Fondo de Pensiones Voluntarias Porvenir N° XXXXXX

Solicitud de Vinculación o Traslado Planes Individuales

Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A. Nit 800.144.331-3
1. Tipo de Vinculación Marque con (X) el fondo al cual desea vincularse en Porvenir.
Fondo Anterior Ciudad Fecha de Solicitud de
Vinculación Inicial X Traslado Afiliación
Bogotá
2 0 2 1A0 3 2
6
2. Datos Básicos
Tipo de Documento N° de Documento de Identidad Lugar de Expedición Fecha de Expedición
T.I C.C X C.E C.D R.C 1 0 2 3 9 6 8 6 8 4 Bogotá 2 0 1 6 0 6 1 0
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Duarte Moreno Dayaris Paola
Género Nacionalidad Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
M FX Colombiana X Otra ¿Cuál? Bogotá 1 9 9 8 0 2 1
4
Actividad Económica (Seleccione sólo una opción entre Independiente o Dependiente)
Actividad $11.810.838
Independiente X Ocupación, oficio o profesión Gerente Código
CIIU Económica
Dependiente Cargo
3. Datos de Localización del Afiliado y Datos del Empleador
Dirección de Residencia Ciudad/Municipio Departamento
CRA 2 # 1-94 Bogotá Cundimarca
N° de Teléfono Fijo N° de Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico (e-mail)
2 3 3 2 0 8 0 3 1 4 7 2 3 2 5 3 4 dayarisduarte_98@hotmail.com

Nombre o Razón Social del Empleador

ALIZEE BOUTIQUE LTDA N° de Identificación
de Documento NIT X C.C 9 0 8 7 1 1 0 3 5 -1
Tipo de empresa: Tipo Ciudad/Municipio
Departamento Privada Publica X Mixta Bogotá
Cundinamarca
Dirección Laboral o Negocio N° de Teléfono Fijo Extensión
CRA 71 D No. 6-94 sur 8 0 5 9 5 7 7
Autorizo a Porvenir S.A. para enviar el extracto Físico Si marcó físico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) Residencia Lugar de trabajo
de
mi cuenta a través del siguiente medio
Electrónico X Si marcó electrónico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) SMS SI X NO E-MAIL SI X NO
(Marque sólo una)
Autorizo a Porvenir S.A. para enviar
información del fondo y en general de los Físico X Si marcó físico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) Residencia Lugar de trabajo X
productos y servicios
que ofrece PORVENIR e información de Electrónico X Si marcó electrónico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) SMS SI NO E-MAIL SI X NO
interés para los afiliados.
4. Origen de Fondos
Salarios y/o Prestaciones Venta de Activos Honorarios Ingreso Laboral Actividad
Comercial X
Otro ¿Cuál?
¿Es usted servidor público? SI NO X Si es reconocido, indique en cuál actividad
¿Usted maneja fondos públicos? SI NO X ¿Es reconocido públicamente? SI NO X
Declaro expresamente y de manera voluntaria que: (i) La información aquí consignada es veraz. (ii) Los recursos provienen de la fuente informada y no son producto de actividades
ilíci- tas, conexas o complementarias descritas en las disposiciones legales vigentes que regulan la materia. (iii) Durante mi vinculación daré estricto cumplimiento a las disposiciones
F-05-AF-CR-05 V:6.0

legales vigentes y a las normas legales vigentes y a las disposiciones establecidas en el reglamento del fondo sobre Sistema de Administración de Lavado de Activos y Financiación de
Terrorismo (SARLAFT), sus modificaciones y/o adiciones. (iv) Entiendo y acepto que Porvenir S.A. podrá cancelar la afiliación, por el incumplimiento de lo anteriormente descrito y/o
por la información errónea, falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento.
Total Ingresos laborales Mensuales $ 5. Registro de cuenta para retiros (Exclusivo paraMensuales$
el titular)
Total Egresos
Nombre del banco N° de cuenta
Total Otros Ingresos Mensuales $ Total Activos$
Banco de Bogotá 102867402 Cta. Corriente X Cta. Ahorros
JUL - 14

Concepto de Otros Ingresos Totalde

6. Información Financiera (a la fecha Pasivos$
vinculación)
11.810.838,00 11.810.838,00

11.810.838,00
- PORVENIR -
11.810.838,00 - EMPLEADOR -
- AFILIADO-
3.000.0000
 7. Operaciones en moneda extranjera

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? SI NO

X Tipo de operación
Importaciones Exportaciones Inversiones Transferencias Créditos Pago de servicios Otro ¿Cuál?
Productos en Moneda Extranjera
Tipo de Producto Entidad N° del Producto

Monto Ciudad País Tipo de moneda

$
8. Encuesta perfil de riesgo
¿Cuál es la finalidad de su inversión? a) Beneficio tributario b) Inversión en vivienda c) Educación de sus Hijos

d) Complemento de Pensión X e) Aprovechar oportunidades de mercado Otra ¿Cuál?

1. ¿En qué rango de edad se encuentra? Puntaje 4. ¿En una eventual desvalorización de su portafolio qué nivel de pérdida
a) máxima estaría dispuesto a aceptar?
Menor a 25 años X 5
b) Entre 26 y 35 años 4 a) No estoy dispuesto a tolerar pérdidas en mi inversión PuntajeX
1
c) Entre 36 y 45 años 3 b) Hasta un 1% de mi inversión 2
d) Entre 46 y 60 años 2 c) Hasta un 5% de mi inversión 3
e) Mayor a 60 años 1 d) Hasta un 10% de mi inversión 4
2. ¿En cuánto tiempo planea disponer de los recursos invertidos e) Hasta un 30% de mi inversión 5
en Porvenir Inversiones? 5. ¿Durante cuantos meses consecutivos estaría dispuesto a tolerar
Puntaje
a) Entre 0 y 1 año rentabilidades negativas en su inversión?
Entre 1 y 3 años 1 Puntaje
b) 2 a) No estoy dispuesto a tolerar rentabilidades negativas X 1
c) Entre 3 y 5 años 3 b) Un mes 2
Entre 5 y 10 años 4
d) c) De dos a tres meses 3
Más de 10 años X 5
e) d) De tres a seis meses 4
3. ¿Con cuáles de las siguientes inversiones ha tenido alguna e) Más de seis meses 5
experiencia? Marque todas las que apliquen *
Puntaje 6. ¿Qué tipo de inversión prefiere? Puntaje
a) Cuenta de ahorros y/o corriente X 1 a) Rentabilidad esperada de 5% con riesgo de
1
b) Certificados de depósito a término (CDT) 2 desvalorización de 1% X
Bonos y/o Acciones 3
c) b) Rentabilidad esperada de 15% con riesgo
d) Divisas y/o Comoditas 4 3
Derivados y/o Notas Estructuradas 5 de desvalorización de 10%
e) c) Rentabilidad esperada de 30% con riesgo
*Para el puntaje total únicamente sume el puntaje correspondiente a la respuesta 5
con mayor riesgo, siendo a la de menor riesgo y e la de mayor riesgo. Ejemplo. de desvalorización de 20%
Si marcó a , c y e únicamente tenga en cuenta el puntaje de ee)

Observaciones
Si el cliente no está de acuerdo con el perfil de riesgo asignado según sus respuestas, podrá elegir el perfil de riesgo que considere adecuado, asumiendo la
total responsabilidad por el perfil escogido.
Perfiles de
Riesgo
Conservador Moderado Agresivo
Crecimiento Riesgo Plazo Crecimiento Riesgo Plazo Crecimiento Riesgo
Plazo capital capital
capital
Máximo Alto Largo Máximo Alto Largo Máximo Alto Largo

Mínimo Bajo Corto Mínimo Bajo Corto Mínimo Bajo Corto

V:6.0

Dirigido a personas que quieren ahorrar y buscan Dirigido a personas que quieren ahorrar y buscan la Dirigido a personas que quieren invertir
buscando la conservación y crecimiento lento de su capital, conservación y crecimiento de su capital, asumiendo un principalmente la maximización de su capital y
F-05-AF-CR-05

están asumiendo un riesgo mínimo en un corto periodo riesgo medio en un periodo corto-mediano de tiempo. dispuestos a asumir niveles de riesgo altos durante
un de tiempo. periodo largo de tiempo.
Puntaje total y perfil de inversión correspondiente a la
encuesta
Diligencie el puntaje total
JUL - 14

Marque el perfil de inversión correspondiente según el puntaje

arrojado total.
por la encuesta.
Conservador Moderado Agresivo
Puntaje total: 14 (entre 6 y 14) X (entre 15 y 22) (entre 23 y 30)
 9. Distribución de Aportes
La distribución de aportes se efectuará dentro de los objetivos de la cuenta y/o en las alternativas de inversión autorizadas, las cuales pueden ser consultadas
en la página de internet de Porvenir. En caso de no manifestar la distribución, se creará un objetivo asociado a la distribución: 1(aportes con beneficio
tributario) y a la 2 (aportes sin beneficio tributario) con una dispersión del 100 % en la alternativa recaudadora. Los aportes del afiliado que se encuentran en
el proceso de creación
de cuenta o sin acreditar quedarán por defecto en la alternativa recaudadora hasta que sea acreditados en la alternativa destino.
1. Nombre Objetivo Código

Distribución Porcentual Por Alternativa de Inversión: La suma total de las alternativas debe ser del 100%.
Efectivo Colombia Pesos % Renta Fija Colombia Pesos % Diversificado Básico % Acciones

% Renta Fija Internacional Pesos % Diversificado Dinámico % Acciones In

Pesos % Renta Fija Internacional Dólar % Diversificado Extremo % Acciones

Dólar % Diversificado Conservador % *Otra %

*Si la alternativa de inversión requiere contrato,

adjúntelo.
10. Declaraciones y autorizaciones
Manifiesto bajo la gravedad del juramento que: (i) toda la información suministrada en esta solicitud es veraz y verificable y autorizo a PORVENIR S.A. para
confir- mar cada uno de los datos de la solicitud y la información contenida en los soportes que forman parte del mismo. (ii) Recibí el Reglamento del Fondo de
Pensiones Voluntarias y la Guía de Administración de la Cuenta. (iii) Certifico que la información recibida en la visita realizada por el Contacto de Porvenir fue
clara, completa y suficiente incluidos los temas y términos de referencia enumerados a continuación.
TEMAS Y TÉRMINOS DE REFERENCIA:
Explicación del producto y tiempos Cuentas bancarias registradas Obligaciones de medio y no de resultado. Cómo se efectúan
los de servicio. para retiro aportes al Fondo.
Canales de servicio Los planes de pensión, sus características Segmentos de inversión y su clasificación Remuneración de
Porvenir y particularidades.
Ley FATCA
Con la suscripción del presente documento, autorizo a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A., a levantar la reserva
ban- caria que me cobija, y que como consecuencia de ello entregue mi información financiera, a la cual ha tenido acceso a raíz de mi afiliación al Fondo de
Pensiones Voluntarias Porvenir y la cual reposa en sus archivos, únicamente para los propósitos relacionados en FATCA y a solicitud expresa del IRS
Service) de los Estados Unidos de América.
(Internal Revenue Autorización Tratamiento Datos Personales
1. DECLARACIONES. Declaro que he sido informado: (i.) Que la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A., en adelante
POR- VENIR, con domicilio principal en la Carrera 13 No. 26 A – 65 de Bogotá, para efectos de lo dispuesto en la Ley Estatutaria 1581 de 2012, el Decreto 1733
de 2013, y demás normas que lo adicionen o modifiquen relativas a la Protección de Datos Personales, es responsable del tratamiento de los datos personales
que le he suministrado. (ii). Que para el ejercicio de mis derechos relacionados con mis datos personales, PORVENIR ha puesto a mi disposición la Línea de
Servicio al Clien- te: Afiliados marcando desde Bogotá 7447678, Medellín 6041555, Barranquilla 3855151, Cali 4857272; en otras ciudades del país al 01 8000
51 0800; a través del correo electrónico porvenir@porvenir.com.co, porvenir@en-contacto.co; las oficinas Porvenir a nivel nacional o en la Carrera 13 No. 26 A 65
en la ciudad de Bogotá; y la Defensoría del Consumidor Financiero secretaria@defensoriadelclienteafp.org.co. En todo caso, he sido informado que solo podré
elevar queja por infracciones a lo dispuesto en las normas sobre Protección de Datos ante la Superintendencia de Industria y Comercio una vez haya agotado
el trámite de consulta o reclamo ante PORVENIR o sus encargados. Conozco que la normatividad de Protección de Datos Personales tiene por objeto el
desarrollo del derecho constitucional de todas las personas a conocer, actualizar y rectificar de forma gratuita la información que se recaude sobre ellas en
bases de datos o archivos, y los derechos, libertades y garantías a los que se refieren el artículo 15 y 20 de la Constitución Política de Colombia. En desarrollo
de lo anterior, he sido informado acerca de mis derechos frente al tratamiento de mis datos personales, incluyendo de manera enunciativa los de: (i.) Conocer el
uso que se le dará a los mismos. (ii.) Solicitar prueba de la autorización otorgada a PORVENIR salvo cuando sea de carácter legal. (iii.) Revocar la autorización
y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. (iv.) Conocer el
carácter facultativo de las respuestas a las preguntas que me sean hechas, cuando versen sobre datos sensibles, entendidos éstos como aquellos que afecten
la intimidad del titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación o, sobre los datos de los niños, niñas y adolescentes. Todo lo anterior consta en las
Políticas de Tratamiento de Datos Personales de PORVENIR, las cuales se encuentran a disposición en la página de internet de PORVENIR:
www.porvenir.com.co.
2. AUTORIZACIONES. Autorizo a PORVENIR y a sus matrices, filiales, subsidiarias, a las filiales y subsidiarias de sus matrices, a ASOFONDOS y a las demás
personas que se mencionan a continuación (Entidades Autorizadas) en su condición de responsables y encargados, a la recolección y al tratamiento de mis
datos personales y/o sensibles, lo que incluye entre otros el almacenamiento, la actualización, el uso, la circulación, la transferencia, transmisión y supresión,
para los siguientes fines: a. Para que PORVENIR pueda dar cumplimiento a sus obligaciones y ejercer los derechos, y en general, desarrollar las actividades
propias de su objeto social principal y conexo, incluyendo actividades de mercadeo y promoción de sus productos, las cuales pueden ser prestadas
directamente o con el apoyo de terceros con quienes se compartirá mi información personal, tales como ASOFONDOS, los operadores de información,
administradoras de fondos de pensiones y/o empresas en las que PORVENIR se apoye para la prestación de sus servicios. b. Para actividades de mercadeo
y/o promoción de otros servicios propios de venta cruzada entre sus clientes o de terceros con quienes PORVENIR haya celebrado alianzas comerciales o
productos relacionados con el sistema financiero, bursátil y asegurador, conforme el Decreto 2555 de 2010, las cuales pueden ser adelantadas directamente
por PORVENIR o con el apoyo de terceros contratados con este propósito por PORVENIR, con quienes se compartirá mi información personal, quienes
deberán cumplir con los deberes establecidos para los encargados del Tratamiento. c. Para que con fines propios del objeto social de las Entidades
Autorizadas, estadísticos, comerciales y de control de riesgos, éstas puedan consultar y/o reportar a las siguientes clases de bases de datos de información:
(i.) Personal, como la que administra la Registraduría Nacional del Estado Civil relativa al registro civil. (ii.) Financiera y crediticia, tales como la CIFIN y
DATACRE- DITO, esta facultad conlleva el reporte del nacimiento, desarrollo, modificación, extinción y cumplimiento de obligaciones contraídas o que llegue a
contraer, la exis- tencia de deudas vencidas sin cancelar o la utilización indebida de los servicios contratados y (iii) en general a aquellos archivos de
información pública y privada, tal como el Registro Único de Afiliados – RUAF. d. Para compartir mis datos personales, con autoridades extranjeras cuando la
solicitud se base en razones legales, procesales, para mi propia conveniencia o para colaborar con gobiernos extranjeros que requieran la información
fundamentados en causas legítimas tales como lo son temas legales o de carácter tributario. e. Finalmente, autorizo que mis datos personales estén
disponibles para mí o para las personas autorizadas, en Internet u otros medios de comunicación, en la medida en que el acceso sea técnicamente controlable.
 Autorizo
SI X
NO

JUL - 14 F-05-AF-CR-05 V:6.0

 11. Términos y condiciones para la afiliación en el Fondo de Pensiones Voluntarias.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el reglamento del fondo y en la guía de administración de la cuenta, el afiliado se compromete a dar cumplimiento a las
siguientes
términos y condiciones:
1. APORTES: los aportes efectuados en la cuenta individual por intermedio del contacto comercial de PORVENIR S.A. sólo podrán realizarse mediante
cheque girado a nombre del afiliado o de Porvenir. El afiliado deberá verificar que le sea entregado el comprobante de consignación respectivo. PORVENIR
S.A. no será responsable de las consecuencias derivadas del incumplimiento de estas instrucciones.
2. INVERSIÓN DE LOS APORTES: Manifiesto expresamente que conozco, entiendo y acepto que: 2.1. Las inversiones en el Fondo de Pensiones Voluntarias
Porvenir son de medio y no de resultado y que puede conllevar inclusive a la pérdida del capital invertido. 2.2. La encuesta suministrada por el Fondo de
Pensiones Voluntarias Porvenir facilita la determinación de mi perfil de inversión, es una herramienta que permite mostrar diversas situaciones de mercado y
sus resultados. Los resultados que arroja la encuesta son una ayuda para que yo tome mi decisión de inversión la cual será de mi exclusiva responsabilidad.
Las rentabilidades pasadas no garantizan futuros resultados. 2.3. La información suministrada por los funcionarios de PORVENIR al momento de realizar los
trámites para mi vinculación al Fondo de Pensiones Voluntarias Porvenir tales como, la clasificación de mi perfil de inversión, la elección de las alternativas en
las que solicité la inversión de mis aportes, las disposiciones legales y reglamentarias vigentes en materia tributaria, no se entienden como una asesoría,
consejo, sugerencia o recomendación. Por lo tanto es mi responsabilidad consultar a mis asesores financieros, contables, tributarios y legales.
3. CONDICIONES DE USO DE LA(S) CLAVE(S). PORVENIR ha adoptado las medidas de seguridad para proteger la información contenida en los canales
elec- trónicos, de situaciones cómo pérdida, mal uso o alteración; sin embargo, el AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA
reconoce y acepta que las medidas de seguridad en Internet no son inexpugnables. De acuerdo con la Ley 1328 de 2008, es responsabilidad de los
consumidores financieros, como son el AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA, observar las instrucciones y
recomendaciones que impartan las entidades financieras sobre el manejo de sus productos y/o servicios. En desarrollo de lo anterior, PORVENIR se permite
hacer las siguientes recomendaciones y/o ins- trucciones a efectos, de que sean adoptadas por quienes acceden a sus productos y/o servicios a través de
canales electrónicos: (i) La clave del AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA o por la persona que este designe bajo su
responsabilidad, su utilización es personal e intransferible y debe ser cambiada periódicamente; (ii) Cuando acceda a la página proteja su clave personal,
manéjela con carácter confidencial; (iii) No acepte ayuda de extraños;
(iv) Digite usted mismo la dirección de PORVENIR (www.porvenir.com.co); (v) No ingrese a la página web a través de links o motores de búsqueda y (vi)
Ingrese a la zona transaccional de INTERNET PORVENIR únicamente desde un computador donde pueda realizar sus transacciones de manera segura Los
computa- dores ubicados en lugares públicos, entre otros, cafés internet o universidades, pueden ser usados como herramientas potenciales para obtener sus
datos. Los delincuentes usualmente suelen instalar programas que permiten capturar la información que está ingresando o verificando, la cual es enviada a
una dirección de correo electrónico creada por ellos. De esta manera, pueden conocer su usuario y contraseña, entrar a su cuenta y efectuar transacciones
fraudulentamente. El AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA le asiste un deber de diligencia en la atención de estas
recomendaciones y/o instrucciones, así como en el uso y custodia de sus claves.
4. ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: me comprometo a actualizar la información suministrada de conformidad con las disposiciones legales vigentes
cada vez que sea requerido para ello por PORVENIR S.A. y en todo caso, por lo menos una vez al año.
5. RETENCIÓN CONTINGENTE: el empleador deberá reportar a PORVENIR S.A. el valor de la retención contingente correspondiente al aporte del afiliado,
de conformidad con las disposiciones legales vigentes en materia tributaria.
6. CUENTAS BANCARIAS PARA RETIRO: al registrar las cuentas definidas en la solicitud de vinculación o traslado, PORVENIR S.A. queda autorizada para
abonar en esta (s) cuenta (s) las operaciones efectuadas vía Internet, línea de servicio telefónico, o con la firma del afiliado ó su representante y, a acreditar
en dichas cuentas las sumas que deban ser reintegradas como consecuencia de la terminación unilateral del contrato. Si se ha registrado más de una cuenta,
el afiliado deberá informar, al momento del retiro, en cuál de ellas debe ser abonado el dinero.
7. RETIROS: los retiros se tramitarán de acuerdo con las instrucciones establecidas en el documento de Adhesión al Plan y en todo caso con las
disposiciones contenidas en la Guía de Administración de la Cuenta. En consecuencia, el Afiliado entiende y acepta que los retiros autorizados que se efectúen
desde su cuenta son bajo su absoluta responsabilidad.
8. FIRMAS: al realizar la vinculación de un menor de edad, ambos padres deben tener la firma registrada en la cuenta. Uno de los padres debe firmar la
solicitud de vinculación o traslado y la firma del otro padre debe venir adjunta a ésta en el formato de registro de firmas. En caso que uno de los padres se
encuentre ausente, el
padre que registra la firma debe colocar con puño y letra la siguiente nota: “Declaro bajo la gravedad de Juramento que el otro padre se encuentra
ausente”.
12. Firma en constancia de aceptación del proceso de vinculación y venta cliente
Registre la firma con la que será administrada la cuenta indicando si corresponde al afiliado, al apoderado o al representante del menor de edad.
Afiliado Apoderado General Apoderado Especial y/o Curador Representante en el caso de un menor
Afilia Terce
do ro
En constancia de lectura, aceptación y entendimiento suscribe: En constancia de lectura, aceptación y entendimiento suscribe:

Paola D. Laura Chavez

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
Dayaris Paola Duarte moreno Laura Chavez
N° de Documento de Identidad N° de Documento de Identidad
1 0 2 3 9 6 8 6 8 Huella Índice 1 0 2 4 5 6 7 8 9 7 Huella Índice
4 Derecho 7 Derecho
13. Constancia de Visita y Entrevista Porvenir
Certifico que efectué la verificación y confirmación
de la información presentada por el solicitante.
Adicionalmen- te, certifico que en la fecha, hora y
Carlos G.
ciudad registrada en esta solicitud se realizó la FIRMA CONTACTO PORVENIR FIRMA QUIEN REVISA LA AFILIACIÓN
entrevista de conocimiento. ESPACIO PARA STICKER Contacto Porvenir Nombre de quien revisa la afiliación
2567843 Carlos Gutierrez
Certifico que el afiliado no se encuentra en las
listas de monitoreo N° de Documento de Identidad N° de Documento de Identidad
Certifico que los anexos son fiel copias 5 27 7 45 58
tomadas
del original
N° XXXXXX