FACTURACIÓN DE

OBRAS SOCIALES

PROYECTO PEDAGOGICO
CURSO: ASISTENTE DE FACTURACION A OBRAS SOCIALES

El presente curso brindará los conocimientos teóricos y prácticos necesarios, para las
herramientas necesarias de participación activa de un proceso de Facturación de Obras
Sociales, teniendo en cuenta la legislación vigente y la situación actual. Para ello, los
temas planteados se tratarán principalmente desde una visión teórico-práctica con
ejemplos y casos de ejercitación.

UNIDAD 1

Sistema de salud en Argentina: Factores principales

Superintendencia de servicios de salud: misión y objetivos.
UNIDAD 2
Equipo de Salud
Niveles de atención
UNIDAD 3
Partes del cuerpo según el nomenclador
Uso de nomenclador
 Gastos y honorarios
Unidades madres
Unidad 4
Función y Pasos facturista.
Paciente en General (Internación, pedidos e historias clínicas)
Pedidos médicos
UNIDAD 5
P.M.O (Plan Médico Obligatorio)
P.M.I (Plan Materno Infantil)
Planes Especiales
Unidad 6
Coseguro y Obra Social Provincia

Pami.

Resoluciones .

EVALUACIÓN

Se realizará mediante la corrección y supervisión de los ejercicios presentados

correspondiente a cada uno de los módulos: se efectuará una evaluación final
integradora de todas las unidades temáticas.

DURACIÓN

4 meses

RESPONSABLE

Prof. Laura Domínguez

DENOMINACIÓN DEL CERTIFICADO

Asistente de Facturación de Obras Sociales.

Prof. Laura
Domínguez
Características del Sistema Actual

El sistema de salud argentino se caracteriza por una excesiva fragmentación, que se da

en primer lugar en tres grandes subsectores:

• Público
• De la seguridad social.
• Privado

Esta fragmentación se expresa en

• Distintas fuentes de financiamiento.

• Diferentes coberturas, coseguros y copagos aplicados.
• Diferentes regímenes y órganos de control y fiscalización.

La fragmentación continúa hacia dentro de cada uno de los subsectores.

• El subsector público, fragmentado en los niveles Nacional, Provincial y Municipal

queda sometido a normativas emanadas de las distintas jurisdicciones. Es
importante señalar que la mitad de la población del país no tiene cobertura social
y su atención depende exclusivamente del subsector público.

• El subsector de la seguridad social: implica cuatro universos diferentes:

Prof. Laura
Domínguez
 1. Obras sociales nacionales (285 en total, con cobertura a una población de
once millones) y, entre ellas, una de especiales características: el Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(habitualmente conocido como PAMI, siglas de Plan de
Atención Médica Integral), que da cobertura a aproximadamente a
tres millones de habitantes.
2. Obras sociales provinciales (una por cada provincia y la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires), que dan cobertura a unos cinco millones de personas.
3. Obras sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, cubriendo
aproximadamente ochocientas mil personas
4. Obras sociales de las universidades nacionales y de los poderes
Legislativo y Judicial, con trescientos veinte mil beneficiarios

• El subsector privado, que, en lo que hace a los seguros voluntarios (medicina

prepaga), se halla expresado en numerosísimas entidades, con una población
cubierta de aproximadamente dos millones ochocientos mil personas.

Las obras sociales sindicales, el PAMI y las obras sociales provinciales, en

conjunto aportan cobertura a alrededor de 22 millones de personas según las
estadísticas disponibles de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Según datos del Censo de 2010 (los últimos disponibles), el 36% de la población no tiene
cobertura médica, no tiene seguridad social (PAMI y obras sociales sindicales) ni tiene
capacidad para pagar atención privada y se atiende en hospitales y centros de
salud públicos.

El porcentaje de personas que se atienden en hospitales y centro de salud públicos en

todo el país esconde importantes desigualdades, ya que hay grandes diferencias entre
las provincias. Mientras que, en Chubut, Tierra del Fuego y CABA la población que no
tiene cobertura es menos del 30%, en Chaco, Formosa y Santiago del Estero es del 50%
y más.

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 LA SEGURIDAD SOCIAL

La seguridad social es la protección que una sociedad proporciona a los individuos

y los hogares para asegurar el acceso a la asistencia médica y garantizar
la seguridad del ingreso, en particular en caso de vejez desempleo, enfermedad,
invalidez, accidentes del trabajo, maternidad o pérdida del sostén de familia

La seguridad social está claramente definida en los Convenios de la OIT y en los

instrumentos de la ONU como un derecho fundamental –aunque en realidad sólo una
pequeña proporción de la gente en nuestro planeta disfrute del mismo. Definida en
términos generales como un sistema basado en cotizaciones que garantiza la
protección de la salud, las pensiones y el desempleo así como las prestaciones sociales
financiadas mediante impuestos, la seguridad social se ha convertido en un reto universal
en un mundo globalizado.

¿Qué es una obra social?

Definición

Iniciamos con la definición de obra social que posee el portal Definición ABC:

“La obra social es una organización que presta atención sanitaria a empleados de una
compañía, empresa o ente público”.

En Amparando Salud, definimos la obra social como una entidad regulada por la nación
que se encarga de prestar servicios médicos a trabajadores públicos o privados,
monotributistas o personas que pagan la afiliación para gozar de una salud de calidad.
Esto incluye la afiliación del grupo familiar primario como beneficiarios.

En la práctica, tener una prepaga significa mejores coberturas de salud. No obstante, las
obras sociales pueden proveerte los servicios que necesites.

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Obra social (Argentina)
Las obras sociales en Argentina son entidades privadas, dependientes de
los sindicatos, que prestan atención médica a los trabajadores en relación de
dependencia. Son uno de los componentes del sistema privado de salud en el país (que
equivale a los seguros médicos de otras naciones) junto a la medicina prepaga. Por ley
todos los empleados en relación de dependencia deben tener una cobertura médica,
razón por la cual el trabajador y el empleador están obligados a abonar un porcentaje del
salario para dicho fin. En el país, según datos de 2018, existen 292 Obras Sociales con
alcance nacional que brindan atención de salud a más de 14 millones de afiliados.

Nace el seguro de salud en la Argentina con aportes desde el salario, en forma voluntaria,
por rama de actividad y con criterios de equidad y solidaridad. De esta forma los mejores
salarios colaboraban con sus aportes con los de menores ingresos en un fondo solidario
administrado por los trabajadores a través de sus propias organizaciones.

Durante el gobierno militar de la Revolución Argentina (1966-1973) se promulgó la Ley

18.610 que establece la obligatoriedad de los aportes de los empleados (1%) y las
contribuciones patronales (2%). Además establecía las prestaciones mínimas que
debían brindar las obras sociales y creaba el Instituto Nacional de Obras Sociales
(INOS), como ente regulador.4 Según el autor Ángel Jankilevich:

Se puede señalar que la legalización del sistema de obras sociales en Argentina se

debe al Decreto-Ley 18.610 cuando el Gral. Ongania ejercía la presidencia de facto
y ante el avance sindical de izquierda trata de favorecer al sindicalismo peronista
tradicional otorgándole por esta legislación la obligatoriedad de contribuir con el
aporte de empleado y empleador a generar una red de prestaciones médicas con
el 80 % de esa contribución y con el 20 % restante darle una finalidad social
surgiendo de esa manera el turismo sindical.

Clasificación de las obras sociales.

Dentro del marco normativo vigente tenemos tres clases de obras sociales: nacionales,
provinciales y de jubilados.

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1. Obras sociales nacionales

Son entidades reguladas por la Superintendencia de Salud, las leyes 23.660 (ley de
Obras Sociales) y 23.661 (ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud) y cuyas
coberturas se rigen por el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Las obras sociales nacionales absorben más del 50% de los afiliados del país y
concentran el 48% de los recursos destinados para la salud. Poseen más beneficios que
las otras dos clasificaciones.

En este grupo se encuentran los trabajadores del sector privado formal, los del sector
público nacional, monotributistas y su grupo familiar.

Las más grandes (mayor número de afiliados) son: OSECAC, OSPRERA, OSPECON,
OSUPCN, OSDE, OSUTHGRA, OSUOM, OSPE, ASE, SANIDAD, Unión Personal y
TURF

2. Obras sociales provinciales.

Son obras sociales que brindan cobertura a los empleados públicos provinciales y
municipales, también a jubilados. Pertenecen a la Confederación de Obras Sociales de
la República de Argentina (COSSPRA).

La desventaja de pertenecer a estas es que no tienen libertad de elección, situación que

es muy distinta con las obras sociales nacionales.

Estas obras sociales no están reguladas por la Superintendencia de Salud y se financian

con los aportes de sus afiliados y contribuciones de las provincias. La mayor carga en
las coberturas de salud se encuentra en estas entidades.

Entre las obras sociales provinciales se encuentran: OBSBA, IOMA, OSEP, APROSS,
SIEMPRE, IOSEP, APOS entre otras.

3. Obras sociales para jubilados.

Tal como mencionamos en los antecedentes, el Estado creó el Programa de Atención

Médica (PAMI) mediante la ley 19.032 de 1971 para asegurar la cobertura médica a los
jubilados.

No obstante, la ley permite a los trabajadores en proceso de beneficio jubilatorio

mantener la continuidad en la obra social que tienen en la actualidad. Esto significa que
la afiliación al PAMI es opcional.

Superintendencia
En 1977 la Entidad surge con el nombre de "Superintendencia de Seguros de Salud",
con el fin de ejercer control y vigilancia sobre la administración, los servicios y
prestaciones de la salud de los seguros sociales obligatorios, de acuerdo con las
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normas del Sistema Nacional de Salud, como sujeto el Instituto de Seguros Sociales -
ISS.

Misión y visión
Misión Institucional

Proteger los derechos de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
mediante la inspección, vigilancia, control y el ejercicio de la función jurisdiccional y de
conciliación, de manera transparente y oportuna.

Visión Institucional

La Superintendencia Nacional de Salud será reconocida y respetada por sus decisiones

técnicas y autónomas para garantizar el derecho a la salud oportuno y de calidad en el
territorio nacional.

Equipo de Salud
Los sistemas sanitarios representados por todas las organizaciones, instituciones,
recursos públicos y privados con el mandato de mejorar (promover, restaurar o mantener)
la salud en el marco político e institucional de cada país.

En la práctica, estos sistemas varían ampliamente de un país a otro. La comparación de

sistemas es el enfoque de la política e investigación actual de la asistencia sanitaria, pero
generalmente los sistemas son comparados por la manera en que son financiados
y manejados. Pueden ser financiados y/o manejados por el sector público, por el sector
privado, en forma mixta o por entidades sin fines de lucro.

Un sistema sanitario está integrado por diversos sub-sistemas: el de administración de

recursos humanos, el financiero, el estructural, el político; donde intervienen causas
demográficas, socioeconómicas, científicas y éticas. Se busca que todos los sistemas de
asistencia sanitaria o de atención de salud pongan en práctica los principios de
universalidad, accesibilidad, solidaridad, ética, eficacia y eficiencia. En contraste
con la atención especializada, la primaria se asocia con una distribución más equitativa
de la salud en la población. Los sistemas nacionales de atención de la salud con una
fuerte infraestructura de atención primaria tienen poblaciones más saludables, menos
desigualdad y menores costos generales para el cuidado de la salud.

La atención primaria de la salud ayuda a prevenir la enfermedad y la

muerte.

Prof. Laura
Domínguez
Niveles de Atención Médica
La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y
administrativa, basada en la organización del contacto de las personas y comunidades
con el sistema de salud, que define objetivos específicos para cada nivel de acuerdo a
su ubicación, su nivel de complejidad y las particulares experticias que ha desarrollado
(OPS / OMS, 1986).

Entonces, la atención en salud se organiza en tres niveles diferentes:

Primer Nivel de Atención

Abarca a los efectores que brindan atención ambulatoria y se dedican a la atención,

prevención y promoción de la salud y son reconocidos por la población como referentes
locales de salud.

Por lo tanto, en este nivel se realizan acciones de promoción y protección de la salud,

diagnóstico temprano del daño, atención de todos aquellos problemas de salud
percibidos por la población por los que realiza la consulta –demanda espontánea de
morbilidad percibida-. Como así también, la búsqueda activa de las personas que nunca
llegan a atenderse en el centro de salud -demanda oculta- que habitualmente se trata de
la población en condiciones de mayor vulnerabilidad social.

Para cumplir con calidad con el objetivo de cobertura total de la población a cargo, el
equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las características de la población
y sus problemas de salud más frecuentes, pero también revisa las prácticas y los
dispositivos de atención como pautas de mejora de la calidad. Dentro de este nivel están
comprendidos: los centros de salud, las postas y unidades sanitarias, las salas de
primeros auxilios y los CIC s. En nuestro país, también se ha incluido en algunos casos
a los consultorios externos de hospitales de baja complejidad en zonas rurales, cuando
tienen a su cargo un área programática. La mayor parte de los problemas de salud que
se consultan por la población se pueden resolver allí, por lo general son aquellos que se
presentan con mayor frecuencia en la población y son habitualmente el 90% de los
llamados problemas prevalentes de salud.

Segundo nivel de atención

Se trata de instituciones de salud, con internación en servicios básicos: Clínica Médica,
Pediatría, Cirugía General, Guardia y Maternidad, además de la infraestructura necesaria
para realizar exámenes complementarios y los diagnósticos básicos correspondientes a
este nivel.

Incluye la atención ambulatoria de especialidades para problemas de salud más

específicos como: neurología, traumatología, cardiología, etc.

Prof. Laura
Domínguez
Es el lugar que recibe a las personas que consultaron en el primer nivel de atención, y
que por el problema de salud que presentan, requieren de una derivación, sea para
interconsultas con otros especialistas o para internación por parto o cirugías simples.
Cuando derivamos a una persona al segundo nivel hablamos de referencia y lo hacemos
con el acompañamiento correspondiente, personal o a través de documentación que
pueda ser de utilidad.

Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales generales, algunos

hospitales regionales y las maternidades.

Tercer nivel de atención

Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para la atención
de problemas de salud que requieren mayor tecnología y mayor aparatología. Estas
instituciones cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica, especialidades
quirúrgicas específicas; (traumatología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, y otras)
infraestructura para la realización de estudios complementarios más complejos; unidad
de terapia intensiva y unidades coronarias.

Debe recibir las derivaciones del segundo nivel de atención.

Los efectores de salud pueden ser de jurisdicción municipal, provincial o nacional, y de

administración pública, de la seguridad social o privada.

No deben verse estos Niveles de Atención de manera aislada, sino como parte
del Sistema Sanitario, donde el paciente transita en dependencia de sus necesidades
de salud y a criterios del equipo de salud, en una estrecha interrelación, a través de
un sistema de referencia y contrarrefencia.

Funciones del equipo de atención primaria

Tienen una función clara y prioritaria sobre las demás y que no es otra que la de promover
cambios cualitativos en las actitudes y hábitos de la población en todos los campos que
tengan una relación directa o indirecta con la salud.

Composición del Equipo de Atención Primaria

Núcleo básico del EAP (EQUIPO ATENCION PRIMARIA)

❖ Médicos generalistas y pediatras.

❖ Enfermeras/os y auxiliares de enfermerías.
❖ Trabajadores sociales.

Personal administrativo.

Prof. Laura
Domínguez
La secretaria/o tiene un rol fundamental dentro del equipo de salud, siendo el nexo entre
el profesional y el paciente. Desarrolla actividades en el campo de la administración y la
gestión para facilitar, organizar y hacer más eficiente la prestación médica.

Mediante la empatía y comunicación con el paciente ejerce una acción de contención.

Elementos de apoyo especializado

- Técnicos de Radiología / Radiólogos.

- Técnicos de Laboratorio/ Bioquímicos.
- Odontólogo
- Equipo de salud mental.
- Técnicos de salud pública. - Farmacéuticos.

Funciones de atención directas:

- Promoción de la salud
- Prevención de la enfermedad
- Asistencia o curativa
- Rehabilitación
- Educación para la salud

Funciones complementarias:

- Docencia e investigación
- Administrativa
- Organización y gestión
- Coordinación con otros niveles de atención

Partes del Cuerpo según el Nomenclador Nacional

Prof. Laura
Domínguez
¿Para qué sirve el nomenclador nacional?
El nomenclador nacional de prestaciones médicas y sanatoriales consiste en un catálogo
de nombres de técnicas médicas destinadas al tratamiento de una enfermedad, afección
o patología. Dicho catálogo incluye además del nombre, otras cuestiones que
individualizan y valoran una prestación médica.
Prof. Laura
Domínguez
¿Para qué se utiliza el nomenclador nacional?
En la actualidad, el nomenclador nacional de prestaciones médicas y sanatoriales se
utiliza en el área administrativa de consultorios, hospitales, clínicas y obras sociales para
valorizar cada práctica o prestación médica.

El nomenclador nacional se caracteriza por listar y clasificar las diferentes prestaciones

médico- asistenciales, permitiendo individualizar unívocamente cada prestación a fin de
valorarla. El nomenclador también permite asociar procedimientos, pautas y entidades
relacionadas a la valorización y normas de cobertura de una determinada prestación
médica.

El nomenclador nacional suele ser una herramienta imprescindible para llevar a cabo las
tareas administrativas y de facturación en el ámbito de la salud, puesto que en él están
representadas todas las prestaciones médico-asistenciales simples, enumeradas según
el código único para cada una de ellas.

La estructura del nomenclador se encuentra dividida en cuatro secciones principales:

intervenciones quirúrgicas, prácticas especializadas, prácticas odontológicas y prácticas
bioquímicas. Para agregar la prestación correspondiente a cada sección, el secretario u
operador debe ingresar el código de la práctica o buscarlo por distintos criterios, una vez
que lo encuentra le aparecerá en pantalla la prestación valorizada de acuerdo a ciertas
variables como puede ser la obra social, el plan médico, la edad, etc.

Además de la estructura general, es importante aclarar que el nomenclador nacional de

prestaciones médicas y sanatoriales utiliza un método decimal posicional de seis dígitos.
Es decir que cada práctica está codificada con un número de seis cifras en la cual las
dos primeras corresponden al grupo de prácticas relacionadas con el sistema orgánico a
tratar, las dos segundas cifras del código representan el subgrupo del sistema, y las dos
últimas particularizan la prestación propiamente dicha.

Función del nomenclador

El nomenclador funciona como una norma reguladora de los precios a abonar, siendo su
papel más importante el de cumplir determinadas funciones centrales:

1. Define una unidad de cuenta homogénea para todas las transacciones en el

mercado de servicios médicos y sanatorios como Unidad Galeno.
2. Establece sus precios relativos entre las prestaciones.

Es importante destacar que no existe un solo Nomenclador Nacional, sino que se

encuentran de manera separada los siguientes:

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 ❖ Nomenclador modulado de Hospitales públicos de gestión descentralizada
(Hospitales Nacionales).
❖ Nomenclador de Hospitales Provinciales.
❖ Nomenclador de la Asociación de Anestesia, analgesia y reanimación. ❖
Nomenclador Bioquímico de prácticas no nomencladas (NBU).

En los primeros se factura a un precio propio y universal como los otros, pero siempre
menor, dado que al ser hospitales públicos, no pueden convenir precios diferentes según
las Obras Sociales o Mutuales.

Divisiones del Nomenclador Nacional De Prestaciones Se

divide en 5 partes:
❖ Practicas Quirúrgicas: abarca desde el Código el 01 al 13, donde cada código
corresponde a cirugías específicas de las distintas partes del cuerpo humano.
Por ejemplo el código 01 corresponde a operaciones en el sistema nervioso, el
código 08 a operaciones en el aparato digestivo y abdomen. El código está
compuesto por 6 dígitos.
❖ Practicas Especializadas: utiliza los Código desde el 14 al 44, donde cada uno
corresponde a una especialidad y las diferentes prácticas o estudios a realizar
dentro de ella. Por ejemplo él código 14 corresponde a alergia y en el se describen
todos los estudios a realizar para dicha especialidad, el código 18 a ecografías y
eccodopler con los diferentes tipos de prácticas que nuclea. El código está
compuesto por 6 dígitos.
❖ Practicas Odontológicas: utiliza códigos particulares del 01 al 10. Comienza
nuevamente su numeración desde el 01, pero a diferencia de las prácticas
quirúrgicas y especializadas y bioquímicas que llevan 6 dígitos en su código, las
odontológicas solo levan 4 dígitos.
❖ Practicas Bioquímicas: estas prácticas utilizan solo el Código 66, seguido de 4
dígitos más, siendo un total de 6 para identificar las diferentes prácticas
bioquímicas nomenclador.

❖ Normas Particulares y Generales: se especifican las reglas que se deberán tener

encuentra en el momento de facturar determinadas prácticas,
independientemente de la Obra Social, detallando aquello que estará excluido o
incluido dentro de los aranceles de gastos u honorarios, si poseen recargos
teniendo en cuenta los días, horas, distancias, etc. Por ejemplo, una de las
normas específicas es que al médico cirujano que interviene quirúrgicamente a un
paciente, se le facturen las consultas previas a la cirugía, que el paciente realice
a dicho médico. Una vez intervenido quirúrgicamente, al cirujano no se le podrán
facturar las consultas hasta el alta del paciente, dado que los honorarios de las
mismas, ya se encuentran incluidas en los honorarios de la cirugía.

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EI Nomenclador Nacional está compuesto por códigos que define
cada práctica:
Código: es el conjunto de 6 (seis) números separados entre sí por un punto cada 2 (dos)
números.

1º Prefijo: indica el lugar donde se realiza la cirugía.

2º Prefijo: indica la ubicación exacta de ese lugar primario.

3º Prefijo: indica que tipo de cirugía es la que se realiza.

Ejemplo: 11.04.01

Elementos que forman parte del Nomenclador Nacional:

✓ Honorarios Médicos: Comprende a los integrantes del equipo quirúrgico que
realizara la intervención.
✓ Especialista: al crear el N.N el INOS (instituto nacional de Obras Sociales) fija la
cantidad de unidades (valor galeno) que es lo que corresponde abonar a cada
profesional.
✓ Ayudante: en el n.n previo a la facultad operatoria por lo tanto estableció que asista
1 (un) ayudante cuando la cirugía tiene asignado hasta 252,75 unidades si supera
esa cantidad corresponde a 2 (dos) ayudantes.
✓ Galeno: es la unidad arancelaria que el n.n le brinda al profesional para
representar lo que percibió por cada acto quirúrgico y/o práctica.
✓ Gastos Quirúrgicos: corresponde a los gastos de insumo que se utilizaran
por cada prestación.

Gastos y Honorarios
Por gastos entendemos toda cantidad de que persona debe pagar por la
contraprestación de un Servicio o práctica.

Honorarios se vincula a la remuneración que recibe un profesional por su trabajo, por lo

tanto, equivalen a la paga o el sueldo que percibe una persona que ejerce una profesión.

Prof. Laura
Domínguez