Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

Cálculo del volumen intracelular. El volumen intra- La distribución del líquido entre los compartimien-
celular no puede medirse directamente. Pero puede calcularse tos intracelular y extracelular, en cambio, está determi-
como nada sobre todo por el efecto osmótico de los solutos
más pequeños (en especial el sodio, el cloro y otros elec-
Volumen intracelular  trólitos) que actúan a través de la membrana celular. La
Agua corporal total Volumen extracelular razón de esto es que la membrana celular es muy permea-
ble al agua pero relativamente impermeable incluso a
Medida del volumen de plasma. Para medir el volu- iones pequeños, como el sodio y el cloro. Luego el agua
men de plasma debe usarse una sustancia que no atraviese se mueve rápidamente a través de la membrana celular, y
fácilmente las membranas capilares sino que permanezca en el el líquido intracelular permanece isotónico con el líquido
sistema vascular tras su inyección. Una de las sustancias más
extracelular.
usadas para medir el volumen de plasma es la albúmina sérica
En la siguiente sección expondremos las interrelaciones
marcada con yodo radiactivo (125I-albúmina). Además pueden
entre los volúmenes de los líquidos intracelular y extracelular
usarse colorantes que se unen ávidamente a las proteínas plas-
y los factores osmóticos que causan los desplazamientos de
máticas, como el colorante azul de Evans (también llamado
líquido entre estos dos compartimientos.
T-1824) para medir el volumen de plasma.

Cálculo del volumen del líquido intersticial. El

volumen del líquido intersticial no puede medirse directamente, Principios básicos de la ósmosis
pero puede calcularse como sigue: y la presión osmótica
Volumen del líquido intersticial 
Los principios básicos de la ósmosis y la presión osmótica
Volumen del líquido extracelular  Volumen del plasma se presentaron en el capítulo 4. Luego aquí revisaremos los
aspectos más importantes de estos principios en su aplica-
Medida del volumen sanguíneo. Si uno mide el volu- ción a la regulación del volumen.
men del plasma usando los métodos descritos antes, también La ósmosis es la difusión neta de agua a través de
puede calcularse el volumen de la sangre si conocemos el hema- una membrana con una permeabilidad selectiva desde
tocrito (la fracción del volumen total de sangre compuesta de una región con una concentración alta de agua a otra que
células) usando la siguiente ecuación: tiene una concentración baja. Cuando se añade un soluto
Volumen del plasma al agua pura, esto reduce la concentración de agua en la
Volumen total de la sangre ___________________ mezcla. De este modo, cuanto mayor sea la concentración
1  Hematocrito
Por ejemplo, si el volumen del plasma es de 3 l y el hema- de soluto en una dilución, menor será la concentración de
tocrito de 0,40, el volumen total del plasma se calcularía agua. Además, el agua difunde de una región con una con-
como centración baja de soluto (concentración alta de agua) a
3l
otra con una concentración alta de soluto (concentración
______ 5l
1 − 0,4 baja de agua).
Otra forma de medir el volumen sanguíneo es inyec- Debido a que las membranas celulares son relativamente
tar en la circulación eritrocitos marcados con material impermeables a la mayoría de los solutos pero muy permea-
radiactivo. Después de que se mezclan en la circulación, bles al agua (es decir, permeabilidad selectiva), donde quiera
puede medirse la radiactividad de una muestra de sangre que haya una mayor concentración de soluto a un lado de la
mezclada, y el volumen total de sangre puede calcularse membrana celular, el agua se difundirá a través de la mem-
usando el principio de la dilución indicadora. Una sus- brana hacia la región de mayor concentración de soluto.
tancia que se usa con frecuencia para marcar eritrocitos Luego si se añade un soluto como el cloruro de sodio al
es el cromo radiactivo (51Cr), que se une firmemente a los líquido extracelular, el agua difundirá rápidamente desde las
eritrocitos. células a través de las membranas celulares hacia el líquido
extracelular hasta que la concentración de agua en los dos
lados se iguale. Por el contrario, si es extrae un soluto como
el cloruro de sodio del líquido extracelular, el agua difunde
Regulación del intercambio de líquido y desde el líquido extracelular a través de las membranas
del equilibrio osmótico entre los líquidos celulares y hacia el interior de las células. La velocidad
intracelular y extracelular de la difusión del agua se denomina velocidad de la
ósmosis.
Un problema frecuente al tratar pacientes con enfermeda-
des graves es mantener los líquidos adecuados en el compar- Relación entre moles y osmoles. Como la concen-
timiento intracelular, en el extracelular o en ambos. Como tración de agua en una solución depende del número de partí-
se comentó en el capítulo 16 y más adelante se hará en este culas de soluto en la solución, es necesario un término referido
capítulo, las cantidades relativas de líquido extracelular dis- a la concentración para describir la composición total de partí-
tribuidas entre los espacios plasmático e intersticial están culas de soluto, sin importar su composición exacta. El número
determinadas sobre todo por el equilibrio entre las fuerzas total de partículas en una solución se mide en osmoles. Un osmol
hidrostática y coloidosmótica a través de las membranas (osm) es igual a 1 mol (mol) (6,02 × 1023) de partículas de soluto.
capilares. Luego una solución que contenga 1 mol de glucosa en cada litro

290
 Capítulo 25 Los compartimientos del líquido corporal: líquidos extracelular e intracelular; edema

tiene una concentración de 1 osm/l. Si una molécula se disocia ticial y el líquido intracelular. Obsérvese que alrededor del 80%
en dos iones (dando dos partículas), como el cloruro de sodio de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se
que se ioniza en iones cloro y sodio, entonces una solución que debe a los iones de sodio y de cloro, mientras que en el líquido

UNIDAD V
contenga 1 mol/l tendrá una concentración osmolar de 2 osm/l. intracelular, casi la mitad de la osmolaridad se debe a los iones
Además, una solución que contenga 1 mol de una molécula que de potasio, y el resto se divide entre muchas otras sustancias
se disocia en tres iones, como el sulfato de sodio (Na2SO4), con- intracelulares.
tendrá 3 osm/l. Luego el término osmol se refiere al número de Como se muestra en la tabla 25-2, la osmolaridad total de
partículas con actividad osmótica en una solución en lugar de la cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/l;
concentración molar. la del plasma es alrededor de 1 mOsm/l mayor que la de los
En general, el osmol es una unidad demasiado grande para líquidos intersticial e intracelular. La ligera diferencia entre el
expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos plasma y el líquido intersticial se debe a los efectos osmóticos
corporales. de las proteínas plasmáticas, que mantienen unos 20 mmHg
En general se usa el término miliosmol (mOsm), que es más de presión en los capilares que en los espacios inters-
igual a 1/1.000 osmoles. ticiales vecinos, como se comentó en el capítulo 16.

Osmolalidad y osmolaridad. La concentración osmo- Actividad osmolar corregida de los líquidos cor-
lal de una solución se denomina osmolalidad cuando la con- porales. En la parte inferior de la tabla 25-2 se muestran las
centración se expresa en osmoles por kilogramo de agua; se actividades osmolares corregidas del plasma, el líquido inters-
llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de ticial y el líquido intracelular. La razón de estas correcciones
solución. En soluciones diluidas, como los líquidos corporales, es que los cationes y aniones ejercen atracción interiónica,
estos dos términos pueden usarse casi de forma sinónima por-
que puede causar un ligero descenso e incremento de la
que las diferencias son pequeñas. En la mayoría de los casos es
«actividad» osmótica de la sustancia disuelta.
más fácil expresar las cantidades de líquido corporal en litros
de líquido en lugar de en kilogramos de agua. Luego la mayoría
de los cálculos usados en la clínica y los cálculos expresados en
los siguientes capítulos se basan en osmolaridades en lugar de El equilibrio osmótico se mantiene entre
en osmolalidades.
los líquidos intracelular y extracelular
Cálculo de la osmolaridad y de la presión osmó- Pueden aparecer grandes presiones osmóticas a través de
tica de una solución. Utilizando la ley de van’t Hoff, la membrana celular con cambios relativamente pequeños
podemos calcular la posible presión osmótica de una solución
en las concentraciones de solutos en el líquido extracelu-
suponiendo que la membrana celular es impermeable al soluto.
lar. Como se comentó antes, por cada miliosmol de gradien-
Por ejemplo, la presión osmótica de una solución de clo-
te de concentración de un soluto no difusible (uno que no
ruro de sodio al 0,9% se calcula como sigue: un 0,9% de solu-
atravesará la membrana celular) se ejercen unos 19,3 mmHg
ción significa que hay 0,9 g de cloruro de sodio en 100 ml
de presión osmótica a través de la membrana celular. Si la
de solución, o 9 g/l. Debido a que el peso molecular del
membrana celular se expone a agua pura y la osmolaridad
cloruro de sodio es de 58,5 g/mol, la molaridad de la solu-
del líquido intracelular es de 282 mOsm/l, la posible pre-
ción es de 9 g/l dividido por 58,5 g/mol, o unos 0,154 mol/l.
sión osmótica que puede producirse a través de la mem-
Debido a que cada molécula de cloruro de sodio es igual a
brana celular supera 5.400 mmHg. Esto demuestra la gran
2 osmoles, la osmolaridad de la solución es de 0,154 × 2, o
fuerza que puede mover agua a través de la membrana celu-
0,308 osm/l. Luego la osmolaridad de esta solución es de
lar cuando los líquidos intracelular y extracelular no están en
308 mOsm/l. La posible presión osmótica de esta solución
equilibrio osmótico. Como resultado de estas fuerzas, cam-
sería, por tanto, de 308 mOsm/l × 19,3 mmHg/mOsm/l, o
bios relativamente pequeños en la concentración de solutos
5.944 mmHg.
no difusibles en el líquido extracelular pueden causar cam-
Este cálculo es sólo una aproximación porque los iones
bios grandes en el volumen celular.
sodio y cloro no se comportan de modo completamente
independiente en una solución debido a la atracción inte-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Líquidos isotónicos, hipotónicos e hipertónicos. Los

riónica que hay entre ellos. Podemos corregir estas desvia-
efectos de diferentes concentraciones de solutos no difusibles
ciones de la predicción de la ley de van’t Hoff utilizando el en el líquido extracelular sobre el volumen celular se mues-
factor de corrección llamado coeficiente osmótico. Para el tran en la figura 25-5. Si una célula se coloca en una solución
cloruro de sodio, el coeficiente osmótico es de alrededor de solutos no difusibles con una osmolaridad de 282 mOsm/l,
de 0,93. Luego la osmolaridad real de una solución de clo- las células no se encogerán ni hincharán porque la concen-
ruro de sodio al 0,9% es de 308 × 0,93 o unos 286 mOsm/l. tración de agua en los líquidos extracelular e intracelular es
Por razones prácticas se desprecian a veces los coeficien- igual y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. Se
tes osmóticos de diferentes solutos para determinar la dice que este tipo de solución es isotónica porque ni encoge
osmolaridad y las presiones osmóticas de las soluciones ni hincha las células. Ejemplos de soluciones isotónicas son
fisiológicas. la solución de cloruro de sodio al 0,9% o la solución de glu-
cosa al 5%. Estas soluciones son importantes en la medicina
Osmolaridad de los líquidos corporales. Volviendo clínica porque pueden infundirse en la sangre sin poner en
a la tabla 25-2, obsérvese la osmolaridad aproximada de diversas peligro el equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular
sustancias con actividad osmótica en el plasma, el líquido inters- y extracelular.

291
Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

El equilibrio osmótico se alcanza con rapidez

entre los líquidos intracelular y extracelular. La
transferencia de líquido a través de la membrana celular es tan
rápida que cualquier diferencia en la osmolaridad entre los dos
compartimientos se corrige en segundos o, como mucho, en
minutos. Este movimiento rápido de agua a través de la mem-
brana celular no significa que se produzca un equilibrio com-
pleto entre los compartimientos extracelular e intracelular en
todo el cuerpo en un período corto. La razón de esto es que el
líquido suele entrar en el cuerpo a través del intestino y debe trans-
portarse a través de la sangre a todos los tejidos antes de completar
el equilibrio osmótico. Suelen tardarse unos 30 min en conseguir el
equilibrio osmótico en todo el cuerpo tras beber agua.

Volumen y osmolalidad de los líquidos

intracelular y extracelular en estados
anormales

Figura 25-5 Efectos de las soluciones isotónicas (A), hipertóni- Algunos de los diferentes factores que pueden hacer que los
cas (B) e hipotónicas (C) sobre el volumen celular. volúmenes extracelular e intracelular cambien mucho son
la ingestión de agua, la deshidratación, la infusión intrave-
nosa de diferentes tipos de soluciones, la pérdida de grandes
Si se coloca una célula en una solución hipotónica que cantidades de líquido por el aparato digestivo y la pérdida
tiene una menor concentración de solutos no difusibles de cantidades anormales de líquido por el sudor o a través
(menos de 282 mOsm/l), el agua se difundirá al interior de la de los riñones.
célula hinchándola; el agua continuará difundiendo al inte- Uno puede calcular los cambios en los volúmenes de
rior de la célula diluyendo el líquido intracelular mientras líquido extracelular e intracelular y los tipos de tratamiento
concentra el líquido extracelular hasta que ambas soluciones que deben instituirse si se tienen en mente los principios
tengan la misma osmolaridad. Las soluciones de cloruro de básicos:
sodio con una concentración menor de un 0,9% son hipotó-
nicas e hincharán a la célula.
1. El agua se mueve rápidamente a través de las membra-
nas celulares; por tanto, las osmolaridades de los líquidos
Si se coloca una célula en una solución hipertónica con
intracelular y extracelular permanecen casi exactamente
una solución mayor de solutos no difusibles, el agua saldrá de
iguales excepto durante unos minutos después de un
la célula hacia el líquido extracelular concentrando el líquido
cambio en uno de los compartimientos.
intracelular y diluyendo el líquido extracelular. En este caso
la célula se contraerá hasta que las dos concentraciones se 2. Las membranas celulares son casi completamente imper-
igualen. Las soluciones de cloruro de sodio mayores del 0,9% meables a muchos solutos, luego el número de osmoles
son hipertónicas. en el líquido extracelular e intracelular permanece gene-
ralmente constante a no ser que se añadan o se retiren
Líquidos isoosmóticos, hiperosmóticos e hipo- solutos en el compartimiento extracelular.
osmóticos. Los términos isotónico, hipotónico e hiper- Con estos principios básicos en mente, podemos anali-
tónico se refieren a si las soluciones provocarán un cambio en zar los efectos de diferentes estados hídricos anormales sobre
el volumen celular. La tonicidad de la solución depende de la
los volúmenes y osmolaridades de los líquidos extracelular e
concentración de los solutos no difusibles. Sin embargo, algu-
intracelular.
nos solutos pueden atravesar la membrana celular. Las solucio-
nes que poseen una osmolaridad igual a la de la célula se llaman
isoosmóticas, sin importar si el soluto puede o no atravesar la
Efecto de la adición de una solución salina
membrana celular. al líquido extracelular
Los términos hiperosmótico e hipoosmótico se refieren a Si se añade una solución salina isotónica al compartimiento
soluciones que tienen una osmolaridad mayor o inferior, res- líquido extracelular, la osmolaridad del líquido extracelular
pectivamente, que el líquido extracelular normal, sin impor- no cambia; luego no se produce ninguna ósmosis a través
tar si el soluto puede o no atravesar la membrana celular. Las de las membranas celulares. El único efecto es un aumento
sustancias que atraviesan fácilmente las membranas, como la del volumen de líquido extracelular (fig. 25-6A). El sodio y el
urea, pueden causar desplazamientos transitorios del volu- cloro permanecen en gran medida en el líquido extracelular
men líquido entre los líquidos intracelular y extracelular, porque las membranas celulares se comportan como si fue-
pero con suficiente tiempo, las concentraciones de estas sus- ran casi impermeables al cloruro de sodio.
tancias se igualarán en los dos compartimientos y ejercerán Si se añade una solución hipertónica al líquido extracelu-
un escaso efecto sobre el volumen intracelular en condicio- lar, la osmolaridad extracelular aumenta y provoca la ósmosis
nes estables. del agua fuera de las células hacia el compartimiento extra-

292
 Capítulo 25 Los compartimientos del líquido corporal: líquidos extracelular e intracelular; edema

celular (fig. 25-6B). De nuevo, casi todo el cloruro de sodio líquido intracelular es un 40% del peso corporal, pueden cal-
añadido permanece en el compartimiento extracelular y el cularse los siguientes volúmenes y concentraciones.

UNIDAD V
líquido difunde desde las células hacia el espacio extracelular
hasta conseguir el equilibrio osmótico. El efecto neto es un Paso 1. Condiciones iniciales
aumento del volumen extracelular (mayor del volumen de
líquido añadido), una reducción del volumen intracelular y
Volumen Concentración Total
un aumento de la osmolaridad en los dos compartimientos.
(litros) (mOsm/l) (mOsm)
Si se añade una solución hipotónica al líquido extracelu-
lar, la osmolaridad del líquido extracelular disminuye y parte Líquido extracelular 14 280 3.920
del agua extracelular difunde al interior de las células hasta Líquido intracelular 28 280 7.840
que los compartimientos extracelular e intracelular tienen la Líquido corporal total 42 280 11.760
misma osmolaridad (fig. 25-6C). Los volúmenes extracelular
e intracelular aumentan al añadir líquido hipotónico, aunque
el volumen intracelular lo hace en mayor grado. Después calculamos los miliosmoles totales añadidos al
líquido extracelular en 2 l de cloruro de sodio al 3%. Una
Cálculo de los desplazamientos de líquido y las solución al 3% significa que hay 3 g/100 ml, o 30 g de cloruro
osmolaridades tras la infusión de solución salina de sodio por litro. Como el peso molecular del cloruro de
hipertónica. Podemos calcular los efectos secuencia- sodio es de unos 58,5 g/mol, esto significa que hay unos
les de infundir diferentes soluciones sobre los volúmenes 0,513 moles de cloruro de sodio por litro de solución. Para 2 l de
y osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular. solución, esto sería 1,026 moles de cloruro de sodio. Como
Por ejemplo, si se infunden 2 l de una solución de cloruro un mol de cloruro de sodio es aproximadamente igual a 2
de sodio al 3% en el compartimiento líquido extracelular de osmoles (el cloruro de sodio tiene dos partículas con acti-
un paciente de 70 kg cuya osmolaridad plasmática inicial es vidad osmótica por mol), el efecto neto de añadir 2 l de esta
de 280 mOsm/l, ¿cuáles serán los volúmenes y osmolarida- solución es añadir 2.051 mOsm de cloruro de sodio al líquido
des en los líquidos extracelular e intracelular tras alcanzar el extracelular.
equilibrio osmótico? En el paso 2 calculamos el efecto instantáneo de aña-
El primer paso es calcular las condiciones iniciales, inclui- dir 2.051 mOsm de cloruro de sodio al líquido extracelu-
dos el volumen, la concentración y los miliosmoles totales de lar junto a 2 l de volumen. No habría ningún cambio en la
cada compartimiento. Suponiendo que el volumen del líquido concentración ni el volumen del líquido intracelular, y no
extracelular es un 20% del peso corporal y que el volumen del habría equilibrio osmótico. Pero en el líquido extracelular
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 25-6 Efecto de la adición de soluciones isotónicas, hipertónicas e hipotónicas al líquido extracelular tras el equilibrio osmótico. El
estado normal se indica con las líneas continuas y los desplazamientos de la normalidad por las zonas sombreadas. Los volúmenes de los
compartimientos líquidos intracelular y extracelular se muestran en la abscisa de cada diagrama, y las osmolaridades de estos comparti-
mientos en las ordenadas.

293
Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

habría 2.051 mOsm más de soluto totales, lo que da un total Esta forma de calcular los cambios en los volúmenes
de 5.791 mOsm. Como el compartimiento extracelular tiene de los líquidos intracelular y extracelular y las osmolarida-
ahora 16 l de volumen, la concentración puede calcularse des puede aplicarse a casi todos los problemas clínicos de
dividiendo 5.791 mOsm por 16 l para obtener una concen- regulación del volumen de los líquidos. El lector debe fami-
tración de 373 mOsm/l. Luego tras añadir la solución se liarizarse con estos cálculos porque conocer los aspectos
obtendrían instantáneamente los siguientes valores. matemáticos del equilibrio osmótico entre los comparti-
mientos líquidos intracelular y extracelular es esencial para
comprender casi todas las anomalías en los líquidos del
Paso 2. Efecto instantáneo de añadir 2 l de cloruro cuerpo y su tratamiento.
de sodio al 3%

Volumen Concentración Total Soluciones de glucosa y otras para

(litros) (mOsm/l) (mOsm) la nutrición
Líquido extracelular 16 373 5.971
Se administran muchos tipos de soluciones por vía intrave-
Líquido intracelular 28 280 7.840
nosa para nutrir a personas que no pueden tomar cantidades
Líquido corporal total 44 Sin equilibrio 13.811 adecuadas de elementos nutritivos. Las soluciones de glu-
cosa se emplean ampliamente, y las soluciones de aminoáci-
dos y de grasa homogeneizada se usan con menos frecuencia.
En el tercer paso calculamos los volúmenes y concen- Cuando estas soluciones se administran, las concentraciones
traciones que se producirían unos minutos después de que de sustancias con actividad osmótica suelen ajustarse casi
apareciera el equilibrio osmótico. En este caso, las concen- hasta la isotonicidad, o se administran tan lentamente que no
traciones en los compartimientos líquidos intracelular y trastornan el equilibrio osmótico de los líquidos corporales.
extracelular serían iguales y podrían calcularse dividiendo Después de metabolizarse la glucosa y otros nutrientes, per-
los miliosmoles totales en el cuerpo, 13.811, por el volumen manece a menudo un exceso de agua, en especial si se añade
total, que es ahora de 44 l. Esto da lugar a una concentración líquido adicional. Lo habitual es que los riñones lo secreten
de 313,9 mOsm/l. Luego todos los compartimientos líqui- en forma de una orina muy diluida. Luego, el resultado neto
dos del cuerpo tendrán la misma concentración después del es la adición al cuerpo de nutrientes exclusivamente.
equilibrio osmótico. Suponiendo que no se ha perdido nin-
gún soluto ni agua del cuerpo y que no hay movimiento del
cloruro de sodio hacia dentro o hacia fuera de las células, Anomalías clínicas de la regulación
calculamos entonces los volúmenes de los compartimientos del volumen de líquido: hiponatremia
intracelular y extracelular. El volumen del líquido intracelu- e hipernatremia
lar se calcula dividiendo los miliosmoles totales en el líquido
intracelular (7.840) por la concentración (313,9 mOsm/l) La principal medida de que dispone el clínico para evaluar el
para obtener un volumen de 24,98 l. El volumen del líquido estado hídrico de un paciente es la concentración plasmática
extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles tota- de sodio. La osmolaridad plasmática no se mide habitual-
les en el líquido extracelular (5.971) por la concentración mente, pero como el sodio y sus aniones asociados (sobre
(313,9 mOsm/l) para conseguir un volumen de 19,02 l. De todo el cloro) son responsables de más del 90% del soluto en
nuevo estos cálculos se basan en la suposición de que el clo- el líquido extracelular, la concentración plasmática de sodio
ruro de sodio añadido al líquido extracelular permanece y no es un indicador razonable de la osmolaridad plasmática en
se mueve al interior de las células. muchas condiciones. Cuando la concentración plasmática
de sodio se reduce más de unos pocos miliequivalentes por
Paso 3. Efecto de añadir 2 l de cloruro de sodio al debajo de la normalidad (unos 142 mEq/l), se dice que una
3% tras el equilibrio osmótico persona tiene una hiponatremia. Cuando la concentración
plasmática de sodio está elevada por encima de lo normal, se
dice que una persona tiene una hipernatremia.
Volumen Concentración Total
(litros) (mOsm/l) (mOsm)
Causas de hiponatremia: exceso de agua
Líquido extracelular 19,02 313,9 5.971 o pérdida de sodio
Líquido intracelular 24,98 313,9 7.840 La reducción de la concentración plasmática de sodio puede
Líquido corporal total 44 313,9 13.811 deberse a una pérdida de cloruro de sodio en el líquido ex-
tracelular o a una adición de un exceso de agua al líquido
extracelular (tabla 25-4). Una pérdida primaria de cloruro de
Luego así podemos ver en este ejemplo que añadir 2 l de sodio suele dar lugar a una hiponatremia-deshidratación y se
una solución hipertónica de cloruro de sodio da lugar a un acompaña de una reducción del volumen de líquido extracelu-
aumento en más de 5 l en el volumen del líquido extracelular lar. Los trastornos que pueden causar una hiponatremia debida
mientras que reduce el volumen del líquido intracelular en a la pérdida de cloruro de sodio son la diarrea y los vómi-
casi 3 l. tos. El consumo excesivo de diuréticos que inhiben la capa-

294
 Capítulo 25 Los compartimientos del líquido corporal: líquidos extracelular e intracelular; edema

Tabla 25-4 Anomalías de la regulación del volumen del líquido corporal: hiponatremia e hipernatremia

UNIDAD V
Anomalía Causa Concentración Volumen extracelular Volumen intracelular
plasmática de Na+ de líquido de líquido

Hiponatremia-deshidratación Insuficiencia suprarrenal; n n l

exceso de diuréticos
Hiponatremia-sobrehidratación Exceso de ADH (SIADH); n l l
tumor broncógeno
Hipernatremia-deshidratación Diabetes insípida; l n n
sudoración excesiva
Hipernatremia-sobrehidratación Enfermedad de Cushing; l l n
aldosteronismo primario
ADH, hormona antidiurética; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de ADH.

cidad de los riñones de conservar el sodio y ciertos tipos de hiponatremia, tal vez se supere la capacidad del encéfalo de
nefropatías que cursan con pérdida de sodio pueden provo- reabsorber los solutos perdidos de las células, lo cual puede
car también grados modestos de hiponatremia. Finalmente, conducir a una lesión osmótica de las neuronas que se aso-
la enfermedad de Addison, que se debe a una menor secre- cia con desmielinización, una pérdida de la vaina de mielina
ción de la hormona aldosterona, reduce la capacidad de los de los nervios. Esta desmielinización de neuronas mediada
riñones de reabsorber el sodio y provoca un grado modesto osmóticamente puede evitarse si se limita la corrección de
de hiponatremia. la hiponatremia crónica a menos de 10-12 mmol/l en 24 h
La hiponatremia también puede acompañarse de una y a menos de 18 mmol/l en 48 h. Esta lenta velocidad de co-
retención excesiva de agua, lo que diluye el sodio en el rrección permite que el encéfalo se recupere de la pérdida de
líquido extracelular, un estado que se denomina hiponatre- osmoles que ha tenido lugar como consecuencia de la adapta-
mia-sobrehidratación. Por ejemplo, la secreción excesiva de ción a la hiponatremia crónica.
hormona antidiurética, que hace que el túbulo renal reab- La hiponatremia es el trastorno de electrólitos más común
sorba más agua, puede provocar una hiponatremia y una que se encuentra en la práctica clínica y puede producirse en
sobrehidratación. hasta el 15-25% de los pacientes hospitalizados.

Consecuencias de hiponatremia: Causas de hipernatremia: pérdida

inflamación celular de agua o exceso de sodio
Los rápidos cambios en el volumen celular como conse- El aumento de la concentración plasmática de sodio, que
cuencia de hiponatremia pueden tener efectos profundos también aumenta la osmolaridad, puede deberse a una pér-
en la función de los tejidos y los órganos, especialmente el dida de agua del líquido extracelular, lo que concentra los
encéfalo. Por ejemplo, una rápida reducción en la concen- iones sodio, o a un exceso de sodio en el líquido extracelular.
tración de sodio en plasma puede provocar un edema de Cuando hay una pérdida primaria de agua del líquido extra-
las células encefálicas y síntomas neurológicos, como cefa- celular, esto da lugar a una hipernatremia-deshidratación.
lea, náuseas, letargo y desorientación. Si la concentración Este trastorno puede deberse a una incapacidad para secretar
de sodio en plasma disminuye rápidamente por debajo de hormona antidiurética, que es necesaria para que los riñones
115-120 mmol/l, la inflamación encefálica puede conducir conserven el agua. Como resultado de la pérdida de hor-
a convulsiones, coma, daño cerebral permanente y muerte. mona antidiurética, los riñones excretan grandes cantidades
Como el cráneo es rígido, el encéfalo no puede aumentar de de orina (una enfermedad denominada diabetes insípida)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

volumen más de un 10%, aproximadamente, sin verse for- y dan lugar a una deshidratación y un aumento de la con-
zado a extenderse hacia el cuello (hernia), lo que puede pro- centración de cloruro de sodio en el líquido extracelular. En
ducir una lesión cerebral permanente y la muerte. ciertos tipos de nefropatías, los riñones no pueden responder
Cuando la hiponatremia evoluciona más lentamente a la hormona antidiurética y provocan también un tipo de
durante varios días, el encéfalo y otros tejidos responden diabetes insípida nefrógena. Una causa más común de hi-
mediante el transporte de sodio, cloruro, potasio y solutos pernatremia asociada a una reducción del volumen de líquido
orgánicos, como glutamato, desde las células al comparti- extracelular es la deshidratación causada por una ingestión
miento extracelular. Así se atenúa el flujo osmótico de agua a de agua que es inferior a su pérdida, como puede ocurrir en
las células y la inflamación de los tejidos (fig. 25-7). la sudoración durante un ejercicio intenso y prolongado.
No obstante, el transporte de solutos desde las células La hipernatremia también puede deberse a un exceso de
durante una hiponatremia de desarrollo lento puede hacer cloruro de sodio añadido al líquido extracelular. Esto da lugar
que el encéfalo sea vulnerable a lesiones si la hiponatre- a menudo a una hipernatremia-sobrehidratación, porque el
mia se corrige con demasiada rapidez. Cuando se añaden exceso de cloruro de sodio extracelular suele asociarse al
soluciones hipertónicas demasiado rápido para corregir la menos a cierto grado de retención de agua por los riñones.

295
Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

Consecuencias de hipernatremia:
contracción celular
La hipernatremia es mucho menos común que la hipona-
tremia y los síntomas graves suelen producirse únicamente
con aumentos rápidos e importantes en la concentración
de sodio en plasma de más de 158-160 mmol/l. Un motivo
que explica esto es que la hipernatremia promueve una sed
intensa que protege contra un aumento importante en el
sodio en el plasma y el líquido extracelular, según se comenta
en el capítulo 28. No obstante, puede producirse una hiper-
natremia grave en pacientes con lesiones en el hipotálamo
que alteren su sensación de sed, en lactantes que puedan no
tener un acceso fácil al agua o en ancianos con un estado
mental alterado.
La corrección de la hipernatremia puede conseguirse
mediante la administración de soluciones hipoosmóticas de
dextrosa o cloruro de sodio. Sin embargo, es prudente corre-
gir la hipernatremia lentamente en pacientes con enfer-
medades crónicas en la concentración de sodio en plasma,
ya que la hipernatremia activa también los mecanismos de
defensa que protegen a la célula de los cambios de volumen.
Estos mecanismos de defensa son opuestos a los que se pro-
ducen en caso de hiponatremia y consisten en mecanismos
que aumentan la concentración intracelular de sodio y otros
solutos.

Edema: exceso de líquido en los tejidos

El edema se refiere a la presencia de un exceso de líquido en
los tejidos corporales. En la mayoría de los casos el edema
aparece sobre todo en el compartimiento de líquido extrace-
lular, pero puede afectar también al líquido intracelular.

Edema intracelular
Tres procesos causan especialmente tumefacción o edema
intracelular: 1) la hiponatremia, según se ha comentado ante-
riormente, 2) la depresión de los sistemas metabólicos de los
Figura 25-7 Regulación del volumen de las células encefálicas tejidos y 3) la falta de una nutrición celular adecuada. Por
durante la hiponatremia. Durante una hiponatremia aguda, cau- ejemplo, cuando se reduce el flujo sanguíneo a un tejido, el
sada por la pérdida de Na+ o por un exceso de H2O, existe difusión
reparto de oxígeno y nutrientes se reduce. Si el flujo sanguí-
de H2O en las células (1) e inflamación del tejido encefálico. Así se
estimula el transporte de Na+, K+ y solutos orgánicos fuera de las neo disminuye mucho como para mantener el metabolismo
células (2), lo que provoca después la difusión de agua al exterior normal tisular, se deprimen las bombas iónicas de la mem-
celular (3). En la hiponatremia crónica, la inflamación encefálica brana celular. Cuando esto ocurre, los iones sodio que nor-
se atenúa con el transporte de solutos desde las células. malmente se filtran hacia el interior de la célula ya no pueden
salir bombeados de las células, y el exceso de sodio intrace-
lular causas por ósmosis el paso del agua al interior de las
Por ejemplo, la secreción excesiva de la hormona ahorradora células. A veces esto puede incrementar el volumen intrace-
de sodio aldosterona puede causar un grado leve de hiperna- lular de una zona de tejido (incluso de toda una pierna isqué-
tremia o sobrehidratación. La razón de que la hipernatremia mica, por ejemplo) hasta dos a tres veces el volumen normal.
no sea más intensa es que la mayor secreción de aldosterona Cuando esto ocurre, suele ser el preludio de la muerte del
hace que los riñones reabsorban mayores cantidades de agua tejido.
y de sodio. El edema intracelular también puede producirse en los
Luego al analizar las anomalías en la concentración plas- tejidos inflamados. La inflamación suele aumentar la per-
mática de sodio y decidir el tratamiento adecuado, primero meabilidad de las membranas celulares, lo que permite al
debemos determinar si la anomalía se debe a una pérdida o sodio y a otros iones difundir hacia el interior de la célula,
ganancia primaria de sodio o a una ganancia o pérdida pri- con la posterior entrada del agua por ósmosis al interior de
maria de agua. las células.

296