No Aplica para Pensionados E Independientes No Aplica para Pensionados E Independientes

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Fecha de diligenciamiento del formulario

FORMULARIO DE VINCULACIÓN Y SOLICITUD DE PRODUCTOS Y SERVICIOS


PERSONA NATURAL 22 12 2020
DD MM AAAA
PRODUCTOS DE CRÉDITO
Microcrédito X Pequeña Empresa Consumo Agropecuario Nuevo Ampliación Paralelo Estacional
TIPO DE TIPO DE
CRÉDITO Microcrédito Rural SOLICITUD Renovación Reestructuración X Rotativo

TIPO DE X Cónyuge DESTINO DEL Capital de trabajo X Activo fijo Libre Inversión VALOR SOLICITADO
VÍNCULO Titular Codeudor CRÉDITO 1.000.000
Codeudor $
PRODUCTOS DE AHORRO E INVERSIÓN Y OTROS SERVICIOS
CUENTA DE AHORROS TARJETA DÉBITO CERTIFICADO DE DEPÓSITO A TÉRMINO TIPO DE INTEGRACIÓN

Gratis Renta más Nueva Cambio de clave CDT Materializado CDT Desmaterializado Individual Conjunto Alternativo
ChikiTeens Otra Cancelación por el Cliente Nuevo Renovación OTROS SERVICIOS
Con Tarjeta Débito Cambio Tarjeta Débito por: Modalidad pago Exención GMF Cambio de Firma
Valor Plazo
intereses
Tu Meta Deterioro Vencimiento Activación Cuenta
1
Plazo Pérdida Robo 2 Actualización Datos

Ahorro 3 Débito Automático entre cuentas


Tarjeta Débito N°
Mensual
DATOS PERSONALES TITULAR O CODEUDOR
TIPO DE DOCUMENTO DE X Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería No. DOCUMENTO 87712605
IDENTIDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO / TERCER NOMBRE
GUERRERO MUESES JORGE ALIRIO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL PERSONAS
DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA A CARGO
Soltero Unión Libre X Casado 1
NARIÑO IPIALES 12 01 1972 COLOMBIA

NIVEL EDUCATIVO X Primaria Bachillerato Técnico Tecnólogo Universitario Profesional Postgrado Ninguno

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL CIIU PROFESIÓN Comercio


OFICIO
Dependiente-empleado Independiente 0 Ninguno SECTOR X Servicios
Conductores de camiones y vehículos pesados
Pensionado Sin actividad económica Producción

CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN DE VIVIENDA ESTRATO DEPARTAMENTO


jorgeguerrero7212@gmail.com VRD EL PLACER NRO MAS ABAJO DE LA IGLESIA 1 NARIÑO

MUNICIPIO BARRIO / VEREDA CÓDIGO


IPIALES VDA EL PLACER 3240139
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA TELÉFONO FIJO DE VIVIENDA TELÉFONO CELULAR
A 100 MTS DE LA IGLESIA DEL PLACER 3108266619

TIPO DE X Propia Alquilada HABITADA DESDE NOMBRE DEL ARRENDADOR (Si es alquilada) TELÉFONO DEL ARRENDADOR
VIVIENDA
Familiar 03 2020

DATOS LABORALES SÓLO PARA DEPENDIENTES - EMPLEADOS


NO
NO APLICA
APLICA PARA
PARA PENSIONADOS
PENSIONADOS E
E INDEPENDIENTES
INDEPENDIENTES

CARGO QUE OCUPA EN LA EMPRESA NIT DE LA EMPRESA NOMBRE DE LA EMPRESA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO BARRIO CÓDIGO TELÉFONO DE LA EMPRESA


0

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TIPO DE Fijo Obra o Labor FECHA INGRESO


CONTRATO
Indefinido Prestación de Servicios

UBICACIÓN DE LA EMPRESA NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO TELÉFONO CELULAR DEL JEFE INMEDIATO

DATOS DEL NEGOCIO


NOMBRE DEL NEGOCIO ACTIVIDAD ESPECIFICA DEL NEGOCIO CÓDIGO CIIU
SERVICIO DE TRANSPORTE TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA 4923
UBICACIÓN DEL NEGOCIO FUNCIONAMIENTO DESDE TIPO DE LOCAL / TERRENO

URBANO Plaza de Mercado X Itinerante Residencia RURAL Propio Alquilado Familiar


X
Local Comercial Ambulante 02 1993

NEGOCIO EN DOMICILIO DIRECCIÓN DEL NEGOCIO (no aplica si está en domicilio) DEPARTAMENTO MUNICIPIO

X SI NO VRD EL PLACER NRO MAS ABAJO DE LA IGLESIA NARIÑO IPIALES

BARRIO/VEREDA CÓDIGO UBICACIÓN DEL NEGOCIO


VDA EL PLACER 3240139 A 100 MTS DE LA IGLESIA DEL PLACER
TELÉFONO FIJO DEL NEGOCIO TELÉFONO CELULAR NOMBRE DEL ARRENDADOR (Si es alquilada) TELÉFONO (S) DEL ARRENDADOR
3108266619
DATOS CÓNYUGE O COMPAÑERO PERMANENTE
DILIGENCIAR ÚNICAMENTE PARA CRÉDITO Y CUANDO EL CÓNYUGE NO FIRMA COMO CODEUDOR O CUANDO FIRMA Y NO APORTA AL CRÉDITO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO/TERCER NOMBRE
Cónyuge firma SI
X C.C. C.E. T.I. NUIP NOHEMI DEL SOCORRO
crédito PATIÑO
X NO
No. DOCUMENTO: 37003386

TELÉFONO CELULAR X SI OFICIO DILIGENCIAR ÚNICAMENTE CUANDO EL CÓNYUGE NO VIVA CON EL TITULAR
Cónyuge vive
3108266619 con el Titular DIRECCIÓN DE VIVIENDA TELÉFONO FIJO DE VIVIENDA
NO

AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN, NOTIFICACIONES Y CORRESPONDENCIA


ENVÍO DE CARTAS Y AVISO DE NOTIFICACIÓN A CENTRALES DE RIESGO ENVÍO DE INFORMACIÓN DE PRODUCTOS Y ENVÍO DE REPORTE ANUAL DE
SERVICIOS COSTOS TOTALES
X Vivienda Negocio Laboral Correo electrónico Mensaje de Texto (SMS) y multimedia (SMM) X Mensaje de Texto (SMS) y multimedia (SMM) Correo Electrónico

Lista de correo Rural Cualquiera de los canales utilizados por el Banco (opciones anteriores) Correo Electrónico X Cualquier Oficina del Banco
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
$4.200.000 $XXXXXX
4,500,000.00 TOTAL EGRESOS MENSUALES $ 3,100,000.00
OTROS INGRESOS MENSUALES $ 0.00 TOTAL ACTIVOS $ 250,000,000.00
(Diferentes a la actividad económica principal)
TOTAL PASIVOS $8.000.000 $ 5,000,000.00
XXXXXXXX
Cuales?
TOTAL INGRESOS MENSUALES $4.200.000 $ 4,500,000.00

INFORMACIÓN DE OPERACIONES INTERNACIONALES


OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI X NO TIPO DE OPERACIÓN Exportación Importación Giros Inversiones Otro
TIPO DE PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO NOMBRE DE LA ENTIDAD MONEDA MONTO CIUDAD PAÍS

VINCULADOS
¿Tiene usted algún familiar empleado en el Banco Mundo En caso afirmativo indique el parentesco:
SI NO
Mujer S.A?
Nombre: Cargo:

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES, FONDOS Y PERFIL DEL CLIENTE


Dando cumplimiento a lo establecido en el Titulo IV, Capítulo IV de la parte I de la Circular Básica Jurídica expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, para la vinculación y actualización de la
información en la apertura, renovación o ampliación de las operaciones financieras activas y pasivas, realizo la siguiente declaración de origen de mis bienes y fondos:
1. Los bienes, vehículos, muebles, enseres, inmuebles y en general todo lo que poseo han sido adquiridos a través de:
X Compra Donación Herencia No poseo bienes Otro ¿Cuál?
2. Los recursos que destino para ahorros, inversiones de CDT o para el pago de las obligaciones, provienen de las siguientes fuentes:
3. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
4. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni
efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
5. Declaro que los recursos desembolsados a mi favor se destinarán para actividades mercantiles o actos de comercio, conforme a lo estipulado en el artículo 21 y demás normas concordantes del código de
comercio, excepto el producto de consumo.
PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE O PÚBLICAMENTE - PEPS
1. Declaro que como persona nacional o extranjera en mi perfil o funciones estoy expuesta políticamente SI X NO 2. Gozo de reconocimiento público SI X NO

Si las respuestas anteriores son afirmativas, favor diligenciar el Anexo - Personas Expuestas Públicamente - PEP's
INFORMACIÓN TRIBUTARIA FATCA - CRS
Tiene obligaciones tributarias con países diferentes a Colombia? SI X NO
NACIONALIDAD 1 PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL 1 No. ID TRIBUTARIA 1

NACIONALIDAD 2 PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL 2 No. ID TRIBUTARIA 2

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES


AUTORIZACIÓN No. 1 (DATOS PERSONALES - HABEAS DATA)
COMO TITULAR DE MIS DATOS PERSONALES, DE MANERA PREVIA Y EXPRESA, BAJO EL ENTENDIDO QUE EL BANCO CONSERVARÁ LA CONFIDENCIALIDAD Y LA DEBIDA RESERVA BANCARIA, AUTORIZO PARA QUE EN MI CALIDAD
DE CONSUMIDOR FINANCIERO EL BANCO REALICE EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (INCLUYENDO DATOS SENSIBLES, ES DECIR AQUELLOS QUE AFECTAN LA INTIMIDAD, COMO LOS DATOS BIOMÉTRICOS, RELATIVOS
A LA SALUD, ENTRE OTROS) Y FINANCIEROS QUE LE HE SUMINISTRADO, LOS CUALES, PODRÁN SER INCLUIDOS, SOLICITADOS, RECOLECTADOS, CLASIFICADOS, CATALOGADOS, ALMACENADOS, ADMINISTRADOS, USADOS,
SUPRIMIDOS, ACTUALIZADOS, RECTIFICADOS, TRANSMITIDOS Y/O COMPARTIDOS CON LOS TERCEROS QUE SE ENCUENTREN DENTRO Y FUERA DEL PAÍS, PÚBLICOS O PRIVADOS, QUE REALICEN ACTIVIDADES O PRESTEN
SERVICIOS ASOCIADOS CON LOS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS RELACIONADOS EN EL PRESENTE FORMATO DE VINCULACIÓN, INCLUSIVE MEDIANTE MENSAJE DE DATOS O MEDIOS DIGITALES CONFORME A LA LEY DE
COMERCIO ELECTRÓNICO VIGENTE.

ASÍ MISMO, AUTORIZO A BANCO MUNDO MUJER S.A. PARA QUE INCLUYA MIS DATOS PERSONALES Y FINANCIEROS EN LOS OPERADORES DE INFORMACIÓN FINANCIERA, Y ADICIONALMENTE, CONSULTE, USE, ESTUDIE,
INFORME, ACTUALICE, SUBSANE Y REPORTE A ESAS ENTIDADES TODO LO REFERENTE A MI COMPORTAMIENTO (PASADO, PRESENTE Y FUTURO) COMO CONSUMIDOR FINANCIERO Y CLIENTE; EN GENERAL, MI
ENDEUDAMIENTO Y, EN ESPECIAL, REPORTE SOBRE EL NACIMIENTO, MODIFICACIÓN O EXTINCIÓN DE LA (S) OBLIGACIÓN (ES) POR MÍ CONTRAÍDA (S) O QUE LLEGARE A CONTRAER CON BANCO MUNDO MUJER S.A.,
CONFORME A LOS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS ESPECIFICADOS EN EL PRESENTE FORMATO DE VINCULACIÓN, INCLUSIVE MEDIANTE MENSAJE DE DATOS O MEDIOS DIGITALES CONFORME A LA LEY DE COMERCIO
ELECTRÓNICO VIGENTE.
SI X NO

AUTORIZACIÓN No. 2 (TRASMISIÓN DE DATOS PERSONALES A TERCEROS)


AUTORIZO COMPARTIR MIS DATOS PESONALES A PERSONAS JURÍDICAS DEL GRUPO EMPRESARIAL MUNDO MUJER, SU MATRIZ, SUS FILIALES, SUS SUBORDINADAS, Y ASÍ COMO TAMBIÉN A TODAS AQUELLAS EMPRESAS CON
QUE SE TIENE RELACIONES COMERCIALES PARA EL OFRECIMIENTO DE LOS DISTINTOS PRODUCTOS, INCLUSIVE MEDIANTE MENSAJE DE DATOS O MEDIOS DIGITALES CONFORME A LA LEY DE COMERCIO ELECTRÓNICO
VIGENTE.
SI X NO
LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES IMPLEMENTADA POR EL BANCO MUNDO MUJER S.A PODRÁ SER CONSULTADA EN LA PÁGINA WEB WWW.BMM.COM.CO.

DECLARACIONES
Declaro que recibí información clara y comprensible sobre la información que como Consumidor Financiero es necesaria para el entendimiento del manejo de los productos ofrecidos por el Banco y hacer valer
mis Derechos en razón de tal calidad, información que recibo físicamente del Banco y que tengo a mi disposición para consulta en la web del Banco Mundo Mujer, en el formato "Transparencia con el
Consumidor Financiero".
AUTORIZACIONES
1. Autorizo al Banco Mundo Mujer S.A., a realizar el desembolso del crédito en: cuenta de ahorros N° __________________________________________
2. Autorizo al Banco Mundo Mujer S.A., descontar de la cuenta de ahorros, la suma correspondiente a la garantía adquirida con el Fondo Nacional de Garantías (FNG) SI NO
o la garantía USAID.
3. Autorizo al Banco Mundo Mujer S.A., para debitar de mi cuenta de ahorros el valor correspondiente a la cuota de manejo de la tarjeta débito autorizada en este formulario, SI NO
el cual ha sido debidamente informado por el Banco y que se encuentra publicado en su página web.
Cuenta de Ahorros
-
4. Autorizo al Banco Mundo Mujer S.A, para debitar de mi cuenta de ahorros el valor correspondiente al producto autorizado en este formulario, en las fechas establecidas. SI NO
CUENTA ORIGEN CUENTA DESTINO

Día DAC: DD MM AA Día DAC: DD MM AA

Cuenta de Cuenta de Cuenta de


Ahorros - Ahorros 1 - -
Ahorros 2

En constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.


Huella Dactilar Huella Dactilar

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL CÓNYUGE (Aplica sólo para crédito)

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DEL BMM


HORA Declaro que he cumplido con la ejecución de todos los FIRMA ENTREVISTADOR CÓDIGO USUARIO
FECHA VISITA Y/O SOLICITUD CAUSAL DE
procesos establecidos para conocimiento y vinculación del
ENTREVISTADOR ENTREVISTA VIABLE RECHAZO cliente, incluida la entrevista y referenciación, para constancia DAVID ACOSTA 457 BACOSTA
22 12 2020 X SI NO firmo esta solicitud.
DD MM AAAA FERNANDO CHAMORRO
DIRECTOR DE Vo.Bo. RECHAZO FECHA DE REACTIVACIÓN Vo.Bo. REACTIVACIÓN
AGENCIA DD MM AAAA
NÚMERO DE CUENTA NÚMERO DE LA OPERACIÓN FIRMA ASESOR DE SERVICIOS
OPERACIONES
NÚMERO DE LA SUB-OPERACIÓN

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