OFICINA PRINCIPAL - MAPFRE PERÚ VIDA - RUC 20418896915

Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) 213 3333, www.mapfre.com.pe

Certificado de Seguro Nº
Seguro Desgravamen para Sistema de Autofinanciamiento por Fondo
Colectivo AUTOPLAN Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A.
(Pólizas Grupo N° 61100092 y 61100093)
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO TITULAR
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Tipo de Doc. DNI CEX CIP Nº Doc. Fec. Nac. / / Sexo F M
Estado Civil Ocupación Nacionalidad
Dirección
Distrito Provincia Departamento
Telf. Fijo Telf. Celular E-mail
DATOS DEL ASEGURADO ADICIONAL (SOLO SI FUESE MANCOMUNADO)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Tipo de Doc. DNI CEX CIP Nº Doc. Fec. Nac. / / Sexo F M
Estado Civil Ocupación Nacionalidad
Telf. Fijo Telf. Celular E-mail
DATOS DEL PRÉSTAMO
Moneda Soles Dólares Importe del Préstamo Tipo de Préstamo
Plazo del Préstamo Meses Años Tipo de Seguro Titular
Mapfre Perú Vida Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante La Compañía) con RUC
Nº 20418896915 y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, deja constancia que la persona
indicada en este certificado se encuentra amparada por la póliza de Desgravamen Soles Nº 6110002 y
de Desgravamen Dólares Nº 6110003, emitida a favor de los clientes titulares de créditos vigentes
(Asegurados) de Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A., identificada con RUC
20563405563 y domicilio en Av. Manuel Olguín 335, Oficina 805, Urbanización Monterrico Chico, Distrito
de Santiago de Surco, Provincia y Departamento de Lima, en adelante El Contratante para los riesgos
materia del seguro hasta el límite de la suma asegurada de la póliza, siempre que proceda la cobertura
de seguro y la póliza se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro.
Las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, para aspectos relacionados con el
contrato de seguros tendrán el mismo efecto como si hubieran sido presentadas a La Compañía. Los
pagos efectuados por el Asegurado a El Contratante, se consideran abonados a La Compañía.
ASEGURADOS
Personas naturales clientes de Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A., que tengan
operaciones activas y sean mayores de edad. Aquellas personas que por condiciones de la póliza hayan
llenado la Declaración Personal de Salud, serán evaluados de acuerdo a las condiciones pactadas.
CONDICIONES DE AFILIACIÓN
Personas naturales mayores de 18 años y menores de 64 años 11 meses y 29 días de edad, con un máximo de
permanencia hasta las 00:00 del día en que cumplen 69 años, 11 meses y 29 días de edad. Se deja establecido
que si en cualquier momento la persona hubiera excedido los límites de edad establecidos, se dará por
concluida la cobertura respectiva, quedando La Compañía obligada únicamente a reintegrar las primas
pagadas luego de dichos límites, aún cuando dicha inexactitud se descubra después del fallecimiento o
invalidez total permanente y definitiva del Asegurado.
BENEFICIARIOS
El beneficiario de la cobertura del presente seguro es Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos
S.A. De determinarse la procedencia de la cobertura de muerte o invalidez total permanente y definitiva del
Asegurado, La Compañía pagará a Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A., la suma
asegurada que correspondan en un solo acto.
CÓDIGO SBS VI2047410006 / VI2047420007

SUMA ASEGURADA
En caso de muerte natural o accidental, la suma asegurada considera el saldo insoluto de la deuda al momento
del fallecimiento. En caso de invalidez total permanente y definitiva del Asegurado, se considera el saldo
insoluto final a la fecha en la que se determine tal condición por el organismo competente, tomando en cuenta el
Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez. Se entiende como saldo insoluto, el monto adeudado sin
considerar intereses ni moras ni otros gastos, hasta el límite asegurado de la Póliza.
Firmado en señal de conformidad y aceptación de las condiciones indicadas en la hoja 1 y hoja 2. Asimismo
F.I. 02 - 2017

declaro que he tomado pleno conocimiento de las condiciones del seguro solicitado, la cual se encuentra a
disposición para cualquier revisión en las oficinas de Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A.

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Fecha de Solicitud Firma del Titular Firma del Cónyuge
COD. 4001446 1 MAPFRE
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES DEL ASEGURADO
1. Declaramos que la información suministrada y contenida en la presente declaración es verídica
reconociendo que la misma constituye la base del contrato de seguro y que una declaración inexacta
implica la nulidad de la póliza de acuerdo al art. 376 del código de comercio y a la nueva ley de Contratos de
Seguros N°29946, en fe de lo cual autorizamos expresamente a cualquier médico tratante, procurador o
perito a proporcionar a La Compañía toda información, debidamente documentada, del tratamiento que
haya sido sometido, sin limitación alguna.
2. En caso que La Compañía crea conveniente se realice un examen médico para su evaluación, autorizo a
La Compañía y/o clínica y/o centro médico y/u hospital, a entregar copia de los resultados obtenidos a La
Compañía en caso sean requeridos por ésta.
3. Declaramos haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro, haber recibido la
solicitud y el certificado de la póliza habiendo tomado pleno conocimiento de sus contenidos. Asimismo,
declaro conocer que la póliza emitida por La Compañía, está disponible en el Registro de Pólizas de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario”
de la página web de dicha institución:(www.sbs.gob.pe).
4. Solicitamos y autorizamos a La Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el
presente seguro a través de la dirección electrónica antes indicada, la misma que constituirá mi domicilio
contractual. En caso no haya señalado en la presente Solicitud una dirección electrónica, la referida
comunicación deberá realizarse a mi dirección física, por escrito. Asimismo, nos comprometemos a
informar por escrito cualquier variación de mi dirección con por lo menos 15 días de anticipación. Se
considerarán como válidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección
electrónica o física informada. Todas las comunicaciones entre las partes relacionadas al presente seguro
deberán ser puestas en conocimiento a Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A. , en
su calidad de beneficiario y comercializador del seguro.
5. MAPFRE PERÚ VIDA CÍA. DE SEGUROS Y REASEGUROS es responsable frente al contratante y/o de la
cobertura contratada y de todos los errores u omisiones que incurra Autoplan Empresa Administradora de
Fondos Colectivos S.A. con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro.
VIGENCIA DE LA COBERTURA
Inicio de Vigencia: La vigencia de la cobertura al amparo del presente seguro, se inicia desde que el
Contratante efectúe el desembolso del crédito en favor del Asegurado, teniendo en cuenta la fecha y hora del
desembolso o aprobación del préstamo, previa autorización por parte de la Compañía en caso el asegurado
haya requerido presentar una Declaración Personal de Salud (DPS).
Fin de Vigencia: Las coberturas otorgadas se mantendrán vigentes mientras concurran las siguientes
circunstancias: (i) se encuentre vigente el crédito; (ii) el Asegurado no supere los 70 años (69 años, 11 meses
y 29 días) y (iii) no se produzcan los supuestos de resolución, extinción y nulidad del seguro.
PRIMA Y FORMA DE PAGO
Monto de la prima mensual: Se aplicará una tasa mensual al saldo del capital. Las tasas se encuentran
detalladas en el tarifario vigente de Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A. La prima se
cobrará de forma mensual dentro de la cuota del crédito, según el cronograma del mismo. Los pagos
efectuados por el Asegurado a Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A. se consideran
abonados a la Compañía.
El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos similares.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
En caso ocurriera el fallecimiento o el inicio de la Invalidez Total Permanente y Definitiva del Asegurado,
Autoplan Empresa Administradora de Fondos Colectivos S.A, deberá cursar carta a La Compañía
denunciando el siniestro, indicando nombre del asegurado, DNI y monto adeudado del saldo insoluto al
momento del fallecimiento o invalidez, asimismo los datos del solicitante (Nombre completo, dirección y
teléfonos).
Las pruebas del fallecimiento o Invalidez Total Permanente y Definitiva del Asegurado que contengan datos
exactos sobre la causa del siniestro del Asegurado, originales o copias notarialmente legalizadas, deberán
ser presentadas en cualquiera de nuestras agencias a nivel nacional. La Compañía pagará la indemnización
que corresponda en un plazo máximo de 30 días de recibida la documentación completa para la liquidación
del siniestro, considerando el saldo insoluto que adeudase el Asegurado al momento de su fallecimiento o
invalidez total permanente y definitiva, sin considerar intereses, ni moras, gastos o cualquier otro concepto
cobrado por el Contratante.
CAUSALES DE RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
El contrato de seguro puede ser resuelto por las siguientes causales:
* Resolución unilateral de cualquiera de las partes
* Al cancelarse la deuda del Asegurado
* Por nulidad de la póliza
* Con respecto a cada asegurado, al cumplir éste la edad máxima estipulada.

COD. 4001446
 Nº
RIESGOS CUBIERTOS Y LIMITES ASEGURADOS
COBERTURAS DEFINICIONES LIMITE ASEGURADO
Cubre el fallecimiento del asegurado por US$ 100,000 ó su equivalente en
MUERTE NATURAL moneda nacional.
causas naturales.
MUERTE Cubre el fallecimiento del asegurado por US$ 100,000 ó su equivalente en
ACCIDENTAL causas accidentales. moneda nacional.
Pérdida o disminución física o intelectual
INVALIDEZ TOTAL igual o superior a los 2/3 de su capacidad
PERMANENTE de trabajo, reconocida por la Compañía US$ 100,000 ó su equivalente en
DEFINITIVA POR según el dictamen de evaluación y moneda nacional.
ENFERMEDAD calificación de la Invalidez Permanente
Total y Definitiva.
Para los efectos de esta cobertura, se
considera: a) Fractura incurable de la
columna vertebral; b) Descere-bramiento
que impida realizar trabajo alguno por el
INVALIDEZ TOTAL resto de su vida; c) Pérdida total o funcional
PERMANENTE absoluta de: (i) la visión de ambos ojos, (ii) US$ 100,000 ó su equivalente en
DEFINITIVA POR ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas moneda nacional.
ACCIDENTE piernas o ambos pies, (iv) una mano y un
pie, según el dictamen de evaluación y
calificación de la Invalidez Permanente
Total y Definitiva.
EXCLUSIONES
a) Los ocasionados como consecuencia de guerra civil o internacional (declarada o no) así como a
consecuencia de participación directa en huelgas o vandalismo.
b) A consecuencia de participación del ASEGURADO como conductor o acompañante, en carreras o
ensayos de velocidad o resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas.
c) El riesgo de aviación, salvo que el ASEGURADO esté viajando en calidad de pasajero en aeronaves con
capacidad mayor a diez plazas de pasajeros y de empresas de transporte público comercial, con
itinerarios, escalas y horarios predeterminados, con intervención del organismo nacional o internacional
competente.
d) Participación del ASEGURADO en apuestas, desafíos y riñas o en actos delictivos o que infrinjan leyes y/o
reglamentos o siniestros producidos cuando el ASEGURADO se encuentre en estado de ebriedad o bajo
la influencia de drogas que no correspondan a un tratamiento médico y a consecuencia directa de su
estado. Se considera estado de ebriedad cuando el examen de alcohol en la sangre arroje un resultado
superior a 0.5 gr/lt. En caso que la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente
después del fallecimiento, se considerará una disminución de 0.15 gr/lt. por hora desde el momento del
fallecimiento hasta la toma de la muestra. En el caso de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se
considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.
e) A consecuencia de enfermedades preexistentes crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de
inclusión en este seguro. Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de
salud diagnosticada por un profesional médico, conocida por el titular del seguro y no resuelta en el
momento previo a la fecha de suscripción de la solicitud de seguro.
f) A consecuencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), HIV o enfermedades relacionadas.
g) Práctica de los siguientes deportes peligrosos: carreras de automóviles o embarcaciones a motor
incluyendo motos acuáticas; participación activa en corridas de toros, novilladas, o carrera de toros;
combate en artes marciales, boxeo, lucha libre, ‘vale todo’ o esgrima; rugby, fútbol americano o hockey;
caminata en alta montaña, escalamiento o descensos, alpinismo, andinismo o montañismo, cánopy y
rápel; canotaje, piragüismo o ‘rafting’, a partir de nivel de dificultad III; cacería, pesca o caza submarina,
buceo o inmersión en mares, ríos, lagos o lagunas o pozos o pozas o cuevas o cavernas o aguas
CÓDIGO SBS VI2047410006 / VI2047420007

subterráneas; salto desde trampolines o clavados desde cualquier lugar; surf, equitación de salto o carrera
de caballos; patinaje o uso de patineta o ‘skateboard’; ciclismo de montaña o a campo traviesa o en
carreteras o en autopistas; paracaidismo, parapente, alas delta; vuelos en avionetas o aviones
ultraligeros; trapecio o equilibrismo; salto desde puentes ‘puenting’ o saltos desde cualquier punto
elevado; esquí acuático o sobre nieve.
h) Enfermedades contagiosas que sean declaradas por el Ministerio de Salud como epidemias.
F.I. 02 - 2017

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Fecha de Solicitud Firma del Titular Firma del Cónyuge
COD. 4001446 2 MAPFRE
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO
Muerte Natural o Muerte Accidental: Copia certificada del Certificado Médico de Defunción, donde se
indique la causa del fallecimiento, copia certificada del Acta o Partida de Defunción e información del saldo
insoluto del crédito materia del presente seguro de Desgravamen actualizado a la fecha de fallecimiento. La
Compañía podrá solicitar los informes médicos adicionales y/o ampliatorios que considere necesarios.
Adicionalmente, por Muerte Accidental, deberá presentar: copia simple del parte y atestado policial,
certificado y protocolo de necropsia y resultado de examen toxicológico, de haberse realizado.
Invalidez Total, Permanente y Definitiva por Accidente y/o Enfermedad: Copia simple del DNI del
Asegurado, Dictamen médico expedido por los Comités Médicos del Sistema Privado de Pensiones
(COMAFP, COMEC) o mediante Certificado de Invalidez expedido por ESSALUD, Ministerio de Salud o
Instituto Nacional de Rehabilitación, resultado de examen toxicológico, de haberse realizado, e información
del saldo insoluto del crédito materia del presente seguro de Desgravamen actualizado a la fecha de
fallecimiento. Adicionalmente, deberá presentarse: Copia de la historia clínica o, copia simple del parte o
atestado policial en caso de ser requerido.
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE RECLAMOS
Los usuarios, entendiéndose estos como la persona natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los
productos o servicios ofrecidos por la Compañía de Seguros, pueden presentar reclamos a la Compañía.
Asimismo, cualquier interesado puede presentar consultas formales. El procedimiento a seguir será el
siguiente:
Se deberá presentar: Carta dirigida al presidente del Grupo MAPFRE PERÚ, con indicación clara y precisa
de su nombre completo, datos e identificación, domicilio, número de póliza, nombre del producto, domicilio y
una breve explicación del hecho reclamado.
La respuesta al reclamo, será emitida al usuario en un plazo máximo de 30 días calendario de presentada la
carta de la Compañía. Los plazos de respuesta podrán ser ampliados cuando la complejidad y naturaleza del
reclamo lo justifique.
Si no fuese posible ubicar al reclamante en el domicilio indicado por este en su carta, se le tendrá por desistido.
Los reclamos deberán presentarse dentro del plazo de prescripción dispuesto por el Código Civil y demás
normas que resulten aplicables.
En caso de siniestro: En caso de disconformidad con los fundamentos del rechazo del siniestro, usted podrá
acudir a las vías de solución de controversias como son la Defensoría del Asegurado (www.defaseg.com.pe),
el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual - INDECOPI
(www.indecopi.gob.pe) o el Poder Judicial o instancia arbitral según se haya pactado.
Para solicitar orientación, podrá comunicarse con la Plataforma de Atención al Usuario de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP al teléfono gratuito 0-800-10840.
ATENCIÓN DE RECLAMOS
Para canalizar la atención de reclamos, según el procedimiento para la atención de reclamos establecido en
este documento, el Asegurado y/o Usuario deberán dirigirse al responsable de Calidad en la Av. 28 de Julio
873, Miraflores, Lima, teléfono 213-3333 o ingresar a la página web www.mapfre.com.pe
MECANISMOS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del Contrato de Seguro, incluidas las
relativas a su validez, eficacia o terminación, será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o
del lugar donde domicilia el Contratante, según corresponda de acuerdo a Ley. Adicionalmente las partes,
una vez producido el siniestro, cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado, podrán
convenir el sometimiento a la Jurisdicción Arbitral siempre y cuando las diferencias superen los límites
económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
Sin perjuicio de lo antes indicado, el Contratante y/o Asegurado y/o Beneficiario podrán presentar su reclamo
ante la Defensoría del Asegurado; su reclamo o denuncia ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual-INDECOPI,
entre otros según corresponda.
DEFENSORÍA DEL ASEGURADO
La Defensoría del Asegurado, opera en: Calle Amador Merino Reyna 307 - Piso 9, San Isidro, Lima - Perú
Telefax 421 06 14 www.defaseg.com.pe
La Compañía entregará la póliza, a solicitud del Asegurado, dentro de un plazo de 15 días de haber
presentado la solicitud respectiva.
Las condiciones especiales del contrato prevalecen sobre las condiciones generales y particulares.
La Compañía podrá verificar el estado de salud en caso de Invalidez Total Permanente y Definitiva por
Accidente o Enfermedad.
IMPORTANTE: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las
Condiciones de la Póliza Grupo Nº 61100092 y 61100093 que obran en poder del CONTRATANTE o LA
COMPAÑÍA.
COBERTURA SUJETA A LA ACTIVACIÓN DEL PRÉSTAMO EN MATERIA DE LA
PRESENTE OPERACIÓN Y LA APROBACIÓN DE LA COMPAÑÍA

Director Unidad de Vida Gerente de Negocio