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Consentimiento para La Toma de Alcohol y Drogas

Este documento es un consentimiento para realizar una prueba de detección de alcohol y drogas. Se explica que el propósito es proteger la vida y seguridad de las personas de acuerdo a la legislación y políticas de la compañía. Se detalla que la prueba consiste en tomar una muestra de aliento u orina supervisada por personal capacitado. Si la prueba es positiva, la persona será retirada del lugar de trabajo y podrá enfrentar consecuencias administrativas. La persona da su consentimiento voluntario para realizar la prueba.

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Elena Zabaleta Gomez
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Consentimiento para La Toma de Alcohol y Drogas

Este documento es un consentimiento para realizar una prueba de detección de alcohol y drogas. Se explica que el propósito es proteger la vida y seguridad de las personas de acuerdo a la legislación y políticas de la compañía. Se detalla que la prueba consiste en tomar una muestra de aliento u orina supervisada por personal capacitado. Si la prueba es positiva, la persona será retirada del lugar de trabajo y podrá enfrentar consecuencias administrativas. La persona da su consentimiento voluntario para realizar la prueba.

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CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE ALCOHOL Y DROGAS

Versión 01- de agosto de 2018


Ciudad: Ubicación: Fecha realización:
_________________________________________________________________
Por la firma del presente consentimiento Que autorizo que se me realice la prueba de
Para detección de alcohol y/o droga psicoactivas en mi organismo una vez.
1. Que me ha explicado cual es el propósito de de la realización de la presente
prueba la cual es proteger la vida y la seguridad propia y de terceras personas
En consonancia con la legislación nacional y las políticas de H2O Control
Ingeniería
Y específicamente las políticas de prohibición de consumo de alcohol y sustancias
psicoactivas, el sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo (sg-sst)
2. Cuál es el procedimiento para la realización de la misma, la cual consiste de la
toma supervisada de una muestra de mi aliento o mi orina, o la que aplique según
el caso, para que esta sea revisada según procedimientos técnicos aprobado y por
personal entrenado para la detección de alcohol o sustancias psicoactivas (SPA) en
mi organismo
3. Que debo declarar previo a la realización de la prueba ,el consumo resiente
algún tipo de medicamentos o sustancias prescritos o no prescrito , químico o
natural
4. Que el eventual hallazgo de positividad de las pruebas me someteré a
procedimientos técnicos y/o administrativos determinados por la compañía
incluido retirarme inmediatamente de la instalación y/o centro de trabajo
5. Que he leído el contenido del presente consentimiento y se me ha permitido
aclarar las dudas acerca por propósito y consentimiento del mismo
Yo ________________con cc: _____________de la ciudad de __________________
Colaborador de la Empresa H2O Control Ingeniería ____________________
Empresa contratista cuando aplique ________________________________
Declaro que he dado autorización voluntaria mente y sin coerción, en forma libre, en pleno
uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o
legal
Firma y CC del colaborador: ___________________________
Nombre firma CC de quien toma consentimiento: ________________________
Nombre cedula y firma de testigo: ______________________

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