Este informe de prestación de servicios de prevención y promoción detalla la información sobre una visita realizada por un proveedor, incluyendo la fecha, hora, empresa proveedora, ciudad, servicio solicitado, cantidad solicitada vs ejecutada, observaciones, gastos de desplazamiento y firmas para autorización.
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INFORME DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN - PROVEEDORES
FECHA DE VISITA Y/O PRESTACIÓN HORA No. ORDEN DE SERVICIO
DEL SERVICIO NOTA: DILIGENCIAR DE FORMA CLARA Y CON LETRA LEGIBLE. NO SE ADMITEN TACHONES NI ENMENDADURAS
NOMBRE DE LA EMPRESA
NIT. CIUDAD DE EJECUCION DE LA ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SOLICITADO Cantidad
Solicitada Ejecutada Línea de intervención Programa Componente Actividad (En la orden de servicios) (En la sesión programada)*
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DEL PROVEEDOR Y/O DEL CLIENTE
PARA AUTORIZACIÓN DE GASTOS DE DESPLAZAMIENTO
CC. PERSONA QUE CIUDAD CIUDAD No Horas ALOJAM. TIPO TRASLADO
NOMBRE FECHA VIAJE HORA VIAJE OBSERVACIONES VIAJÓ ORIGEN DESTINO técnicas SI NO Terrestre Aéreo Salida: Llegada: Salida: Llegada: Salida: Llegada: Salida: Llegada: Salida: Llegada: Salida: Llegada: Salida: Llegada:
CAMPOS PARA FIRMA DEL PROVEEDOR DE Colmena Seguros
PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA PARA DILIGENCIAR POR EL CLIENTE
NOMBRE RESPONSABLE EN EMPRESA CLIENTE
CARGO TELÉFONO *Nota: Previo a la firma de este documento agradecemos validar que la cantidad registrada como "ejecutada" corresponda. FIRMA Y SELLO
