“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

UNIVERSIDAD NACIONAL
“SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD OBSTETRICIA

ASIGNATURA: PEDIATRIA Y PUERICULTURA

CICLO: VIII SECCION: “A”
DOCENTE: DR. ALIAGA GUILLEN, NARCISO EUSEBIO
TEMA: RECONOCE LAS PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
INFANTIL Y LA SECUENCIA DE ELABORACIÓN EN EL SERVICIO DE
PEDIATRÍA HRI
INTEGRANTES: GRUPO I
 CCOILLO QUISPE NATALY ARACELI
 LARA MIRANDA DANIELA FERNANDA
 TIPACTI MESIAS BETSY MILAGROS
 VIGO RAMOS MARIA ANDREA

ICA – PERÚ
2021
 DEDICATORIA

AGRADECEMOS A USTED POR

AMOR A SU PROFESIÓN Y EL
CONOCIMIENTO QUE NOS
COMPARTE, EL CUAL NOS UNIMOS
PARA DESARROLLAR ESTE
TRABAJO. HACEMOS TODO CON
LAS MEJORES INTENCIONES,
TRABAJANDO OFRECER LO QUE
HACEMOS A DIOS.

INDICE
 INDICE
Contenido
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................4
HISTORIA CLÍNICA INFANTIL.........................................................................................................5
ANAMNESIS: FILIACIÓN Y ENFERMEDAD ACTUAL........................................................................6
FILIACION.................................................................................................................................6
ENFERMEDAD ACTUAL.................................................................................................................6
ANTECEDENTES: FISIOLÓGICOS, PERSONALES, PATOLÓGICOS Y FAMILIARES.............................8
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS.................................................................................................8
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS...............................................................................................9
ANTECEDENTES FAMILIARES.................................................................................................10
ANTECEDENTES GENERALES...................................................................................................10
EXAMEN FÍSICO GENERAL Y REGIONAL......................................................................................11
DIAGNÓSTICO, PLAN DE TRABAJO.............................................................................................25
EVOLUCIÓN, EPICRISIS...............................................................................................................26
SECUENCIA DE ELABORACIÓN EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA
HRI…………………………………………….28

CONCLUSIÓN..............................................................................................................................29
ANEXOS......................................................................................¡Error! Marcador no definido.42
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................44
 INTRODUCCIÓN
La primera parte de la intervención del médico con un paciente radica en la
obtención de información que conduzca al análisis del problema clínico; esta
tarea ha sido trabajada a lo largo del tiempo de formas muy diferentes y ha
marcado la manera en cómo se enfocan los problemas de la salud. El eje de
ese proceso ha sido la historia clínica (HC), que ha cursado en diferentes
modalidades en las diversas escuelas de Medicina; todas ellas conformando el
principio de la propedéutica médica.

La historia clínica es el principal instrumento de acto médico y el expediente

clínico, es considerado el principal instrumento médico legal en la atención del
paciente. El interrogatorio en pediatría, depende de la edad del paciente, son
los padres o apoderados los interlocutores, por tanto, pediatría no solo es una
especialidad que enfoca niños y adolescentes sino a toda la familia, la
privacidad y la confidencialidad son importantes en los niños escolares y sobre
todo en los adolescentes. La historia clínica en pediatría es muy importante ya
que ayuda a la detección temprana de problemas relacionados a la salud
incluyendo:

- Crecimiento
- Desarrollo
- Nutrición
 HISTORIA CLÍNICA INFANTIL
La historia clínica pediátrica Es un documento médico legal, que registra los
datos de identificación y los procesos relacionados con la atención del paciente
pediátrico, en forma ordena, integrada, secuencia e inmediata de la atención.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

 Identificación
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes perinatales, neonatales
 Desarrollo psicomotor
 Hábitos
 Alimentación
 Patológicos
 Quirúrgicos
 Alérgicos
 Inmunizaciones
 Antecedentes familiares
 Antecedentes epidemiológicos
 Examen físico
 Impresión diagnóstica
 Diagnósticos diferenciales
 Plan diagnóstico o paraclínico Diagnóstico final
 Evolución, epicrisis

Los componentes enmarcados en las normas vigentes para la HC que son

internacionales e independientes del modelo de HC que se siga; estas
normativas incluyen que la HC sea confidencial, siendo un documento con
carácter legal, por ende, debe ser custodiada, ser veraz y ejecutada por una
persona idónea.
La HC, instrumento del aprendizaje basado en problemas, tiene una serie de
componentes, los cuales son móviles de acuerdo a las diferentes
especialidades a las cuales pueda ser ligada, no es una HC estática, varía de
acuerdo a las diferentes etapas del paciente bien sea neonatal, pediátrica,
adulta o convencional, generando diversas modificaciones.

SIENDO SUS PARTES EN GENERAL:

 Anamnesis: Filiación y enfermedad actual

 Antecedentes: Fisiológicos, personales, patológicos y familiares
 Examen físico general y regional
 Diagnóstico, plan de trabajo
 Evolución, epicrisis

1. ANAMNESIS: FILIACIÓN Y ENFERMEDAD ACTUAL

FILIACION
Es pertinente, establecer la relación entre el niño y el informante (padre, madre,
padre adoptivo, tutor, tío, patrón, etc.) es útil incluir la dirección y el número de
teléfono y el grado de instrucción del informante.
COMPONENTES DE LA FILIACION

Nombres y Apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Domicilio
Nombre de la Madre
Grado de instrucción
Ocupación
Nombre del Padre
Grado de instrucción
Ocupación
Fecha de Ingreso
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: nos determina cuanto tiempo tiene ese niño de
enfermo es importante preguntar bien desde cuándo para determinar los días
exactos de enfermedad.
Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o insidioso.
Curso: determinamos si es progresivo o no
Síntomas Principales: Constituyen una breve exposición de la razón por el
cual el paciente acude a la consulta.
 Es frecuente que los síntomas expresados, no sean la realidad
total de la visita médica, ya que en la mayoría de los casos los
datos obtenidos son indirectos.
 Los datos deben ser registrados con las propias palabras del
informante o del paciente si está en capacidad de
proporcionarlos.
 Es recomendable preguntar ¿qué es lo que le preocupa de su
niño? Esta pregunta permite al padre o informante enfocar mejor
el problema.
Relato Cronológico
Es el registro de los detalles de la enfermedad actual en orden cronológico.
Es útil comenzar determinando el tiempo de la enfermedad, en pediatría
muchas veces este dato es impreciso ya que con frecuencia los padres o
personas que cuidan del niño detectan su enfermedad cuando los síntomas y
signos ya son muy evidentes,
Una forma práctica de identificar el tiempo de enfermedad preguntar ¿cómo
estuvo el niño uno o dos días antes de identificada la enfermedad?
Es importante registrar las características de cada uno de los síntomas y
narrarlos según el orden de su aparición en el tiempo no debe usar fechas ni
nombres de los días de la semana debe hacerlo relacionándolo con el día que
acude a la consulta (ejemplo dos días antes de acudir se agrega dolor
abdominal)
Debe registrar además la evolución de las características de los síntomas
en tiempo que dura la enfermedad (ejemplo presentó fiebre desde el inicio de
la enfermedad hasta dos días antes de acudir a la consulta).
Funciones Biológicas
 Apetito  Heces  Orina
 Sed  Sueño  Peso
  Talla

2. ANTECEDENTES: FISIOLÓGICOS, PERSONALES,

PATOLÓGICOS Y FAMILIARES

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Antecedente Prenatal.
Indagar sobre la salud de la madre durante el embarazo, en especial en
relación con infecciones, hemorragias vaginales, toxemia o antecedentes que
puedan inducir la sospecha de TORCHS (toxoplasma, rubéola,
citomegalovirus, herpes, sífilis).
Debe registrarse el número de embarazos previos y sus resultados. Debe
incluirse la tipificación sanguínea de la madre y el niño.
 Antecedentes del Nacimiento.
Es importante consignar la duración de la gestación, la facilidad o dificultad del
parto, si fue espontáneo o ayudado con fórceps o cesárea, la forma de
presentación. Si se trata de un nacimiento múltiple, indicar el orden de
nacimiento y el peso al nacer.
Muchos informantes conocen los indicios de APGAR al nacer y a los cinco
minutos, el aspecto anormal del niño como cianosis o distrés respiratorio.
De no poder precisar los datos del Apgar se debe preguntar si hubo llanto
inmediato al nacer o demoró en llorar, precisando el tiempo que demoró en
llorar.
 Antecedente Neonatal.
Se debe registrar la existencia de ictericia, anemia, convulsiones, estados
dismórficos o anomalías e infecciones congénitas o adquiridas en esta etapa.
Consignar si necesitó tratamientos especiales como ex sanguíneo transfusión,
fototerapia o respiración mecánica asistida.
 Antecedente Postnatal
1. Antecedente de la Alimentación.
Registrar si el niño recibió o recibe lactancia materna, si es o fue exclusiva,
mixta o artificial (sucedáneos de la leche materna); evaluar la técnica de la
lactancia materna empleada, si no recibe lactancia materna preguntar el
motivo, si fue lactancia artificial preguntar por el tipo de la formula y la cantidad
y horario durante 24 horas.
También debe investigarse, problemas asociados a la alimentación como
vómitos, regurgitación, cólicos, diarreas.
Registrar la edad y el método del destete, así como problemas asociados a
éste.
Registrar la edad en que se introdujeron los alimentos sólidos, los métodos de
alimentación, la calidad, cantidad y frecuencia de las comidas.
Si se trata de un niño mayor, solicitarle que indique algunos menúes del
desayuno, almuerzo y cena.

2. Antecedentes de Inmunizaciones.
Como parte de la historia deben registrarse los tipos y el calendario de
inmunizaciones, incluyendo su número y fechas.
Indicar si el dato obtenido fue verbal o demostrado con la cartilla de control de
crecimiento y desarrollo.
En caso de que el esquema de inmunización esté incompleto considerar
completarlo al momento del alta del paciente.

3. Antecedentes del Crecimiento y Desarrollo.

En la historia del crecimiento es importante tratar de establecer el peso a los 6
meses, 1, 2,5 y 10 años, igual de importante es registrar la talla. Este dato se
podría obtener de la cartilla de control del niño sano.
Las edades de las principales pautas de desarrollo contribuyen a detectar
desviaciones de lo normal. Algunas de estas pautas son: la edad en que
mantuvo erguida la cabeza, empezó a seguir a una persona con los ojos,
sonreír en respuesta, mantenerse sentado sin ayuda, gateo, caminar con
apoyo y en forma independiente, decir las primeras palabras y frases y
erupción de los primeros dientes.
Además debe indicarse la edad del inicio del control esfinteriano y vesical,
inicio de la edad escolar y el rendimiento y desempeño escolar.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Se debe registrar todos los antecedentes patológicos en orden cronológica de
aparición, para evitar obviar algunos, así como los tratamientos recibidos,
especificando dosis, y tiempo de uso, especialmente en los de uso prolongado,
ejm. anticonvulsivantes.
Registrar si necesitó hospitalización o intervención quirúrgica.
Las preguntas con respecto a las alergias incluyen la existencia de alergias
alimentarias, reacción a medicamentos, etc.
Deben registrarse los accidentes, lesiones o intoxicaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Es importante el registro de los antecedentes de la familia porque proporcionan
evidencias para considerar enfermedades heredo familiares así como
infecciones o enfermedades genéticas.
Debe incluirse a los padres, hermanos y abuelos con sus edades, si existen
problemas genéticos preguntar acerca de todos los familiares conocidos.
Debe incluirse el estado de salud y la causa de muerte en caso de algún
fallecimiento. Los bebes nacidos también deben ser registrados.
Consignar los hábitos nocivos, especialmente de los padres.

ANTECEDENTES GENERALES
Debe incluir detalles como el número de personas del hogar y si hay algunas
personas que cuiden al niño.
También es importante registrar, el ingreso familiar y si la madre y/o padre
trabajan fuera del hogar.
Es pertinente registrar datos sobre higiene de la vivienda como el número de
habitaciones, si cuentan con servicios de agua potable, desagüe, luz, etc. La
crianza de animales, mascotas también debe ser incluidas.
Indagar sobre los posibles contactos y fuentes de infección que haya tenido el
paciente o que se estén presentando en su localidad y que podrían estar
asociados con su patología.
En nuestro medio no debe faltar el antecedente de contacto con tuberculosis,
por la alta tasa de incidencia y prevalencia de esta enfermedad.

Establecido un adecuado nivel de respeto, comunicación, confianza,

confidencialidad y empatía, se puede dar curso al motivo real de consulta. El
pediatra debe tener muy claro el motivo de la consulta de ese día, dado que a
veces las madres se enredan mucho en la entrevista, mezclando algunas
aseveraciones que corresponden a aspectos de maduración y crecimiento con
comentarios relativos a la morbilidad del niño.
3. EXAMEN FÍSICO GENERAL Y REGIONAL
La evaluación clínica de un niño debe ser en un ambiente físico adecuado,
que tenga privacidad y comodidad para el niño y sus padres. En lo posible
completamente desvestido en los recién nacidos y lactantes (en quienes
debe aprovecharse incluso el llanto como elemento semiológico
importante), tratando que el examen se extienda solo el tiempo necesario.
En los niños mayores, desde la etapa prepuberal debe respetarse el pudor
del escolar, aceptando muchas veces que no se sacará toda su vestimenta.
En cuanto a la estructura del examen físico, se debe realizar la inspección
general, medición de signos vitales; somatometría como peso, talla, y
perímetro cefálico; temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensión
arterial.
La exploración física se debe realizar en forma segmentaria y se
recomienda la siguiente secuencia: piel, mucosas y faneras; sistema
linfático; cráneo; oídos; nariz; cuello, boca y garganta; tórax y
pulmones; sistema cardiovascular; abdomen; genitourinario y anal;
columna y extremidades, y sistema nervioso.
Dejar las exploraciones molestas para el final del examen físico. Siempre se
debe contar con un ambiente higiénico, cálido e iluminado en el cual se
disponga de equipo e instrumentos adecuados pediátricos.

 INSPECCIÓN GENERAL: Sexo, edad aparente, conformidad, estado

nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha,
movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración,
cooperación, características del lenguaje, y si el paciente está
acompañado.
 SIGNOS Y SOMATOMETRÍA
Aparte de la observación espontánea del comportamiento y actitud del
niño respecto al examen físico que puede entregar importantes
elementos en su apreciación clínica, la medición de los signos vitales es
de la mayor importancia.
- Temperatura: En condiciones normales la temperatura de los RN es
superior a la de niños mayores con un promedio de 37,5° C durante
los primeros 6 meses de vida. Luego desciende a 37,2° C y después
de los 3 años alcanza a 36,7° C hacia los 11 años. Debe recordarse
pequeños aumentos de temperatura con el llanto, la ansiedad y muy
ocasionalmente la erupción dentaria. Muy excepcionalmente en el
niño puede verse una hipotermia prolongada, no referida a la que
puede acompañar agudamente a un síndrome séptico o infección
grave, sino la presencia de temperatura bajo 36° C, que se puede
prolongar por algunos días
- Pulso La frecuencia cardíaca se obtiene por medición del pulso
periférico, habitualmente arteria radial. También puede apreciarse por
las pulsaciones de la fontanela anterior y la auscultación cardíaca
directa
- Respiración Las características básicas de la respiración (frecuencia,
profundidad y esfuerzo) deben ser consideradas desde el período de
RN, siendo de la mayor trascendencia en los primeros minutos de
vida y constituyendo parte del score de Apgar. La frecuencia
respiratoria en el RN varía entre 30 y 60 respiraciones por minuto, 20
a 40 en el lactante y 15 a 25 respiraciones en la infancia tardía. Es
muy importante pesquisar apneas en el primer trimestre de la vida
(ausencia de respiración por 20 segundos o más). La profundidad de
la respiración puede observarse aumentada en el niño, teniendo su
máxima expresión en la crisis asmática.
- Presión arterial Todo niño debe haber tenido toma de presión arterial
al menos en una oportunidad y esta debe ser considerada
fundamental durante una hospitalización. En forma ambulatoria el
método habitual es el auscultatorio y en la hospitalización debe ser
por equipos de monitorización. Debe compararse el registro
encontrado con las tablas correspondientes de acuerdo a la edad. En
condiciones normales, la presión sistólica es superior en las
extremidades inferiores y la presión diastólica es igual en brazos y
piernas.
 - Somatometría: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, psicometría, medición
de fontanela anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular,
IMC.
La evaluación del crecimiento somático es fundamental en cualquier
examen o control del niño. Hoy se ha establecido el consenso que las
tablas deberían ser lo más representativas posible de un universo
suficiente, definiendo como las más adecuadas las publicadas por la
OMS que incluyen peso, longitud y circunferencia cefálica según
edad y sexo en una muestra adecuadamente representativa.
Además, hay gráficos de crecimiento para diversas patologías
congénitas, entre las cuales destacan por su utilidad las de síndrome
de Down. Es conveniente medir la circunferencia cefálica hasta los
36 meses. La estatura de pie se recomienda a partir de los 3 años,
aunque en algunos centros se usa a partir de los 6 años.

El médico debe estar alerta a las posibles preocupaciones de los padres

y la familia y orientar el examen clínico para aclarar posibles dudas y
temores que contribuyan al mejor diagnóstico o calmar la ansiedad de
los padres. De este modo, terminado el examen general y las
mediciones correspondientes, el examen clínico debe orientarse a
apreciaciones específicas, que van a depender en gran parte de la edad
y sexo del niño.

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS

 PIEL, MUCOSAS Y FANERAS

- Coloración, humedad, sensibilidad
- Temperatura local y generalizada
- Erupciones, descamaciones, ulceraciones
- Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
- Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas
hipercrómicas e hipocrómicas
 Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
 Coloración de las uñas, forma, fragilidad de las uñas.
  Distribución anormal del tejido linfático o (tamaño, confluencia,
coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la
palpación

Las características de la piel también varían de acuerdo al período etario

del niño. En el período de RN, pueden aparecer diversas alteraciones de
la piel, algunas de ellas transitorias y dependientes de variables
ambientales como la temperatura. Es frecuente observar trastornos
transitorios en el color de la piel como palidez y cianosis.

En el período de lactante, la inspección detallada puede evidenciar

algunas alteraciones frecuentes a esta edad, como la dermatitis del
pañal (aunque menos que antes por el uso de pañales desechables) y la
dermatitis seborreica, de magnitud variable y a veces preocupante para
los padres. El médico pediatra debe estar atento a algunas
manifestaciones sutiles de maltrato infantil, como por ejemplo equimosis
dispersas y de magnitud variable.

En el lactante mayor e infancia temprana suelen aparecer las

enfermedades eruptivas, muchas de las cuales hoy han desaparecido o
se ven excepcionalmente como el sarampión y la rubéola. Es frecuente
que en un brote de enfermedad eruptiva en alguna sala cuna o jardín
infantil, los pediatras hagamos diversos diagnósticos para una misma
enfermedad (exantema viral, rubéola, enterovirosis, escarlatina,
adenovirus) lo que señala las dificultades semiológicas para el
diagnóstico de los exantemas.

En el período de la adolescencia puede ser la oportunidad de evaluar en

la piel y faneras la evolución de los cambios puberales, pigmentación
areolar y de genitales externos, aparición de vello pubiano y axilar. Es
frecuente la aparición de acné de intensidad variable y en algunas
oportunidades acantosis nigricans que puede ser una señal de alerta de
síndrome metabólico.

Las FANERAS, que se define como faneras a estructuras de tipo córneo

adyacentes a la piel. En el ser humano se refiere básicamente a pelos y
uñas. En el RN puede encontrarse zonas de alopecía congénita areata o
 universal denominadas aplasia cutis que excepcionalmente puede ser
una señal de incontinencia pigmenti, recordando que ambos tejidos son
de origen ectodérmico. El corte de las uñas en el RN a temprana edad
(antes del mes) y sin precaución suele complicarse con paroniquia e
incluso panadizo. En la primera y segunda infancia se observan diversos
procesos infecciosos, destacando la paroniquia, infecciones micóticas y
virales.

 CABEZA
- Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña,
impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas.
Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes,
anomalías óseas otras.
- Asimetría facial, debilidad muscular
- Cefalohematoma
- Hematoma Subgaleal
- Fractura parietal con hundimiento

En el desarrollo del niño, tanto prenatal como posnatal, la evolución de

cabeza y cara debe ser una de las de mayor variabilidad y
trascendencia, sufriendo modificaciones que a menudo llaman la
atención incluso en el diagnóstico ecográfico prenatal. Sus contornos
muestran importantes modificaciones desde el período de RN a la
pubertad.

En el período de RN puede palparse las principales suturas del cráneo,

las cuales suelen encontrarse superpuestas por los procesos de
acomodación al canal del parto. Luego de superada esta deformación
fisiológica, normalmente puede existir una separación entre las suturas.
El tamaño de la fontanela anterior es muy variable tanto en su diámetro
menor como mayor, soliendo ser muy pequeña, a veces puntiforme o
tener una gran amplitud

Al nacer suele observarse un edema localizado en la zona de apoyo en

el canal del parto (caput succedaneum) que desaparece al cabo de 24 a
48 horas. Puede confundirse con un cefalohematoma, que persiste por
 varios días. Excepcionalmente en partos traumáticos puede observarse
heridas o laceraciones de cara y cráneo, derivadas de maniobras del
parto, aplicación de fórceps e incluso cesárea. La aplicación del fórceps
puede lesionar el nervio facial por presión en la zona preauricular
observándose caída del ángulo de la boca con el llanto

En el período de lactancia y niño mayor debe continuar la medición de la

circunferencia cefálica, al menos mensual y en caso de duda semanal.
La cabeza que crece anormalmente alta, requiere evaluación para
confirmar o descartar una macrocefalia.

La cara en período de lactancia y niño mayor es de importancia. Se

describe la facies tosca, característica de algunas anomalías como
hipotiroidismo, síndrome de Down, síndrome de Beckwit-Wiedeman y
después del 6° mes de vida mucopolisacaridosis. Es de importancia
evaluar la distancia interpupilar, en busca de hipertelorismo

 OJOS
- Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
- Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
- Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
- Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
- Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

Tan importante como una adecuada evaluación de la cabeza y cara es

la de los ojos. Inicialmente el neonatólogo debe observar la mirada del
RN y el encuentro con su madre que es un signo espectacular de
bienestar de la diada (quite alert state o vigilia tranquila). Es frecuente el
edema palpebral por el parto, el colirio aplicado (sobre todo si su pH no
es isolacrimal) o posicional de los párpados en el período neonatal
inmediato, que cambia de párpado de acuerdo a la posición lateral del
RN. También puede observarse presencia de hemorragias
subconjuntivales y epiesclerales focales o difusas, incluso rara vez
hifema (sangre en la cámara anterior del ojo).
 La presencia de opacidad de la córnea (glaucoma congénito), partículas
o bandas del cristalino, defectos específicos del iris (colobomas por
cierre incompleto de la fisura óptica embrionaria),
Es importante evaluar las hendiduras palpebrales en busca de
blefarofimosis, que entre otras causas puede deberse a un síndrome de
espectro fetal por consumo de alcohol en la madre.
Inflamaciones intensamente purulentas de la conjuntiva pueden ser
causadas por Neisseria gonorrhoae, Staphylococcus aureus o
Chlamydia trachomatis y su sospecha puede requerir de cultivo o
estudio del hisopado con técnicas especiales. En ocasiones puede
observarse ojo rojo, intenso edema y secreción mucopurulenta
constituyendo una celulitis periorbitaria de origen traumático, picadura de
insecto o infecciones de la vía respiratoria superior y otitis media
La ptosis uni o bilateral de los párpados puede ser un rasgo familiar,
formar parte de una anomalía congénita o compromiso del nervio motor
ocular común. Aunque no es frecuente y por su dramatismo, la
retinoblastoma puede debutar con reflejo blanco o resplandor de una o
ambas pupilas, pupila intensamente roja (uni o bilateral), estrabismo
repentino y persistente, leucocoria de aparición reciente. La
retinoblastoma, junto con el xeroderma pigmentoso y la neoplasia
endocrina múltiple, constituyen neoplasias de base genética. En el
período de infancia precoz, es fundamental la observación de la
agudeza visual por pediatra y los padres. En niños mayores puede
utilizarse tarjetas estandarizadas. Es importante averiguar antecedentes
familiares de ambliopía y ceguera, su sospecha precoz y su tratamiento
oportuno

 OÍDOS
- Agudeza auditiva
- Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad,
coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de
secresión o cuerpo extraño).
- Naríz: Mucosa (coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción
(caracteristicas).
 En la anatomía del período de RN, debe considerarse que los pliegues
normales del pabellón auricular aparecen después de las 34 semanas.
Debe detectarse desde período de RN las anomalías menores, incluidas
las asimetrías de tamaño, forma y posición, permeabilidad del conducto
auditivo externo y presencia de papilomas preauriculares

La demostración de pus en el conducto auditivo externo es confirmatoria

de otitis media o externa (esta última es muy dolorosa al examen o
palpación local).

Es conveniente no confiar plenamente en las emisiones otoacústicas,

estando siempre atento a la sospecha de sordera, sobre todo si hay
antecedentes familiares. Una prueba sencilla para ello es la habilidad del
lactante para seguir el compás de la música de la radio

 NARIZ: El examen del apéndice nasal es tan importante como otros

órganos de la cabeza y cara
- Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas,
cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
- Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras,
queilosis etc).
- Paladar: integridad y aspecto.
- Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala
oclusión.

En el lactante y niño mayor, la secreción sanguinolenta nasal es

sugerente de sífilis o cuerpo extraño (aunque hace algunos años
también de difteria), siendo la secreción de particular mal olor e incluso
fétida en el cuerpo extraño. Los pólipos endonasales pueden sugerir
fibrosis quística o rinitis alérgica crónica. Al igual que en el oído, la
rinorrea serosa o sanguinolenta en un traumatismo cráneo-encefálico
induce a pensar en pérdida de LCR

 BOCA Y FARINGE
Órganos igualmente importantes desde el punto de vista semiológico.
- Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias
- Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones
 - Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado,
pseudomemebranas , abscesos

En el período neonatal puede examinarse la boca del RN con el dedo

del examinador, observando el reflejo de succión. La presencia de labio
hendido uni o bilateral obliga a evaluar acuciosamente el paladar, en
busca de hendiduras que a veces son casi microscópicas e incluyendo
la úvula que puede ser bífida. Puede observarse una película o
membrana blanquecina en la mucosa geniana, cuya base a veces está
levemente eritematosa, es la estomatitis por cándida albicans. En el
hipotiroidismo y síndrome de Down puede apreciarse una macroglosia
relativa.

El frenillo sublingual rara vez genera dificultades, siendo excepcional la

necesidad de intervenirlo. El RN saliva poco y en caso de eliminación de
importante secreción en la atención inmediata debe sospecharse atresia
esofágica. Debe prestarse especial atención a las características del
llanto del RN y lactante muy menor, esperando un llanto fuerte y
vigoroso en condiciones normales. En ocasiones puede apreciarse un
quejido por cierre anticipado de la glotis, que es característico del
síndrome de dificultad respiratoria neonatal

El análisis de la mucosa bucal, al igual que en medicina interna puede

estar asociado a varias patologías: Manchas de Koplik en el sarampión;
alteración del conducto de Stenon en la parotiditis; úlceras en la varicela;
membranas blanquecinas en candidiasis oral; enantema y labios rojos
en la enfermedad de Kawasaki; angina de Duguet en los pilares
faríngeos en la tifoidea; angina de Plaut Vincent o “boca de trinchera” en
la asociación fusoespirilar (en encías y espacios interdentales).
Ocasionalmente, pueden observarse lesiones traumáticas de diversa
índole. El examen dental puede entregar información respecto a salud e
higiene oral, orden y aspecto del desarrollo dentario, anticipación o
tardanza en su erupción, aunque esto último guarda estricta relación con
los antecedentes familiares

 CUELLO
 - Forma y tamaño
- edema
- dolor a la palpación
- flexibilidad
- posición de la tráquea
- tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento)

En el RN el cuello es relativamente corto. Ocasionalmente puede

observarse una posición lateralizada persistente del RN o lactante
menor, sospechosa de tortícolis congénita o fibromatosis. Es importante
palpar las clavículas por una eventual fractura en partos laboriosos

Puede palparse una masa en línea media (quiste del conducto tirogloso),
higroma quístico supraclavicular, quistes de la hendidura branquial y
fístulas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

En el lactante e infancia es frecuente la palpación de ganglios, siendo

necesario ubicarlos en relación al músculo esternocleidomastoideo: en
posición anterior habitualmente son secundarios a infecciones
respiratorias de vía superior, en posición posterior están relacionados a
picaduras de insectos o procesos de vecindad, volviendo a su tamaño
habitual al cabo de una o dos semanas.

La glándula tiroides no debe palparse en los niños, salvo en situación

patológica y excepcionalmente en la pubertad de las niñas.
Ocasionalmente puede presentarse tortícolis adquirida en el niño.
Excepcionalmente puede apreciarse dificultad aguda intensa y dolorosa
en la movilidad cervical, debiendo sospechar una espondilodiscitis
cervical.

 TÓRAX Y PULMONES
- Tamaño
- forma
- simetría
- movimientos
- tipo de respiración
 - FR
- percusión

La pared torácica en el niño presenta modificaciones de acuerdo a la

edad. El tipo de respiración en el niño pequeño es toracoabdominal y el
esfuerzo respiratorio forma parte del score de Apgar. En algunas
oportunidades se observa asimetrías torácicas en el período neonatal,
que pueden sugerir síndrome de ruptura alveolar (debiendo buscar la
crepitación nívea) o hernia diafragmática

En el RN los sonidos respiratorios son mejor audibles, al igual que es

más evidente la dificultad respiratoria permitiendo el diagnóstico muy
precoz del síndrome de distrés respiratorio y membrana hialina.

En el período de lactante y niño mayor debe reevaluarse la pared

torácica, buscando nuevamente signos clínicos de variantes anatómicas
o malformaciones poco perceptibles, como la anomalía de Poland,
presencia de mamas supernumerarias (politelia), desniveles de
escápulas (suele asociarse a malformaciones de columna).

 SISTEMA CARDIOVASCULAR: FC, localización de latido, Ruidos

cardiacos, soplos, cardiomegalia, arritmia, parálisis del diafragma
Es importante efectuar la auscultación con campana y diafragma. En el
lactante suele ser más adecuada la auscultación cardíaca del niño en los
brazos de su madre. Si hay sospecha de cardiopatía congénita debe
evaluarse las características del pulso y comparar pulsos de
extremidades superiores con inferiores.

 ABDOMEN: reflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical, volumen,

Forma, Peristalsis, localización, dirección del moviendo, Hiperestesia,
tono muscular, dolor superficial o profundo a la presión.
Hígado: tamaño, consistencia, dolor. Bazo, riñón, vejiga
Tumoraciones: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y
dolor
El tamaño y forma del abdomen cambian con la edad, de un aspecto
protuberante en el período neonatal a una mayor armonía en el lactante
 y niño mayor. El cordón umbilical, su aspecto, vasculatura (dos arterias y
una vena) y longitud debe ser inspeccionado al nacer.
La palpación abdominal del niño mayor suele verse dificultada por
sensación de cosquilleo en el niño, ayudando en estos casos el examen
con flexión parcial e iniciando con la auscultación. El examinador debe
estar atento a pequeños cambios en la facies del niño, indicadoras de
dolor, dado que habitualmente se está frente a la sospecha de una
apendicitis (con menor frecuencia una pancreatitis). La palpación de
hígado o bazo puede orientar a alguna de las numerosas causas de
visceromegalia, incluidas enfermedades infecciosas, de depósito y
oncológicas. Mayor precaución al examen clínico abdominal en
antecedente de trauma, evaluando la posibilidad de hematoma visceral
(hígado, bazo, riñón, intestino) o compromiso pancreático,

 GENITOURINARIO Y ANAL
- Deformidades
- hernias
- Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
- Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación,
tumores, cordón espermático, varicocele.
- Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
- Evaluar Tanner
- Atresia
- Físuras
- condilomas
- prolapso rectal
- eritema perianal
- absceso perianal
- aspecto
El examen genital no está exento de margen de error desde el período
de RN, debiendo revisarse detenidamente el pene, los testículos y los
anillos inguinales en el varón; y el clítoris, labios menores y mayores,
himen, orificio vaginal, uretral y anillos inguinales externos en las niñas.
 El examen genital contribuye a mayor precisión de la edad gestacional.
Algunos días después del nacimiento puede observarse la pérdida de un
flujo blanquecino, a veces con sangre y que forma parte de la crisis
estrogénica. En el varón, el prepucio puede no retraerse y mantener esta
condición por algunos años. Es importante no insistir en decapullar el
glande ya que corresponde a una condición fisiológica, además de ser
inoficioso y puede ser traumático.
En el período de lactante y niño mayor puede encontrase diversas
anomalías físicas menores: Dermatitis zona de pañal, balanitis de
diversas causas (circuncisión, ejercicios de prepucio), testículo no
descendido, orquitis, torsión testicular (urgencia pediátrica). En lactantes
niñitas, es frecuente el hallazgo no percibido por la madre de
adherencias o sinequia de labios menores, cuyo diagnóstico tardío
puede ser causa de infección urinaria y dificulta el tratamiento. La
presencia de secreción.
vulvovaginal en la niña preescolar puede deberse a cuerpos extraños
vaginales (papel higiénico), presencia en el cultivo de Neisseria
gonorrheae o Chlamydia trachomatis, que en la menor de 12 años indica
siempre abuso sexual u oxiuros

 COLUMNA Y EXTREMIDADES
- Deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las
falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia etc.)
- Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
- Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y
movilidad
COLUMNA VERTEBRAL
- Signos meníngeos
- rigidéz de nuca
- kernig
- brudzinski cefálico y contralateral
- curvas normales
- espasmos musculares
- Flexiones
 - opistótonos
- mielomeningocele
- escoliosis
- xifosis
- quiste pilonidal
Las modificaciones del aparato musculoesquelético son indicadores
biológicos precisos de cómo va el crecimiento. Es importante evaluar
cómo va el desarrollo y crecimiento óseo, muscular y tejido adiposo.
Aunque con propósitos algo diferentes el examen físico de este sistema
debe efectuarse desde el período de RN hasta el término de la
adolescencia. En el período neonatal, la inspección de la posición
asumida por el RN es fundamental, en oportunidades remeda la posición
intrauterina por un breve período, en otra guarda relación con el tipo de
parto, especialmente cuando este es en podálica.
En el período de lactante y niño mayor puede observarse fosetas y su
implicancia en el desarrollo del SNC cuando se ubican en el plano de la
columna vertebral, que a veces pueden simular un apéndice caudal.
Los pies en el RN y lactante suelen observarse planos por una
almohadilla grasa plantar, del mismo modo debe prestarse especial
atención a su conformación anatómica, buscando pie talo, zambo o
acortamiento del tendón de Aquiles

 SISTEMA NERVIOSO.
Neurológico:
- Estado mental
- Nivel de conciencia
- cooperación
- orientación (tiempo, lugar y persona)
- Actitudes o movimientos anormales
- Memoria
- reflejo de moro
- irritabilidad
En términos de evolución y desarrollo pre y posnatal el sistema que
sufre mayores cambios en el ser humano es el SNC, por lo cual la
semiología de este sistema es extremadamente variada según la etapa
de desarrollo del niño, tanto en sus aspectos normales como en la
enfermedad.
El examen clínico debe centrarse primordialmente en el control de la
maduración y la pesquisa de alteraciones de la normalidad, que muchas
veces al comienzo de algunas patologías son extremadamente sutiles.
En el período de RN, la observación minuciosa es el recurso más
importante en la evaluación neurológica, para lo cual es fundamental el
ambiente físico en el cual se desarrolla el examen
Al margen de esta puntuación de Apgar, hay muchos aspectos del
comportamiento del RN relacionados con la integridad neurológica:
Características del llanto, esfuerzo respiratorio, postura espontánea,
mirada, encuentro con su madre (apego y estado de alerta quieta).
En la infancia temprana y tardía empiezan a manifestarse las
habilidades y capacidades, especialmente lenguaje comprensivo y
expresivo, debiendo el pediatra poner especial énfasis en su desarrollo,
junto a ello, la interacción con los padres y la familia, la actividad lúdica y
la capacidad de manipular objetos pequeños con algún propósito. Debe
examinarse siempre las características de la marcha desde que el niño
entra a la consulta caminando espontáneamente. Pueden observarse
algunas alteraciones ortopédicas, musculares o neurológicas que no
habían sido percibidas previamente, sobre todo en la marcha en
puntillas, sobre los talones o caminando solo con un pie, ocasionalmente
se observa tardíamente una hemiparesia que no había sido
diagnosticada
). A medida que el niño va creciendo, el examen neurológico se asemeja
más al del adulto, aunque es importante observar alteraciones de la
conducta y comportamiento, que pudieran ser el inicio de fenómenos de
desadaptación y trastornos depresivos tempranos. Suele ser frecuente
observar en la etapa de la adolescencia cambios de estado de ánimo,
pensamiento ambivalente o confuso, desinterés, incluso apatía y
resistencia a la autoridad
4. DIAGNÓSTICO, PLAN DE TRABAJO
El objetivo del pediatra de urgencias no es llegar siempre aun diagnóstico
concreto, si no en muchas ocasiones tranquilizar a los padres, transmitir la
ausencia de urgencia o no para el tratamiento o la posible gravedad del
mismo y la necesidad de ingresar o de mantener en observación al
paciente.
Luego de elaborada la Anamnesis y el examen físico, se realiza el
planteamiento de la probable patología.
Es recomendable plantear el diagnóstico en orden de importancia con
relación al riesgo de compromiso de la vida del paciente, en pediatría
además se debe plantear el diagnóstico del estado de nutrición, hidratación
y el estado del desarrollo psicomotor (la evaluación del desarrollo es
aconsejable hacerla al alta ya que la enfermedad puede influir de manera
negativa para evaluar algunos ítems.
Con los exámenes auxiliares de laboratorio o de imágenes pertinentes el
diagnóstico será confirmado.

PLAN DE TRABAJO:
Significa como se va a proceder y está en relación a los datos obtenidos en
los ítems anteriores, por ejemplo, si el paciente no va bien y se hace
reevaluación del diagnóstico, se plantearán los exámenes auxiliares y las
interconsultas que ayuden a aclarar el problema, también puede plantearse
cambio de terapéutica (antibiótico, por ejemplo).

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
- MEDIDAS GENERALES: Observación domiciliaria, datos de alarma
por los que volver a consultar
- FLUIDOTERAPIA Y NUTRICIÓN: hábitos alimentarios, fórmula
láctea
- MEDICACIÓN: Fármaco (presentación), dosis, frecuencia, duración.
- PLAN DE SEGUIMIENTO: control por su pediatra, recogida de
pruebas solicitadas.
5. EVOLUCIÓN, EPICRISIS
El objetivo es observar cómo es la evolución de los síntomas y signos, así
como el estado general del paciente, con la finalidad de tomar decisiones en
bien del mismo.
La evolución diaria en Pediatría debe ser muy exhaustiva y detallada,
evaluando integralmente al paciente por ello es recomendable seguir cierto
orden al realizarlo; se sugiere seguir el esquema que se usa para la
evaluación de pacientes adultos, temiendo en cuenta algunas
consideraciones.

EPICRISIS: Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del

paciente pediátrico. Contiene como mínimo:

- Fecha y hora de ingreso.

- Servicio, número de cama.
- Diagnóstico de ingreso.
- Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes
auxiliares, evolución y tratamiento.
- Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus
respectivos códigos.
- Complicaciones.
- Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
- Tipo de alta, condición de egreso.
- Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión vigente).
- Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará
necropsia y causas de muerte.
- Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en
la hospitalización
 SECUENCIA DE ELABORACIÓN EN
EL SERVICIO DE PEDIATRÍA HRI
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Hospital : HOSPITAL III CAYETANO HEREDIA-ESSALUD

Servicio : PEDIATRIA

I. ANAMNESIS
Tipo : Indirecta
Fecha de H. C. : 22/04/10
Hora : 11:00 am
Fuente : Confiable

1. FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: Wilson Daniel Seminario Sánchez
 Edad: 05 meses
  Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Católica
 Lugar de procedencia: Catacaos
 Domicilio: AA.HH. Nuevo Catacaos Av. 21 de marzo Mz B-03
 Fecha de nacimiento: 04/11/2009
 Lugar de nacimiento: Piura – Hosp. Cayetano Heredia.
 Nombre de la madre: Mariela Sánchez Olivares
 Nombre del padre: Gonzalo Javier Seminario Ipanaqué

INFORMANTE: Mariela Sánchez Olivares

 Relación con el paciente: Madre
 Grado de responsabilidad con el paciente: Alto (dedicación a
tiempo completo)
 Fecha de ingreso al hospital: 19/04/10
 Forma de ingreso: Emergencia. Transferido de UBAP de
Catacaos
 Hora de ingreso: 12:10 p.m
 Fecha de ingreso al servicio de pediatría: 19/04/10
 Hora de ingreso: 6:15 p.m

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 15 DÍAS
Síntomas principales: TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, FIEBRE
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato cronológico:
Madre refiere que 15 días antes del ingreso su hijo presentó tos no
productiva, rinorrea blanquecina y sensación de alza térmica motivo por
el cual acude a emergencia de este nosocomio, donde se le administra
tratamiento antibiótico y corticoide, con lo cual síntomas remiten
parcialmente.
Hace 09 días presenta fiebre 38°C, tos seca y “ronquido de pecho” por lo
que es llevado a centro de atención en Catacaos donde se le nebuliza y
se le da tratamiento parenteral, siendo dado de alta el mismo día

Hace 03 días tos se torna productiva, rinorrea se hace verdosa, además

de presentar respiración rápida y quejido por lo que es llevado a hospital
de Catacaos, de donde es referido a este nosocomio ingresando por
emergencia.

 Datos negativos importantes: niega diarrea.

  Diagnósticos previos de la enfermedad actual y medicación recibida
antes de su ingreso al hospital:
 PNC procaínica + dexametasona IM en dos oportunidades
 Paracetamol ½ cucharadita cada 8 horas
 Dextrometorfano: cucharadita 3.5cc cada 12 horas.

Funciones Biológicas:
 Apetito : Apetito disminuido, no succionaba bien.
 Sed : Sed disminuida, no quería lactar.
 Sueño : disminuido.
 Orina : 3 – 4 veces al día, coloración amarillo claro.
 Deposiciones: Deposiciones pastosa amarillentas, sin moco, sin
sangre, sin tenesmo, sin restos de alimentos, frecuencia de 2
veces/día aproximadamente.
 Peso: 8 kg antes de la enfermedad, madre refiere que se ha
adelgazado.

3. ANTECEDENTES
 Antecedentes personales
1. Antecedentes fisiológicos
 Prenatales
 Nº de gestación: tercera
 Control prenatal: Si (7 veces durante toda la gestación;
inicio: desde el segundo mes de embarazo) por
obstetriz.
 Problemas de la madre durante el embarazo del niño:
madre refiere que no presentó problemas durante su
gestación.
 Natales
 Tipo de parto y donde fue atendido: Césarea, distócico
en presentación podálica, atendida en este nosocomio.
 Peso al nacer: 2500gr
 Talla al nacer: no recuerda, no está registrado en
carnet de control.
 Condición al nacer, Apgar, llanto: madre refiere haber
que niño lloró inmediatamente al nacer.
 Neonatales
 Inicio de lactancia materna:
Inicio después que despertó de césarea (aprox 6
horas).
 Ictericia, onfalitis, otros problemas: no presento ningún
problema. Caída de cordón umbilical a los 7 días de
vida.

 ALIMENTACIÓN:

Historia de alimentación desde nacimiento:

Madre refiere que el paciente recibe leche materna desde nacimiento. Le daba
de lactar 5 min en cada pecho cada vez que niño lloraba.
Luego de 2 meses dejó formula e inició lactancia materna.
Niega ictericia, cólicos, estreñimiento, diarreas ni regurgitaciones.

Ablactancia: Aun no la inicia pues tiene 5 meses.

Alimentación actual: Paciente recibe lactancia materna. Madre refiere darle 1-2
onzas de agua después de 30 min de darle de lactar.

 INMUNIZACIONES:
Se constató con documento de registo, ha recibido:
 08/11/09 (a los 04 días de nacido): BCG y HvB.
 20/01/10: Antipolio y rotavirus.+ Primera dosis de
pentavalente.
 04/04/10: Antipolio y rotavirus + segunda dosis de
pentavalente.

 DESARROLLO FÍSICO Y PSICOMOTOR:

 Madre refiere un buen desarrollo físico y psicomotor antes de la

enfermedad actual, se le preguntó a la madre por los hitos del desarrollo
para su edad:

1 mes Movimientos asimetricos brazos y pies

Aprieta objetos en mano
Detiene movimientos al oir sonidos
Peso Talla
Se tranquiliza al ser alzado
1 mes 4.250 gr 52
3 mes Sostiene la cabeza al ser levantado
cm
Sigue objeto con mirada por 180°
2 mes 5.900 gr 59
Juega con manos
cm
4 mes Toma objetos con ambas manos
5 mes 7.500 gr 63
Se lleva juguetes a la boca
cm

2. Antecedentes patológicos
 Enfermedades anteriores: Madre refiere que paciente nunca se ha
enfermado desde su nacimiento.
 Alergias: Niega
  Asma: Niega (hasta antes de episodio actual)
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Accidentes: Niega
 Trastornos convulsivos: Ninguno antes de enfermedad actual.

Antecedentes Familiares.
 Datos de la madre: MARIELA SANCHEZ OLIVARES
 Edad: 28 años
 Grado de instrucción: técnico superior
 Estado civil: Conviviente
 Refiere haberse enfermado frecuentemente de “bronquios”
 Datos del padre: GONZALO SEMINARIO IPANAQUE
 Edad: 32 años
 Grado de instrucción: superior universitario
 Ocupación: profesor
 Estado civil: Conviviente
 Refiere haberse enfermado frecuentemente de “bronquios”

 Hermanos: sus 02 hermanos sufren de asma desde

pequeños, en tratamiento con broncodilatadores.

 Otros: tiene una abuela con antecedente de asma.

Antecedentes Socioeconómicos.
Vivienda: Madre refiere que la vivienda es de material noble, con
piso de cemento y tierra, techo de calamina, la vivienda es de una
planta y cuenta con 01 habitación, cocina en ambiente separado,
tipo de combustible para cocinar: gas.
N° personas que la habitan: 3 habitantes.

SERVICIOS
Red de agua: Cuenta con red de agua intradomiciliaria.
Desagüe: Cuenta con red de desagüe intradomiciliaria.
Luz: Cuenta con luz eléctrica.
Eliminación de basura: pasa carro recolector, dos veces por
semana.
Animales domésticos: ninguno.
Crianza de animales: niega.
Ocupación de los padres: madre es ama de casa y padre es
profesor
Ingresos económicos: 20 soles diarios.
Asignación de los gastos para la canasta familiar: refirió que
principalmente destinan la mayor parte del ingreso económico para
los alimentos.

Antecedentes Epidemiológicos.
 Refiere presencia de vectores como zancudos, ratones y
ratas.
 Niega presencia de dengue en su lugar de procedencia y
contacto con tosedores crónicos.
II. EXAMEN FÍSICO

FECHA: 22/04/2010 HORA: 12:30 p.m

SOMATOMETRIA:
 Peso: 8 kg.
 Talla: 66 cm.
 Perímetro cefálico: 43 cm.
 Perímetro torácico: 46 cm.
 Perímetro abdominal: 49.5 cm.

SIGNOS VITALES
 Temperatura axilar : 36.1 °C
 Frecuencia Cardiaca : 110 lat/min.
 Frecuencia Respiratoria : 74 resp/min.
 SaO2: 95% con CBN 2L de O2

INSPECCION GENERAL - ECTOSCOPIA

Paciente en regular estado general, regular estado de nutrición e hidratación.
Hipoactiva, en posición decúbito dorsal, no presenta edema, no palidez. Ventila
espontáneamente con cánula binasal. Presenta vía periférica permeable en
dorso de pie derecho.

PIEL Y ANEXOS

 Piel: Normotérmica al tacto, lisa, elasticidad y turgor conservados,

signo del pliegue negativo, estado de humectación conservado,
ausencia de descamación.
 Cabello: De color negro, lacio en cantidad conservada, fino,
aseado, buena implantación.
 Uñas:
 Manos: convexas de superficie lisa, regular estado de
higiene, largas, lecho ungueal de color rosado, bordes
regulares, tiempo de llenado capilar conservado (<2 seg.),
no presenta deformaciones.
 Pies: convexas de superficie lisa, regular estado de higiene,
largas, lecho ungueal de color rosado, bordes regulares,
tiempo de llenado capilar conservado (<2 seg.), no presenta
deformaciones.
 Tejido celular subcutáneo: distribución y cantidad acorde con edad.

GANGLIOS LINFÁTICOS No se palpan ganglios aumentados de

tamaño.

CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo, no se palpan tumoración, se palpa fontanela
anterior normotensa.
  Cara:
 Cara: simétrica, cejas simétricas de color negro, no
presenta puntos dolorosos.
 Boca: Simétrica, movimientos conservados, mucosa oral
húmeda. Dentición: no se evidencia brotes dentales.
 Labios
 Color : Rosado
 Grosor : Mediano
 Deformaciones: No
 Lengua : Movilidad conservada, coloración
rosado, no presenta macroglosia ni microglosia.
 Paladar : Paladar completo, ausencia de
malformaciones.
 Amígdalas: Amígdalas eutróficas, no congestivas,
no presenta placas.
 Orofaringe: no se observa adenoides, no presenta
exudados.
 Úvula : En posición central

 Párpados: simétricos, abertura palpebral conservada;

pestañas con buena implantación y en regular cantidad, no
se observan tumoraciones.

 Globos Oculares:
 Conjuntivas palpebrales rosadas, escleras de color
blanco nacarado, no signos de inflamación ni de
secreciones, no signos de ictericia.
 Pupilas: isocóricas, reactivas a la luz.
 Córnea: Transparente. Ausencia de opacidad
 Iris: de color pardo oscuro, sin pérdida de continuidad.

 Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central. No

presencia de dolor ni inflamación, fosas nasales
permeables, no presenta secreciones.

 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, no secreciones

anormales, no doloroso a la tracción suave de pabellón
auricular.
CUELLO

 Inspección : Simétrico, corto, moviliza sin dificultades, no se

observó latido carotideo, no tumoraciones, tiroides no visible ni
palpable, no presenta tirajes, no presenta ingurgitación yugular.
 Palpación : No doloroso, no se palparon ganglios aumentados
de volumen.

TÓRAX
Conformación, movilidad:
  Tórax simétrico, diámetro antero-posterior menor que
diámetro transverso, no se observan cicatrices ni
tumoraciones.

APARATO RESPIRATORIO

 Inspección
o Respiración abdominal, ritmo acelerado, presenta
retracción subcostal. Simetría en movimientos de
amplexación.
 Palpación: No se palpan deformaciones ni abultamientos. No
hay dolor a la palpación. Vibraciones vocales conservadas en
ambos campos pulmonares.
 Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares.
 Auscultación: Pasaje de murmullo vesicular. Se auscultaron
roncantes y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares;
crepitantes en 1/3 medio y base de hemitorax derecho

APARATO CARDIOVASCULAR

 Inspección:
o No se observó choque de punta.
 Palpación :
o Se palpó choque de punta en 4º espacio intercostal
línea media clavicular izquierda, de intensidad
moderada.
o Pulso radial y pedio palpable, rítmico, moderada
amplitud.
 Percusión:
o Submatidez cardiaca en región precordial.
 Auscultación:
o Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de intensidad
moderada.
o No se auscultó soplos, ni frotes.

ABDOMEN
 Inspección : Abdomen levemente distendido, presencia
de cicatriz umbilical, no reptaciones ni abultamientos, ausencia
de circulación colateral, movilización del abdomen acorde con
la respiración.
 Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos de intensidad
y frecuencia conservada (de 5 RHA por minuto en cada
cuadrante), ausencia de borborigmos.
 Palpación : Abdomen blando, depresible, no presencia
de dolor a palpación superficial ni profunda, ausencia de
tensión abdominal, no presenta tumoraciones. Se palpa borde
inferior hepático, de consistencia blanda y superficie lisa, a 2
 cm por debajo del reborde costal derecho que pasa línea
media. No se palpan bazo ni riñones.
 Percusión : Matidez hepática, con altura hepática
aproximadamente de 6 cm, timpanismo en el resto del
abdomen. No se evidencia matidez desplazable.

GENITO-URINARIO
 Puño percusión lumbar y puntos reno-ureterales superiores,
medios e inferiores: no evaluados por la edad de la paciente.
 Genitales externos: no se observan anormalidades.

ANO Y RECTO
 Se observa ano perforado, correcta posición anatómica, sin
fístulas, ni fisuras ni excoriaciones.

SISTEMA LOCOMOTOR
Extremidades:
 Inspección: Extremidades simétricas en extensión,
proporcionales a su tamaño, no presenta deformaciones.
 Palpación: no se palpan deformaciones, no doloroso a la
palpación.
 Fuerza Muscular:
o Movimientos Activos: Moviliza las 4 extremidades.
Fuerza muscular conservada.
o Motilidad pasiva y Tono Muscular: movimiento de
extremidades superiores e inferiores sin resistencias.
Columna vertebral
 Inspección: curvaturas anatómicas presentes; ausencia de
curvaturas patológicas.
 Palpación: no se palpan deformaciones, no doloroso a la
palpación.
Huesos y Articulaciones:
 Inspección: No se observan deformidades.
 Palpación: No doloroso al movimiento ni a la palpación, no se
palpan deformidades.

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia
Nivel de Conciencia: Glasgow 6: AO:01 pts; V:01pts y M:04 pts.
 FUNCIÓN MOTORA
Reflejos superficiales y profundos
 Rotuliano: presente en ambos miembros
 Bicipital: presente en ambos miembros
 Signo de Babinski : Positivo en ambos miembros
inferiores.
  Signos de Kerning y Brudzinski negativos, no presenta rigidez de
nuca.
Sensibilidad
 Sensibilidad superficial: Siente cuando le tocan, responde a
estímulos.

Examen de Nervios Craneales:

 I, Olfatorio: madre refiere que lactante mayor sí percibe olores.
 II, Óptico: Reflejo de parpadeo al percibir luz intensa.
 III, IV y VI Par:
o Párpados: Posición simétrica.
o Movimientos oculares presentes.
o Reflejo fotomotor: presente
o Reflejo consensual: conservado
 V Par:
o Reflejo corneal: presente.
 VII Par:
o Realiza gestos y muecas.
o Dolor retroauricular: negativo
o Comisuras labiales: simétricas
 VIII Par:
o Percibe sonidos fuertes.
 IX y X Par:
o Úvula: posición en la parte central
o No presenta problemas en la deglución.
 XI Par:
o Movimientos de Cabeza:
 Esternocleidomastoideo: movimientos conservados.
 XII Par:
o Lengua: No presenta desviación.
 CONCLUSIÓN
La historia clínica pediátrica, es un instrumento médico legal en el que se
registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Es el
punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y
tratamiento del paciente. Es imprescindible para el control de la salud y
seguimiento de la enfermedad (en caso de existir). Este instrumento es
utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las
diferentes disciplinas.

Es importante tener en cuenta que los datos se pueden recolectar en las

clínicas en la primera visita del niño a consulta, y otros o la gran mayoría de
ellos, se van registrando a medida de que el control avanza en el tiempo.
También hay características y desarrollos que el médico debe ir siguiendo
dependiendo de la edad del infante; en todo caso lo más importante es llevar
un control estricto de las consultas, tratamientos, enfermedades y crecimiento
del niño, así al momento de que surja alguna enfermedad o condición, los
médicos que atienden el padecimiento puedan conocer el historial clínico sin
contratiempos.

ANEXOS
 BIBLIOGRAFIA
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA ÁNGELO ALENCIA. Revista
Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número
Página
web.https://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art3.
pdf
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PEDIATRÍA. VIII EDICIÓN.
HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN
Página web.
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/publication.pdf
 Página web.
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf