Trastorno de Ansiedad Generalizada

Epidemiología, clínica y diagnóstico

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

AATA
2012

Lic. Diego Tzoymaher

 Evolución de los criterios diagnósticos:
DSM III (1980)

A. Ansiedad generalizada y persistente, de 1 mes o más de

duración, manifestándose con síntomas de por lo menos 3
de 4 categorías:
1. tensión motora (dolores musculares, inquietud)
2. hiperactividad autonómica (Sudoración, mareos,
taquicardia)
3. expectación aprensiva (ansiedad, preocupación y
miedo)
4. vigilancia y registro (concentración dificultosa e
irritabilidad)
B. El diagnóstico se puede hacer sólo si el individuo no reúne
criterios para otro trastorno (el TAG es un diagnóstico
residual)
 Evolución de los criterios diagnósticos:
DSM III-R (1987)
A. Ansiedad y preocupación excesiva y / o ilusoria
(irracional) en 2 o más áreas no relacionadas con
otro trastorno del Eje 1, que se prolongan por más
de 6 meses.
B. Presencia de al menos 6 síntomas de una lista de 18,
formando 3 clusters de:
» tensión motora
» hiperactividad autonómica
» vigilancia y registro
C. El centro de ansiedad y de la preocupación no se
limita a los síntomas de otro trastorno del Eje 1 (por
ejemplo preocupación por tener una crisis de pánico
o pasarlo mal en público).
 Evolución de los criterios diagnósticos
DSM IV (1994)
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación
aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos,
que se prolongan más de 6 meses.
B. La preocupación resulta difícil de controlar.
C. Se asocian 3 o más de los siguientes síntomas:
• Inquietud o impaciencia
• Fatigabilidad fácil
• Dificultad para concentrarse o tener la mente en
blanco
• Irritabilidad
• Tensión muscular
• Alteraciones del sueño
 Evolución de los criterios diagnósticos
DSM IV (1994) (cont.)
D. El centro de ansiedad y de la preocupación no se limita a los
síntomas de otro trastorno del Eje 1 (por ejemplo
preocupación por tener una crisis de pánico o pasarlo mal en
público).
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a efectos de una sustancia o
una enfermedad médica.
Viraje en los criterios diagnósticos del
TAG: del polo fisiológico al polo cognitivo
 DSM III (1980): Criterio A, ansiedad persistente (sin
especificaciones).
Un mes / n no especificado de síntomas de tres de cuatro
categorías: vigilancia, expectación aprehensiva, tensión
motora, autonómicos / deterioro: leve
 DSM III-R (1987): Criterio A, PE o no realista en dos o
más circunstancias
6 meses / 6 síntomas de 18 / deterioro: leve
 DSM IV (1995): Criterio A, PE en un n de
circunstancias o actividades / dificultad para controlar la
PE
6 meses/ 3 síntomas de 6 / deterioro: significativo
 TAG: Evolución del diagnóstico

• “El TAG ha experimentado cambios importantes desde

su incorporación como diagnóstico hace más de 20 años.
Inicialmente una categoría residual a la que la mayoría
de los profesionales de la salud mental veían con malos
ojos, hoy es ampliamente considerado como una
categoría válida de diagnóstico con importante
discapacidad asociada”. (Mennin, Heimberg y Turk, 2004)
Preocupación Excesiva e
Incontrolable
en varias áreas
 “Preocupar”
Definición según RAE

• Ocupar antes o anticipadamente algo.

• Producir intranquilidad, temor, angustia o

inquietud.

• Interesar a alguien de modo que le sea difícil

admitir o pensar en otras cosas.
 Preocupación
“Cadena de pensamientos e imágenes
vinculadas a un afecto negativo y
relativamente incontrolables. El proceso de
preocupación representa un intento de
comprometerse en la resolución de un
problema mental o de un tema cuya salida es
incierta y que contiene la posibilidad de una
o más salidas negativas”
(Borkovec, Robinson y col., 1983)
 Dificultad diagnóstica
• “No hay síntomas cualitativamente
característicos para el TAG. Por lo que
distinguir entre preocupación TAG de no TAG
es un gran desafío para el clínico.” (Beck, 2010)
 Preocupación Excesiva (PE)

La intensidad, duración y frecuencia de la

preocupación están fuera de proporción con la
probabilidad o impacto del evento temido.
¿Se preocupa excesivamente por cuestiones menores ?

100%
100%
90%

80%

70% 60%
60% 50%
50%
50% 40% 40%

40%

30%

20%

10%

0%
Agorafobia TAG TOC T. Pánico F. Simple F. Social

D. Barlow
 Focos de Preocupación
100
80

Control
% pacientes

TAG
60
40
20
0

1 2 3 4 5 6 7

1. salud 5. cuestiones menores

2. familia 6. puntualidad
3. futuro laboral 7. otras
4. futuro económico
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2003
PE: Características / Especificidad
 Elevada frecuencia

 Percepción de incontrolabilidad
(Borkovec, Shadick y Hopkins; 1991)

 Sesgo hacia percepción de amenazas con deterioro de la

discriminación
(Matthews 1990)

 PSWQ: discrimina TAG de otros TA y de grupo control

(Molina y Borkovec 1994; Brown y Barlow, 1995; Stober, 1998)
Distorsiones cognitivas involucradas en
la Preocupación Excesiva

SEPOEN

Sobrestimación de la probabilidad de que ocurra un

evento negativo.
 Distorsiones cognitivas involucradas en la
preocupación excesiva

Pensamiento catastrófico (PC)

 TAG = TRASTORNO POR
PREOCUPACIÓN EXCESIVA

PREOCUPACIÓN
EXCESIVA

Creencias + acerca de la preoc. PENSAMIENTO

SEPOEN CATASTRÓFICO
 TAG: Algunas características

• Preocupación adherente, invasiva, difícil de controlar

• Pensamiento Catastrófico
• SEPOEN
• Intolerancia a la incertidumbre
• Responsabilidad patológica
• Dificultad para delegar
• Aumento del área de control
• Adicción al estrés
• Preocuparse “está bien”
 TAG: Algunas características

• “Me preocupo porque soy consciente de los

problemas/peligros”
• “Si me despreocupo va a salir todo mal”
• Evocaciones ansiosas (pensamientos/imágenes)
• Atención enfocada en fuentes de amenaza.
• Aumento del reconocimiento de posibles amenazas
• “¡Sonó el teléfono! ¡Ay! ¡¿Qué habrá pasado?!”
• “¿Habrá llegado o no mi hijo a la escuela...? ¿Llamo?”
• “Hace tres días que duermo mal pensando en esa
mancha de humedad”
 Expectación aprensiva

Estado anímico orientado hacia el futuro, en el

cual el individuo se encuentra listo y preparado
para intentar hacer frente a eventos negativos
por venir.
 Expectación aprensiva

•Sensación de no poder controlar.

•Foco atencional dirigido a estímulos relacionados con

amenazas (elevada atención de sí mismo y del

entorno, hipervigilancia)

•Afecto negativo elevado.

Procesamiento de la información
Mundo peligroso Recursos propios escasos

Interpretación de estímulos ambiguos como

amenazantes

Intolerancia a la incertidumbre
 Procesamiento de la información

• Tiempo de latencia mayor en respuesta ante estímulos

auditivos amenazantes a pesar de instrucciones de
ignorarlos. (Mathews y MacLeod,1986)

• Latencia mayor en test de Stroop con palabras de

contenido amenazante. (Mathews y MacLeod,1985)

• Movimientos oculares más rápidos al mirar caras

amenazantes. (Mogg y Bradley, 1998)
 Procesamiento de la información

• En conjunto, estos hallazgos

representan una evidencia muy fuerte de que el
TAG se caracteriza por una tendencia
desproporcionada para codificar selectivamente
una amplia gama de información amenazante.
(Macleod y Rutherford, 2004)
 SISTEMA DE CREENCIAS

 Elevado % presenta antecedentes de situaciones, sobre

todo en la infancia, que sobrepasaron sus posibilidades
de afrontamiento: apego inseguro, roles confusos o
invertidos (niños preocupados por sus padres),
negligencia o sobreprotección.

Algo incontrolable puede ocurrir en cualquier

momento (Borkovec 1994, Davey 1994)

Sobreestimación de la responsabilidad
propia de encontrar soluciones

Baja capacidad de resolución de

problemas o poca autoconfianza
 Preocupación
• “La preocupación tiene una cualidad de
autoperpetuación ya que funciona como un
reforzador negativo creando una ilusión de
certeza, de previsibilidad y de control sobre la
amenaza o peligro percibidos.” (Barlow, 2002)
 Síntomas asociados

Alteraciones del sueño:

•Dificultad para conciliar el sueño

•Dificultad para mantener el sueño

•Dormir contracturado

•Dormir con los dientes apretados

•Sensación al despertarse de sueño no reparador

 Síntomas asociados

Vigilancia, registro:

•Sentirse excitado o impaciente

•Respuestas exageradas de susto o sobrecogimiento

•Irritabilidad

•Dificultad para concentrarse

 Síntomas asociados

Hiperactividad autonómica

•Respiración agitada o sensación de ahogo

•Palpitaciones o pulso acelerado
•Transpiración o manos frías
•Boca seca
•Nauseas, diarrea u otros trastornos digestivos
•Rubores o escalofríos
•Frecuentes deseos de orinar
•Mareo
•Sensación de atragantamiento o bulto en la garganta
 TAG: Síntomas
Cognitivos:
Preocupación excesiva
Sepoen
Dificultad de concentración
Atención a amenazas
Hipervigilancia de sí y del contexto
Evitación cognitiva
Intolerancia a la incertidumbre

Comportamentales:
Dificultad para delegar/resposabilidad Fisiológicos:
patológica Cardiovasculares
Relaciones interpersonales rígidas Agitación
Lentitud en la toma de decisiones Temblor
Evitación de toma de decisiones Contracturas
Evitación de situaciones potencialmente Alt. del sueño
ansiogénicas
Chequeos, reaseguros
 Evolución

Crónica,
con reagudizaciones asociadas a
situaciones de estrés
TAG
Descripción (Cascardo y Resnik, 2005)

 Tétrada cognitiva
 Preocupación excesiva
 Pensamiento catastrófico
 SEPOEN
 Creencias distorsionadas sobre la preocupación
(prevención y resolución de problemas)
Modelo de Disparador
Wells, 1997

Activación de
meta-creencias positivas

Preocupación Tipo 1

Activación de
meta-creencias negativas

Preocupación Tipo 2

Conducta Emoción
Control de
pensamiento
TAG
Descripción (cont.)
 Dugas, M.:
 Preocupación sobre múltiples situaciones
 Preocupación sobre temas menores
 Intolerancia a la incertidumbre
 Evitación cognitiva
 Creencias distorsionadas sobre la preocupación
 Orientación negativa hacia los problemas
 T. Borkovec: PE como variante de la
evitación

Propia respuesta PE como defensa: intento de

emocional evitar un mayor distrés.
Bloquea la experiencia
como amenazante.
emocional.
Evita la imaginería catastrófica,
que es vivida como peor que la
PE (verbal)
Difusión de PE a diversos
temas, con interferencia del
procesamiento emocional y
rigidez de los sistemas cognitivo,
afectivo, conductual y fisiológicos.
 Modelo de Dugas
1. Intolerancia a la incertidumbre
2. Sobreestimación de la utilidad de preocuparse
3. Mala orientación frente a los problemas
4. Evitación cognitiva
 Evitan tomar contacto con el material amenazante. Por
lo tanto, no inician el proceso de resolución de
problemas. En su lugar catastrofizan y anticipan
consecuencias negativas.
 Enfocan desenlaces temidos en lugar de buscar
soluciones. De este modo evitan la incertidumbre que
surge de relacionarse con el problema para solucionarlo.
Al no tocar el problema, genera mayor incertidumbre.
 Intolerancia a la incertidumbre

• Núcleo de sensación de incompetencia y

vulnerabilidad, alrededor del cual se organiza el
trastorno.

• “Aunque todo vaya bien ahora, me preocupa que

las cosas cambien.” (Dugas, Buhr y Ladouceur, 2004)
 Posibilidad vs. probabilidad

• Posibilidad todo o nada, si o no

• Probabilidad porcentaje, escala,

mucho, poco

Ciudades
Capital Federal
accidente

Indemnizan a un hombre que fue golpeado en

la cabeza por una bifera
11/07/11 - 12:56
 Intolerancia a la incertidumbre
(Dugas, Gosselin,& Ladouceur, 2001)

Preocupación

Intolerancia a la Obsesiones/
incertidumbre compulsiones

Sensaciones de
pánico
DUGAS: Intolerancia a la incertidumbre

Intolerancia a la
incertidumbre CREENCIAS
s/PREOC.
SEPOEN

EVIT.
COGN.
FOCO
NEGATIVO
ORIENT.
NEG. PROB.
PC
Sobreestimación de la utilidad de
preocuparse (Dugas)

Creencias (positivas) acerca de la

preocupación:
 Facilita la resolución de problemas
 Protege contra emociones negativas futuras
 Ayuda a motivarse
 Disminuye la probabilidad de ocurrencia de eventos
negativos (fusión pensamiento-acción)
 Es un rasgo positivo de personalidad
Ineficaz orientación frente a problemas
(Dugas)

Comprende el conjunto de reacciones iniciales

frente a un problema: estilo cognitivo disfuncional

• No reconocer que se tiene un problema

• Enojarse o encontrar anormal tener un problema
• Percibir un problema más como amenaza que como
desafío
• Falta de confianza en propia capacidad de resolución
• Anticipación pesimista del resultado
 Evitación cognitiva (Dugas)

 Estrategias para evitar exponerse a pensamientos o

imágenes molestos (mediante distracción, reemplazo o
supresión de pensamientos, reaseguro, etc.)

 Puede brindar alivio temporal, pero impide el

procesamiento emocional y cognitivo de miedos y
problemas, contribuyendo a su mantenimiento.
 TAG: conveniencia de un cambio de
denominación

Proponemos para la entidad clínica TAG, basándonos en la

especificidad de sus síntomas y de su dinámica
cognitiva, la denominación Trastorno por
Preocupación Excesiva Generalizada, que resulta
más ajustado, descriptivo, específico y didáctico,
liberando la denominación TAG para una posible
adecuación al resto de trastornos ansiosos generales,
con ajustes de acuerdo a las distintas presentaciones
clínicas.
 Epidemiología
Prevalencia: 4 - 7 % (a lo largo de la vida)

3 -5 % (anual)

Sexo: 60 % femenino

40 % masculino

Edad de comienzo: 30 años

Edad de Inicio de tratamiento: 35 años

Patrón familiar: Inespecífico

Lifetime Prevalence and Age-of-Onset
Distributions of DSM-IV Disorders in the
National Comorbidity Survey Replication
Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602
Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas K, Walters E.
TAG: Comorbilidad
Cascardo-Resnik, 2003 (n: 143)

17%

83% puro comorbido

Categoría Diagnóstica

39%

61%

Principal Accesorio
 Porcentaje de pacientes con TAG y otro
trastorno comórbido, (comparación con NCS)

Cascardo-Resnik, 2003 Wittchen (NCS),1994

T. Pánico 27.3 23.5
T. Pánico-Agorafobia 18.9 25.7
T. Ansiedad Social 9.8 34.4
Fobia Específica 4.2 35.1
TOC 6.3
Depresión 29.4 62.4
Alcoholismo 37.6
Abuso de drogas 27.6
Comorbilidad Total 83 90
 TAG: Comorbilidad Total
(expresado en porcentajes)

Goisman. 95 98

Brawman-Mintzer. 93 74

Sanderson-Barlow. 90 91

Di Nardo-Barlow. 90 45

Ruiter. 89 67

Barlow. 86 83

Cascardo-Resnik. 03 83

Wittchen. 94 90

0 20 40 60 80 100

51
 Edad de Inicio

60

50

40

30

20

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70

Media: 30 años
DS: 11.7
52
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Tiempo de evolución (años)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60 70

Media: 10.6 años

DS: 12

53
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
Edad de 1ra. Consulta en la Institución

70
60
50
40
30
20
10
0
0 20 40 60 80

media: 40.5 años

DS: 11

54
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Profesionales consultados previamente
30

25

20

15

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70

media: 6.4
DS: 4.2 ninguno
10 o mas 2%
16% 1a3
21%

7a9
24% 4a6
37%

55
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Diagnóstico previo a la consulta
2
T. Personalidad
3
miedos

estrés 5

panico 6

ansiedad 9

fobia 11

depresion 12
nervios 13
otros 14
no tiene nada 16

0 5 10 15 20

56
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Consumo de Fármacos

otros
no
8%
16%

ambos
29%

psicofárm.
47%

57
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Psicoterapia previa

no
46%

Media: 18.5 si
DS: 19.5 54%

120
Duración en meses
100

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 70

58
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Características de Personalidad Previa
1. Normal, sin mayores problemas
2. Miedosa y aprensiva
11 10

10 18 3. Tímida, introvertida, poco sociable

4. Muy dependiente y apegada a su
familia
9 36

8 4 5. Con tendencia a deprimirse y

desvalorizarse
6. Pasiva, con poca energía y
7 27

6 8
actividad
7. Muy atenta o preocupada por sus
5 14 reacciones fisiológicas
4 21
8. Inmadura emocionalmente, algo
infantil
3 21 9. Muy ansiosa e hiperalerta
2 30
10. Con tendencia a sentirse
preocupada por dudas,
1 23 pensamientos o imágenes que se
reiteran en su mente
0 10 20 30 40
11. Poco segura y asertiva 59
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
Antecedentes familiares

no
49% si
51%

60
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
Interferencia con la actividad

mínima
3%

moderada
17%
muy severa
23%

severa
57%

61
E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2002
 Diagnóstico diferencial
 Ansiedad normal
 Ansiedad crónica subdiagnóstica
 Ansiedad general breve y recurrente
 TOC
 TP
 Ansiedad social
 Hipocondría
 Trastorno de somatización
 Trastorno histérico de la personalidad
 TEPT
 Trastorno de adaptación con ansiedad
 Cuadros depresivo-ansiosos
TAG vs. TP
TP TAG
Síntomas Físicos Más nítidos Más difusos e
Menor número imprecisos
Mayor variedad
Temor Focalizado Disperso
Con fecha de inicio Diversos temas
A la CP A los efectos de su
muerte o enfermedad

Actitud Más moderada Confusos y quejosos

Escuchan con atención Buscan expresarse
más que escuchar al
profesional

Preocupación Posibilidad de tener Referida a posibles

una crisis de pánico eventos negativos
futuros
E. Cascardo 63
TAG y DEPRESIÓN

TAG Depresión

Menor impacto Mayor impacto

comportamental comportamental

Preocupado por su Preocupado por su tristeza

preocupación o angustia

Preocupado por hacer Preocupado por su

hipobulia
Teme enfermar o morir Fantasea con la idea de
morir
 Naturaleza de la Preocupación
• TAG Preocupación sobre futuros acontecimientos
negativos (sobreestimación)

• TP Preocupación por la posibilidad de tener una

crisis

• TOC Preocupación por las ideas intrusivas e

irracionales (obsesivas)

• FS Preocupación por ser evaluado negativamente

• TA La preocupación termina cuando se extingue el

foco
 PREOCUPACIÓN

TAG TOC
 Egosintónica/Egodist.  Egodistónica
 Dinámica: más fluída.  Dinámica: más rígida.
Pasa de un tema a Persistencia temática.
otro.
 Temas: comunes a  Temas: distintos de
grupo control. grupo control. Clásicos.
Variables.
 Preoc. Excesiva: no
intrusiva. Quiere seguir  Obsesiones: intrusivas
preocupándose. Quiere rechazarlas.
 Evitación: más leve y
dinámica  Evitación: más
frecuente y severa
 Dificultades en el diagnóstico

1. Hay un monto de ansiedad normal y adaptativo.

2. Entre un 30 y 50 % de la población presenta en
algún momento de su vida un grado de ansiedad que
hace necesaria la intervención de un profesional del
area de la salud (Barlow, 1998).
3. La ansiedad está presente, por definición en todos
los trastornos de ansiedad.
4. Los pacientes con TAG con frecuencia presentan
una historia de ansiedad generalizada a través de
toda su vida, no pueden registrar claramente la edad
de comienzo, o reportan el mismo en la infancia,
sugiriendo esto un rasgo caracterológico.
5. El TAG tiene una muy alta comorbilidad y solo se
presenta aislado en un bajo porcentaje de casos.
 Dificultades en el diagnóstico

Debe dedicarse especial esfuerzo a la comprensión

global del cuadro clínico, identificando la
sintomatología nuclear y su dinámica.

La mera recolección de criterios del DSM IV puede

conducir a diagnósticos simplistas y erróneos, y por lo
tanto, a ubicar el foco terapéutico en el lugar
equivocado
Pablo E Resnik -Centro IMA
 Lic. Diego Tzoymaher
dtzoymaher@speedy.com.ar