Historia Clinica Neurologica

Josué Eliasim Renteria Padilla MCPA 6to semestre 213442428
Historia clínica neurológica
Ficha clínica:
 Nombre: Ofelia Rodríguez Chávez
 Sexo: femenino
 Edad: 52 años
 Fecha de nacimiento: 18 Abril 1963
 Lugar de nacimiento: Mazamitla Jalisco
 Residencia actual: Zapopan Jalisco
 Estado civil: casada
 Escolaridad: secundaria terminada
 Ocupación: ama de casa
 Religión: católica
 Lateralidad: derecha
Motivo de consulta: perdida de la visión del ojo izquierdo.
Proceso evolutivo de padecimiento actual (interrogatorio directo):

 La paciente refiere que en 2009 tuvo una perdida completa de la visión de su ojo derecho, la
paciente refiere que la perdida de su visión fue rápida, ella no se dio cuenta, después acudió al
servicio de oftalmología del centro de salud cercano a su residencia donde no le dieron un
diagnostico y no recibió tratamiento ya que, refiere la paciente, le dijeron que no había forma de
recuperar la vista de su ojo derecho.
 Después de 4 años, en Marzo 2013 la paciente refiere que empezó a perder la visión de su ojo
izquierdo, tenia visión borrosa y veía sombras aparentes en la mitad externa de su ojo, acudió al
servicio de oftalmología de Hospital Nuestra señora de Briseño donde le dieron un tratamiento con
AINEs, después de 22 días su visión empeoro y acudió al servicio de oftalmología de la central de
diagnostico de Tolsa, ahí le realizaron un estudio de imagen por resonancia magnética en el cual
detectaron un tumor de la glándula hipofisaria, de ahí la derivaron al servicio de neurología del
Hospital Civil Fray Antonio Alcalde (HCFAA).
 En Junio de 2013 le realizaron una cirugía para extraerle el tumor, la resección del tumor no fue
completa. Después de la cirugía, durante una semana, tuvo una perdida de la visión completa del
ojo izquierdo, fue recuperándola progresivamente hasta que después de 3 semanas, en Julio de
2013 volvió a entrar a cirugía por un coagulo y sangrados en la herida de la cirugía pasada y para
extraerle el resto del tumor, pasaron 2 semanas de recuperación en las cuales recupero casi el
100% de su visión del ojo izquierdo y seguido acudió al servicio de oncología del HCFAA donde
recibió radioterapia durante 2 meses (radioterapia de lunes-viernes).
 En los últimos meses de 2013 acudió al servicio de endocrinología de HCFAA para un tratamiento
de reposición de hormonas tiroideas, el cual sigue hasta la fecha.
 2 semanas antes de su ingreso volvió a tener perdida de la visión progresiva de la mitad externa de
su ojo izquierdo, acudió al servicio de neurología del HCFAA, al ingreso la programaron para una
tercera cirugía.
Antecedentes heredo-familiares:
 Padre con diagnostico de hipertensión arterial.
 2 hermanos con diagnostico de Diabetes Mellitus 2.
 1 hermana con DM2 neuropatía diabética con complicación por pie diabético.
Antecedentes personales no patológicos:

 Toxicomanías, tabaquismo y alcoholismo negados.
 Alergias negadas.
 Grupo sanguíneo desconocido.
 Inmunizaciones completas, sin aplicación de vacuna contra influenza estacional.
 Alimentación adecuada en calidad y cantidad.
 Actividad física negada.
 Vivienda propia, material de cemento y block, cuenta con todos los servicios, habitan 5 personas en
2 cuartos y 1 baño.
 Mascotas: 2 perros.
 Inicio de vida sexual: 20 años, 1 pareja, sin protección.
Antecedentes personales patológicos:

 Enfermedades de la infancia: sarampión.
 Hospitalizaciones previas: negadas, solo por parto y cirugías previas.
 Quirúrgico: 2 cirugías craneales realizadas en 2013.
 Transfusiones: negadas.
 Fracturas: negadas.
 ETS: negadas.
 Tratamiento actual: losartan (5mg), levotiroxina (100 mcg), amlodipino (5mg) y provastatina (10
mg).
Antecedentes gineco-obstétricos:
 Menarca: 11 años.
 Ciclos regulares 3 días/ mes, polimenorrea.
 Fecha de ultima menstruación: 2012, a los 48 años.
 Gestaciones: 4, partos: 4.
 Fecha de ultimo papanicolau: Enero 2015, citología normal.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

 Piel y tegumentos: preguntado y negado.
 Sistema nervioso central: preguntado y negado.
 Sistema hematopoyético: preguntado y negado.
 Ojos: perdida del de agudeza visual de ojo izquierdo (miopía) y amaurosis de ojo derecho.
 Mama: lipomas en mama derecha.
 Gastrointestinal, respiratorio, cardiaco, boca, genitourinario: preguntados y negados.
Exploración física:
 TA: 110/ 70 mmHg.
 FC: 60 lpm.
 PA: 60 lpm.
 Temperatura: 36 oC.
 FR: 20 rpm.
 Peso actual: 89 Kg.
 Talla: 1.55 m.
 IMC: 37, obesidad grado II.
Estado general del paciente: paciente femenino endomorfico, aspecto de acuerdo a la edad real, tez
morena y con buena hidratación, en posición sentada, cooperadora y con buen estado de animo.
Cabeza y cuello: normocefala, sin endostosis ni exostosis, cabello corto con implantación y distribución de
acuerdo al sexo y a la edad, sin lesiones en cuero cabelludo o cara, cuello cilíndrico sin adenomegalias
palpables, glándula tiroidea simétrica y sin nodulaciones a la palpación, pabellones auriculares simétricos y
con implantación normal, conducto auditivo externo normal, boca y mucosas normales.
Ojos: globos oculares simétricos, sin estrabismo, escleróticas blancas, pliegues palpebrales normales con
buena hidratación, conjuntivas normales, iris de color café sin colobomas.
Conciencia: paciente consiente en tiempo, lugar y persona, atenta.
Funciones mentales superiores: conservadas, Mini-mental test de Folstein con puntuación de 30, conducta
motora activa, atención preservada, memoria preservada, afecto eutímico, juicio y razón normales,
dificultad para hacer cálculos matemáticos rápidos, bradipsiquica, lenguaje, praxias y gnosias conservadas.
Pares craneales:
 Fondoscopia:
o Ojo derecho: papila de color pálido amarillento, diámetro papilar normal, forma circular
con bordes poco definidos y borrosos, excavación fisiológica, arcada arterial venosa
normal, relación arteria vena 1:3, sin cruces arteriovenosos, exudados a 1 diámetro papilar
en el cuadrante temporal, retina pálida, macula y fóvea no evaluadas.
o Ojo izquierdo: papila de color pálido, diámetro papilar normal, forma ovalada con bordes
definidos, excavación fisiológica, arcada arteriovenosa normal, relación vena arteria 3:1,
sin cruces arteriovenosos, macula y fóvea no evaluados.
 Reflejos de fotosensibilidad y consensual: ambos presentes en ojo izquierdo, reflejo fotosensible
en ojo derecho y reflejo consensual inhibido, reflejo de Marcus-Gunn leve en ojo derecho.
 Reflejo rojo normal, y reflejo corneal revelo exotropía derecha.
 Agudeza visual de ojo izquierdo 20/60 sin lentes según el test de Snellen.
 Campimetría mediante confrontación: amaurosis de ojo derecho y hemianopsia temporal
izquierda.
 Exploración oculo-motor: movimientos verticales de ambos ojos normales, movimientos oblicuos
de ambos ojos normales, movimientos laterales de ojo derecho disminuidos en especial con
dirección lateral temporal, movimientos laterales de ojo izquierdo normales con ligero nistagmus al
mover ojo en dirección lateral nasal.
Sistema motor: motilidad activa en ambos miembros, sin alteraciones a la exploración.
Sistema sensitivo: sensibilidad superficial, profunda y mixta conservadas.
Marcha y estación de pie: marcha coordinada y bipedestación normal.
Coordinación: conservada normal y sin alteraciones en ambos miembros.
Diagnósticos:
 Diagnostico sindromatico: síndrome quiasmatico.
 Diagnostico topográfico: afectación a quiasma óptico y región sellar.
 Diagnostico etiológico: tumor hipofisario hiposecretor.

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Josué Eliasim Renteria Padilla MCPA 6to semestre 213442428

Historia clínica neurológica

Motivo de consulta: perdida de la visión del ojo izquierdo.

Proceso evolutivo de padecimiento actual (interrogatorio directo):

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes personales patológicos:

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Conciencia: paciente consiente en tiempo, lugar y persona, atenta.

Sistema motor: motilidad activa en ambos miembros, sin alteraciones a la exploración.

Sistema sensitivo: sensibilidad superficial, profunda y mixta conservadas.

Marcha y estación de pie: marcha coordinada y bipedestación normal.

Coordinación: conservada normal y sin alteraciones en ambos miembros.

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