Consentimiento de la Administración de Información de Salud

Yo, PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO, identificado con: DNI: 46853245, declaro haber sido informado respecto

de los resultados de la evaluación médica del Perfil de Visita ( ) / Perfil de Trabajo ( X ) de la empresa MINERA

CHINALCO PERU S.A..

Así mismo de acuerdo al artículo 25° de la Ley General de Salud 26842 y al artículo 112° del Reglamento de

Salud y Seguridad Minera 055 - 2010 MEM autorizo al Dr./a: HERNANDEZ RIVAS, EMILIO con DNI: 44490659

CMP: 61234 con RNE : __________ y al Centro Médico ( ) / Clínica ( x ): S.G. NATCLAR S.A.C - CLINICA LA

OROYA a enviar mis resultados al Servicio Médico de MINERA CHINALCO PERU S.A. para su evaluación, así

mismo autorizo al área de Salud de Minera Chinalco Perú la administración y archivo de la misma dentro de

los parámetros que establece la Norma Técnica de Historia Clínica para los establecimientos de salud tanto

Privados como públicos del Sector Salud: N.T. Nº 022- MINSA/DGSP-V.02

Huella Digital Pcte.

PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO HERNANDEZ RIVAS, EMILIO

Nombre del Paciente Firma y Sello del Médico Ocupacional

DNI : 46853245 CMP: 61234 RNE:

DNI: 44490659

FECHA: 28/09/2020
HORA: - REFERENCIA: (A 2 CUADRAS D

URB. CURIPATA MZ. 34, LOTE 10 - , REFERENCIA: (A 2 CUADRAS DEL GRIFO REAL)
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
EMILIO
Digitally signed by EMILIO HERNANDEZ RIVAS
DN: E=eheri87@gmail.com,CN=EMILIO HERNANDEZ
RIVAS,GIVENNAME=EMILIO,SURNAME=HERNANDE
E - mail:
Z RIVAS,SERIALNUMBER=DNI:44490659,L=SAN

HERNANDEZ ISIDRO,ST=LIMA - LIMA,T=DIRECTOR MEDICO

RESPONSABLE,OU=DIRECCION,OU=Issued by
DIGITAL SECURITY NETWORK SAC

RIVAS [PE1],2.5.4.97=20431080002,O=S.G NATCLAR

S.A.C,C=PEEMILIO HERNANDEZ RIVAS
Date: 2020.09.28 18:18:54 -05:00
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, PARRA ZARATE DANIEL PEDRO identificado con DNI: 46853245 , de Nacionalidad: , de estado civil:

Casado ( ) Soltero: ( X ) Conviviente: ( )

Viudo: ( ) Divorciado: ( )

Declaro haber sido debidamente informado/a respecto del proceso de evaluación Medico Ocupacional y de los
riesgos que esta evaluacion medico ocupacional conlleva:

Perfil de Visita ( )

Perfil de Trabajo : Toromocho (X)

Perfil de Trabajo : NCM ( )

Perfil de Trabajo : CDC ( )

Perfil de Trabajo : Minimo ( )

Perfil de Trabajo : Parada ( )

Perfil de Trabajo : Expansión ( )

Por lo tanto con la información recibida, y con uso de todas mis facultades mentales y con toda la información
recibida, libre y conscientemente autorizo al Centro Medico ( ) / a la Clínica (X) SG NATCLAR SAC - CLINICA
LA OROYA, a Realizar esta Evaluación Médica sobre mi persona.

Huella Digital Pcte.

Nombre del Paciente : Firma y Sello del Medico Ocupacional

PARRA ZARATE DANIEL PEDRO HERNANDEZ RIVAS, EMILIO

DNI : 46853245 CMP : 61234 RNE:

FECHA: 28/09/2020
REFERENCIA: (A 2 CUADRAS DEL GR
HORA: -

URB. CURIPATA MZ. 34, LOTE 10 - , REFERENCIA: (A 2 CUADRAS DEL GRIFO REAL)
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
 REGISTRO DE ENTREGA E INFORME DE RESULTADOS DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

Yo PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO Identificada con DNI/CE N° 46853245 dejo constancia que

he sido informado(a) acerca de los resultados del Examen Médico Ocupacional [*] que la empresa

MINERA CHINALCO PERU S.A. me realizo en conformidad con la Ley Nro. 29783 (Articulo 49,

inciso d) a través del Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional (SAMO) en la Clínica Ocupacional

S.G NATCLAR S.A.C el día 28 del mes 09 del año 2020 los mismos que fueron entregados.

Asimismo, asumo el compromiso de cumplir con las recomendaciones e indicaciones propuestas por
el médico ocupacional.

FIRMA HUELLA

DNI/CE/PASAPORTE : 46853245
FECHA : 28/09/2020 12:00:00a.m.

V° B° Médico Ocupacional

[*] Acorde a ley N° 29783 (Articulo 71, inciso b)

Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - La Victoria, Urb. Santa Catalina
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail: info@natclar.com.pe
 HOJA DE INTERCONSULTA

Paciente : PARRA ZARATE DANIEL PEDRO

FECHA: 28/09/2020
Edad : 29 años Sexo : F ( ) M ( X ) HORA: -

Puesto a que postula : OPERARIO MECANICO Altura de labor 4.500 mts.

 Fecha y Hora : 28/09/2020
Unidad Minera : TOROMOCHO

REPORTE PSICOLÓGICO - EXAMEN DE ALTURA

NOMBRE Y : DANIEL PEDRO PARRA ZARATE TITULAR: : MINERA CHINALCO PERU S.A.
APELLIDOS
OCUPACION : OPERARIO MECANICO EDAD : 29 AÑOS
GRADO DE INSTRUCCIÓN : TECNICO COMPLETO DNI : 46853245
EMPRESA : HV CONTRATISTAS S.A TIPO DE EXAMEN : ALTURA

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

CONDICIÓN DIAGNÓSTICA:

El Sr. DANIEL PEDRO PARRA ZARATE se encuentra , para el perfil del puesto al que postula para trabajos en altura.

EVALUADOR : COLEGIATURA :

URB. CURIPATA MZ. 34, LOTE 10 - , REFERENCIA: (A 2 CUADRAS DEL GRIFO REAL)
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
Fecha y Hora :28/09/2020 17:30

SUPERINTENDENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

EXAMEN OCUPACIONAL PARA TRABAJOS EN ALTURA MAYOR 1.8

METROS ( )
(Complemento de la Evaluación Médico Ocupacional)

1.-Identificación de la persona
AApellidos y Nombres PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO Edad 29 AÑOS
pPuesto De Trabajo OPERARIO MECANICO Empresa HV CONTRATISTAS S.A.

Altura física máxima Tiempo de Primera

alcanzada anteriormente
30 METROS Experiencia en 8 AÑOS aptitud ( X )
altura física

2.- Antecedentes Personales

Antecedentes Psiconeurológicos Si No Descripción

TEC moderado a grave X

Convulsiones X
Migraña X
Patologías de la Columna X
Mareos, mioclonias, acatisia X
Trastornos de la Esteropsia y Visión de X
Profundidad

Problemas de la audición X

Problemas del equilibrio (Menier, laberintitis) X

Fobias :
X
* Acrofobia
* Agorafobia

Toma alguno de estos medicamentos :

< Ansiolíticos, Antidepresivos o Psicofármacos X

< Relajantes Musculares (Norflex) X

< Antihistamínicos o Antialérgicos X

< Antigripales (Contrex, Teraflu) X

< Derivados de la Ergotamina (Tonopan, X

Ergonex)
< Derivados de los Triptanes (Sumatruiptan, X
Rizatriptan)

< Hipoglicemiantes (o antidiabéticos) X

< Antihipertensivos X

< Antianginosos X

< Medicamentos para la Próstata (Terazocina) X

< Diuréticos (Acetazolamida, Hidroclorotiazida) X

< Antivertiginosos y/o Anti - emético (Gravol, X

Dramamine)

< Analgésicos (Tramal, Zaldiar) y X

antitusígenos (Codipront, Romilar) derivados
de los opioides

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< Vasodilatadores Cerebrales (Nimodipino, X
Betahistidina, etc.)

< Antiparkinsonianos X

< Procineticos (Metoclopramida, Cisaprida, etc.) X

< Inhibidores GABA (Gabapentina) X

< Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 (Viagra, X

Sildenafil, Levitra, etc.)

3.-Antecedentes de Alcohol y Drogas

SI NO Tipo y Frecuencia SI NO Tipo y Frecuencia

Alcohol --- Tabaco ---

X X
RERF:CONSUME DOS TAZAS MES ---
Café X Drogas X

4.-Examen Médico Dirigido

4.1 Evaluación Ocular Positivo/Valor Negativo

Nistagmus Espontáneo X

Estereopsis (Test de la mosca) X

4.2 ¿Recibió entrenamiento en Primeros Auxilios? No

Describa Competencias de su entrenamiento:

Tiene certificaciones en: Positivo/Valor Negativo

BLS (BASIC LIFE SUPORT) X

Fecha:

PHTLS X

Fecha:

4.1 Calificar los Siguientes Ítems

Ítems Normal Alterado

OTOSCOPIA x
AUDICIÓN (Ver Informe de Audiometría de EMPO):
x

Equilibrio Normal Alterado

< Sustentación en un pie por 15 segundos X
< Caminar libre sobre una recta 3m sin desvío X
< Caminar libre con los ojos vendados 3m sin desvío X
< Caminar libre con los ojos vendados en punta talón 3 m
sin desvío X
< Rotar sobre una silla y luego verificar equilibrio de pie
(Rotar 20 seg, Respuesta:No caer) X

< Prueba de Romberg X

< Prueba Indice-Indice X
< Prueba Indice - Nariz X
< Pupilas X
< Adiadocoquinesia cruzada X
< Adiadocoquinesia directa X

Pág. 2 de 3
 4.4 Transtornos del SOMA
Ítems Normal Alterado

Xifosis X

Escoliosis X

Lordosis X

Rangos Articulares: CONSERVADOS X

Reflejos Osteotendinosos: CONSERVADOS X

Tono y Fuerza Muscular: CONSERVADA X

Otros:

4.5 Transtornos del Pie

Ítems SI NO

Pie Plano X

Pie Equino X

Usa plantillas X

DIAGNOSTICOS:

Conclusiones y Recomendaciones

APTO ( X ) NO APTO ( )
CONCLUSIONES:

Médico Evaluador: MEZA SALAZAR, HEPZAY MARTIN Número de registro: 85251 Fecha examen: 28/09/2020

---------------------------------------------------------------
Médico Ocupacional
HERNANDEZ RIVAS, EMILIO
Firma y Sello del Médico Evaluador CMP: 61234

NOTA: El médico que firma, certifica haber examinado, diagnosticado (DA CONDICION DE APTO) y emitido las recomendaciones a la
persona identificada en líneas arriba. Así mismo que la información entregada es correcta y deberá registrar los datos completos
(todos los espacios de la historia ocupacional para que tenga VALIDEZ el presente formato) requeridos en el examen y sus datos
personales para cualquier consulta o contacto
Es necesario que este documento y todos los resultados de los exámenes adjuntos, se envíen por medio electrónico , si es
para consultas.sso.toromocho@gmail.com, cualquier duda comunicarse al teléfono (511) 708 - 8000 anexo 2112
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 REPORTE CHINALCO TESEO

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

46853245 29 Años Masculino X Femenino
21/02/1991 EDAD

EMPLEADOR ACTIVIDAD A REALIZAR:

MINERA CHINALCO PERU S.A. OPERARIO MECANICO

APTITUD MÉDICA

Peso 71.6 kg Talla 165 cm

IMC 26.2 kg/m2 Dx Nutrición Sobrepeso

Presión Arterial 100 / 70 mm/Hg Dx Presión Arterial Normal

Frecuencia Cardiaca 78 pulsos/minuto Frecuencia Respiratoria 17 respiraciones/minuto

Saturación de Oxígeno 93 % Perímetro toráxico máxima inspiración 0.00 cm

Perímetro toráxico expiración forzada 0.00 cm Perímetro cadera 94.00 cm

Perímetro cintura 84.00 cm Índice cintura cadera 0.89

Dx dental Visión agudeza visual

Visión colores Discromatopsia primaria Visión tonometría Patologico

Visión foria Visión encandilamiento

Visión esteropsia Frecuencia (125) Oído Derecho Aérea dB

Frecuencia (250) Oído Derecho Aérea dB Frecuencia (500) Oído Derecho Aérea dB

Frecuencia (1000) Oído Derecho Aérea dB Frecuencia (2000) Oído Derecho Aérea dB

Frecuencia (3000) Oído Derecho Aérea dB Frecuencia (4000) Oído Derecho Aérea dB

Frecuencia (6000) Oído Derecho Aérea dB Frecuencia (8000) Oído Derecho Aérea dB

Frecuencia (125) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (250) Oído Izquierdo Aérea dB

Frecuencia (500) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (1000) Oído Izquierdo Aérea dB

Frecuencia (2000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (3000) Oído Izquierdo Aérea dB

Frecuencia (4000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (6000) Oído Izquierdo Aérea dB

Frecuencia (8000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (125) Oído Derecho Ósea dB

Frecuencia (250) Oído Derecho Ósea dB Frecuencia (500) Oído Derecho Ósea dB

Frecuencia (1000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (2000) Oído Derecho Ósea dB

Frecuencia (3000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (4000) Oído Derecho Ósea dB

Frecuencia (6000) Oído Izquierdo Aérea dB Frecuencia (8000) Oído Derecho Ósea dB

Frecuencia (125) Oído Izquierdo Ósea dB Frecuencia (250) Oído Izquierdo Ósea dB

Frecuencia (500) Oído Izquierdo Ósea dB Frecuencia (1000) Oído Izquierdo Ósea dB

Frecuencia (2000) Oído Izquierdo Ósea dB Frecuencia (3000) Oído Izquierdo Ósea dB

Frecuencia (4000) Oído Izquierdo Ósea dB Frecuencia (6000) Oído Izquierdo Ósea dB

Dx Audiometría Ocupacional Frecuencia (8000) Oído Izquierdo Ósea dB

Dx Audiometría OD: Lectura placa OIT
clasificación internacional OI:

Radiografía PA Radiografía lateral

Dx Psicológico NO APLICA Grupo Sanguíneo y Factor

Hemoglobina --- Hematocrito ---

Hemograma NO APLICA Dx Hemoglobina ---

 ---
Leucocitos Hematies ---
---
Plaquetas --- Eosinofilos

Colesterol Total --- HDL ---

LDL --- Triglicéridos ---

Índice LDL/HDL 0.00 Cocaína ---

---
Marihuana --- Creatinina
0.00
Depuración Creatinina Dx Glucosa Normal

Ácido Úrico --- GGTP ---

NO APLICA
Dx Orina Completo Dx Orina Valor ---

VDRL/RPR --- Electrocardiograma

Prueba de esfuerzo --- Dx Espirometría

Subunidad Beta: NO APLICA Riesgo Coronario (Colesterol/HDL) 0.00 %

Score de Framinghan 0.00

NO APLICA Examen del SOMA

APTITUD MÉDICA

Observaciones

Fecha fin 28/09/2020

Aptitud APTO
Fecha de Generación de Reporte: 28 / 09 / 2020 - 17 : 33 hs.

CONSTANCIA DE SUFICIENCIA MEDICA PARA

TRABAJOS EN ALTURA

Se hace constar que el Señor(a):

PARRA ZARATE, DANIEL PEDRO identificado con DNI Nro. 46853245, de la empresa HV

CONTRATISTAS S.A., ha sido evaluado, estando APTO para efectuar trabajos en por encima de

1.80 mts, con el cargo de OPERARIO MECANICO.

CS-HC- C0000382943 - 00032020006713

A su vez se hace constar que se le ha informado sobre los resultados M édicos Ocupacionales

que se le practicaron en la fecha.

La vigencia de este examen es del 28/09/2020 al 28/09/2021.

---------------------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Ocupacional
HERNANDEZ RIVAS, EMILIO

Fecha y Hora : - - JUNIN , lunes, 28 septiembre, 2020

ART. 102 del Reglamento 005-2012, art. 71 de la Ley 29783.

URB. CURIPATA MZ. 34, LOTE 10 - , REFERENCIA: (A 2 CUADRAS DEL GRIFO REAL) Pág. 1 de 1
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail: