REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (602) 199-204, 2012

H E PATO L O G Í A

COLESTASIS INTRAHEPATICA
GESTACIONAL

Daniela Morales Córdoba*

Leonardo Jiménez Fernández**

SUM M A RY even environmental factors. Estudios realizados en Suecia

Treatment is based solely in en 2009 indican una incidencia
Intrahepatic cholestasis is the diminishing the symptoms mayor a 1.5%, en Estados Unidos
in patients and the use of de 0.32% y en Latinoamérica de
most common liver disease
ursodeoxicolic acid is the 5.6% en la población general; y
that occurs during pregnancy,
es más común en los meses fríos
was originally described in pharmacologic treatment
del invierno. (9)
1883 by Ahlfeld. It has a proven more effective to date
higher incidence during the .This is based in the analysis of
FISIOPATOLOGIA
third gestational trimester. literature and clinical trials of
One of its characteristics is the such an important and not well
La causa de esta patología aun no
presence of a severe pruritus unknown pathology. (4).
ha sido establecida pero hay varios
and alteration on the liver factores (genéticos, hormonales,
functions, it carries a moderate EPIDEMIOLOGIA
y ambientales) que aumentan
risk of preterm labor or still el riesgo de padecerla (9). Los
births, the symptoms disappear La colestasis intrahepática
factores genéticos podrían explicar
within days of delivery but it gestacional presenta variaciones
geográficas y cierta susceptibilidad porque hay una alta incidencia
remains an important problem en algunos grupos étnicos en
entre algunos grupos étnicos, por
for the obstetric community. particular. Se ha observado
ejemplo la mayor incidencia a
The cause of this pathology que el gen ABCB4 codifica
nivel mundial se da en Bolivia y en
has not yet been determined la proteína MDR3 (multidrug
los indígenas Araucanos de Chile.
but it has been associated
* Médico General. Hospital Clínica Bíblica.
with genetic, hormonal and
** Médico Especialista Ginecología y Obstetricia. Hospital San Juan de Dios.
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resistance 3), transportador más altos de estrógenos que los El prurito es el síntomas más común
canalicular de fosfolípidos de la embarazos únicos. Se ha reportado en la colestasis intrahepática
membrana hepatocelular, es el gen que las mujeres que utilizan gestacional e inicia durante
mayormente involucrado en un gestágenos orales por períodos el tercer trimestre y aumenta
subtipo de colestasis intrahepática largos de tiempo tienen un riesgo progresivamente con el transcurso
progresiva familiar llamada aumentado de padecerla. (5) Las del embarazo. Típicamente
PFIC3, y la deficiencia de este alteraciones en el metabolismo de este síntoma desaparece en las
se ha asociado al aumento en la la progesterona también podrían 48 horas posteriores al parto.
gamma glutamiltransferidesa (6). ser un factor de riesgo. Se ha Frecuentemente afecta las palmas
Mutaciones heterocigotas en este postulado que la formación de de las manos y las plantas de los
gen se han encontrado en grandes grandes cantidades de metabolitos pies pero puede verse también
familias con consanguineidad en de la progesterona podría saturar de forma generalizada, se ha
las cuales las mujeres presentan el sistema de excreción biliar en reportado que es peor en las horas
episodios repetidos de colestasis mujeres con esta predisposición, de la noche, siendo frecuente
durante sus embarazos. (9) Un por lo que no se recomienda su causa de insomnio y no está
16% de las mujeres caucásicas uso para la prevención de parto asociado a ninguna patología
que presenta mutaciones en el prematuro en pacientes con dermatológica. (2). Existen varias
gen ABCB4 tienen episodios de historia de colestasis intrahepática teorías sobre su fisiopatología,
colestasis durante sus embarazos, previa (9) algunos autores sugieren que los
sin embargo las bases genéticas de depósitos de sales biliares en las
esta patología son muy complejas Factores ambientales. terminaciones nerviosas de la piel
y hay teorías de que otros genes Una incidencia aumentada de son responsables del prurito. (6)
que codifican para otras proteínas esta patología en algunas zonas La ictericia es rara, afecta entre un
reguladores de transportadores geográficas como Bolivia, Chile y 10 y un 15% de las mujeres que
canaliculares también están Suecia así como un aumento en el sufren esta patología, su presencia
involucrados en la fisiopatología. número de casos durante los meses siempre debe sugerir otras
(2) más fríos del invierno sugiere que patologías hepáticas. (2) Otros
hay un componte ambiental y síntomas reportados son anorexia,
Factores hormonales (estrógenos estacional que actúa como factor dolor abdominal, acolia, coluria
y progesterona). de riesgo, no obstante aún no e incluso esteatorrea; la cual
Esta descrito que los estrógenos está del todo claro el papel que se ha asociado con hemorragia
juegan un papel importante en la juega dentro de su fisiopatología. postparto como resultado de la
fisiopatología de esta enfermedad, Existe la teoría de que puede malabsorción de vitamina k en el
presentándose predominantemente verse relacionado con factores intestino que afecta los factores de
durante el tercer trimestre de nutricionales que afectan a estas la coagulación que dependen de
embarazo, momento en que los poblaciones como la deficiencia ella. (2) Las pacientes que presenta
niveles estrógenos se encuentran de selenio y otros nutrientes, pero esta enfermedad no suelen tener
en su punto de secreción máximo, aún no se ha demostrado. (8) ninguna secuela hepática, de
además esta patología es más presentarse alguna se debe
común en embarazos múltiples los MANIFESTACIONES pensar en otra patología como
cuales están asociados a niveles CLINICAS MATERNAS cirrosis biliar primaria, colangitis
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esclerosante, hepatitis crónica, así partos de pretérmino e mucha controversia ya que algunos
entre otros. (4) La colestasis incluso asfixia fetal. (6) Entre autores recomiendan inducir
intrahepática gestacional se las manifestaciones fetales se la labor a las 37 semanas para
presenta de forma recurrente en encuentra el líquido amniótico prevenir complicaciones como
embarazos posteriores en un 45 meconizado en un 16 a un 58% muerte fetal intrauterina, pero en
a un 70% de las pacientes y estas de los casos con sufrimiento contra parte otros recomiendan
tienen un riesgo aumentado de fetal agudo y en un 90% de los esperar al término para evitar las
presentar patologías hepáticas casos de muerte intrauterina, este complicaciones que presenta los
crónicas como colelitiasis. (4) Sin hecho se ha relacionado con los productos de pretérmino como
embargo el pronóstico materno es niveles elevados de ácido cólico síndrome de distress respiratorio
muy prometedor, desapareciendo (por encima de 40 umol/l) ya del recién nacido. La decisión de
la mayoría de los síntomas en que se cree que estos producen realizar o no el parto antes de las
días e incluso horas posteriores al un aumento en la motilidad 37 semanas debe basarse en varios
parto. (2) intestinal del feto, provocando aspectos como sintomatología
así la salida de meconio. (2) materna, exámenes de laboratorio,
MANIFESTACIONES Anormalidades cardiotocográficas monitoreo fetal y madurez
FETALES (taquicardias, bradicardias e pulmonar. (6) La muerte
incluso taquiarritmias) han intrauterina se presenta en un 10 a
En contra parte al favorable sido documentadas en estos un 15 % de los casos de colestasis
pronostico materno, el feto fetos y estudios revelan que intrahepática gestacional y está
tiene un riesgo elevado de se deben al aumento de ácido estrechamente relacionada con
muerte intrauterina, parto taurocólico, el cual incrementa altos niveles de ácidos biliares,
pretérmino y sufrimiento fetal las concentraciones de calcio en los cuales producen edema de
(raramente asociado con abortos los miocitos cardiacos fetales las vellosidades coriónicas y
y malformaciones); y en la produciendo así anormalidades vasoconstricción de los vasos
actualidad se ha demostrado en el ritmo. (2) Los partos de placentarios y umbilicales
que el diagnóstico y tratamiento pretérmino se dan en un 60% de las provocando así hipoxia fetal (2).
temprano de la enfermedad mujeres con colestasis gestacional
mejora en forma significativa el y el riesgo es significativamente DIAGNÓSTICO
pronóstico fetal. (2) La etiología más alto en pacientes con valores
de las complicaciones fetales es superiores a los 40 umol/l de El diagnóstico de esta enfermedad
poco conocida pero se ha sido ácidos biliares, especialmente se hace por la valoración clínica,
asociada con el flujo de ácidos ácido cólico y litocólico ya que exámenes de laboratorio y por
biliares dentro de la circulación se cree que estos aumentan la exclusión de otras patologías
fetal (4) ya que se cree que el sensibilidad miometrial a la hepáticas y otras causas prurito.
feto disminuye su capacidad oxitocina lo que desencadena (5) Las enzimas hepáticas son
de excreción de acido cólico contracciones uterinas y partos uno de los pilares diagnósticos
atraves de la placenta y esto de pretérmino. Un porcentaje de esta patología, ya que durante
provoca vasoconstricción de los importante de estos partos de el embarazo normal no deberían
vasos placentarios y aumento pretérmino corresponde a labores de verse alteradas, a diferencia
de la sensibilidad miometrial a inducidas o cesáreas antes de las 37 de las pacientes con colestasis
la oxitocina, desencadenando semanas; esto ha sido un tema de intrahepática gestacional, lo que
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traduce daño hepatocelular (4). El (se ha visto una correlación entre primaria y otros trastornos
aspartato alanino trasferasa (ALT), las colestasis y la intolerancia a colestásicos durante años; en la
es un marcador más sensible que el los carbohidratos) actualidad se considera tratamiento
aspartato aminotrasferasa (AST) • Examen general de orina (se de primera línea en la colestasis
pudiendo elevarse hasta dos veces podría observar aumento en intrahepática gestacional,
por encima de su valor normal. En excreción de bilirrubina total). disminuye de forma importante
(4) síntomas maternos como el
valores superiores a 1000 U/L es
El ultrasonido, aunque no es útil prurito y revierte anormalidades
importante hacer el diagnóstico
en el diagnóstico de colestasis bioquímica mejorando la
diferencial con hepatitis viral, ya
intrahepática, se utiliza para excreción de los ácidos biliares y
que en la colestasis intrahepática
descartar la presencia o ausencia además no se han documentado
gesticional no se observan valores
de cálculos biliares, ya que hasta efectos adversos sobre el feto.
tan elevados. (3). El alfa- S
un 13% de las pacientes con (1). El mecanismo de acción del
glutamino transferasa (GSTA)
esta patología los presentan. UDCA no es del todo conocido
es la enzima que se eleva más
La presencia de estos no es un pero se ha comprobado que su
tempranamente en el daño
diagnóstico definitivo ya que el uso en estas pacientes mejora el
hepatocelular agudo, lo que podría
estado de gravidez por si solo es transporte transplacentario de
servir como herramienta para el
un factor de riesgo para colelitiasis ácido cólico lo que disminuye sus
diagnóstico temprano. (9). La
(4). concentraciones en la circulación
mayoría de pacientes en estados
iniciales de la enfermedad, donde fetal y por ende sus efectos
aún no existe daño hepatocelular, TRATAMIENTO tóxicos, mejorando de esta forma
no presentarán aumento de las el pronóstico fetal; además se cree
transaminasas. Los ácidos biliares, Las metas en el abordaje de la que tiene un efecto antiapoptótico
producto final del metabolismo colestasis intrahepática gestacional disminuyendo la permeabilidad
hepático del colesterol, también se basan en la reducción de de ciertos iones en la membrana
aumentan de forma importante; y los síntomas, corrección de mitiocondrial y también disminuye
se han correlacionado con el grado anormalidades bioquímicas los niveles de etinilestradiol
de severidad de la enfermedad, maternas y en la prevención de las 17B- glucoridasa considerado el
especialmente el acido cólico, complicaciones fetales; para esto metabolito estrogénico con mayor
y son sus efectos tóxicos los es indispensable una frecuente potencial colestásico. (10). La
que producen la mayoría de las monitorización fetal, tratamiento dosis en esta patología no está aun
complicaciones fetales: es por farmacológico preciso e inducción determinada, pero usualmente se
esta razón que son utilizados en del parto de ser necesario. recomienda el uso de 500 mg dos
el diagnóstico y monitorización de (2) Dentro del tratamiento veces al día (15 mg/kg por día)
estas pacientes (4). farmacológico se encuentra al hasta el nacimiento. Se ha visto
Otras pruebas de laboratorio que acido ursodesoxicólico (UDCA), que produce efectos colaterales
podrían tener cierta utilidad son: un acido biliar hidrofílico natural gastrointestinales como diarrea,
La valoración fetal se realizara de que constituye aproximadamente pero es raro que esto ocurra y
la siguiente manera: un 3% de los ácidos biliares en los además los beneficios de su uso
• perfil de lípido (se ha observado seres humanos. Ha sido utilizado son mayores (2). Entre otros
aumento en el LDL) exitosamente en otras patología fármacos utilizados se encuentra
• Glicemia en ayunas y postcarga hepáticas como la cirrosis biliar
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la dexametasona ya que disminuye recomiendan la inducción a las enfermedad del hígado más común
la síntesis de estrógenos a 37 semanas de edad gestacional durante el embarazo originalmente
nivel placentario por medio de e incluso las 36 si se alcanza la descrita en 1883 por Ahlfeld.
la reducción en la secreción madurez pulmonar fetal, (8) otros Ocurre durante el tercer trimestre
de su precursor, el sulfato de autores indican un manejo más de gestación. Se caracteriza
dehidroepiandrostenediona por conservador ya que el embarazo principalmente por la presencia de
parte de las glándulas adrenales podría ser llevado hasta el término prurito y alteración de las pruebas
fetales, por lo que se ha observado con valores de ácidos biliares por de función hepática; asociado a
una mejoría en la sintomatología debajo de 15 umol/l. Los últimos un riesgo materno moderado (los
materna pero de forma menos estudios muestran que no hay síntomas desaparecen posterior
efectiva que el UDCA por lo un factor único determinante a la terminación del embarazo) y
que no se recomienda su uso de riesgo fetal por lo que cada a un riesgo aumentado de partos
como monoterapia. Además es caso debe ser valorado de forma de pretérmino y muerte fetal
bien conocido que se utiliza en individual. (7) intrauterina, por lo que representa
los esquemas de maduración un problema importante en
pulmonar. (10) La colestiramina es PRONÓSTICO Y obstetricia. La causa de esta
efectiva en para el tratamiento del CONCLUSIONES patología aún no se ha determinado
prurito, disminuye la absorción pero se ha asociado a factores
intestinal de ácidos biliares lo En general el pronóstico materno genéticos, hormonales e incluso
que facilita su excreción fecal. Su es muy favorable debida a que ambientales. El tratamiento se
uso podría producir esteatorrea, los síntomas y alteraciones basa principalmente en disminuir
produciendo una disminución de bioquímicas resuelven en días e la sintomatología de las pacientes;
los niveles de vitamina k, lo que incluso horas posteriores al parto, el acido ursodeoxicolico es el
podría producir complicaciones en la mayoría de las pacientes fármaco que ha demostrado mayor
como hemorragia materna no hay ninguna secuela hepática efectividad hasta el día de hoy.
postparto. (9) El S- Adenosil- pero un porcentaje pequeño queda Esta revisión se basa en el análisis
L- metionina (SAMe), es el predispuesta a colelitiasis, cirrosis de la literatura de tan importante y
principal donador de grupo metil no alcohólica e incluso pancreatitis. poco conocida patología (4).
en la síntesis de fostatidilcolina En contra parte el pronóstico
e influye en la regulación de fetal no siempre es positivo, las BIBLIOGRAFÍA
la composición y fluidez de la mujeres embarazadas que padecen
1. Emmanouil Sinakos MD, Keith D. Lindor
membrana hepatocelular por lo de la enfermedad tienen un riesgo MD. , Bile Acid Proliles in Intrahepatic
que aumenta la excreción de los alto de que sus fetos presenten Cholestasis of Pregnancy: Is This the
sufrimiento fetal agudo e incluso Solution to the Enigma of Intrahepatic
metabolitos hormonales, con su
Cholestasis of Pregnancy?. The
uso en altas dosis (800 mg/dl iv) muerte intrauterina; es por esta American Journal of Gastroenterology.
se ha reportado una mejoría en la razón que el tratamiento y manejo 2010. Pag. 596- 598.
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inducción del parto existe mucha Pregnancy- Current Achievements and
Unsolved Problems. World journal of
controversia, algunos autores La colestasis intrahepática es la
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