FUREL

FORMATO PARA LA INVESTIGACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO
LABORAL EMPRESAS AFILIADAS A ARL SURA

Versión 2 - 02/01/2017
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA
NOMBRE RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: CARGO:

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL M M AA
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO
CAUSÓ INCAPACIDAD TEMPORAL ? SI____NO___ NÚM INCAPACIADADES____ NÚM TOTAL DÍAS____FECHA PRIMERA INCAPCIDAD___DD__MM__AA
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL
ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE LA
FECHA DEL DIAGNOSTICO CLINICO FECHA DE CALIFICACION DE ORIGEN ENFERMDADES LABORALES PREVIAS COD CIE 10
ENFERMEDAD
D D M M A A A A D D M M A A A A
DIAGNOSTICO EL: COD CIE10:
FECHA DE LA CALIFICACION DE ORIGEN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE MANERA DEFINITIVA DIAGNOSTICO / COD CIE10
D D M M A A A A
MUNICIPIO OCURRENCIA DE LA EL DEPARTAMENTO OCURRENCIA DE LA EL UBICACIÓN
U R
FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO (FR/AR)

EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y SALUD) SI NO
ASOCIADO:
ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL

TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR/AR)
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN EMPRESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR)
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO
TIPO DE EXAMEN FECHA

EXAMEN o PRUEBAFUNCIONAL REALIZADA RESULTADO
(Ingreso, Control Periodico, Retiro) D D M M A A
Año _____Número de días Año _____Número de días

NÚMERO TOTAL DE DIAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD EN LA EMPRESA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS
Año _____Número de días
O 5 AÑOS:
Año _____Número de días Año _____Número de días
¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI ___NO___
DESCRIBA:
¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI___NO ___
DESCRIBA:
NÚMERO DE TRABAJADORES EN
NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EL MISMO CARGO U OFICIO A
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTO EN EL
A LOS CUALES SE LES HA CALIFICADO LA LOS CUALES SE LES HA
EXPUESTOS AL MISMO FR/AR MISMO CARGO U OFICIO
MISMA O SIMILAR ENFERMEDAD CALIFICADO LA MISMA O
SIMILAR ENFERMEDAD
PERSONA RESPONSABLE DEL FUREL (Representante o Delegado), SI ÉSTE EXISTIÓ.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DE LA POSIBLE ENFERMEDAD LABORAL (FUREL)
D D M M A A A A
IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE INMEDIATO Y
COMITÉ PARITARIO / VIGÍA SST /otros
V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA
TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA FECHA EJECUCIÓN EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
con una X en donde aplica) DD/MM/AA
VERIFICACIÓN
VERIFICACIÓN DE LA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
LA MEDIDA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA
VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
MÉDICO SALUD
OCUPACIONAL
Licencia SO Núm (Necesario)
REP. COPASST
(Necesario)
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
COORDINADOR SST
(Necesario)
PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE
NORMAS, PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
EXPERTO EN EL
CONTROL DEL AGENTE
DE RIESGO(Si aplica)
REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE

HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.
ESTE REGISTRO DEBE HACER PARTE LA HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEBE MANTENERLA
DISPONIBLE PARA PROCESOS DE VERIFICACIÓN TÉCNICA Y JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJADOR.

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FORMATO PARA LA INVESTIGACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO

LABORAL EMPRESAS AFILIADAS A ARL SURA

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

NOMBRE RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: CARGO:

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO (FR/AR)

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL

TIPO DE EXAMEN FECHA

Año _____Número de días Año _____Número de días

PERSONA RESPONSABLE DEL FUREL (Representante o Delegado), SI ÉSTE EXISTIÓ.

VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE

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