Normativas

Guías para la reproducción asistida de

alta complejidad
Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva 2006

Las técnicas de reproducción asistida d) Estudios complementarios: cultivo

(TRA) han permitido que miles de parejas endocervical e histerosalpingografía. Se
alrededor del mundo logren un embarazo aconseja probar la permeabilidad cervi-
y un hijo vivo en casa. Este procedimiento cal antes del inicio del ciclo de trata-
consta de varios pasos que se describirán. miento.
Es importante recordar que se requie- e) Espermograma: concentración, movili-
ren ciertos estudios antes de realizar una dad, morfología estricta (Kruger), descar-
técnica de reproducción asistida de alta tar factor inmunológico.
complejidad con el fin de optimizar la f) Serologías a la pareja: HIV; HbsAg,
efectividad del procedimiento. Uno de anticuerpos hepatitis C, VDRL.
ellos es la evaluación de la reserva ovári-
g) Cariotipo con bandeo G de la pareja
ca para elegir el esquema de estimula-
(en caso de factor masculino severo,
ción adecuado y verificar la integridad
reserva ovárica disminuida y en aborta-
de la cavidad uterina para la implanta-
dora recurrente). Estudio de microdele-
ción embrionaria.
ciones de cromosoma Y en caso de factor
También es fundamental descartar la masculino severo
presencia de patologías que pudieran
h) Asesoramiento psicológico (opcional)
disminuir la efectividad de estas técnicas
(pólipo intrauterino, hidrosálpinx, o i) Consentimiento informado de ambos
endometrioma, etc). La corrección de miembros de la pareja
estas patologías debería encararse antes
del inicio de la estimulación ovárica. 2. Indicaciones
Desde la realización del pimer ciclo
1. Requisitos exitoso de fertilización in vitro realizado
a) Control ginecólogico actualizado en 1978 por factor tubario, las indicacio-
nes de las técnicas de alta complejidad se
b) Rutina de laboratorio: grupo sanguí-
han extendido a:
neo y factor Rh, hemograma, coagulogra-
ma, glucemia, IgG rubéola. a) Factor tuboperitoneal
c) Evaluación de reserva ovárica: FSH, b) Endometriosis severa, cuando fallaron
LH y estradiol en día 3° del ciclo mens- otros tratamientos previos
trual y ecografía transvaginal en fase foli- c) Factor masculino moderado/severo
cular temprana. d) ESCA (esterilidad sin causa aparente)
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e) Inseminaciones intrauterinas fallidas c) Recolección del semen
f) Disminución de la reserva ovárica d) Fecundación:
e) FIV: Inseminación
Dentro de las técnicas de fertilización f) ICSI: Inyección intracitoplásmatica de
asistida de alta complejidad contamos con un espermatozoide.
la fertilización in vitro (FIV) y la inyec- g) Evaluación de la fertilización
ción intracitoplasmática de un espermato-
h) Desarrollo in vitro de los embriones
zoide (ICSI). Esta última se basa en los
mismos conceptos que la técnica de FIV, i) Transferencia embrionaria
excepto en que se asiste el ingreso al ovo- j) Test de embarazo
cito de un único espermatozoide con k) Ecografía transvaginal
ayuda de un micromanipulador.
A continuación describiremos las indi- a) Hiperestimulación controlada:
caciones de cada una de estas técnicas:
Ver guía de estimulación ovárica

A. Fertilización in vitro (FIV)

b) Extracción de ovocitos (aspiración ó
punción):
Indicaciones: Objetivo: extraer los ovocitos del inte-
1) Factor tuboperitoneal rior de los folículos.
2) Endometriosis severa Se realiza mediante la punción del
3) Factor masculino: recuperación de al ovario con una aguja que se introduce a
menos 1,5 millones de espermatozoides través de la vagina guiada al interior de
móviles; Kruger >4% los folículos mediante visualización eco-
4) Antecedente de procedimientos de gráfica (transductor transvaginal de 7.5
baja complejidad sin éxito mHz). Es un procedimiento ambulatorio
que requiere de una anestesia local (para-
5) Disminución de la reserva ovárica
cervical en horas 3 y 9) o general. La
aspiración folicular se programa a las 34-
B. Inyección intracitoplasmática de un 36 horas post aplicación de la hCG.
espermatozoide (ICSI) Se recomienda:
• Usar guantes sin talco o eventual-
Indicaciones: mente enjuagar los guantes
1) Factor masculino severo: recuperación • No utilizar ningún tipo de antisépti-
menor a 1 millón de espermatozoides co lavando la vagina con abundante agua
móviles; Kruger < 4%; azoospermia (obs- de irrigación. En el caso de usar yodo-
tructiva o no obstructiva). povidona se debe enjuagar exhaustiva-
2) Baja tasa de fertilización en ciclos pre- mente con agua de irrigación o solución
vios de FIV fisiológica.
3) ESCA: técnica combinada de FIV + ICSI • Controlar la presión de la aspiración
4) Muestras de semen limitadas (pacien- • Mantener estable la temperatura de
tes oncológicos) los tubos y medios de cultivo
Inmediatamente después de obteni-
dos los ovocitos, éstos son clasificados
3. Etapas de una técnica de alta comple-
morfológicamente y guardados en la
jidad
incubadora en cápsulas que contienen
medio de cultivo y que han sido previa-
a) Hiperestimulación ovárica controlada mente rotuladas con el nombre de la
b) Aspiración de ovocitos paciente.

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 Normativas
c) Recolección del semen: ovocitos en 2 PN. Esta tasa varía de
Eyaculado: cuando existen esperma- acuerdo a las características morfológicas
tozoides en el semen, la muestra se obtie- de los gametos, a la edad de la mujer y la
ne por masturbación, sin el uso de lubri- causa de infertilidad. Según la Red, la
cantes, en un frasco estéril. La muestra falla total de fertilización no debe supe-
ideal es aquella obtenida con una absti- rar el 1% de los procedimientos.
nencia sexual de 3-5 días y que se entre- Otros factores que pueden influir en
ga al laboratorio de embriología antes de las tasas de fecundación son las variables
1 hora de su recolección. ambientales, tales como la calidad e
Epididimario: En los casos de azoos- indemnidad de los medios de cultivo y la
pemia obstructiva, los espermatozoides pureza del aire y del ambiente físico en
pueden obtenerse mediante una punción el interior de las incubadoras.
del epidídimo, procedimiento denomi-
nado PESA f) Desarrollo in vitro de los embriones
Testicular: En los casos de azoospe- Habitualmente, los embriones perma-
mia obstructiva y azoospermia no obs- necen en cultivo un total de 2 ó 3 días (48-
tructiva, los espermatozoides pueden 72 horas luego de la aspiración). También
obtenerse mediante una punción o biop- se puede prolongar el cultivo de los
sia de testículo ( TESE ) embriones en el laboratorio durante 6 días
hasta el estadio llamado de blastocisto (en
d) Fecundación: medios secuenciales o co-cultivo).
• FIV: inseminación Durante esta etapa (previo a la realiza-
ción de la transferencia embrionaria) se
Se incuban en un mismo medio de cul-
debe evaluar la calidad embrionaria
tivo cada ovocito con aproximadamente
teniendo en cuenta, entre otras variables,
50.000 a 100.000 espermatozoides previa-
la velocidad de división celular, el núme-
mente capacitados en el laboratorio. El
ro de blastómeras, el tamaño de las mis-
número de ovocitos a inseminar depende-
mas y el porcentaje de fragmentación.
rá de la tasa de fertilización del centro, los
Esto permite clasificar a los embriones
cuadros clínicos asociados de la pareja y
con un score de calidad.
de la disponibilidad de un programa de
criopreservación de embriones.
• ICSI: Inyección intra-citoplasmática g) Transferencia embrionaria:
de un único espermatozoide con la • Vía cervical:
ayuda de un micromanipulador. Los embriones son transferidos al
El día de la aspiración ovocitaria se segundo o tercer día (48-72 horas de la
indica el sostén de fase lútea con proges- aspiración) o bien en blastocisto (6 días)
terona que deberá mantenerse hasta con- por vía transcervical sin anestesia.
firmar o descartar embarazo (doce días). Debe ser lo menos traumática posible
Sugerencias:
e) Evaluación de fertilización: - Vejiga llena
La evidencia de que hubo fecunda- - Catéter flexible
ción está dada por la visualización al
- Tratar de no usar pinza erina
microscopio de los pronúcleos (PN) mas-
culino y femenino, 16 a 18 horas luego - Control ecográfico simultáneo por vía
de la inseminación de los ovocitos. La abdominal
tasa de fertilización reportada por la Red - Evitar el contacto del catéter con el
Latinoamericana de Reproducción fondo uterino.
Asistida (Red LARA) fue del 70% de

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 Se ha visto que la tasa de implanta- pa esté permeable. Cabe destacar que esta
ción disminuye notablemente cuando la técnica no permite evaluar la presencia
transferencia se realiza a menos de 1 cm de fertilización
o más de 2 cm del fondo uterino. Se debe Indicaciones:
tratar de evitar que la cánula entre en
En la actualidad esta técnica se indica
contacto con el fondo, ya que se han des-
en los casos en que las parejas no desean
cripto contracciones que pueden llevar a
someterse a una técnica de Fertilización in
la expulsión de los embriones o a una
vitro por cuestiones de índole personal.
implantación embrionaria ectópica.
El número de embriones a transferir
dependerá de la edad de la mujer, la indi- Etapas:
cación del procedimiento, el número de a) Hiperestimulación ovárica controlada
intentos previos y de la calidad embrio- b) Aspiración
naria. Cabe destacar que se sugiere no c) Laparoscopia: Se realiza luego de la
transferir más de 3 embriones. aspiración folicular con anestesia gene-
ral. Se introduce un fino catéter en una
• Vía intratubaria: de las trompas, que en su interior contie-
Otra alternativa a la transferencia por ne los ovocitos y los espermatozoides
vía cervical es la vía intratubaria. separados por una burbuja de aire.
PROST o ZIFT (transferencia de célu- d) Al partir del día siguiente, la mujer
las en estado de pronúcleos). recibe progesterona para sostén de fase
lútea.
TET ( transferencia embrionaria a la
trompa). e) Test de embarazo (subunidad b-HCG
cuantitativa) : 14 días después del GIFT.
f) Ecografía transvaginal
Se ha demostrado que ciertas medidas
tales como reposo, uso de corticoides,
antibióticos, heparina no mejoran la tasa 5. Factores pronóstico
de embarazo. a) Edad. La tasa de embarazo se encuen-
tra relacionada a la edad materna.
h) Test de embarazo Debido a esto es que no se recomienda
realizar un ciclo de FIV a mujeres mayo-
Se realiza un dosaje en sangre de
res de 44 años
subunidad b HCG cuantitativa a los 12
días de la transferencia. b) reserva ovárica
c) cirugías previas a nivel de los ovarios
i) Ecografía transvaginal presencia de patologías asociadas (ver
ítem 7)
La ecografía transvaginal debe indi-
carse a las 2 semanas del test de embara- d) número de tratamientos previos sin
zo positivo. éxito

4. Transferencia de gametas intratubaria 6. Complicaciones más frecuentes de las

(GIFT) TRA:
1) Hiperestimulación ovárica severa: fre-
cuencia 1-5%
El GIFT se basa en el principio de que
los espermatozoides fecunden a los ovo- 2) Embarazo ectópico (tubario): frecuen-
citos en su sitio natural, la trompa de cia: 1-2 %
Falopio. Para poder desarrollar esta téc- 3) Torsión Ovárica: Frecuencia < 1%
nica se requiere que al menos una trom- 4) Complicaciones locales derivadas de

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la punción transvaginal: hemorragia por su reserva ovárica y el antecedente de
lesión de la pared vaginal o de un vaso, recidivas. La alternativa de la punción
absceso tubo-ovárico, lesiones de vejiga o previa al estímulo es controvertida.
intestino. Cuando el endometrioma se diagnos-
5) Embarazo múltiple: Tasa global (> 2 tica durante la estimulación de la ovula-
sacos): 29% (Red, 2001). Sugerencia a ción es aconsejable tomar todos los
nivel Mundial: < 20% (2 ó más sacos). recaudos durante la aspiración folicular
para no punzar el endometrioma y así
evitar la contaminación ovocitaria. Si se
7. Manejo de patologías asociadas:
llegara a punzar accidentalmente el quis-
te de endometriosis, se sugiere cambiar
a. Hidrosálpinx la aguja y administrar antibióticos.
La presencia de un hidrosálpinx
empeora los resultados de las TRA. Es 8. Bibliografía:
por eso que, cuando se realiza el diagnós-
1. Red Latinoamericana e Reproducción
tico de un hidrosálpinx previo al inicio
Asistida: Formularios de educación y
del ciclo de estimulación a través de la
consentimiento en procedimientos de
histerosalpingografía o de una ecografía
reproducción asistida. Septiembre 2001,
transvaginal, se debe realizar la sección,
pp. 7-19-29.
ligadura, drenaje o salpingectomía.
2. ASRM (American Society for
Cuando se establece la presencia de
Reproductive Medicine): Normas.
un hidrosálpinx durante la estimulación
de la ovulación se puede diferir la trans- SART (Society for Assisted Reproducitve
ferencia de embriones luego de la resolu- Technology): Normas.
ción quirúrgica, aspirar durante la capta- 3. Coroleu B, Barri PN, Carrera O, et al.
ción de ovocitos o realizar una laparosco- The influence of the depth of embryo
pia junto con la aspiración folicular para replacement into the uterine cavity on
su resolución simultánea. implantation rates afeter IVF: a contro-
lled, ultrasound-guided study. Hum
Reprod, 2002, 17(2), 341-346.
b. Pólipo endometrial
4. ASRM Committee opinion:
La presencia de un pólipo endome-
Salpingectomy for Hydrosalpinx Prior to
trial durante la estimulación nos va a
IVF. reviewed May 2003; released July
cambiar la conducta según el tamaño del
2001; Fertil Steril 2004;82:S117-9 (Suppl 1).
mismo. Frente a un pólipo de gran tama-
ño se puede optar por diferir la transfe- 5. Kruger T; Acosta A; Simmons K,
rencia embrionaria para después de su Swanson, Matta J and Oehninger S.
resolución quirúrgica. Predictive value of abnormal sperm
morphology in in vitro fertilization.
Fertil Steril 1988; 49: 112- 117
c. Endometrioma
El diagnóstico de un endometrioma
previo a la estimulación nos obliga a eva-
luar la posibilidad de cirugía según el
tamaño del quiste, la edad de la paciente,

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