Apendicitis Aguda

María Elena Córdoba Mosqueda

Residente Cirugía General Primer Año
Hospital Ángeles del Pedregal
Historia
• Leonardo da Vinci 1500
• Capri 1524
• Vesalio 1543
• Fernel 1554  Primera
descripcion
• Amyand  Primera
apendicectomía 1736
• Lawson Tait  primera
exitosa
• Fitz  histoira natural
• McBurney  punto anatómico
• Kurt Semm 1982 
laparoscopía
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
Historia
• Houdini
 Embriología
• Semana 8 de gestacion

• Ciego y apéndice provienen de

intestino medio

• 5º mes  vermiforme

Townsed, Beauchamp, Evers, et al. Sabiston Texbook of Surgery, “The Biological Basis of Moder Surgical Practice” 18ed, Ed Saunders
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
 Anatomía

• Medidas
▫ Longitud: 9cm
▫ Diámetro externo 3-8mm
▫ Lúmen 1 – 3mm

• Lo encontramos siguiendo las

tenias  confluencia de las
tenias en ciego

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.

 Variantes de posición

1. Perileal

2. Postileal

3. Promontorio

4. Pélvico

5. Subcecal

6. Paracólico o Prececal

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.

 Irrigación

Arteria Arteria Mesentérica

apendicular ileocólica superior

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
 Epidemiologia

12%
2ª a 4ª Edad media
hombres
década 31.3
25% mujeres

Mediana 22 Hombre:
a mujer 1.4:1

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
 Apendices blancas
• 15.3%
• Mujeres 22.2% hombres 9.3%

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

 Etiología
Fecalito

Hipertrofia de Tejido Linfoide

Bario

Tumores

Semillas

Parásitos
Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed
 Fisiología
• Secreción de
inmonoglobulinas  IgA

• Componente del GALT

• Tejido linfoide incrementa 2

semanas posteriores al
nacimiento  incrementa en
pubertad  decae despues de
los 60ª

• Capacidad normal apendice

0.1ml

• Máxima presión 60 cm H2O

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed
 Funciones
• Reservorio microbios para
repoblar intestino

• Reducir riesgo de Clostridium

difficile reinfeccion, promueve
la primoinfección

Guinane, Tadrous, Fouhy, et al. Microbial Composition of Human Appendices from Patients following Appendectomy, January/February 2013 Volume 4 Issue 1
e00366-12
 Heces firmes
Patofisiología
• Burkitt Obstruccion luz
apendicular
▫ Dieta
 Baja en fibra y alta en
azúcares refinados Incremento en la
presion intraluminal
▫ Prolongación tránsito
intestinal
Translocacion
bacteriana

Apendicitis
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
Obstruccion causada por
fecalito ocasionando
inflamacion mucosa y
submucosa base Patofisiolgía

Presion intraluminal • Wangensteen

incrementa secrecion fluido ▫ Mucosa patron “esfinter-
vs obstruccion like”  apendice
suceptible a la obstrucción

Incremento presion excede

presion capilar causando
isquemia

Crecimiento intraluminal
bacteriano (necrosis)

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.

 Microbiología

Townsed, Beauchamp, Evers, et al. Sabiston Texbook of Surgery, “The Biological Basis of Moder Surgical Practice” 18ed, Ed Saunders
 Microbiología

Lamps, Beyond acute inflammation: a review of appendicitis and infections of appendix, Diagnostic Histopathology 14:2, 2008 68-77
 Sintomatología
* si la nausea y vomito preceden al dolor
pensar en otra causa

Distensión
estimula fibras Involucro serosa
aferentes Nausea y vómito = dolor en fosa
vicserales (dolor Iliaca derecha
epigastrio)

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.
 Sintomatología

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Manifestaciones especiales
• CMV  sintomas prolongados

Virus • Adenovirus  asintomatico. Intusucepción por hiperplasia

linfoide

• Yersinia  granulomas + adenopatia mesenterica

Bacterias • Actinomicosis fiebre, peridda de peso, dolor abdominal y

una masa palpable
• Tuberculosis  dolor intermitente en FID

Mycobacterias • Inmunocomprometidos
• GEPI

Atipicas
• Mucormicosis  paciente con quimioterapia

Fungicas • Histoplasmosis  Manifestaciones generales GI

Lamps, Beyond acute inflammation: a review of appendicitis and infections of appendix, Diagnostic Histopathology 14:2, 2008 68-77
 Fase 1: Edematosa
• Presión 85 mmHg

• Presion venosa es excedida

• Isquemia mucosas

Gonzalez y cols. Apendicitis aguda Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Fase 2
• Congestion vascular 
hipoxica  Ulcera

• Compromiso barreara mucosa

• Traslocacion de bacterias
intraluminales hacia pared

Gonzalez y cols. Apendicitis aguda Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Fase 3. Necrótica
• Involucro serosa

• Infarto venoso

• Necrosis total de la pared

• Absceso localizado

Gonzalez y cols. Apendicitis aguda Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Fase 4
• Peritonitis generalizada
•
• Perforación

Gonzalez y cols. Apendicitis aguda Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Exploración física
Hiperestesia

Rigidez muscular involuntaria

Rebote

Diferencia temperatura rectal y axilar >1C

Deshidtracion

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Exploración física
Signos Apendiculares

Blumberg’s Rovsing  Psoas  Obturador

dolor se Dolor a la  dolor a la
refiere al extension flexion y
lugar de de cadera rotación
mayor dolor derecha interna
al presionar
FII

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Exploración física
Signos Apendiculares

Aarón Brittain Donnelly Dunphy

•  Dolor en •  Palpacion •  Dolor a la •  Incremento

epigastrio en FID compresion dolor con tos
region retraccion arriba y abajo
precordial testiculo McBurney
ipsilateral pierna en
(gangrena) extensión y
aducción
(retrocecales)

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Exploración física
Triada de Murphy Triada de Dieulafoy
• Dolor abdominal • Hiperestesia
cutánea en FID
• Nausea y vómito • Defensa muscular
en FID
• Fiebre • Dolor Provocado
en FID

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Laboratorios
Marcadores Séricos
• Leucocitosis 10000 a 18000 desviación a la
izquierda (>20000 gangrena o perforacion)
• Neutrofilia mayor a 75%
• PCR presenta evolución mayor a 12 h
• PCR + Neutrofilia 7%  sensibilidad 97 – 100%
• EGO anormal 19 – 40%

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

Townsed, Beauchamp, Evers, et al. Sabiston Texbook of Surgery, “The Biological Basis of Moder Surgical Practice” 18ed, Ed Saunders
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed. Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed
 Laboratorios
Proteínas de Unión a Lipopolisacáridos
• Sintetizado en los hepatocitos

• Transcripción inducida por Il-1 IL-6

• Concentración máxima 24-48h después de

estimulacion

• Posquirurgico continua elevandose

Serban, Saviovschi, Dascálu, et al. Lipopolysaccharide binding protein (LBP), an inflamatory marker of prognosis in the acute appendicitis, Journal of Medicine
and Life Vol 5, Issue 3, July-September 2012, pp 342 - 347
 Escalas diagnósticas
Escala de Alvarado

9 – 10 casi cierto
8–7
probablemente
apendicitis
5-6 compatible
con apendicitis,
no diagnostico

Memon, Irfan, Fatima, et al. Acute appendicitis: Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system, Asian Journal of Sufgery (2013) XX 1-6
Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed
 Escalas Diagnósticas
Escala de Alvarado

Memon, Irfan, Fatima, et al. Acute appendicitis: Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system, Asian Journal of Sufgery (2013) XX 1-6
 Estudios de imagen
PSA

Foggatt, Acute appendicitis, Surgery 29:8, 2012, 372- 376

Rao, Rhea, Rao, Plain Abdominal Radiography in Clinically Susected Appendicitis: Diagnostic Yeil, Resource Use, and Comparison with CT, American Journal
of Emergency Medicine, Volume 17 (4), Julio 1999
Parks, Schroeppel, Update on Imaging for Acute Appendicitis, Surg Clin N Am 91 (2011) 141–154
Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
 Estudios de Imagen
PSA

Rao, Rhea, Rao, Plain Abdominal Radiography in Clinically Susected Appendicitis: Diagnostic Yeil, Resource Use, and Comparison with CT, American Journal
of Emergency Medicine, Volume 17 (4), Julio 1999
 Estudios de Imagen
USG Apendice
inmóvil

Diámetro mayor
Apendicolito
a 6 a 7mm

Líquido Adelgazamiento
periferico de la pared

Parks, Schroeppel, Update on Imaging for Acute Appendicitis, Surg Clin N Am 91 (2011) 141–154
Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
 Estudios de Imagen
USG
• Sensibilidad 78% - 83%
• Especificidad 83% - 93%
• VPP 91% - 94%
• VPN 89% - 97%

• Doppler
▫ Incremento vascularidad

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

 Estudios de Imagen
TAC
Sensibilidad
90% - 100%
Especiificidad
91% a 99%
VPP 92% - 97%
VPN 95% -
100%
Mayor a 7mm
Gas
diametro + Apendicolito Inflamacion
extrauminal
adelgazamiento calfificado periapendicular
(absceso)
pared

Parks, Schroeppel, Update on Imaging for Acute Appendicitis, Surg Clin N Am 91 (2011) 141–154
 Estudios de Imagen
RM
• Mayor a 7mm

• Pared menor a 2mm

• Sensibilidad 100%
especificidad 98% VPP 98%
VPN 100%

• Mujeres embarazadas

• T2

Parks, Schroeppel, Update on Imaging for Acute Appendicitis, Surg Clin N Am 91 (2011) 141–154
Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
Diagnóstico Diferencial

Foggatt, Acute appendicitis, Surgery 29:8, 2012, 372- 376

 Manejo

Townsed, Beauchamp, Evers, et al. Sabiston Texbook of Surgery, “The Biological Basis of Moder Surgical Practice” 18ed, Ed Saunders
Tratamiento Quirúrgico
Incisión Mc Burney
Se divide 8cm
comenzando 4cm adentro
espina iliaca
anterosuperior derecha
línea paralela ligamento
inguinal

Separa aponeurosis
oblicuo mayor y músculos
oblicuo menor y
transverso
Tratamiento quirúrgico
Incision Rocky - Davis
 Tratamiento Quirurgico
Apendicetomia Abierta
Incision piel

Corte mesoapendice

Kelly para abrir

oblicuo menor y
transverso,
introduzca
Richartson

Cultivos
Tratamiento Quirúrgico
Apendicectomía Abierta
Tratamiento Quirurgico
Parker-Kerr
Tratamiento Quirúrgico
 Abierta vs Laparoscópica

Wei, Huang, Zheng, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison, Sur Endosc (2010) 24: 266-269
 Abierta vs Laparoscópica

Wei, Huang, Zheng, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison, Sur Endosc (2010) 24: 266-269
 Abordaje Transvaginal
Posicion de Extrae via
Extrae trocar
litotomía vaginal

Asepsia y
Endoloops Colpotomia
antisepsia

Seccion
Trocar umbilical
mesoapendice
trocar 10mm en
con pinza
fornix vaginal
bipolar
Castro Pérez, Acosta Gonzalez, Dopico Reyes, et al. The transvaginal Approach in Acute Appendicitis, Cir Esp 2001; 89 (8) 517 – 523
 Abordaje Transvaginal

Castro Pérez, Acosta Gonzalez, Dopico Reyes, et al. The transvaginal Approach in Acute Appendicitis, Cir Esp 2001; 89 (8) 517 – 523
 Terapia endoscópica retrograda

Introduce Aspiración y Stent en

Inserta Visualiza
cateter en el succion Iobitridol estenosis y
colonoscopio orificio
lumen descomprime irrigacion se remueve 7
en ciergo apendicular
apendicular apendice dias despues

Liu, Song, Han, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique, Gasatrointestinal Endoscopy, Volumen 76, No 4, 2012
862 - 864
 Terapia endoscópica retrógrada

Liu, Song, Han, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique, Gasatrointestinal Endoscopy, Volumen 76, No 4, 2012
862 - 864
 Terapia endoscópica retrógrada

Liu, Song, Han, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique, Gasatrointestinal Endoscopy, Volumen 76, No 4, 2012
862 - 864
 Terapia Endoscópica Retrógrada

Liu, Song, Han, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique, Gasatrointestinal Endoscopy, Volumen 76, No 4, 2012
862 - 864