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    Ficha Socioeconomica

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    FORMULARIO DE MATRÍCULA

    INSTITUTO SUPERIOR UNIVERSITARIO CENTRAL TECNICO

    1. Tipo de documento de Identificación: (X) CEDULA ( ) PASAPORTE Formulario Nro. _____________


    2. Número de Documento de 3. Sexo: (X) Hombre ( ) Mujer 4. Género: (X)Masculino ( )Femenino
    Identificación: 0605376433
    5. Apellidos y Nombres del Estudiante: BENITEZ SISA EDWIN LUIS
    6. Correo Electrónico: ebenitezs@istct.edu.ec 7. Nro. Celular: 0997754178 8. Nro. Convencional:
    23263052
    9. Dirección: José Ricardo Chiriboga , E18-80, José 10. Código postal: 170515
    Ricardo Chiriboga
    11. En caso de emergencia contactar a: 12. Parentesco: MADRE 13. Nro. de Contacto:
    0981855535 0981855535
    14. Etnia: ( )Indígena ( )Afroecuatoriano ( )Negro ( )Mulato ( )Montuvio (X)Mestizo ( )Blanco ( )Otro ( )No
    registra
    15. En caso de escoger etnia Indígena u Otro especifique su nacionalidad:
    16. Habla algún idioma ancestral: ( )Si (X)No Especifique:NO APLICA
    17. Fecha de Nacimiento: (Año-Mes-Día): 17.1 Edad: 20 18. Tipo de Sangre: O+
    2001-10-27
    19. País de Nacionalidad: ECUADOR 20. Provincia de Nacimiento: LOS 21. Cantón de Nacimiento: QUEVEDO
    RIOS
    22. Categoría migratoria: (en caso de ser extranjero) ( )Residente permanente ( )Residente temporal ( )Residente
    transitorio ( )residente Refugiado
    23. País de Residencia: ECUADOR 24. Provincia de Residencia: 25. Cantón de Residencia: DISTRITO
    PICHINCHA METROPOLITANO DE QUITO
    26. Estado Civil: (X)Soltero ( )Casado ( )Unión Libre ( )Divorciado ( )Viudo
    27. Tiene Alguna Discapacidad: ( )Si (X)No 28. Nro. Carnet CONADIS: 0
    29. Porcentaje de Discapacidad: 0 % 30. Tipo: ( )Auditiva ( )Física ( )Visual ( )Otra ( )Intelectual
    ( )Mental (X)NA
    31. Tipo de Colegio: (X)Fiscal ( )Fiscomisional ( )Particular ( )Municipal ( )Extranjero ( )No Registra
    32.Tipo de Bachillerato: (X)Técnico ( )Técnico Productivo ( )BGU ( )BI 33. Año de graduación: 2020
    ()Otro
    34. Posee algún título de Educación Superior: ( )Si (X)No Especifique el título: NO APLICA
    35. Fecha en la que inició el estudiante la Carrera: 36. Fecha de Matrícula:
    2020-12-04
    37. Tipo de Matrícula: ()Ordinaria ()Extraordinaria ()Especial
    38. Período /Ciclo Académico: 39. Año del Período Académico: 2021
    40. Nivel Académico: (X)1º ( )2º ( )3º ( )4º ( )5º ( )6º 41. Paralelo (A-T):
    42. Nombre de la Carrera: TECNOLOGIA SUPERIOR EN 43. Título que otorga la Carrera: TECNOLOGIA
    ELECTRICIDAD (RE) SUPERIOR EN ELECTRICIDAD (RE)
    44. Tipo de Carrera: ()Tecnicatura (X)Tecnología 45. Modalidad de la Carrera: PRESENCIAL
    46. Jornada en la que Estudia: ()Matutina ()Vespertina ()Nocturna ()Intensiva
    47. Ha repetido al menos una materia: ( )Si (X)No 48. Ha Perdido la Gratuidad: ( )Si (X)No ( )NA
    49. Ha realizado Prácticas Preprofesionales: ( )Si (X)No 50. Nro. Horas de Prácticas Preprofesionales Realizadas:
    51. Tipo de Institución en el que realiza Prácticas Pre profesionales:
    ( )Pública ( )Privada ( )ONG ( )Otros (X)NA
    52. Sector Económico en el que realiza Prácticas Pre profesionales: NA
    53. Ha participado en algún Proyecto de Vinculación con la Sociedad en el Instituto: ( )Si (X)No
    54. Cuál es el alcance del Proyecto de Vinculación con la Sociedad:
    ( )Nacional ( )Provincial ( )Cantonal ( )Parroquial (X)NA
    55. El Estudiante se encuentra dedicado a: (X )Solamente al estudio ()Trabaja y estudia
    56. Cuál es el nombre de la empresa donde labora: NO APLICA
    57. Indique cuál es el Sector Económico de la empresa: NO APLICA
    58. Para qué emplea sus ingresos económicos el estudiante: ( )Sostener sus estudios ( )Para mantener a su familia
    ( )Gastos personales (X)NA
    59. Usted o algún miembro de la familia recibe el bono de desarrollo humano: ( )Si (X)No
    60. Nivel de Formación del Padre: SUPERIOR UNIVERSITARIO
    61. Nivel de Formación de la Madre: SECUNDARIA
    62. Ingresos del Hogar: $ 6 63. Número de Miembros del Hogar: 1

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