción: Ramón Esteban Amáiz)