Parte II:

Hacia un modelo de indicación de las técnicas

operativas, procedurales e intervenciones clínicas en
psicoterapia constructivista cognitiva
Ps. Mg. José Luis Rossi Mery *

Resumen the model is performed, and theoretical background from other

La presente investigación, de carácter teórico, aborda la evolu- clinical paradigms, psychotherapy research and evidence in
ción de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva en cuanto a the neurobiological foundations of psychotherapy and change
sus fundamentos epistemológicos, teóricos y clínicos. Se realiza processes are revised, to finally formulate a model of Cognitive
un análisis y descripción de las técnicas psicoterapéuticas ope- Constructivist Psychotherapy indication.
rativas y procedurales, e intervenciones clínicas, provenientes
de diferentes momentos de evolución del modelo, y se revisan In this second part, we will continue with the description of
antecedentes teóricos provenientes de otros paradigmas clíni- operational techniques, especially those derived from classical
cos, la investigación en psicoterapia y la evidencia en los fun- cognitive model and procedural techniques derived from the
damentos neurobiológicos de la psicoterapia y los procesos de interpersonal cognitive model and from the cognitive construc-
cambio, para formular finalmente un modelo de indicación en tivism. A definition of clinical interventions used in Cognitive
Psicoterapia Constructivista Cognitiva. Constructivist Psychotherapy is also included, although they
are a relatively standard set of procedures in any psychothe-
En esta segunda parte, se continuará con la descripción de las rapy, because they have particular properties in the context of
técnicas operativas, principalmente aquellas que derivan del this model.
modelo cognitivo clásico y las técnicas procedurales que de-
rivan desde el modelo cognitivo interpersonal y desde el cons- Keywords: Cognitive Constructivist Psychotherapy, operational
tructivismo cognitivo. Se incluirá también una definición de las and procedural psychotherapeutic techniques, clinical inter-
intervenciones clínicas utilizadas en la Psicoterapia Cognitiva ventions.
Constructivista, que si bien constituyen un conjunto de pro-
cedimientos relativamente standard en cualquier psicoterapia, 2.2 Técnicas operativas II:
adquieren características particulares en el contexto de este
modelo. Técnicas Cognitivas:
Surgen de la confluencia de la terapia conductual y de los apor-
Palabras claves: Psicoterapia Constructivista Cognitiva, téc- tes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y
nicas operativas, técnicas procedurales, intervenciones clínicas Aaron Beck. Los sustentos teóricos proponen que con frecuen-
cia los síntomas y conductas disfuncionales están mediados
cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la modi-
Part II. Towards a model ficación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se
indication of technical basa en una conceptualización cognitiva de los problemas del
operational, procedural and paciente y emplea una variedad de técnicas para modificar los
clinical interventions in cognitive factores cognitivos, conductuales y emocionales que los man-
tienen (Beck, 2000). A continuación se revisarán algunas de las
constructivist psychotherapy técnicas más relevantes.
Summary 1. Identificar, provocar y registrar cogniciones: Desde esta
The present research, theoretical, addresses the evolution of tradición teórica se asume que el terapeuta debe educar
Cognitive Constructivist Psychotherapy in their epistemologi- al paciente en los fundamentos básicos de la teoría cog-
cal, theoretical and clinical basis. An analysis and description of nitiva. De esta manera, el terapeuta explicará brevemente
operational and procedural psychotherapeutic techniques, and algunos conceptos como pensamiento automático, dis-
clinical interventions from different moments of evolution of torsiones cognitivas, entre otros, ayudándole a identificar

1. Académico Escuela de Psicología, Universidad Adolfo Ibáñez. Académico Departamento de Psicología, Universidad de Chile | E-mail: jose.rossi@uai.cl
Dirección para correspondencia: Av. Presidente Errázuriz 3328, Las Condes, Santiago de Chile.

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 Hacia un modelo de indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en Psicoterapia Constructivista Cognitiva II

estos componentes de la experiencia, distinguiéndolos de 4. Técnicas de reatribución y redefinición: Se utilizan cuan-

las emociones y las conductas. Asimismo se proporcionará do el paciente atribuye, de forma poco realista, las conse-
una explicación ejemplificada de la relación existente entre cuencias negativas de un evento. Consiste en asignar a los
pensamiento, emoción y conducta. Posteriormente se in- distintos factores involucrados en la situación una pondera-
centiva al paciente a registrar eventos que provoquen pen- ción más realista en el resultado de un evento, disminuyen-
samientos automáticos en situaciones de la vida cotidiana. do la influencia de las características personales negativas
Para estos efectos se utiliza una planilla de auto-registro sobre el resultado, animando al paciente a generar distintos
donde se consignan estos componentes. puntos de vista respecto a la situación, lo que relativiza su
punto de vista actual, y permite dar origen a soluciones u
2. Sondeos cognitivos: En esta técnica, el terapeuta y el pa- oportunidades que previamente no eran percibidas (Gómez
ciente identifican incidentes que esclarecen algunas difi- e Ibáñez, en Riquelme & Quijada, 2006). “Lo importante no
cultades y concentran la atención en las bases cognitivas es liberar al paciente de toda responsabilidad, sino definir
de esos incidentes. A menudo, interrogando con habilidad, los múltiples factores que pueden intervenir en una expe-
el terapeuta llega al punto de partida (esquema nuclear) e riencia adversa. Conforme va ganando en objetividad, el
identifica las fallas en el proceso de extraer inferencias y paciente no sólo deja de atribuirse el peso de la culpa, sino
conclusiones por parte del paciente (Beck & Freeman, 2005). que además puede buscar caminos para evitar las situacio-
nes adversas e incluso prevenir su ocurrencia futura” (Beck,
3. Someter pensamientos a la prueba de realidad: Una 1983 pp. 147).
vez que se identifican los pensamientos automáticos y dis-
torsiones cognitivas y se han identificado las reacciones 5. Gradualización y operacionalización (técnica del con-
concomitantes (emocionales y comportamentales), el tera- tinuum): Consiste en operacionalizar los constructos con
peuta ayudará al paciente a evaluar estas cogniciones. Es los que el sujeto se evalúa a sí mismo y a las situaciones. Es
importante que no asuma una actitud descalificadora fren- particularmente útil cuando existe presencia de pensamien-
te a estas cogniciones, pues, en primer lugar, no sabe de
to dicotómico y el paciente conceptualiza en categorías ex-
antemano si estos pensamientos implican una distorsión,
tremas y absolutas. El terapeuta ayuda a operacionalizar el
y además en alguna medida son portadores de una verdad
constructo para luego relativizarlo en una dimensión cuan-
para el paciente, por lo tanto se debe validar su percepción
tificable. La escala que se obtiene puede ser aplicada a dife-
e interpretación de la realidad. En segundo lugar, una acti-
rentes ámbitos de sí mismo o de la realidad, lo que permite
tud descalificadora transgrede uno de los principios funda-
realizar apreciaciones más matizadas (Gómez e Ibáñez, en
mentales de la terapia cognitiva: el empirismo colaborati-
Riquelme & Quijada, 2006).
vo, donde terapeuta y paciente deben examinar juntos los
pensamientos, ponderar su validez y/o utilidad y desarrollar
interpretaciones y respuestas que resulten más adaptativas. 6. Análisis consecuencial (técnica de la flecha descenden-
te): Técnica utilizada para identificar creencias intermedias
y creencias centrales. El terapeuta debe identificar un pen-
Interrogatorio Acerca De Pensamientos Automáticos samiento automático clave, que podría relacionarse directa-
1. ¿Cuál es la evidencia? mente con creencias disfuncionales. Posteriormente indaga
¿Cuál es la evidencia a favor del pensamiento? junto al paciente en los significados subyacentes a este
¿Cuál es la evidencia en contra? pensamiento. Continuará con esta actitud hasta encontrar
2. ¿Hay alguna explicación alternativa? creencias intermedias y realizará preguntas sucesivas acerca
3. ¿Cuál es la peor cosa que podría ocurrir? ¿Podría sobrellevarlo? del significado de estas creencias, las que suelen dejar al
¿Qué es lo mejor que podría ocurrir? descubierto una creencia central. Es por esto que adopta
¿Cuál es la posibilidad más realista? el nombre de “flecha descendente” pues la exploración va
desde los pensamientos más “superficiales” o próximos a la
4. ¿Cuál es el efecto de creer en ese pensamiento automático?
conciencia, hasta llegar a aquellas creencias más implícitas
¿Cuál sería la consecuencia en caso de cambiarlo?
y estables del sujeto.
5. ¿Qué debo hacer al respecto?
6. ¿Qué le diría a _____ (un amigo) si estuviese en esta misma Es importante que durante toda la indagación el terapeu-
situación?
ta adopte una actitud empática, validando las reacciones
emocionales que emergen durante el proceso. Algunas
Figura Interrogatorio acerca de pensamientos automáticos preguntas tipo que utilizará el terapeuta son: “¿Y qué pasa
(Beck, 2000) si eso es verdad?”, “¿Por qué sería tan malo?”, “¿Qué es lo

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 peor que podría pasar?”, “¿Qué significa eso respecto de ti?” entrenamiento en “conciencia plena” o mindfulness (Gómez
(Beck, 2000). e Ibáñez, en Riquelme & Quijada, 2006).

7. Análisis de ventajas-desventajas (toma de decisiones): 10. Ensayo conductual: Se refiere al proceso de implementa-
Técnica que permite evaluar la conveniencia de mantener ción de una conducta o plan de acción poco habitual en
ciertos pensamientos y creencias, llevar a cabo ciertas con- el paciente. El terapeuta guía el plan de acción repasando
ductas o bien, la aplicación de un plan para resolver un pro- mediante imaginería o role playing, cada uno de los pa-
blema. Permite flexibilizar creencias, logrando desarrollar sos a seguir, agregando posibles dificultades que puedan
la capacidad de predicción sobre los efectos futuros de las surgir en el ambiente o bien dificultades provenientes de
conductas o planes de acción (Gómez e Ibáñez en Riquelme los proceso cognitivos, conductuales y emocionales. El en-
& Quijada, 2006). Cuando existen dificultades para tomar sayo puede ser complementado con técnicas de autoins-
decisiones, el terapeuta le pide al paciente que confeccione trucciones y la generación de visualización de imágenes
una lista de las ventajas y desventajas asociadas a cada una placenteras y motivadoras (Gómez e Ibáñez, en Riquelme
de las soluciones posibles, ayudándolo a evaluar cada una & Quijada, 2006).
de ellas y llegar a la conclusión de cuál opción es la más
conveniente. Es importante que el ejercicio continúe hasta 11. Experimentos conductuales: Consisten en diseñar situa-
que el paciente tenga la percepción de que ha evaluado ciones para que el propio paciente ponga a prueba la validez
exhaustivamente los aspectos vinculados a cada opción, y de una determinada creencia. Estos experimentos se pue-
además que el terapeuta refuerce esta conducta para que den realizar en la situación terapéutica misma o fuera de
se generalice a otros ámbitos de la vida cotidiana (Beck, ella. El procedimiento habitualmente es el siguiente:
2000).
a) El paciente expresa una predicción negativa y el te-
rapeuta le propone evaluarla durante la sesión o inter
8. Distracción y refocalización de la atención: Es una técni- sesiones.
ca útil para el control inmediato de síntomas como la ansie-
dad, la rumiación y el craving. El objetivo es que el paciente b) En conjunto decidirán cómo, cuándo y dónde se rea-
logre refocalizar la atención desde el foco que genera los lizará la comprobación. En esta etapa el terapeuta debe
síntomas hacia otro estímulo externo o bien hacia una tarea sugerir posibles cambios y/o adaptaciones al experi-
cognitiva. Incluso el estímulo al cual se refocaliza la aten- mento.
ción puede ser una tarea que provoca emociones placen- c) Se deben utilizar otras técnicas cognitivas para abor-
teras, utilizando los principios del contracondicionamiento. dar las consecuencias del experimento, diseñando res-
Ej.: Tratamiento de fobias específicas, trastornos por control puestas de antemano o bien reevaluando las condicio-
de impulsos y adicciones. nes que emergen tras la realización del experimento
(Beck, J., 2000).
En general es mejor que el paciente realice una evaluación
de los pensamientos automáticos que dan origen a los sín- Ej.: Convenir junto al paciente introvertido que se
tomas, y que pueda evaluarlos y modificarlos in situ. Sin comporte deliberadamente de manera extrovertida en
embargo, es importante considerar esta técnica como una una situación particular y evalúe el impacto emocional
segunda opción cuando el paciente no logra ejercer un con- y la validez de sus creencias; paciente que cree que se
trol sobre los procesos cognitivos. El terapeuta le ayudará desmayará en una crisis de pánico, incentivarlo a ma-
tratando de averiguar cuáles han sido las estrategias que rearse junto al terapeuta, girando en una silla mientras
le han permitido reenfocarse en el pasado y a visualizar la hiperventila.
aplicación futura de ésta u otras estrategias, ensayando in-
cluso en la situación terapéutica (Beck, 2000). 12. Entrenamiento en autoinstrucciones: El entrenamiento
en autoinstrucciones es una técnica cognitiva diseñada por
9. Técnicas metacognitivas: Son técnicas dirigidas a la Meichenbaum en 1969. Su objetivo es modificar el diálogo
modificación de estrategias metacognitivas, o de proce- interno de la persona para facilitar el afrontamiento de una
samiento de la información que resultan disfuncionales o determinada tarea o situación. En general es útil cuando el
desadaptativas. Dentro de ellas se incluyen técnicas como la individuo necesita adquirir una nueva habilidad o cuando se
refocalización de la atención, postergación o abandono de identifican distorsiones cognitivas que interfieren en el des-
episodios de preocupación, interrupción de la rumiación y empeño o dificultan el afrontamiento de una situación. De

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 Hacia un modelo de indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en Psicoterapia Constructivista Cognitiva II

esta manera, el entrenamiento en autoinstrucciones no sólo 2.3 Técnicas procedurales

implica instaurar reglas generales para guiar la conducta del El Modelo Constructivista Cognitivo ha integrado y reformula-
individuo, sino que también eliminar, incrementar o adaptar do los postulados de autores provenientes de otras vertientes
sus verbalizaciones internas en función de los objetivos. Se teóricas (Guidano, 1987; Bowlby, 1989; Safran & Segal, 1994).
ha utilizado con éxito en el TDAH, disminución de la impul- De acuerdo a Leiva y Vásquez (2000), la ampliación del marco
sividad, dificultades de aprendizaje, FEs y otros trastornos teórico de referencia incluye predominantemente variables in-
de ansiedad. terpersonales en el proceso de cambio psicoterapéutico, lo que
define a la metateoría constructivista como un modelo inter-
13. Coping cards o tarjetas de apoyo: Cuando un paciente no personal y cognitivo. Es interpersonal porque parte del supuesto
logra evaluar sus pensamientos automáticos perturbadores fundamental de que los seres humanos son por naturaleza cria-
por sí mismo, puede utilizar una estrategia “gráfica” como turas interpersonales, lo que tiene profundas implicaciones para
una tarjeta de apoyo que diseña anticipadamente junto al el desarrollo humano, los problemas clínicos y la psicoterapia.
terapeuta. Estas tarjetas de apoyo consisten en pequeñas fi- Es cognitivo porque pone el acento en el modo como las per-
chas o papeles que el paciente tiene a mano, que contienen sonas construyen representaciones de su experiencia e incluso
diversos contenidos que resumen conclusiones obtenidas interpretaciones de esas representaciones, lo que complejiza el
en la psicoterapia. Se alienta a que las lea sistemáticamente proceso de simbolización, que puede ser entendido como el ob-
y particularmente en situaciones donde emergen los sín- jetivo final de la psicoterapia.
tomas. Es importante que las tarjetas estén disponibles en
lugares visibles o bien sean portables (formato de bolsillo, Este modelo propone dos técnicas procedurales diferentes y
notas en el teléfono celular, etc.). Algunos formatos posibles complementarias: La Exploración Experiencial y la Metaco-
de estas tarjetas son: la descripción de pensamientos auto- municación (Yáñez, 2005). Ambas técnicas permiten que el
máticos o creencias en el anverso de la tarjeta y la respuesta paciente reordene de manera gradual la experiencia desde sus
adaptativa a esas cogniciones en el reverso; algunas frases patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor y la
aceptación, ampliación y flexibilización de su forma de sentir,
de afrontamiento frente a situaciones problemáticas espe-
explicar y actuar. De esta manera, el sujeto es capaz de auto-
cíficas, secuencia de acciones para llevar a cabo una tarea,
observar su tonalidad emotiva y reordenar sus experiencias,
recursos disponibles para abordar un síntoma o situación
otorgándoles una coherencia que concuerde con un sentido de
problemática, etc. (Beck, 2000).
sí mismo único y continuo en el tiempo (Gaete & Vergara, 1999,
en Mandakovic, 2005). Son técnicas que operan en un nivel
14. Tareas para el hogar: Las tareas para el hogar no son un simbólico y que movilizan condiciones abstractas en la terapia
elemento anexo, sino que constituyen una parte funda- y transcurren como procesos metódicos de deconstrucción y
mental de la terapia cognitiva (Beck, 1983). Otorgan una reorganización de la experiencia del paciente, así como de las
experiencia “extra sesión” que permite poner en prácti- explicaciones que le otorga a ésta, basado en el sentido de Sí
ca herramientas conductuales y cognitivas, maximizando Mismo (identidad) (Yáñez, 2005).
los logros de la psicoterapia y otorgando al paciente una
sensación de autosuficiencia. Varios investigadores han Estas técnicas pretenden reorganizar aspectos estructurales
demostrado que los pacientes que asisten a terapia cog- profundos en el paciente y permitiendo que experimente su
nitiva y realizan tareas en el hogar tienen más resultados propio rol en la construcción de la realidad, lo que se denomina
positivos que aquellos pacientes que no las realizan (Nei- descentramiento. Aprenderá por tanto la habilidad de distan-
meyer & Feixas, 1990; Persons et al., 1988, en Beck, 2000). ciarse de su experiencia inmediata observándose a sí mismo. De
esta manera, empieza a ser consciente de la forma en que cons-
No existe una fórmula general de asignación de tareas, pues truye su realidad y al mismo tiempo adquiere una mayor aper-
deben adaptarse al paciente en particular, siendo fijadas en tura tanto emocional como cognitiva (Leiva & Vásquez, 2000).
conjunto y diseñándose de acuerdo a los contenidos de la
sesión, los objetivos de la psicoterapia, la etapa en curso del 2.3.1 Técnica de la exploración experiencial o
tratamiento, etc. Algunos ejemplos de tareas son: progra- Técnica de la Moviola
mación de actividades, práctica de entrenamiento en rela- La técnica de la Exploración Experiencial o Moviola es un pro-
jación, ejercicios de exposición en vivo, registro de pensa- cedimiento que opera en un sentido opuesto a la actitud que
mientos automáticos, biblioterapia, el repaso de las sesiones tiene el paciente para mantener su coherencia sistémica. El pa-
anteriores, entre otras. ciente utiliza para mantener su sentido de continuidad personal

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lo que Guidano llamó “procesos de autoengaño”. Al contrario, cimiento por parte de los pacientes de que la manera en que
para el terapeuta la tarea consiste en promover la atención se- reaccionaron a una cierta situación, es un ejemplo de un modo
lectiva a aspectos de la experiencia del paciente que él no está de funcionamiento más generalizado.
en condiciones de advertir (Zagmutt, 2004).
La técnica de Exploración Experiencial lleva a un descubrimien-
La Moviola en si es un procedimiento muy sencillo que con- to de nuevos aspectos de si mismo que no estaban plenamente
siste en detener la secuencia de escenas de un relato de una conscientes, y que están influyendo en la manera de reaccionar,
experiencia crítica en un momento de una escena particular percibir y sentir las situaciones. El efecto terapéutico básico de
que relata el paciente, en la cual podemos suponer hay un esta técnica no es la modificación de modos de pensar consi-
cambio emocional correlacionado con la perturbación que derados erróneos, que es el objetivo de la teoría cognitiva ra-
estudiamos. Es un procedimiento que recuerda la “reducción cionalista basada en el concepto de que existe una forma real
fenomenológica” de Husserl. Un momento en que se suspende y correcta de percibir la realidad, y que las personas tienen que
todo juicio para estudiar cómo está constituida esa experien- adaptarse a ésta, sino que la adquisición gradual por parte del
cia (Zagmutt, 2008). paciente de mayor flexibilidad en la evaluación de su dinámica
individual. Esto implica modificaciones de la manera de percibir
La operación crucial es el trabajo de investigación personal en y explicarse ciertos acontecimientos, además de la adquisición
la interfase entre la experiencia inmediata en curso, momento de un mayor repertorio de respuestas emocionales y conduc-
a momento y el reordenamiento semántico que la sucede, una tuales, “encontrando nuevos significados que representen ma-
fracción de segundo después. Este método requiere del tera- yormente la experiencia de sí mismo en el mundo” (Greenberg,
peuta la habilidad para distinguir entre la experiencia inmediata 1996).
y la explicación cuando el paciente revisa una experiencia. El
terapeuta debe ser capaz de simular la experiencia del otro, en 2.3.2 Metacomunicación
otras palabras ponerse en su lugar, para ayudarlo a distinguir, La metacomunicación es una técnica que permite utilizar la
en la reconstrucción, lo que es su experiencia inmediata y lo interacción terapéutica con el fin de proporcionar al pacien-
que es la explicación de la experiencia unitaria en curso (Zag- te retroalimentación sobre sus reacciones emocionales y las
mutt, 2004). conductas que generan esas reacciones en los otros. De esta
manera, se le ayuda al paciente a colocarse en una posición de
Es importante que en cada momento el terapeuta lleve a un agente activo en las interacciones y no como víctima impotente
análisis bifocal, es decir, a que el paciente pueda identificar sus atrapada en circunstancias que escapan a su comprensión.
sentimientos con respecto a la situación vivida, y además se
concentre en las interpretaciones y explicaciones racionales que Para llevar a cabo esta técnica, el terapeuta debe asumir la po-
reflejan su manera de significar este acontecimiento. Para esto sición de observador (punto de vista objetivo, orientado hacia
debe centrarse principalmente en dos interrogantes: el “por el paciente) participante (punto de vista subjetivo, orientado
qué” de esa experiencia y el “cómo” la persona vivió y sintió hacia sí mismo) Esta posición le permite observar la interacción
en ese momento, que correspondería a la experiencia inmedia- en que participa con el paciente y al mismo tiempo sentir el
ta. En cuanto el paciente es capaz de ver la diferencia entre influjo interpersonal de éste (Leiva & Vásquez, 2000).
esos dos aspectos de su vivenciar, va siendo capaz de mirarse
en primera persona en las situaciones, es decir desde un pun- En la medida que el paciente ejerce una fuerte influencia sobre
to de vista subjetivo; y mirarse a si mismo desde afuera, o sea el terapeuta, probablemente suscitará en éste una respuesta
desde un punto de vista objetivo. Es lo que llamamos también emocional complementaria a su conducta. Del terapeuta en-
la capacidad de descentrarse, lo que implica ver el aporte de trenado se espera que posea la habilidad técnica de reconocer
ellos mismos en las situaciones en que están involucrados. De los marcadores interpersonales de su paciente, que pueden
esta manera, los aspectos externos de la situación empiezan a ser definidos como “acciones del paciente que parecen estar
converger en la experiencia interna del paciente, proporcionán- asociadas o vinculadas con los sentimientos y tendencias a la
dole una nueva conciencia de la propia experiencia en ese mo- acción suscitados en el terapeuta. Estas acciones van desde
mento. La experiencia se completa cuando el paciente reconoce conductas manifiestas hasta sutiles comunicaciones y posturas
espontáneamente que su conducta ante esta situación, la que corporales paralingüísticas y no verbales”. (Safran & Segal, 1994,
le parecía confusa y problemática, era una respuesta directa a pp. 112). De esta manera, el terapeuta expresará directamente al
su propia interpretación selectiva de rasgos de la situación y paciente los fenómenos que transcurren en la interacción entre
a las emociones activadas por ésta. Esto produce un recono- ambos, haciendo referencia explícita a la respuesta distintiva

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 Hacia un modelo de indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en Psicoterapia Constructivista Cognitiva II

del terapeuta a determinadas conductas del paciente y cómo cognitiva pueden ordenarse no sólo de acuerdo al grado de in-
este patrón interaccional puede ser representativo de una for- volucramiento y participación del terapeuta, sino que también
ma de relación más generalizada, que se vincula directamente en función del nivel de perturbación que la intervención es ca-
a situaciones que adquieren un carácter estereotipado y dis- paz de generar en el paciente. Un primer grupo de intervencio-
funcional. La manera en que se transmite esta retroalimenta- nes puede denominarse intervenciones de escucha, que impli-
ción tiene vital importancia: debería ser a modo de hipótesis, en can operar desde una postura predominantemente afirmativa,
lenguaje proposicional y bajo el contexto de una alianza tera- poniendo énfasis en el punto de vista, el marco de referencia
péutica sólida, de forma tal que el paciente comprenda que el y la experiencia del paciente, influyendo indirectamente sobre
terapeuta está tratando honestamente de dilucidar sus propios él. Estas intervenciones promueven la reflexión, favoreciendo
sentimientos y transmitirlos de un modo que invite a seguir la simbolización de la experiencia en curso y el restablecimien-
explorándolos. to de un equilibrio en el funcionamiento de las dimensiones
operativas. Dentro de este grupo se encuentran la escucha te-
Durante todo el proceso de la metacomunicación, el acento rapéutica, exploración, clarificación, reflejo locutivo e ilocu-
está puesto en el aquí y ahora de la relación terapéutica: se tra- tivo y señalamiento.
baja en el eje sincrónico, lo que está ocurriendo en el momento.
Esto se debe a dos razones: en primer lugar, el hecho de permitir Un segundo grupo, denominado intervenciones de acción, está
a los pacientes poner a prueba sus creencias disfuncionales so- constituido por dispositivos cuyo despliegue implica una par-
bre las relaciones en la interacción con el terapeuta. En segundo ticipación más activa por parte del terapeuta, y además gene-
lugar, ayudar a los pacientes a descubrir como contribuyen a rarán una influencia directa sobre el paciente. El terapeuta irá
la interacción mientras ésta tiene lugar. Ambos aspectos pro- elaborando los contenidos y conductas desplegadas por el pa-
porcionan un proceso de aprendizaje basado a la experiencia ciente, identificando sus regularidades y estableciendo relacio-
concreta, antes que un ejercicio intelectual abstracto. (Leiva & nes novedosas entre los contenidos. Planteará además algunas
Vásquez, 2000). hipótesis acerca del funcionamiento del sujeto, ayudándolo a
establecer relaciones entre elementos explícitos e implícitos, lo
que favorece la emergencia de nuevas perspectivas acerca de sí
2.4 Intervenciones Psicoterapéuticas mismo. Por lo tanto, estas intervenciones, además de deman-
(Cormier & Cormier, 2000; Yáñez, 2005) dar al terapeuta el despliegue de mayores recursos personales
y técnicos, generan en el paciente un mayor nivel de perturba-
Las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser definidas ción, pues apuntan a la reorganización del operar del sí mismo,
como “procedimientos que se despliegan dentro del discurso y pueden contribuir con mayor facilidad al cambio profundo
del terapeuta, que se expresan como actos de habla y pue- mediante nuevas construcciones de significados más represen-
den distinguirse jerárquicamente, teniendo en consideración tativas de la propia experiencia. Dentro de estas intervenciones
el grado o nivel de involucramiento personal del terapeuta. es posible mencionar la metacomunicación, adlaterización,
Estas se caracterizan por ser contingentes al despliegue del rotulación, confrontación, e interpretación.
paciente y por demandar un complejo nivel de competencias
del terapeuta, cuyo objetivo es articular y rearticular el discur- 1. Intervención de Escucha Terapéutica: De acuerdo a
so del paciente, para darle sentido a sus contenidos... y para Cormier & Cormier (2000), esta intervención se constituye
crear constantemente las condiciones necesarias para el cam- como el requisito previo para todo el resto de las interven-
bio psicoterapéutico” (Yáñez, 2005 pp.187). Un elemento que ciones y técnicas de la terapia. La escucha se refiere al acto
promueve el despliegue de las intervenciones tiende a ser la de prestar atención al despliegue del paciente en todos sus
necesidad de desarticular el discurso explícito del paciente, para niveles de respuesta (conductual, emocional y cognitivo) y
tener mayor acceso a los contenidos tácitos y promover la an- el terapeuta debe focalizar completamente su atención en
gustia necesaria que movilice el proceso de cambio. Requieren el paciente y las características no sólo del discurso sino que
además de ciertas competencias por parte del terapeuta, como también del lenguaje no verbal. En el ejercicio de la psicote-
la mantención permanente de la atención en el paciente, en los rapia, aunque parezca simple, esta intervención requiere de
contenidos desplegados por éste y una hipervigilancia hacia el un entrenamiento de la capacidad de prestar atención si-
estado actual de la relación terapéutica, para lograr la contin- multánea al paciente y a uno mismo como terapeuta, tanto
gencia de la intervención y aumentar su probabilidad de éxito. en el nivel del impacto vivencial que gatillan los contenidos
En el presente trabajo, y en concordancia con los planteamien- y el comportamiento del paciente; y por otra parte, en el
tos teóricos de Cormier & Cormier (2000), se plantea que las proceso reflexivo en torno a los contenidos desplegados, su
intervenciones terapéuticas en la psicoterapia constructivista estructura y la dinámica de la relación en curso.

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 Una de las dificultades relacionadas con esta intervención ciente escucha desde fuera la idea que está promoviendo,
consiste en lograr un equilibrio en la “cantidad” de escucha. en este caso de su hermana, y el cuestionamiento se basa
Cuando este es el único instrumento utilizado en la terapia, en lo apropiado o no apropiado (en cuanto a si es represen-
faltará dirección de las sesiones y habrá escasa efectividad. tativa o no) de la categoría atribuida.
Por otra parte, si el terapeuta no escucha suficientemente,
las sesiones podrían estar sobreestructuradas, en perjuicio 6. Señalamiento: Esta intervención opera sobre contenidos
del paciente. expresados por el paciente, los que han sido abordados de
un modo insuficiente o bien excluidos del relato de manera
2. Exploración: Es una intervención que se aboca a encauzar defensiva, pero que sin embargo el terapeuta hipotetiza la
el relato del paciente hacia algún área o contenido no re- existencia de estos contenidos, a un nivel implícito. De esta
ferido espontáneamente por éste. La exploración se puede manera el terapeuta construirá una frase breve en torno a
centrar por ejemplo en la indagación de síntomas psico- un contenido que tenga estas características y la frase debe
patológicos o bien para abrir áreas o sub-áreas de funcio- ser respaldada con buenos recursos no verbales, particu-
namiento (familiar, interpersonal, laboral, etc.), mediante larmente utilizando pausas y silencios. Es muy importante
preguntas generales. Se puede decir que la exploración es además identificar el timing adecuado de la intervención,
un tipo de escucha dirigida. para que esta produzca el efecto deseado de manera opor-
tuna. Ej.: Frente a un paciente que relata, de manera tan-
3. Aclaración (Clarificación): Esta intervención está orien- gencial en su historia clínica el ser portador de una condi-
tada a precisar el uso de ciertas categorías conceptuales o ción física de carácter crónico y discapacitante, el terapeuta
bien las descripciones de situaciones relatadas por el pa- podría preguntar “¿Y cómo ha sido para usted, vivir la vida
ciente. Su utilización se recomienda especialmente cuando con esta malformación congénita?”.
existen algunos elementos ambiguos o confusos. Son pre-
guntas breves que no deben cambiar el curso del relato del 7. Metacomunicación: La metacomunicación como inter-
paciente, sino más bien contribuir a la comprensión más vención, al igual que como técnica, se basa en el efecto
detallada de la categoría o situación. Preguntas como ¿a interpersonal que el paciente produce con sus acciones, en
qué se refiere con “liberarse de todo”? ¿qué sentía usted, el terapeuta. En el caso de la técnica, el punto de partida
cuando estaba cursando esas “crisis de pánico”? siempre será un marcador interpersonal del paciente, que
impulsa a la detección de un esquema cognitivo interperso-
4. Reflejo Locutivo (Paráfrasis): Consiste en la repetición nal subyacente. Sin embargo, en el caso de la intervención,
de algunas palabras o contenidos del discurso del paciente, es sólo una expresión que revela un estado subjetivo del
con el objetivo de establecer consensualidad en torno a un terapeuta, que es desencadenado por el relato del pacien-
categoría conceptual entre el terapeuta y el paciente; y por te y que “refuerza” la necesidad de exploración, aclaración,
otra parte instigar al paciente a la reflexión en torno a si profundización o revelación de ciertos contenidos. De esta
la categoría empleada es concordante con su intención y manera la intención es generar material clínico más que
experiencia. De esta manera se facilita el descentramiento movilizar una reorganización de la experiencia del paciente.
acerca del uso de la categoría conceptual, que al ser es- Ej.: “Me preocupa esta intención de “desaparecer” que usted
cuchada desde el punto de vista externo puede facilitar el tiene…” o bien, “este último punto que usted plantea me
ajuste, redefinición o reafirmación de esta categoría. Por genera bastante confusión…”
ejemplo el paciente dice “mi hermana es una sinvergüenza”.
El reflejo locutivo implica entonces que el terapeuta debe 8. Adlaterización: Esta intervención es utilizada principal-
repetir la categoría conceptual (sinvergüenza), deteniéndo- mente para abordar estilos defensivos rígidos, primitivos
se en esa palabra y apoyándose en el uso de los elementos e incluso la excesiva racionalización de un contenido, que
no verbales del discurso. revela un operar rígido y concreto por parte del paciente en
el ámbito de lo relatado. Consiste en “sumarse” al conteni-
5. Reflejo Ilocutivo: En este caso lo que se refleja es la in- do declarado por el paciente, de un modo afirmativo, pero
tención de lo dicho por el paciente, poniendo énfasis en exagerando sus interpretaciones y los efectos de éstas, in-
la categoría ilocutiva de un acto de habla. En la repetición, cluso podría utilizarse en algunos casos la caricaturización
el terapeuta debe poner el énfasis suprasegmental sobre la de ciertos contenidos. Si es bien utilizada puede ayudar a
acción del verbo. Ej.: “mi hermana es una sinvergüenza”. El vencer las resistencias e incluso a fortalecer la alianza. Ej.:
reflejo sería “¿Es una sinvergüenza? De esta manera el pa- Frente a una paciente que expresa sistemáticamente en el

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 Hacia un modelo de indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en Psicoterapia Constructivista Cognitiva II

curso de la terapia “yo no debería estar contándole estas 11. Bisociación: En esta intervención el terapeuta realiza una
cosas” una posible adlaterización podría ser “sí, quizás usted asociación de un contenido expresado por el paciente, con
tiene razón, mejor no me cuente nada más…” otro contenido que no está mencionado en el relato actual
pero que ha aparecido en otro momento de la psicoterapia.
9. Rotulación: En esta intervención, el terapeuta utiliza o pro- De esta manera es una asociación novedosa, que genera un
pone una categoría conceptual para definir alguna carac- impacto emocional, habitualmente de sorpresa en el pa-
terística del paciente u otro significativo que esté incluido ciente, que indica que probablemente la intervención se ha
en su relato. El objetivo es sintetizar en esta categoría una llevado a cabo con éxito. Es importante que esta interven-
serie de atributos, que implica una “condensación” de di- ción se despliegue en el contexto de una alianza sólida y
versos elementos que han ido emergiendo en el curso de que se identifiquen contenidos significativos no unidos en
la terapia, para generar un sobreentendimiento entre tera- el relato del paciente. La propuesta debe ser breve y reali-
peuta y paciente, y crear una “clave” que facilita los proce- zada en un lenguaje proposicional. Ej.: Cuando tiene que
sos de elaboración e integración en el paciente. Para que exponer en clases y se siente ridículo… ¿Se siente exacta-
esta intervención se lleve a cabo, deben considerarse ciertas mente de la misma manera que cuando su madre lo retaba
condiciones tales como: la inmediatez emocional, el uso de en público…?
un lenguaje proposicional (en el ámbito verbal y no verbal)
y se debe evidenciar claramente un efecto de sentido en el 12. Interpretación: En esta intervención el terapeuta plantea
paciente. Ej.: ¿Podríamos decir entonces que tu jefe puede una relación entre una hipótesis del funcionamiento gene-
ser visto como un “tirano”? ral del paciente y un contenido contingente, pudiendo rea-
lizarse sobre el contenido desplegado por el paciente, sobre
10. Confrontación: “La confrontación es la respuesta verbal su interpretación e incluso sobre los fenómenos emergen-
mediante la cual el terapeuta describe las posibles discre- tes en la relación terapéutica. “Definimos la interpretación
pancias, conflictos, y mensajes mixtos de los sentimientos, como una afirmación del terapeuta que asocia y establece
pensamientos o acciones del cliente” (Cormier & Cormier, relaciones causales entre varias conductas, ideas o sucesos
2000, pp.175). La confrontación cumple al menos dos pro- del cliente o presenta una posible explicación de la conduc-
pósitos: uno de ellos consiste en ayudar al paciente a ser ta del cliente (incluyendo los sentimientos, pensamientos y
más consciente de las discrepancias o incongruencias entre acciones observables)…maneja también (la interpretación)
los pensamientos, sentimientos y acciones. El segundo con- la parte implícita del mensaje, la parte que el cliente no ver-
siste en ayudar al paciente, a explorar otras posibilidades baliza explícita o directamente. (Cormier & Cormier, 2000,
explicativas, generando una categoría conceptual alterna- pps. 179-180).
tiva, que da cuenta de un significado diferente al utilizado
habitualmente por el paciente para referirse a sí mismo, a Esta intervención es siempre una opinión del terapeuta y
otra persona o a una situación, que busca la adopción de un se aplica a aquellos contenidos saturados en el discurso y
punto de vista alternativo frente a ciertos contenidos. Esta que están en estado de presimbolización. “Su función es
intervención se utiliza por ejemplo, en explicaciones rígi- facilitar la integración de contenidos que provienen de la
das, muy sesgadas ideológicamente o “distorsionadas”, que dinámica de la ipseidad hacia los procesos de mismidad,
se basan excesivamente en la especulación o fantasía, o en de modo de elevar los niveles de generatividad interper-
cualquier contenido o explicación actual o pasada, que in- sonal y complejidad sistémica” (Yáñez, 2005, pp. 164). De
terfiera en la configuración del sí mismo. Es muy importante acuerdo a Cormier & Cormier (1994, en Yáñez, 2005) esta
que esta intervención se realice en el timing adecuado, con intervención tiene múltiples ventajas: contribuye a mejorar
una alianza sólidamente establecida, y poniendo énfasis en la alianza terapéutica, permite identificar relaciones entre
el objetivo de la confrontación más que en el contenido, los mensajes implícitos y explícitos del paciente, permite
fomentando la generatividad. Ej. 1: T: “Durante las sesio- que el paciente evalúe su conducta desde una perspectiva
nes que hemos tenido, te has definido como una persona diferente y genera un cambio de actitud frente a algunos
“segura” e “independiente”. Por otra parte hoy hemos ha- problemas, por lo que favorece el cambio de conductas dis-
blado acerca de cómo tienes la necesidad permanente de funcionales por conductas funcionales. Los autores propo-
preguntar a tu mamá antes de tomar decisiones… ¿Cómo nen además un serie de fases y condiciones técnicas para
podemos relacionar estas dos cosas? Ej. 2: P: “Mi hermana implementar esta intervención (véase en Cormier & Cor-
es una sinvergüenza”. T: “¿No será quizás que tu hermana mier, 2000). Ej.: T: “¿Esta actitud de ser agresiva y descali-
está asustada y es por eso que no se ha acercado a ti?” ficadora, no tendrá que ver con el temor a ser “desechada”

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 por los otros, y por lo tanto, para evitar que esto ocurra, también responsabilidad en términos de dirigir efectivamente
usted se comporta de esta manera para intentar tener el su accionar hacia las necesidades de la terapia? Si la respuesta
control sobre la situación?” es positiva, la pregunta que emerge es ¿qué tipo de técnicas e
intervenciones deben utilizarse en qué tipo de pacientes y en
Discusión: qué momento evolutivo de la psicoterapia, para aumentar la
Tras la revisión de los recursos técnicos con que cuenta la tera- probabilidad de éxito del proceso?
pia cognitiva en la actualidad, es posible identificar un amplio
espectro de posibilidades de intervención, que le otorgan al En una tercera parte de este trabajo se se revisarán algunos
clínico un marco de referencia para poder abordar los diferen- antecedentes teóricos que generan un punto de partida para la
tes motivos de consulta de nuestros pacientes. Sin embargo, construcción de un modelo de indicación de las técnicas e inter-
en el ejercicio clínico nos encontramos en ocasiones frente a venciones en psicoterapia constructivista cognitiva, tales como
pacientes que, pese a que utilizamos técnicas empíricamente algunas consideraciones psicopatológicas, hallazgos relevantes
validadas, en función de su sintomatología, éstas no son efi- de la investigación en psicoterapia, criterios de indicación des-
caces o el paciente no percibe su utilidad o “sentido”. Frente de otros modelos psicoterapéuticos, y finalmente se plantearán
a otros pacientes, técnicas que apuntan a la reestructuración algunos conceptos vinculados a los fundamentos neurobiológi-
profunda no son bien toleradas o generan dificultades en el cos de la psicoterapia y su relación con los procesos de cambio.
mantenimiento de la alianza terapéutica, o por el contrario, Posteriormente, se formulará un modelo de indicación en psico-
técnicas que apuntan a la reducción sintomática no producen terapia constructivista cognitiva que pondera diferentes varia-
el efecto deseado. bles al momento de la elección de las técnicas e intervenciones
terapéuticas, que permita una adecuada movilidad dentro de un
¿Debemos conceptualizar estos fenómenos como expresión de continuo “operativo-procedural”, con el fin de ofrecer un mo-
resistencia del paciente? Probablemente en muchas ocasiones delo de atención que responda a diversas necesidades clínicas,
la respuesta puede ser positiva; sin embargo ¿tiene el terapeuta optimizando los recursos terapéuticos y del paciente.

Bibliografía
1. Beck, A. (1983). Terapia Cognitiva de la Depresión. Ed. Descleé de va de la anorexia nerviosa. Memoria para optar al título de Psicólogo,
Brouwer. Escuela de Psicología, Universidad de Chile, Santiago.
2. Beck, A. &Freeman, A. (2005). Terapia cognitiva de los trastornos de 11. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-Behavior Modification: An Inte-
personalidad. Argentina, Ed. Paidós. grative Approach. New York and London. Ed. Plenum Press.
3. Beck, J. (2000). Terapia Cognitiva. Ed. Gedisa. 12. Riquelme, R. & Quijada, M. (2006). Psiquiatría y Salud Mental. Ed. Soc.
4. Bowlby, J. (1989). Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teo- Chilena de Salud Mental.
ría del apego. (ed. 1995), España, Ed. Paidós. 13. Safran, J. &Segal, Z. (1994). El proceso interpersonal en la terapia
5. Cía, A. (2006). Cómo superar el pánico y la agorafobia. Ed. Polemos. cognitiva. Barcelona, España. Ed. Paidós.
6. Cormier, W.; Cormier, L. (2000). Estrategias de entrevista para tera- 14. Yáñez, J. (2005). Constructivismo cognitivo: Bases conceptuales para
peutas. Ed. Descleé. una psicoterapia breve basada en la evidencia .Tesis para optar al
7. Greenberg, L. (2000). Emociones: Una guía interna. España, Ed. Des- Grado de Doctor, Escuela de Postgrado, Universidad de Chile.
clée de Brouwer. 15. Zagmutt, A. (2004). La Técnica de la Moviola; La Metodología Auto-
8. Guidano, V. (1987). Complexity of the self. New York, Ed. Guilford observacional en el Constructivismo Posracionalista. En, C. Nabuco
Press. de Abreu y H.J. Guilhardi (Eds.). Terapia Comportamental e Cognitivo-
9. Leiva, V &, Vásquez, C. (2000). Técnicas Cognitivas. En Memoria de las Comportamental, Práticas Clínicas. SãoPaulo: Roca.
primeras jornadas clínicas del CAPs editada por CAPs y Departamen- 16. Zagmutt, A. (2008). Psicoterapia y Procesos Empáticos. Conferencia
to de Psicología de la Universidad de Chile, Santiago de Chile. plenaria ofrecida en el VII° Congreso Latinoamericano de Psicotera-
10. Mandakovic, V. (2005). Estudio de los desórdenes alimentarios psico- pias Cognitivas y II° Congreso Uruguayo de Psicoterapia Cognitivo
génicos e indicaciones para una psicoterapia constructivista cogniti- Conductual, Montevideo, Uruguay.

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