Formulario Teletrabajadores

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A
I. TRAMITE
Ingreso Novedad cambio Dependiente en las instalaciones Novedad cambio Teletrabajador a Dependiente
del empleador a Teletrabajador. en las instalaciones del Empleador.
II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

Nombre o razón social
No. De documento
Tipo de doc. NIT C.C. C.E.
III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

Tipo de No. De documento Primer apellido Segundo apellido Nombres
doc.
Fecha de nacimiento (dd mm aa) Genero Código

Femenino Masculino EPS EPS
Código Fecha de cambio a teletrabajador Salario Suministra transporte

AFP AFP (dd mm aa) Si No
Tipo de cotizante (2 dígitos) Subtipo de cotizante (2 dígitos, Campo opcional)
IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR
AUTÓNOMO SUPLEMENTARIO MÓVIL
No. Dias laborados No. Dias laborados en

Domicilio Local en domicilio oficina
Código centro Dirección centro de trabajo Municipio centro Departamento Teléfono centro
de trabajo de trabajo centro de trabajo de trabajo
Dirección Domicilio, Local u oficina Municipio Departamento Teléfono
V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR Y RIESGO

Cód. Act. Según Clase de riesgo
Actividad a desarrollar Dec. Vigente
VI. HORARIO EN QUE EJECUTARA LAS ACTIVIDADES – LUGAR

Lugar
Días / horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
escogido
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL
RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA
LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 1295 DE 1994, LA LEY 1221 DE 2008 Y EL DECRETO 884 DE 2012 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN,
ADICIONAN O COMPLETAMENTAN.
Firma y sello del empleador y/o Representante Legal

Para el envío de la información por fax, comuníquese a nuestra Línea de atención 01 8000 51 14 14 y siga las indicaciones. Recuerde que para el
procesamiento de la información es necesario que todos los campos estén completamente diligenciados. Este formulario será procesado en los siguientes 3
días hábiles a partir de la recepción, conserve su comprobante de fax junto con la novedad como soporte.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES
Diligencie el formulario a máquina o en letra imprenta legible, sin borrones ni tachones.
I. TRÁMITE:
De acuerdo con el tipo de trámite a realizar, señale con “X” según sea el caso.
II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR:
Diligencie todos los campos relacionados.
TIPO DE DOCUMENTO: Señale con una “X” el tipo de identificación del empleador teniendo en cuenta que: C- Cédula de ciudadanía, N- Nit, E-
Cédula de extranjería
Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo.
No. DE DOCUMENTO: Diligencie el número de identificación completo del empleador con el respectivo dígito verificador.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Diligencie el nombre completo de la compañía o empleador.
III. DATOS DEL TELETRABAJADOR
TIPO DE DOCUMENTO: Especifique el tipo de documento del trabajador C- Cédula de ciudadanía T- Tarjeta de identidad E- Cédula de extranjería
Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo.
No. DE DOCUMENTO: Diligencie el número de identificación completo del empleador con el respectivo dígito verificador.
1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del trabajador en el orden indicado y tal como aparece en el documento
expedido por registraduria
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Día/Mes/Año).
GENERO: Señale con X en Masculino o Femenino
E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a través de su empleador a alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). Escriba
aquí el nombre de ésta.
CÓDIGO: Indique el código de la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual está afiliado
AFP: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a través de su empleador a alguna Administradora de Fondos de Pensiones (AFP).
Escriba el nombre de ésta.
CÓDIGO: Indique el código de la Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) a la cual está afiliado.
FECHA DE CAMBIO A TELETRABAJADOR: Indique la fecha en que su modalidad de trabajo cambió a la de Teletrabajador (DÍA/MES/AÑO)
TIPO DE COTIZANTE: Campo de 2 dígitos obligatorio. Consulte los códigos validos en la tabla TIPO Y SUBTIPO COTIZANTE
SUBTIPO DE COTIZANTE: Campo de 2 dígitos. Consulte los códigos validos en la tabla TIPO Y SUBTIPO COTIZANTE
SALARIO
EL EMPLEADOR SUMINISTRA TRANSPORTE: Indique según el caso.
IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR
Señale con X si su forma de teletrabajo es Autónomo, suplementario o móvil.

Autónomos: son aquellos que utilizan su propio domicilio o un lugar escogido para desarrollar su actividad laboral, puede ser una pequeña oficina,
un local comercial. En este tipo se encuentran las personas que trabajan siempre fuera de la empresa y sólo acuden a la oficina en algunas
ocasiones. Señale con una X si la actividad la realiza en su domicilio o local.
Suplementarios: son aquellos teletrabajadores que laboran dos o tres días a la semana en su casa y el resto del tiempo lo hacen en una oficina.
Indique el número de días laborados en casa y el número de días laborados en oficina y local.
Móviles: son aquellos teletrabajadores que no tienen un lugar de trabajo establecido y cuyas herramientas primordiales para desarrollar sus
actividades laborales son las Tecnologías de la Información y la comunicación, en dispositivos móviles. Señale con una X la herramienta utilizada
para desarrolla la actividad.
CÓDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo al código del Centro de Trabajo matriculado en ARP SURA por el empleador.
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO: Debe ser completa y de acuerdo a la forma de teletrabajo.
MUNICIPIO CENTRO DE TRABAJO
DEPARTAMENTO CENTRO DE TRABAJO
TELÉFONO CENTRO DE TRABAJO
Si su forma de teletrabajo es Autónomo o Suplementario escriba la siguiente información:
DIRECCIÓN DOMICILIO, LOCAL U OFICINA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELEFONO
V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR
ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato.

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA SEGÚN EL DECRETO VIGENTE
CLASE DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR: Indique la clase de riesgo en la que se encuentra clasificado este centro de trabajo, de 1 a 5.
VI. HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES
Señale en cada día el horario durante el cual desarrollará la actividad correspondiente a este contrato y el lugar escogido para desarrollar su
actividad laboral.
IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBE IR CON SELLO Y FIRMA DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL.

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III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

Fecha de nacimiento (dd mm aa) Genero Código

Código Fecha de cambio a teletrabajador Salario Suministra transporte

Tipo de cotizante (2 dígitos) Subtipo de cotizante (2 dígitos, Campo opcional)

IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR

AUTÓNOMO SUPLEMENTARIO MÓVIL

No. Dias laborados No. Dias laborados en

Dirección Domicilio, Local u oficina Municipio Departamento Teléfono

V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR Y RIESGO

VI. HORARIO EN QUE EJECUTARA LAS ACTIVIDADES – LUGAR

Firma y sello del empleador y/o Representante Legal

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES

Diligencie el formulario a máquina o en letra imprenta legible, sin borrones ni tachones.

II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR:

Diligencie todos los campos relacionados.

III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR

Señale con X si su forma de teletrabajo es Autónomo, suplementario o móvil.

ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato.

VI. HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES

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