Musculo Alonso Soto

FRACTURAS DEL TOBILLO POR ROTACIÓN
La mayor incidencia de fracturas de tobillo se produce en las mujeres ancianas, aunque en general no se considera que
se trate de fracturas por «fragilidad».
La mayoría de las fracturas de tobillo son fracturas aisladas de los maléolos (dos tercios del total). Las fracturas
bimaleolares se producen en una cuarta parte de los pacientes y las trimaleolares en el restante 5 % a 10 %.
La incidencia de fracturas de tobillo es aproximadamente de 187 por 100 000 habitantes y año.
Las fracturas abiertas son raras, y suponen el 2 % de todas las fracturas de tobillo.
Un índice de masa corporal alto se considera que es un factor de riesgo para sufrir una fractura de tobillo.
Anatomía
El tobillo es una articulación compleja, en gínglimo, formada por las articulaciones entre el peroné, la tibia y el astrágalo,
íntimamente asociada a sistemas ligamentosos complejos (fig. 38-1).
La superficie articular distal de la tibia junto con los maléolos medial y lateral forman la mortaja, que con la cúpula del
astrágalo constituye una articulación constreñida.
La superficie articular de la tibia es cóncava en el plano anteroposterior y convexa en el plano lateral. Es más ancha en su
porción anterior para ser congruente con el astrágalo, que tiene forma de cuña. Esto proporciona una estabilidad
intrínseca, especialmente durante la carga.
La cúpula del astrágalo es trapezoidal, con su porción anterior 2,5 mm más ancha que la posterior. El cuerpo del
astrágalo está cubierto casi por completo por cartílago articular.
El maléolo medial se articula con la cara medial del astrágalo y presenta dos pequeñas elevaciones (tubérculos), anterior
y posterior, que sirven de inserción al ligamento deltoideo superficial y profundo, respectivamente.
El maléolo lateral es la parte distal del peroné y proporciona soporte lateral al tobillo. Entre la porción distal de la tibia y
la porción distal del peroné no hay superficies articulares, aunque hay un pequeño grado de movilidad entre los dos
huesos. Existe cierta estabilidad intrínseca entre la porción distal de la tibia y del peroné, inmediatamente por encima de
la articulación del tobillo, en la zona donde el peroné se asienta entre los tubérculos anterior, ancho y posterior, más
estrecho, de la tibia. La porción distal del peroné está cubierta por cartílago articular en su cara medial, desde el nivel de
la superficie articular horizontal de la porción distal de la tibia hasta la mitad de su longitud en sentido distal.
La sindesmosis se encuentra entre los extremos distales de la tibia y del peroné, resiste fuerzas axiales, rotatorias y de
traslación, y mantiene la integridad estructural de la mortaja. Está formada por cuatro ligamentos:
 Ligamento tibioperoneo anteroinferior.

 Ligamento tibioperoneo posteroinferior. Es más grueso y resistente que el equivalente anterior. Por lo tanto,
una fuerza de torsión o de traslación que rompa el ligamento tibioperoneo anterior puede causar una fractura-
avulsión del tubérculo tibial posterior, dejando el ligamento tibioperoneo posterior intacto.
 Ligamento tibioperoneo transverso (por debajo del ligamento tibioperoneo posterior).
 Ligamento interóseo (continuación en dirección distal de la membrana interósea) (fig. 38-2).
 El ligamento deltoideo proporciona soporte a la cara medial del tobillo. Consta de un componente superficial y
otro profundo (fig. 38-3).
Porción superficial: está formada por tres ligamentos que se originan en el tubérculo anterior, pero añaden poca
estabilidad al tobillo.
• Ligamento tibioescafoideo: soporta el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament) y evita el

desplazamiento hacia dentro de la cabeza del astrágalo.
• Ligamento tibiocalcáneo: evita el desplazamiento en valgo.
• Ligamento tibioastragalino superficial: es el más prominente de los tres.
Porción profunda: este ligamento intraarticular (tibioastragalino profundo) se origina en el surco intertubercular y en el
tubérculo posterior de la porción distal de la tibia, y se inserta sobre toda la superficie medial no articular del astrágalo.
Sus fibras están orientadas transversalmente; es el estabilizador medial primario que evita el desplazamiento lateral del
astrágalo.
El ligamento colateral peroneo está constituido por tres ligamentos que, junto con la porción distal del peroné,
proporcionan soporte lateral al tobillo. Este conjunto de ligamentos laterales no es tan resistente como los mediales (fig.
38-4).
Ligamento astragaloperoneo anterior: es el más débil de los ligamentos laterales; evita la subluxación anterior del
astrágalo, principalmente durante la flexión plantar.
Ligamento astragaloperoneo posterior: es el más resistente de los ligamentos laterales; evita la subluxación posterior y
rotatoria del astrágalo.
Ligamento calcaneoperoneo: está laxo en dorsiflexión en posición neutra debido a la orientación, ligeramente en valgo,
del calcáneo; estabiliza la articulación subastragalina y limita la inversión; la rotura de este ligamento produce una
prueba de inclinación astragalina positiva.
Biomecánica:
El rango de movilidad normal del tobillo es de 30° de flexión dorsal y de 45° de flexión plantar; el análisis de la marcha
muestra que es necesario un mínimo de 10° de flexión dorsal y 20° de flexión plantar para la marcha normal.
El eje de flexión del tobillo se localiza entre la parte distal de los dos maléolos, y posee una rotación externa de 20°
comparado con el eje de la rodilla.
Un desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuye la superficie de contacto en un 40 %; un desplazamiento de

3 mm la disminuye más del 60 %.
La rotura de la sindesmosis puede ocasionar una disminución del solapamiento tibioperoneo. Cuando se asocia una
rotura de la sindesmosis a una fractura del peroné es posible que se produzca un desplazamiento lateral del astrágalo de
2 mm a 3 mm, incluso aunque el ligamento deltoideo profundo esté intacto. Un mayor desplazamiento lateral indica
compromiso de las estructuras mediales.
La articulación del tobillo está formada por tres huesos. La superficie articular del astrágalo es de mayor tamaño que la
superficie tibioperonea, con la cual se articula. La circunferencia lateral de la cúpula del astrágalo es mayor que la
circunferencia medial. La cúpula es más ancha en su porción anterior que en su porción posterior. Los ligamentos que
constituyen la sindesmosis permiten cierta apertura de la articulación durante la flexión dorsal del tobillo, hacia una
posición más constreñida y estable.
En la zona anterior, el ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) se extiende desde el tubérculo anterior y la
superficie anterolateral de la tibia hasta la porción anterior del peroné. En la zona posterior, el ligamento tibioperoneo
tiene dos componentes: el ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI), superficial, que se inserta en el peroné desde
la porción posterior de la tibia, y el ligamento transverso inferior (LTI), grueso y resistente, que forma el rodete posterior
del tobillo. Entre los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y posteroinferior se localiza el resistente ligamento
interóseo
El ligamento deltoideo posee un componente superficial y un componente profundo. Las fibras superficiales proceden
principalmente del tubérculo anterior y se insertan en una amplia zona que incluye el escafoides, el astrágalo, el borde
medial del sustentáculo del astrágalo y el tubérculo posteromedial del astrágalo. La capa profunda del ligamento
deltoideo se origina en los tubérculos anterior y posterior, y se inserta en la superficie medial del astrágalo.
Mecanismo de la lesión
El patrón de lesión del tobillo depende de muchos factores, como el mecanismo (fuerza axial frente a rotacional), la
cronicidad (la inestabilidad recurrente del tobillo puede ocasionar una laxitud ligamentosa crónica y distorsionar la
biomecánica del tobillo), la edad del paciente, la calidad ósea, la posición del pie en el momento de la lesión, y la
magnitud, la dirección y la velocidad de la fuerza.
Valoración clínica
Los pacientes pueden presentarse de diferentes formas, desde cojera hasta incapacidad para la marcha con importante
dolor y malestar, tumefacción, dolor a la palpación y deformidad variable.
Debe registrarse con detalle el estado neurovascular y compararlo con el del otro lado.
Hay que valorar la gravedad de la lesión de partes blandas, con especial atención a la posible existencia de una fracturas
abiertas y ampollas.
Asimismo, ha de observarse el estado de las partes blandas adyacentes.
Es preciso palpar el peroné en toda su extensión, en busca de dolor, porque las fracturas de peroné asociadas pueden
ser muy proximales, incluso a nivel de la articulación tibioperonea proximal. Debe realizarse una «maniobra de presión»
sobre un punto situado aproximadamente 5 cm proximal al eje intermaleolar, para valorar una posible lesión de la
sindesmosis.
Si hay una luxación de tobillo y ésta es clínicamente evidente, debe reducirse e inmovilizarse de forma inmediata (antes
de realizar las radiografías) para prevenir lesiones por presión o impactación de lacúpula del astrágalo y para conservar
la integridad neurovascular.
Valoración por la imagen
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral, y una proyección de la mortaja.
Proyección anteroposterior:
• Una superposición tibioperonea 10 mm es patológica e implica la existencia de una lesión de la sindesmosis.

• Un ensanchamiento del espacio radiotransparente tibioperoneo > 5 mm es anormal e implica una lesión de la
sindesmosis.
• Desplazamiento del astrágalo: una diferencia de anchura > 2 mm entre la parte superior de los espacios
articulares medial y lateral es anormal e implica una rotura medial o lateral.
Proyección lateral:
La cúpula del astrágalo debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente con la superficie articular de la tibia.
Permite identificar las fracturas de la tuberosidad tibial posterior, así como el trazo de la lesión del peroné.
Permite identificar las fracturas por avulsión del astrágalo por la cápsula anterior.
Proyección de la mortaja (fig. 38-5): Esta proyección se realiza con el pie en 15° a 20° de rotación interna para
compensar el eje intermaleolar.
Un espacio radiotransparente medial > 4 mm a 5 mm es anormal e indica un desplazamiento lateral del astrágalo.
Ángulo astragalocrural: el ángulo que forman la línea intermaleolar y una línea paralela a la superficie articular distal de
la tibia debe ser de 8° a 15°. Este ángulo debe variar muy poco (2° a 3°) respecto al lado no lesionado.
Un solapamiento tibioperoneo 1 cm implica una rotura de la sindesmosis.
Un desplazamiento del astrágalo > 1 mm es anormal.
Para detectar una lesión medial asociada a una fractura aislada de peroné, puede ser útil realizar una proyección de
estrés, forzando el pie en rotación externa a la vez que se mantiene el tobillo en flexión dorsal. Una alternativa con
similar sensibilidad es la proyección de estrés por gravedad.
La tomografía computarizada (TC) ayuda a delimitar la anatomía ósea, especialmente en pacientes con lesiones de la
superficie articular de la tibia.
La resonancia magnética (RM) puede ser útil para valorar lesiones cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas ocultas.
. (A) La condensación del hueso subcondral debe formar una línea continua alrededor del astrágalo. (B) El ángulo
astragalocrural debe ser aproximadamente de unos 83°. Cuando puede utilizarse el tobillo contralateral como
referencia, el ángulo astragalocrural del tobillo lesionado debe variar muy pocos grados respecto al lado no lesionado.
(C) El espacio radiotransparente medial tiene que ser igual que el espacio radiotransparente superior entre la porción
distal de la tibia y el astrágalo, y menor o igual a 4 mm en las radiografías estándar. (D) La distancia entre la pared medial
del peroné y el borde posterolateral de la tibia, el espacio radiotransparente tibioperoneo, debe ser menor de 6 mm.
Clasificación
Clasificación de Lauge-Hansen (fracturas del tobillo por rotación)
Reconoce cuatro patrones de lesión, que se basan en una secuencia de lesiones «puras», cada una subdividida en
estadios de gravedad creciente (figs. 38-6 y 38-7).
Este sistema de clasificación está basado en estudios sobre cadáver.
Puede que los patrones no siempre reflejen la realidad clínica.
El sistema tiene en cuenta 1) la posición del pie en el momento de la
lesión y 2) la dirección de la fuerza deformante.
Supinación-aducción
Supone del 10 % al 20 % de las fracturas maleolares.

Es el único tipo que se asocia a desplazamiento medial del astrágalo.
Estadio I:
Se produce una fractura por avulsión transversa del peroné, distal a la articulación, o una rotura de los ligamentos
colaterales laterales.
Estadio II: Se produce una fractura vertical del maléolo tibial. Supinación-rotación externa Supone del 40 % al 75 % de las
fracturas maleolares.
Estadio I: Se produce una rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin una fractura
por avulsión de sus inserciones tibial o peronea.
Estadio II: Se produce la típica fractura espiroidea de la parte distal del peroné, que se extiende desde la zona
anteroinferior hacia la zona posterosuperior.
Estadio III: Se produce una rotura de la sindesmosis posterior (ligamento tibioperoneo posterior) o una fractura del
maléolo posterior.
Estadio IV: Se produce una fractura transversa por avulsión del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo.
. Estando el pie en supino sufre una rotación externa o una aducción forzada, que dan lugar a los sucesivos estadios de
lesión, como muestra el esquema. El mecanismo de supinación-rotación externa tiene cuatro estadios, mientras que el
mecanismo de supinación-aducción tiene sólo dos.
Pronación-abducción
Estadio I: Resulta en una fractura transversa del maléolo medial o en una rotura del ligamento deltoideo.
Estadio II: Se produce una rotura de la sindesmosis o una fractura por avulsión de sus inserciones.
Estadio III: Ocasiona una fractura transversa u oblicua corta del extremo distal del peroné a nivel o por encima de la
sindesmosis; se debe a una fuerza de flexión que somete a tensión la zona medial del peroné y a compresión su porción
lateral, ocasionando una conminución lateral o un fragmento en ala de mariposa.
Pronación-rotación externa
Estadio I: Se produce una fractura transversa del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo.
Estadio II: Ocasiona una rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin fractura por
avulsión de sus inserciones.
Estadio III: Resulta en una fractura espiroidea del peroné distal a nivel o por encima de la sindesmosis que se extiende de
anterosuperior a posteroinferior.
Estadio IV: Se produce una rotura del ligamento tibioperoneo posterior (sindesmosis posterior) o una fractura por
avulsión de la porción posterolateral de la tibia.
Clasificación de Danis-Weber
Se basa en el nivel de la fractura del peroné: cuanto más proximal, mayor es el riesgo de rotura de la sindesmosis y de
inestabilidad asociada. Describe tres tipos de fracturas (fig. 38-8):
Tipo A: Implica una fractura del peroné por debajo del nivel de la superficie articular horizontal de la tibia; es una lesión
por avulsión resultado de una supinación del pie, y puede estar asociada a una fractura oblicua o vertical del maléolo
medial. Es el equivalente a la lesión por supinación-aducción de Lauge-Hansen.
Tipo B: Fractura oblicua o espiroidea del peroné, producida por una rotación externa a nivel o cerca de la sindesmosis; el
50 % se asocia a rotura de la sindesmosis anterior, mientras que la sindesmosis posterior permanece intacta e insertada
en el fragmento distal del peroné. Puede haber una lesión asociada de las estructuras mediales o del maléolo posterior.
Es el equivalente a la lesión por supinación-eversión de LaugeHansen.
Tipo C:
Implica una fractura del peroné por encima del nivel de la sindesmosis que ocasiona una rotura de la sindesmosis casi
siempre asociada a una lesión medial. Esta categoría incluye las lesiones de tipo Maissonneuve y corresponde al estadio
III de las fracturas por pronación-eversión o pronación-abducción de Lauge-Hansen.
Variantes de estas fracturas
Fractura de Maisonneuve: Descrita originalmente como una lesión del tobillo asociada a una fractura del tercio proximal
del peroné, es una lesión de tipo pronación-rotación externa; es importante diferenciarla de una fractura del peroné
producida por un impacto directo.
Fractura del bordillo: Es una fractura por avulsión de la parte posterior de la tibia que se produce por un traspié.
Fractura de LeForte-Wagstaffe: Es una fractura por avulsión del tubérculo anterior del peroné producida por tracción del
ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis anterior), que generalmente se asocia un patrón de fractura de tipo
supinación-rotación externa de Lauge-Hansen.
Fractura de Tillaux-Chaput: Es una avulsión del borde anterior de la tibia producida por el ligamento tibioperoneo
anterior (sindesmosis anterior), y es el equivalente tibial de la fractura de LeForte-Wagstaffe.
Fracturas tuberositarias del maléolo medial:
Fractura del tubérculo anterior: la porción profunda del ligamento deltoideo puede permanecer intacta.
Fractura del tubérculo posterior: generalmente el fragmento no está desplazado debido a que los tendones del tibial
posterior y del flexor largo de los dedos lo estabilizan; es característico observar una «espícula supramaleolar» muy
evidente en una proyección en rotación externa.
Fractura por pronación-flexión dorsal: Es una fractura desplazada de la superficie articular anterior, y cuando
presenta un fragmento articular importante se considera una variante de las fracturas del pilón tibial.
Tratamiento
restablecimiento anatómico de la articulación del tobillo. Deben conservarse la longitud y la rotación anatómicas del
peroné.
Tratamiento en urgencias
En las fracturas desplazadas ha de plantearse una reducción cerrada. La reducción de la fractura ayuda a minimizar la
tumefacción producida por la lesión, reduce la presión sobre el cartílago articular, disminuye el riesgo de lesiones
cutáneas y minimiza la presión sobre las estructuras neurovasculares.
Siempre que sea posible, una luxación de tobillo ha de reducirse antes de su valoración por la imagen.
Las heridas abiertas y las abrasiones han de limpiarse y cubrirse con un apósito estéril según la gravedad de la lesión. Las
flictenas producidas por la fractura deben dejarse intactas y cubrirlas con un vendaje estéril bien almohadillado.
Tras la reducción de la fractura, se coloca una férula posterior almohadillada con un componente en U para
proporcionar estabilidad a la fractura y confort al paciente.
Deben realizarse radiografías después de la reducción para volver a valorar la fractura. El miembro se ha de mantener
elevado, y es recomendable aplicar hielo local.
Tratamiento conservador
Las indicaciones del tratamiento conservador son:
• Fracturas no desplazadas, estables, con integridad de la sindesmosis.

• Fracturas desplazadas en las cuales se consigue una reducción anatómica de la mortaja del tobillo.
• Paciente politraumatizado o inestable en quien está contraindicado el tratamiento quirúrgico por el estado del
miembro o del paciente.
• A los pacientes con una fractura estable se les debe colocar un yeso suropédico o una ortesis suropédica, y se
autoriza la carga de peso en función de la tolerancia.
• En las fracturas desplazadas, si se consigue una reducción anatómica mediante manipulación cerrada, se coloca
una férula posterior muy almohadillada con un componente en U durante los primeros días, mientras persiste la
inflamación. A continuación se coloca un yeso inguinopédico durante 4 a 6 semanas para controlar la rotación y
se realiza una valoración radiológica seriada para asegurar que se mantiene la reducción y consolida. Si se
observa que la cicatrización es adecuada, puede colocarse al paciente un yeso suropédico o una ortesis. Se limita
la carga de peso hasta que la fractura consolida. La mayoría de las fracturas inestables se tratan mejor
quirúrgicamente.
Tratamiento quirúrgico
La reducción abierta con fijación interna está indicada en caso de:
Imposibilidad de lograr o mantener una reducción cerrada con tejidos blandos curables.
Fracturas inestables que pueden dar lugar a un desplazamiento del astrágalo o un ensanchamiento de la mortaja del
tobillo.
Fracturas en las que, para mantener la reducción, es necesario colocar el pie en una posición forzada (p. ej., flexión
plantar extrema).
Fracturas abiertas.
La reducción abierta con fijación interna debe hacerse una vez que la situación clínica general del paciente, la
tumefacción alrededor del tobillo y el estado de las partes blandas lo permitan. La tumefacción, las flictenas y los
problemas locales de partes blandas generalmente mejoran pasados 5 a 10 días desde la lesión, mediante elevación, frío
local y vendajes compresivos. En ocasiones, una fractura cerrada con una importante lesión de partes blandas o
inflamación masiva requerirá reducción y estabilización mediante fijador externo para permitir el tratamiento de las
partes blandas antes de realizar la fijación definitiva.
Las fracturas del maléolo lateral distales a la sindesmosis pueden estabilizarse con un tornillo de compresión o agujas de
Kirschner con un obenque. En las fracturas a nivel o por encima de la sindesmosis, es esencial restablecer la longitud y la
rotación del peroné para conseguir una reducción adecuada. Esto suele hacerse con una placa y tornillos de compresión.
El tratamiento de las fracturas del maléolo medial es controvertido. En general, en una rotura del ligamento deltoideo,
el astrágalo sigue al peroné. Las indicaciones para la fijación quirúrgica del maléolo medial incluyen una lesión
concomitante de la sindesmosis, un ensanchamiento del espacio radiotransparente medial que persiste tras la reducción
del peroné, la incapacidad para conseguir una reducción adecuada del peroné o la persistencia de un desplazamiento
medial de la fractura después de la fijación del peroné. Las fracturas del maléolo medial habitualmente pueden
estabilizarse mediante tornillos de esponjosa o un obenque.
Las indicaciones para la fijación de las fracturas del maléolo posterior son la afectación de la superficie articular > 25 %,
el desplazamiento > 2 mm o la persistencia de una subluxación posterior del astrágalo. La fijación del maléolo posterior
puede ser una alternativa a la fijación de la sindesmosis, puesto que el ligamento tibioperoneo posteroinferior
permanece insertado en el fragmento. La fijación puede conseguirse por reducción indirecta seguida de la colocación de
un tornillo de compresión anteroposterior, o una placa colocada posteriormente y/o tornillos a través de una incisión
separada.
Las fracturas de peroné por encima de la superficie articular de la tibia pueden necesitar una fijación de la sindesmosis.
Tras fijar los maléolos medial y lateral, la sindesmosis ha de someterse intraoperatoriamente a tensión traccionando del
peroné en dirección lateral con un gancho óseo o forzando el tobillo en rotación externa. De esta forma puede
demostrarse clínicamente la inestabilidad de la sindesmosis o mediante radioscopia intraoperatoria. La reducción de la
articulación tibioperonea distal se mantiene mediante una gran pinza de reducción.
A continuación se coloca un tornillo transindesmal 1,5 cm a 2,0 cm por encima de la superficie articular de la tibia, desde
el peroné hasta la tibia. Hay controversia respecto al número de corticales (tres o cuatro) que debe alcanzar el tornillo y
respecto al tamaño de éste (3,5 mm o 4,5 mm). También es controvertido si es necesario o no colocar el tobillo en
flexión dorsal durante la colocación del tornillo transindesmal. Una sindesmosis que se ha reducido de forma anatómica
no puede comprimirse en exceso. La fijación del fragmento maleolar posterior puede evitar la necesidad de fijar la
sindesmosis.
Las fracturas del peroné muy proximales con rotura de la sindesmosis generalmente pueden tratarse mediante fijación
de la sindesmosis sin reducción y estabilización directas del peroné. Sin embargo, hay que asegurarse de que se ha
restablecido la longitud y la rotación del peroné antes de fijar la sindesmosis.
Tras fijar la fractura, se inmoviliza el miembro en una férula de yeso muy almohadillada. La carga de peso progresiva se
realiza en función del patrón de la fractura, de la estabilidad de la fijación, de la tolerancia del paciente y del criterio del
cirujano.
Fracturas abiertas
• Precisan un lavado y un desbridamiento urgentes en el quirófano.
• Puede utilizarse temporalmente un fijador externo hasta que las partes blandas estén en condiciones para una
fijación definitiva.
• La fijación estable es una importante profilaxis para la infección y ayuda a la cicatrización de las partes blandas.
Pueden dejarse placas y tornillos expuestos, pero deben hacerse todos los esfuerzos posibles para cubrir el
material de síntesis.
• Generalmente no es necesario utilizar el manguito de isquemia en estos casos, que además ocasiona una mayor
inflamación posquirúrgica y una posible lesión por reperfusión.
• En el postoperatorio ha de continuarse con la profilaxis antibiótica.
• Pueden ser necesarios desbridamientos seriados para retirar los tejidos necróticos, infectados o comprometidos.
Complicaciones
• Seudoartrosis: la seudoartrosis del tobillo es rara. Cuando se produce, generalmente afecta al maléolo medial.
Suele asociarse al tratamiento conservador, al desplazamiento residual de la fractura, a la interposición de
partes blandas o a la inestabilidad lateral que ocasiona fuerzas de cizallamiento a través del ligamento deltoideo.
Si es sintomática, puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna o con estimulación eléctrica.
Puede ser necesario extirpar el fragmento si no puede hacerse una fijación interna y el paciente tiene síntomas.
• Consolidación en mala posición: generalmente el maléolo lateral está acortado y presenta malrotación; la
presencia de un ensanchamiento del espacio radiotransparente medial y la existencia de un gran fragmento
maleolar posterior son predictores de malos resultados. El maléolo medial puede consolidar en una posición
elongada y ocasionar una inestabilidad residual.
• Problemas de cicatrización de la herida: puede producirse una necrosis de los bordes de la piel (3 %); el riesgo es
menor con la mínima inflamación, si no se utiliza manguito de isquemia y cuando la técnica quirúrgica respeta
las partes blandas. Las fracturas que se intervienen en presencia de flictenas cutáneas o abrasiones presentan
una tasa de complicaciones mayor del doble.
• Infección: se produce en menos del 2 % de las fracturas cerradas; los implantes se pueden dejar in situ si son
estables, incluso en caso de
• infección profunda. Es posible retirar los implantes después de la consolidación de la fractura. El paciente puede
necesitar desbridamientos seriados y una posible artrodesis como técnica de rescate.
• Artrosis postraumática: secundaria a los daños producidos por el traumatismo, a la alteración de la mecánica o
como resultado de una reducción inadecuada. Es rara en las fracturas que se han reducido anatómicamente, y
su incidencia aumenta con la incongruencia articular.
• Distrofia simpaticorrefleja: es rara y puede minimizarse si se restablece la anatomía del tobillo y se consigue un
retorno funcional precoz.
• Síndrome compartimental de la pierna o del pie: raro.
• Sinostosis tibioperonea: se asocia al uso de un tornillo transindesmal y generalmente es asintomática.
• Pérdida de la reducción: se observa hasta en el 25 % de las fracturas inestables de tobillo tratadas de forma
conservadora (fig. 38-9).
• Pérdida de la movilidad del tobillo.
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL
(SUPERFICIE ARTICULAR HORIZONTAL DE LA TIBIA)
• Las fracturas del pilón tibial suponen del 7 % al 10 % de todas las fracturas de la tibia.
• La mayoría son resultado de mecanismos de alta energía;
• Son más frecuentes en los hombres de 30 a 40 años de edad.
Compresión axial (alta energía): caída desde una altura o accidentes de tráfico.
La fuerza se dirige axialmente a través del astrágalo hacia el pilón de la tibia y ocasiona la impactación o el hundimiento
de la superficie articular; puede asociarse a una gran conminución. Si el peroné permanece intacto, el tobillo se ve
forzado en varo, con hundimiento de la porción medial del pilón. La flexión plantar o la flexión dorsal del tobillo en el
momento de la lesión dan lugar a una lesión predominante de la parte posterior o anterior del pilón, respectivamente.
Fuerza de rotación (baja energía): accidente deportivo.
El mecanismo principal es una torsión combinada con una fuerza en
varo o en valgo. Produce dos o más grandes fragmentos con mínima conminución de la superficie articular. En general se
produce una fractura asociada del peroné, que suele ser transversa u oblicua corta.
Lesión combinada por compresión y cizallamiento.
Como se trata de lesiones de alta energía, con frecuencia se asocian a otras fracturas específicas: del calcáneo, del
platillo tibial, de la pelvis y vertebrales.
• traumatismos de alta energía; suele ser necesaria una valoración traumatología completa
• Generalmente el paciente es incapaz de caminar y presenta una deformidad de grado variable en la porción
distal de la pierna afectada.
• La tibia es casi subcutánea en esta región; por lo tanto, el desplazamiento de la fractura o la presión excesiva
sobre la piel pueden transformar una fractura cerrada en una fractura abierta.
• A menudo la inflamación es masiva y rápida, requiere exploraciones neurovasculares seriadas y una valoración
de la integridad de la piel, de la presencia de necrosis y de las flictenas secundarias a la fractura.
• valorar de forma meticulosa las lesiones de partes blandas. puede producirse una importante lesión en las
partes blandas que rodean la porción distal de la tibia. Esto puede dar lugar a una cicatrización inadecuada de
las incisiones quirúrgicas, con necrosis de los bordes y dehiscencia de la herida si no se trata apropiadamente.
Algunos autores aconsejan esperar 7 a 10 días, hasta que las partes blandas hayan cicatrizado, antes de
planificar la cirugía.
• Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral, y la proyección de la mortaja.

• La TC con reconstrucciones coronal y sagital es útil para valorar el patrón de fractura y la afectación de la
superficie articular.
• Es esencial una cuidadosa planificación preoperatoria para establecer una secuencia de reconstrucción
estratégicamente planificada; las radiografías contralaterales pueden ser útiles como plantilla durante la
planificación preoperatoria.
Clasificación
Clasificación de Rüedi y Allgöwer: Se basa en la gravedad de la conminución y en el desplazamiento de la superficie

articular (fig. 38-10). Ha sido la clasificación más utilizada, pero actualmente su importancia es mínima.
El pronóstico se correlaciona con el grado.
• Tipo 1: Fractura no desplazada del pilón.

• Tipo 2: Fractura desplazada con mínimo hundimiento o conminución. Fractura desplazada con importante
conminución articular y
• Tipo 3: hundimiento metafisario.
Tratamiento
Se basa en diversos factores, incluyendo la edad del paciente y su estado funcional, la gravedad de la lesión ósea,
cartilaginosa y de partes blandas, el grado de conminución y de osteoporosis, y la habilidad del cirujano.
• Requiere un yeso inguinopédico durante 6 semanas seguido de una ortesis y ejercicios de rango de movilidad, o
ejercicios precoces de rango de movilidad.
• Se utiliza principalmente en fracturas no desplazadas o en pacientes muy debilitados.
• Es poco probable que la manipulación de las fracturas desplazadas consiga reducir los fragmentos
intraarticulares.
• La pérdida de la reducción es frecuente.
• Sus principales desventajas son la incapacidad para controlar el estado de las partes blandas y el grado de
inflamación asociado.
Las fracturas desplazadas del pilón tibial suelen tratarse quirúrgicamente.
La cirugía debe retrasarse durante algunos días (7 a 14 días de media), para permitir optimizar el estado de las partes
blandas, incluyendo la disminución de la inflamación alrededor del tobillo, la resolución de las flictenas y la esfacelación
de las partes blandas afectadas.
Las lesiones de alta energía pueden tratarse con un fijador externo que sobrepase la lesión y proporcione estabilidad
esquelética, restablezca la longitud y reduzca parcialmente la fractura hasta que se realice la cirugía definitiva. Es posible
hacer una reducción abierta con fijación interna de las fracturas asociadas del peroné en el momento de colocar el
fijador externo.
Objetivos
Los objetivos de la fijación quirúrgica de las fracturas del pilón tibial son:
• Conservación de la longitud y de la estabilidad del peroné.

• Restablecimiento de la superficie articular de la tibia.
• Injerto óseo de los defectos metafisarios.
• Estabilización de la fractura de la porción distal de la tibia.
Tácticas quirúrgicas
Es posible estabilizar la fractura metafisaria con placas o con un fijador externo, que sobrepase o no la articulación del
tobillo.
Está indicado el injerto de los defectos metafisarios con algún tipo de material osteoconductivo.
Fijación interna: la mejor forma de conseguir una reducción precisa de la superficie articular es mediante reducción
abierta de la fractura y fijación con una placa. Para minimizar las complicaciones del uso de placas, se han recomendado
las siguientes técnicas:
• En las fracturas de alta energía, retrasar la cirugía, utilizando mientras tanto un fijador externo que sobrepase la
articulación, hasta que pueda realizarse el tratamiento quirúrgico definitivo.
• Utilizar implantes pequeños, preconformados, de bajo perfil, y tornillos de minifragmentos.
• Evitar las incisiones sobre la cara anteromedial de la tibia.
• Utilizar técnicas de reducción indirecta para minimizar el denudamiento de partes blandas.
• Utilizar técnicas percutáneas para introducir las placas.
Fijador externo a través de la articulación: puede utilizarse en los pacientes con importante compromiso de partes
blandas o fracturas abiertas. Se mantiene la reducción mediante distracción y ligamentotaxis. Si se consigue una
reducción adecuada, el fijador externo puede utilizarse como tratamiento definitivo.
Fijador externo articulado frente a fijador externo rígido: el fijador externo rígido (no articulado) es el que se utiliza con
más frecuencia, y en teoría bloquea la movilidad del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten la movilidad en
el plano sagital y, con ello, evitan la deformidad en varo y el acortamiento; su aplicación es limitada, pero teóricamente
mejoran la lubricación y la nutrición del cartílago al permitir la movilidad del tobillo, y podrían utilizarse cuando la
integridad de las partes blandas es la principal indicación para utilizar un fijador externo.
Fijador externo híbrido: es un tipo de fijador externo que no sobrepasa la articulación. La reducción de la fractura se
facilita mediante agujas finas, con o sin oliva, que permiten restablecer la superficie circular y mantener la estabilidad
ósea. Es especialmente útil cuando está contraindicada la fijación interna de cualquier tipo. Se ha comunicado una
incidencia de infección profunda de la herida del 3 %.
Artrodesis
Pocos autores recomiendan la artrodesis en la fractura aguda. En una fractura conminuta, es preferible realizarla tras la
consolidación y una vez que se han recuperado las partes blandas. Generalmente, se utiliza como técnica de rescate
después de que otros tratamientos hayan fracasado y de que se haya desarrollado una artrosis postraumática.
Tratamiento postoperatorio
• se inmoviliza el miembro en flexión dorsal neutra, vigilando cuidadosamente las partes blandas.
• Cuando las partes blandas y la fijación lo permitan, debe iniciarse la movilidad precoz del tobillo y del pie.
• No se permite la carga de peso durante 12 a 16 semanas, y a continuación se progresa hasta la carga completa
una vez sea evidente la consolidación radiológica de la fractura.
Complicaciones
Necrosis, escaras y hematoma: son resultado del traumatismo inicial en combinación con un tratamiento inadecuado de
las partes blandas. Debe evitarse levantar en exceso las partes blandas y cerrar la piel a tensión. Para conseguir un cierre
adecuado, a menudo es necesario un cierre secundario, injertos cutáneos o colgajos musculares. Estas complicaciones
se han minimizado desde que se reconoce el traumatismo inicial de las partes blandas y con el desarrollo de estrategias
para reducir sus efectos (fijador externo que sobrepase la lesión, cirugía mínimamente invasiva, etc.).
Seudoartrosis: es el resultado de una conminución importante con pérdida ósea, de una disminución del flujo arterial o
de una infección. Se ha comunicado una incidencia de hasta el 5 %, con independencia del tratamiento empleado.
Consolidación en mala posición: relativamente frecuente cuando la reducción no es anatómica, si no se neutralizan las
fuerzas que pasan a través de la fractura (retirada precoz del fijador) y si se produce un colapso secundario o se realiza
una carga precoz. Su incidencia es de,hasta el 25 % cuando se utiliza un fijador externo.
Infección: se asocia a lesiones abiertas y desvitalización de partes blandas. Tiene una alta incidencia con la cirugía precoz
si las condiciones de las partes blandas son desfavorables. Las complicaciones tardías de la infección pueden
manifestarse como osteomielitis, consolidación en mala posición o seudoartrosis.
Artrosis postraumática: es más frecuente cuanto mayor es la conminución intraarticular; destaca la necesidad de
restablecer la anatomía de la superficie articular.
Acortamiento tibial: producido por conminución de la fractura, hundimiento de la metáfisis o fracaso inicial para
restablecer la longitud mediante fijación del peroné.
Disminución del rango de movilidad del tobillo: los pacientes generalmente presentan una media de 10° de flexión
dorsal y 30° de flexión plantar.
LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO

Los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo son la causa más frecuente de lesión musculoesquelética durante la
práctica de deporte.Un año después de la lesión, puede haber dolor intermitente ocasional hasta en el 40 % de los
pacientes.
La mayoría de los esguinces de tobillo se producen por torsión o giro del tobillo, sea por rotación interna o externa.
El mecanismo de la lesión y el ligamento lesionado dependen de la posición del pie y de la dirección de la fuerza:
Con la flexión plantar del tobillo, las lesiones por inversión sobrecargan en primer lugar el ligamento astragaloperoneo
anterior, y a continuación el ligamento calcaneoperoneo.
Con la flexión dorsal y la inversión del tobillo, la lesión generalmente se limita al ligamento calcaneoperoneo. Con la
flexión dorsal y la rotación externa del tobillo, es más probable que la lesión afecte a la sindesmosis. Los ligamentos que
forman la sindesmosis, y en particular los ligamentos tibioperoneos posterior e inferior, también pueden lesionarse con
la flexión dorsal del tobillo y la rotación interna del pie.
Clasificación
• Esguince de tobillo leve: los pacientes presentan mínima pérdidafuncional, sin cojera, e inflamación mínima o
nula. Al simular elmecanismo de la lesión, se reproduce el dolor.
• Esguince de tobillo moderado: los pacientes presentan una pérdidafuncional moderada, con incapacidad para
saltar o ponerse de puntillas sobre el tobillo lesionado, cojera con la marcha, tumefacción localizada y dolor
puntual.
• Esguince de tobillo grave: se caracteriza por tumefacción difusa, inflamación e incapacidad parcial para el apoyo
del miembro.
sensación de crujido o desgarro en el tobillo, y recuerdan el comienzo inmediato del dolor.
inflamación de comienzo agudo en la zona de los ligamentos laterales del tobillo y dificultad para la marcha
debido al dolor.
Los signos importantes durante la exploración son la tumefacción, la equimosis, el dolor a la palpación, la inestabilidad,
la crepitación, los cambios sensitivos, la situación vascular, la disfunción muscular y la deformidad.
La localización del dolor ayuda a delimitar los ligamentos afectados, y puede situarse en la cara lateral del tobillo, la cara
anterior del peroné, la cara medial del tobillo y en la región de la sindesmosis.
El valor de las pruebas de esfuerzo en la lesión aguda de los ligamentos colaterales del tobillo es controvertido:
En el momento de la lesión, antes de que se produzcan el edema y la inflamación, puede obtenerse una valiosa
información sobre el estado de los ligamentos colaterales laterales del tobillo realizando un cajón anterior y una
maniobra de varo forzada.
En los pacientes que consultan varias horas después de la lesión, y que presentan una importante inhibición refleja, la
prueba de esfuerzo sin anestesia es poco probable que proporcione información clínica valiosa.
Mediante la exploración debe diferenciarse una lesión de los ligamentos colaterales laterales del tobillo de otras
lesiones ligamentosas periarticulares. Una importante equimosis inicial a lo largo del talón indica un posible esguince de
los ligamentos subastragalinos. Para valorar la posible lesión de la sindesmosis se realizan pruebas de compresión y
rotación externa forzada
Serie radiológica del pie y el tobillo para descartar lesiones ocultas.
Deben descartarse las siguientes fracturas: de la base del quinto metatarsiano, del escafoides, de la apófisis anterior del
calcáneo, de la apófisis lateral del astrágalo, del hueso trígono, de la cúpula del astrágalo (osteocondritis disecante) y del
maléolo posterior.
En situación aguda es probable que las radiografías de estrés no sean de utilidad.
Tratamiento
En los esguinces agudos de tobillo es preferible que el tratamiento inicial sea conservador.
El tratamiento inicial implica reposo, frío local, compresión (media elástica o vendaje compresivo), elevación y carga
parcial.
En los esguinces leves puede iniciarse de forma precoz la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los
ejercicios isométricos.
En los esguinces moderados o graves puede inmovilizarse el tobillo en posición neutra o en ligera flexión dorsal durante
los primeros 10 a 14 días, y luego iniciar la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los ejercicios isométricos.
Los bastones ingleses se abandonan cuando el paciente puede tolerar la carga de peso completa sobre el tobillo.
En los esguinces de tobillo menos graves (leves a moderados), una vez resuelta la fase inflamatoria inicial el paciente
puede empezar un programa de rehabilitación domiciliario consistente en ejercicios de fortalecimiento del grupo
muscular eversor, reentrenamiento propioceptivo y ortesis de protección mientras regresa de forma gradual a sus
actividades deportivas y funcionales. Las ortesis o los vendajes funcionales generalmente se suspenden de 3 a 4 semanas
después de iniciada la actividad deportiva; en los esguinces más graves, se mantienen 6 meses durante las actividades
deportivas y se realiza un programa supervisado de rehabilitación.
Los pacientes que continúan con dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben evaluarse de nuevo para
detectar una lesión ósea oculta o una lesión condral.
Los pacientes con antecedentes de esguince recurrente de tobillo que sufren una nueva lesión aguda deben tratarse
como se ha descrito anteriormente.
ESGUINCE DE LA SINDESMOSIS
el 1 % delos esguinces de tobillo.
Este tipo de esguinces pueden ocurrir sin que haya una fractura ni una diástasis franca.
Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y son causa de dolor crónico de tobillo.
Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis tienen más probabilidades de producir una mayor pérdida funcional que
los esguinces simples de los ligamentos laterales del tobillo. En los deportistas, los esguinces de la sindesmosis se
asocian a un período más prolongado sin poder realizar deporte.
Clasificación
Edwards y DeLee clasificaron la diástasis de la sindesmosis tibioperonea
en cuatro tipos:
 Tipo I: subluxación lateral sin fractura.

 Tipo II: implica una subluxación lateral con deformación plástica del peroné.
 Tipo III: implica una subluxación/luxación posterior del peroné.
 Tipo IV: implica una subluxación/luxación superior del astrágalo dentro de la mortaja.
el paciente presenta dolor a la palpación muy localizado en la zona del esguince, pero poco después, con la consiguiente
inflamación y equimosis, la localización precisa del esguince suele ser más difícil.
En general, los pacientes consultan varias horas, si no días, después de la lesión, con dificultad para la marcha, equimosis
que se extiende hacia la porción superior de la pierna y que supone una importante tumefacción. La clave para
diagnosticar un esguince de la sindesmosis crónico subclínico es el antecedente de un dolor vago en el tobillo en la fase
de despegue de la marcha y con pruebas de imagen normales.
La exploración incluye palpar los ligamentos y huesos afectados. El peroné debe palparse de proximal a distal. También
hay que valorar la articulación tibioperonea proximal en busca de dolor a la palpación o de una lesión asociada.
Pueden emplearse dos maniobras clínicas para el diagnóstico de una lesión aislada de la sindesmosis:
 La prueba de compresión: consiste en comprimir el peroné en el tercio medio de la pierna. Si esta maniobra
desencadena dolor tibioperoneo distal, es probable que el paciente haya sufrido algún tipo de lesión en la región
de la sindesmosis.
 La prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado, con la rodilla flexionada 90° , se le estabiliza la
pierna y se aplica rotación externa al pie. Si esta maniobra reproduce el dolor en la sindesmosis, la prueba es
positiva y debe asumirse que, en ausencia de lesiones óseas, hay una lesión en la sindesmosis.
En situación aguda debe intentarse realizar las radiografías del tobillo en carga (proyección anteroposterior, de la
mortaja y lateral), y si son negativas se obtendrá una proyección en rotación externa forzada.
Si no hay lesión, en la proyección de la mortaja en carga puede observarse:
Ausencia de ensanchamiento del espacio radiotransparente medial,entre el maléolo medial y el borde medial del
astrágalo.
Un espacio radiotransparente tibioperoneo (el intervalo entre el borde medial del peroné y el borde lateral del maléolo
tibial posterior) de 6 mm o menos.
En los esguinces agudos puede aparecer una pequeña avulsión ósea en la radiografía lateral. De igual forma, en algunas
lesiones crónicas pueden aparecer calcificaciones de la sindesmosis o de la zona posterior de la tibia, que sugieren la
presencia de una lesión de la sindesmosis.
Cuando las radiografías habituales son negativas y todavía se sospecha una lesión de la sindesmosis, debe considerarse
realizar radiografías de estrés. En estas radiografías se ha de buscar un ensanchamiento del espacio articular medial y
del espacio radiotransparente tibioperoneo en la proyección de la mortaja, y un desplazamiento posterior del peroné
con respecto a la tibia en la proyección lateral.
En casos agudos de difícil diagnóstico o en presentaciones subclínicas, la RM puede valorar la sindesmosis y definir la
lesión de sus ligamentos.
Tratamiento
Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea se recuperan de forma más lenta que las de otros ligamentos del tobillo, y
pueden beneficiarse de un abordaje más restrictivo durante el tratamiento inicial.
Se inmoviliza la lesión en un yeso, sin carga de peso, durante 2 a 3 semanas. Se continúa la protección mediante una
ortesis articulada de tobillo que evite las fuerzas de rotación externa sobre el tobillo durante un período variable, según
las necesidades funcionales y las actividades deportivas del paciente.
Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en los pacientes con una diástasis tibioperonea irreducible. Para mantener
en posición los ligamentos de la sindesmosis mientras se produce su cicatrización, en general se colocan dos tornillos, sin
compresión, desde el peroné hasta la tibia, en el borde superior de la sindesmosis. El paciente se mantiene sin cargar
peso durante 6 semanas, y los tornillos se retiran aproximadamente en 12 a 16 semanas tras la fijación.
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
 lesiones por sobrecarga y son multifactoriales.
 Los principales factores incluyen la susceptibilidad del paciente y la sobrecarga mecánica.
 las lesiones oscila entre una paratendinitis, una tendinitis crónica y una rotura aguda.
 Por un traumatismo, la forma de presentación más habitual es la rotura verdadera.
 El diagnóstico tardío o equívoco de una rotura del tendón de Aquiles es relativamente frecuente (hasta un 25 %).
Anatomía
El tendón de Aquiles es el tendón de mayor tamaño del cuerpo.
Carece de una vaina sinovial verdadera, y en su lugar posee un paratendón constituido por una capa visceral y otra
parietal, que permiten un deslizamiento del tendón de aproximadamente 1,5 cm.
Recibe su vascularización de tres fuentes:
 La unión musculotendinosa.
 La inserción ósea.
 Múltiples vasos mesoteliales sobre la superficie anterior del tendón.
 un dolor sordo, que con frecuencia se describe como una patada en la pierna.
 En las roturas parciales, únicamente puede revelar una zona de tumefacción o inflamación localizada.
 En las roturas completas, defecto palpable en el tendón.
 la prueba de Thompson habitualmente es positiva (la presión sobre la pantorrilla no produce flexión plantar
 pasiva del tobillo) y el paciente suele no ser capaz de ponerse de puntillas sobre ese pie
 La prueba de Thompson puede ser falsamente positiva cuando los músculos flexores accesorios del tobillo (tibial
posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y sóleo accesorio) se comprimen junto con el
contenido del compartimento posterior superficial de la pierna.
Tratamiento
restablecer la longitud y la tensión musculotendinosa normal, y por lo tanto optimizar la fuerza y la función del tríceps
sural.
Los partidarios de la cirugía destacan la menor tasa de roturasrecurrentes, la obtención de una mayor fuerza y el
porcentaje más alto de pacientes que reanudan sus actividades deportivas.
Los partidarios del tratamiento conservador destacan la alta tasa de complicaciones quirúrgicas resultantes de la
infección de la herida, de la necrosis cutánea y de las lesiones nerviosas.
La mayoría de los autores tienden a tratar quirúrgicamente a los pacientes activos que pretenden continuar con su
práctica deportiva, y de forma conservadora a aquellos poco activos o con otras
complicaciones médicas (p. ej., inmunosupresión, lesiones de partes blandas, antecedentes de infecciones recidivantes
en el miembro inferior, compromiso vascular o neurológico).
El tratamiento conservador se inicia con un período de inmovilización.

se coloca una férula inguinopédica durante 2 semanas, con el pie en flexión plantar para permitir la organización del
hematoma.
Luego se coloca un yeso suropédico o inguinopédico durante 6 a 8 semanas, con menos flexión plantar, y en general se
autoriza la carga progresiva de peso a las 2 a 4 semanas de la lesión.
Tras retirar el yeso se utiliza un elevador del talón en el calzado y se realiza la transición progresiva hasta el calzado
normal.
Los ejercicios progresivos de resistencia de los músculos de la pantorrilla se empiezan a las 8 a 10 semanas, con retorno
a la actividad deportiva a los 4 a 6 meses.
Es necesario informar a los pacientes de que pueden tardar 12 meses o más en recuperar la máxima fuerza de flexión
plantar, y de que es habitual cierta debilidad residual.
A menudo se prefiere el tratamiento quirúrgico para los pacientes jóvenes y con mayor actividad deportiva.
La cirugía percutánea presenta la ventaja de disminuir la disección, pero con las desventajas de un posible atrapamiento
del nervio sural y de una mayor posibilidad de realizar una sutura tendinosa inadecuada.
Los abordajes abiertos tienen la ventaja inherente de que permiten valorar por completo la lesión y revisar la
superposición de los extremos tendinosos; sin embargo, su desventaja es que presentan altas tasas de dehiscencia de la
herida y de adherencias cutáneas.
• Durante la cirugía se utiliza un abordaje longitudinal medial para evitar lesionar el nervio sural.
• Se diseca con cuidado el paratendón y se colocan suturas en cada uno de los extremos tendinosos para proceder a su
aproximación. El paratendón se cierra en un plano independiente.
El tratamiento postoperatorio consiste en la carga parcial de peso, o la carga según tolerancia, en un yeso suropédico
durante 6 a 8 semanas.
los ejercicios de resistencia progresiva se inician a las 8 a 10 semanas, y se reanuda la
actividad deportiva a los 4 a 6 meses.
En caso de rotura distal o avulsión en manguito, se realiza una técnica abierta con reinserción del tendón en el calcáneo,
generalmente mediante una sutura transósea.
SUBLUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS

es poco frecuente y en general se produce durante actividades deportivas.
ocurre por una flexión dorsal o una inversión forzadas, y se ha descrito sobre todo en esquiadores, cuando clavan la
punta de los esquís en la nieve y se produce de forma brusca una fuerza de desaceleración con flexión dorsal del tobillo
dentro de la bota de esquí.
Es fácil que la lesión se diagnostique erróneamente como un esguince de tobillo, y puede dar lugar a una luxación
recidivante o crónica.
La clínica es similar a la del esguince del ligamento lateral del tobillo, con tumefacción, dolor a la palpación y equimosis
en la zona lateral del tobillo.
 dolor a la palpación por detrás del maléolo lateral.

 El cajón anterior es negativo, y el paciente presenta dolor y aprensión con la eversión del pie contra resistencia.
 La valoración por la imagen revelar una pequeña escama ósea en la parte posterior del maléolo lateral, que se
identifica mejor en la proyección oblicua interna o en la proyección de la mortaja.
 Si el diagnóstico no está claro, como resultado de la tumefacción y de la equimosis generalizada, una RM puede
ayudar a identificar esta lesión de partes blandas.
Tratamiento
Cuando después de la reducción inicial del tendón luxado es estable, las técnicas conservadoras pueden ser adecuadas.
El tratamiento consiste en inmovilización en un yeso bien moldeado con el pie en ligera flexión plantar y leve inversión
para intentar relajar el retináculo peroneo superior, y mantener el tendón reducido en el espacio retroperoneo. Se
continúa con una inmovilización sin carga de peso durante 6 semanas, para permitir que el retináculo y el periostio
cicatricen.
Si el diagnóstico es tardío o el paciente consulta por luxaciones recidivantes, debe considerarse la cirugía, ya que es poco
probable que el tratamiento conservador tenga éxito.
Las opciones quirúrgicas incluyen la transferencia de la porción tendinosa lateral del tendón de Aquiles, la osteotomía
del peroné para profundizar el surco tendinoso, redireccionar los tendones peroneos por debajo del ligamento
calcaneoperoneo o simplemente reparar el retináculo peroneo superior realojando los tendones.
En el postoperatorio, se coloca una férula durante 1 a 2 semanas en ligera inversión y flexión plantar; los pacientes,
entonces, inician un programa de ejercicios de movilidad pasiva para reducir la formación de cicatrices en el surco
peroneo y favorecer así la nutrición del tendón y la cicatrización del retináculo. Se inicia la carga de peso a las 6 semanas
de la intervención, y poco después la rehabilitación de la fuerza y la recuperación de la movilidad.
Fracturas del calcáneo

 suponen aproximadamente el 2 % de todas las fracturas.
 El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más frecuencia.
 Las fracturas intraarticulares desplazadas suponen entre el 60 % y el 75 % de las fracturas de calcáneo.
 El 90 % de las fracturas de calcáneo se producen en hombres de 21 a 45 años de edad, la mayoría trabajadores
industriales.
 En torno a un 10 % de las fracturas de calcáneo son abiertas.
ANATOMÍA
La mitad anterior de la superficie articular superior tiene tres carillas que se articulan con el astrágalo. La carilla posterior
es la más grande y constituye la mayor superficie de carga. La carilla media se localiza en la zona anteromedial, sobre el
sustentáculo del astrágalo. La carilla anterior a menudo se continúa con la carilla media.
Entre las carillas media y posterior, se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que con el surco del astrágalo
forma el seno del tarso.
El sustentáculo del astrágalo soporta el cuello del astrágalo en la zona medial; está unido al astrágalo por el ligamento
interóseo astragalocalcáneo y por el ligamento deltoideo, y contiene la carilla articular media en su parte superior. En la
cara medial, el tendón del flexor largo del dedo gordo pasa por debajo del sustentáculo del astrágalo.
En la cara lateral, los tendones peroneos pasan entre el calcáneo y el maléolo lateral.
El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Carga axial: una caída desde cierta altura es la causa de la mayoría de las fracturas intraarticulares; se produce cuando el
astrágalo impacta sobre el calcáneo,. En un accidente de tráfico, la fractura del calcáneo puede producirse al impactar la
cara plantar del pie con el pedal del acelerador o del freno.
Las fuerzas de torsión pueden asociarse a fracturas extraarticulares delcalcáneo, en especial de las apófisis anterior y
medial o delsustentáculo. En los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de fracturas tuberositarias por avulsión
desde el tendón de Aquiles.
VALORACIÓN CLÍNICA
dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación, ensanchamiento
y acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se extiende hacia el arco plantar es muy sugestiva de una
fractura de calcáneo. Puede haber flictenas debido a la inflamación masiva que se produce, generalmente en las
primeras 36 h tras la lesión. Las fracturas abiertas son raras, pero cuando se producen suelen afectar a la zona medial.
valoración minuciosa de las partes blandas y del estado neurovascular. Debe descartarse un síndrome compartimental
del pie, que se produce en el 10 % de las fracturas de calcáneo y a menudo ocasiona una deformidad en garra de los
dedos.
Lesiones asociadas
 Hasta el 50 % de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden presentar otras lesiones asociadas, como
fracturas de la columna lumbar (10 %) u otras fracturas del miembro inferior (25 %); estas lesiones son más
frecuentes en los traumatismos de alta energía.
 En un 5 % al 10 % de los casos, las fracturas de calcáneo son bilaterales.
VALORACIÓN POR LA IMAGEN
proyección lateral del retropié, una antero-posterior del pie, una axial de Harris y una serie de tobillo.
Proyección lateral:
El «ángulo de Böhler» está formado por una línea que une la parte más alta de la apófisis anterior del calcáneo con la
parte más alta de la carilla posterior, y otra línea que une la parte más alta de la carilla posterior con el borde superior
de la tuberosidad. El ángulo normal tiene entre 20° y 40°; una disminución de este ángulo indica que la superficie de
carga de la carilla posterior del calcáneo se ha colapsado y, por lo tanto, se produce un desplazamiento del peso
corporal en dirección anterior (fig. 39-1).
El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está formado por la confluencia de los dos resistentes puntales situados en la cara
lateral, uno a lo largo del borde lateral de la carilla articular posterior y el otro en dirección anterior hasta el pico del
calcáneo. Estos puntales corticales forman un ángulo obtuso, generalmente de 105° a 135° , y se localizan directamente
por debajo de la apófisis lateral del astrágalo; un aumento de este ángulo indica el colapso de la carilla posterior
Radiografía anteroposterior del pie: puede mostrar una extensión del trazo de fractura a la articulación
calcaneocuboidea.
Proyección axial de Harris:
Se obtiene con el pie en flexión dorsal y el haz de rayos X angulado 45° en dirección cefálica.
Permite observar la superficie articular, así como la pérdida de altura, el aumento de anchura y la angulación del
fragmento tuberositario
Las proyecciones de Broden han sido reemplazadas por la tomografía computarizada. Se utilizan intraoperatoriamente
para valorar la reducción. Se obtienen con el paciente en decúbito supino y el chasis situado bajo la pierna y el tobillo. El
pie se encuentra en flexión neutra y la pierna en 15° a 20° de rotación interna (proyección de la mortaja).
El haz de rayos X se centra sobre el maléolo lateral, y se realizan cuatro radiografías con el tubo angulado hacia la cabeza
del paciente 40° , 30° , 20° y 10°. Estas proyecciones muestran la carilla posterior, de forma progresiva, en dirección
posteroanterior; la proyección angulada 10° muestra la parte posterior de la carilla, y la proyección a 40° muestra su
porción anterior.
Tomografía computarizada:
Las imágenes de TC se obtienen en los planos axial, semicoronal a 30° y sagital.
, son necesarios cortes de 3 mm a 5 mm de espesor.
Las imágenes coronales proporcionan información sobre la superficie articular de la carilla posterior, el sustentáculo, la
forma global del talón y la posición de los tendones peroneos y del tendón del flexor del dedo gordo (fig. 39-4).
Los cortes axiales ofrecen información de la articulación calcaneocuboidea, la parte anteroinferior de la carilla posterior
y el sustentáculo.
Las reconstrucciones sagitales muestran información adicional sobre la carilla posterior, la tuberosidad del calcáneo y la
apófisis anterior.
CLASIFICACIÓN
Fracturas extraarticulares No afectan a la carilla articular posterior y suponen de un 25 % a un 30 % de las fracturas de

calcáneo.
Fracturas de la apófisis anterior: pueden ser resultado de una flexión plantar forzada con inversión, que somete a
tensión al ligamento bifurcado y al ligamento interóseo y produce una fractura por avulsión; también pueden producirse
por abducción del antepié y compresión calcaneocuboidea. Con frecuencia se confunden con esguinces laterales del
tobillo, pero es posible identificarlas en las proyecciones lateral u oblicua lateral.
Fracturas de la tuberosidad posterior: pueden ser resultado de una avulsión por el tendón de Aquiles, en especial en los
pacientes diabéticos y en las mujeres con osteoporosis, o excepcionalmente pueden producirse por un traumatismo
directo; son visibles en las radiografías laterales.
Fracturas de la apófisis medial: son fracturas verticales por cizallamiento causadas por una carga con el talón en valgo;
es posible identificarlas en las radiografías axiales.
Fracturas del sustentáculo del astrágalo: se producen por una carga sobre el talón acompañada de una inversión forzada
del pie. A menudo se confunden con esguinces mediales del tobillo y son visibles en las radiografías axiales.
Fracturas del cuerpo que no afectan a la articulación

subastragalina: se producen por carga axial. Puede haber una mportante conminución, con ensanchamiento y pérdida
de altura, con reducción del ángulo de Böhler y sin que se afecte la carilla articular posterior.
Fracturas intraarticulares
Clasificación de Essex-Lopresti (fig. 39-5)
Línea primaria de fractura
El borde posterolateral del astrágalo divide el calcáneo oblicuamente a través de su carilla posterior. La línea de fractura
es anterolateral al ángulo crucial o se encuentra tan distal como en la articulación calcaneocuboidea. En la zona
posterior, la fractura se extiende desde plantar medial a dorsal lateral, produciendo dos fragmentos principales: el
sustentacular (anteromedial) y el tuberositario (posterolateral).
En raras ocasiones el fragmento anteromedial presenta conminución y permanece unido al astrágalo por los ligamentos
deltoideo e interóseo astragalocalcáneo.
El fragmento posterolateral se desplaza generalmente en dirección superolateral con un grado de conminución variable,
lo que produce una incongruencia de la carilla posterior, así como un acortamiento y ensanchamiento del talón.
Línea secundaria de fractura
Conforme continúa la fuerza de compresión, se produce una conminución adicional, que ocasiona un fragmento lateral
independiente formado por la carilla posterior que queda separada del fragmento tuberositario.
Fractura en lengua: aparece una línea secundaria de fractura por debajo de la carilla, que sale posteriormente a través
de la tuberosidad.
Fractura por depresión articular: la línea secundaria de fractura sale inmediatamente por detrás de la carilla posterior.
Si la carga axial persiste, se produce un deslizamiento medial del fragmento sustentacular, que causa acortamiento y
ensanchamiento del talón. A medida que esto ocurre, el fragmento tuberositario rota en
varo. La cara posterolateral del astrágalo desplaza el fragmento lateral libre de la carilla posterior y lo hunde en el
fragmento tuberositario, rotándolo hasta 90°. Esto ocasiona un estallido de la pared lateral, que puede extenderse en
dirección anterior hasta la articulación calcaneocuboidea. Conforme se colapsa el borde lateral del astrágalo, se produce
una conminución adicional de la superficie articular.
Clasificación de Sanders :
Se basa en las imágenes de la TC. Considera el número y la localización de los fragmentos articulares en los cortes
coronales, que muestran la superficie más ancha de la carilla posterior del calcáneo.
La carilla posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C, que corresponden a los trazos de fractura
lateral, medio ymedial en los cortes coronales)
Así, en total, pueden producirse cuatro fragmentos: lateral, central, medial y el del sustentáculo del astrágalo.
 Tipo I: Ninguna fractura está desplazada, independientemente del número de líneas de fractura.
 Tipo II: Fracturas en dos fragmentos de la carilla posterior; subtipos IIA, IIB y IIC, según la localización de la línea
de fractura primaria.
 Tipo III: Fracturas en tres fragmentos con un fragmento central deprimido; se distinguen los subtipos IIIA, IIIB y
IIIC.
 Tipo IV: Fracturas articulares en cuatro fragmentos; muy conminutas.
TRATAMIENTO
Incluso con una reducción y un tratamiento adecuados, las fracturas del calcáneo pueden ser lesiones muy
incapacitantes, con un pronóstico variable y diversos grados de limitación funcional y dolor residual. El tratamiento sigue
siendo controvertido. Recientemente se han puesto de manifiesto varios factores que se asocian a mejores resultados.
Sus indicaciones incluyen:
 Fracturas extraarticulares no desplazadas o mínimamente desplazadas.

 Fracturas intraarticulares no desplazadas.
 Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25 % de afectación de la articulación calcaneocuboidea.
 Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica grave o diabetes dependiente de insulina.
 Pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen la cirugía.
 Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la
vida.
colocar un vendaje almohadillado de Jones.
se realiza con una férula de soporte para permitir la reabsorción del hematoma inicial, seguido de una ortesis
suropédica bloqueada en flexión neutra para evitar la deformidad en equino, junto con una media elástica para
minimizar el edema por declive.
Los ejercicios de movilidad de la articulación subastragalina y del tobillo se inician de forma precoz. Hay que mantener la
descarga aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación radiológica.
Indicaciones:
 Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a la carilla posterior.

 Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con afectación de más del 25 % de la articulación
calcaneocuboidea.
 Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo.
 Fracturas-luxaciones del calcáneo.
 Algunas fracturas abiertas del calcáneo.
Momento de la cirugía:
Debe operarse en las primeras 3 semanas de evolución, antes de que se produzca una consolidación precoz de la
fractura.
No intentar la cirugía hasta que la tumefacción del pie y del tobillo haya desaparecido adecuadamente, con reaparición
de los pliegues cutáneos.
La incisión lateral en L se basa en la distribución de la arteria calcánea lateral.

Fracturas específicas
Fracturas extraarticulares
Fracturas de la apófisis anterior (fig. 39-7):
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis anterior está indicado cuando en la TC se observa una afectación
de más del 25 % de la articulación calcaneocuboidea.
La fijación definitiva se realiza con tornillos de pequeños fragmentos o de minifragmentos.
El paciente puede caminar con un zapato de suela rígida. Se desaconseja el calzado estándar durante 10 a 12 semanas
tras la cirugía.
Fracturas de la tuberosidad posterior por avulsión:
Son resultado de una tracción brusca del tríceps sural, como una flexión dorsal forzada secundaria a un tropezón de baja
energía, que produce la avulsión de un fragmento de tamaño variable.
Indicaciones de la cirugía: 1) cuando la piel posterior está en riesgo debido a la presión ejercida por el fragmento
tuberositario desplazado,
2) gran prominencia del fragmento posterior que interfiere con el calzado, 3) insuficiencia del músculo tríceps, o 4) si el
fragmento avulsionado afecta a la superficie articular.
El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación de un tornillo de compresión con o sin cerclaje de alambre.
Fracturas del cuerpo del calcáneo:
Las verdaderas fracturas extraarticulares del calcáneo, que no afectan a la articulación subastragalina, suponen
aproximadamente el 20 % de las fracturas de calcáneo.
Las fracturas mínimamente desplazadas (1 cm) se tratan con movilidad precoz y sin carga de peso durante 10 a 12
semanas.
Las fracturas muy desplazadas que producen una deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral, pérdida de altura del
talón o traslación de la tuberosidad posterior, requieren una reducción abierta con fijación interna.
Fracturas de la apófisis medial:
Son raras y en general no desplazadas.
La fractura puede verse mejor en proyección axial o en cortes coronales de TC.
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso suropédico, limitando la carga, hasta su consolidación en 8 a
10 semanas.
Cuando las fracturas están desplazadas, puede considerarse una manipulación cerrada.
Fracturas intraarticulares
Resultados significativamente mejores con el tratamiento quirúrgico en
pacientes con determinados tipos de fracturas y características:

 Mujeres.
 Adultos jóvenes.
 Con un trabajo sin grandes requerimientos físicos.
 Sin derecho a baja laboral.
 Con un gran ángulo de Böhler inicial (lesión inicial menos grave).
 Con reducción anatómica de la fractura en la TC de control.
Los pacientes con tratamiento conservador presentaban 5,5 veces más probabilidades de necesitar una artrodesis
subastragalina por artrosis postraumática que aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico.
Los objetivos de la cirugía son:
 Restablecer la congruencia de la articulación subastragalina.

 Restablecer el ángulo de Böhler.
 Restablecer la anchura y la altura normales del calcáneo.
 Conservar la articulación calcaneocuboidea normal.
 Neutralizar la deformidad en varo de la fractura.
La reducción abierta con fijación interna se realiza generalmente a través de una incisión lateral en forma de L, teniendo
la precaución de no lesionar el nervio sural tanto proximal como distalmente.
La carilla posterior se reduce y estabiliza con tornillos de compresión sobre el sustentáculo del astrágalo. Se reduce la
articulación calcaneocuboidea y la pared lateral. Se restablece la longitud del talón neutralizando el varo. Se coloca una
placa de neutralización de bajo perfil en la cara lateral que sirve de puntal. No es necesario injertar los defectos óseos,
pero si se rellenan es posible restablecer antes la carga.
En las fracturas de tipo lengua, se han obtenido buenos resultados con la reducción percutánea (maniobra de Essex-
Lopresti) y la fijación con tornillos de compresión (fig. 39-8).
El tratamiento postoperatorio consiste en:
 Ejercicios precoces supervisados de rango de movilidad de la articulación subastragalina.

 Privación de carga durante 8 a 12 semanas.
 Carga completa a los 3 meses.
COMPLICACIONES
Dehiscencia de la herida: más frecuente en el vértice de la incisión.
Para evitarla, es necesario manejar meticulosamente las partes blandas y minimizar el traumatismo cutáneo durante el
cierre de la herida.
Puede tratarse con apósitos locales secos/húmedos, injerto cutáneo o colgajo muscular si es necesario.
Osteomielitis del calcáneo: el riesgo puede minimizarse si se permite que el edema de partes blandas se resuelva antes
de la intervención.
Artrosis postraumática (subastragalina o calcaneocuboidea): refleja una lesión del cartílago articular además del
desplazamiento y la conminución de la fractura; así, puede producirse incluso con una reducción anatómica. Es posible
tratarla con infiltraciones, ortesis o, en último término, puede requerir una artrodesis subastragalina o una triple
artrodesis.
Aumento de la anchura del talón: hay que esperar cierto ensanchamiento del talón, incluso cuando se realiza una
reducción abierta con fijación interna. Puede ocasionar un atrapamiento lateral de los tendones peroneos o del peroné.
El aumento residual de la anchura lateral lo agrava, y puede tratarse mediante resección de la pared o retirada del
material de síntesis.
Pérdida de la movilidad subastragalina: es frecuente en las fracturas intraarticulares, tanto con tratamiento conservador
como con la cirugía.
Tendinitis crónica de los peroneos: generalmente se produce después del tratamiento conservador y es resultado de un
atrapamiento lateral.
Lesión del nervio sural: puede producirse hasta en el 15 % de los casos operados utilizando un abordaje lateral.
Dolor crónico: con independencia de que el tratamiento de las fracturas del calcáneo sea conservador o quirúrgico,
muchos pacientes presentan dolor crónico del talón que puede ser incapacitante; muchos de ellos no pueden volver a su
empleo.
Síndrome de dolor regional complejo: puede producirse tanto con el tratamiento conservador como con el quirúrgico.
Una vez colocadas correctamente las agujas guía, se cambian por tornillos canulados de esponjosa a compresión de 6,5
mm a 8,0 mm.
Fracturas del Astragalo

Entre las fracturas del tarso, las del astrágalo son las segundas en frecuencia.
Su incidencia oscila entre el 0,1 % y el 0,85 % de todas las fracturas, y entre el 5 % y el 7 % de las lesiones del pie.
De un 14 % a un 26 % de las fracturas del cuello del astrágalo se asocian a una fractura del maléolo medial.
Las fracturas de la apófisis lateral del astrágalo constituyen el 2,3 % de las lesiones de snowboard, y el 15 % de todas las
lesiones del tobillo.
Las fracturas de la cabeza del astrágalo son raras, con una incidencia del 3 % al 5 % de todas las fracturas del astrágalo.
ANATOMÍA
El cuerpo del astrágalo está cubierto en su parte superior por una superficie articular a través de la cual se transmite el
peso corporal. Su parte anterior es más ancha que la posterior, lo cual confiere estabilidad intrínseca al tobillo (fig. 40-1).
Medial y lateral, el cartílago articular se extiende en dirección plantar y se articula con los maléolos medial y lateral,
respectivamente. La superficie inferior del cuerpo forma la articulación con la carilla posterior del calcáneo.
El cuello del astrágalo es rugoso por las inserciones ligamentosas y los orificios vasculares. Se desvía en dirección medial
de 15° a 25° , y es más vulnerable a las fracturas.
La cabeza del astrágalo presenta en su región anterior una superficie articular continua para el escafoides, en su región
inferior para el ligamento calcaneoescafoideo inferior (spring ligament), en su región posteroinferior para el
sustentáculo del astrágalo, y en su región medial para el ligamento deltoideo.
El astrágalo presenta dos apófisis óseas. La apófisis lateral tiene forma de cuña y se articula con la carilla posterior del
calcáneo por su parte inferomedial, y con el maléolo peroneo por su parte superolateral. La apófisis posterior posee un
tubérculo medial y uno lateral, separados por un surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo.
Hasta en el 50 % de los pies normales se encuentra el hueso trígono. Se origina en un centro de osificación
independiente, inmediatamente posterior al tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo.
El 60 % del astrágalo está cubierto por cartílago articular. Ningún músculo se origina ni se inserta en el astrágalo. Su
vascularización depende de las estructuras fasciales que alcanzan el astrágalo; por lo tanto, las roturas capsulares
pueden producir osteonecrosis.
 La vascularización del astrágalo está constituida por:

 Las arterias del seno del tarso (arterias peronea y pedia dorsal).
 Una arteria del canal tarsiano (arteria tibial posterior).
 La arteria deltoidea (arteria tibial posterior), que irriga la porción medial del cuerpo.
 Vasos capsulares y ligamentosos, y anastomosis intraóseas.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Con mayor frecuencia se asocian a accidentes de tráfico o caídas desde cierta altura con un componente de flexión
dorsal forzada del tobillo.
El cuello del astrágalo se fractura al impactar contra el borde anterior de la tibia.
«Astrágalo del aviador»: este término histórico hace referencia a la lesión sufrida por el impacto de la cara plantar del
pie contra la barra del timón del aeroplano en un choque, que produce una fractura del cuello del astrágalo.
VALORACIÓN CLÍNICA
 Los pacientes presentan típicamente dolor de tobillo.

 La movilidad del pie y del tobillo es dolorosa, y puede ocasionar crepitación.
 En algunos casos se constata una tumefacción difusa del retropié, con dolor a la palpación sobre el astrágalo y la
articulación subastragalina.
 Es habitual que en las fractura del cuello y del cuerpo del astrágalo haya fracturas asociadas del pie y del tobillo.
VALORACIÓN POR LA IMAGEN
proyecciones anteroposterior, lateral y la proyección de la mortaja del tobillo, así como anteroposterior, lateral y oblicua
del pie.
Proyección de Canale: proporciona una imagen óptima del cuello del astrágalo. Se obtiene con el tobillo en equino
máximo y con el pie apoyado sobre el chasis, con 15° de pronación. El haz de rayos X se dirige desde arriba formando un
ángulo de 15° con la vertical (fig. 40-
2). Esta proyección se describió para estudiar la deformidad postraumática, y es difícil de conseguir en la lesión aguda.
La tomografía computarizada (TC) es útil para caracterizar el patrón y el desplazamiento de la fractura, así como para
estudiar la afectación articular.
La gammagrafía con tecnecio y la resonancia magnética (RM) son útiles para valorar posibles fracturas ocultas del
astrágalo.
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica
 Fracturas de la apófisis lateral.

 Fracturas de la apófisis posterior.
 Fracturas de la cabeza del astrágalo.
 Fracturas del cuerpo del astrágalo.
 Fracturas del cuello del astrágalo.
Obsérvese que la fractura de tipo I no está desplazada. (A) Fractura del cuello del astrágalo de tipo I, no desplazada.
(B) Fractura del cuello del astrágalo de tipo II con desplazamiento y subluxación de la articulación subastragalina. (C)
Fractura del cuello del astrágalo de tipo III con desplazamiento y luxación tanto de la articulación subastragalina como
de la articulación del tobillo. (D) Fractura del cuello del astrágalo de tipo IV con luxación del tobillo, de la articulación
subastragalina y de la articulación astragaloescafoidea.
Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo (fig. 40-3)
 Tipo I: No desplazada.
 Tipo II: Asociada a subluxación o luxación subastragalina.
 Tipo III: Asociada a luxación subastragalina y del tobillo.
 Tipo IV: (Canale y Kelley) Lesión de tipo III asociada a subluxación o luxación astragaloescafoidea.
TRATAMIENTO
Fracturas del cuello y del cuerpo del astrágalo Representan un espectro continuo y deben considerarse en conjunto.
Fracturas no desplazadas (tipo I de Hawkins)
Las fracturas no desplazadas en las radiografías simples pueden presentar una conminución o un escalón articular
identificable mediante TC. Para considerar una fractura como de tipo I, debe ser no desplazada y sin evidencia de
incongruencia subastragalina.
El tratamiento consiste en un yeso suropédico durante 8 a 12 semanas.
El paciente no debe cargar peso en las primeras 6 semanas, hasta que la clínica y la radiología demuestren la
consolidación de la fractura.
Fracturas desplazadas (tipos II a IV de Hawkins)
Está indicada la reducción cerrada inmediata (flexión plantar), y, en caso de que no pueda reducirse o sea una fractura
abierta, se realizará una reducción abierta urgente con fijación interna (fig. 40-4).
Si se obtiene una reducción anatómica y se confirma con una TC, puede aplicarse una férula suropédica y retrasar la
fijación quirúrgica
Los abordajes quirúrgicos incluyen:

1. Anteromedial: este abordaje puede ampliarse desde una capsulotomía limitada hasta una amplia exposición con
osteotomía del maléolo (según progresa la fractura hacia el cuerpo). La parte interna del abordaje es inmediatamente
medial al tendón del tibial anterior. Permite ver el cuello y el cuerpo del astrágalo. Hay que tener mucho cuidado para
conservar la vena y el nervio safenos, y más importante aún, la arteria deltoidea.
2. Posterolateral: proporciona acceso a la apófisis posterior y al cuerpo del astrágalo. El intervalo se localiza entre el
peroneo corto y el flexor largo del dedo gordo. Ha de protegerse el nervio sural. Para facilitar el abordaje, en general es
necesario desplazar el flexor largo del dedo gordo de su surco en la apófisis posterior del astrágalo.
3. Anterolateral: permite visualizar el seno del tarso, la porción lateral del cuello del astrágalo y la articulación
subastragalina. Puede lesionarse inadvertidamente la arteria del seno del tarso.
4. Abordaje combinado anteromedial-anterolateral: con frecuencia se utiliza para obtener la máxima exposición del
cuello del astrágalo.
Fijación interna: se colocan dos tornillos interfragmentarios a compresión o dos tornillos sin cabeza, perpendiculares al
trazo de fractura. Los tornillos pueden introducirse de forma anterógrada o retrógrada. En un estudio en cadáveres, se
demostró que los tornillos dirigidos de posterior a anterior son biomecánicamente más resistentes, pero más difíciles de
colocar en clínica. Para colocar los tornillos de forma retrógrada, es necesario que sean desprovistos de cabeza, o bien
enterrarlos por debajo de la superficie articular de la cabeza del astrágalo.
Los tornillos de titanio permiten obtener imágenes por RM para valorar una posible osteonecrosis.
Debe añadirse injerto óseo en las zonas con importante conminución o pérdida de hueso.
En la actualidad, cuando hay una importante conminución se recomiendan, para evitar el acortamiento del cuello, las
placas de minifragmentos (fig. 40-5A,B).
Tras la intervención es preciso colocar un yeso o una férula suropédica durante 8 a 12 semanas. El paciente no debe
apoyar el pie.
Signo de Hawkins: la presencia de una osteopenia subcondral en el astrágalo (observable en la proyección de la mortaja
del tobillo) a las 6 a 8 semanas indica que el astrágalo es viable. Sin embargo, la presencia de este signo no descarta una
osteonecrosis; su ausencia tampoco es diagnóstica de osteonecrosis.
FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRÁGALO

Clasificación
 Fracturas por cizallamiento de tipo I (A, B) (fig. 40-6).

 Fracturas por cizallamiento de tipo II (C).
 Fractura por aplastamiento (D).
Tratamiento
No desplazadas o mínimamente desplazadas: tratamiento conservador.
Desplazadas: reducción abierta y fijación interna (pueden requerir osteotomía del maléolo medial).
Fracturas de la apófisis lateral : Son fracturas intraarticulares que afectan a la articulación subastragalina
o a la articulación del tobillo, y que se producen con más frecuencia cuando el pie se somete a flexión dorsal e inversión.
Su incidencia ha aumentado con la popularidad del snowboard.
A menudo las fracturas de la apófisis lateral no se diagnostican inicialmente y se interpreta de forma errónea como un
esguince de tobillo grave.
Dada la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de la apófisis lateral, suele ser necesaria una TC
para determinarla.
Desplazamiento 2 mm: yeso suropédico durante 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas.
Desplazamiento > 2 mm: reducción abierta y fijación interna con tornillos de compresión o agujas a través de un
abordaje lateral.
Fracturas conminutas: escisión de los fragmentos no viables.
Fracturas de la apófisis posterior
Afectan al 25 % de la superficie articular posterior e incluyen los tubérculos medial y lateral. Pueden producirse por una
inversión forzada del tobillo en la cual el ligamento astragaloperoneo posterior ocasiona una avulsión del tubérculo
lateral, o por un equino forzado y compresión directa.
El diagnóstico de las fracturas de la apófisis posterior del astrágalo también es difícil, en parte debido a la presencia de
un hueso trígono.
Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas: yeso suropédico durante 6 semanas, sin carga de peso durante al
menos 4 semanas.
Desplazadas: si el fragmento es grande, se recomienda la reducción abierta con fijación interna, y si es pequeño la
escisión primaria; puede utilizarse un abordaje posterolateral.
Fracturas de la cabeza del astrágalo
Estas fracturas son resultado de una flexión plantar y una compresión longitudinal a lo largo del eje del antepié. A
menudo son conminutas.
También ha de sospecharse una lesión del escafoides y una luxación astragaloescafoidea.
Fracturas no desplazadas: yeso suropédico bien moldeado para conservar el arco longitudinal con carga parcial durante
6 semanas.
Posteriormente, es preciso adaptar el calzado con una plantilla con soporte del arco longitudinal, para proteger la
articulación astragaloescafoidea durante 3 a 6 meses.
Desplazadas: está indicada la reducción abierta con fijación interna, con escisión primaria de los pequeños fragmentos, a
través de un abordaje anterior o anteromedial.
COMPLICACIONES
 Infección: el riesgo puede minimizarse mediante una reducción abierta y fijación interna con cobertura precoz
de partes blandas en las fracturas abiertas, o retrasando la cirugía hasta que haya disminuido la inflamación.
 Osteonecrosis: la tasa de osteonecrosis se relaciona con el desplazamiento inicial de la fractura.
1. Hawkins I: 0 % al 15 %.
2. Hawkins II: 20 % al 50 %.
3. Hawkins III: 50 % al 100 %.
4. Hawkins IV: hasta el 100 %.
Artrosis postraumática: puede aparecer en el 40 % al 90 % de los casos, típicamente relacionada con una incongruencia
articular o una lesión condral en el momento de la fractura. Puede afectar tanto a la articulación del tobillo como a la
subastragalina. Las tasas de artrosis en las articulaciones subastragalina, del tobillo o ambas son del 50 %, el 30 % y el 25
%, respectivamente.
Retraso de la consolidación y seudoartrosis: la consolidación puede retrasarse (> 6 meses) hasta en el 15 % de los casos.
Es posible tratar con una nueva fijación e injerto óseo, o añadir algún material osteoinductivo.
Consolidación en mala posición: habitualmente en varo (tras las fracturas del cuello del astrágalo), relacionada con la
reducción inicial de la fractura y asociada a conminución dorsomedial. La consolidación en mala posición ocasiona
rigidez subastragalina y una carga excesiva sobre la cara lateral del pie; la consolidación en mala posición generalmente
es dolorosa.
Fractura abierta: complica hasta el 15 % al 25 % de las lesiones, y refleja el mecanismo de alta energía que con
frecuencia produce estas fracturas. Para prevenir la infección es necesario un lavado abundante y un desbridamiento
meticuloso. En las fracturas abiertas del astrágalo se ha comunicado una tasa de infección del 35 % al 40 %. El astrágalo
«extruido» es una situación extrema. Se han documentado resultados aceptables tras su reimplante.
Escaras: pueden producirse de forma secundaria a una luxación prolongada, con necrosis por presión sobre las partes
blandas suprayacentes. En casos graves, pueden aparecer erosiones por presión, con afectación de la integridad de las
partes blandas y posible infección.
Interposición del tendón del flexor largo: puede impedir la reducción cerrada, y hacer necesaria una reducción abierta
con fijación interna.
Síndrome compartimental del pie: es raro. Sin embargo, el dolor a la extensión pasiva de los dedos debe despertar la
sospecha de un síndrome compartimental del pie, presente o en desarrollo, especialmente en un paciente con síntomas
desproporcionados por el tipo de lesión. La realización de una fasciotomía urgente es controvertida. Algunos autores
consideran que las secuelas de un síndrome compartimental del pie (dedos en garra) tienen menos morbilidad que la
fasciotomía necesaria para liberar todos los compartimentos del pie.
Luxación subastragalina
La luxación subastragalina, también conocida como luxación periastragalina, es una luxación simultánea de las
articulaciones distales del astrágalo, a nivel de las articulaciones astragalocalcánea y astragaloescafoidea.
Se produce con más frecuencia en hombres jóvenes.
La inversión del pie ocasiona una luxación subastragalina medial, mientras que la eversión produce una luxación
subastragalina lateral.
Hasta el 85 % de las luxaciones son mediales.
A menudo las luxaciones laterales se asocian a mecanismos de alta energía y tienen peor pronóstico a largo plazo en
comparación con las luxaciones subastragalinas mediales.
Todas las luxaciones subastragalinas requieren una reducción suave y precoz.

La maniobra de reducción necesita analgesia suficiente, y consiste en flexionar la rodilla y ejercer tracción longitudinal
del pie. Con frecuencia es necesario acentuar la deformidad para «desbloquear» el calcáneo, y una vez desbloqueado se
invierte la deformidad. La reducción generalmente se acompaña de un chasquido.
En muchos casos, la luxación subastragalina es estable tras la reducción cerrada.
Después de la reducción, es útil realizar una TC para determinar si hay fracturas asociadas y para detectar una posible
subluxación astragalocalcánea.
La interposición de diversas estructuras óseas y de partes blandas puede impedir la reducción cerrada. En las luxaciones
mediales, la cabeza del astrágalo puede quedar atrapada por la cápsula de la articulación astragaloescafoidea, por el
retináculo de los extensores o por los tendones extensores, o por el músculo extensor corto de los dedos. En
las luxaciones laterales puede quedar atrapado el tendón del tibial posterior, y dificultar la reducción abierta (fig. 40-5).
Cuando es necesaria la reducción abierta, en las luxaciones mediales generalmente se realiza a través de una incisión
longitudinal anteromedial, y en las luxaciones laterales mediante un abordaje al sustentáculo del astrágalo.
Tras un corto período de inmovilización, se inicia la fisioterapia para recuperar la movilidad subastragalina y
mediotarsiana.
Luxación total del astrágalo
Es una lesión rara, resultado de las mismas fuerzas que causan una luxación subastragalina, pero con mayor intensidad.
La mayoría de las lesiones son abiertas (extrusión) (fig. 40-7).
El tratamiento inicial se dirige a las partes blandas.
En general, en las luxaciones totales del astrágalo se recomienda la reducción abierta.
Los resultados pueden ser peores debido a infección, osteonecrosis y artrosis postraumática.
Fracturas del mediopie y antepie

ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA (DE CHOPART) Epidemiología
 Su incidencia anual es de 3,6 por 100 000 habitantes y año.

 El hueso más frecuentemente fracturado es el cuboides (50 %), seguido por el escafoides (44 %) y los
cuneiformes (6 %).
 La proporción hombre:mujer es de 1:1,2.
Anatomía
El mediopié es la parte del pie distal a la articulación de Chopart y proximal a la articulación de Lisfranc (fig. 41-1).
Está compuesto por los cinco huesos del tarso: el escafoides, el cuboides y los cuneiformes medial, medio y lateral.
La articulación mediotarsiana está formada por las articulaciones calcaneocuboidea y astragaloescafoidea, que actúan
conjuntamente con la articulación subastragalina durante la inversión y la eversión del pie.
El cuboides actúa como nexo de unión de las tres articulaciones escafocuneiformes, permitiendo únicamente una
mínima movilidad.
Las inserciones ligamentosas incluyen el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament), el ligamento bifurcado,
el ligamento astragaloescafoideo dorsal, el ligamento calcaneocuboideo dorsal, el ligamento cuboidoescafoideo dorsal y
el ligamento plantar largo
 Traumatismos de alta energía: son los más frecuentes y se deben a un impacto directo durante un accidente de
automóvil o a una combinación de carga axial y torsión, como ocurre en el impacto producido por una caída o
un salto desde cierta altura.
 Traumatismos de baja energía: pueden dar lugar a un esguince durante la práctica de actividades deportivas o
de baile.
La clínica del paciente es variable, desde cojera con inflamación y dolor a la palpación sobre el dorso del mediopié, hasta
incapacidad para caminar, con importante dolor, inflamación evidente, equimosis y deformidad variable.
Las maniobras de estrés consisten en la abducción, la aducción, la flexión y la extensión del antepié, y pueden reproducir
el dolor y la inestabilidad.
Ha de realizarse una meticulosa exploración neurovascular. En casos de dolor e inflamación extremos, a menudo son
necesarias exploraciones seriadas para evaluar la posibilidad de un síndrome compartimental del pie.
Es preciso obtener radiografías anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
Las proyecciones de estrés pueden ayudar a detectar lesiones sutiles.
La tomografía computarizada (TC) a menudo es útil para definir las fracturas-luxaciones con conminución articular.
Puede usarse la resonancia magnética (RM) para valorar las lesiones ligamentosas u otras lesiones más sutiles.
Clasificación
Lesión por sobrecarga medial
La lesión por inversión se produce con la aducción del mediopié sobre el retropié.
Pequeñas cascarillas óseas en el borde dorsal del astrágalo o del escafoides, y en el borde lateral del calcáneo o del
cuboides, pueden indicar un esguince.
En las lesiones más graves puede haber una luxación completa del mediopié, o bien una luxación astragaloescafoidea
aislada. La luxación medial en pivote es aquella en la cual la articulación astragaloescafoidea está luxada, la articulación
subastragalina está subluxada y la articulación calcaneocuboidea está intacta.
Lesión por sobrecarga longitudinal: La fuerza se transmite a través de las cabezas de los metatarsianos en dirección
proximal a lo largo de los radios, lo que resulta en una compresión del mediopié entre los metatarsianos y el astrágalo
con el pie en flexión plantar.
Las fuerzas longitudinales pasan entre los cuneiformes y producen una fractura del astrágalo, típicamente con un patrón
vertical.
Lesión por sobrecarga lateral
«Fractura del cascanueces»: es la fractura característica del cuboides cuando el antepié se fuerza en dirección lateral y
aplasta el cuboides entre el calcáneo y las bases de los metatarsianos cuarto y quinto.
Con mayor frecuencia se produce una fractura por avulsión del escafoides, con una fractura conminuta por compresión
del cuboides.
En los traumatismos más graves, la articulación astragaloescafoidea se subluxa en dirección lateral, y la columna lateral
del pie se colapsa debido a la conminución de la articulación calcaneocuboidea.
Lesión por sobrecarga plantar
Las fuerzas dirigidas a la región plantar pueden dar lugar a esguinces de la región mediotarsiana, con fracturas por
avulsión del borde dorsal del escafoides, del astrágalo o de la apófisis anterior del calcáneo.
Tratamiento
Esguinces: se utilizan vendajes blandos, con carga de peso protegida durante 4 a 6 semanas; el pronóstico es excelente.
En los esguinces graves, a menudo estará indicada la inmovilización del mediopié.
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso o una ortesis suropédica, sin carga de peso inicial durante 6
semanas.
 Con frecuencia, los mecanismos de alta energía que ocasionan patrones de fracturas desplazadas necesitan
reducción abierta y fijación interna (p. ej., con agujas de Kirschner o tornillos de compresión) y/o fijación
externa.
 El pronóstico es reservado, dependiendo del grado de incongruencia articular.
 Tras la reducción de las lesiones por sobrecarga lateral, puede ser necesario un injerto óseo de cuboides.
 Las lesiones graves por aplastamiento con importante conminución pueden precisar una artrodesis para
restaurar el arco longitudinal del pie.
Complicaciones
Puede aparecer artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular residual o de una lesión del
cartílago en el momento del traumatismo. Si es grave e incapacitante, a menudo será necesaria una artrodesis para
aliviar los síntomas.
ESCAFOIDES TARSIANO
Las fracturas aisladas del escafoides son infrecuentes y sólo deben diagnosticarse tras descartar lesiones concomitantes
del complejo articular mediotarsiano.
Anatomía
El escafoides es la piedra angular del arco longitudinal medial del pie.
Es más ancho en su región dorsal y medial que en su región plantar y lateral.

La prominencia medial conocida como tuberosidad del escafoides es el punto de inserción del tibial posterior en su
superficie inferior medial.
Puede haber un escafoides accesorio en el 4 % al 12 % de los pacientes, que no debe confundirse con una fractura
aguda.
Proximalmente, la superficie articular es cóncava y se articula con el astrágalo. Esta articulación tiene un importante arco
de movilidad y transmite el movimiento de la articulación subastragalina hasta el antepié. Es el punto desde donde se
inicia la inversión y la eversión del antepié.
La superficie articular distal del escafoides presenta tres carillas anchas independientes que se articulan con cada uno de
los tres cuneiformes.
Estas articulaciones tienen escasa movilidad; actúan principalmente disipando las sobrecargas.
Lateralmente, el escafoides se apoya en la cara dorsomedial del cuboides, con una superficie articular variable.
Gruesos ligamentos plantares y dorsales sostienen las articulaciones entre el escafoides y los cuneiformes. El ligamento
calcaneoescafoideo plantar y el ligamento deltoideo superficial proporcionan un fuerte apoyo a las regiones plantar y
medial de la articulación astragaloescafoidea.
Hay que tener en cuenta las variantes anatómicas del escafoides, que afectan a la forma de la tuberosidad y a la
presencia de un escafoides accesorio (os tibiale externum). Se observan hasta en un 15 % de los pacientes, y son
bilaterales en el 70 % al 90 % de los casos.
 Aunque es poco habitual, un traumatismo directo a menudo produce una avulsión periférica o una lesión por
aplastamiento en el plano dorsoplantar.
 Con más frecuencia la lesión del escafoides está causada por fuerzas indirectas con sobrecarga axial, dirigidas a
lo largo del eje longitudinal del pie u oblicuamente.
 La lesión puede deberse a una caída desde cierta altura o a un accidente de automóvil. Es posible que se
produzcan fracturas de estrés en atletas que realizan carreras y saltos, con mayor riesgo en pacientes con pie
cavo o con una coalición calcaneoescafoidea.
 Los pacientes refieren típicamente dolor en el pie, con inflamación y,dolor dorsomedial a la palpación.
 En la exploración física ha de valorarse el tobillo y el pie ipsilaterales, con una palpación cuidadosa de todas las
estructuras óseas para descartar lesiones asociadas.
 Es necesario obtener radiografías anteroposterior, lateral, oblicua medial y oblicua lateral para determinar el
grado de lesión del escafoides, así como para detectar lesiones asociadas.
 Si es posible, las radiografías iniciales deben hacerse en carga para detectar una posible inestabilidad
ligamentosa.
 Las radiografías oblicuas medial y lateral del mediopié permiten valorar el polo lateral del escafoides y la
tuberosidad medial.
 Puede realizarse una TC para definir mejor la fractura.
 Si se sospecha una fractura y no es visible en la radiografía simple, puede realizarse una RM o una gammagrafía
con tecnecio.
Clasificación
La clasificación más empleada para las fracturas del escafoides consta de tres tipos básicos, con una subclasificación para
las fracturas del cuerpo (Sangeorzan) (fig. 41-3).
Las fracturas tipo avulsión pueden afectar tanto a los ligamentos astragaloescafoideos como a los
escafoideocuneiformes.
Las fracturas de la tuberosidad suelen ser lesiones por tracción, con disrupción de la inserción del tibial posterior sin que
se afecte la superficie articular.
Las fracturas del cuerpo de tipo I dividen el escafoides en un fragmento dorsal y otro plantar.
Las fracturas del cuerpo de tipo II dividen el escafoides en un fragmento medial y otro lateral. La localización de la
fractura suele seguir una de las dos líneas articulares intercuneiformes. Las fracturas por sobrecarga generalmente se
incluyen en este grupo.
Las fracturas del cuerpo de tipo III se distinguen por la conminución de los fragmentos y un desplazamiento significativo
de los polos medial y lateral.
Figura 41-3. La clasificación actualmente más empleada para las
fracturas del escafoides consta de tres tipos básicos, con una subclasificación de las fracturas del cuerpo propuesta por
Sangeorzan.
(A) Fractura por avulsión, que puede afectar a los ligamentos
astragaloescafoideos o escafoideocuneiformes.
(B) Las fracturas de la tuberosidad suelen ser lesiones por tracción, con disrupción de la inserción del tibial posterior y
sin afectación de la superficie articular.
(C) Las fracturas del cuerpo de tipo I dividen el escafoides en un fragmento dorsal y otro plantar.
(D) Una fractura del cuerpo de tipo II divide el escafoides en un fragmento medial y otro lateral. La
localización de la fractura suele seguir una de las dos líneas articulares intercuneiformes. Las fracturas por sobrecarga
generalmente se incluyen en este grupo.
(E) Una fractura del cuerpo de tipo III se distingue por la conminución de los fragmentos y un desplazamiento
significativo de los polos medial y lateral.
Clasificación anatómica
Fracturas por avulsión cortical (hasta el 50 %): Una flexión o una eversión excesivas del mediopié dan lugar a una
avulsión del borde dorsal del escafoides por la cápsula astragaloescafoidea y las fibras anteriores del ligamento
deltoideo.
Los fragmentos pequeños no articulares y sintomáticos pueden extirparse. Los fragmentos de gran tamaño (> 25 % de la
superficie articular) pueden sintetizarse con un tornillo de compresión.
Fracturas del cuerpo (30 %) Son fracturas de alta energía.
Fracturas de la tuberosidad (20 % al 25 %) Una lesión por eversión forzada produce la avulsión de la tuberosidad
por la inserción del tendón del tibial posterior o por el ligamento deltoideo. Con frecuencia forman parte de la «fractura
del cascanueces», por lo que debe descartarse una lesión mediotarsiana concomitante.
Ha de considerarse la posible presencia de un escafoides accesorio, que es bilateral en el 70 % al 90 % de los casos.
Si son sintomáticos, los fragmentos pequeños pueden extirparse y reinsertar el tendón del tibial posterior; los
fragmentos de mayor tamaño precisan reducción abierta y fijación externa con tornillos de compresión, en especial si
está afectada la función del tendón del tibial posterior.
Fracturas por sobrecarga: Ocurren principalmente en deportistas jóvenes. Para su diagnóstico, con frecuencia requieren
una gammagrafía o una RM.
En general, la línea de fractura tiene una orientación sagital y se encuentra en el tercio medio. Puede ser completa o
incompleta.
Por la mayor incidencia de dolor persistente y problemas de consolidación, las facturas conminutas han de fijarse con
tornillos e injerto de hueso autólogo.
Tratamiento
Los dos criterios más importantes para obtener un resultado satisfactorio son la conservación o la restauración de la
longitud de la columna medial y la congruencia de la articulación astragaloescafoidea.
Las fracturas no desplazadas del escafoides deben tratarse con un yeso o una ortesis suropédica y restricción de la carga
de peso durante 6 a 8 semanas.
Las radiografías se repiten a los 10 a 14 días de la lesión para confirmar que no hay inestabilidad ósea o de partes
blandas. Si se aprecia inestabilidad o se descubren otras lesiones, ha de considerarse una intervención quirúrgica
adecuada.
Indicaciones:
Cualquier lesión o fractura inestable que ocasione pérdida de la reducción o de la congruencia articular debe tratarse
quirúrgicamente.
Puesto que la articulación es cóncava, con una separación de 2 mm en cualquier plano se considera que no es
congruente. La mayoría de los autores están de acuerdo en que estas lesiones han de ser tratadas enérgicamente con
reducción quirúrgica.
Es preciso considerar el tratamiento quirúrgico en las fracturas por avulsión de la cortical que afectan a una porción
significativa de la superficie dorsal anterior.
Tratamiento:
Los fragmentos aislados se estabilizan con agujas de Kirschner o tornillos de minifragmentos.

En las zonas con hundimiento que han de ser ser elevadas, debe considerarse la adición de injerto óseo.
Si puede reconstruirse anatómicamente el 60 % o más de la superficie astragaloescafoidea, hay que intentar salvar la
articulación.
Si no puede reconstruirse más del 40 % de la superficie articular, es preciso considerar la realización de una artrodesis
astragaloescafoi-dea en fase aguda.
Postoperatorio:
Se recomienda la inmovilización con yeso o con una ortesis sin carga de peso durante 12 semanas.
Complicaciones
Incluyen seudoartrosis, degeneración artrósica, inestabilidad tardía, pérdida de la alineación normal del pie por
reabsorción o colapso óseo, y osteonecrosis.
Osteonecrosis: el riesgo aumenta en las fracturas muy desplazadas y con importante conminución. Puede dar lugar a un
colapso del escafoides, que necesitaría injerto óseo y fijación interna.
Puede producirse una artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular, de una lesión condral o por
la presencia de fragmentos condrales libres.
LUXACIÓN DEL ESCAFOIDES

 La luxación o subluxación aislada del escafoides es rara.
 El mecanismo es una hiperflexión plantar del antepié seguida de una carga axial.
 Generalmente, se requiere una reducción abierta para restablecer tanto la posición del escafoides como la
congruencia articular.
FRACTURAS DEL CUBOIDES

La lesión del cuboides puede producirse de forma aislada, aunque en general se asocia a lesiones de la articulación
astragaloescafoidea o de otras estructuras del mediopié, o a lesiones de Lisfranc.
Anatomía
 El cuboides es parte de la columna de soporte lateral del pie.

 El cuboides se articula proximalmente con el calcáneo, medialmente con el escafoides y el cuneiforme lateral, y
distalmente con los dos metatarsianos externos.
 Su región plantar forma una parte del techo de la fosa peronea, a través de la cual discurre el tendón del
peroneo largo; la formación de cicatrices o irregularidades en la fosa peronea tras una fractura del cuboides
puede afectar la función del tendón del peroneo largo.
Directo: es infrecuente, pero un traumatismo sobre la cara dorsolateral del pie puede ocasionar una fractura de
cuboides.
Indirecto: es la causa de la mayoría de las fracturas de cuboides.

«Lesión del cascanueces»: una sobrecarga por torsión o una abducción del antepié puede producir la impactación del
cuboides entre el calcáneo y los metatarsianos laterales.
Una flexión plantar extrema produce a menudo un esguince o una luxación aislada de la articulación calcaneocuboidea
en traumatismos de alta velocidad, en lesiones de baile y en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos.
En los deportistas es posible que se produzcan fracturas de estrés.
Típicamente los pacientes presentan dolor, inflamación y dolor a la palpación en la región dorsolateral del pie.
Deben palparse todas las estructuras óseas del pie para descartar lesiones asociadas.
En los pacientes con fracturas por sobrecarga del cuboides, es posible confundir el dolor sobre la cara lateral del pie con
síntomas de tendinitis de los peroneos.
 Es necesario obtener proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie.

 Pueden ser necesarias varias proyecciones oblicuas mediales para valorar la línea articular de las articulaciones
calcaneocuboidea y cuboideometatarsiana.
 Al igual que en otras lesiones del mediopié, deben realizarse proyecciones en carga o de estrés para descartar
una inestabilidad interósea en las estructuras adyacentes.
 Una pequeña fractura por avulsión del escafoides, medial o dorsal, se considera signo de posible lesión del
cuboides.
 Puede ser necesario realizar una TC para valorar la extensión de la lesión y la inestabilidad.
 Para el diagnóstico de una fractura de estrés, es posible emplear la RM o la gammagrafía.
Clasificación OTA
Las fracturas aisladas del cuboides sin evidencia de pérdida de longitud ósea ni de inestabilidad interósea pueden
tratarse con un yeso o una ortesis.
Se recomienda evitar la carga de peso durante 4 a 6 semanas.
La reducción abierta con fijación interna está indicada si hay una apertura de la superficie articular de más de 2 mm o
cualquier signo de compresión longitudinal.
Una importante conminución o un desplazamiento articular residual pueden precisar una artrodesis calcaneocuboidea
para lograr la adecuada alineación del pie y minimizar las complicaciones tardías.
Complicaciones
 Osteonecrosis: puede complicar las fracturas muy desplazadas o con una conminución importante.
 Artrosis postraumática: a menudo se debe a incongruencia articular, lesión condral o presencia de fragmentos
osteocondrales libres.
 Seudoartrosis: puede aparecer si hay un desplazamiento importante o una fijación o inmovilización inadecuadas.
Si es muy sintomática, a menudo se necesitará una reducción abierta con fijación interna e injerto óseo.
FRACTURAS DE LOS CUNEIFORMES

 Generalmente se asocian a lesiones tarsometatarsianas.
 El mecanismo habitual es una sobrecarga axial del hueso.
 La presencia de un dolor localizado sobre la región de los cuneiformes, un dolor del mediopié con la carga de
peso o molestias con el movimiento de las articulaciones tarsometatarsianas pueden indicar una lesión de los
cuneiformes.
 Se realizan proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas. Si es posible, deben obtenerse en carga.
 Puede realizarse una TC del mediopié con reconstrucciones coronales y longitudinales para definir con precisión
la extensión de la lesión.
ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA (DE LISFRANC)
Estas lesiones se consideran poco frecuentes. En torno al 20 % de las lesiones de Lisfranc inicialmente pasan
desapercibidas (en especial en los pacientes politraumatizados).
Anatomía
En el plano anteroposterior, la base del segundo metatarsiano se hunde entre los cuneiformes medial y lateral. Esto
limita la traslación de los metatarsianos en el plano frontal.
En el plano coronal, las bases de los tres metatarsianos centrales son trapezoidales y forman un arco transverso que
evita el desplazamiento plantar de las bases de los metatarsianos. La base del segundo metatarsiano es la piedra angular
del arco transverso del
Las articulaciones tarsometatarsianas presentan una movilidad muy limitada, con un arco de movilidad dorsoplantar de
10° a 20° en la articulación entre el quinto metatarsiano y el cuboides. Esta movilidad disminuye progresivamente en
dirección medial en las restantes articulaciones tar-sometatarsianas, excepto en el primer metatarsiano, cuya
articulación con el cuneiforme presenta una movilidad de 20° de flexión plantar desde la posición neutra.
El soporte ligamentoso comienza con los resistentes ligamentos que unen las bases de los metatarsianos segundo a
quinto. El ligamento más importante es el de Lisfranc, que une el cuneiforme medial a la base del segundo metatarsiano.
La estabilidad intrínseca de la cara plantar de la articulación de Lisfranc la proporcionan los refuerzos ligamentosos,
óseos y de partes blandas; por el contrario, la cara dorsal de esta articulación no está reforzada por estructuras de
resistencia similar.
No hay ninguna conexión ligamentosa entre las bases del primer y del segundo metatarsianos.
La arteria dorsal del pie se introduce entre el primero y el segundo meta-tarsianos a nivel de la articulación de Lisfranc, y
puede lesionarse durante el traumatismo, el abordaje o la reducción.
Los tres mecanismos más frecuentes son:
Torsión: la abducción forzada del antepié sobre el tarso produce una fractura de la base del segundo metatarsiano y una
fractura por cizallamiento o aplastamiento del cuboides. Históricamente, esta lesión se producía en accidentes de
equitación al caer el jinete del caballo y quedar el pie enganchado en el estribo. En la actualidad, suelen producirse en
accidentes de tráfico.
Puede producirse una sobrecarga del eje del pie estando éste fijo
1) cuando se aplica una compresión axial extrínseca al talón, como por ejemplo tras caer un objeto pesado sobre el
talón de alguien arrodillado,
2) o 2) con un equino extremo del tobillo asociado a la carga del peso corporal sobre el eje del pie, como en un
traspié al bajar un bordillo o al caer tras un salto durante un paso de baile.
Los mecanismos por aplastamiento son frecuentes en las lesiones de la articulación de Lisfranc causadas por accidentes
industriales, generalmente asociados a un desplazamiento en el plano sagital, a compromiso de las partes blandas y a
síndrome compartimental.
Los pacientes presentan grados variables de deformidad del pie, dolor, inflamación y dolor a la palpación en el dorso del
pie. La equimosis plantar es patognomónica de una lesión de Lisfranc.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica.
El 20 % se diagnostican de forma errónea.
El 40 % no reciben tratamiento durante la primera semana.
Hay que ser precavido con el diagnóstico de «esguince del mediopié».
Es esencial una minuciosa exploración neurovascular, ya que la luxación de la articulación de Lisfranc puede asociarse a
atrapamiento o laceración parcial o completa de la arteria dorsal del pie. Además, con un mecanismo de alta energía es
frecuente la inflamación masiva del pie; será preciso descartar un síndrome compartimental mediante exploraciones
neurovasculares seriadas o, en caso necesario, monitorizando la presión compartimental.
Puede hacerse una prueba de sobrecarga con abducción y pronación pasivas suaves del antepié, estabilizando
firmemente el retropié con la otra mano. De forma alternativa, la supinación y la pronación suaves del antepié
desencadenan dolor en la zona.
Las radiografías estándar anteroposterior, lateral y oblicuas suelen ser diagnósticas.
En la proyección anteroposterior, el borde medial del segundo metatarsiano ha de situarse en línea con el borde medial
del cuneiforme medio (fig. 41-5).
En la proyección oblicua, el borde medial del cuarto metatarsiano debe encontrarse en la misma línea que el borde
medial del cuboides
El desplazamiento dorsal de los metatarsianos en la proyección lateral indica lesión de los ligamentos.
Pequeños arrancamientos óseos en la base del segundo metatarsiano indican lesión de la articulación de Lisfranc.
Las radiografías en carga proporcionan una imagen de estrés del complejo articular.
Según la clínica, han de realizarse radiografías de estrés. En la proyección anteroposterior se aplica abducción al antepié,
y en la proyección lateral flexión plantar.
Puede utilizarse la TC para valorar las estructuras óseas plantares, así como la gravedad de la conminución intraarticular.
La RM es útil si se sospecha un esguince de la articulación de Lisfranc.
Lesiones asociadas
Son frecuentes las fracturas de los cuneiformes, del cuboides (cascanueces) y/o de los metatarsianos.
La fractura que más habitualmente se encuentra asociada es la del segundo metatarsiano.
Clasificación
Los sistemas de clasificación de las lesiones de Lisfranc orientan al clínico para definir la extensión y el patrón de la
lesión, aunque tienen escaso valor pronóstico.
Clasificación de Quenu y Kuss (fig. 41-7)
Se basa en los patrones de lesión observados con más frecuencia.
 Homolateral: Los cinco metatarsianos desplazados en la misma dirección.

 Aislada: Uno o dos metatarsianos desplazados del resto.
 Divergentes: Desplazamiento de los metatarsianos tanto en el plano sagital como en el coronal.
Clasificación de Myerson (fig. 41-8)
Se basa en los patrones de lesión más frecuentes, pero tiene en cuenta el tratamiento.
 Incongruencia total: Lateral y dorsoplantar.

 Incongruencia parcial: Medial y lateral.
 Divergente: Parcial y total.
Las lesiones que cursan con dolor a la carga de peso, dolor con la movilidad de los metatarsianos y dolor a la palpación,
pero no presentan ninguna inestabilidad, deben considerarse esguinces.
Los pacientes con lesiones ligamentosas no desplazadas, con o sin pequeñas fracturas plantares por avulsión de los
huesos del metatarso o del tarso, deben tratarse con una ortesis o un yeso suropédico bien moldeado.
Inicialmente, el paciente se mantiene en descarga con bastones ingleses, y se permite la carga de peso en función de la
tolerancia.
Es necesario repetir las radiografías una vez disminuida la inflamación, para detectar un posible desplazamiento óseo
secundario.
Considerarlo si el desplazamiento de la articulación tarsometatarsiana es > 2 mm.
Los mejores resultados se obtienen con una reducción anatómica y una fijación estable.
El abordaje más frecuente emplea dos incisiones longitudinales. La primera se centra sobre el espacio intermetatarsiano
primero/segundo, lo que permite identificar el paquete neurovascular y acceder a las dos articulaciones
tarsometatarsianas mediales. La segunda incisión se centra sobre el cuarto metatarsiano.
La clave de la reducción es corregir la fractura-luxación de la base del segundo metatarsiano. Los resultados clínicos
sugieren que la precisión y el mantenimiento de la reducción son de la mayor importancia y se correlacionan
directamente con el resultado global.
Una vez obtenida la reducción, se recomienda fijar con tornillos la columna medial. Los metatarsianos laterales con
frecuencia se reducen con la columna medial, y pueden fijarse con agujas de Kirschner.
Si hay inestabilidad entre los cuneiformes, deben estabilizarse con un tornillo entre ellos.
La rigidez producida por la reducción abierta y la fijación interna no es preocupante, debido a la limitada movilidad de
las articulaciones tarso-metatarsianas.
Tratamiento postoperatorio
 Se inmoviliza el pie con un yeso o una ortesis y no se permite la carga durante 6 a 8 semanas.
 A continuación, se permite la carga de peso progresiva en función de la tolerancia.
 Una vez alcanzada la carga de peso completa y no dolorosa, se retira la inmovilización con yeso.
 La estabilización de la columna lateral puede retirarse a las 6 a 12 semanas.
 La fijación medial no debe retirarse hasta pasados 4 a 6 meses.
 Algunos autores recomiendan no retirar los tornillos a no ser que produzcan síntomas.
Complicaciones
Artrosis postraumática: Está presente en la mayoría de los casos, pero puede no ser sintomática.
Depende de la lesión inicial y de la precisión de la reducción.
Si afecta a la columna medial, inicialmente se trata con una ortesis y a largo plazo mediante una artrodesis.
Si afecta a la columna lateral, es posible realizar una artroplastia de interposición.
Síndrome compartimental.
Infección.
Síndrome de dolor regional complejo.
Lesión neurovascular.
Fallo del material de síntesis.
FRACTURAS DEL ANTEPIÉ

El antepié realiza dos funciones durante la marcha:
1. Como unidad, proporciona una amplia superficie plantar para el reparto de cargas. Los estudios de carga de peso
muestran que durante la marcha normal los dos sesamoideos y las cuatro cabezas de los metatarsianos menores
comparten la misma cantidad de carga que recibe el antepié.
2. El antepié es móvil en el plano sagital. Esto permite una variación en la posición de las cabezas de los metatarsianos
para acomodarse a terrenos irregulares.
Metatarsianos
Es una lesión frecuente
.Anatomía
 Las fracturas desplazadas de los metatarsianos dan lugar a una alteración del principal sistema de soporte de
cargas del antepié.
 Esto modifica la distribución normal del peso en el antepié, lo cual desencadena metatarsalgias y lesiones por
transferencia (queratosis plantar intratable).
 Directo: se produce con mayor frecuencia cuando un objeto pesado cae sobre el antepié.
 Torsión: se produce al girar el cuerpo con los dedos de los pies fijos, como cuando una persona se engancha los
dedos el pie, quedando éste fijo, y continúa la marcha.
 Avulsión: es particularmente frecuente en la base del quinto metatarsiano.
 Fracturas por estrés: son más habituales en el cuello del segundo y el tercer metatarsianos, así como en la
región proximal del quinto metatarsiano.
 dolor, inflamación y dolor a la palpación en la zona de fractura.

 La exploración neurovascular es importante, así como la valoración de la lesión de partes blandas y de la
capacidad de deambulación.
 En las lesiones aisladas del pie deben realizarse radiografías en carga en proyecciones anteroposterior y lateral.
 La proyección lateral es importante para valorar el desplazamiento de las cabezas de los metatarsianos en el
plano sagital.
 Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a detectar fracturas mínimamente desplazadas.
 Excepto en el caso de un traumatismo directo aislado, las radiografías iniciales deben incluir todo el pie para
descartar otras posibles lesiones asociadas que puedan necesitar tratamiento.
 La RM y la gammagrafía con tecnecio pueden ayudar a diagnosticar una fractura por sobrecarga oculta.
Clasificación
Lesiones específicas de los metatarsianos
Lesiones del primer metatarsiano
Este hueso es más grande y resistente que los metatarsianos menores, y se lesiona con menos frecuencia.
La ausencia de ligamentos que conecten el primero y el segundo metatarsianos permite su movilidad independiente.
La cabeza del primer metatarsiano se encuentra articulada con dos huesos sesamoideos, que constituyen dos de los seis
puntos de apoyo del antepié.
Con frecuencia las lesiones se producen por un traumatismo directo (a menudo son abiertas y/o conminutas).
Son importantes la reducción anatómica y la fijación estable.
La mejor forma de decidir entre tratamiento quirúrgico o conservador es a partir de las radiografías de estrés. Si puede
desplazarse manualmente el primer metatarsiano, bien a nivel de la articulación o bien a nivel del foco de fractura, es
que hay una inestabilidad que requiere fijación quirúrgica.
Si no se aprecian signos de inestabilidad en las radiografías de estrés, ni se observan otras lesiones del mediopié o de los
metatarsianos, las fracturas aisladas de los metatarsianos pueden tratarse con una férula o con un yeso suropédico, con
carga de peso según tolerancia, durante 4 a 6 semanas.
Como posibles complicaciones de las fracturas del primer metatarsiano se han descrito la consolidación en mala
posición, la seudoartrosis y la artrosis de las articulaciones tarsometatarsianas y metatarsofalángicas. Si se produce un
acortamiento del metatarsiano, es posible que aparezca una metatarsalgia del resto de los dedos por transferencia de
cargas.
Lesiones del segundo, tercero y cuarto metatarsianos
Cada uno de los cuatro metatarsianos menores tiene un único punto de contacto con la superficie de carga plantar.
Hay importantes estructuras ligamentosas que unen cada uno de estos huesos a sus vecinos adyacentes.
Las fracturas de los metatarsianos centrales son mucho más frecuentes que las fracturas aisladas del primer
metatarsiano. Las fracturas de los metatarsianos centrales pueden ser lesiones aisladas o formar parte de un patrón de
lesión más importante.
Un mecanismo indirecto de torsión puede dar lugar a un patrón de fractura espiroidea. Debe tenerse en cuenta una
posible lesión de Lisfranc con afectación de la base del segundo metatarsiano.
La mayoría de las fracturas aisladas de un único metatarsiano central pueden tratarse de forma cerrada con calzado de
suela rígida y carga de peso progresiva según se tolere.
Para el tratamiento quirúrgico, el criterio más utilizado es cualquier fractura con más de 10° de desviación en el plano
dorsoplantar o una traslación de 3 mm a 4 mm en cualquier plano.
Las complicaciones del tratamiento de las fracturas de los metatarsianos centrales generalmente derivan de un
restablecimiento incompleto de la anatomía plantar.
Zona 1: fractura-avulsión. Zona 2: fractura en la unión metafisodiafisaria.
Zona 3: fractura por sobrecarga de la diáfi-sis proximal
Lesiones del quinto metatarsiano
Suelen producirse por un traumatismo directo.
Las fracturas se dividen groseramente en dos grupos: proximales de la base y fracturas espiroideas distales.
Las fracturas proximales del quinto metatarsiano se subdividen según la localización de la fractura y la presencia de
síntomas prodrómicos
Zona 1: fractura de la tuberosidad (93 %).

• Inserción del peroneo corto y de la fascia plantar.
• Afectación de la articulación metatarsocuboidea.
Zona 2: distal a la tuberosidad (4 %).
Zona 3: distal a los ligamentos proximales (3 %).
• Extensión a la diáfisis de 1,5 cm.
• Generalmente son fracturas por sobrecarga.
Lesión de la zona 1 (seudo-Jones).
Es el resultado de la avulsión de la aponeurosis plantar lateral.
El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.
La consolidación suele producirse sin problemas.
Las lesiones de la zona 2 son verdaderas fracturas de Jones.
Se deben a la abducción o la inversión del antepié.
Están causadas por una sobrecarga en tensión a lo largo del borde
lateral del metatarsiano.
El tratamiento es controvertido: se ha recomendado tanto la carga de
peso como la descarga en un yeso suropédico, así como la reducción
abierta y la fijación interna.
Con frecuencia la consolidación es un problema.
Las lesiones de la zona 3 se denominan, en la actualidad, fracturas por
sobrecarga de la diáfisis proximal.
Son relativamente poco frecuentes y se observan sobre todo en
deportistas.
Se producen en los 1,5 cm proximales de la diáfisis del metatarsiano.
Los pacientes suelen presentar síntomas prodrómicos antes de que se
produzca la fractura.
Esta lesión es problemática por su tendencia a la seudoartrosis.
El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con yeso en
descarga durante un máximo de 3 meses, o bien en una intervención

quirúrgica con la adición de injerto y compresión interna.
El resto de las fracturas del quinto metatarsiano no producidas por un
traumatismo directo se denominan fracturas del bailarín.
El patrón habitual es una fractura espiroidea oblicua que progresa de
distal-lateral a proximal-medial.
El mecanismo de la lesión es una fuerza de torsión aplicada al pie
durante la carga axial mientras éste se encuentra en flexión plantar.
El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.
Articulaciones metatarsofalángicas
La movilidad de las articulaciones metatarsofalángicas es esencial para
el confort del antepié durante la marcha normal; por tanto, hay que
intentar conservar la movilidad a este nivel.
Primera articulación metatarsofalángica
Epidemiología
Las lesiones de la primera articulación metatarsofalángica son
relativamente frecuentes, especialmente en las actividades deportivas
y el ballet.
La incidencia durante la práctica de fútbol y de fútbol americano ha
aumentado con el uso de superficies de juego artificiales, así como con
la utilización de calzado más ligero y flexible que permite una mayor
movilidad de la articulación metatarsofalángica.
Anatomía
La articulación metatarsofalángica está compuesta por la cabeza del
me-tatarsiano, con forma de leva, y la correspondiente articulación
cóncava de la falange proximal. El contorno de estas superficies
articulares contribuye poco a la estabilidad global de la articulación.
Los restrictores ligamentosos incluyen la cápsula dorsal reforzada por
el tendón del extensor del dedo gordo, la placa plantar (ligamento

capsular) reforzada por el tendón del flexor largo del dedo gordo, el
tendón del flexor corto del dedo gordo, y los ligamentos colaterales
medial y lateral.
La cápsula plantar es una gruesa estructura de carga con resistentes
inserciones en la base de la falange proximal. En dirección proximal
posee una inserción más fina y flexible sobre la cara plantar de la
cabeza del me-tatarsiano. Los dos sesamoideos se encuentran en esta
estructura plantar.
Subluxación de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo
(turf toe): es un esguince de la primera articulación
metatarsofalángica, producido por una hiperextensión de la primera
articulación metatarsofalángica estando el tobillo situado en equino,
que ocasiona una subluxación temporal con distensión de la cápsula
articular y de la placa plantar.
En bailarinas de ballet, la lesión puede producirse al «dejarse caer»
sobre la primera articulación metatarsofalángica estando ésta en
extensión máxima, lo que ocasiona una lesión de la cápsula dorsal. La
abducción forzada puede dar lugar a una lesión de la cápsula lateral,
con una posible avulsión de la base de la falange proximal.
La luxación de la primera articulación metatarsofalángica
generalmente es resultado de traumatismos de alta energía, como
accidentes de tráfico, en los cuales se produce una hiperextensión
forzada de la articulación con una rotura evidente de la cápsula y de la
placa plantar.
Los pacientes presentan típicamente dolor, inflamación y dolor a la
palpación en la primera articulación metatarsofalángica.

La movilidad de la primera articulación metatarsofalángica puede
reproducir el dolor, en especial durante la flexión dorsal o la flexión
plantar extrema.
Las lesiones crónicas pueden presentar disminución del rango de
movilidad.
La mayoría de las luxaciones son dorsales, con la falange proximal
elevada y desplazada en dirección dorsal y proximal, produciendo una
prominencia dorsal y acortamiento del dedo.
Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie pueden
demostrar la avulsión de la cápsula o los cambios degenerativos
crónicos indicativos de una lesión de larga evolución.
Clasificación
Clasificación de Bowers y Martin
Grado I:
Esguince de la inserción proximal de la placa volar en la
cabeza del primer metatarsiano.
Grado II: Avulsión de la placa volar de la cabeza del metatarsiano.
Grado III:
Lesión por impactación de la superficie dorsal de la cabeza
del metatarsiano, con o sin avulsión o fractura de una
pequeña esquirla ósea.
Clasificación de Jahss de las luxaciones
de la primera articulación metatarsofalángica
Se basa en la integridad del complejo sesamoideo.
Tipo I:
Avulsión de la placa volar de la cabeza del primer
metatarsiano, falange proximal desplazada en dirección

dorsal; ligamento inter-sesamoideo intacto, situado sobre el
dorso de la cabeza del meta-tarsiano.
Tipo IIA: Rotura del ligamento intersesamoideo.
Tipo IIB: Fractura longitudinal de cualquier sesamoideo.
Tratamiento
Esguinces de la primera articulación metatarsofalángica:
Se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación, así como
antiinflamatorios no esteroideos.
Se recomienda sindactilia de protección, con reanudación gradual de la
actividad; por comodidad, puede utilizarse durante cierto tiempo un
calzado con suela rígida y balancín.
El dolor generalmente cede a las 3 semanas de tratamiento, pero suelen
requerirse otras 3 semanas para recuperar la fuerza y la movilidad
necesarias para reanudar la actividad competitiva.
Raramente está indicada la intervención quirúrgica, excepto en caso de
fractura intraarticular o inestabilidad significativa. La presencia de
fragmentos avulsionados o una importante inestabilidad en valgo
pueden hacer necesario el tratamiento quirúrgico con reducción abierta
y fijación interna, o desbridamiento y reparación de ligamentos.
Las fracturas intraarticulares desplazadas y las lesiones osteocondra-les
deben tratarse con fijación o desbridamiento, según su tamaño.
Luxaciones:
Fractura de tipo I de Jahss: inicialmente puede intentarse una
reducción cerrada, pero si no se consigue necesita una reducción
abierta.
Fracturas de tipo IIA y IIB de Jahss: se reducen fácilmente con
métodos cerrados (tracción longitudinal con o sin hiperextensión de la
primera articulación metatarsofalángica).

Tras la reducción, es necesario colocar un yeso suropédico de marcha
con una extensión para los dedos durante 3 a 4 semanas, para permitir
la cicatrización de la cápsula.
Las fracturas por avulsión desplazadas de la base de la falange
proximal deben fijarse con tornillos de compresión o con un cerclaje.
Las pequeñas fracturas osteocondrales pueden extirparse; los
fragmentos de mayor tamaño requieren su reducción con agujas de
Kirschner, tornillos de compresión o tornillos sin cabeza.
Complicaciones
El hallux rigidus y la artrosis degenerativa complican las lesiones
crónicas y pueden impedir el retorno a la actividad de competición.
Artrosis postraumática: puede reflejar una afectación condral en el
momento de la lesión o deberse a una resultante laxitud anormal con
cambios degenerativos subsiguientes.
Luxación recurrente: es poco frecuente, pero puede observarse en
pacientes con trastornos del tejido conectivo.
Fracturas y luxaciones de las articulaciones
metatarsofalángicas menores
Epidemiología
Este tipo de lesiones, normalmente producidas por un «tropezón», son
de presentación muy frecuente.
La incidencia es mayor para la articulación metatarsofalángica del
quinto dedo porque su posición lateral lo hace más vulnerable a la
lesión.
Anatomía
La estabilidad de las articulaciones metatarsofalángicas depende de la
congruencia articular entre la cabeza del metatarsiano y la base de la
falange proximal, de la cápsula plantar, del ligamento metatarsiano

transverso, de los tendones flexores y extensores, y de los músculos
lumbricales intermedios.
Mecanismos de la lesión
Las luxaciones suelen producirse tras un tropezón de baja energía y
suelen estar desplazadas en dirección dorsal.
Por el mismo mecanismo pueden producirse fracturas por avulsión o
pequeñas esquirlas.
Las fracturas intraarticulares conminutas se deben a menudo a un
traumatismo directo, generalmente por la caída de un objeto pesado
sobre el dorso del pie.
Los pacientes suelen presentar dolor, inflamación, dolor a la palpación
y deformidad variable del dedo lesionado.
La luxación de la articulación metatarsofalángica típicamente se
manifiesta por la prominencia dorsal de la base de la falange proximal.
Clasificación
Clasificación descriptiva
Localización.
Angulación.
Desplazamiento.
Conminución.
Afectación intraarticular.
Presencia de una fractura-luxación.
Tratamiento
Las luxaciones simples y las fracturas no desplazadas pueden tratarse
mediante una reducción suave con tracción longitudinal y con
sindactilia durante 4 semanas, utilizando si es necesario calzado rígido

para limitar la movilidad de la articulación metatarsofalángica.
En las fracturas intraarticulares de la cabeza del metatarsiano o de la
base de la falange proximal, pueden extirparse los fragmentos si son
pequeños, abstenerse de tratar las fracturas gravemente conminutas, o
realizar una reducción abierta con fijación interna con agujas de
Kirschner o fijación con tornillos en las fracturas con un fragmento de
gran tamaño.
Complicaciones
Artrosis postraumática: puede ser resultado de una incongruencia
articular o de una afectación condral en el momento de la lesión.
Subluxación recurrente: poco frecuente, si es sintomática es posible
tratarla mediante plicatura capsular, transferencia tendinosa,
queilectomía u osteotomía.
Sesamoideos
Epidemiología
La incidencia es mayor en los pacientes con una hiperextensión
repetitiva de las articulaciones metatarsofalángica, como las bailarinas
de ballet y los corredores.
El sesamoideo medial se fractura con más frecuencia que el lateral por
la mayor carga de peso en el lado medial del pie.
Anatomía
Los sesamoideos forman parte integral de la estructura
capsuloligamen-tosa de la primera articulación metatarsofalángica.
Actúan en el complejo articular para la absorción de impactos, como
fulcros y soportando parcialmente la carga que asume el primer radio.
Su posición a ambos lados del flexor largo del dedo gordo forma un
túnel óseo que protege el tendón.

Los sesamoideos bipartitos son frecuentes (incidencia de un 10 % a un
30 % en la población general), y no deben confundirse con fracturas
agudas.
Son bilaterales en el 85 % de los casos.
Presentan bordes lisos, escleróticos y redondeados.
No forman callo después de 2 a 3 semanas de inmovilización.
Un traumatismo directo, como una caída desde cierta altura o en un
salto de ballet, puede producir una fractura aguda.
También es posible que se produzcan fracturas agudas con la hiperpronación y la sobrecarga axial durante una luxación
metatarsofalángica.
Las fracturas por sobrecarga se producen de forma insidiosa con las
cargas repetitivas generadas por un patrón inapropiado durante la
carrera.
Los pacientes típicamente presentan dolor muy localizado en la zona de
apoyo metatarsal del primer radio.
Se observa dolor local a la palpación sobre el sesamoideo lesionado,
con síntomas que se acentúan con la extensión pasiva o la flexión
activa de la articulación metatarsofalángica.
Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del antepié suelen
ser suficientes para demostrar las fracturas transversas de los
sesamoideos.
En ocasiones, para identificar una pequeña fractura osteocondral o por
avulsión, es necesario realizar una proyección tangencial de los
sesamoi-deos.
Puede realizarse una gammagrafía con tecnecio o una RM para
identificar fracturas de estrés que no son evidentes en la radiografía

simple.
Clasificación
Transversa o longitudinal.
Desplazamiento.
Localización: medial o lateral.
Tratamiento
Inicialmente debe intentarse el tratamiento conservador, utilizando un
yeso suropédico bien acolchado provisto de tacón durante 4 semanas y
a continuación un calzado especial para bunios con almohadilla
metatar-sal durante 4 a 8 semanas.
En los casos en que fracasa el tratamiento conservador se realiza una
se-samoidectomía. Tras la intervención, el paciente debe llevar un
yeso su-ropédico durante 3 a 4 semanas.
Complicaciones
La extirpación de un sesamoideo puede dar lugar a hallux valgus (si se
extirpa el sesamoideo medial) o a un dolor por transferencia al otro sesamoideo debido a la sobrecarga.
Falanges y articulaciones interfalángicas
Epidemiología
Las fracturas de las falanges son las lesiones más frecuentes del
antepié.
La estructura que más a menudo se afecta es la falange proximal del
quinto dedo.
Anatomía
Los dedos primero y quinto se encuentran en una posición
especialmente vulnerable para sufrir una lesión, ya que forman los
límites medial y lateral de la región distal del pie.
Un traumatismo directo, como al caer un objeto pesado sobre el pie,
generalmente produce una fractura transversa o conminuta.
En un tropezón se produce una carga axial con una fuerza secundaria de
varo o valgo que da lugar a un patrón de fractura espiroideo u oblicuo.
Los pacientes típicamente presentan dolor, inflamación y deformidad
variable del dedo afectado.
Suele haber dolor a la palpación en la zona de la lesión.
Deben realizarse radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas del pie.
Si es posible, debe intentarse aislar el dedo afectado en la radiografía
lateral, para mejorar la visualización de la lesión. De forma alternativa
se ha descrito el uso de pequeños chasis, similares a los utilizados por
los odontólogos, colocados entre los dedos.
La gammagrafía ósea con tecnecio o la RM pueden ayudar al
diagnóstico de las fracturas de estrés cuando la lesión no es evidente
en las radiografías simples.
Clasificación
Localización: falange proximal, media o distal.
Angulación.
Desplazamiento.
Conminución.
Afectación intraarticular.
Presencia de una fractura-luxación.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas, independientemente de que afecten a la
articulación, pueden tratarse mediante calzado de suela rígida y carga

de peso protegida, avanzando según se tolere.
Una sindactilia entre dedos adyacentes puede proporcionar alivio del
dolor y ayudar a estabilizar patrones de fractura potencialmente
inestables.
Las fracturas con deformidad clínica necesitan reducción.
Generalmente la reducción cerrada es adecuada y estable (fig. 41-10).
La reducción quirúrgica se reserva para los raros casos de fracturas con
inestabilidad evidente o discontinuidad intraarticular persistente. Esto
suele ocurrir en las fracturas intraarticulares de la falange proximal del
dedo gordo o cuando hay fracturas múltiples de los dedos menores.
Las fracturas inestables de la falange proximal del dedo gordo deben
reducirse y estabilizarse con agujas de Kirschner percutáneas o con
tornillos de minifragmentos.
Las fracturas intraarticulares de cualquier articulación que incluso con
una reducción adecuada continúan siendo inestables deben reducirse y
enclavarse percutáneamente para evitar problemas tardíos de
alineación.
Figura 41-10. Método de reducción cerrada en las fracturas desplazadas
de la falange proximal. Se sitúa un objeto rígido, como un lápiz, en el
espacio interdigital adyacente, y se utiliza como fulcro o punto de apoyo
para la reducción. (Reproducida de: Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, et al., eds. Rockwood and Green’s
Fractures in Adults. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
Complicaciones
Seudoartrosis: poco frecuente.
Artrosis postraumática: puede complicar las fracturas con afectación
articular que dan lugar a una incongruencia. Puede ser incapacitante si
afecta al dedo gordo.
Luxación de la articulación interfalángica

Generalmente se debe a una carga axial que actúa sobre el extremo
terminal del dedo.
La mayoría de estas lesiones se producen en la articulación interfalángica proximal, son de dirección dorsal y ocurren en
los dedos
expuestos, no protegidos.
El tratamiento de elección de estas lesiones es la reducción cerrada
bajo bloqueo digital y tracción longitudinal.
Una vez reducida, la articulación interfalángica suele ser estable y
puede tratarse adecuadamente con sindactilia y actividad progresiva
según se tolere.

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FRACTURAS DEL TOBILLO POR ROTACIÓN

 Ligamento tibioperoneo anteroinferior.

• Ligamento tibioescafoideo: soporta el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament) y evita el

Un desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuye la superficie de contacto en un 40 %; un desplazamiento de

Asimismo, ha de observarse el estado de las partes blandas adyacentes.

Valoración por la imagen

Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral, y una proyección de la mortaja.

• Una superposición tibioperonea 10 mm es patológica e implica la existencia de una lesión de la sindesmosis.

Un solapamiento tibioperoneo 1 cm implica una rotura de la sindesmosis.

Un desplazamiento del astrágalo > 1 mm es anormal.

Clasificación de Lauge-Hansen (fracturas del tobillo por rotación)

Este sistema de clasificación está basado en estudios sobre cadáver.

Puede que los patrones no siempre reflejen la realidad clínica.

El sistema tiene en cuenta 1) la posición del pie en el momento de la

lesión y 2) la dirección de la fuerza deformante.

Supone del 10 % al 20 % de las fracturas maleolares.

por avulsión de sus inserciones tibial o peronea.

Supone del 5 % al 20 % de las fracturas maleolares.

Supone del 5 % al 20 % de las fracturas maleolares.

Variantes de estas fracturas

Fracturas tuberositarias del maléolo medial:

• Fracturas no desplazadas, estables, con integridad de la sindesmosis.

Fuerza de rotación (baja energía): accidente deportivo.

El mecanismo principal es una torsión combinada con una fuerza en

Lesión combinada por compresión y cizallamiento.

Valoración por la imagen

• Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral, y la proyección de la mortaja.

Clasificación de Rüedi y Allgöwer: Se basa en la gravedad de la conminución y en el desplazamiento de la superficie

El pronóstico se correlaciona con el grado.

• Tipo 1: Fractura no desplazada del pilón.

Las fracturas desplazadas del pilón tibial suelen tratarse quirúrgicamente.

• Conservación de la longitud y de la estabilidad del peroné.

LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO

sensación de crujido o desgarro en el tobillo, y recuerdan el comienzo inmediato del dolor.

Valoración por la imagen

Serie radiológica del pie y el tobillo para descartar lesiones ocultas.

En situación aguda es probable que las radiografías de estrés no sean de utilidad.

Edwards y DeLee clasificaron la diástasis de la sindesmosis tibioperonea

 Tipo I: subluxación lateral sin fractura.

Valoración por la imagen

Si no hay lesión, en la proyección de la mortaja en carga puede observarse:

El tendón de Aquiles es el tendón de mayor tamaño del cuerpo.

Recibe su vascularización de tres fuentes:

El tratamiento conservador se inicia con un período de inmovilización.

los ejercicios de resistencia progresiva se inician a las 8 a 10 semanas, y se reanuda la

actividad deportiva a los 4 a 6 meses.

SUBLUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS

 dolor a la palpación por detrás del maléolo lateral.

Fracturas del calcáneo

El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.

dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación, ensanchamiento

VALORACIÓN POR LA IMAGEN

Las imágenes de TC se obtienen en los planos axial, semicoronal a 30° y sagital.

, son necesarios cortes de 3 mm a 5 mm de espesor.

Fracturas extraarticulares No afectan a la carilla articular posterior y suponen de un 25 % a un 30 % de las fracturas de

Fracturas del cuerpo que no afectan a la articulación

Clasificación de Essex-Lopresti (fig. 39-5)

Línea primaria de fractura

Línea secundaria de fractura