Nota Psoap

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LTO.

VIRIDIANA VÁSQUEZ SANTOS

ANDREA VASQUEZ ALONSO

6° SEMESTRE GRUPO “A” NL:21


NOTA PSOAP

P Nombre: LAURA VASQUEZ RUIZ Edad: 24 AÑOS Sexo: FEMENINO


Fecha de nacimiento: 25.03.1996 Lugar de residencia: COLONIA REFORMA
Ocupación: SECRETARIA Religión: CATOLICA EDO CIVIL: SOLTERA
Peso: 62 kilos Altura: 1.67 IMC: 25.6
Diagnostico medico: LUMBALGIA Pronostico: BUENO
Tipo de entrevista: Acudió sola

S Paciente refiere inicio del padecimiento desde hace más de un día con la aparición
de dolor lumbar de intensidad alta (en una escala de 8/ 10 referido por el paciente),
refiere haber interrumpido sus actividades de la vida diaria (barrer su casa, hacer la
comida e incluso bañarse) debido a que el dolor es muy intenso, sin embargo, el
paciente menciona que no acudió a consulta pero que tomo medicamento para el
dolor (Ibuprofeno de 200 mg) sin recibir mejoría.

O Femenina de edad aparente igual a la cronológica, ubicado en sus cuatro esferas


neurológicas (tiempo, espacio, persona y circunstancia), con lenguaje verbal
coherente con demandante de atención, se realiza evaluación de componente
sensoriomotor.

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE EVA (DOLOR)

Valoración de la escala tiendo como resultado 8/10 (dolor intenso) referido por el paciente.
FICHA DE EVALUACION
POSTURAL
FECHA:11/12/2020
NOMBRES Y APELLIDOS: LAURA VASQUEZ RUIZ
EDAD: 24 AÑOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 25 DE MARZO DEL 1996
OCUPACION: SECRETARIA

VISTA ANTERIOR
CABEZA:
ALINEADA SI NO
LATERALIZACIÓN DERECHA IZQUIERDA
PECHO: ESTERNÓN
ALINEADO SI NO
QUILLA SI NO
EMBUDO SI NO
HOMBROS:
ALINEADOS SI NO
ASCENSO DERECHA IZQUIERDA
DESCENSO DERECHA IZQUIERDA
ANTEBRAZO:
ALINEADO SI NO
PRONACIÓN DERECHA IZQUIERDA
SUPINACIÓN DERECHA IZQUIERDA
CADERA: ESPINA ILIACA ANTEVERSIÓN SUPERIOR
CRESTA ILIACA NEUTRA SI NO
CRESTA ILIACA DERECHA ELEVADA DESCENDIDA
CRESTA ILIACA IZQUIERDA ELEVADA DESCENDIDA
RODILLAS:
ALINEADAS SI NO
GENU VALGUM SI NO
GENU VARUM SI NO
PIES:
ALINEADOS SI NO
INVERSIÓN DERECHA IZQUIERDA
EVERSIÓN DERECHA IZQUIERDA

VISTA LATERAL
CABEZA:

ALINEADA SI NO

ANTEPULSIÓN SI NO

RETROPULSIÓN SI NO

FLEXIÓN SI NO

EXTENSIÓN SI NO

HOMBROS:

ALINEADOS SI NO

ANTEVERSIÓN DERECHA IZQUIERDA

RETROVERSIÓN DERECHA IZQUIERDA

COLUMNA:

CERVICAL NORMAL RECTIFICADA

DORSAL NORMAL RECTIFICADA HIPERCIFOSIS

LUMBAR NORMAL RECTIFICADA HIPERLORDOSIS

CADERA:

NEUTRA SI NO

ANTEVERSION SI NO
RETROVERSION SI NO

RODILLAS:

NEUTRAS SI NO

GENU RECURVATUM DERECHA IZQUIERDA

GENU FLEXUM DERECHA IZQUIERDA

PIES:

ALINEADOS SI NO

EQUINO DERECHA IZQUIERDA

TALO DERECHA IZQUIERDA

PLANO DERECHA IZQUIERDA

CAVO DERECHA IZQUIERDA

VISTA POSTERIOR
CABEZA:
ALINEADA SI NO
LATERALIZACION DERECHA IZQUIERDA
HOMBROS:
ALINEADOS SI NO
ASCENSO DERECHA IZQUIERDA
DESCENSO DERECHA IZQUIERDA
ESCAPULAS:
NORMAL SI NO
ALADAS DERECHA IZQUIERDA
SEMIALADAS DERECHA IZQUIERDA
COLUMNA:
DORSAL NORMAL ESCOLIOSIS
LUMBAR NORMAL ESCOLIOSIS
PLIEGUES SUBGLUTEOS:
ALINEADOS SI NO
ASCENSO DERECHA IZQUIERDA
DESCENSO DERECHA IZQUIERDA
PLIEGUES POPLÍTEOS:
ALINEADOS SI NO
ASCENSO DERECHA IZQUIERDA
DESCENSO DERECHA IZQUIERDA
RODILLAS:
NORMAL SI NO
GENUN VALGUM DERECHA IZQUIERDA
GENUN VARUM DERECHA IZQUIERDA
TOBILLOS:
ALINEADOS SI NO
VALGO DERECHA IZQUIERDA
VARO DERECHA IZQUIERDA

Ficha de evaluación postural en una vista anterior encontramos a la cabeza


alineada, pecho (esternón) alineado; hombros desalineados con un ascenso del
hombro derecho; antebrazo desalineado con una pronación izquierda y una
supinación derecha; la cadera (espina iliaca anteversión superior) encontramos que
la cresta iliaca no se encuentra neutra estando elevada de lado derecho y
descendida del izquierdo; rodillas desalineadas presentando un genuvalgum; pies
desalineados.
Vista lateral encontramos la cabeza alineada con antepulsión, retropulsión,
extensión y flexión; hombros desalineados anteversión derecha y retroversión
izquierda; columna en la zona lumbar se encuentra rectificada; cadera en
anteversión; rodillas desalineadas; pies desalineados.
Vista posterior encontramos a la cabeza alineada; hombros desalineados con un
ascenso del lado derecho y descenso del izquierdo; escapulas normales; columna
zona dorsal normal y lumbar no se encuentra normal pero no presenta escoliosis;
pliegues subgluteos desalineados con un ascenso del lado derecho y un descenso
del izquierdo; rodillas no se encuentran normal y presentan genuvalgum de ambos
lados (derecha e izquierda); tobillos desalineados presentando valgo del lado
derecho e izquierdo.

A Llega paciente femenina de 24 años con dolor en zona lumbar. Correlacionando


la clínica del paciente se establece la siguiente impresión diagnóstica:
• Lumbalgia identificada debido al cuadro clínico característico del paciente
presentando dolor lumbar y esto se confirma con la evaluación postural.
Se trabaja por tiempo de sesión (2hrs), el paciente se muestra cooperador.
Al inicio de la sesión realizamos valoración inicial: paciente femenino, de edad
aparente a la referida, delgada, con expresiones de dolor al realizar una palpación
en la zona lumbar, presenta desalineación en hombros, cadera y pies al realizar una
inspección de estos, a cierta vista presenta una postura enjorobada y una marcha
anómala.
Marco de referencia rehabilitador
Modelo de funcionamiento ocupacional de Trombly
Termoterapia en la zona lumbar, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento e
higiene postural.

Ejercicios de estiramientos:
Ejercicios de fortalecimiento:

P Objetivos
Corto: aliviar el dolor de la zona lumbar
Mediano: el paciente pueda empezar a realizar sus actividades de la vida diaria
Largo plazo: lograr una recuperación de la zona afectada
Pronostico funcional: bueno
Indicaciones:
Evitar el reposo en la cama, si es posible
El paciente debe evitar el reposo en la cama como tratamiento del dolor de espalda. Si
el dolor obliga a guardarlo, debe ser lo más corto posible. Los estudios realizados
demuestran que esta medida retrasa la recuperación.
Mantenerse tan activo como sea posible
Los expertos señalan que el paciente debe mantener el mayor grado de actividad que le
sea posible e intentar normalizarlo tan pronto como pueda.
Higiene postural: evitar la sobrecarga de la espalda
Durante el episodio doloroso, el paciente debe intentar mantener el ritmo de actividad
dentro de la normalidad, pero siempre evitando la sobrecarga de la espalda.
Para conseguirlo conviene conocer y aplicar normas de higiene postural, que
describen cómo adoptar posturas y realizar movimientos o esfuerzos, de manera que la
espalda soporte la menor carga posible y la musculatura reduzca su trabajo. Eso permite
que, si en un momento dado el paciente tiene que hacer un esfuerzo, sepa cómo hacerlo
reduciendo el riesgo de sobrepasar sus posibilidades.
Aplicar calor o frío
Si le alivia, el paciente puede aplicar calor o frío en la zona dolorosa, aunque no se han
hecho estudios científicos para evaluar su efecto. En general, el frío se aplica
inmediatamente después de la lesión y el calor en la reagudización de las dolencias
crónicas.

Nombre: Andrea Vasquez Alonso

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