SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA)

GENERALIDADES CAUSAS DE SUA: PALM-COEIN

Sangrado proveniente del cuerpo uterino (no de otras • Estructurales - PALM: Pólipos – Adenomas – Leiomioma –
fuentes) en mujeres en edad reproductiva no embarazadas Malignidad e Hiperplasia
que constituye una alteración del patrón de sangrado • No estructurales - COEIN: Coagulopatía, Ovulación
menstrual normal. anormal, Endometrial, Iatrogénica, No clasificado.
Tiene impacto en calidad de vida, productiva y utilización de
servicios de salud 1. PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Epidemiología “Proliferaciones epiteliales hiperplásicas de las glándulas
- Representa 1/3 de las consultas ginecológicas endometriales y estroma con un core vascular.”
- La perimenopausia representa hasta el 70% de las Epidemiología:40 – 50 años, puede presentarse en la pre o
consultas post menopausia. Prevalencia en biopsias de 10-24%
- Incidencia 53/1.000 mujeres en estados unidos.
Clínica:
- Asintomáticos: hallazgos en exámenes de rutina
CLASIFICACIÓN FIGO 2011 - Alteraciones de los flujos rojos: sangrado intermenstrual,
Propone nueva clasificación y categorización para el sangrado postmenopáusico, dismenorrea, descarga
sangrado uterino anormal: Sistema de estadificación mucosa
práctico universal
Menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional son Estudio:
reemplazados por sangrado uterino anormal (SUA) - Eco Trans Vaginal (TV) en fase proliferativa- imagen
hiperecogénica S91% y E90%.
Nuevas definiciones: - Histeroscopía: S90% y E93%
• Sangrado uterino crónico: Sangrado del cuerpo uterino
Diagnóstico definitivo: histología
que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad
(o los tres) que ha estado presente durante la mayor Manejo: Sintomáticos: el gold standard es la polipectomía
parte de los últimos 6 meses. bajo histeroscopia (mejoría 75-100% post cirugía).
• Sangrado uterino agudo: Episodio de sangrado Asintomáticos: manejo expectante, no hacer nada
abundante que, en opinión del médico, es de gravedad
suficiente para requerir la intervención inmediata para 2. ADENOMIOSIS
prevenir una mayor pérdida de sangre. Puede ser una “Presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio”
intervención médica o quirúrgica. Esto puede ocurrir en
el contexto del SUA crónico o sin un antecedente. Epidemiología: Incidencia de 20-65% en mujeres >30 años
Es una de las consultas más frecuentes en ginecología Factores asociados: multiparidad 80%, menarquia temprana,
(ej.: pcte menopáusica con sangrado de 2-3 semanas). ciclos menstruales más cortos, cirugía uterina previa,
• Sangrado intermenstrual: Reemplaza metrorragia. Aquel coexistencia con leiomiomas y endometriosis
que ocurre entre menstruaciones claramente
Patología: presentación difusa o confinada, pudiendo tener
espaciadas y predecibles.
un útero de 80 a 200 gramos, con quistes>1cm.
• Sangrado menstrual abundante (SMA): reemplaza
El tejido endometrial sigue respondiendo a la variación
menorragia. interfiere con actividad normal de una mujer
hormonal (pueden sangrar). Se van juntando cantidades
(emocional, física, o social) afectado su calidad de vida.
milimétricas, haciéndolos más gruesos, menos fáciles de
También se considera SMA al sangrado que, desde la
retraer (sangran más) y más dolorosos con la menstruación.
perspectiva de la mujer, aumentó de volumen,
independiente de su regularidad, frecuencia o duración Clínica
- Alteración de los flujos rojos: dismenorrea 25%, dolor
Límites normales sugeridos para sangrado menstrual
pélvico crónico, dispareunia profunda, sinusorragia,
sensación de peso pélvico
- 1/3 asintomáticas encontrados en la ECO
Examen físico: Útero aumentado hasta casi 12 ss de
gestación, globuloso y muy sensible
Estudio: Realizarlo en la fase secretora del ciclo menstrual. La
eco TV es bastante sensible (S 72% y E81%) y es similar a la RM
(S 77% y E89%)
Diagnóstico: histopatológico
Tratamiento:
- Sintomático: ACO combinados, DIU + Levonogestrel
[Mirena], puede suspender indicación quirúrgica.
- Quirúrgica: histerectomía total

El volumen de sangrado es más difícil de estimar, si tiene

copita menstrual, puede medir el volumen, si usa toallitas
preguntar cuántas ocupa, de que tipo, cada cuanto las
cambia, si s mancha la ropa, etc.
3. LEIOMIOMA Indicaciones de Cx: Leiomioma grande, alteración en la
“Tumor benigno derivado del musculo de la pared uterina.” menstruación, dismenorrea, compresión órganos vecinos,
De 0,5 a 30 cm, únicos o múltiples. Posterior a menopausia diagnóstico diferencial con otros tumores pélvicos,
disminuyen de tamaño o desaparecen. infertilidad, crecimiento rápido o posterior a la menopausia.
Epidemiología: tumor benigno más frecuente y operado en
“La meta del dg es distinguir a las mujeres con una causa
ginecología. Incidencia: 20-30% en >35 años, 40% en >50
anatómica de las mujeres con una anatomía normal, donde
años, peak 50 años
la causa del sangramiento uterino anormal puede ser una
Patogenia: Desbalance en la producción de estrógeno y disfunción ovulatoria, adenomiosis sin anormalidad
progesterona: extremos de la edad reproductiva, embarazo, endometriales y menos probablemente coagulopatías o
menopausia, postmenopausia (transformación maligna 0,3- problemas iatrogénicas. “
0,5%), ACO.
Factores de Riesgo: desbalance en la producción de E2 y EVALUACIÓN GENERAL DE SUA
Progesterona 1. Determinar si es agudo o crónico
- Raza afroamericana 2. Historia clínica estructurada y examen físico: la mayor
- Edad 35-45 años parte de los seis meses previos se caracterizaron
- Obesidad menstruaciones impredecibles, de duración excesiva,
- Historia familiar volumen o frecuencia anormal.
- Menarquia a edad temprana 3. Exámenes de laboratorio y evaluación uterina
4. Descartar causa extrauterina de sangrado y embarazo.
Clínica
- Asintomáticos 60-80%: hallazgos al examen pelviano o
ecografía vaginal HISTORIA CLÍNICA
- Alteraciones flujos rojos (especialmente submucosos): • Historia menstrual: FUR, ritmo menstrual, sangrado entre
sangrado menstrual abundante, menstruación periodo menstruales, cantidad.
prolongada • Caracterizar el sangrado anormal: frecuencia, volumen,
- Dismenorrea, dolor pelviano crónico, dolor agudo etapa del ciclo en que se produce, síntomas asociados.
- Tumor pelviano, síntomas compresivos: obstrucción • Antecedentes ginecológico: Historia sexual, uso de MAC,
urinaria (cuello uterino obstruye uretra) antecedente de cirugías obstétrica y/o ginecológica,
- Anemia factores de riesgo de cáncer de endometrio, factores
- Alteración en el proceso reproductivo (miomas precipitantes (trauma).
submucosos interfieren en la implantación) • Otros: Estrés, ejercicio excesivo y trastorno de
alimentación, antecedentes médicos, medicamentos
Signos clínicos de sospecha de malignidad (leiosarcoma) que pueden afectar la hemostasia y función endocrina,
- Mujeres jóvenes historia familiar de trastornos hemorrágicos.
- Crecimiento rápido
- Crecimiento en la postmenopausia
EXAMEN FÍSICO
- Mioma único
- Signos vitales: Si esta HDN inestable hay que iniciar manejo
Examen físico para estabilizar
- Útero: alargado, contorno irregular, móvil - Examen ginecológico
- Prolapso de mioma submucoso - Examen físico general con enfoque a buscar causas de SUA

Clasificación según ubicación, útil en investigación, poco EXÁMENES DE LABORATORIO

usado en clínica: Submucoso, subseroso, intermedios entre • Evaluación inicial: β-hCG (descartar embarazo) + Hg
submucoso y subseroso. (para descartar signos de anemia ferropriva)
• Evaluación adicional: factores de coagulación, pruebas
tiroideas, otras endocrinas (prolactina, estrógenos,
andrógenos, evaluación función ovulatoria).
BIOPSIA ENDOMETRIAL
- La ACOG determino en el año 2012 que el rol de la biopsia
en endometrio era determinar si el cáncer o lesiones
premalignas están presentes o no.
- La biopsia tiene gran rendimiento cuando se obtiene una
buena muestra y el proceso maligno es global
- Si el cáncer ocupa < 50% del uterino (focal), puede no ser
detectado. Gran importancia en distinguir patología
global v/s focal.
Diagnóstico: anamnesis + examen físico + eco ginecológica
(en fase secretora, miomas son hipoecogénicos). Otras SANGRAMIENTO EN LA POST MENOPAUSIA [NO SUA]
imágenes: histeroscopía, histerosonografía, laparoscopia. La ACOG recomienda que toda mujer postmenopáusica con
Tratamiento: sangramiento uterino debe ser evaluada con Eco
Medico: AINEs, Análogos de GNRH [funciona mientras se esté - Si el espesor del endometrio es ≤ 4mm no requiere más
administrando, produciendo menopausia transitoria al evaluación.
disminuir secreción de gonadotrofinas. Se pueden utilizar - Si el endometrio es > 4mm, se debe evaluar si el
para reducir el tamaño de miomas antes de cirugías] engrosamiento es focal y difuso, y si es difuso se puede
Quirúrgico: Miomectomía [conservación de útero), plantear la biopsia endometrial.
Histerectomía [Vía vaginal - 60%, abdominal o con
laparoscopía]
TRATAMIENTO SUA DIU liberador de levonogestrel (Mirena):
- Clave para el tratamiento es tener buen dg - Mejora el sangrado y dismenorrea. Se ha demostrado una
- El tratamiento médico es la primera línea una vez se haya reducción del 86% del sangrado a los 3 meses de uso y de
descartado patología orgánica o maligna. un 97% a los 12 meses.
- El sangrado menstrual abundante puede ser tratado con - Se usa en las pacientes que tienen adenomiosis.
opciones hormonales como no hormonales. liberándose de la cirugía.
- El sangrado irregular prolongado se trata mejor con
Danazol:
opciones hormonales que regularán los ciclos.
- Inhibe la esteroidogénesis inhibiendo el eje HHO, y reduce
el sangrado en un 80% aprox.
I. NO HORMONAL
- Presenta muchos efectos adversos como aumento de
AINEs:
peso, acné y efectos androgénicos.
- La ciclooxigenasa convierte el ácido araquidónico en
prostaglandinas (PG) en el endometrio. Agonistas de GnRH:
- Los AINEs actuarían inhibiendo la COX-2, reduciendo así la - Inducen un estado hipogonadal reversible. Se alcanza
relación prostaglandinas/tromboxanos, promoviendo la amenorrea dentro de las 3 a 4 semanas.
vasoconstricción. - Su uso prolongado provoca disminución de la densidad
- Mejora la dismenorrea y reduce el sangrado menstrual (33 ósea y un estado hipoestrogénico con sus consecuentes
a 55% de disminución). efectos.
Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
III. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Los activadores del plasminógeno son un grupo de
Indicaciones
enzimas que generan fibrinólisis.
- Falla del tratamiento médico
– Las mujeres con sangrado menstrual excesivo tendrían
- Anemia severa
niveles más elevados de activadores del plasminógeno a
- Impedimento de usar terapia médica
nivel endometrial.
- Impacto en la calidad de vida
– El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que se
- Patología uterina concomitante
une en forma reversible al plasminógeno para reducir la
degradación local de fibrina. Opciones quirúrgicas:
– Reduce sangramiento menstrual entre un 40 y 59% - Dilatación y curetaje
comparado con placebo. - Polipectomía histeroscópica
- Ablación endometrial (eliminación del endometrio junto a
II. TRATAMIENTO HORMONAL su capa basal)
Estamos facultados para iniciar el tto hormonal (habiendo - Miomectomía
descartado embarazo) sin exámenes previos. Si no responde - Histerectomía
como esperábamos, se pedirán exámenes
AC hormonales combinados: ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS HEREDITARIAS
- Incluyen ACOs, parche y anillo vaginal. - La enfermedad de Von Willebrand es la enfermedad más
- Proveen excelente control del ciclo, reduciendo común, con cerca de un 70% de los casos. El sangrado
significativamente las pérdidas sanguíneas y mejoran la generalmente es regular, abundante, cíclico y desde la
dismenorrea. menarquia.
- TTO Anulette: (Levonorgestrel 0.15 mg; Etinilestradiol 30 - La mayoría de las pacientes ya tienen el diagnóstico
mcg.): 1 c/8h los primeros 3 días, después se bajan 1 c/12h desde hematología.
por 3 días, posteriormente 1c/ día por 6 días. - No usar AINEs ya que afectan la función plaquetaria
Habitualmente disminuyen al 2° o 3° día.
SANGRADO AGUDO
Progestinas orales: - Estabilizar paciente: evaluar signos vitales, en hipovolemia
- Las progestinas cíclicas, como medroxiprogesterona o administrar fluidos EV.
noretisterona tomadas de 12 a 14 días en forma mensual - Examen/diagnóstico: Descartar embarazo, realizar la
(2° mita del ciclo menstrual) es un tratamiento reconocido estimación del volumen del sangrado. Eco Tv puede
para el tratamiento de sangrado anovulatorio, sin ayudar a determinar miomas, patología ovárica u otras
embargo, las progestinas de fase lútea no son un causas subyacentes. Exámenes de laboratorio para
tratamiento efectivo para esa patología. evaluar grado de anemia.
- Las progestinas de ciclo extendido (usadas durante todo
el ciclo) a altas dosis han sido efectivas para disminuir el Manejo:
sangrado. NET 5 mg 3 veces al día por 21 días podría ser El manejo médico es el elegido como primera línea de
un buen tratamiento. tratamiento, este incluye 25mg de E2 conjugados cada 6
- Pero los altos niveles de efectos adversos hacen que la horas ev (no se encuentra en Chile).
mayoría de las pacientes abandonen este tratamiento a - Manejo Chile: 1 c/12h tabletas de ACO, con al menos
los pocos meses. 35mcg Etinilestradiol (EE), al día por 5 días, luego 1 al día o
Progestina inyectable: el mismo de Anulette. Segunda opción: 1 gramo de ácido
- DMPA suprime la ovulación y la esteroidogénesis ovárica, tranexámico cada 6 horas ec o vo.
causando atrofia endometrial. - Legrado Uterino: en paciente perimenopáusicas con
- Entre 6-9 meses que caen en amenorrea y el signos de anemia aguda y descompensación. Sirve como
sangramiento se elimina. Sin embargo, tiene el efecto método diagnóstico para biopsia y como terapia al
secundario de que suben mucho de peso. remover de forma completa el endometrio.
- Hasta que se produce la amenorrea pueden tener
sangrados/spotting aleatorio sin saber cuándo va a
ocurrir.
SANGRADO UTERINO ANORMAL EN ADOLESCENCIA
- Las causas estructurales del PALM-COEIN son raras en este
grupo etario. Se relaciona principalmente con un eje HHO
inmaduro.
- En pacientes activas sexualmente descartar embarazo,
ingesta de anticonceptivos o infecciones de transmisión
sexual.
- El tratamiento debe elegirse en base a la etiología
subyacente. Se pueden usar opciones hormonales y no
hormonales. Los anticonceptivos orales son una muy
buena opción tanto para anticoncepción como para el
tratamiento del sangrado.

BIOPSIA ENDOMETRIAL
- En pacientes premenopáusicas la Biopsia Endometrial
usando la cánula de Pipelle tiene un 82,3% de sensibilidad
para detectar la hiperplasia endometrial con atipia y un
91 % de sensibilidad para detectar carcinoma
endometrial. La especificidad es 98% para ambas.
- En mujeres postmenopáusicas la sensibilidad es de 99,6%,
haciendo de esta cánula el mejor instrumento para
realizar la Biopsia Endometrial.
- Muestras inadecuadas varían entre 10 y 12 %
- Las otras opciones son: legrado uterino y por histeroscopía

CASO CLÍNICO 1
- 51 años
- El 03 01 2018 consultó por sangramiento uterino de un mes
de evolución. Anemia en tratamiento.
- El 21 02 2018 se realizó ecografía TV que mostró útero
globuloso y endometrio de 14 mm.
- Se realizó aspiración con Pipelle ese día.
- Biopsia: hiperplasia glandular simple sin atipías.

CASO CLINICO 2
- 52 años
- El 21 03 2018 consultó por sangrado uterino desde el 07 02
2018. Sin anticoncepción.
- Eco gin TV: Endometrio de 10 mm. Se realizó
Histerosonografía que mostró un endometrio difusamente
engrosado.
- Se realizó aspiración con Pipelle
Para la histerosonografía se requiere un especulo de Collins,
para introducir una zona nelaton n°14. Se retira el espéculo,
se pasa SF distendiendo el útero para ser observado a través
de la eco, otorgando mejor visión que una eco TV normal.
- Biopsia: Hiperplasia glandular simple sin atipías

CASO CLÍNICO 3
- 47 años
- FO 50105
- MAC Esterilización quirúrgica
- Consultó con historia de sangramientos menstruales
abundantes y dismenorrea durante los últimos 3 años.
- Se solicitó una ecotomografía transvaginal
- Biopsia: pólipo endometrial