Cognitive behavioural therapy for ADHD in adults: systematic review and meta-analyses

Abstract Systematically review and analyse the efficacy of CBT versus treatment as usual in adults with
ADHD. The literature was systematically searched ending the 28 March 2014. Standardised mean
differences (SMD) and 95 % confidence intervals were calculated. CBT was efficacious in reducing
symptoms of ADHD (SDM -1.0, 95 % CI -1.5 to -0.5) when evaluated by the patients, but not when
evaluated by a clinician. Symptoms of depression and anxiety were significantly reduced when self-
reported (SMD -1.0, 95 % CI -1.6 to -0.5 and -1.0, 95 % CI -1.3 to -0.3, respectively) and evaluated by a
clinician (SMD -0.9, 95 % CI -1.7 to -0.2 and -0.9, 95 % CI -1.6 to -0.1). The clinical global impression
scores improved more in the group randomised to CBT (-1.0; 95 % CI -1.6 to -0.4). CBT seems efficacious
in some domains affecting adult patients with ADHD, but needs further evaluation. Keywords ADHD CBT
Review Treatment

Introducción

Se ha aceptado ampliamente que el déficit de atención / hiperactividad

trastorno (TDAH) persiste en la edad adulta para algunos

de los individuos afectados (Faraone et al. 2006). Durante

las últimas dos décadas, un mayor número de niños,

adolescentes y adultos han sido diagnosticados con y

tratados por TDAH (McCarthy et al., 2012; Mohr Jensen

y Steinhausen 2015; Pottegard et al. 2012) y metaanálisis

de los estudios de prevalencia de TDAH se han estimado

que el 3,4% de la población adulta está afectada (Fayyad)

et al. 2007). El tratamiento psicofarmacológico es actualmente

considerado tratamiento de primera línea para adultos con persistencia

TDAH según el Instituto Nacional de Clínica

Directrices de Excelencia (NICE) (Instituto Nacional de

Health and Care Excellence 2008). Es importante notar

que se requiere un impacto sustancial en el funcionamiento diario

para un diagnóstico de TDAH en adultos. Sin embargo, cognitivo

la terapia conductual (TCC) puede ser un complemento importante

intervención para algunos adultos con TDAH, pero

necesita una evaluación sistemática si la intervención debe ser

recomendado como parte de la práctica estándar. Muchos pacientes

parece querer explorar CBT como una opción de tratamiento, ya sea

debido al escepticismo hacia los medicamentos, debido a

deterioro después de iniciar la medicación, subumbral

TDAH o debido a la falta de tolerancia o efecto de la psicofarmacología

intervenciones. Entregando CBT a

adultos con TDAH pueden estar justificados para enseñar

los pacientes vitales sociales, comunicativos, compensatorios,

y las habilidades de regulación del afecto no necesariamente logradas

con medicación solo Muchos años de bajo rendimiento

puede crear esquemas cognitivos disfuncionales que causan problemas psicológicos

sufrimiento, es decir, sentimientos de ansiedad, ira y

depresión que podría necesitar intervención psicológica

(Knouse y Safren 2010).

Objetivos

Como parte de una estrategia para crear guías clínicas nacionales basadas en evidencia para adultos con
TDAH en Dinamarca, revisamos sistemáticamente la literatura para ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
de TCC versus tratamiento habitual (TAU) en adultos con TDAH. El objetivo principal fue recolectar
sistemáticamente, evaluar la calidad y cuantificar la eficacia de la TCC. Deseamos evaluar la eficacia en
una gama más amplia de resultados que los efectos sobre los síntomas del TDAH, incluida la calidad de
vida, el funcionamiento global y los síntomas de ansiedad y depresión. Además, describimos y
comparamos el tipo específico de programas de TCC utilizados en los estudios incluidos.

Métodos y materiales

Criterios de inclusión y exclusión Esta búsqueda y análisis sistemáticos de la literatura se adhiere a los
ítems de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) (Moher et al., 2009).

Nuestro estudio utilizó PICO (Participant Intervention Comparison Outcome) preguntas determinadas a
priori por un grupo de trabajo especialmente asignado, con cuatro subpoblaciones (ver a continuación) y
una serie de resultados categorizados como críticos o importantes. Se estableció un conjunto completo
de criterios de inclusión y exclusión a priori y están documentados en

https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/nkr-adhdhos-voksne.

Hubo cuatro poblaciones de interés: adultos con C18 diagnosticados con TDAH según los criterios DSM o
ICD-10 que estaban (a) tomando medicación para TDAH o (b) sin medicación para TDAH, (c) tomando
medicación para su TDAH y seleccionados para la presencia simultánea de ansiedad o depresión, y (d)
descontinuación de la medicación para su TDAH y seleccionada para la ausencia de ansiedad o
depresión. Para todas las subpoblaciones, la intervención de interés fue CBT, que se debe comparar con
TAU. Los siguientes fueron nuestros resultados de interés: los resultados críticos fueron la calidad de
vida y los eventos adversos; nuestros resultados importantes preespecificados fueron los síntomas del
TDAH, el funcionamiento global, los síntomas de depresión y ansiedad, las tasas de delincuencia y las
tasas de abuso de sustancias y el sueño. Cualquier otro resultado informado en la literatura no se evaluó
sistemáticamente. En el caso de que los estudios incluidos evaluaran los resultados en múltiples puntos
de tiempo, solo se extrajeron los resultados del último punto de seguimiento ya que estábamos
interesados principalmente en la eficacia a largo plazo de la intervención.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Las cuatro preguntas PICO predefinidas y nuestro requisito de estudios aleatorizados proporcionaron los
criterios de inclusión y exclusión para la selección del estudio. Nuestro enfoque sistemático y
predefinido para el desarrollo de directrices se aplica a todas las Directrices clínicas nacionales de la
Agencia Nacional de Salud y Medicamentos de Dinamarca y consta de tres pasos. En primer lugar, se
recopilaron y evaluaron las pautas clínicas publicadas a nivel nacional e internacional mediante la
Evaluación de las Directrices para la Investigación y Evaluación (AGREE II) (Brouwers et al., 2012). Para
ser incluidas, las guías tenían que tener un alto puntaje AGREE II, en particular para ciertos elementos
clave relacionados con la búsqueda sistemática de la literatura y la evaluación de la calidad
estandarizada de los ensayos aleatorizados incluidos.

Segundo, si las pautas de alta calidad no estaban disponibles, buscamos revisiones sistemáticas o
metanálisis. Cualquier revisión sistemática de la literatura se evaluó la calidad utilizando

Una herramienta MeaSurement para evaluar revisiones sistemáticas (AMSTAR) (Centro Nacional
Colaborador de Métodos y Herramientas 2011). Si se identificaron revisiones de alta calidad o
metanálisis, se utilizaron su búsqueda bibliográfica, datos y metaanálisis. Se actualizaron todas las
revisiones sistemáticas incluidas, se evaluaron los ensayos elegibles y se incluyeron los resultados en los
recálculos de los metanálisis. En tercer lugar, si no se encontraron revisiones sistemáticas o no cumplían
los criterios de la evaluación AMSTAR, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura primaria.
Los estudios primarios se evaluaron con calidad mediante la herramienta Cochrane Collaborations Risk
of Bias (Roch) (Higgins et al., 2011). Las características de los estudios incluidos, los datos extraídos y la
evaluación de la calidad se ingresaron en una hoja de trabajo de Excel estandarizada para el desarrollo
de guías clínicas nacionales.

La evaluación del riesgo de sesgo formó parte de la base para la evaluación de la calidad general de la
evidencia para las preguntas PICO, y para cada resultado individual, que también se evaluó por
inconsistencia, indirecta, imprecisión y sesgo de publicación, de acuerdo con GRADE principios (Higgins
et al., 2011).

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en las siguientes bases de datos: Medline, Embase,
CINAHL y PsycInfo. Utilizamos los siguientes términos de búsqueda: trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, trastorno por déficit de atención, trastorno hipercinético, terapia cognitiva conductual
en adultos.

El protocolo de búsqueda y las cadenas están disponibles desde

siguiente página web: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgi

velser / 2015 / * / media / 56B8F4DE58604BAB80ECC68571

E42082.ashx. Estudios publicados en inglés, danés, noruego

o sueco fueron incluidos. Los duplicados fueron eliminados, y los títulos y resúmenes fueron
seleccionados por uno de los investigadores (BLA). Los estudios potencialmente elegibles se recogieron
en texto completo, y la evaluación de la elegibilidad fue realizada por dos evaluadores independientes
(BLA, CMJ).

Después de completar la lectura del texto completo y la inclusión final de los estudios elegibles, dos
investigadores independientes evaluaron la calidad del estudio y extrajeron los datos (BLA, CMJ, SA)
(Figura 1).

Statistical analyses

Random effects meta-analyses were performed as we anticipated that the criteria for including
participants and the specific contents and duration of the intervention would vary between trials. We
planned a priori to assess effect sizes measured on scales (continuous outcomes) using standardised
mean differences (SMD) and binary outcomes using relative risks, with 95 % confidence intervals (95 %
CI). We assessed heterogeneity between studies using I2 statistics. Meta-analyses were performed by
one author (KJJ) using ReviewManager software (RevMan version 5.3) developed by The Cochrane
Collaboration (2012).

Resultados

Selección de estudios

Solo se incluyó una guía, la guía NICE de 2011. La guía de NICE se basó en una búsqueda bibliográfica
que finalizó el 18 de diciembre de 2007, pero no incluyó todos nuestros resultados preespecificados. Por
lo tanto, buscamos en la literatura

para revisiones sistemáticas. Un total de 29 evaluaciones fueron

identificado en nuestra búsqueda sistemática Después de seleccionar títulos

y resúmenes, 6 revisiones fueron seleccionadas para la lectura de texto completo.

Sin embargo, ninguna de las revisiones fue evaluada como elegible

siguiendo la evaluación de AMSTAR (Chandler 2013;

Knouse et al. 2008; Knouse y Safren 2010; Newark y

Stieglitz 2010; Taylor 2011; Vidal-Estrada et al. 2012).

En consecuencia, realizamos una búsqueda sistemática de primaria

estudios para actualizar la guía de NICE. Nuestra búsqueda

finalizó el 28 de marzo de 2014. Un total de 44 estudios primarios

fueron identificados como potencialmente relevantes en el sistema

buscar. Después de seleccionar títulos y resúmenes, se realizaron 8 estudios

seleccionado para lectura de texto completo. De estos, 6 estudios fueron

excluidos (Estrada et al., 2013; Hirvikoski et al., 2011;

Levin et al. 2007; Solanto et al. 2010; Van Emmerik-van

Oortmerssen et al. 2013) (ver Fig. 1). Dos estudios fueron

excluido porque los estudios se centraron en el efecto de

medicamentos en lugar de CBT (Levin et al., 2007; Weiss

et al. 2012). En ambos estudios, ambos tratamientos

los grupos recibieron TCC y los pacientes fueron asignados al azar a

ya sea medicación o placebo. Dos estudios fueron excluidos

porque investigaron intervenciones psicológicas

diferente de CBT (Hirvikoski et al., 2011; Solanto et al.

2010). Se excluyó un estudio porque la comparación

el grupo no fue evaluado como TAU (Estrada et al.

2013). Finalmente, un estudio (Emmerik-van Oortmerssen et al.

2013) fue excluido que presentó un protocolo de estudio de un

futuro estudio CBT vs. TAU, pero no incluyó resultados de

juicio.

Por lo tanto, dos estudios primarios cumplieron nuestros criterios de inclusión

(Emilsson et al., 2011; Safren et al., 2005a, b), de los cuales uno

ya estaba incluido en la guía de NICE (Safren et al.

2005a, b). Las características de los estudios incluidos son

proporcionado en la Tabla 1. Estos dos estudios cumplieron nuestros criterios para la población a
(adultos con TDAH que estaban en tratamiento médico para su TDAH y no seleccionados para la
presencia simultánea de ansiedad y depresión), mientras que ningún estudio incluyó nuestras
poblaciones b, c o , d. Los dos estudios incluidos contenían datos sobre el seguimiento de nuestros
predefinidos

Resultados importantes; Síntomas del TDAH, funcionamiento global y síntomas de ansiedad y depresión.
Ningún estudio informó datos sobre nuestros resultados críticos: calidad de vida o eventos adversos, ni
sobre los siguientes resultados importantes: consumo / dependencia de sustancias, tasas de
delincuencia o sueño (Fig. 1).

Eficacia de CBT versus TAU

En la Tabla 2 se presenta un resumen de los tamaños del efecto para los diversos resultados. Los gráficos
de bosque y las estimaciones de heterogeneidad solo se muestran para los resultados informados por
ambos estudios incluidos.

Los metanálisis mostraron un efecto estadísticamente y clínicamente significativo de la TCC en

comparación con la UTA en los síntomas del TDAH autoinformados (DME -1.0, IC del 95%: -1.5 a -0.5),
pero el efecto ya no fue estadísticamente significativo cuando una evaluación independiente de se
utilizaron los síntomas de un médico (DME -0.6, IC 95% -1.3 a 0.1) (Fig. 2).

Los puntajes de los pacientes en la impresión clínica global (CGI) evaluados por evaluadores
independientes se redujeron clínica y estadísticamente de manera significativa en el grupo CBT en
comparación con el grupo TAU (SMD 1.0, IC 95% -1.6 a -0.4) (Fig. 3). Los síntomas de depresión y
ansiedad se redujeron clínica y estadísticamente de manera significativa tanto para el autoinforme (DME
-1.0, IC 95% -1.6 a -0.5 y -1.0, IC 95% -1.3 a -0.3, respectivamente) como para la evaluación
independiente por un médico (DME -0,9; IC del 95%: -1,7 a -0,2 y -0,9; IC del 95%: -1,6 a -0,1). La
evaluación del riesgo de sesgo para los dos estudios incluidos se presenta en las Figs. 4-6.

Evaluación GRADE

La calidad general de la evidencia fue baja de acuerdo con

nuestra evaluación GRADE, ya que esto está determinado por

puntaje más bajo para cualquier resultado Crítico (Tabla 3). La calidad

calificación tan baja sugiere que la investigación futura es muy probable que

tener un impacto importante en la estimación del efecto. Nuestra

confianza en las estimaciones del efecto de los dos incluidos

los estudios se degradaron por una mala descripción de la

procedimiento de asignación al azar, falta de una descripción de cualquier

ocultamiento de la asignación, una gran tasa de abandono en uno

estudio (Safren et al. 2005a, b), el pequeño tamaño de muestra en ambos

estudios, la subjetividad inevitablemente involucrada en el autoinforme

de los resultados y en condiciones no ciegas para el

clínico, y los criterios de inclusión muy estrictos para los participantes

en el estudio de Safren et al. (2005a, b), que desafía

la validez externa de los resultados (Indirección).

Discusión

Dos pequeños estudios formaron la base de nuestros análisis, y

nuestra confianza en las estimaciones del efecto se evaluó como baja,

utilizando los criterios GRADE. Ninguno de los dos estudios informó

datos sobre nuestros resultados críticos preespecificados: eventos adversos

y calidad de vida, ni en nuestros resultados importantes: sueño, crimen o consumo de sustancias (Fig. 6).

En el estudio de Emilsson et al. (2011), los pacientes tuvieron una reducción de 13 puntos en las
puntuaciones de la Escala de Síntomas de Barkley Current (BCS) (una escala de 54 puntos) en
comparación con una reducción de 1 punto en el grupo TAU, mientras que se observó una reducción de
15 puntos en la Escala Actual de Síntoma (CSS) (una escala de 54 puntos) en el grupo CBT en
comparación con una reducción de 3 puntos en el grupo que recibió TAU en el estudio de Safren et al.
(2005a, b) cuando se usa una medida autorreportada

de los síntomas del TDAH Esta diferencia fue tanto clínicamente

y estadísticamente significativo (Emilsson et al., 2011; Safren

et al. 2005a, b). Sin embargo, cuando los puntajes de los síntomas fueron

evaluado por un clínico independiente, el estimado

la reducción en SMD ya no era estadísticamente significativa

(DME -0,6, IC del 95%: -1,3 a 0,1) (Safren et al., 2005a, b).

Por lo tanto, aún no está claro si la TCC puede afectar los síntomas centrales del TDAH. Sin embargo,
nuestros resultados indican que la TCC puede ser efectiva y proporcionar motivación para realizar
estudios aleatorios de alta calidad para establecer y cuantificar más firmemente dichos efectos. La TCC
posiblemente funciona al nivel de formar estrategias de afrontamiento deseables, mejorando el control
de los síntomas.

El funcionamiento medido en la escala de CGI indicó que los pacientes tenían una reducción en la DME
de 1,0 (IC del 95%: -1,6 a -0,4), lo que indica un gran efecto clínicamente relevante.

Inicialmente, los pacientes en ambos estudios estaban moderadamente o notablemente enfermos de

acuerdo con las definiciones de CGI, pero al final del tratamiento, el grupo de TCC estaba levemente
enfermo, definido como que tenía síntomas, pero con un mínimo o dificultad en el funcionamiento
social y ocupacional (Guy1976). No se observó ningún cambio de este tipo para los individuos

recibiendo TAU.

En cuanto a los síntomas autoinformados de depresión,

los pacientes que recibieron TCC mejoraron de la depresión leve a la depresión mínima, mientras que no
se observó dicha mejoría para el grupo TAU. En el estudio de Safren et al. (2005a, b), los pacientes que
recibieron TCC tenían bajos puntajes de ansiedad, pero aún mostraron mejoría, mientras que los
pacientes que recibieron TCC en el estudio de Emilsson et al. (2011) tuvieron una reducción de los
síntomas de ansiedad de ansiedad leve a mínima, definida por los puntos de corte para los
cuestionarios. No se observó ningún cambio en los puntajes para el grupo TAU. Los síntomas de
depresión y ansiedad evaluados por el evaluador independiente en el estudio de Safren et al. (2005a, b)
también mostraron mejoras a pesar de que los puntajes iniciales eran bajos y dentro del rango normal
(Emilsson et al., 2011; Safren

et al. 2005a, b).

Ningún estudio informó datos sobre el efecto de la TCC en la CdV, pero nuestros resultados podrían
respaldar la idea de que la TCC podría al menos mejorar indirectamente la calidad de vida de los adultos
con TDAH, es decir, el nivel de síntomas de TDAH se correlaciona negativamente con los valores de CdV
(Agarwal et al., 2012) y una CdV baja y los síntomas de depresión y ansiedad están asociados en
muestras sin TDAH (IsHak et al., 2011; Olatunji et al.

2007). Lamentablemente, no se identificaron estudios de pacientes que no estaban en tratamiento

farmacológico. Aunque actualmente se considera que el tratamiento farmacológico es el tratamiento de
primera línea para adultos con TDAH que tienen un deterioro sustancial de la función diaria, la TCC
puede ser un complemento importante para pacientes que por una razón u otra no pueden aceptar
farmacoterapia o tienen TDAH por debajo del umbral.

Variaciones en el programa CBT

Aunque las dos intervenciones terapéuticas incluidas en el

el metanálisis se definió como CBT, difirieron sustancialmente.

Para una descripción general de los componentes de

intervenciones utilizadas en los dos estudios, ver Tabla 3.

Emilsson et al. (2011) aplicaron un programa CBT manualizado

llamado R y R2ADHD. Consiste en 15 manualizados

sesiones grupales y también incluye reuniones individuales con un

Entrenador entre reuniones grupales. Los terapeutas en el

estudio fueron experimentados terapeuta CBT certificado para la entrega

el R & R2ADHD, pero de acuerdo con el tratamiento

manual, el entrenador podría ser un amigo o un miembro de la familia o

un profesional (Emilsson et al., 2011; Young y Ross

2007).

En el estudio de Safren et al. (2005a, b), un individuo

El manual de CBT se describió como cognitivo conductual

programa de tratamiento (C-BTP). El tratamiento se basa en

un modelo cognitivo explícito (Safren et al. 2005a, b) y es un

combinación de psicoeducación, entrenamiento de habilidades y

reestructuración cognitiva. C-BTP está diseñado para ser aplicado

por terapeutas cognitivos con experiencia, y en el estudio, cuatro

psicólogos licenciados entregan el programa.

Mirando el contenido de las sesiones (ver Tabla 3) y

módulos, varios elementos son comunes: trabajando en

mejora de la atención y las habilidades de organización con

modificación del entorno interno y externo, manejo de la ira y reestructuración cognitiva, aprender a

analizar y modificar su propio pensamiento. Sin embargo, C-BTP

trabaja principalmente en la realización de tareas prácticas específicas,

mientras que R & R2ADHD trabaja en el funcionamiento interpersonal

(por ejemplo, el aprendizaje de comportamientos más apropiados y sociales

respuestas). Tres sesiones (9, 10 y 12) en R y R2ADHD

no son comparables a ninguna sesión en C-BTP, pero el

sesión suplementaria de "comunicación", mencionada en el

estudio de Safren et al. (2005a, b), podría tener algunos

semejanza (Tabla 3).

El manual individual aplicado por Safren et al. (2005a, b)

podría ajustarse fácilmente a sesiones grupales, mientras

La terapia de grupo R & R2ADHD está usando explícitamente el interpersonal

dinámica del grupo en el diseño de tareas y

juegos incluidos en el programa y por lo tanto no puede ser

transferido a sesiones individuales (Safren et al. 2005a, b;

Young y Ross 2007). Las diferencias en el formato y el contenido podrían sugerir que los manuales
podrían adaptarse a diferentes poblaciones objetivo y entornos. Cuando el C-BTP podría parecer más
relevante para individuos que funcionan bien y que buscan psicólogo / psiquiatra para el TDAH no
cormoroso y / o problemas del estado de ánimo, el R & R2ADHD podría parecer más relevante en
entornos institucionales forenses, en tratamientos de adicciones o en psiquiatría, donde las
comorbilidades tales como los trastornos de la personalidad son más frecuentes.

Direcciones futuras para la investigación

Los estudios multicéntricos que aplican los manuales previamente validados e incluyen las
clasificaciones de fidelidad del tratamiento de la intervención aplicada para replicar los hallazgos y
aumentar el tamaño de la muestra parecen motivados. Esperamos que futuros estudios investiguen si
los efectos observados en individuos tratados farmacológicamente son similares en pacientes no
medicados o si las ganancias de tratamiento de CBT dependen del tratamiento farmacológico. Los
estudios deben tratar de evitar criterios de inclusión demasiado restringidos ya que los pacientes con
TDAH constituyen un grupo heterogéneo con diferentes tipos de comorbilidades y los estudios deben
establecer si la TCC se puede usar para la mayoría de los pacientes con TDAH o si solo está indicado para
un subgrupo de individuos . También podría ser útil comparar el efecto de los formatos de
administración de TCC, es decir, terapia grupal, individual o combinada, en un diseño de ECA y estudiar
el efecto de la TCC en el funcionamiento neurológico y neuropsicológico. Además, apoyamos un mayor
énfasis en el estudio de los posibles efectos secundarios de la TCC, p. el aumento de los niveles de
cortisol como una medida objetiva de la respuesta al estrés, el estrés psicológico y la discordia
interpersonal (por ejemplo, discusiones con su cónyuge o amigos) podría acompañar a las
intervenciones psicológicas ya que el individuo está trabajando para transformar sus pensamientos y
conductas.

Limitaciones

Nuestra búsqueda bibliográfica se limitó a estudios en inglés y

Lenguas escandinavas. Restringiendo nuestro estudio al

comparación de CBT y TAU también restringió el número de

estudios que podríamos incluir En esta evaluación sistemática de

el efecto de CBT, no incluimos la llamada tercera ola

CBT (mindfulness, terapia de conducta dialéctica, metacognitivo

terapia, etc.). Se podría argumentar que las diferencias

entre R & R2ADHD y C-BTP son tan

extensa como las diferencias entre los estudios excluidos

basado en las CBT de tercera fase y las intervenciones incluidas.

Además, la confianza en nuestras conclusiones sobre

los efectos de la TCC están limitados por los pequeños tamaños de muestra, el riesgo

de sesgo, y la validez externa debido a la inclusión y

los criterios de exclusión utilizados para los pacientes inscritos en los dos
estudios disponibles

Ninguno de los estudios informó datos sobre nuestros resultados críticos,

que fueron eventos adversos y calidad de vida. Ni

informaron sobre el siguiente de nuestros resultados importantes:

sueño, crimen o abuso de sustancias. A pesar de nuestro bajo

confianza en las estimaciones del efecto, la TCC puede ser un tratamiento

opción para adultos con TDAH tratados farmacológicamente

podría mejorar el funcionamiento general y reducir los síntomas

de ansiedad y depresión Sin embargo, más grande aleatorizado

estudios de calidad metodológica sólida son necesarios para

establecer la eficacia exacta del tratamiento en un conjunto más amplio de

resultados y en una población más heterogénea de adultos

con TDAH