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    Encuesta de Morbilidad Sentida

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    Constanza Barreto Gonzalez
    Este documento es una encuesta de morbilidad sentida que recopila información sobre la salud y seguridad de los empleados. La encuesta incluye preguntas sobre antecedentes médicos, síntomas, hábitos como fumar y beber, actividades laborales y deportivas, y una calificación del dolor. El objetivo es identificar posibles enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.

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    Encuesta de Morbilidad Sentida

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    Constanza Barreto Gonzalez
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    Este documento es una encuesta de morbilidad sentida que recopila información sobre la salud y seguridad de los empleados. La encuesta incluye preguntas sobre antecedentes médicos, síntomas, hábitos como fumar y beber, actividades laborales y deportivas, y una calificación del dolor. El objetivo es identificar posibles enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.

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    Este documento es una encuesta de morbilidad sentida que recopila información sobre la salud y seguridad de los empleados. La encuesta incluye preguntas sobre antecedentes médicos, síntomas, hábitos como fumar y beber, actividades laborales y deportivas, y una calificación del dolor. El objetivo es identificar posibles enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.

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    CÓDIGO:SGSST-F-09
    ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
    FECHA: 16/06/2019
    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN: 01

    FECHA DE APLICACIÓN CARGO O PUESTO


    NOMBRES EDAD
    APELLIDOS N° DE IDENTIFICACIÓN
    GENERO M F LATERALIDAD IZ DER

    ANTIGÜEDAD EN EL CARGO A SUFRIDO ACCIDENTE LAB. PARTE DEL CUERPO AFECTADA


    1-6 MESES SI NO CABEZA
    7-12 MESES CUELLO
    1-3 AÑOS TIENE SI NO TRONCO
    6-10 AÑOS DESCANSO LABORAL BRAZO
    11-15 AÑOS PAUSAS COLUMNA
    16 -20 AÑOS REFRIGERIO CADERA-PIERNA
    >20 AÑOS ALMUERZO y/o CENA PIES
    MANOS

    SI NO SI NO
    TIENE DIAGNOSTICADA ALGUNA ENFERMEDAD LABORAL

    SÍNDROME TÚNEL CARPIANO ESTRÉS

    LE HAN PRACTICADO TERAPIAS


    TENDINITIS ROTULIANA TRASTORNO TEJIDO BLANDO
    TENDINITIS MANGUITO ROTADOR
    SINO-TENO SINOVITIS EPICONDILITIS
    EPICONDILITIS O CLEITIS TENDINITIS SUPRA ESPINOSO
    SÍNDROME MANGUITO ROTAD TENDINITIS DE CADERA
    BURSITIS DE HOMBRO TENO SINOVITIS DE QUERVAIN
    SÍNDROME DE QUERVAIN ASMA
    ARTROSIS APNEA SEVERA
    LUMBAGO OTRO
    HERNIA DISCAL CUAL

    SEGMENTOS TERAPIA SI NO
    CUELLO REALIZA ACTIVIDADES EXTRA LABORALES
    ESPALDA OFICIOS DOMÉSTICOS
    MANO ELAB. ARTESANÍAS
    CODO ACT.DEPORTIVA
    HOMBRO DIGITACIÓN
    PIERNAS CARPINTERIA-CONSTRUCC
    OTROS OTRO TRABAJO
    CUAL

    SI NO SI NO
    PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD COMÚN ESTA EN ESTADO DE EMBARAZO

    CUAL:

    SI NO SI NO
    CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS FUMA

    FRECUENCIA: FRECUENCIA:
     
    CÓDIGO:SGSST-F-25
    ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
    FECHA: 18/07/2019
    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
    VERSIÓN: 01

    SI NO DESCRIPCIÓN DE LA SENSACIÓN AUMENTA CUANDO :


    REFIERE ALGÚN TIPO DE DOLOR
    QUEMAZÓN ESTA SENTADO
    DOLOR ESTA DE PIE
    RIGIDEZ LEVANTANDO CARGAS
    SI SU RESPUESTA ES SI MARQUE EN LA GRAFICA CON
    UNA X PA PARTE AFECTADA PERDIDA FUERZA MOV.CUELLO
    CORRIENTAZO MOV.ESPALDA
    ADORMECIMIENTO MOV.BRAZOS
    PERDIDA SENSIBILIDAD MOV.MANO-MUÑECA
    CALAMBRE MOV.PIERNAS
    INFLAMACIÓN EN REPOSO
    OTRO OTRO
    CUAL: CUAL:

    CALIFICACIÓN DEL DOLOR


    LEVE (L) - MODERADO (M) - SEVERO (S)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

    21 22 23 24

    SI NO
    REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA

    CUAL:
    CUANTAS VECES A LA SEMANA

    FIRMA DEL TRABAJADOR

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