A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA

RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA

CONSTRUC CHUQUE 1704738374001 356 OCUMEDIC 0501503429 1

RELIGIÓN

de Jehová
GRUPO

Evangélic

Mormona
EDAD

Testigos
Católica
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD

Otras
(AÑOS) SANGUÍNEO

a
DE LA CRUZ GUISHCASHO ANGEL OSWALDO H 55 X ORH + DIESTRO
ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD
SEXUAL GÉNERO
FECHA DE PUESTO DE
Heterosexual

INGRESO AL
No sabe/ no

No sabe/no

TRABAJO ÁREA DE TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR

Masculino
Femenino

masculino
Lesbiana

responde

responde
femenino
Bisexual

TRABAJO
Trans-

Trans-

(CIUO)
Gay

SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)

OPERADOR DE
X 10/26/2020 8332 Manejo de volqueta para movimiento de tierras
X

MAQUINARIA
ESTADO CIVIL INSTRUCCION OBSERVACIONES:
N° DE TELEFONO
Refiere iniciar su vida laboral desde los 19 años, desempeñandose en varios cargos como chofer y taxista
SOLT

PRIM

SEC
CAS

SUP
NIN
VIU
DIV

X X 995290975

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

VALORACION MEDICA OCUPACIONAL DE INICIO

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS

APP: EPILEPSIA EN TRATAMIENTO CON FENITOINA 100 MG C8H / ULTIMA CRISIS HACE 1 ANO

APQX: APENDICEPTOMIA HACE 4 ANOS

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA VIDA SEXUAL

HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS ACTIVA
aaaa /mm/dd
VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

X X

EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO

(años) (años)

PAPANICOLAOU ECO MAMARIO

COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

EXÁMENES REALIZADOS SI NO (años)
RESULTADO
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO X

ECO PROSTÁTICO X

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)

ACTIVIDAD
TABACO X 3/D
FÍSICA x CAMINAR 30 MIN 5 KM

ALCOHOL X Ocasional 4 ANOS Cantidad (unidad)

MEDICACIÓN
OTRAS DROGAS:
HABITUAL x
__________________________
X
__________________________

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO
ERGONÓMICO

PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO

TIEMPO DE
MECÁNICO

QUÍMICO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA OBSERVACIONES

FÍSICO

TRABAJO
(meses)

HORMIGONERA DOS 8-12 HORAS, movientos de repetición,

CHOFER CHOFER DE VOLQUETA Y MIXER 48 X
HEMISFERIOS posturas forzadas
Riesgo biologico de brucelosis,
NEGOCIO PROPIO DE
CHOFER CHOFER DE CAMIONETA 240 X X X X mecanico de movimientos repetitivos y
LECHE
posturas forzadas

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO x FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO x FECHA:

aaaa mm dd

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Observaciones:

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E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD

4. ENFERMEDAD ONCOLÓGICA 7. DISCAPACIDADES 8. OTROS
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA

No refiere

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO

Proyección de partículas – fragmentos

Contacto con superficies de trabajos

Atropellamientos por vehículos

Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Choques /colisión vehicular

Atrapamiento entre objetos

Caídas a diferente nivel

Radiación No Ionizante

Caídas al mismo nivel

Proyección de fluidos
Temperaturas bajas

Radiación Ionizante
Temperaturas altas

Otros __________

Otros __________
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación

Ventilación

Pinchazos

Gaseosos
Aerosoles
Vibración

Neblinas
vapores
líquidos
Sólidos

Humos
Polvos
Cortes
Ruido
1. Chofer Chofer de Volqueta X x x x x x X X x x x

2.

3.

4.

BIOLÓGICO ERGONÓMICO PSICOSOCIAL

Autonomía en la toma de decisiones

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo

Supervisión y estilos de dirección
Exposición a animales selváticos

Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas

Minuciosidad de la tarea
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS
Movimiento repetitivos
Exposición a vectores

Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________

Otros __________

Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas

Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
Bacterias

Parásitos
Hongos
Virus

Medidas de intervención implantadas por Empresa acorde a

1. chofer chofer de volqueta x x x x x planificación.

2.

3.

4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

Posee un negocio propio dedicado a compra venta de flores

H. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente al momento no refiere ninguna patología.

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) SATURACIÓN DE OXÍGENO (O2%) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (Lat/min) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

130/76 36.4 80 95% 19 80 165 29.4 105

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 MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

QUÍMICO

Otros __________

MEDIDAS PREVENTIVAS

Medidas de intervención implantadas por Empresa acorde a

planificación.

EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

PERÍMETRO ABDOMINAL
(cm)

105

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K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

12. Extremidades 11. Pelvis

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

8. Tórax
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz

Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

7. Tórax 6. Cuello
4. Oro faringe
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura X b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos

Observaciones: Conductos Auditivos: permeables, no se observa serum, mebrana timpánica blanco nacaradas. Tiroides tipo A0

E. dentadura de incisivos

Columna lumbar: arcos de movilidad completos, lasegue negativo, no dolor en región lumbar, ni en paralumbares. Hombro derecho e izquierdo Jobe: negativo

Reflejos osteotendinosos normales, marcha y movilidad conservados.

Agudeza visual: OD: 20/30 OI:20/40

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd

Biometría Hemática 2020-10-20 HB: 17.9 G/DL

Química sanguinea 2020-10-20 Ácido úrico: 7.3 mg/dl, Triglicéridos: 195 mg/dl, tgo: 42 U/L, TGP: 67 U/L
covid 19 cualitativa 2020-10-20 NEGATIVO
VDRL 2020-10-20 NO REACTIVO
EMO + GRAM 2020-10-20 Celulas poliedricas: 2-3 xc, Bacterias: +
Coproparasitario 2020-10-20 Quiste de Blastocistis Hominis: +

Optometría 2020-10-18 MIOPIA EN AO

Rx AP Y L Columna Cervical y
2020-10-21 SINDROME CERVICAL-CONTRACTURA MUSCULAR
Lumbar

OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 Examen de salud ocupacional Z10.0 x

2 Disminución de agudeza visual H54.3 X

3 Obesidad E66.9 X

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Control con Nutrición. Actividas física 30 minutos al día

No manejo de cargas pesadas mayores de 23 kg

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

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FECHA NOMBRES Y MARCO EDUARDO FIRMA Y
2020-11-04 HORA 18:00 APELLIDOS
CÓDIGO 1712925724 SELLO
aaaa/mm/dd
CHASIPANTA AVALOS

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