MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NACIONAL

PARA LA COVID-19

Versión 1.5

La Habana, julio 2020.

1
 TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PÁGS
CAPÍTULO 1.- GENERALIDADES 5
1.1.- Justificación. 5
1.2.- Definición. 5
1.3.- Historia. 5
1.4.- Etiología. 6
1.5.- Epidemiología. 6
1.6.- Manifestaciones clínicas. 8
1.7.- Complicaciones. 11
1.8.- Factores pronósticos. 12
CAPÍTULO 2.- MANEJO DE CASOS SEGÚN GRUPOS Y POR 12
NIVELES DE ATENCIÓN Y TRASLADO
2.1. Escenario preventivo. 13
2.1.1 Primaria de Salud (acciones en la comunidad). 14
2.1.2. Centro de vigilancia de viajeros. 15
2.1.3. Centro de vigilancia de contactos. 16
2.2. Traslado en ambulancia. 16
2.3. Manejo clínico de casos sospechosos y confirmados en 17
adultos.
2.3.1. Atención a pacientes sospechosos. 17
2.3.2. Atención a pacientes confirmados. 21
2.4. Conducta ante alteraciones conductuales y 41
neuropsiquiátricas en adultos mayores.
2.5. Particularidades en el manejo de la paciente obstétrica. 43
2.5.1. Consideraciones generales. 43
2.5.2. Manejo obstétrico. 44
2.5.3. Manejo de la paciente obstétrica en la terapia 46
intensiva.
2.5.4. Recomendaciones en anestesiología para la 63
paciente obstétrica (embarazadas y puérperas) con
diagnóstico de Covid-19.
2.6. Particularidades en el manejo del paciente pediátrico. 80
2.6.1. Consideraciones generales en Pediatría. 80
2.6.2. Reconocimiento de gravedad. 81
2.6.3. Conducta terapéutica en pacientes sospechosos. 83
2.6.4. Conducta terapéutica en pacientes pediátricos 87
confirmados de la Covid-19.
2.7. Particularidades en el manejo clínico del recién nacido. 96

2
CONTENIDO PÁGS
2.7.1. Consideraciones en la Neonatología. 96
2.7.2. Alimentación de los recién nacidos. 97
2.7.3. Manejo clínico del neonato 97
2.7.4. Atención al momento del nacimiento 98
2.7.5 Estudios Complementarios 98
2.7.6 Tratamiento 100
2.7.6.1 Medidas generales y de sostén 100
2.7.6.2 Tratamiento medicamentoso 100
2.7.6.3 Tratamiento ventilatorio 100
2.7.6.4 Otras medidas 101
2.7.7 Criterios de egreso 101
2.7.8 Vacunación 101
2.7.9 Seguimiento 102
CAPÍTULO 3.- MANEJO DEL CADÁVER 102

CAPITULO 4.- MANEJO DEL PACIENTE CONVALESCIENTE DE 104

COVID-19 DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
4.- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 145
5.- ANEXOS 153
Anexo 1.Cuidados de enfermería en círculos infantiles para 154
prevención de COVID-19.
Anexo 2. Cuidados de enfermería en centros escolares internos 157
para prevención de COVID-19.
Anexo 3. Manejo de caso sospechoso o confirmado de Covid-19 160
en el paciente adulto.
Anexo 4. Indicación de complementarios en el manejo de la 161
Covid-19.
Anexo 5. Indicaciones para el uso del Heberferon en pacientes con 163
comorbilidades (cáncer, DM, HTA, enfermedad cardíaca, HIV,
enfermedad de Parkinson) compensadas, en sospechosos,
positivos al SARS-COV-2, o aquellos positivos al segundo PCR o
siguientes (3er, 4to, 5to).
Anexo 6. Conducta general en Cuidados Intensivos. 166
Anexo 7. Recomendaciones del uso de la terapia antitrombótica 167
en pacientes con Covid-19.
Anexo 8. Justificación de la utilidad del volumen plaquetario medio 169
como factor pronóstico de empeoramiento clínico.
Anexo 9. Gráfico de uso del Tocilizumab (Antera de Roche) 174

3
CONTENIDO PÁGS
Anexo 10. Algoritmo de atención paciente pediátrico con sospecha 175
de Covid-19.
Anexo 11. Flujograma de Atención del paciente pediátrico con IRA 177
durante Pandemia Covid-19.
Anexo 12. Sugerencias a tener en cuenta en niños y adolescentes 181
con crisis epilépticas en la situacion actual: pandemia por el nuevo
coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

Anexo 13. Síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado 184

con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Anexo 14. Procedimiento para realizar necropsia en un caso 189
confirmado de Covid-19.
Anexo 15. Documento técnico del Grupo Nacional y Sociedad 191
Científica de Nefrología. Protocolo de actuación para la Covid-19.
Anexo 16. Procedimiento técnico para pacientes con Covid 19 y 199
alto riesgo por Diabetes Mellitus.
Anexo 17. Atención integral a la salud mental ante la pandemia por 202
COVID-19 (SARS-COV-2)

4
VERSION 1.5.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NACIONAL PARA
LA COVID-19

CAPITULO 1.- GENERALIDADES

1.1. Justificación

Ante la presencia de la Covid-19 en Cuba se hace necesaria la

implementación de un protocolo de actuación, con alcance nacional,
que contribuya a su prevención, control, al mejor manejo de los
casos, así como a la protección de los trabajadores de la salud y de
la población.
Para su elaboración, expertos tomaron las mejores evidencias
científicas existentes. No obstante, dada la novedad de esta
enfermedad, el protocolo de actuación se encuentra en continua
revisión y está sujeto a modificaciones según reportes clínicos,
epidemiológicos y terapéuticos.

1.2. Definición

5
El coronavirus 2019 (Covid-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS –CoV-2.

1.3. Historia

El 31 de diciembre de 2019, las autoridades de la ciudad de Wuhan

en la provincia de Hubei, China, reportaron un conglomerado de 27
casos de síndrome respiratorio agudo de etiología desconocida
entre personas vinculadas a un mercado de productos marinos, de
los cuales 7 fueron reportados como graves. El cuadro clínico de los
casos se presentaba con fiebre, algunos pacientes presentaban
disnea y cambios neumónicos en las radiografías del tórax (lesiones
infiltrativas en pulmones).
El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas informaron que un
nuevo coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible
etiología. Otras pruebas descartaron SARS-CoV, MERS-CoV,
Influenza, Influenza Aviar, Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes.
Rápidamente se reportaron casos en otros países de Asia y de
manera progresiva en otras regiones del mundo. Fue catalogada
por la Organización Mundial de la Salud, el 30 de enero del 2020,
como una emergencia de salud mundial. En febrero de 2020 se
denominó al nuevo virus, SARS-CoV-2.
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia. Para esta fecha la enfermedad había aumentado 13
veces fuera de China y se había triplicado el número de países. Su
extensión simultánea era a 114 países, con 118 mil casos y 4 mil
291 defunciones, solo 81 países no reportaban casos.
En Cuba se diseñó, en enero del 2020, el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la Covid-19, que involucra a todos los Organismos
de la Administración Central del Estado, las Empresas, el Sector No
Estatal y la población en general. El 11 de marzo del 2020 se
confirmó el primer caso de Covid-19, en Cuba, a partir de un turista
italiano, que fue hospitalizado de manera inmediata.

1.4. Etiología
SARS –CoV-2: Pertenece al género Coronavirus de la familia
Coronaviridae. El nombre se debe a las protuberancias en forma de

6
corona que presenta el virus en su envoltura, la cual encierra el
genoma de ARN. Su forma es redonda u ovalada y a menudo
polimórfico. El nuevo coronavirus tiene un diámetro de 60 a 140 nm.
La proteína espiga que se encuentra en la superficie del virus y
forma una estructura en forma de barra, es utilizada para la
tipificación. La proteína de la nucleocápside encapsula el genoma
viral y puede usarse como antígeno de diagnóstico.

1.5. Epidemiología

Tipo de transmisión:
1. Transmisión de gotas respiratorias: este es el modo principal
de transmisión de contacto directo. El virus se transmite a
través de las gotitas generadas cuando los pacientes tosen,
estornudan o hablan, y las personas susceptibles pueden
infectarse después de la inhalación de las gotitas.
2. Transmisión de contacto indirecto: el virus puede transmitirse
a través de contactos indirectos con una persona infectada.
3. Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie
del objeto, que se puede tocar con la mano. El virus de la
mano contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad
oral, la nariz y los ojos de la persona y provocar una infección.
4. El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de
pacientes confirmados, lo que sugiere la posibilidad de
transmisión fecal-oral lo cual no está confirmado.

Período de incubación: De 1 a 14 días.

Período de transmisibilidad: hasta 14 días después de la

desaparición de los síntomas.

Letalidad actual es aproximadamente de 5,7% en Las Américas y

de 7,08% a nivel mundial, aunque esta cifra puede variar.

Se consideran los siguientes criterios de casos:

A. Contacto cercano: se refieren a personas que tienen
contacto con un paciente confirmado o sospechoso de
infección de Covid-19, incluidas las siguientes situaciones:

7
 Aquellos que viven, estudian, trabajan o tienen otras formas
de contacto cercano con un paciente.
Personal médico, miembros de la familia u otras personas
que hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin
tomar medidas de protección efectivas durante el
diagnóstico, tratamiento, enfermería y visitas.
Otros pacientes y sus acompañantes que comparten la
misma sala con un paciente infectado.
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador
con el paciente.
 Aquellos que son considerados como tales, a través de
investigaciones sobre el terreno.

B. Caso Sospechoso: es aquel paciente que clasifica en uno de

estos grupos de criterios:
 Paciente que presenta manifestaciones clínicas
respiratorias con historia de ser un viajero o haber estado
en contacto con personas procedente del área de
trasmisión de la enfermedad o de alguno de los países
definidos por las autoridades del MINSAP en los últimos
14 días.
 Paciente que presenta manifestaciones clínicas
respiratorias con historia de ser contacto de un caso
confirmado en los últimos 14 días.
 Fallecido por una Infección Respiratoria Aguda (IRA) grave
sin causa aparente y que cumpla además al menos una de
las siguientes condiciones:
o Contacto con personas que hayan padecido la
enfermedad.
o Antecedentes de haber viajado en los últimos 14 días a
alguno de los países que han reportado casos
confirmados.
 Se clasifican además los casos sospechosos en dos grupos
que se han estratificado de la siguiente manera:
o Paciente de bajo riesgo: menos de 50 años sin
comorbilidades.

8
 o Paciente de alto riesgo: 50 años o más, con o sin
comorbilidades y paciente de menos de 50 años con
comorbilidades.

C. Caso Confirmado: paciente que resulte positivo al estudio

virológico para la COVID 19, con o sin sintomatología.

D. Caso confirmado con requerimientos de ingreso en

cuidados intensivos: caso confirmado grave que cumple con
los criterios de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).

1.6. Manifestaciones clínicas

El espectro clínico de una infección por SARS-CoV-2 varía desde la

ausencia de síntomas (infección asintomática) o síntomas
respiratorios leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa
y la muerte.
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre, tos y dificultad
respiratoria, siendo menos frecuente la cefalea y las
manifestaciones digestivas. En ocasiones solo se presentan
escalofríos y síntomas respiratorios dado por tos seca leve y disnea
gradual, además de fatiga e incluso diarreas.

La secreción nasal, el esputo y otros síntomas son poco frecuentes.

En casos severos, la enfermedad puede progresar rápidamente,
causando síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico,
acidosis metabólica irreversible y trastornos de la coagulación.

Es importante señalar que las personas mayores frágiles o con

enfermedades subyacentes, presentan a menudo signos atípicos,
tales como: agitación, desorientación, decaimiento, pérdida de la
movilidad y diarreas. Tales cambios deben alertar al personal de
salud sobre la posibilidad de una infección por la Covid-19. Las
personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA). La fiebre puede
estar ausente en este grupo.

9
El pronóstico varía desde la recuperación en la mayoría de los
casos, hasta la evolución tórpida y la muerte. Las complicaciones
aparecen habitualmente a partir de la segunda semana de la
enfermedad y es el síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
la más frecuente.

Las principales formas clínicas reconocidas por la

Organización Mundial de la Salud son las siguientes:

 Enfermedad no complicada (mínimamente sintomática): se

presentan signos no específicos como fiebre, tos, dolor de
garganta, congestión nasal, ligera cefalea, malestar general. No
hay signos de deshidratación, disnea o sepsis. Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos
atípicos. Pueden existir manifestaciones digestivas como
náuseas, vómitos y diarreas. Es, en esencia, un cuadro
prácticamente indistinguible de otras afecciones virales
respiratorias.

 Infección no complicada de las vías respiratorias bajas no

complicada (neumonía ligera): además de los síntomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre, puede existir
tos, que puede ser productiva, polipnea, con estertores
húmedos (crepitantes), o presentarse como una neumonía
atípica, pero sin signos de gravedad y con una SpO 2 con aire
ambiental >90%. No existen signos de insuficiencia respiratoria
ni de gravedad.

 Neumonía grave: presencia de tos productiva, con fiebre,

aleteo nasal, taquipnea (frecuencia respiratoria >30
respiraciones/min, limitación de la expansibilidad torácica, con
estertores húmedos (crepitantes), o presentarse como una
neumonía atípica, pero con signos de gravedad. Puede existir
tiraje intercostal o supraesternal, cianosis central, con SpO 2 con
aire ambiental <90% y dolor pleurítico. Puede producir y
asociarse a un síndrome de distrés respiratorio agudo.

 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): Se

recomienda emplear la definición de Berlín:

10
 o Tiempo: insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida.
o Imagenología del tórax: opacidades bilaterales en la
radiografía, TC o ultrasonido, no completamente explicada
por derrame, colapso o nódulos.
o Origen: insuficiencia respiratoria no completamente
explicada por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de
volumen (se necesitan criterios objetivos como
ecocardiograma para excluir un edema hidrostático si no
existe un factor de riesgo presente).
o Oxigenación: inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2/FiO2 <300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O:

o Leve: 201mmHg<PaO2/FiO2≤300
o Moderado: 101mmHg<PaO2/FiO2≤200
o Grave: PaO2/FiO2≤100 mmHg
o Si PaO2 no disponible: SaO2/FiO2 ≤315

 Sepsis: se define como una disfunción orgánica causada por

una respuesta no regulada del hospedador ante una infección
sospechada o comprobada. Los signos de disfunción orgánica
incluyen alteración del estado mental, dificultad para respirar,
caída de la saturación de oxígeno, disminución del gasto
urinario, taquicardia y pulso débil, gradiente térmico,
hipotensión arterial o evidencias en los exámenes de
laboratorio de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis,
aumento del lactato sérico o hiperbilirrubinemia. En el
contexto de UCI se empleará para evaluar la disfunción
orgánica la escala SOFA, identificando la sepsis cuando
exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o más
puntos consecuentes a la infección.

 Síndrome de choque séptico: se define cuando están

presentes los tres elementos siguientes:
 Sepsis (como se definió anteriormente).
 Hipotensión arterial que no responde a líquidos más
requerimientos de vasopresores para mantener una

11
 presión arterial media ≥65 mm Hg en ausencia de
hipovolemia.
 Lactato sérico >2 mmol/L

1.7. Complicaciones

El virus afecta de una forma más severa a personas en edades

avanzadas de la vida, pacientes con inmunodepresión y con
enfermedades crónicas como: Diabetes Mellitus, Cardiopatía
Isquémica, Cáncer y Enfermedades Pulmonares Crónicas.
Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran:
 Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo: Las
complicaciones respiratorias se presentan habitualmente a
partir del 7mo. día de inicio de los síntomas.
 Arritmias cardíacas.
 Choque séptico.

Para el caso de las pacientes obstétricas los datos recogidos hasta

ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
Covid-19. Se han descrito partos prematuros en mujeres con
infección Covid-19, aunque muchos casos la prematuridad puede
ser inducida por beneficio materno.
No obstante, por la infección respiratoria vírica en sí, se ha
evidenciado el incremento del riesgo de parto pre término, RCIU y
de pérdida del bienestar fetal intraparto. Al no existir evidencia de
transmisión intrauterina es poco probable que la infección por
COVID-19 produzca defectos congénitos en el feto.
1.8. Factores pronósticos

 Adulto mayor: la edad por encima de 60 años se asocia a

mayor morbilidad y gravedad.
 Co-morbilidades: la presencia de afecciones crónicas,
fundamentalmente la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus,
Cardiopatías, Cáncer, entre otras, se asocian a mayor
mortalidad.
 Si LDH ≤365 y PCR menor de 412: asociado a mayor
sobrevida.

12
  Si LDH ≤365 y PCR mayor de 412, se valora conteo de
linfocitos.
Si el porcentaje es mayor de 14.7% se asocia a sobrevida, si es
menor, se asocia a casos fatales.
Si LDH es >365 se asocia a casos fatales.

Agregar las medidas generales del Plan Nacional antes de llegar al

escenario preventivo de atención???

CAPITULO 2.- MANEJO DE CASOS SEGÚN GRUPOS Y POR

NIVELES DE ATENCIÓN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atención en un escenario preventivo y
uno de atención a pacientes en sus diferentes estadios, cuya
representación gráfica se muestra en la Figura 1. Además, se anexa
un flujograma para el diagnóstico y atención de los pacientes.

13
Figura 1. Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atención.

2.1.- Escenario preventivo

Cuenta con acciones que se inician en la comunidad, en el nivel

primario de atención y se continúan en aquellos centros destinados
al aislamiento de contactos o personas provenientes de zonas de
riesgo. También se incluyen las acciones sobre el personal de salud
y auxiliar que necesariamente tiene que laborar frente a casos
contactos, sospechosos y confirmados incluyendo el asintomático.
Como se muestra en la Figura 1, las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma, con las
acciones de vigilancia y acompañamiento a la recuperación de los
afectados, lo cual se describirá más adelante.
El presente protocolo, por tanto, incluye acciones integrales que van
desde la prevención, tratamiento y rehabilitación de los casos.
2.1.1. Atención Primaria de Salud (acciones en la comunidad)

A este nivel se efectuará la pesquisa activa, la clasificación de los

casos, el seguimiento a los contactos, el tratamiento a los grupos
vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos confirmados; a
través de las siguientes acciones:

14
  Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infección respiratoria aguda en los
policlínicos.
 Disponer de los medios de protección para el personal que
trabajará en la consulta diferenciada. Esto no quiere decir que
el resto del personal que labora en todos los servicios, no se
proteja, pues todos están expuestos a contagio por la gran
incidencia de casos asintomáticos.
 Realizar interrogatorio y examen físico del paciente que
permita una evaluación del mismo y su clasificación de caso.
 Ejecutar la pesquisa activa a toda la población para la
identificación de casos con infecciones respiratorias agudas,
así como de contactos y sospechosos.
 Cuidados de enfermería en círculos infantiles para prevención
de COVID-19. Anexo 1.
 Cuidados de enfermería en centros escolares internos para
prevención de COVID-19. Anexo 2.
 En la paciente obstétrica (gestantes y puérperas): Ver
Particularidades en la paciente obstétrica.
 En el paciente Pediátrico: Ver Particularidades en el paciente
Pediátrico.

Intervenciones preventivas

 Al identificarse un caso como contacto, se realizará ingreso en

el centro de aislamiento de contactos durante 14 días.
 Grupos vulnerables: para este efecto se consideran ancianos
que conviven en los hogares de ancianos, personas que
conviven en los centros médicos psicopedagógicos y los niños
con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad. Para este
grupo se recomienda:
o Biomodulina T: un bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM (mayores de 60 años). Esta indicación es solo
para Hogares de Ancianos. Su ampliación a otros grupos se
irá orientando paulatinamente.
o Prevengho-Vir: Administrar 5 gotas debajo de la lengua
una vez al día por 3 días consecutivos y al décimo día (1 er
15
 día; 2do día, 3er día y 10mo día). Esta es una medida para la
población en general la cual se irá extendiendo
progresivamente, priorizándose los territorios más
afectados.
 En los Hogares Maternos se realizará profilaxis para
gestantes y trabajadores con Prevengho-Vir: Administrar 5
gotas debajo de la lengua una vez al día por 3 días
consecutivos y al décimo día (1er día; 2do día, 3er día y 10mo
día).
 Si se identifican casos contactos o casos sospechosos, indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinará el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido.
 Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente
obstétrica (gestantes y puérperas): aislamiento en la casa y
saber de ella por siete días.
 Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado:
aislamiento en la casa hasta que se cumplan 14 días del inicio
de los síntomas, con supervisión médica diaria. Para la
paciente obstétrica será ingreso en el hogar.
 Participar en la identificación y preparación de los casos con
daño pulmonar posterior al egreso, que sean tributarios de la
terapia regenerativa.

2.1.2. Centro de vigilancia de viajeros

A este nivel se efectuará la vigilancia a los viajeros por 14 días.

Debe cumplir los requisitos mínimos exigidos para el aislamiento y
se realizarán las siguientes acciones:

 Vigilancia activa y termometría cada 6 horas.

 En personas mayores de 60 años:

o Prevengho-Vir: administrar 5 gotas debajo de la

lengua una vez al día por 3 días consecutivos y al
décimo día (1er día; 2do día, 3er día y 10mo día).

2.1.3. Centro de vigilancia de contactos

16
A este nivel se efectuará la vigilancia a los contactos. Debe cumplir
los requisitos mínimos exigidos para el aislamiento y se realizarán
las siguientes acciones:
 Vigilancia activa y termometría cada 6 horas.
 Prevengho-Vir: Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al día por 3 días consecutivos y al décimo día (1 er día; 2do
día, 3er día y 10mo día).

2.2.- Traslado de ambulancia

Una vez que se identifique un caso como sospechoso, procederá a

su traslado en ambulancia designada, previamente coordinado. En
cada unidad móvil existirán mascarillas respiratorias N-95, batas
verdes o desechables y guantes.
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se
adoptarán las siguientes medidas:
 Uso de mascarilla respiratoria por el paciente, personal
médico y paramédico, y acompañante (sólo si estrictamente
necesario). Velar por el ajuste de las mascarillas. De no
disponer de mascarillas N-95, usar otro nasobuco.
 Apagar el aire acondicionado de la ambulancia.
 Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud
para el contacto directo con el paciente y sus secreciones.
 No se tocarán los ojos con sus manos hasta que no concluyan
el trabajo y se desinfecten las manos.
 Durante el transporte del paciente, no deben realizarse
actividades como ingerir alimentos, beber, aplicar cosméticos
y manipulación de lentes de contacto, entre otras.
 El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no
estériles y ropa desechable mientras se limpia el
compartimiento de atención al paciente, sin retirarse los
nasobucos o mascarillas (camillas, barandas, equipo médico,
paneles de control, paredes y superficies de trabajo que con
probabilidad se contaminen directamente durante la atención).
 Desinfectar las superficies en la cabina médica con cualquiera
de los desinfectantes disponibles para uso médico
preferentemente soluciones alcohólicas o cloradas.

17
 2.3.- Manejo clínico de casos sospechosos y confirmados en
adultos

Se anexan los flujogramas que resumen la clasificación y manejo de

los casos de acuerdo a su situación presente y pronóstico. (Anexo
3)

2.3.1. Atención a pacientes sospechosos

A este nivel se efectuará el seguimiento a los casos sospechosos,

así como casos sospechosos de puérperas y embarazadas con
edad gestacional menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada.
Estos casos son ingresados en unidades hospitalarias designadas
para ello en cada territorio.
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial, Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Obesidad,
Nefropatías, Cardiopatías, Enfermedades hematológicas o
enfermedades del colágeno, se ingresan en el hospital.

Requisitos mínimos exigidos para el aislamiento de sospechosos:

 Cumplir régimen de cuarentena, por lo que no se permiten

visitas ni acompañantes a los pacientes.
 Cumplir las medidas de protección individual y el manejo de
los materiales y utensilios contaminados por parte del
personal.
 Poseer los medios individuales para la protección sanitaria de
contención de la contaminación como nasobucos, batas y
guantes, para paciente y el personal asistencial.
 Implementar de inmediato las medidas de control de infección
estándares establecidas y precauciones basadas en la
transmisión.
 En la paciente obstétrica (gestantes y puérperas) ver
Particularidades en la paciente obstétrica.

Exámenes complementarios (Anexo 4)

 Hemograma con diferencial.

18
  Estudio virológico de Covid-19.
 Otros según co-morbilidad.
 En la embarazada si existiese indicación clínica de radiografía
de tórax: se actuará como en el resto de los adultos, siempre
utilizando los medios de protección fetal.

Medidas generales:

 Reporte de cuidado.
 Signos vitales como mínimo cada 4 horas.
 Dieta según paciente y co-morbilidades. En las gestantes, la
dieta se indica según valoración nutricional de su atención
prenatal.
 Reforzar las medidas de protección necesarias para el
traslado y procesamiento de las muestras.
 Vigilar la aparición de signos de alarma o de empeoramiento
del cuadro clínico como son:
o Intensificación de la disnea con FR mayor de 32. (En las
gestantes FR mayor de 25).
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm.
o Incremento de los estertores secos o húmedos.
o Aparición de cianosis.
o Hipotensión arterial.
o Cambios neurológicos o del estado de conciencia.
o Descompensación de enfermedad Crónica.
o Oximetría de pulso por debajo de 92%. (En las
gestantes por debajo de 95%).

Medidas específicas para el caso sospechoso de bajo riesgo:

 Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de

compensación.
 Vigilancia y termometría
 En la gestante el antitérmico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38°C. La dosis
máxima es 4 gramos/día. No administrar por más de 5 días.
 Dipirona: 0,5–1 gramo intramuscular (I.M) por dosis.

19
  Medicina Natural y Tradicional:
Homeopatía: (Se puede usar en pacientes obstétricas).
o Se propone el empleo del complejo homeopático ABAS
(Arsenicum album 30 CH, Bryoniaalba 30CH,
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomático de los pacientes.
o Se recomienda su empleo a la razón de 5 gotas
sublinguales tres veces por día, pudiendo incrementarse
la frecuencia en correspondencia con las características
del cuadro clínico en cada caso individual. Se diluirla
dosis en dos onzas de agua potable, preferiblemente a
temperatura ambiente; fundamentalmente en niños,
embarazadas, ancianos y pacientes sensibles.
Fito – Apiterapia: (No en pacientes obstétricas y ver
particularidades del paciente pediátrico).
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomáticos, se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones como parte del tratamiento
farmacológico de los pacientes, una cucharada tres
veces al día (según Formulario Nacional de
Fitofármacos y Apifármacos y la Guía para la prescripción
de productos naturales):
 Producción industrial: Aloe Jarabe, Orégano Francés,
Jarabe Imefasma, Asmacán, Asmasán, Flormaj,
Mieleos.
 Producción dispensarial:Aloe Jarabe 50% fcox 120mL,
Imefasma Jarabe fcox120mL, Orégano Jarabe 10%
fcox120mL, Orégano y Caña Santa Jarabe fcox120mL,
Orégano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL, Orégano y
Romerillo Jarabe fcox120mL, Cebolla Jarabe10%
fcox120mL, Naranja Dulce Jarabe 10% fcox120mL,
Salvia del País Jarabe15% fcox120mL, Propóleos Melito
fcox120mL.

Criterios de traslado:
 Se realizará siempre en ambulancia de cuidados intensivos:

20
 o Si hay aparición de alguno de los signos de alarma o
cambios sutiles de empeoramiento del cuadro clínico,
adelantar terapéutica definida para casos confirmados y
si aparecen elementos clínicos o gasométricos de
agravamiento, coordinar traslado de inmediato a Unidad
de Terapia Intensiva (cubículos de aislamiento) de la
institución hospitalaria definida previamente para esta
atención.
o De confirmarse el caso, si procede, realizar traslado de
inmediato a la institución hospitalaria definida
previamente y certificada para la atención a este tipo de
pacientes.

Manejo de caso sospechoso de alto riesgo:

 Como primera opción de tratamiento Heberferón: se utilizará

la dosis de un bulbo (3,5 MUI) dos veces por semanas por vía
subcutánea (Anexo 5). No será usado en embarazadas.
 De no contar con este producto, se usa como alternativa el
Interferón alfa 2b a razón de 3 millones de unidades, por vía
intramuscular, 3 veces a la semana, hasta cuatro semanas.
Para ello, se debe tener en cuenta que no existan
contraindicaciones ni signos de gravedad. Esta es la opción
terapéutica a usar en la embarazada.
 Resto de las medidas generales se mantienen como están
descritas para los casos sospechosos.

Criterios de alta clínica en el caso sospechoso:

 Criterios clínicos: mejoría clínica y radiológica del paciente.

 Descartada la infección por COVID-19 a través de estudio

virológico (PCR)

2.3.2. Atención a pacientes confirmados

En las unidades seleccionadas, se atenderán los casos confirmados

de la COVID-19, las urgencias, embarazadas con gestación mayor

21
de 26 semanas, embarazadas y puérperas con co-morbilidades
asociadas (independientemente de la edad gestacional).

En la paciente obstétrica (gestantes y puérperas) ver

Particularidades en la paciente obstétrica.

En el servicio de urgencias:

 Habilitar consulta diferenciada para pacientes con

manifestaciones de infección respiratoria aguda en el hospital.
 Disponer de los medios de protección para el personal que
trabajará en la consulta diferenciada.
 Realizar interrogatorio y examen físico del paciente que
permita una evaluación del mismo y su clasificación de caso.
 Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o
sospechoso traslado de inmediato, cuando proceda, a centro
de aislamiento correspondiente.
 Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos, de acuerdo al
estado del paciente.
En la Sala de aislamiento hospitalaria:

Debe cumplir los requisitos mínimos exigidos para este tipo de

unidad.

Requisitos:

 Cumplir régimen de cuarentena, por lo que no se permiten

visitas ni acompañantes a los pacientes.
 Cumplir las medidas de protección individual y el manejo de
los materiales y utensilios contaminados por parte del
personal.
 Poseer los medios individuales para la protección sanitaria de
contención de la contaminación para paciente (nasobucos,
batas, guantes) y personal asistencial.

22
Exámenes complementarios (Anexo 4)

 Hemograma con diferencial, Proteína C Reactiva (PCR), LDH,

Creatinina, Urea, Transaminasas, Lámina periférica. Glicemia,
Ionograma y Gasometría.
 Rx de Tórax (en las gestantes utilizar los medios de
protección fetal): En las primeras etapas, se presentan
múltiples sombras irregulares pequeñas y cambios
intersticiales, fundamentalmente en el tercio periférico del
tórax, que luego progresan a opacidades bilaterales de vidrio
esmerilado e infiltrados pulmonares. En casos severos, se
observan consolidaciones pulmonares e incluso
"blanqueamiento" de los pulmones. Los derrames pleurales
son raros.
 Electrocardiograma diario: para vigilancia de aparición
arritmias, prolongación del Q-T, y otras repercusiones en la
hemodinamía como expresión de reacciones adversas por el
uso de Cloroquina/Kaletra y otros medicamentos utilizados,
además realizar estudios de función hepática en paciente con
síntomas y signos clínicos de reacciones adversas asi como
en pacientes con comorbilidades, gestantes, puérperas y
pediátricos.
 Estudios virológicos: reforzar las medidas de protección
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras.
 Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a
las co-morbilidades.

Seguimiento:

 Diario: Rx de Tórax y electrocardiograma.

 Cada 48 horas: Hemograma con diferencial, Conteo de
leucocitos, Velocidad de sedimentación, Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad), Proteína C Reactiva
(PCR), LDH, Creatinina, Urea, Transaminasas, Lámina
periférica. Realizar cituria como seguimiento.
 PCR a los 9 días. Si se mantiene positivo, se le repite este
examen cada cinco días.
23
Medidas generales:
 Reporte de cuidado.
 Signos vitales debe ser como mínimo cada 4 horas.
 Alimentación de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades.
 Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades.
 Apoyo psicológico por tratarse de un caso que está aislado y
existe tendencia al rechazo debido al alto poder de
transmisión de la enfermedad.

Medidas específicas:

Se debe evaluar la presencia o no de síntomas y comorbilidades:

A) Paciente asintomático:
Se utilizará Heberferón a dosis de un bulbo (3,5 MUI) dos veces por
semanas por vía subcutánea (Anexo 5). No será usado en
embarazadas.
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administración, se usará el Interferón alfa 2b a
razón de 3 millones de unidades, por vía intramuscular, 3 veces a la
semana, hasta cuatro semanas. Esta es la opción terapéutica a
usar en la embarazada.
Resto de las medidas generales se mantienen como están descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo.

B) Paciente sintomático:
 Se utilizará Heberferón la dosis de un bulbo (3,5 MUI) dos
veces por semanas por vía subcutánea días. Al menos 3
dosis. (Anexo 5). No será usado en embarazadas.
 De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad, para
su administración, Interferón alfa 2b (3 millones de unidades,
por vía intramuscular, 3 veces a la semana por cuatro

24
 semanas. Evaluar la evolución de la enfermedad y determinar
continuidad de este tratamiento. Es la opción terapéutica en la
embarazada.
 Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 cápsulas cada 12
horas por 10 días.
 Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas
por 10 días.
o En la paciente obstétrica mayor de 17 años utilizar igual
esquema.
En menores de 17 años consultar dosis pediátrica en
Conducta terapéutica en pacientes pediátricos
confirmados de la Covid-19”.

Efectos adversos: cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, rash. El

paro cardiaco es una reacción adversa grave, por lo que, si se
emplea, debe realizarse seguimiento con electrocardiograma
(ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo). Otra
reacción adversa es la toxicidad ocular. No debe emplearse en
pacientes con arritmias cardíacas o bloqueos aurículo
ventriculares y enfermedades de la retina. También no se
recomienda asociar con fármacos que pueden prolongar el
intervalo QT en el ECG, como amiodarona, azitromicina,
moxifloxacino. Debe ajustarse la dosis en casos de disfunción
renal o hepática.
 Antibióticos de amplio espectro si sospecha sobre-infección
bacteriana.
 Tratamiento de las co-morbilidades, de acuerdo a su estado
de compensación.
 En la paciente obstétrica (gestantes y puérperas) se realizará
profilaxis de la enfermedad tromboembólica, de no existir
contraindicaciones administrar, heparina de bajo peso
molecular (Fraxiparine) 0,3 mL subcutáneo una vez al día por
14 días, este tratamiento puede extenderse mientras dure la
hospitalización de la paciente.
 Otra opción terapéutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados, que constituye una modalidad practicada en el

25
 mundo. Para este contexto, a pesar de ser una modalidad
descrita en otras situaciones, se encuentra como un estudio.

Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en

el tratamiento de los casos confirmados.

Para seleccionar los pacientes se tendrán en cuenta las siguientes

condiciones:
o Infección SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR.
o Que no existan antecedentes de reacciones de
anafilaxia con hemoderivados.
o Que a la evaluación clínica por el médico de
asistencia no existan contraindicaciones para la
transfusión de plasma.
o Que el paciente o sus familiares den su
consentimiento informado para recibir esta
donación.

La metodología para el tratamiento con plasma es la siguiente:

o Antes de cada transfusión de plasma deben

tomarse la temperatura y signos vitales del enfermo
y corroborar como parte del procedimiento de la
transfusión el grupo sanguíneo.
o Deben realizarse las pruebas inmunohematológicas
necesarias para transfundir el plasma. Las pruebas
de grupo sanguíneo del receptor y donante y
pruebas cruzadas entre ellos. Una vez que
comience la transfusión de plasma, realizar la
prueba biológica a goteo lento y observación del
enfermo. Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusión de
hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en
Cuba.

26
 o Una bolsa de plasma de 300 mL/transfusión debe
administrarse a cada paciente como máximo en los
días 1, 3, 7 y 12 según criterios clínicos de mejora
definidos por el equipo médico de centros de
hospitalización y tratamiento. No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas.
o Se recomienda este tratamiento antes del día 14, lo
más precoz posible, ya que sería más efectivo para
evitar el progreso de la enfermedad. Puede
transfundirse antes y posterior al día 14. Se refiere
que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz.
o En los enfermos que existan criterios clínicos de
posibles procesos trombóticos evaluado por el
equipo de asistencia médica se debe realizar
seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y
PTT caolín de manera preventiva.
Antes y después de cada transfusión de plasma se debe cumplir
con lo siguiente:
Determinar el índice clínico:
o Temperatura corporal antes y después de cada
transfusión.
o SOFA score.
o Pr parcial de oxígeno arterial/Oxígeno inspirado.
o Ventilación mecánica.
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso, son los
reactantes de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo.
Conducta a seguir frente a los eventos adversos.
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad
cumpliendo los Procedimientos de los bancos de
sangre y servicios de transfusiones en Cuba.
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen. Se
reduce al mínimo monitoreando la velocidad y el
volumen de la transfusión, así como empleando
diuréticos.

27
 o Reacción febril no hemolítica caracterizada por
escalofríos y elevación térmica de 1 ºC o más. Se
suspende la transfusión y se administran
antipiréticos.
o Reacciones alérgicas como urticaria, exantema
pruriginoso, edema, cefalea y mareos. Se
suspende la transfusión y se administran
antihistamínicos.

Procedimientos éticos:

A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitará

el consentimiento informado de acuerdo a los principios
establecidos en la Declaración de Helsinki para el tratamiento con
plasma y la donación mediante plasmaféresis respectivamente.

C) Paciente con PCR positivo después de los 9 días:

 Si el paciente persiste positivo al PCR del Virus SARS-CoV-2

después de 9 días, se mantiene solo con Heberferón a dosis
de un bulbo (3,5 MUI) dos veces por semanas por vía
subcutánea hasta que negativice el PCR.
 En la paciente obstétrica se continua tratamiento con
Interferón alfa 2b (3 millones de unidades, por vía
intramuscular, 3 veces a la semana, hasta que negativice el
PCR.
 Se repite la prueba cada cinco días y se continúa el mismo
tratamiento hasta que negativice.

Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)

Criterios de ingreso:

 Presencia de algún signo de alarma o disnea creciente:

(FR ≥ 25 x min, relación PO2/ FiO2< 250, Sat SHB/FiO2 ≤ 275,
infiltrados multilobares con disnea creciente, confusión,
desorientación, aumento de los niveles de urea y/o creatinina,

28
 leucopenia ≤ 4 000, trombocitopenia, hipotermia, hipotensión
arterial.
 Uso de músculos accesorios de la respiración, tiraje
intercostal o subcostal.
 Necesidad de ventilación artificial.
 Asociación con enfermedades crónicas descompensadas
(Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica y otras).
 Toda gestante o puérpera con una afección que por su
gravedad requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que
además exista sospecha o confirmación de infección por
Coronavirus.

Debe cumplir los siguientes requisitos:

 Los cubículos de aislamiento deben cumplir con los requisitos

mínimos exigidos para este tipo de unidad.
 El paciente dispondrá como medida de protección y de riesgo
de transmisión de la enfermedad, de batas sanitarias y
nasobucos de manera permanente.
 Se utilizarán los medios individuales para la protección del
personal asistencial (Batas desechables, guantes, mascarillas
N-95 y gafas o caretas para protección facial).

Medidas generales:

 Reporte Grave o Crítico.

 Signos vitales cada una hora.
 Alimentación de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades.
 Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades.
 Realización de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial, Glicemia, Creatinina,
Coagulograma, Dímero D, LDH Ionograma, Gasometría, Rx
de Tórax, electrocardiograma, estudio de la función hepática,
ferritina, proteína C reactiva y estudios virológicos).

29
  Oxígeno. Se comienza con 5 l/min, se aumenta hasta el
máximo de esta terapéutica en dependencia de las
capacidades del flowmeter a bajo y mediano flujo (10
-15l/min). Oxigenoterapia en posición prono.

Medidas específicas:

 Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 cápsulas cada 12

horas por 10 días.
 Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12
horas por 10 días. Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiográfico y estudio de la función hepática.
 Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas: en pacientes donde se
diagnóstica infección bacteriana asociada. La decisión de
utilización de otro antibiótico estará determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbiológico
del servicio.
 Heparina de bajo peso molecular. Tanto para el paciente
grave como para el paciente crítico se utilizará la dosis
terapéutica. Por recomendación del Grupo Nacional de
Hematología, se anexa documento técnico al final del
presente protocolo como instructivo para su aplicación.
(Anexo 7)
 El uso de esteroides está condicionado por el estado del
paciente, el criterio médico en la fase hiperinflamatoria. Se
recomienda la Metilprednosolona a razón de 1g ev el primer
día, seguido de dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg.
La otra alternativa, cuando existe hiperglicemia es la
Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres días y se prolonga según necesidades.
 Surfacen (instilación por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA. Ver preparación en
formulario nacional. 100 mg instilados a través del tubo
orotraqueal cada 8 horas. Se debe comenzar al intubar
precozmente.

30
  Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para
los pacientes confirmados que tienen curso leve de la
enfermedad.
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y crítico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)

Se recomienda el tratamiento en combinación con heparina de bajo

peso molecular, para la profilaxis de los eventos trombóticos. La
justificación para el uso es su efecto citoprotector beneficioso,
incluyendo efectos anti-isquémicos, regenerativos y anti-apoptóticos
en una variedad de tejidos incluyendo pulmón, riñón, músculo
cardíaco, sistema nervioso, retina, páncreas y células endoteliales.

Los eventos adversos más graves se asocian a aumento de la

viscosidad de la sangre, tras tratamientos de larga duración. Por
ello se recomienda el tratamiento en combinación con heparina de
bajo peso molecular, para la profilaxis de los eventos trombóticos.
Se realizó consulta al Grupo Nacional entendiéndose que son
mayores los beneficios que los posibles eventos adversos no
deseados, por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisión correspondiente. El esquema de tratamiento para la Covid-
19 es con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total. Esta
dosis se fracciona en cinco partes, en cinco días consecutivos. La
vía de administración es intravenosa.

Medidas ante posible aparición de tormenta de citoquinas

Péptido CIGB 258

Se propone el uso en pacientes con COVID-19, donde se identifique
un estado de hiperinflamación. Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes:
1. Edad igual o mayor a 18 años.
2. Cualquier género y color de piel.
3. Infección SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR.
4. Distrés respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infección SARS-CoV2.
5. Neumonía intersticial multifocal confirmada.
6. Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2>93%.

31
 7. Empeoramiento de la afectación pulmonar, definido como
uno de los siguientes criterios:
 Empeoramiento de la saturación de oxígeno >3 puntos
porcentuales o disminución en PaO2 >10%, con FiO2
estable en las últimas 24 horas.
 Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un
SO2 estable o nueva necesidad de ventilación mecánica
en las últimas 24 horas.
 Aumento del número y/o extensión de las áreas
pulmonares de consolidación.
8. Expresa voluntariedad del paciente, familiar o testigo
imparcial.

El CIGB-258 se podrá usar también en pacientes en los que se

sospeche un estado clínico previo a la hiperinflamación, según los
siguientes criterios:

 Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios

2 ó 3 y 4.
 Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por máscara
o tenedor nasal, para mantener una saturación de oxígeno por
encima de 93.
 Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto,
que necesite oxigenoterapia por máscara o tenedor nasal,
para mantener una saturación de oxígeno por encima de 93.
 Además, paciente que presente un lenguaje entrecortado que
no le permita contar hasta 10.
 Expresa voluntariedad del paciente, familiar o testigo
imparcial.

Esquema terapéutico con el CIGB-258 para pacientes con

ventilación mecánica. Vías de administración, dosis, frecuencia y
duración del tratamiento:
 Vía: intravenosa
 Dosis: 1mg
 Frecuencia: cada 12 horas
 Duración del tratamiento: hasta que el paciente sea extubado,
se mantiene la frecuencia cada 12 horas. Después que el
32
 paciente es extubado se completa el tratamiento
correspondiente a ese día. Posteriormente, se continua la
administración del CIGB-258, durante
3 días (72 horas, después de la extubación), pero con una
frecuencia de 24 horas.

Nota: Si no se evidencia mejoría clínica, gasométrica y radiológica

en los pacientes tratados durante las primeras 72 horas, el
especialista puede aumentar la dosis a 2 mg, con una frecuencia de
12 horas. Nunca rebasar los 4 mg diarios.

Esquema terapéutico con el CIGB-258 para pacientes sin

ventilación mecánica. Vías de administración, dosis, frecuencia y
duración del tratamiento:
 Vía: intravenosa
 Dosis: 1mg
 Frecuencia: cada 24 horas
 Duración del tratamiento: Hasta que el paciente revierta su
estado, interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia, ni muestre signos ni síntomas de insuficiencia
respiratoria aguda.
Evaluaciones por laboratorio clínico de los hospitales:
 Hemograma diferencial
 Bioquímica completa
 Determinación de Eritrosedimentación

Forma de presentación y preparación del CIGB-258

 Presentación: Se presenta una pastilla liofilizada, con 2.5 mg

del producto en un bulbo 2R liofilizado.
 Preparación: La pastilla liofilizada se disolverá en 1 mL de
agua para inyección y se tomarán 400 μL (0.4mL) para aplicar
al paciente.
 Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con
ventilación mecánica se tomarán 800 μL (0.8mL), para aplicar
al paciente.

33
NOTA IMPORTANTE: Una vez, disuelta la pastilla en el agua de
inyección, se debe aplicar inmediatamente al paciente, no esperar
más de 5 minutos. Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes,
siempre que coincidan en el momento de la aplicación.

Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunología Molecular (CIM) se desarrolló un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano, inhibiendo la
proliferación y activación de células T. El efecto está asociado con
la reducción de señales de activación y la producción de citocinas
pro-inflamatorias (Interferón-γ, IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols., 2008).
El uso del Itolizumab en pacientes con psoriasis y en artritis
reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento seguro y que
logra respuestas clínicas relevantes y de larga duración.
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab:
 Edad igual o mayor a 18 años.
 Cualquier género y color de piel.
 Infección SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR.
 Neumonía intersticial multifocal confirmada.
 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2>93%.
 Empeoramiento de la afectación pulmonar, definido como uno
de los siguientes criterios:
o Empeoramiento de la saturación de oxígeno >3 puntos
porcentuales o disminución en PaO2 >10%, con FiO2
estable en las últimas 24 horas.
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un
SO2 estable o nueva necesidad de ventilación mecánica
en las últimas 24 horas.
o Aumento del número y/o extensión de las áreas
pulmonares de consolidación.
o Expresa voluntariedad del paciente, familiar o testigo
imparcial.
o Puede ser usado en la paciente obstétrica.

Alternativamente, el Itolizumab se podrá usar en pacientes en los

que se sospeche un síndrome de activación de macrófagos, de
acuerdo a los siguientes criterios:

34
  Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6L/min más una de
las siguientes condiciones:

o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar

rápidamente hasta 20 después de una inspiración
profunda).
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por
minuto con oxigenoterapia a 6L/min.
o PO2: Presión parcial de oxígeno arterial <65 mm Hg.
o Empeoramiento de la imagen radiológica.
o Fiebre ≥38ºC.
o Reducción de los valores iniciales de hemoglobina,
plaquetas o neutrófilos o Hb< 90 g/L, plaquetas<100
x109/L, neutrófilos<1 x109/L o leucocitos < 4 x109/L.
o Disminución de la eritrosedimentación en discordancia con
la PCR (eritrosedimentación baja y PCR aumenta o no se
modifica).
o Aumento del valor inicial de los triglicéridos o triglicéridos
mayor de 3 mmol/L.
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500
ng/ml o valor absoluto de ferritina ≥ 2000 ng/ml.
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ≥30 UI/L.
o Aumento del dímero D.
o Fibrinógeno < 2.5 g/L.
o Aparición de manifestaciones neurológicas.

Forma de Tratamiento: El AcM Itolizumab está formulado a la

concentración de 5 mg/mL (25 mg/bulbo) en solución tampón estéril

(pH 7.0 ± 0.5).

Esquema de tratamiento:
o Dosis única de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab).
o Se administrará una segunda dosis, al cabo de las 72
horas, si el paciente aún mantiene signos de insuficiencia
respiratoria o del síndrome de activación de macrófagos.

35
Vía de administración: Intravenosa.

Preparación del Itolizumab: Para dosis de 200 mg, diluir 8 bulbos de

Itolizumab en 200 mL de solución salina al 0.9%. El tratamiento se
administrará mediante una infusión intravenosa lenta (nunca en
bolo) a través de un trocar, en condiciones intrahospitalarias. La
infusión debe durar DOS HORAS (aproximadamente 33
gotas/minuto), siguiendo normas de esterilidad y asepsia. Se
recomienda que, en caso de presentarse algún evento adverso
durante la infusión, se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparición de dicho evento y, posteriormente se reinicie el mismo.
Una vez diluido el AcM deberá utilizarse dentro de las 4 horas
siguientes, de lo contrario se desechará.

Eventos Adversos: Los eventos adversos que pudieran presentarse

con mayor frecuencia tras la administración de Itolizumab son:
fiebre, escalofríos y cefalea. Estos eventos suelen ser de intensidad
leve y moderada, se presentan generalmente en las primeras 24
horas posteriores a la administración del Itolizumab y son de corta
duración, fácilmente controlables con la medicación específica. La
aparición de estos eventos se reduce en las administraciones
sucesivas. Otros eventos adversos menos frecuentes que pudieran
aparecer son: prurito, rash, eritema, erupción cutánea, náuseas.
Raramente se presenta decaimiento, dolor articular, vómitos,
anorexia y tos. El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una
baja proporción de residuos murinos, por lo que ocasionalmente
pudieran inducir reacciones alérgicas leves o incluso severas,
incluyendo shock anafiláctico.

Manejo ventilatorio del paciente grave:

 Oxigenoterapia de alto flujo en posición prono. Se recomienda

comenzar con 20 l/min hasta 60 l/min.
 Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilación
No Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la
utilización, en posición prono.
 Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilación
invasiva de ser la indicada. Se prefiere Soporte de Pr, y
BPAP, con parámetros crecientes (a partir de 12 de presión

36
 alta con 8 PEEP), hasta que desaparezcan los signos de
alarma respiratoria. Topes máximos recomendados presión
soporte hasta 20 cmH2O, con PEEP
12 cmH2O, BPAP, Presión alta 22 cmH2O, 12 de PEEP.
 Se utilizarán los criterios de Berlín para la definición de SDRA
 Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit
de oxigenación:
 Leve: 200 mmHg <PaO2/FiO2≤300
 Moderado: 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200
 Grave: PaO2/FiO2 ≤100 mmHg
 Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2 ≤315

Criterios de intubación

 F.R.30 respiraciones por minuto (sostenida).

 PaO260 mm Hg con mascarilla de oxígeno. SaO 2 90% con
suplemento de oxígeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40% o más.
 PaCO2 60 mmhg.
 Fatiga creciente con disminución del nivel de conciencia.
 Síndrome de choque de cualquier causa.
 Usar el tubo orofaríngeo de mayor calibre posible.
 Cianosis.
 Ante la aparición de uno de los criterios anteriores no demorar
el proceder por esperar la gasometría.
 Mantener presión del cuff la menor posible que permita un
buen neumotaponamiento, sin fugas que interfieran la
ventilación y aumentan la propagación (hasta 25 mm hg)
 Se recomiendan las siguientes modalidades VA/C, APRV,
PAC, AVM. Patrón H. SDRA. Ventilación protectora 6ml x Kg
de Vt.
Meta P meseta ≤ 28 cmH 2O, driving preasure o presión motriz
< 14 cm H2O, PEEP de 10 a 14 cm de agua. FR la menor
posible. SHbO2 ≥ 90 %. Realizar ventilación prono.
 Patrón L. VT de 7 a 8 ml por Kg. Presión meseta ≤ 28 cmH2O,
driving preasure o presión motriz < 14 cm H2O. PEEP de 8
cm de agua.
37
Ajustar los siguientes parámetros iniciales en 30 a 60 minutos:

 Modalidad: ventilación asistida/controlada por volumen, con

autoflow, o usar el límite superior de presión moderno, para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O.
 FiO2=1,0 inicial y bajar a la menor posible, ideal 0,4.
 Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos. Valorar
repercusión sobre la hemodinamia y equilibrio ácido –básico.
 PEEP= 10-12 cm H2O, optimizar de acuerdo a bucles y R/
PaO2/ FiO2, metas de Oxigenación, compliance y
hemodinamia. Pacientes muy comprometidos con pulmones
rígidos el valor de Pi es superior al convencional.
 Velocidad de flujo= el mínimo que satisface la ventilación,
comenzar por VM x 5 y subir 5 l/min cada vez.
 Vt (volumen corriente) = 6 mL/Kg de PC ideal (siempre que la
presión meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O.
Cualquier volumen bajo debe ir acompañado de la PEEP
óptima.
 Relación I:E= 1:2 (rango hasta 1:3).
 Como alternativa APRV. Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O, con un Pr de baja entre 0 -5 cm de
H2O, y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre
0,3 a 0,8, para obtener una relación I/E 9:1.
 FiO2 inicial 100 % y después ir ajustando.
 Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes
con patrón H ventilados con SDRA muy hipoxémicos para
lograr las metas ventilatorias.

Modificación de los parámetros iniciales:

 Si no se logra meta de P2 en 28 cm H 2O. Disminuya el Vt en

0,5 ml /kg cada una hora hasta alcanzar 5 ml/kg (tiempo
aproximado
2 horas). Valorar con cautela reducciones mayores. Nunca
menos de
4,5 ml x KG.

38
  Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto). Aumentos por encima requieren
valoración.
 Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la
presión meseta (P2).
 Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el
menor posible).
 Ajustar la FIO2 la menor posible.
 Para APRV. Se modifican los parámetros iniciales, de acuerdo
a respuesta gasométrica y hemodinámica, buscando una
relación
I/E 9:1.
 En cualquier forma de oxigenoterapia, VNI o invasiva, colocar
al paciente en posición prono, si no existen contraindicaciones

Sedación y relajación muscular

Mantenimiento de sedación adecuada:

 Emplear Midazolam (ámpulas de 10 mg/2 ml). La sedación
puede ser con bolos de 1-2 mg I.V. repitiendo la dosis hasta el
nivel deseado, también Diazepam a 10 mg en bolo, no se
aconseja la infusión de Midazolam por la ocurrencia de delirio.
La relajación se empleará en casos ventilados que mantengan
asincronías con el ventilador que no respondan a esquemas
de sedación, según los protocolos.
 Alternativa: Propofol con la precaución de vigilancia
hemodinámica, a nivel de sedación, bolo 1-1,5 mg x kg, iniciar
mantenimiento
0,3 mg x kg x hora, se aumenta en 0,3 cada 10 min solo para
mantener el nivel de sedación. Ver niveles de sedación de
Ramsay.

 Nivel 1 paciente ansioso y agitado.

 Nivel 2 paciente cooperador, orientado y tranquilo.
 Nivel 3 dormido con respuestas a las órdenes.
 Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido.
 Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estímulos
dolorosos.

39
  Nivel 6 no respuesta.
 Insuficiente: nivel 1
 Optimo: niveles 2 y 3
 Máximo aceptable: nivel 4
 Excesivo: niveles 5 y 6

Relajación muscular: Debe evitarse. De ser necesaria se

usarán los relajantes musculares no despolarizantes, con
preferencia el Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el
Pancuronio. Usarla el menor tiempo posible, nunca por un
periodo mayor de 48 horas.

 Vecuronio: Bolo IV 4mg (0,07-0,10 mg/kg). Infusión 3-10 mg/h

(0,02-0,05 mg/kg/h)
 Atracurio: bolo 20-30 mg (0.4-0,5 mg/kg). Infusión 20-25 mg/h
(0,2-0,4 mg/kg/h)
 Pancuronio: solo en bolos 4 mg (0,06-0,08 mg/kg)

Complicaciones
El virus afecta de una forma más severa a personas en edades
avanzadas de la vida, pacientes con inmunodepresión y con
enfermedades crónicas como: Diabetes Mellitus, Cardiopatía
Isquémica, Cáncer y Enfermedades Pulmonares Crónicas.
Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran:
 Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo: Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Séptimo día
de inicio de los síntomas.
 Arritmias cardíacas.
 Choque séptico.

Criterios de alta clínica del caso confirmado

 Criterio clínico: La condición del paciente es estable y afebril

durante más de 3 días, respiración regular y frecuencia
respiratoria normal, conciencia clara, habla no afectada y
dieta normal.
 Criterio radiológico: Las imágenes de pulmón muestran una
mejora significativa sin signos de disfunción orgánica.
40
  Criterio de laboratorio: Dos pruebas consecutivas de ácido
nucleico patógeno respiratorio negativas (al menos un día
entre pruebas).

2.4. Conducta ante alteraciones conductuales y

neuropsiquiátricas en adultos mayores.
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiátricas como depresión, ansiedad, demencia o trastorno
neurocognitivo mayor, confusión aguda, trastornos del sueño, entre
otros, provocando síntomas y signos como ideas delirantes,
agitación psicomotriz, agresividad, deambulación sin rumbo,
irritabilidad, en las medidas farmacológicas, no utilizar fármacos con
acción anticolinérgica, como los antidepresivos tricíclicos ni
benzodiazepinas de larga duración.

Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la

siguiente tabla:

41
 Interacción Interacción
Dosis Lopinavir/
Fármaco Cloroquina/ Observación
habitual
Ritonavir Hidroxicloroquina

Aumenta intervalo Aumenta efecto del Alto riesgo,

QT en el Haloperidol incluso a
Haloperidol (A)
electrocardiograma dosis bajas.
1-2,5 mg
Quetiapina (A) Riesgo
oral o im
Neutropenia torsades
Clozapina (A) pointes y
muerte.

Debería
evitarse o
administrar a
dosis
reducida.
Vigilar ECK,
Aumenta intervalo mareos,
1,25-3 mg Aumenta efecto de
Risperidona (B) QT y efecto de la palpitaciones
día la Risperidona
Risperidona , cefalea,
disnea o
sincope

Dosis
máxima:
0.5 mg/día

Buena
opción.

Recomendad
Disminuye niveles de o dosis de
2-15 olanzapina, inicio
Olanzapina (D) Aumento QT incierta 2.5 mg,
mg/día necesario ajuste de
dosis aumento
progresivo de

2,5 mg hasta
15 mg/día

Descontinuar
, no iniciar.
Aumenta
metabolismo de Si
Carmabazepina 100 a 1200 Disminuye efecto imprescindibl
(A) mg /día Lopinavir/ Carbamazepina e, disminuir
Ritonavir dosis de
Carbamazepi
na

Aumento de
riesgo de
42 Síndrome
serotoninérgi
Disminuye co y Qt.
25 a 100 Aumento QT
Sertralina metabolismo de
43
2.5. Particularidades en el manejo de la paciente obstétrica.

2.5.1. Consideraciones generales

En el caso particular de la paciente obstétrica, todas ingresarán en

salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afección lo requiere.
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave
de la enfermedad una progresión de unos 10-15 días tras el inicio
de síntomas hasta presentar SDRA, por lo que se requiere al existir
signos de gravedad el ingreso precoz en UCI.
Diagnósticos diferenciales

 Resfriado común.
 Infección por influenza A.
 Influenza aviar A (H7N7, H5N1).
 Otras infecciones virales respiratorias.
 Dengue.
 Neumonía extrahospitalaria.
 Tuberculosis pulmonar.

Complicaciones

 Neumonía viral, mixta o bacteriana secundaria.

 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
 Síndrome de choque.

44
  Insuficiencia cardiaca, arritmias, elevación de troponinas,
probable miocarditis.
 Arritmias.
 Insuficiencia renal.
 Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).
 Descompensación de una enfermedad crónica asociada.

2.5.2. Manejo obstétrico

En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la Covid-19,

clínicamente estables no hay indicación de terminar el embarazo.
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras.

Principios generales:

 En las gestantes con el diagnóstico se conformará un equipo

multidisciplinario de atención integrado por el perinatólogo,
infectólogo, microbiólogo, anestesiólogo obstétrico, neonatólogo
y radiólogo con conocimiento de ecografía obstétrica.
 Se garantizará el estudio del bienestar fetal por cardiotocografía
y ecografía con flujometría Doppler, dado el riesgo de
establecimiento del retardo del crecimiento Intrauterino. El CTG
se realizará a partir de la semana 31.
 El tiempo y la forma del parto se individualizará en dependencia
de la edad gestacional y la condición fetal.
 La cesárea se indicará por los criterios obstétricos establecidos y
ante deterioro de la condición materna por choque séptico o
SDMO.
 Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna. En la
condición de crítica, se suspende.

El objetivo principal es la preservación de la vida de la madre y del

feto, pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y
por ende la vida de la madre. La conducta pautada será la
siguiente:

 Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atención

Primaria de Salud y Secundaria ante Embarazada, Puérpera,
45
 antecedente de Aborto o proceder invasivo en el Embarazo:
Realizar evaluación por medio del índice de severidad
obstétrica establecido, clasificando y actuando según lo
protocolizado.
 Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo, se
priorizarán los cuidados maternos y la conducta ante una
emergencia será siempre en función de conservar la vida de la
madre. Se mantienen vigentes los protocolos de actuación en
obstetricia para estos casos.
 En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la
maduración pulmonar según protocolo de obstetricia en los
casos en que se confirme una amenaza de parto pretérmino
(betametasona 12 mg c/12 horas por vía I.M. en dos dosis).
 En pacientes con más de 34 semanas cumplidas se mantendrá
una conducta expectante y el tratamiento indicado en este
protocolo.
La decisión de interrumpir el embarazo sólo se tomará de
comprobarse signos de agravamiento materno.
 El manejo de las afecciones frecuentes como restricción del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia, se realizará según lo
establecido. En pacientes con más de 34 semanas cumplidas se
mantendrá una conducta expectante, con estudios del bienestar
fetal y ecografía con flujometría Doppler para evaluar el
crecimiento fetal.
 La vía para la extracción fetal será definida por la Comisión de
Atención a la Materna Grave y Comisión de Expertos para la
Covid-19 en cada provincia. Se realizará en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institución.
 Debe existir en la institución un salón de parto y de operaciones,
específico, preferiblemente aislado, para estas pacientes, que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Pública.
 La paciente siempre usará durante el parto o la cesárea
nasobuco minimizando el personal implicado y que este cuente
con todas las medidas de protección.
 Durante el trabajo de parto se realizará monitoreo electrónico de
la frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la

46
 pérdida del bienestar fetal y de parámetros vitales maternos que
incluirán saturación de oxígeno.
 Debe evaluarse abreviar el período expulsivo ya que la paciente
estará muy limitada durante el pujo por el nasobuco.
 Se realizará manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardío del cordón umbilical.
 Se puede considerar la anestesia general o regional
dependiendo de la condición clínica del paciente para la
terminación del embarazo.

Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos

obstétricos (APP, preeclampsia, gestorragias) y coincidan con
síntomas respiratorios serán evaluadas por comisión de evaluación
definiendo esta, si se trata de una paciente obstétrica sospechosa a
Covid-19, habrá que proceder con las medidas de aislamiento y
procedimientos diagnósticos para el Covid-19 especificado en
Conducta ante una paciente obstétrica con sospecha de infección
Covid-19 en el propio hospital.
Ante paciente con solicitud de terminación voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas, realizándose éste, según Guías metodológicas para la
instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del
embarazo establecidas en el país.

2.5.3. Manejo de la paciente obstétrica en la terapia intensiva.

Criterios de ingreso en UCI

 Disnea creciente. Taquipnea sostenida (frecuencia

respiratoria>25/minuto).
 Uso de músculos accesorios de la respiración, tiraje intercostal o
subcostal.
 Oximetría de pulso con saturación de oxígeno ≤95%.
 Estertores húmedos o secos en aumento. Cianosis
 Necesidad de ventilación artificial mecánica.
 Taquicardia persistente >120/minuto. Ruidos cardiacos
apagados.

47
 Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mm Hg).
Síndrome de choque.
 Asociación con enfermedades crónicas descompensadas
(Diabetes mellitus, asma bronquial, cardiopatías, enfermedad
drepanocítica, hepatopatías crónicas, enfermedad renal crónica,
entre otras).
 Toda gestante o puérpera con una afección que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que además
exista confirmación de infección por coronavirus COVD-19.
 Lactato elevado (superior a 2 mmol/L).
 Elevación de la creatinina.
 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos,
diarreas).
 Trastornos del nivel de conciencia (confusión, desorientación).
 Presencia de complicaciones.
 Importante: todas las embarazadas con neumonía ingresarán en
UCI.

Recepción y medidas iniciales

 El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de

traslado establecidas. Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar señalizado, con indicación del flujo y con vías expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento.
 Aislamiento estricto de la paciente, de ser factible en cuarto
individual o con una separación entre camas al menos de 2
metros. Cada enferma debe usar mascarilla protectora
(nasobuco).
 Examen clínico exhaustivo que incluya vía aérea, respiración,
circulación, búsqueda de signos de alarma y diagnóstico
diferencial (Evaluar A: vía aérea; B: respiración; C: circulación y
D: diagnóstico diferencial). Evaluar la comorbilidad.
 Se realizará una primera evolución al ingresar, donde se
plasmen el cronopatograma, interrogatorio y examen físico, la
estrategia diagnóstica y terapéutica y el pensamiento del equipo
médico emitiendo un pronóstico.

48
 En todo momento se cumplirán las medidas de aislamiento y
medidas de protección del personal médico, de enfermería y
auxiliar. No se permitirán acompañantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema. Limitar el número de profesionales que
atienden al enfermo al mínimo imprescindible.
 Reposo 45o cefálico, si no hay choque o hipotensión.
 Oxigenoterapia continua a 5 L/min con la meta de una SpO2≥92-
95% en mujeres embarazadas.
 Canalizar vena periférica con trocar grueso para la
administración de líquidos I.V. (deshidratación, vómitos,
complicaciones). Se emplearán soluciones como Ringer-lactato y
solución salina fisiológica.
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de líquidos.
 Colocar monitor de parámetros fisiológicos. Oximetría de pulso
permanente.
 Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria, cardiaca, diuresis
horaria, presión arterial, características del pulso, llene capilar,
gradiente térmico, nivel de conciencia) y luego al menos cada 4
horas o según requiera evolución.
 Llevar hoja de balance hidromineral estricta.
 Exámenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial.
o Coagulograma completo. Conteo de plaquetas.
o Eritrosedimentación.
o Proteína C reactiva.
o Química sanguínea (glucemia, creatinina, urea, TGP, TGO,
bilirrubina, LDH, CK).
o Rayos X de tórax. Considerar durante el embarazo
cambios que pueden estar presentes y provocar
interpretaciones erróneas: aparente cardiomegalia
(incremento del diámetro transverso, aumento de aurícula
izquierda (vista lateral), incremento de la trama vascular,
rectificación del borde cardiaco izquierdo, efusión pleural
postparto (lado derecho). Por otra parte, en una paciente
deshidratada las manifestaciones radiológicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro.

49
 o Electrocardiograma

Evolución diaria y tratamiento de las complicaciones.

Recomendaciones para el tratamiento.

 Se realizará una evolución matutina completa, donde se

plasmará la evolución, signos vitales de 24 horas, balance
hidromineral, complicaciones que se presenten, cumplimiento de
la estrategia diagnóstica y terapéutica. Se empleará la escala
SOFA para evaluar la disfunción orgánica diariamente,
plasmando además la variación del mismo respecto al ingreso y
al día anterior, así como el consenso del equipo médico
emitiendo un pronóstico.
Si la gravedad de la paciente lo requiere, se procederá a realizar
monitorización hemodinámica completa según los protocolos del
servicio. La realización de abordaje venoso profundo para medir
la presión venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades, pero salvo indicaciones precisas,
no es la medida inicial.
La colocación de líneas arteriales se empleará para medir la
presión
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometría y
otros exámenes en pacientes ventiladas con SDRA, así como en
aquellas con inestabilidad hemodinámica.
 Como parte de la atención multidisciplinaria de este tipo de
pacientes, en la evolución diaria de la mañana y las ulteriores, se
realizará la evolución obstétrica integral, decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de
una afección propia de las pacientes obstétricas.
 Evoluciones posteriores se efectuarán al menos cada 4 horas y
tantas veces como sea necesario. Se comentarán todos los
exámenes complementarios, los posibles diagnósticos
diferenciales, las complicaciones y su tratamiento, así como
cambios en el tratamiento.
 Se indicarán los exámenes complementarios requeridos:
biometría hemática, estudios de la función hepática y renal, CK,
LDH, gasometrías arteriales e ionogramas. Considerar

50
 eritrosedimentación, proteína C reactiva, ECG, rayos x de tórax,
estudios de coagulación, lactato sérico.

 Tratamiento de la fiebre: Se ha demostrado que el tratamiento

de la fiebre no disminuye el tiempo de evolución de la
enfermedad y puede enmascarar la presencia de complicaciones
bacterianas asociadas. Sin embargo, se justifica su tratamiento
en estas enfermas por cuanto los síntomas acompañantes
(taquicardia, polipnea, aumento de las pérdidas insensibles,
cefalea, mialgias, artralgias) pueden simular signos de gravedad,
no existe un patrón febril (curva térmica) específico, demostrarse
que la fiebre incrementa los requerimientos de oxígeno (por cada
grado centígrado que aumente la temperatura lo hacen los
requerimientos de oxígeno en un 13%) y puede agravar
alteraciones prexistentes cardiacas, neurológicas o respiratorias.
Se recomienda paracetamol: 0,5–1 gramo V.O. cada 4–6 horas.
Dosis máxima: 4 gramos/día. No administrar por más de 5 días.
Dipirona: 0,5–1 gramo I.M. por dosis. No se empleará aspirina en
menores de 18 años por riesgo de Síndrome de Reye. Su uso
excesivo en el tercer trimestre del embarazo se asocia a riesgo
elevado de muerte fetal o neonatal y bajo peso).
 En caso de neumonía bacteriana secundaria o neumonía mixta
(viral/bacteriana) se cumplirá el tratamiento antibiótico
establecido para las mismas.
 En caso de vómitos, se emplearán los antieméticos habituales
por vía parenteral (dimenhidrinato o metocopramida, ambos
categoría de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis
habituales.
 Si se dispone de cánulas de oxígeno a alto flujo, se comenzará
con 20 L/m hasta 60 L/m. Tenga en cuenta en este caso
extremar las medidas antipropagación por el riesgo de generar
aerosoles. Comparado con la oxigenoterapia convencional
disminuye la necesidad de intubación, sin embargo, no es
recomendada en pacientes con hipercapnia, inestabilidad
hemodinámica y disfunción multiorgánica. De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoría en un corto
período de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubación
y ventilación invasiva.
51
 Ventilación no invasiva (BIPAP): la recomendamos en casos
de SDRA leve o iniciales, pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y, por otra parte,
el riesgo de fracaso con este tratamiento es alto. De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoría en un corto
periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubación
y ventilación invasiva.

 Ventilación mecánica invasiva

Criterios de intubación:
o F.R. 35 respiraciones por minuto (sostenida).
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxígeno. SaO290% con
suplemento de oxígeno en altas concentraciones.
o PaCO255 mm Hg.
o Fatiga creciente con disminución del nivel de conciencia.
o Síndrome de choque de cualquier causa.
Principios:

o Existen problemas con el manejo de la vía aérea en

embarazadas: edema de la mucosa de las vías respiratorias
superiores, propensión al sangramiento, disminución del
calibre de la vía respiratoria, elevación del diafragma, mayor
riesgo de broncoaspiración (considerar a la embarazada
siempre como paciente con “estómago lleno).
o La intubación será por vía orotraqueal (de no estar
contraindicada), realizada por el personal de mayor
experiencia para limitar el tiempo del procedimiento, siguiendo
una secuencia de intubación rápida y tomando todas las
precauciones para evitar la transmisión por vía aérea del
virus.
o A diferencia de otros pacientes, se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 7.5-8.0, por el edema
de la vía aérea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres.
Mantener presión del cuff la menor posible que permita un
buen neumotaponamiento, sin fugas que interfieran la
ventilación y aumentan la propagación (hasta 25 mm Hg).

52
 o Evitar siempre que sea posible la aspiración de secreciones
respiratorias, aerosoles, broncoscopia y lavado
broncoalveolar. Si impostergables, se incrementarán las
medidas de protección del personal asistencial.

Tratamiento antiviral

Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral

efectiva, con resultados no concluyentes. Se enumeran diferentes
alternativas:

Lopinavir/ritonavir: Según estudios de farmacocinética y

farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400/100-mg dos veces al día, puede
ser empleado en estas pacientes.

Preparados comerciales: presentación en comprimidos recubiertos

200/50 mg, 100/25 mg. Dosis de 400 mg/100 mg (200 mg/50 mg
por cápsula) dos cápsulas (ó5 ml de la solución) dos veces al día
vía oral. El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir
-50 Ritonavir) 2 cápsulas cada 12 horas por 10 días.

Efectos adversos: Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos,

hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Infrecuentes: pancreatitis,
prolongación del segmento QT del electrocardiograma. Descartar
infección por el VIH.

Cloroquina: En mayores de 17 años (250 mg = 150 mg base) una

tableta cada 12 horas por 10 días. En menores de 17 años
consultar dosis pediátrica en “Conducta terapéutica en pacientes
pediátricos confirmados de la Covid-19”.

 Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiográfico y

estudio de la función hepática.

 Efectos adversos: cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, rash. El

paro cardíaco es una reacción adversa grave, por lo que, si se
emplea, debe realizarse seguimiento con electrocardiograma
(ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo). Otra
reacción adversa es la toxicidad ocular. No debe emplearse en

53
 pacientes con arritmias cardiacas o bloqueos aurículo
ventriculares y enfermedades de la retina. También, no se
recomienda asociar con fármacos que pueden prolongar el
intervalo QT en el ECG, como amiodarona, azitromicina,
moxifloxacino.
Debe ajustarse la dosis en casos de disfunción renal o hepática.

No debe usarse Interferón α-2b recombinante (Heberón) en

pacientes graves.
En caso de signos de tormenta de citoquinas, se recomienda usar
una de las dos alternativas siguientes:

Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)

Uso como fue descrito en el manejo del adulto.
Péptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto.

Otras medidas

Profilaxis de la trombosis venosa profunda: indicada siempre

que no esté contraindicada, sobre todo en pacientes con riesgo alto
de enfermedad tromboembólica (endometritis postparto, trauma o
intervenciones quirúrgicas, infección, obesidad, edad superior a 35
años, reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboembólica).

La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la

leche materna y es de elección. Las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) pueden emplearse de manera segura en el
embarazo. Sin embargo, la anestesia espinal o epidural debe
posponerse al menos hasta 12-18 horas después de su
administración y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis
por el riesgo de hematoma.

Por tal motivo, algunos protocolos recomiendan suspender su

empleo en la semana 36 de gestación o antes si existe la
posibilidad de parto pretérmino.

54
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en
dosis de 5000-10 000 U S.C c/12 horas, lo que permitiría la
anestesia epidural y espinal. Se considera que el parto vaginal o la
cesárea no se acompañan de sangramiento si se suspende la HNF
en dosis profiláctica 4-6 horas antes. En caso de dosis terapéuticas
de HNF por enfermedad tromboembólica, realizar TPT a
preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de protamina.
La operación cesárea o parto vaginal no deben acompañarse de
sangramiento si ocurre más de 12 horas después de dosis
profiláctica o 24 horas después de terapéuticas de HBPM. El
intensivista puede restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de
un parto vaginal o a las 8-12 horas de una operación cesárea.

Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por úlceras de

estrés, gastritis hemorrágica): se emplearán los antagonistas de
los receptores H2 como cimetidina, ranitidina (CRE: B). Puede
emplearse omeprazol (CRE: C), así como sucralfato en dosis de 1
gramo c/4-6 horas (CRE: B).

Profilaxis y tratamiento de la neumonía asociada al ventilador:

en casos ventilados, debe procederse según el protocolo específico
para la prevención y tratamiento de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica.

Profilaxis de las úlceras de presión: cambios posturales

controlados y secuenciales.

Miopatía del enfermo crítico: movilización pasiva y activa.

Nutrición: se preferirá la nutrición enteral y si no es posible cumplir

los requerimientos energéticos y proteicos, se empleará una
nutrición mixta o parenteral. Sólo se limitará el aporte de nutrientes
por vía oral o enteral de existir un íleo paralítico u otra
contraindicación a esta vía. Considerar los requerimientos de
vitaminas y minerales.

Tratamiento hemodinámico: Se administrarán concentrados de

glóbulos y plaquetas según los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs. Si existe compromiso hemodinámico o síndrome

55
de choque séptico, se administrará volumen, drogas vasoactivas y
antimicrobianos según los protocolos asistenciales específicos.

Uso de corticoides: no se ha demostrado que sean efectivos y su

uso prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos,
incluyendo infecciones oportunistas. En caso de pacientes con
sepsis grave/choque séptico pueden emplearse dosis bajas, sobre
todo en aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que
requieren vasopresores, sin respuesta a éstos.

Tratamiento del SDRA

Modalidades recomendadas: VA/C, PA/C, AVM, APRV en casos

muy hipoxémicos.
Se debe proceder del siguiente modo:
1. Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
fórmula:
PC = 45,5 +0,91 (altura en cm – 152,4).

2. Ajustar los siguientes parámetros iniciales:

 Modalidad: ventilación asistida/controlada por volumen con

autoflow, o usar el límite superior de presión moderno, para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm
H2O (recomendaciones actuales ≤28 cm H2O).
 FiO2=1,0 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 0,6).
 Frecuencia respiratoria (FR) = 20/minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16/min.
 PEEP= 10 cm H2O.Velocidad de flujo= 60 l/min.
 Vt (volumen corriente) = 6 ml/kg de PC ideal (siempre que la
presión meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg.
Disminuir el Vt en
1 ml/kg cada 2 horas hasta alcanzar 6 ml/kg.
 Relación I:E= 1:2 (rango 1:1 a 1:3). No invertir la relación I:E
inicialmente.

3. Modificación de los parámetros iniciales:

56
  Disminuya el Vt en 1 ml/kg cada 1 horas hasta alcanzar 4 ml/kg
(tiempo aproximado 2 horas).
 Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp/ minuto).
 Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la
presión meseta (P2).
 Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 l/minuto).
4. Objetivo terapéutico:

Mantener oxigenación arterial, FiO2 y PEEP. El propósito de la

ventilación es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 – 80 mm Hg o
una saturación de oxígeno de 90–95% en embarazadas en la
oximetría de pulso. Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la
PEEP para lograr este propósito:

FiO2 0,3- 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

0,4
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25

Si no se logra este objetivo con FiO2 = 1,0 y PEEP = 24 cm H2O,

se suspenden los límites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos
de PEEP del orden de 26–34 cm H2O.

5. Objetivo terapéutico: mantener presión meseta (P2) por

debajo de
28 cm H2O.

Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen

cambios en el Vt o la PEEP. Si P2<25 cm H2O, incrementar Vt en
0,5–1,0 ml/kg. Si P2 >28 cm H2O, proceder a disminuir el Vt a 5
ml/Kg y de mantenerse así disminuir incluso a 4 ml/kg. Debe
mantenerse la presión transpulmonar o driving pressure (P2–PEEP)
por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesión pulmonar inducida
por el ventilador.

57
6. Objetivo terapéutico: mantener un FR<35
respiraciones/minuto.

Se debe ajustar la FR para mantener la ventilación minuto, de

manera que se logre mantener un pH entre 7,30–7,45. No exceder
de 35 respiraciones/minuto. No incrementar la FR si la PaCO2 es
menor de 25 mm Hg.

7. Objetivo terapéutico: mantener un pH entre 7,30–7,45.

Se deben realizar ajustes en la FR, administrar bicarbonato de

sodio EV o incrementar el Vt. Si el pH está entre 7,15-7,30:
incrementar la FR progresivamente entre 2–5 respiraciones/minuto
hasta que el pH ≥7,30 o la FR de 35 respiraciones/minuto. Si luego
de alcanzar una FR de 35, el pH continúa por debajo de 7,30,
emplear infusión de bicarbonato de sodio (evite la administración
rápida). Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intrínseca y la P2. Si el pH 7,15 a pesar de mantener una FR de 35
con infusión de bicarbonato de sodio, considere incrementar el Vt
en 1 ml/kg hasta que el pH sea 7,15 aunque la P2 exceda 30 cm
H2O. Si pH > 7,45 y el paciente se encuentra controlado, disminuir
la FR progresivamente, sin descender de 6 respiraciones/minuto.

8. Sedación y relajación:

Emplear midazolam (ámpulas de 10 mg/2 ml). CRE: D (produce

deprivación en el neonato). La sedación puede producirse también
con bolos de 1-2 mg E.V. repitiendo la dosis hasta el nivel deseado.
Para sedación continua se ha empleado una dosis de carga de
0,03-0,3 mg/kg en infusión E.V. durante 5 minutos, seguido de una
dosis de mantenimiento de 0,02-0,2 mg/kg/hora, pero puede
asociarse a cuadros de delirio, por lo que recomendamos evitar.
Como alternativas pueden emplearse diazepam (ámpulas de 10
mg) en bolos I.V (CRE:D) opropofol (ámpulas de 10 mg en 20 mL)
en bolo inicial de 1-1,5 mg/Kg peso seguido de infusión de 0,3
mg/Kg/hora, que puede incrementarse a 0,3 cada 10 minutos para

58
mantener el nivel de sedación (CRE:B). Para evaluar el nivel de
sedación se empleará la escala de Ramsay.
La relajación de empleará solo en casos ventilados que luchen con
el ventilador y que no respondan a los esquemas de sedación.
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo
muscular mediante infusión continua en pacientes con SDRA ligero
o moderado (PaO2/FiO2 <150).

9. Evitar la desconexión del paciente del ventilador por el peligro

de desreclutamiento, pérdida de la PEEP y atelectasias.

10. Iniciar retirada de la ventilación mecánica cuando todos los

criterios siguientes estén presentes:

Paciente que no esté recibiendo relajantes musculares, con

FiO2<0,4 y PEEP<8 cm H2O. Presencia de esfuerzo inspiratorio.
Presión arterial sistólica >90 mm Hg sin soporte vasopresor. Se
debe aplicar el proceso de “destete” aprobado en cada UCI, con el
principio de que se trata de un proceso y no un suceso.

11. Maniobras de reclutamiento alveolar:

Se requieren estudios sobre su aplicación en el embarazo, pero por

el severo daño pulmonar en el SDRA, se sugiere su realización
precoz en casos que permanecen gravemente hipoxémicos a pesar
de un adecuado esquema de ventilación, realizada por personal con
experiencia en este proceder. Pueden efectuarse también si la
paciente se “desrecluta” (al desconectarse del ventilador, aspirar
secreciones, cambio de tubo endotraqueal). Deben emplearse los
protocolos establecidos en cada UCI.

12. Ventilación en decúbito prono:

No se empleará ventilación en decúbito prono en embarazos

avanzados, laparotomía reciente, cirugía traqueal en las dos
semanas previas, hipertensión intracraneal, fracturas pélvicas,
vertebrales o torácicas, grave inestabilidad hemodinámica e
hipertensión intraabdominal. Mejora la relación
ventilación/perfusión, recluta las zonas pulmonares más
dependientes, por lo que mejora la oxigenación, y además optimiza
59
la mecánica de la pared torácica y mejora el drenaje de las
secreciones. Cuando la PaO2/FiO2, a pesar de administrar altas
concentraciones de O2, es ≤150, es necesario colocar al paciente
en decúbito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al
paciente en esta posición al menos 16 horas al día.

13. Ventilación con relación inversa (inversión de la relación

I/E):

Prolonga el tiempo inspiratorio, por lo que se ha planteado que

produce un mejor reclutamiento e intercambio de gases, así como
disminuye el espacio muero en comparación con la relación I/E
normal (1:2). Se recomienda en el contexto de la ventilación con
liberación de presión (APRV) en correspondencia con los protocolos
de cada servicio.

14. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV):

Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relación a la

ventilación convencional, no se recomienda en esta guía.

15. Aporte de líquidos I.V:

En aquellas pacientes con SDRA, la fluidoterapia estará

encaminada a conseguir una precarga adecuada para optimizar el
gasto cardiaco y el transporte de oxígeno. Aunque se prefiere
mantener estos casos en la llamada “vertiente seca", ello no
significa provocar hipovolemia, que es mal tolerada en ventiladas
con altos niveles de PEEP. Es preferible evitar el balance positivo
de líquidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos, antes
que emplear diuréticos.

16. Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg):

No lo recomendamos rutinariamente, solo en casos en que se

decida por el equipo médico de estar protocolizado en el servicio.

Neumonía asociada a la infección por el COVID-19

60
Principio: si se presenta un cuadro neumónico de posible etiología
bacteriana asociado (mixto o secundario), deben administrarse
antimicrobianos empíricos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas
de tercera generación).

Manifestaciones clínicas
Pueden existir síntomas generales (comienzo brusco con fiebre,
toma del estado general, escalofríos) o respiratorios (tos,
expectoración mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo), disnea,
dolor pleurítico, raramente hemoptisis). Al examen físico puede
haber taquipnea, taquicardia, aleteo nasal.
Los signos de consolidación pulmonar (expansibilidad torácica
disminuida, matidez a la percusión, vibraciones vocales
aumentadas, estertores crepitantes) pueden existir, lo que sugiere
una infección bacteriana asociada. Puede presentarse de forma
atípica con tos seca persistente, cefalea, fiebre sin escalofríos,
mialgias, artralgias, dolor torácico o una forma bronconeumónica
con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea. Existirán
manifestaciones clínicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA.

Factores asociados a mortalidad por neumonía

1.- Hallazgos en el examen físico: alteración de signos vitales,

frecuencia respiratoria >30/min, hipotensión arterial y síndrome de
choque, taquicardia sostenida (>120/min), hipotermia o fiebre alta,
alteración del estado mental o coma.

2.- Alteraciones en los exámenes complementarios: insuficiencia

respiratoria (hipoxemia o hipercapnia), rayos X de tórax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos, presencia de
cavitaciones), hemocultivo positivo, disfunción multiorgánica,
hipoalbuminemia, insuficiencia renal aguda, infección
polimicrobiana.

3.- Antecedentes personales: comorbilidad asociada (diabetes

mellitus, cardiopatías, enfermedad drepanocítica, anemia grave,
desnutrición, VIH/sida, neoplasias), hospitalización reciente,

61
comienzo nosocomial de la infección, inmunosupresión (incluyendo
empleo de corticosteroides), presentación clínica con predominio de
manifestaciones no respiratorias, terapia insuficiente o no
apropiada, ventilación mecánica prolongada.

Diagnóstico

Positivo: según antecedentes, cuadro clínico y exámenes

complementarios, con énfasis en el estudio radiológico.

Diferencial: entre los diferentes tipos de neumonía, así como con

otras afecciones (insuficiencia cardiaca, atelectasia, infarto
pulmonar, tuberculosis, neoplasia de pulmón, neumonitis alérgica o
por fármacos, eosinofilias pulmonares, vasculitis).

Etiológico: Entre el 50 y 60 % de los casos no se realiza. Es

necesario apoyarse en los antecedentes clínicos y epidemiológicos,
las manifestaciones clínicas, los estudios de laboratorio y
microbiológicos.

Exámenes complementarios

Hemograma con diferencial: se ha reportado casos con

leucopenia o leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-
19 (SAV-CoV-19) aunque en casos de infección bacteriana puede
existir leucocitosis con desviación izquierda, así como disminución
de la hemoglobina. Debe recordarse que en la fase final del
embarazo y puerperio inmediato es común la presencia de
leucocitosis. Lo importante no es una cifra aislada, sino la tendencia
en exámenes sucesivos.

Velocidad de sedimentación globular: puede estar acelerada.

Hemocultivos con antibiograma. Se recomienda realizar

hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar
tratamiento con antibióticos si infección bacteriana sospechada o
confirmada.

Esputos bacteriológicos, tinción de Gram directo y cultivo de

secreciones respiratorias.

62
  Estudio del líquido pleural en caso de pleuresía con
derrame.
 Técnicas serológicas para gérmenes específicos (L.
pneumophila, M. pneumoniae, entre otros) si se considera.
 Rayos x de tórax: examen esencial para el diagnóstico.
Puede evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares,
signos de consolidación, presencia de derrames pleurales,
cavitación.
 TAC: reservada para casos de lenta resolución, existencia de
complicaciones.
 Marcadores de inflamación: proteína C reactiva, niveles de
procalcitonina.
 Albúmina sérica: puede estar disminuida

Según la evolución de la paciente se indicarán gasometría arterial,

ionograma, perfil de función renal y hepática.

Tratamiento

Principios básicos: los casos con neumonía ingresarán en UCI en

cubículos aislados, donde se aplicarán protocolos de
monitorización, control del medio interno, manejo de vía aérea,
reanimación con líquidos, insuficiencia respiratoria aguda y
ventilación artificial. Se recomienda reposo relativo, mantener un
aporte nutricional adecuado, una correcta hidratación, oxigenación,
analgesia si dolor pleurítico, medidas antitérmicas físicas y
farmacológicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboembólica.

Se recomienda emplear las dosis de los siguientes fármacos, según

el Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la República de
Cuba.

Antimicrobianos: iniciar el tratamiento empírico en la primera hora

de diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos. Se
pueden emplear los siguientes protocolos iniciales:

63
 1) Cefalosporina de tercera generación (CRE: B), por ejemplo,
ceftriaxone 1-2 gr c/12 horas + macrólido (azitromicina 500
mg/día VO, CRE:B),
2) Amoxixilina /sulbactam(500/250 mg) cada 8 horas. Casos
graves hasta 150 mg/Kg/día I.V (100 mg amoxicilina, 50 mg
sulbactam). + macrólido (azitromicina),
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como
levofloxacina
(CRE: C) en lugar de los betlactámicos + macrólido
(azitromicina),
4) Si sospecha de neumonía por S. aureus o evolución no
favorable del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas
añadir vancomicina
15 mg/kg (un gramo cada 12 horas) I.V. al tratamiento inicial.
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de
1 bb I.V. cada 12 horas por 4 días y después 1 bb diario
(CRE: C).

Consideraciones: el tratamiento antibiótico inicial se mantendrá

durante tres días. Si la evolución clínica y radiológica es favorable,
continuar hasta completar 7-10 días, independientemente de los
resultados de los cultivos. Si la evolución es desfavorable, se
considerará cambiar la pauta inicial. Si en los cultivos se aísla un
microorganismo específico, se procederá según sensibilidad y
respuesta clínica. Mantener siempre la pauta antiviral establecida
en dosis plenas.

Otros antibióticos (segunda y tercera línea). Deben seguirse los

siguientes principios:

1) Emplear carbapenémicos, otras quinolonas (ciprofloxacino),

ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a
los carbapenémicos) y aminoglucósidos, según los resultados
de los cultivos microbiológicos y la evolución clínica. No se
emplearán dosis únicas diarias de aminoglucósidos en
embarazadas.

64
 2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de
cepas de gérmenes grampositivos (neumococos, enterococos,
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina.

3) Otras cefalosporinas (CRE: B): ceftazidima (infecciones

susceptibles, particularmente por P. aeruginosa), cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S. aureus y S. pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos).

4) Aztreonam (CRE: B). Para infecciones comprobadas por

gramnegativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa, si alergia
grave a β-lactámicos y se precisa de estos antibióticos
(alternativa a la ceftazidima, sinérgica con aminoglucósidos).

5)Lincosamidas (clindamicina; CRE: B). Alternativa a penicilinas

y cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones
por estafilococos y estreptococos. Útil en infecciones graves
por anaerobios (B. fragilis). Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa.

6)Metronidazol. Si sospecha de infección por bacterias

anaerobias. CRE: B.

7)Colistina (CRE: D). Reservado para infecciones graves

resistentes a otros antibióticos (estratégico).

2.5.4. Recomendaciones en anestesiología para la paciente

obstétrica (embarazadas y puérperas) con diagnóstico de
Covid 19.

El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada

y homogénea desde el punto de vista anestesiológico a las
pacientes embarazadas o puérperas infectadas por el coronavirus
COVID-19, que presenten formas menos graves o graves de la
enfermedad, caracterizada fundamentalmente por insuficiencia
respiratoria aguda con afectación difusa de la laringe, la tráquea, los
bronquios e importante daño pulmonar en las formas clínicas más
complejas.

65
Las recomendaciones de este documento están basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS, MERS), últimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesiológico
y respiratorio de pacientes embarazadas con síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA).

Se recomendarán medidas que deben adoptarse en nuestras

unidades quirúrgicas donde nuestro personal en contacto con
pacientes sospechosos o enfermos.

Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la

especialidad de Anestesiología y Reanimación, e incluye
recomendaciones para la conducción anestésica de la paciente
obstétrica, fundamentalmente en las formas más graves y
tratamiento de las complicaciones potenciales de fallo orgánico, en
especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilación mecánica que obligaría a utilizar medios
de monitorización y ventiladores con adecuadas prestaciones.

Se consideran, además, recomendaciones para la protección del

personal asistencial y la prevención de la diseminación o contagio
en la Unidad Quirúrgica.

La estrategia de la conducción anestésica y el perioperatorio, así

como la vigilancia y otros temas de importancia para la paciente
obstétrica crítica que presenta COVID 19, deben complementarse
con la experiencia del personal asistencial, de importantes
revisiones bibliográficas, así como de los protocolos ya existentes
de cada servicio de anestesiología dentro o fuera del país.

Embarazadas

Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por

COVID 19, pero no se puede afirmar que no son susceptibles.
En ocasiones, las manifestaciones clínicas de la enfermedad
coinciden con informaciones ofrecidas por investigaciones descritas
previamente.

66
Los síntomas y signos descritos son: fiebre, mialgias, dolor de
garganta, diarreas. Exámenes complementarios que muestran
linfopenias, elevación de las transaminasas sin fallo hepático. El
hallazgo radiológico torácico descrito y más frecuente fue el patrón
en vidrio esmerilado y las neumonías las reportan como poco
graves.

También se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria

la ventilación mecánica y los nacimientos reportados fueron
mayoritariamente por cesáreas. No obstante, a pesar de estos
estudios y reportes para la COVID 19, donde se han evaluado
pacientes embarazadas en un corto periodo de tiempo, podemos
extrapolar, con la máxima precaución, de optar por conductas y
tratamientos anestesiológicos en las formas clínicas menos graves
a las más complejas.

Recomendaciones: especial énfasis en embarazadas clasificadas

siempre de riesgo, particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo.
Toda embarazada con síntomas o signos de gravedad
ingresada en una Unidad de Atención al Grave (casos
sospechosos o confirmados).

Las pacientes gestantes con indicación de intervención quirúrgica

(cesárea u otra cirugía) pueden ser recibidas en la unidad quirúrgica
con los siguientes síntomas y signos.

1. Tos seca.
2. Disnea creciente.
3. Polipnea.
4. Hipotensión arterial. (< 90 mm Hg).
5. Frecuencia cardiaca > 120 /min.
6. Ruidos cardiacos apagados.
7. Síntomas y signos de choque.
8. Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del
Sistema Nervioso Central.
9. Hipotermia.
10.Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos,
diarreas).
67
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado clínico
y su recepción en la unidad:
1. Oximetría de pulso con saturación < 95%. (Ventilada, con PEEP
y signos de distrés respiratorio)
2. Asociación con enfermedades crónicas descompensadas
(diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad drepanocítica,
cardiopatía, hepatopatía y otras).

A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista

anestesiológico ante pacientes embarazadas o puérperas y
que requieren de procedimiento anestésico quirúrgico
(casos sospechosos o confirmados).

1. El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente

las pacientes embarazadas con infección respiratoria para una
conducción clínica anestesiológica adecuada.
2. Reducir el riesgo de transmisión del virus en la unidad
quirúrgica, siempre en consulta y con acciones protocolizadas
de las indicaciones del departamento de epidemiología.
3. Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten
circuito circular cerrado, circuito paciente preferiblemente
desechables o que acepten esterilización por autoclave.
4. Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las
soluciones correctas para la descontaminación de mangueras
y máscaras convencionales.
5. El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y
periódico con agua y jabón, además de alcoholes o cloro.
6. Todo el personal del quirófano tiene que estar protegido con
medios de protección personal (nasobuco, sobrebata,
guantes, máscara para protección facial).
7. Evitar la contaminación con secreciones de la paciente.
8. Una vez terminado el proceder anestésico y trasladado de la
paciente, se descontaminará la estación de trabajo con
soluciones antisépticas.
9. Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio, la
mascarilla establecida es la personal universal (EPP)

68
 autofiltrante N-95, FFP 2,
FFP 3.
10.Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales, sonda de aspiración y máscaras
desechables).
11.Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anestésico.

Cuidados anestésicos

 Todo el proceso anestesiológico debe ser conducido por el

especialista de más experimentado.
 La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo. Debe
ser reservada en estados clínicos asociados a lesión
pulmonar y donde no es posible realizar una técnica
neuroaxial por signos de insuficiencia respiratoria. Utilizar
siempre medios de protección, incluido los oculares.
 De ser necesaria la anestesia general, deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulación
de la vía aérea según los protocolos vigentes: preoxigenación,
inducción de secuencia rápida, intubación por la persona más
experta, sin olvidar protección adecuada en el quirófano. Se
recomienda siempre la inducción de secuencia rápida sin
ventilación con presión positiva y sin presión cricoidea. Inflar
rápidamente el balón o neumotaponador, una vez lograda la
intubación.
 Tener precaución con la ventilación bolsa máscara. Debe
pre-oxigenarse por máscara sellada facialmente durante unos
minutos y según el tiempo posible de ser una emergencia
obstétrica.
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia
por la reducción de su capacidad residual funcional.
 La espátula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa
para su descontaminación.
 Garantizar el éxito en el primer intento de intubación
endotraqueal utilizando las alternativas posibles que se
tengan en el salón de operaciones.

69
 Evitar las fugas del circuito de la máquina de anestesia para
evitar aerosoles.
 En el proceso de extubación de la paciente, se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la máquina
de anestesia, después de ser extubada la paciente,
desecharlo dentro de una bolsa.
 Si no existe contraindicación, la anestesia neuroaxial es la
técnica recomendada para la cesárea.
 Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administración de la anestesia neuroaxial.
 Evitar la ventilación no invasiva (máscaras laríngeas) y
ventilación con alto flujo para evitar el riesgo de transmisión
del virus.
 Los procedimientos quirúrgicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipación posible.
 Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperación
post-anestésica para así evitar la transmisión a otros
pacientes
y/o profesionales.
 No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal, la
comunicación con el equipo pediátrico es esencial, para
planificar el cuidado del neonato desde el nacimiento.
 Las técnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de protección que una anestesia general.
 En situaciones de gravedad donde la paciente presenta
distrés respiratorio moderado o grave, deberán cumplirse los
siguientes criterios.
- PO2 / FiO2 < 200
- Presencia o no de fallo multiorgánico.
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la
Comisión a la Materna Extremadamente Grave. Siempre
contar con la presencia de especialistas en cuidados
intensivos para garantizar estrategia ventilatoria y otras
medidas de tratamiento necesarias.
- La paciente puede ser trasladada al salón de operaciones
intubada y ventilada con índice de HACOR > 5 después de
70
 1, 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e índice de
ROX (SpO2 / FiO2) / frecuencia respiratoria < 3, < 3.5, < 4
a las 2, 6 y 12 horas.

En caso de ser considerada la interrupción del embarazo, la

conducción anestésica debe ser llevada a cabo según el grado o
intensidad de la lesión pulmonar o en dependencia de presencia de
enfermedad asociada.

B- Conducción anestésica en la paciente embarazada o

puérpera con COVID 19. SARS CoV 2.

Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de:

 Sin lesión pulmonar.
 Con afecciones pulmonares. (neumonía, asma bronquial,
derrame pleural, atelectasia, neumotórax)
 Distrés Respiratorio.

Sin lesión pulmonar

1. Obtener información sobre el estado clínico de la paciente, así

como un exhaustivo examen físico.
2. Cumplir con las medidas de protección.
3. Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operación cesárea. (ver Recomendaciones
en anestesiología para la paciente obstétrica (embarazadas y
puérperas) con diagnóstico de Covid-19).
4. De no existir contraindicación, la anestesia neuroaxial es la
indicada.
5. Oxigenoterapia a 4 L / min.
6. Oximetría de pulso permanente.
7. Monitorización con E.C.G y T.A no invasiva.
8. Administrar los anestésicos establecidos para anestesia
regional en cesárea. (Recomendaciones en anestesiología
para la paciente obstétrica (embarazadas y puérperas) con
diagnóstico de Covid-19).
9. La administración de líquidos recomendados (Ringer lactato,
solución salina).

Con afecciones pulmonares

71
a) Examen físico respiratorio positivo.
b) RX de tórax con lesiones inflamatorias.

1. Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmón o

ambos pulmones, pero sin signos de insuficiencia
respiratoria, hipoxemia o compromiso respiratorio (disnea
– polipnea) recomendamos que la conducción anestésica
sea similar a las pacientes sin lesiones pulmonares.
2. La anestesia regional resulta favorable al evitar la
manipulación de la vía aérea.
3. En caso de contraindicación o afección pulmonar que
comprometa la función respiratoria o exista criterio
obstétrico de emergencia, se llevaría a cabo una anestesia
general con los cuidados y precauciones establecidas
desde el punto de vista anestésico.
4. En situaciones de neumotórax es obligatorio ventilar a la
paciente una vez realizada la pleurotomía.
5. Paciente con asma bronquial:
- Evaluar integralmente la paciente.
- Evaluar la intensidad de los síntomas.
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar
primero.
- Signos de mejoría clínica, adecuada saturación de
oxígeno, gasometría arterial dentro de parámetros
normales o aceptables evaluar a consideración el
método anestésico a emplear.
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave), la
administración de esteroides debe ser considerada y
analizada con UCI.
6. La paciente debe ser trasladada con oxígeno
suplementario o bajo ventilación mecánica.

Aspectos esenciales sobre valoración preoperatoria de

embarazadas con COVID 19. SARS CoV – 2.

1. La paciente puede estar asintomática, sintomática o con

síntomas y signos de gravedad.

72
 2. Es posible que esté presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria.
3. Los exámenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables, de presentar disfunción orgánica esta se asocia a
fuga capilar, anemia, trombicitopenia, neutropenia o
pancitopenia, hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia,
elevación de transaminasas y de la LDH con sodio plasmático
disminuido. Es imprescindible la correcta información con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado
clínico de la paciente e identificar que la paciente no se
encuentre en un estado de tormenta de citoquinas, estado muy
grave y de alta mortalidad.
4. Medidas de aislamiento precoz en el salón de operaciones
destinado.
5. Oxigenación por lo métodos establecidos. Ventilación
mecánica precoz si deterioro de la función respiratoria.
6. Evitar sobrecarga de fluidos. Monitorización hemodinámica.
7. Correcto tratamiento anestesiológico que permita mantener el
control del binomio madre –feto.

Pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

(SDRA).

1. Las pacientes gestante o puérpera con SDRA, recibirán

ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos.

C- Paso No. 1.Traslado y recepción de la paciente en la unidad

quirúrgica.

1. Realizar una evaluación clínica de la paciente junto con el o

los especialistas en cuidados intensivos. El objetivo es estar
bien informado y poder identificar los principales problemas de
la enferma para llevar a cabo una estrategia en conjunto peri
operatoria, efectiva y eficaz.
2. El anestesiólogo evaluará la estrategia ventilatoria de la
paciente antes del traslado, durante el perioperatorio y
posterior traslado a UCI.

73
 3. Evaluar en conjunto las imágenes del Rx de Tórax,
gasometría arterial, relación PO2/FiO2 y definir el grado de
lesión pulmonar o la extensión del Distrés.
4. Durante el traslado al salón de operaciones, utilizar ventilador
de transporte con prestaciones que ofrezca adecuada
ventilación pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP.
5. De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas
prestaciones para un eficaz traslado.
6. La paciente será acompañada hacia la unidad quirúrgica por
personal médico y de enfermería, capacitado y entrenado con
protección personal

D- Criterio a tener en cuenta en la evaluación de la paciente

gestante o puérpera con SDRA para evaluación del riesgo
perioperatorio. (Criterio de la Sociedad Americana de Tórax)
ATS/IDSA

1. Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio).

 Necesidad de ventilación mecánica.
 Presencia de shock con necesidad de vasopresores.

2. Criterios menores. (Presencia de ≥3 criterios)

 Presión sistólica <90 mHg
 Taquipnea > 30 rpm
 Pa O2 / F1 02 < 250.
 Infiltrados multilobares.
 Hipotermia < 36,8 (central).
 BUM > 20 mg/ M
 Leucopenia o trombocitopenia.
 Hipotensión con necesidad de administración de fluidos.
 Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar
posible daño orgánico y de ahí decidir estrategia
Anestesiológica.

3. Criterios de insuficiencia respiratoria aguda.

 PaO2 < 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
 PaCO2 > 55 mm Hg

74
  Frecuencia Respiratoria > 30 x minuto.
 Fatiga creciente.
 Síndrome de choque.

4. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Se

recomienda la definición de Berlín:
 Tiempo: insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida.
 Imagenología del tórax: opacidades bilaterales en la
radiografía,
TC o ultrasonido no completamente explicadas por
derrame, colapso o nódulos.
 Origen: insuficiencia respiratoria no completamente
explicada por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de
volumen (se necesitan criterios objetivos como
ecocardiograma para excluir un edema hidrostático, si no
existe un factor de riesgo presente).
 Oxigenación: inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2/FiO2< 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O:
o Leve: 201 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
o Moderado: 101 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
o Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible: SaO2/FiO2 ≤ 315 mmHg

E- Estrategia de la ventilación mecánica.

 Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de

aspiración cerrado, para evitar la desconexión de la
tubuladura y la posibilidad de diseminación de aerosoles.
 Las pacientes en ventilación mecánica deberían estar
ventilados con máquinas de anestesia o estaciones de
trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilación en el SDRA grave. Los ventiladores de
más de 10 años de antigüedad no garantizan que el aire
espirado por el paciente al exterior sea seguro. Mantener
válvula de APL bajo control de cierre de ser posible.

75
  En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las
que exista una alta sospecha de infección por COVID 19, no
es recomendable utilizar ventilación no invasiva, debido al
riesgo de generación de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisión al personal sanitario.

F- Criterios clínicos y gasométricos de la Insuficiencia

Respiratoria.

 Considerar intubación orotraqueal y conexión a Ventilación

Mecánica si la paciente presenta:
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal, aleteo
nasal, sudoración, alteración de conciencia, uso de
musculatura accesoria, taquipnea severa refractaria,
respiración superficial, respiración asincrónica o
paradójica).
o Hipoxemia refractaria (saturación arterial de O 2 < 92%
pese a oxígeno suplementario en alta concentración /
mascarilla reservorio).
o Garantizar saturación arterial de oxigeno por encima de
90%.
o Acidosis respiratoria (pH < 7,35 con pCO 2 > 45 mmHg, o
PCO2 normal o baja, pero en ascenso si se asocia
acidosis metabólica).
o Presencia de Shock (hipotensión asociada a mala
perfusión tisular)
 La ventilación mecánica en el salón de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio, siempre garantizando una estrategia de ventilación
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesión
pulmonar inducida por la propia ventilación. Los ajustes
sugeridos inicialmente podrían ser los siguientes:
o Ventilación controlada por volumen.
o FiO2= 1.0
o Volumen corriente (Vt): 6 ml/kg peso ideal *
o Evitar presiones plateau > 28 cm de H2O

76
 o PEEP: 8 – 10 cm/H2O
o Frecuencia respiratoria (FR): 20 resp/min.
o Flujo 40-60 lpm, TI < 33 %
o Relación I: E = 1: 2 (Rango de 1: 1 a 1: 3)
o Disminuir el VT en 1 ml/kg cada 2 horas de no lograrse
la meta de presión plateau (hasta 4,5 ml/kg).
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 resp/min).

Calculo de peso ideal:

Peso ideal (mujer) = 45.5 + 0.91 (altura cm – 152.4)

 Mantener PH entre 7.35 – 7.45
 El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 ml/kg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio, en función de la
tolerancia clínica (adaptación del paciente a la ventilación).
 La PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe
ajustarse en función de la tolerancia hemodinámica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia. Precaución especial en
relación a los efectos e interacciones de las drogas
anestésicas. Es característica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
pulmonar, así como los altos requerimientos de PEEP. Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles, para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiración de secreciones. La presión meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presión
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presión
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O, para minimizar el riesgo de lesión pulmonar
inducida por la ventilación mecánica. Si P2 < 25 cm/ H2O
incrementar VT en 0,5 – 1 ml / kg. Si la P2 (meseta) > 30 cm /
H2O disminuir a 4 – 5 ml / kg de VT.
 En caso donde, a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la driving pressure persista elevada, se debe reducir
el volumen tidal de manera apropiada (4-5 ml/Kg) y no realizar

77
 maniobras de reclutamiento porque solo debe ser realizada por
especialistas de experiencias en cuidados intensivos.
 La FiO2 se debe ajustar en función de la saturación arterial de
oxigeno (SpO2), siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92%.
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada, para lo que será
útil aumentar el nivel de PEEP. Si durante las primeras horas
no es posible reducir la FiO2 por debajo de 0,7 se deben
considerar estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas
con los especialistas en cuidados intensivos.
 Las máquinas de anestesia no cuentan con la modalidad
APRV (ventilación liberadora de presión en la vía aérea). Es
una opción utilizada en cuidados intensivos a través de
ventiladores mecánicos con elevadas prestaciones.
 La FR se debe ajustar según la gasometría, teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilación (pH y PaCO2). Sin
embargo, la normalización de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario, pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 7,10. Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP, sin embargo, frecuencias
respiratorias > 25 – 27 rpm dejan de ser efectivas.
 Aunque sobre el espacio muerto anatómico y fisiológico (este
último se ve generalmente elevado en los pacientes con
SDRA) debemos actuar evitando el incremento de forma
innecesaria del espacio muerto instrumental, para lo que se
retirarán del circuito de la ventilación todos los accesorios
(filtros, codos, sistemas de nebulización) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente.
 El flujo inspiratorio se ajustará en función de la adaptación del
paciente a la ventilación mecánica, teniendo en cuenta la
presión máxima en la vía aérea y el tiempo espiratorio, de
forma que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para
completar la espiración.

G- Soporte hemodinámico

78
  En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusión tisular (hipotensión arterial, acidosis láctica) se
debe garantizar la resucitación con fluidos y vasopresores
según el protocolo de consenso, basados en pruebas. No
obstante, debe administrarse líquidos endovenosos de forma
controlada.
 Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible
falla ventricular el verdadero estado cardiovascular. Se
recomienda la ecocardiografía.
 Es importante tener en cuenta los efectos de los
medicamentos anestésicos utilizados, sobre todo los que
provocan tendencia a la hipotensión arterial. El SARS CoV 2
penetra en la célula a través del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2, una exopeptidasa de
membrana presenta el riñón, pulmón, y corazón. (conversión
de angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en
angiotensina 1-7. Estos productos finales tienen efectos
vasodilatadores, y favorecen la natriuresis. Por lo tanto,
reducen la tensión arterial contrarregulando la acción de la
angiotensina II.

En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser

trasladada a la unidad quirúrgica y recibir intervención
anestésica quirúrgica para cesárea.

 En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusión

tisular se debe evitar el balance positivo de fluidos,
considerando para ello la restricción de fluidos. Pueden
aplicarse los esquemas establecidos para un transoperatorio
según estado pulmonar, estado de hidratación, capacidad
cardiovascular y renal. No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemática.
H- Consideraciones anestésicas en la paciente gestante con
infección COVID 19 SARS Cov 2.

ESPECIAL ÉNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS CON

CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA MATERNA.

79
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general, deben ser
administrados los anestésicos establecidos para la paciente
obstétrica, siempre logrando un balance riesgo-beneficio con
efectos mínimos sobre la fisiología materna y fetal, pero siempre
bajo la concepción de lograr en caso de gravedad materna un
beneficio a favor de la madre, lograr un producto (recién nacido) útil,
con daños mínimos o ninguno y así evitar peligro de muerte. Las
dosis de medicamentos anestésicos deben ser seleccionadas
según lo establecido Nacional e Internacionalmente por las
sociedades Anestesiológicas para pacientes embarazadas.
(Medicina basada en pruebas o en evidencias).

1. Consideraciones.

 La anestesia neuroaxial es la indicada para la operación

cesárea. Siempre que el estado clínico materno/fetal y/o
enfermedades asociadas lo permitan.
 Los medicamentos a utilizar durante la conducción anestésica
se seleccionarán según la situación clínica de la paciente y
protocolos institucionales.
 Anestésicos volátiles (Isoflorano, Sevoflorano) a bajas CAM
reportan beneficios respiratorios y hemodinámicos.
 Precaución con los cambios hemodinámicos producidos por la
ventilación mecánica (PEEP), útero grávido y efectos de los
anestésicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas.

I- Monitorización.

1. Electrocardiografía.
2. Tensión arterial no invasiva.
3. Tensión arterial invasiva. (solo en pacientes con importante
daño pulmonar y trastornos hemodinámicos (bajo gasto
cardíaco), asociado a ciertos niveles elevados de PEEP.
4. Oximetría de pulso. (Optimizar saturaciones > a 92%). Debe
ser correctamente evaluada e interpretada.

80
 5. Capnografía. Debe realizarse una adecuada interpretación de
la curva capnográfica para lograr una correcta evaluación de
la ventilación y así tomar decisiones correctas.
6. Parámetros Respiratorios.
 P1
 P2 (meseta)
 Presión transpulmonar. (Driving pressure).
 Compliance o adaptabilidad pulmonar estática y dinámica.
 Resistencia de la vía aérea.
 Relación PO2 / FiO2.
 Ecuación de shunt pulmonar.
7. Otros parámetros a monitorizar.
 Ritmo diurético.
 Temperatura corporal.
8. Química sanguínea.
 Hematocrito.
 Leucograma. Lámina periférica.
 Gasometría arterial e ionograma.
 Ionograma.
 Coagulograma.

J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos.

 Informar a los médicos intensivistas en la sala de cuidados

posanestésicos de la evolución y comportamiento de la
paciente en el perioperatorio. Deben ser aplicadas todas las
medidas establecidas para evitar contagio.
 Debe trasladarse con fuente de oxígeno y monitorizada con
ECG, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva hacia el
área de aislamiento.
 De ser trasladada bajo ventilación mecánica se seguirá la
misma estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con
cuidados intensivos.
 El ventilador mecánico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenación y ofrecer la modalidad de PEEP.

81
  En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitará
los servicios de SIUM que aporten ventilación de transporte y
modalidad de PEEP.
 No se trasladará la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas,
estable hemodinámicamente, no hipotérmica, adecuada
recuperación anestésica, con ventilador de transporte
garantizado y el personal de traslado con protección personal.

2.6. Particularidades en el manejo del paciente pediátrico

(ANEXOS 10 - 13)
2.6.1. Consideraciones generales en Pediatría
 Al ser el SARS – Cov- 2 un virus nuevo aún no se dispone de
suficiente información que evidencie el impacto del mismo en
la población pediátrica. Cualquier persona
independientemente de su edad puede enfermar al contacto
con el virus, pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediátricos
son diagnosticados de la Covid-19.
 En la población pediátrica predominan los pacientes
asintomáticos.
 La fiebre, la tos, la polipnea, la congestión nasal, la odinofagia
las alteraciones digestivas específicamente las diarreas, las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones clínicas
frecuentes.
 En los servicios pediátricos de hospitalización esta
institucionalizado el familiar acompañante por lo cual se
requiere extremar medidas de prevención.
 Debe estipularse un solo acompañante el cual debe tener
permanencia, usar medios de protección y cumplir medidas de
aislamiento.
Si la madre acompañante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor.
 La prematuridad, el bajo peso al nacer, la desnutrición, las
cardiopatías congénitas, enfermedades crónicas de la
infancia, las afecciones malignas, los tratamientos

82
 inmunosupresores, sicklemicos y pacientes con ventilación a
domicilio son factores de riesgo asociados a formas clínicas
severas de la infección por SARS- CoV- 2 y sus
complicaciones.

2.6.2. Reconocimiento de gravedad

El reconocimiento del paciente pediátrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia médica y este TIENE que ser
diagnosticado en cualquier NIVEL DE ATENCION, desde el
consultorio del médico de familia, el cuerpo de guardia o sala de
hospitalización de una institución de salud.
El juicio clínico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad,
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque
inicial.
La valoración inicial aplicando el Triángulo de Evaluación
Pediátrica** permite al médico en solo 30 segundos determinar
cuan grave está el enfermo y con cuanta premura se tiene que
actuar.
Son importantes los siguientes aspectos:
1. Triángulo de Evaluación Pediátrica.

2. Síndromes clínicos asociados a la Covid-19 en pacientes

pediátricos.
• Infecciones no complicadas.
• Infecciones leves / graves de vías bajas.
• SDRA (Criterios de Roma) (PALICC) ***.
• Sepsis / Shock séptico.
• Disfunción orgánica asociada a sepsis grave: trastorno de
coagulación, disfunción miocárdica, renal, gastrointestinal,
rabdomiolisis.

3. Escala de Tal.

Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad.

La insuficiencia respiratoria suele ser expresión de gravedad. Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal****

83
 Leve 0–5

Moderada 6–8

Grave . 9 – 12

4. Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia.

(Interrogatorio / Triángulo de evaluación pediátrica / Escala de
Tal / Saturación de oxigenomedida por oximetría de pulso)

 Centro de aislamiento de contacto: Caso contacto. No

factores de riesgo. No co-morbilidad. Traslado al centro de
aislamiento cumpliendo medidas de protección y prevención.
Valorar Rx de Tórax. Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad. Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atención al grave destinadas si presenta signos de
agravamiento.

o PrevengHo®viradministrar 3 gotas sublingual disueltas en

10 ml de agua el día 1; día 2; día 3 y día 10.La cantidad de
agua en ml para su dilución puede personalizarse en casos
específicos, no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohólico.

 Sala de hospitalización de aislamiento en institución de

salud destinada para la atención del paciente pediátrico
sospechoso. Paciente sospechoso. Sintomatología leve.
Infecciones no complicadas. Traslado cumpliendo medidas de
protección y prevención. Valorar Rx de Tórax. Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad.
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atención al
grave destinadas si presenta signos de agravamiento.
 Sala de hospitalización en institución de salud destinada
para la atención de casos confirmados. Paciente
confirmado. Sintomatología leve. Infecciones no complicadas.
Infecciones leves vías bajas. Traslado cumpliendo medidas de
protección y prevención de infecciones. Oxígeno

84
 suplementario según requerimientos. Valorar Rx de Tórax.
Los complementarios se realizarán en la sala. Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad. Traslado
oportuno y seguro a las unidades de atención al grave,
destinada si presenta signos de agravamiento.

 Salas de Cuidados Intensivos en institución de salud

destinada para la atención de casos. Paciente sospechoso /
confirmado según criterios clínicos - epidemiológicos con
insuficiencia respiratoria moderada / severa. Infecciones
graves de vías bajas. SDRA. Sepsis / Shock. Disfunción
orgánica. Traslado hacia la unidad con oxígeno suplementario
y cumpliendo las medidas de prevención de infecciones. Los
complementarios se realizarán en la unidad de cuidados
intensivos. Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad.

2.6.3. Conducta terapéutica en pacientes sospechosos

 Leve. Rx de tórax negativo:
o Realización del exudado nasofaríngeo y complementario
de laboratorio por personal entrenado cumpliendo
normas de bioseguridad establecidas.
o Oxigeno convencional a bajo flujo según requerimientos.
o Tratamiento sintomático. No aspirinas.
o Optimizar nutrición y vitaminoterapia
o Oseltamivir / Azitromicina a dosis pediátrica.
o En niños mayores de tres años: Según disponibilidad
Interferón alfa 2b vía SC. Dosis 100 000 UI/Kg 3
veces/semana x 14 días. Dosis máxima 3 000 000
millones. Si el paciente es menor de tres años
interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferón en formulación liofilizada.

o Homeopatía: Se propone el empleo del complejo

homeopático ABAS (Arsenicum álbum 30CH, Bryonia
alba 30CH, Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta
30CH) para el tratamiento sintomático de los pacientes.

85
 Se recomienda su empleo a razón de 3 gotas
sublinguales tres veces por día, pudiendo incrementarse
la frecuencia en correspondencia con las características
del cuadro clínico en cada caso individual. D iluir la
dosis en dos onzas de agua potable, preferiblemente a
temperatura ambiente.

o Fito – Apiterapia:
 Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomáticos,se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones: asmacán, mielitos o
propóleos como parte del tratamiento
farmacológico de los pacientes, una cucharadita
tres veces al día (según
FormularioNacionaldeFitofármacosyApifármacosyl
aGuíaparalaprescripcióndeproductosNaturales).
 Medidas estrictas de prevención y control de
infección.
 Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento.
 Si el test rápido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomático. Si PCR
negativa y el paciente tiene elementos clínico-
epidemiológicos de infección por SARS Cov 2,
rediscutir el caso con la comisión de expertos.

 Leve. Si radiografía tórax muestra lesiones inflamatorias y/o

atelectasias u otro patrón patológico.
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera
generación a dosis recomendadas en protocolos
vigentes.
o Realización del exudado nasofaríngeo y complementario
de laboratorio por personal entrenado cumpliendo
normas de bioseguridad establecidas.
o Oxigeno convencional a bajo flujo según requerimientos.

86
o Tratamiento sintomático. No aspirinas.
o Optimizar nutrición y vitaminoterapia
o Oseltamivir / Azitromicina a dosis pediátrica. Desescalar
si se confirma diagnostico de Covid.
o En niños mayores de tres años: Interferón alfa 2b vía
SC. Dosis 100 000 UI/Kg 3veces/semana x 14 días.
Dosis máxima 3 000 000 millones. Si el paciente es
menor de tres años interconsultar con grupo de experto
para evaluar uso de Interferón en formulación liofilizada.
o Homeopatía:
Se propone el empleo del complejo homeopático ABAS
(Arsenicum álbum 30CH, Bryonia alba 30CH,
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomático de los pacientes.
Se recomienda su empleo a razón de 3 gotas
sublinguales tres veces por día, pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
características del cuadro clínico en cada caso
individual. D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable, preferiblemente a temperatura ambiente.
o Fito – Apiterapia:
 Parasuempleoeneltratamientodeenfermossintomático
s,serecomiendaincorporar una de las siguientes
formulaciones: asmacán, mielitos o propóleos
como parte del tratamiento farmacológico de los
pacientes, una cucharadita tres veces al día
(según Formulario Nacional de Fitofármacos y
Apifármacos y la Guía para la prescripción de
productos Naturales).
 Medidas estrictas de prevención y control de
infección.
 Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento.
 Si el test rápido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomático. Si PCR negativa
87
 y el paciente tiene elementos clínico-epidemiológicos
de infección por
SARS Cov 2, rediscutir el caso con la comisión de
expertos.

 Moderado / Severo. Insuficiencia respiratoria moderada /

severa. Infecciones graves de vías bajas. SDRA. Sepsis /
Shock. Disfunción orgánica.

o Secuencia ABCD de actuación extremando medidas de

prevención y protección.
o Realización del exudado nasofaríngeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas.
o Complementarios protocolizados.
o Oseltamivir / Azitromicina a dosis pediátrica. Desescalar
si se confirma diagnostico de Covid.
o TTO sintomático. No aspirinas.
o Interferón alfa 2b recombinante Según indicación del
paciente confirmado moderado. No usar Interferón en
los pacientes graves.
o Si radiografía tórax muestra lesiones inflamatorias y/o
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generación a dosis recomendadas en protocolos
vigentes.
o Si cumple criterios clínicos / radiográficos y
gasométricos de Neumonía grave asociar Vancomicina
a 60 mg/kg/día.
o La infusión continua de la misma es sugerida para
minimizar manipulación del paciente.
o Monitorización intensiva estricta.
o Prevención de daño multiorgánico.
o Ver acápite de asistencia respiratoria y Sepsis/Shock.
o Si el test rápido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomático. Si PCR negativa y
el paciente tiene elementos clínico-epidemiológicos de

88
 infección por SARS Cov 2, rediscutir el caso con la
comisión de expertos.

Criterios de alta clínica en el caso sospechoso:

 Criterios clínicos: Estable y afebril.

 Descartado la infección por SARS – Cov- 2 a través de
estudio virológico en laboratorios de referencia.

2.6.4.Conducta terapéutica en pacientes pediátricos

confirmados de la Covid-19

Tratamiento específico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento específico por lo cual es necesario individualizar su
indicación previa solicitud del consentimiento informado al padre y/o
tutor.

CASO CONFIRMADO <DE 3ª. CASO CONFIRMADO ≥ de 3ª.

 Kaletra  Kaletra
 Cloroquina.  Cloroquina.
 Interconsulta con experto para  Interferón alfa 2b recombinante
evaluar uso de Interferón alfa 2b (formulaciones tanto liquidas como
recombinante en formulación liofilizadas), excepto en el
liofilizada, excepto en el paciente paciente grave.
grave.

Madre / padre / familiar acompañante. Tratamiento de contacto / sospechoso /

confirmado teniendo en cuenta su condición clínica según Protocolo de adultos.

Lopinavir/ Ritonavir (Kaletra). La Kaletra no puede usarse en

recién nacidos de menos de 14 días y en prematuros que no hayan
alcanzado 42s de edad corregida. Presentación disponible en
solución oral 80mg/20mg/ml y comprimidos recubiertos
200mg/50mg. Los comprimidos para su administración no pueden
fraccionarse. Efectos adversos gastrointestinales como diarreas y
vómitos pueden ocurrir al inicio del tratamiento, se recomienda
administras con alimentos.

89
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6
meses.

Basado en peso mg Basado en SC mg /m2 Frecuencia

/kg

16/4mg/kg/dosis 300/75mg/ m2/dosis 2 dosis, con alimentos.

Duración 14 días.
(0.2ml/kg) (3.75 ml/ m2 )

Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades

comprendidas entre 6 meses – 18 años.

Peso Dosis oral mg Volumen de la Frecuencia

corporal /kg solución oral.

7 – 10 kg 12 /3mg/kg 1.25 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

10 - <15 kg 12 /3mg/kg 1.75 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

15 – 20 kg 10/ 2.5mg/kg 2.25 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

 20 -25 kg 10/ 2.5mg/kg 2.75 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

 25 -30 kg 10/ 2.5mg/kg 3.50 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

 30 -35 kg 10/ 2.5mg/kg 4.0 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

 35 -40 kg 10/ 2.5mg/kg 4.75 ml 2 dosis con

alimentos.
Duración14 días.

90
  40 kg Posología de adultos.

Interferón recombinante: Heberon® Alfa R líquido está

contraindicado en niños menores de tres años, especialmente en
recién nacidos prematuros, debido a que utiliza alcohol bencílico
como preservativo en su formulación. En pacientes menores de tres
años sólo puede emplearse la formulación liofilizada. Se debe
administrar con precaución en pacientes con enfermedad cardiaca
preexistente y con hemoglobinopatías. Presentación Bulbos,
3 millones. No usar en el paciente grave.

Leve. Infecciones no 100 000 UI/Kg 3 veces x semana.

complicadas. Duración 2 semanas.
Infecciones leves vías
bajas. Vía subcutánea.
Factores de riesgo/
Comorbilidad

Moderada Infecciones 200 000 UI/kg 3 veces x semana.

leves de vías bajas. Duración 2 semanas.
Vía subcutánea.

Cloroquina :

 No utilizar en pacientes pediátricos con antecedentes de

enfermedades cardiovasculares, hepáticas y epilepsia. Anexo
10

 Se realizara EKG el dia 1,3 y 5 del tratamiento con estricta

evaluación clinica.

 Duración del Tratamiento por cinco días.

6.5mg / kg/ dosis. Intervalo 12 horas X 24 horas

Vía oral.

3.25mg / kg/ dosis. Intervalo 12 horas. X 4 días.

91
 Vía oral.

Dosis máxima 300mg / cada 12 horas x 1 día; seguido de 150mg / cada 12 horas
x 4 días. Vía oral. Presentación oral 250 mg ( 150 mg de base)

En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR después de

los 14 días, se suspende la Kaletra y continúa solo con el Interferón
por vía subcutánea a las dosis recomendadas.

Estrategia terapéutica de soporte respiratorio

Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia
por cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente. El riesgo de
transmisión del virus en el entorno de salas de hospitalización y
unidades de cuidados intensivos es elevado. Los pacientes
pediátricos tienen comportamientos impredecibles y pueden no
cumplir las medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus
edades lo cual incrementa exponencialmente el riesgo de contagio
del personal de salud. En las situaciones en las que se prevea
generación de aerosoles (nebulizaciones, ventilación mecánica no
invasiva, oxigenación de alto flujo, ventilación con máscara,
intubación orotraqueal, aspiración de vía aérea, traqueostomía,
reanimación cardiopulmonar) se recomienda la internación en
habitaciones con aspiración negativa. Si los hospitales no tienen la
disponibilidad está indicado ingresar al paciente en habitaciones
aisladas, con clima independiente en caso que el aire ambiental no
sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada. Los
trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de protección (guantes, batas de
manga larga, protección ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado
de mano es la prioridad.
 Oxígeno convencional a bajo flujo según requerimientos.
Insuficiencia respiratoria leve. Seguimiento clínico con

92
 monitorización no invasiva. (Escala de TAL/ Saturación de
oxigeno)
 Asistencia respiratoria no invasiva: Si patrón hipoxémico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de
alto flujo con
1 -2 litros / kg con FiO2 0.6 ajustando parámetros
evolutivamente según evolución clínica medida por la Escala
de Tal, saturación de oxígeno y gases sanguíneos. Si patrón
hipoxémico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de
pH / PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas. Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al mínimo el número de
profesionales en la habitación optimizando el uso de equipos
de protección individual destacando el lavado de manos y las
mascarillas ajustadas. Teniendo en cuenta las peculiaridades
del paciente pediátrico se ha recomendado garantizar la
colocación de mascarillas durante asistencia en alto flujo. La
monitorización clínica – gasométrica es vital para no retardar
la ventilación invasiva en caso que fuera necesario. Los
criterios de buena respuesta son disminución de la frecuencia
cardiaca y respiratoria más del 20% de la inicial a los 60 min
de su uso, mejoría de la gravedad evaluada mediante la
Escala de Tal y disminución de la FiO2 programada.
CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL
RIESGO.
 La instrumentación de la vía aérea debe ser realizada por un
personal entrenado. Se requiere uso doble de guante. Esta
indicado
Pre-oxigenar al 100% usando una máscara facial en el
paciente que selle herméticamente. El primer par de guantes
se retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff), la vía orotraqueal es recomendada.
Garantizar desinfección del estetoscopio y material usado.
 Ventilación mecánica invasiva. Indicación precoz si signos de
SDRA. Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva, SDRA, shock séptico u otra condición

93
 clínica crítica. Si se diagnostica SDRA siguiendo de los
criterios de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas
al pulmón. Protocolo del manejo de SDRA en pediatría: VT
bajos considerar siempre peso ideal, hipercapnia permisiva,
evitar frecuencia respiratoria elevada, PEEP lógica e
individualizada, evitar auto PEEP, sedar y relajar. Evaluar
SURFACEN en combinación con maniobras de reclutamiento
alveolar la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas
por personal entrenado para disminuir eventos adversos
relacionados con la misma.
 La posición prona está indicada en hipoxemias si el paciente
tiene estabilidad hemodinámica. Se recomienda periodos de
12 -16 horas por día, técnica realizada por personal calificado
para evitar extubaciones u otras complicaciones.
Monitorización intensiva estricta. Se ha recomendado su uso
en pacientes aun sin soporte respiratorio.
 Prevención de daño multiorgánico y de eventos adversos
relacionados con la ventilación.
 Desconexión del respirado una vez resuelto el daño pulmonar
inicial. Teniendo en cuenta el alto riesgo biológico que
significa es necesario optimizar las aspiraciones
endotraqueales, así como la ventilación manual con máscara
la cual debe tener reservorio.

Sepsis. Shock Séptico

Protocolo establecido para el manejo de la sepsis / shock séptico en
pediatría. En casos refractarios considerar la Biomodulina T, en las
dosis pediátricas establecidas.

Glucocorticoides
Los corticoides sistémicos no son recomendados de forma general,
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral.
Valorar su uso en SDRA, shock séptico refractario, Síndrome
Hemofagocítico, Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones clínicas. En caso de indicarse
se recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mg/kg/día
durante tres a cinco días.
94
Intacglobin . Manejo del Sindrome Multisistemico Anexo 13

Reanimación cardiopulmonar
En el contexto epidemiológico de infección por SARS-CoV-2nos
podemos exponer a dos grandes situaciones. Una es el paro en un
niño con diagnóstico confirmado o con una alta sospecha de ser
covid positivo y la otra, es la parada en un paciente siendo otra
enfermedad la causa aparente.
Reconocimiento de la parada:

La ausencia de respuesta a estímulos verbal o doloroso, la

ausencia de movimientos respiratorios o la respiración agónica y la
no presencia de pulso central plantean el diagnóstico de PCR.
Como excepción a las guías anteriores, se recomienda para
aquellos sistemas que mantenían en sus algoritmos básicos el
mirar, escuchar y sentir, retirar estos últimos por el riesgo de
contagio al acercarnos demasiado al enfermo. El alto riesgo de
contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que influyen
negativamente en la rapidez de la actuación. Solo debe entrar el
personal mínimo necesario (no más de 4 personas), y dentro de
este equipo habrá un encargado de los medios de protección del
personal el cual se protegerá y dotará de todos los medios
necesarios al resto y velará por que sean usados de manera
correcta y no falle nada durante toda la resucitación. Para la RCP
se recomienda usar mascarilla N95, gafas o careta, batas y de ser
posible, delantal y guantes.

Protocolo de Reanimación cardiopulmonar y cerebral establecido.

Extremar medidas de bioseguridad.

95
 Paro CR.
No responde, no respira o lo hace con
dificultad, no pulso central detectable en 10
seg o duda.

Active equipo de trabajo y

coloque medios de protección

Inicie de inmediato compresiones

tóracicas. Coloque TET o ventile con
bolsa a 4 manos.Verifique el ritmo.

Ritmo no
Ritmo desfibrilable desfibrilable
(FV/TVSP) (asistolia o AESP)

Dé descarga a 2 J/Kg y
reanude RCP durante 2 Comience
min o 5 ciclos. epinefrina 1/10000 a
0,1ml/kg/dosis cada
3-5min.
Continúe RCP.
Verifique ritmo cada
Verifique ritmo. 2min o 5 ciclos.

No
desfibrilable.

Sospeche y trate las causas

reversibles: hipoxia,
hipovolemia, trastorno de
Desfibrilable. hidrogeniones (acidosis),
Repita descarga a 4 J/kg y de hipotermia,
mantenerse suba hipo/hipercaliemia,
paulatinamente sin pasarse de hipoglicemia, neumotórax
10 J/Kg. Comience Epinefrina a tensión, taponamiento
1/10000 a o,1 ml/kg/dosis cada cardíaco, tóxicos,
3-5min. Evalúe uso de trombosis pulmonar o
amiodarona a 5mg/kg dos cardíaca.
dosis.

96
Manejo y control de las co-morbilidades
 Descartar en este grupo de pacientes vulnerables
coinfecciones virales y /o bacteriana.
 Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis
pediátricas recomendadas.
 Optimizar tratamiento de sus patologías de bases e
intencionar seguimiento guiado a modificar sus factores de
riesgo.
 Pacientes que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor
en función de su condición clínica, interconsultar de inmediato
con especialistas de base.
 Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados
con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista.
 Extremar medidas de prevención de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios.

Prevención y control de infecciones durante la asistencia

sanitaria a los pacientes
 Promoción de higiene de las manos e higiene respiratoria.
 Extremar y fiscalizar medidas de protección al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisión
intrahospitalaria. promoción de higiene de las manos e higiene
respiratoria.
 Desinfección de la unidad del paciente una vez traslado el
mismo a sala en caso de buena evolución. garantizar un
traslado adecuado.
 Si se diagnostica una infección asociada a los cuidados iniciar
terapéutica antimicrobiana según protocolos establecidos.

Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada

97
72 horas. El intervalo de los mismos puede variar, de acuerdo a la
evolución clínica del paciente.

 Rx de Tórax.
 Hemograma con diferencial, Conteo de leucocitos, Velocidad
de sedimentación, Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad), Proteína C Reactiva (PCR), LDH, Creatinina,
Triglicérido, Urea, Ácido Úrico, Transaminasas, ferritina.
Glicemia Lámina periférica.
 PCR-TR en exudado, esputo, lavado BA, PCR-TR en sangre,
según condición clínica del paciente.
 Complementarios específicos según corresponda
(Gasometría, Ionograma, EKG, Ultrasonido, etc.).

Criterios de alta
Criterios clínicos de alta hospitalaria: tener 14 días de
evolución con negativización de las muestras respiratorias,
asintomáticos y radiología negativa. Tener dos muestras con
un intervalo de 24 horas, es lo recomendado para completar
los criterios de alta.

Seguimiento por APS

Ingreso domiciliario por 14 días.
Consulta / terrenos programados.
Adherencia al protocolo de paciente convalesciente de la
Covid.

2.7.-Particularidades en el manejo clínico del recién nacido.

2.7.1.- Consideraciones en la Neonatología

 No se ha descrito la transmisión vertical

 El riesgo de transmisión horizontal (gotas respiratorias, por
contacto o fecal-oral) parece ser la vía principal.
 No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19
como causa de prematuridad, pero puede observase si existe

98
 una causa establecida de interrupción del embarazo antes de
las 37 semanas.
 Existen recién nacidos que constituyen una población de
riesgo como: recién nacidos pretérminos, bajo peso, pos-
ventilados,
co-morbilidades: displasia broncopulmonar, malformaciones
congénitas mayores y otros.
 La mayoría de los casos reportados se comportan de manera
asintomática.

2.7.2.- Alimentación de los recién nacidos

 Se deberá lactar de manera exclusiva. La madre requerirá el
uso de nasobuco y se insistirá en el lavado de las manos
antes y después de manipular al recién nacido, al igual que
todos los que participen en su atención.
 Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no
permitiera el amamantamiento por estar en una sala aislada o
en unidad de cuidados intensivos, se recomienda mantener la
extracción manual o mecánica de leche de los pechos cada 3
o 4 horas para mantener la eyección láctea y lograr la
relactancia una vez que se recupere de la enfermedad. En
estos casos los hijos deberán ser alimentados con leche
artificial temporalmente hasta que su mamá se recupere o
también pudieran ser sustentados por los bancos de leche
humana.

2.7.3. Manejo clínico del neonato

 Se habilitarán unidades (cubículos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados.
 Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberán nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atención de estos pacientes o en
áreas hospitalarias definidas para la atención de estos casos.
 Si la madre y el recién nacido se mantienen asintomáticos
pudiera mantenerse el binomio madre e hijo y la madre
pudiera lactarlo cumpliendo estrictamente las medidas
higiénicas generales establecidas como lavado de las manos
99
 antes y después de manipular al recién nacido, uso de
nasobuco correctamente y acostarlo en aislamiento a no
menos de 2 metros de la cama de la madre, siempre que se
cuente con el área física disponible para esto.
 Se debe crear un cubículo específico para la atención de los
pacientes críticos el cual deberá estar señalizado y contará
con paneles de gases medicinales de pared, aire
acondicionado, una incubadora, un ventilador mecánico
neonatal, cardiomonitor multiparámetros y dos bombas de
infusión. La necesidad de incremento del equipamiento
deberá estar condicionado por la cantidad de recién nacidos
con esta afección con criterio de reporte de crítico.
 Los recién nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
critico deben estar aislados preferiblemente en incubadora, las
cuales se colocarán a 2 metros entre ellas de ser posible el
área física disponible.

2.7.4. Atención al momento del nacimiento

 Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas serán
atendidos por personal con protección personal especial
(PPE) y al nacer, el neonato será trasladado de inmediato a
un cubículo diferente habilitado para ello, donde se realizarán
los cuidados inmediatos y mediatos.
 Debe realizarse baño de aseo al nacer.
 Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical
 Se cumplirán las recomendaciones de la Academia Americana
de Pediatría en caso de necesitar maniobras de reanimación.

2.7.5.-Estudios Complementarios
 A los hijos de madres confirmadas con infección por
coronavirus se extraerá sangre del cordón (5ml) en el
momento del nacimiento para enviar 2 ml de suero a los
laboratorios de referencia para realizar reacción en cadena de
la polimerasa en tiempo real (PCR-TR).
 A los recién nacidos hijos de madres confirmadas, se les
realizará exudado faríngeo entre 2 y 4 días de vida.

100
 Si el recién nacido presenta signos clínicos de infección por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esté en la maternidad, se
realizará exudado faríngeo para diagnóstico de COVID-19
entre los 2-5 días de iniciado los síntomas.
 Se realizará exudado faríngeo a los recién nacidos con
manifestaciones respiratorias, provenientes de la comunidad,
a los 2-4 días de iniciados los síntomas.
 En los recién nacidos asintomáticos que han estado en
contacto con personas confirmadas, se realizará el exudado
faríngeo entre 5 y 7 días de definido el contacto con la
persona infectada.
 Se realizará prueba rápida IgM específica para SARCOV-2,
asociada al exudado faríngeo indicado.
 Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas
a las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores según
criterios médicos. A los recién nacidos que adquieran la
enfermedad después del nacimiento se les realizará
leucograma con diferencial una vez que ingresen en el centro
hospitalario. Puede haber leucopenia y linfopenia.
 Hemocultivo: Se realizará al ingreso de dos sitios de punción
diferentes. No se extraerá sangre del catéter insertado.
 Rx tórax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente. Puede
observarse opacidades lineales ligeraso radiopacidad difusa
pulmonar. Se realizará vista AP, siempre que se requiera en
algún paciente por presentar cambios clínicos o gasométricos,
cambios en los parámetros ventilatorios o después del uso de
surfactante exógeno.
 Gasometría: Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia.
 Ultrasonografía de tórax: Deberá realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este, se debe realizar
diariamente para evaluar su evolución. Se han descrito
imágenes de consolidación pulmonar y patrón de líneas B
intersticiales. Se recomienda realizar el seguimiento
imagenológico con ultrasonido pulmonar para disminuir la
exposición a las radiaciones ionizantes.

101
  La tomografía computarizada (TC) en aquellos recién nacidos
en los que otros medios imagenológicos no han sido eficientes
para el diagnóstico.
 Coagulograma. Puede haber trombocitopenia, tiempo de
protrombina prolongado y elevación del dímero D. Deberá ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario
según evolución clínica.
 Perfil hepático. Pueden estar elevadas las transaminasas.
 Proteína C Reactiva (PCR): cuantitativa, semicuantitativa o
cualitativa.

2.7.6.- Tratamiento

2.7.6.1.-Medidas generales y de sostén

Según la gravedad del paciente se requerirá:
 Canalización de vaso profundo
 Incubadora con adecuado control del calor y humedad
 Administración de líquidos según peso y edad gestacional
 Balance hídrico periódico
 Monitorización cardiorespiratoria
 Control de la temperatura
 Posición de distress

2.7.6.2.-Tratamiento medicamentoso
 Antibioticoterapia. Se utilizarán los antibióticos de primera
línea, según protocolos y mapa microbiológico de cada
servicio de neonatología, solo en aquellos casos en los que se
sospeche una coinfección bacteriana.
 Antivirales. Aunque no está demostrada la efectividad de la
utilización del oseltamivir contra el SARS-COV-2, pudiera
evaluarse su uso en aquellos recién nacidos procedentes de
la comunidad, con riesgo de coinfección por otros virus
respiratorios causantes de gripe. En estos casos se
recomienda: oseltamivir: presentación oral de 20 mg en 5 ml:
dosis 2 mg/kg cada 12 horas.

2.7.6.3.-Tratamiento ventilatorio

102
  La indicación del tratamiento ventilatorio reunirá los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio.
 Las modalidades no invasivas de ventilación tienen muchas
ventajas pero también mayor riesgo de diseminación y
transmisión del virus, por lo cual se deberán extremar las
medidas de protección individual si es necesario aplicar
algunas de ellas.
 Las modalidades invasivas deberán ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilización de surfactante
exógeno o que su condición clínica lo amerite.
 Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos
en las ramas inspiratorias y espiratorias, pero se deberá tener
en cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el
espacio muerto y la resistencia, lo cual es deletéreo para los
recién nacidos, sobre todo para los recién nacidos
pretérminos, por lo que no deben ser utilizados.

2.7.6.4.-Otras medidas
 Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exógeno,
para evitar la hipoxemia, que se utilizará según los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo. El
Surfacen se utilizará a las dosis de 100 mg/kg/dosis que se
repetirá a las 4 o 6 horas según respuesta del paciente;
pueden ser necesaria hasta 4 dosis.
 Se evitará la aspiración orofaríngea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las
medidas de protección individual recomendadas.

2.7.7.- Criterios de egreso

Para el alta hospitalaria se tendrá en cuenta:
 Temperatura dentro de límites normales por más de 3 días.
 Mejoría de los síntomas respiratorios y de la radiografía de
tórax.
 Dos exudados nasofaríngeos para COVID-19 negativos, con
una diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 días de
iniciado los síntomas.

103
2.7.8.-Vacunación
 Se realizará la vacunación para la prevención de Hepatitis B
(HB) o BCG (bacilo Calmette-Guérin) a todos los recién
nacidos sospechosos, confirmados de infección por COVID-19
y a los contactos, y se cumplirá con lo establecido en el
esquema nacional de vacunación en todos los casos.

2.7.9.-Seguimiento
 Al egreso hospitalario se mantendrá un seguimiento diario por
el médico de familia durante 14 días, con lactancia materna
exclusiva, en aislamiento domiciliario junto a su mamá.
 A los hijos de madres confirmadas, aunque no hayan
contraído la enfermedad y a los recién nacidos confirmados,
se les realizará pesquisa auditiva con emisiones otoacústicas
y evaluación por oftalmología entre 4 y 6 meses de vida.

CAPITULO 3.- MANEJO DEL CADÁVER

Para el manejo del cadáver en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del
MINSAP:
 Resolución 9 del año 1992 del Ministro de Salud Pública:
“Reglamento General sobre la manipulación de cadáveres y
restos humanos”.
 Resolución 59 del año 1990 del Ministro de Salud Pública:
“Actuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro país”.
 La resolución sobre, las medidas de Bioseguridad
establecidas para un Nivel II.

En este caso se anexa un documento técnico que contiene las

especificidades para la realización de estudios necrópsicos por el
alto grado de riesgo que implica ANEXO 13.

Traslado del cadáver

104
 Una vez fallecido el paciente sospechoso y/o confirmado de
COVID-19, manipular el cadáver lo menos posible y siempre
por el personal médico y de enfermería que lo atendió.
 Antes de proceder a su manipulación deberá limitarse la
posibilidad de la emisión de secreciones por la boca o nariz,
para lo cual puede taponarse esta con gasa o algodón.
 La introducción en la bolsa se debe realizar dentro de la
propia habitación donde ocurrió el fallecimiento, esta bolsa se
deberá pulverizar o atomizar en su interior, antes de introducir
el cuerpo, con desinfectante de uso hospitalario o con una
solución de hipoclorito sódico que contenga 5 mil partes por
millón de cloro activo.
 Una vez introducido el cadáver dentro de la bolsa, de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulación directa del
cuerpo, uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y
los lanza dentro de la bolsa, y se coloca de inmediato otros
guantes limpios. El segundo actuante realiza similar maniobra
y se procede entonces, una vez introducido el cuerpo y
hermetizada la bolsa, a pulverizar o atomizar de igual forma la
solución desinfectante en el exterior de la misma.
 Se certificará en documento el sellaje por el médico y
enfermera de asistencia que cierran la historia clínica, donde
se plasmen en documento un Certifico donde se haga constar,
que el cadáver que ha sido introducido en la bolsa, se
corresponde con el cuerpo de quien en vida fuera (nombres y
apellidos, número de carnet de identidad, número de historia
clínica). Con cuño del médico y de la Institución.
 No podrán reabrirse estas bolsas una vez selladas.
 Limitar el acceso de los familiares y amigos, y en caso de que
sea necesario, no podrá establecerse contacto físico con el
cadáver ni con las superficies u otros enseres de su entorno o
cualquier otro material que pudiera estar contaminado,
debiendo mantenerse a una distancia mínima de un metro.
 Terminada la maniobra de empacado del cadáver, se envía al
crematorio y se incinerara el cadáver dentro de la bolsa o
colocarlo en un ataúd para su entierro.

105
  No se permitirá aglomeración de personas en lugares
destinados al manejo de estos cadáveres.
 Limitar la transportación de cadáveres entre provincias y fuera
del país, a lo necesariamente imprescindible.
 Evitar conservar el cadáver para su exposición por ninguna
razón social y/o religiosa.
 Los vehículos para trasladar estos cadáveres no podrán ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados.
 La manipulación de los cadáveres tanto por el servicio de
salud como por servicios necrológicos deberá realizarse en lo
posible protegidos por trajes y máscaras desechables, los que
también deberán ser incinerados una vez que fueron
utilizados.
 Estas medidas se aplicarán independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio, centro médico o cualquier
otro lugar.

CAPITULO 4.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA EL

MANEJO DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19
DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad

infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, el cual se transmite
por vía respiratoria de persona a persona. Produce síntomas
similares a los de la gripe o un catarro común. La gravedad de su
transmisión a nivel mundial lo ha convertido en una pandemia con
grandes impactos sociales, económicos y en la salud de la
población.
Desde los primeros reportes de la enfermedad, en Cuba se concibió
una estrategia de trabajo intersectorial, conducida por el MINSAP
con el objetivo de contener al mínimo el riesgo de transmisión,
evolución a estadios graves y aparición de complicaciones, por lo
que se han establecido protocolos de actuación que van desde la
prevención hasta la total recuperación del paciente.
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atención integral al

106
paciente convaleciente de COVID-19, para ser implementado en la
Atención Primaria de Salud (APS), lo que permitirá de manera
eficiente dar continuidad a la atención integral del paciente en las
áreas de salud.
Para su ejecución se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece
la APS con los Consultorios del Médico y la Enfermera de la familia,
el Grupo Básico de Trabajo, así como los servicios que se brindan
en el policlínico que permiten la evaluación integral, seguimiento
sistemático de estos pacientes, y la adecuada rehabilitación
biológica, psicológica y social.
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuación en la APS que permita brindar seguimiento
individualizado al paciente convaleciente de COVID-19, aplicar
propuestas terapéuticas, identificar posibles complicaciones o
secuelas, lograr la rehabilitación del paciente, para mejorar la
calidad de vida del mismo, así como realizar estudios
observacionales y de intervención.

4.1.- algoritmo de actuación en la atención primaria de salud

del paciente convaleciente de COVID -19.
 El paciente convaleciente de COVID- 19 será recibido por el
Equipo Básico de Salud en su área de residencia, con la
contrarreferencia hospitalaria que incluye el resultado del PCR.
 El Equipo Básico de Salud visitará al paciente en las primeras 24
horas de egresado, realizándole una evaluación integral,
quedando evidencia en la historia clínica individual. Se realiza
ingreso en el hogar por 14 días posterior al egreso, para su
seguimiento.
 En la primera consulta se recogerán los datos del egreso de la
contrarreferencia; en el caso de no existir esta se solicitará al
hospital a través de la dirección del Policlínico. De no recibirse
contrarreferencia, se indagará con el paciente o el familiar, los
datos de interés de la evolución de la enfermedad para su
seguimiento y atención posterior.
 En la primera evolución se realizará una adecuada anamnesis y
examen físico completo (general, regional y por aparatos),
teniendo en cuenta los factores de riesgo y enfermedades
previas del paciente.
107
 Se reevaluará la dispensarización a todos los pacientes con
COVID-19, los pacientes que eran supuestamente sanos y
cursaron asintomáticos se mantienen como Grupo I y los
enfermos con patologías crónicas en el Grupo III. Los pacientes
con secuelas evidentes de la enfermedad se clasificarán como
Grupo IV.
 En las primeras 72 horas de llegada al área de salud el médico
de familia interconsultará el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna, Psicología, Pediatría y Ginecobstetricia),
según corresponda y se remitirá a la comisión municipal.
 Se creará una comisión municipal, integrada por las
especialidades Medicina General Integral, Medicina Interna,
Pediatría, Ginecobstetricia, Psicología, Medicina Física-
Rehabilitación, Epidemiología y Geriatría. El resto de las
especialidades se convocaran de acuerdo a la ocurrencia de
complicaciones.
 El máximo responsable de la creación de las comisiones será el
Director Provincial, garantizando una adecuada selección de los
especialistas y su funcionamiento.
 Esta comisión será nombrada por resolución del director
municipal, contando con recursos humanos que puedan ser de
otras instituciones que no pertenezcan al territorio designados
por la dirección provincial de salud, la cual tendrá las siguientes
funciones:
o Es responsable de la atención de todos los casos
positivos de COVID–19, priorizando los casos que
fueron diagnosticados como críticos y graves.
o Garantizará que los pacientes reciban el tratamiento
indicado, los estudios complementarios necesarios en
los diferentes niveles de atención y el reingreso de los
que así lo requieran para estudio, tratamiento y
rehabilitación.
o Coordinará la recolección de muestras biológicas y la
realización de estudios de imágenes de alta tecnología,
según propuestas aceptadas en el protocolo, en centros
de alcance provincial o nacional que dispongan de las
mismas.

108
 o Establecerá la frecuencia mínima de evaluación del
paciente por el Equipo Básico de Salud en dependencia
de la situación de salud de cada paciente y grupo
dispensarial y determinará las especialidades
necesarias para interconsultar.
 Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisión
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades, se deberá emitir la contrarreferencia para el
Equipo Básico de Salud.
 Se dispondrán de un documento guía para la atención a los
casos convaleciente de COVID 19, elaborado por los Grupos
Nacionales de las especialidades que conforma la comisión
nacional.
 En cada Policlínico se elaborara por la subdirección de higiene y
epidemiología una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19, en la que se recogerá nombre y
apellidos del paciente, fecha de inicio de los primeros síntomas,
fecha del ingreso y egreso hospitalario, edad,sexo, raza,
dirección, área de salud, número del consultorio, APP(factores
de riesgos y enfermedades asociadas), si fue un caso
asintomático, sintomático, si fue diagnosticado como caso crítico
o grave, tratamiento impuesto, complicaciones durante el
proceso de la enfermedad, complicaciones o secuelas posterior
al egreso, fecha y resultados de los PCR realizados, fecha de la
primera evaluación por el Equipo Básico de Salud, fecha de la
interconsulta por el GBT, fecha de la interconsulta por la
comisión evaluadora e interconsultas con otras especialidades.
 En todo el proceso se mantendrán las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud.
 Desarrollar estudios observacionales y de intervención,
debidamente proyectados a todos los niveles de atención,
cumpliendo con las normas éticas de la investigación científica.

109
110
4.2.- GUÍA PARA LA ATENCIÓN A LOS CASOS CONVALECIENTE DE
COVID 19 EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Factores de riesgo para COVID-19 severo
 Edad > de 60 años.
 Enfermedad pulmonar no transmisible previa.
 Enfermedad renal crónica.
 Diabetes Mellitus.
 Demencia
 Cáncer
 Hipertensión arterial sistémica.
 Historia de enfermedad cardiovascular.
 Mala nutrición: sobrepeso, obesidad y desnutrición.
 Historia de trasplante de órganos y tejidos u otra inmunosupresión.
 Trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias.
Especialidad Complicación Propuesta Propuesta de
estudios tratamiento
complementarios
Medicina Coinfección con Cultivos, estudios Antimicrobianos,
Interna enfermedades serológicos, hipotensores, etc.
Infectología bacterianas y hemoquímica, (según
virales, MAPA. complicaciones)
HTA Continuar
descontrolada, aislamiento en el
Recurrencia de hogar u otro centro
PCR a Covid +, Verificar tiempo
Comorbilidad y que recibió la
pluripatología en terapia antiviral.
la evolución de
paciente pos
COVID19
Psicología Familias y Inter-consultar con Tratamiento
Psiquiatría convalecientes de el psicólogo del sintomático según
General COVID-19 con GBT o el psiquiatra los protocolos
Psiquiatría trastornos general e infantil establecidos para
Infantil mentales, del área de salud. cada especialidad
neurológicos y uso
de sustancias.
Dispensarizados
previamente por
conducta suicida,
enfermo por
consumo de
drogas, gestantes,
adultos mayores y
personas con
enfermedades
crónicas no
trasmisibles y
comorbilidad.

112
 Personas y
familias en
proceso de duelo
Pediatría Vigilar Síndrome Hemograma Prevención de las
inflamatorio completo, infecciones
multisistémico y coagulograma, comunitarias
Enfermedad de estudio de función Tratamiento
Kawasaki. hepática y renal, higiénico dietético
Mantener la cituria, radiografía (vitaminoterapia
vigilancia de las de tórax vista AP Y acorde a la edad)
manifestaciones otros estudios Atención
cutáneas radiológicos y psicológica
asociadas a la humorales individualizada.
Covid-19
Ginecobstetrici Vigilar la Seguimiento Prenatales y
a instauración del ecográfico en los tratamiento
crecimiento Centros específico de
intrauterino Provinciales de enfermedades
retardado, Genética y asociadas
haciendo énfasis Asesoramiento.
en el método
clínico (ganancia
de peso materno,
correspondencia
altura uterina con
la edad
gestacional)
Gerontología y Estado Inter-consultar con Antibioterapia
Geriatría Confusional el Geriatra del área Neurolépticos
Agudo( ECA) o municipal. Rehabilitación
Trastornos Tomografía de Antidepresivos
Conductuales cráneo. Orientaciones al
Deterioro Leucograma cuidador.
funcional Hematología
Dependencia Creatinina

113
 Ulceras Por Cituria
Presión Control de
Caídas enfermedades de
Depresión base.
Neumología Síndrome Radiografía de Broncodilatadores.
respiratorio agudo tórax simple. Esteroides.
grave. TAC tórax o Oxigenoterapia
EPOC y Asma en TACAR. Crónica
crisis de Oximetría de pulso. Domiciliaria.
exacerbación. Aplicación de la Rehabilitación
Tromboembolism escala de disnea. Respiratoria.
o pulmonar. Espirometría. Hipotensores para
Neumopatía Test de la marcha la Hipertensión
intersticial difusa. en 6 min. Pulmonar.
Fibrosis pulmonar Deshabituación
extensa. Tabáquica.
Hipertensión
pulmonar.
Hiperactividad
bronquial.
Nutrición Trastornos Tamizaje para Tratamiento
nutricionales o en identificar el riesgo higiénico dietético.
riesgo de de desnutrición, consejería dietética
desnutrición, con las para mejorar la
sarcopenia y herramientas calidad y cantidad
debilidad post validadas y de la alimentación
enfermedad, recomendadas por
sobre todo en la SCNCM
adultos mayores Hemograma
completo, conteo
de linfocitos,
función hepática,
creatinina,
glucemia, colesterol
y triglicéridos

114
Medicina Hipotrofia y Prueba de esfuerzo Entrenamiento
Física y debilidad muscular y/o aeróbico
Rehabilitación Fatiga al esfuerzo Espirometría Entrenamiento de
físico (para casos la fuerza muscular
Disminución de la moderados o Ejercicios de
capacidad graves) coordinación y
ventilatoria equilibrio.
 Fisioterapia
respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustión
Endocrinología Diabetes Mellitus Control glucémico Control de los
descontrolada Función renal factores de riesgo y
Hiperglucemia Función hepática tratamiento
intrahospitalaria TSH dietético.
USG de tiroides si Reajustar
aumento de tratamiento según
volumen de la el control
glándula.
Nefrología Disfunción renal Examen del Control de los
aguda Sedimento urinario factores de riesgo
Enfermedad renal (cituria), Índices cardiovascular y de
crónica agudizada proteína /creatinina  progresión de la
Hemodiálisis y albúmina enfermedad renal.
Trasplante renal /creatinina en Tratamiento de
orina,creatinina en nefroprotección.
suero  para el
cálculo del filtrado
glomerular
estimado,
Ecografía renal y
Hemoquímica

Cardiología Arritmias EKG Estatinas,

Miocarditis Rx tórax antisquémicos,
Síndromes Ecocardiograma antiarrítmicos,
115
 coronarios agudos Holter antiagregantes, etc.
Cardiomiopatía (según
complicaciones)
Dermatología Lesiones Cultivos, PCR de Tratamiento
específicas las lesiones sintomático según
(pseudoperniosis) húmedas o el estado de la piel.
o inespecíficas necróticas. Continuar
(rash cutáneo Inclusión en el aislamiento en
eritematopapuloso estudio nacional de hogar o centros
, lesiones manifestaciones destinados al
habonosas cutáneas asociadas respecto.
urticarianas, a la Covid-19
lesiones (www.hospitalameij
vesiculosas eiras.sld.cu)
monomorfas,
vasculitis,
cianosis, cambio
de coloración,
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
Neurología Enfermedad Estudios Tratamiento
cerebrovascular neurofisiológicos, específico según la
aguda de imágenes, complicación
Encefalitis bioquímicos o
Síndrome de inmunológicos
Guillain Barré
neuropatías
múltiples,
mononeuropatias,
radiculopatías,
polirradiculopatías
así como mielitis y
encefalomielitis y

116
 otras
enfermedades
desmielinizantes
Gastroentero- Diarreas, Estudios de Tratamiento
logía disfunción hematología, higiénico dietético,
hepática aguda, química sanguínea promover actividad
descompensación y serología de virus física y apoyo
de hepatopatías de hepatitis B y C psicológico.
crónicas para el caso de Corrección del plan
hepatopatías. terapéutico en
correspondencia
con la situación del
enfermo.
En caso de
diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad
inflamatoria del
intestino,
tratamiento
sintomático: sulfato
de cinc, ácido fólico
y vitamina B12.
Hematología Síndrome de Si se presentan Ingreso en el
activación síntomas que lo hospital que
macrofágica- hagan sospechar corresponda a su
hemofagocítico ( pancitopenia) área de salud que
Hacer tenga hematólogo
medulograma y
BMO
Coagulopatía Coagulograma, Continuar
inmune- dosificación de aislamiento en el
antifosfolípidos factores y Dímero hogar
D, Anticoagulante

117
 lúpico, anticuerpos
antifosfolípidos
Leucemias/Linfom Evaluación por el Continuar
as en médico de aislamiento en el
quimioterapia asistencia para hogar
Trasplante definir tratamiento Evaluar uso de
progenitores correspondiente heparina de bajo
hematopoyéticos según tipo de peso molecular
leucemia y etapa
en que se
encuentre la
enfermedad
Dishemopoyesis Si apareciera algún Tratamiento
Secundaria caso con citopenias profiláctico a todos
evaluar y hacer los casos con
Medulograma y Polivit por la
BMO posibilidad de
dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el
hospital que
corresponda a su
área de salud que
tenga hematólogo
Anemia Si paciente con Sildenafil (50
drepanocítica afectación de la mg/día)
función respiratoria Evaluar uso de
Espirometría, Rxde heparina de bajo
Tórax y TAC peso molecular
Quelantes del
hierro
Angiología Trombosis Tiempo de Anticoagulación
venosas y protrombina oral con
arteriales ECO Doppler seguimiento por
periféricos. tres meses TPR
Hemorragias
118
Oftalmología Enrojecimiento Tratamiento con
ocular, dolor antivirales,
ocular, visión esteroides,
borrosa, fotofobia antinflamatorios y/o
y anti midriático
Conjuntivitis según el
diagnóstico.

4.3.- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES

MEDICINA INTERNA
En el plano biológico existe una relación positiva entre la edad, las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19. A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivación de los
grupos de dispensarización vigentes):
 Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectación de la
función orgánica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, déficit de funciones corticales superiores, déficit de su
respuesta adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales
de la enfermedad). Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con
otras especialidades implicadas. Luego de alcanzada la estabilidad y
recibidas las investigaciones, se deben consultar cada tres meses como
mínimo.
 Pacientes con comorbilidades sin repercusión funcional o con
afectación ligera. Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr
estabilidad. Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la
estabilidad cada tres meses
 Paciente con factores de riesgo sin lesión de órganos diana: diabetes,
hipertensión arterial. Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas. Luego seguimiento cada tres
meses.
 Pacientes aparentemente sanos. Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas.
En la consulta de Medicina Internarealizar las acciones siguientes:
 Revisión dela evaluación integral realizada por el EBS.
119
 Entrevista y el examen físico orientado a los problemas de salud.
 Investigaciones diagnosticas de APS: Hemograma; ALAT, ASAT, GGT,
colesterol, triglicéridos, glucemia, ácido úrico, creatinina, microalbuminuria,
examen parcial de orina.
 Investigaciones virológicas y moleculares.
 Remisión a la Comisión municipal.

SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatría General, Infantil y

Psicología).

El equipo básico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones

emocionales negativas e inter-consultar con el psicólogo del GBT o el
psiquiatra, quienes decidirán su seguimiento individual en el área de salud o
su incorporación a los grupos educativos o terapéuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda.

Por la repercusión de la pandemia por COVID -19 en la Salud Mental de la

población que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar.

A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoración y

seguimiento de los pacientes:
 Niños y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atención por psicología y/o psiquiatría infantil: evaluación (mediante
instrumentos psicológicos específicos) por el psicólogo del grupo básico de
trabajo, en busca de trastornos del aprendizaje, atención, afectividad o de
conducta. Si aparecen síntomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del área de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal. El equipo básico de trabajo según dispensarización individual y
de la historia de salud familiar planificará el seguimiento con el psicólogo
del grupo básico y el Equipo de Salud Mental del Departamento
(Psicología, Trabajo social y Psiquiatra infantil).
 Niños y adolescentes que padecieron COVID - 19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicología y /o psiquiatría infantil. Se

120
 mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluación y
descartar la aparición de síntomas y signos psicológicos como
manifestación de otras afectaciones clínicas.
 Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental: evaluar por el psicólogo del grupo básico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad, depresión y establecer diagnóstico
clínico. Con síntomas leves sin otras complicaciones clínicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapéutico. Con
evolución tórpida persistencia de síntomas que demanda atención
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicología o psiquiatría) del
Departamento de Salud mental municipal.
 Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual o
familiar por trastorno mental, neurológico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluación por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del
área de salud o el Departamento de salud mental. Seguimiento
personalizado para minimizar los factores de riesgo, brindar herramientas
psico educativas y prevenir la aparición de trastornos en la salud mental.
 Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la
salud mental, neurológico y por uso de sustancias. El seguimiento por el
equipo de salud mental (psiquiatra, trabajador social, psicólogo), en el área
de salud o Departamento de salud mental se realizará de manera
personalizada con el fin de mantener compensado al paciente. Se remitirá
al segundo nivel de atención cuando su evolución sea tórpida, sin mejoría
en sus síntomas o aparezca descompensación del trastorno de base
relacionado o no a otras complicaciones clínicas que puedan aparecer en
el trascurso evolutivo de la COVID- 19.
 Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatría.
 La evaluación de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizará por el psicólogo del grupo básico con aplicación del instrumento
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud
mental del Departamento municipal.

Medidas generales
121
 Mantenimiento de la salud física y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes, cuidarse de la sobre-información y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado, compartir emociones con los
demás, acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
físicas o emocionales)
 Evitar pensamientos catastróficos y aplicar estrategias de regulación
emocional (relajación, respiración, música, dibujos, juegos y pasatiempos,
estrategias de distracción).
 El retorno a la normalidad en el período post-pandemia requerirá
igualmente de apoyo en la evitación de situaciones de pánico y descontrol;
en este período puede aparecer estrés post-traumático nacido en medio de
la cuarentena social. También se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminación hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias.
 En la atención psicológica a la población infantil, es necesaria la
identificación temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de niños de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporación a las instituciones educativas, por lo que se orienta realizar
visitas periódicas del psicólogo del GBT a círculos infantiles y escuelas
primarias del área de salud, para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptación a la institución.
 Prestar especial atención a familias en proceso de duelo en etapas más
avanzadas (no tanto en duelo temprano), debido a pérdidas por COVID 19
u otras causas durante el período de pandemia. Se impone seguimiento y
acompañamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicología o psiquiatría con criterios no intrusivos de intervención,
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo.

PEDIATRÍA
El Equipo Básico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del
Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a la COVID-19, Enfermedad
de Kawasaki y manifestaciones cutáneas asociadas a la Covid-19.

Criterios de definición de caso del Síndrome inflamatorio

multisistémico:

122
 Paciente en edad pediátrica que presenta fiebre de más de38.0 ° C
durante ≥24 horas, o informe fiebre subjetiva que dura ≥24 horas.

 Evidencia de laboratorio de inflamación.

 Evidencia de enfermedad clínicamente severa que requiere

hospitalización, con afectación multisistémica (>2) de órganos (cardíaco,
renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o
neurológico).

 Cuadro clínico no planteable a otros diagnósticos alternativos posibles.

 Positivo para infección por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR, serología o

prueba de antígeno; o exposición a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los síntomas.
12. Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atención según
lo protocolizado para el paciente pediátrico de riesgo. Priorizar atención
psicológica precoz.
 Evaluación clínica integral por el pediatra del Equipo Básico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 días en el área.
 Exámenes complementarios evolutivos: hemograma completo,
coagulograma, estudio de función hepática y renal, cituria, estudios
radiológicos u otros complementarios específicos según la evolución clínica
durante la infección por SARS-CoV-2.
 Previa coordinación con el departamento de Imagenología del área u
hospital se recomiendan:
o Realizar radiografía de tórax vista AP/ ultrasonografía torácica a los
pacientes que presentaron alteraciones clínicas y/o radiológicas durante la
infección por SARS-CoV-2.
o Realizar ecografía a los pacientes que presentaron alteraciones clínicas
(cardiovasculares, digestivas, renales u otras) y/o humorales (elevación de
enzimas hepáticas, lactato –deshidrogenasa, creatinina, urea) durante la
infección por SARS-CoV-2.
 En la evaluación integral por el Equipo Básico de Salud incluir la atención
psicológica y consejería nutricional al mes. Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la sección materno infantil.
123
Criterios de remisión al hospital pediátrico:
o Signos de alarma.
o Agravamiento clínico.
El traslado al hospital será realizado en transporte sanitario y conducido por
el médico de la familia.

GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atención Primaria:
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obstétricas (gestantes
y puérperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con
el EBS, indicando hemograma completo, coagulograma, TGO, TGP, LDH,
creatinina y Rx de tórax este último solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad, ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas, renales u otras e incluir
biometría fetal si procede.
Las pacientes obstétricas que en las evaluaciones (EBS, GBT y Comisión
municipal) se detecte alguna alteración de su estado deben comunicarse
de inmediato al Jefe de la Sección Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atención con los especialistas de
referencia.
Se mantendrá la misma frecuencia mínima de evaluación para gestantes y
puérperas según el Programa del médico y la enfermera de la familia.
Se recomienda que por la repercusión de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de la personas, todas las pacientes obstétricas
convalecientes debe ser evaluada por el psicólogo del Grupo Básico de
Trabajo semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento según
la necesidad.
 Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales y/o
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevención descritas para la covid-19.
 Las gestantes serán evaluadas en consulta de Asesoramiento Genético
especializado y el seguimiento ecográfico se realizará en el segundo nivel
de atención ubicado en los Centros Provinciales de Genética y
Asesoramiento.
124
 Durante la atención prenatal vigilar la instauración del crecimiento
intrauterino retardado, haciendo énfasis en el método clínico (ganancia de
peso materno, correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografía.
 Remitir hacia el Hospital Ginecobstétrico correspondiente según
regionalización de la atención ante cualquier situación de alarma siempre
colocando en la remisión que fue paciente COVID -19 positiva.

GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

Mientras toda la población está en riesgo de infección con el coronavirus

(SARS-CoV-2) las personas mayores, principalmente las frágiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad
grave y un riesgo incrementado a la aparición de secuelas secundarias al
propio estado del paciente, tratamientos utilizados, así como, secuelas
secundarias a la estancia hospitalaria.
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinación asistencial con Atención Primaria y en la atención especializada
e individualizada a las personas mayores.
Acciones a realizar por el Equipo Básico de Salud.
 Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado
por COVID-19 en las primeras 24 horas.
 Actualizar la evaluación nutricional.

Remisión a consulta de Geriatría en APS

 Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3 o
menos en los ítem correspondientes a movilidad, equilibrio, medicamentos,
estado emocional, memoria y situación familiar.
 Persona mayor que presente puntuación en Escala de Fragilidad de 3
puntos o más.
 Toda persona mayor de 75 años.
 Toda persona mayor de 60 años con 2 o más condiciones crónicas.

Evaluación del Especialista en Geriatría en APS

125
Se deberá realizar una Evaluación Geriátrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolución de los dominios, clave para la
identificación de problemas relacionados con la salud de las personas
mayores y su aplicación disminuye mortalidad. Se recogerán en un HC todos
los datos recogidos.
a. Evolución Biomédica (Interrogatorio, Examen Físico, Medicamentos,
Nutrición, Caídas)
b. Evaluación Funcional (Escala Barthel, Test velocidad de la marcha y
levántate y anda)
c. Evaluación Psicológica ( Minimental, Yesavage)
d. Evaluación Social (Escala de Zarit, social)
Se deberá realizar una búsqueda activa de la presencia de los Síndromes
Geriátricos que puedan afectar calidad de vida del paciente.
Se deberá realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no
de maltrato.

Evaluación del especialista en Geriatría en Atención Secundaria o

Terciaria
o Revisará el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y
Geriatra de la comunidad.
o Evaluación por equipo multidisciplinario.
o A nivel terciario realización de Pruebas de Desempeño.
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados así como
recomendaciones de seguimiento por área de salud y médicas.

NEUMOLOGÍA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en
el humano. Se calcula que corresponde al 50% de todas las enfermedades
de transmisión.
El órgano diana en la Covid-19 es el pulmón, afectando al tractus respiratorio
superior e inferior.
La severidad clínica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve,
severa o crítica. En revisiones bibliográficas consultadas acerca de las
secuelas pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos.
126
Es necesario conocer, para brindar una atención médica de calidad, a los
convalecientes que quedan con afecciones que remiten, o aquellas que
quedan con secuelas del pulmón.

Remisión a consulta de Neumología en APS.

 Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Crónica.
 Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria, en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea, en reposo o esfuerzo.

Evaluación del especialista en Neumología en APS.

9. Revisará el Resumen de HC realizado por el GBT.
10. Entrevista y el examen físico.
11. Decisión de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel
secundario o terciario de la especialidad.
12. Investigaciones tales como espirometría, para estudio de la función
ventilatoria, TAC de pulmón y Test de la marcha en 6 min.

Evaluación del especialista en Neumología en Atención secundaria.

o Revisará el Resumen de HC realizado por el especialista en APS.
o Realizará HC del paciente.
o Decisión de indicar las investigaciones que entienda convenientes.
 Evaluar los fármacos utilizados por el enfermo respiratorio crónico, o
indicación de otro, según secuelas.
 Remitir, si fuese necesario, a los Servicios de Medicina Física y
Rehabilitación.
 Las Consultas de Seguimiento y Evaluación del enfermo dependerán del
criterio del especialista.
 Realizará el Resumen de HC del enfermo que enviará al Médico de la
Familia.

NUTRICIÓN CLÍNICA

La desnutrición asociada a enfermedades es un proceso multicausal, que

requiere una intervención nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronóstico de los pacientes. Las consecuencias de la desnutrición se
127
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminución de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada, aumento de la
mortalidad, de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atención en salud.
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad física y el estado mental y
cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos. La pérdida de masa muscular puede ser particularmente
importante en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de
seguimiento de la condición nutricional de estos pacientes al egreso
hospitalario.
Resulta importante considerar que una evaluación, así como el tratamiento
nutricional adecuado, se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados clínicos relevantes en
diversas condiciones, como son los pacientes recuperados pos episodio
crítico donde aparecen signos clínicos de deficiencias nutricionales asociados
al COVID-19, así como patrones de ingesta alimentaria disminuidos, sobre
todo por la presencia de disnea.

Acciones a realizar por el EBS

 Determinar en la primera consulta peso, talla e índice de masa corporal
(IMC)
8. Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluación por el EBS a todo
paciente egresado. El tamizaje se realiza formulando dos preguntas:
¿Ha tenido pérdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por prótesis dentarias en mal estado, anciano solo, anciano
deprimido u otra causa? Respuesta SI o NO
 ¿Ha tenido pérdida de peso? Respuesta SI o NO
9. A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutrición.
10. A los pacientes sin riesgo de desnutrición se le realizan las
recomendaciones nutricionales contenidas en la guía alimentaria para la
población cubana y alguno de los suplementos nutricionales orales como
alternativa:
 Polivit: 3 tabletas diarias con los alimentos.
 Moringa: Moringa tabletas 480 mg, 2 tabletas tres veces al día.
128
Moringa cápsulas 400 mg, 2 cápsulas tres veces al día.
Moringa polvo de hojas secas, consumir 3 gramos diarios, adicionado a las
comidas (sopas, caldos, arroz, etc
 Vimang: extracto acuoso concentrado, 1 cucharada (5 mL) tres veces al
día, alejado de las comidas.
 Productos de la apicultura.
11. Recomendar el empleo del suero lácteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteína de alto valor
biológico), el yogurt de soya y otros derivados de la soya.
12. Recomendar la ingestión de cereales y harinas integrales.
13. Recomendar el inicio temprano de rehabilitación física con el objetivo de
mantener la masa muscular, reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad.

Criterios de remisión al nutricionista de la APS.

14. Paciente con riesgo de desnutrición.
15. Paciente con obesidad sarcopénica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
16. Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles.

El nutricionista de la APS realizará la evaluación nutricional integral,

diagnóstico nutricional y la intervención terapéutica (dietoterapia,
suplementos nutricionales orales y algunos elementos de la MNT, moringa,
morera y vimang).

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Síntomas y signos que pueden aparecer en los pacientes

convalecientes:
 Hipotrofia y debilidad muscular.
 Fatiga al esfuerzo físico.
 Disminución de la capacidad ventilatoria.

129
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicará la rehabilitación
física en un programa de tratamiento personalizado, que será realizado por
los fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitación Integral de cada policlínico
en el domicilio del paciente o en el servicio. El programa incluye las
siguientes técnicas:
 Entrenamiento aeróbico (20-30 minutos, de 3-5 sesiones semanales)
 Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares, 2-3 sesiones
semanales, con aumento progresivo de la carga
 Ejercicios de coordinación y equilibrio. (3-5 sesiones semanales
 Fisioterapia respiratoria:
 Ejercicios para restablecer patrón ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
 Respiración con labios fruncidos
 Respiración abdomino-difragmáticas
 Respiración costal
 Inspirómetro de incentivo del tipo volumétrico
 Ejercicios de permeabilización de vía aérea.
 Inspiración lenta con la boca abierta
 Ciclo activo respiratorio
 Dispositivos de PEP.

Exámenes complementarios:
Prueba de esfuerzo y/o Espirometría
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves, previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumología)

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL

o Fitoterapia:
Moringa oleifera:
 Moringa tabletas 480 mg, 2 tabletas tres veces al día.
 Moringa cápsulas 400 mg, 2 cápsulas tres veces al día.

130
  Moringa polvo de hojas secas, consumir 3 gramos diarios, adicionado a
las comidas (sopas, caldos, arroz, etc.).
Vimang extracto acuoso concentrado, 1 cucharada (5 mL) tres veces al día,
alejado de las comidas.
o Acupuntura y técnicas afines:
Moxibustión indirecta:
b. Puntos de acupuntura: Zusanli (E-36), Qihai (Ren-6).
c. Número de sesiones: 10 sesiones, en días alternos.

ENDOCRINOLOGÍA
Entidades a valorar por la Atención Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento.
o Diabetes Mellitus.
 Determinar el control glucémico en la primera evaluación.
 Reajustar tratamiento según el control, pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
 Realizar complementarios evaluando función renal (creatinina, filtrado
glomerular, microalbuminuria), función hepática, lipidograma.
Hematología, HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
 Si persiste descontrol metabólico valoración por endocrinología para
seguimiento
o Afecciones de la glándula tiroides (Hipertiroidismo, Hipotiroidismo,
Tiroiditis, Bocio, pacientes tratados con interferón alfa 2b o amiodarona)
 Evaluar función tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga.
 Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la
glándula, presencia de dolor. Realizar examen físico y ultrasonido
 Valoración por endocrinología para imponer tratamiento.
o Afecciones de la glándula suprarrenal (Cushing, Insuficiencia suprarrenal,
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
 Valoración por endocrinología desde la primera evaluación para
determinación hormonal o reajuste del tratamiento. De no existir
disponibilidad provincial o regional, coordinar con el Instituto de
Endocrinología.
131
o Obesidad.
c) Valoración por endocrinología buscando riesgos asociados o pesquisa
de enfermedades crónicas no diagnosticadas.
d) Evaluación nutricional para orientación y seguimiento.

NEFROLOGÍA
La enfermedad renal crónica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 y/o
complicaciones en su evolución. Así también los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la función renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresión asociadas. Por otra parte existe un
número no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal
aguda (IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la
terapéutica aplicada.
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
según factores de riesgo y comorbilidad asociada.
 Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el
período de estado de la enfermedad: Se recomienda seguimiento al egreso
por especialista de nefrología de la APS, con periodicidad mensual, hasta
recuperación de la función renal y posterior seguimiento por GBT en APS.
 Pacientes con ERC en TSFR: Se recomienda seguimiento por Nefrología
de las unidades asistenciales según regionalización asistida.
 Pacientes con ERC prediálisis o no dialítica: Evaluación por GBT de
APS e interconsulta con nefrólogo de área de salud para evaluar signos de
progresión y/o agudización de la ERC.
 Pacientes sin antecedentes de ERC ó con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ≥ 60ml/min): Evaluación por GBT de
APS con perfil renal básico que incluya:
 Examen del Sedimento urinario (Cituria) como método estandarizado,
para lo cual solo es necesario contar con microscopio óptico y cámara de
Neubawer.
 Índices proteína /creatinina y albúmina /creatinina en muestras simple de
orina. (Proteínas con rojo pirogalol, Albuminuria por suma, creatininuria
con el mismo reactivo de suero)

132
  Creatinina en suero para el cálculo del filtrado glomerular estimado, que
cumpla con los estándares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados).
 Ecografía renal
 Hemoquímica
Criterios de remisión al nefrólogo:
 Sedimento urinario activo
 Proteinuria superior a 300 mg/g
 Creatinina superior a la basal
 FGe< 60 ml/min
 Alteraciones de la ecografía renal
 Anemia de reciente aparición

CARDIOLOGÍA
La afectación miocárdica es frecuente en las infecciones severas por COVID-
19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress respiratorio
grave como complicación fundamental.
Dividimos la orientación de los pacientes convalecientes en 4 grupos:
 Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatía: Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatía con COVID ligero serán
evaluados por el Grupo Básico de Atención Primaria mediante un
examen físico completo, un electrocardiograma y un Rx de tórax. De
acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardiólogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiología.
 Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatía:
Serán evaluados con el Cardiólogo Municipal o el interconsultante de
Cardiología del Municipio.
 Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatía
previa pero con afectación cardiaca documentada: Serán evaluados
inicialmente por el Grupo Básico de Atención Primaria y
posteriormente serán evaluados por el Cardiólogo Municipal o el
interconsultante de Cardiología. Los diagnósticos posibles por
afectación del COVID-19 serían las arritmias cardiacas, cardiopatía

133
 isquémica y la más relacionada que es el daño miocárdico con
afectación de la función e insuficiencia cardiaca.
 Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatía
previa: Los pacientes con cardiopatía previa necesitan de la
evaluación de cardiología más allá de un daño directo del COVID-19
sino también para revisar el estado de su enfermedad posterior a la
infección que tiende a desestabilizarla.
Las investigaciones iniciales serian el electro, el Rx de tórax a distancia de
tele, disponible en la mayoría de la atención primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnóstico a enfrentar que serían el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardiólogo Municipal.
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicológicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos. Esta evaluación debe realizare
por el GBT de la Atención Primaria.

DERMATOLOGÍA:
Alrededor del 20% de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutáneas acompañando o precediendo el resto de los
síntomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma. Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser:
o Lesiones cutáneas inespecíficas no sospechosas:
Criterios (cumplen con todos):
o Pacientes procedentes de áreas de bajo riesgo epidemiológico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad.
a. Sin otros síntomas o signos sugestivos de la infección.
Manifestaciones cutáneas:
b. Puede verse lesiones urticarianas, rashmaculopapulosos, lesiones
por toxidermias medicamentosas, reacciones de hipersensibilidad, cambios
de coloración de piel y mucosas o manifestaciones cutáneas de otras
enfermedades.
Conducta:
c. Observación y seguimiento por el MGI e interconsulta con el
dermatólogo del área de salud.
134
Lesiones cutáneas inespecíficas sospechosas:
Criterios (cumplen con uno de ellos):
d. Pacientes procedentes de áreas de alto riesgo epidemiológico
e. Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad.
f. Presencia de otros síntomas o signos sugestivos de la infección.
Manifestaciones cutáneas:
g. Eritemas dolorosos acrales, erupciones vesiculosas monomorfas,
cianosis, púrpuras y otros cuadros cutáneos relacionados con vasculitis,
también puede verse lesiones urticarianas, rash maculo papulosos,
lesiones por toxi dermias medicamentosas, reacciones de
hipersensibilidad, cambios de coloración de piel y mucosas o
manifestaciones cutáneas similares a las presentes en otras infecciones
virales o de otras enfermedades.
Conducta:
h. Realizar PCR para Covid-19 si no es un caso confirmado o si no
tiene otros síntomas.
i. Evaluación por dermatología
j. Si lesiones húmedas (vesículas, ampollas, costras) tomar muestra
para PCR
k. Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutáneas asociadas al Covid-19
Lesiones cutáneas específicas:
Criterios:
l. Puede tener elementos de epidemiología o no
m. Puede o no tener otros síntomas o signos de la Covid-19.
Manifestaciones cutáneas:
n. Pseudoperniosis
Conducta:
o. Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no
tiene otros síntomas. Considerar al paciente como enfermo de Covid-19
hasta que se demuestre lo contrario.
p. Evaluación por dermatología

135
 q. Tomar muestra de las lesiones cutáneas para PCR si tiene lesiones
húmedas o necróticas.
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutáneas asociadas al COVID-19

NEUROLOGÍA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un síndrome respiratorio agudo especialmente severo. Recientemente se
documentó que además de los síntomas sistémicos y respiratorios, el 36.4%
(78/214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan síntomas neurológicos.
 En la evaluación inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad, se debe buscar en el interrogatorio síntomas neurológicos, en
este momento se aplicará la encuesta diseñada por expertos para la
detección y caracterización de las alteraciones neurológicas que sufrió
durante la fase aguda de la enfermedad.
 En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que
pudieran facilitar la detección de anomalías neurológicas serían las
siguientes:
I Si tiene cefalea
II. Dificultades en la visión
III. Dificultades en el olfato o el gusto.
IV. Dificultades en la memoria o en la concentración
V Si está irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII. Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio, mareos o inestabilidad
IX. Parálisis de los músculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o parálisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o algún movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII. Si duerme bien
XIV. Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar

136
 Se procederá después a realizar un examen físico integral y el examen
neurológico básico para la atención primaria (ver anexos).
 Se confirmará o se realizará el diagnóstico de enfermedad neurológica
asociada a la COVID-19.
 Se realizará interconsulta para evaluación con neurólogo de la comunidad
(consulta de neurología del policlínico) en los casos con sintomatología. En
dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se sugerirán
los estudios necesarios para confirmar diagnóstico (estudios
neurofisiológicos, de imágenes, bioquímicos o inmunológicos) y
recomendar la terapéutica adecuada.
 En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neurológicas de etiología autoinmune como son el Síndrome
de Guillain Barre, plexitis braquial, neuropatías múltiples,
mononeuropatias, radiculopatías, polirradiculopatías así como mielitis y
encefalomielitis y otras enfermedades desmielinizantes .etc., que
aumentan su frecuencia después enfermedades infecto-contagiosa; estos
cuadros neurológicos tienen un diagnóstico y tratamiento específico y
requieren una evaluación por el especialista.
 En caso de detectar secuelas sensitivas motoras, del equilibrio, de la
coordinación, serán evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad.
 Los trastornos del lenguaje articulatorios o no, serán diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatría.
 En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiátricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 serán
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad.
 Las alteraciones del estado de ánimo, cognitivas y conductuales se
valorarán por el psicólogo del área.
 Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederá a
informar al trabajador social.

GASTROENTEROLOGÍA

137
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios síntomas digestivos. El más frecuente es la diarrea, que generalmente
es autolimitada, por lo que no suele persistir más allá del período de
hospitalización. Las implicaciones sobre el sistema digestivo están
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes. Según
reportes de la literatura, se ha descrito un 9% de pacientes con
enfermedades del hígado y un 3% con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19.
Por tales motivos, el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificación y orientación terapéutica en los siguientes grupos de
pacientes:

Grupo 1.- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento

inmunosupresor, incluidos los corticoides, el cual pudo ser modificado
durante la fase aguda de la Covid-19. En este grupo se encuentran:
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino: enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa.
- Hepatitis autoinmune.
- Trasplantados de hígado.
Grupo 2.- Pacientes con enfermedades crónicas del hígado que hayan
sufrido descompensación de las mismas durante la fase aguda de la Covid-
19. En este grupo se encuentran:
 Cirrosis hepática.
 Hepatitis crónicas por virus B o C, de etiología alcohólica o por depósito
de grasa, no alcohólica.
Grupo 3.- Pacientes sin enfermedad digestiva, ni hepática previa conocida,
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la Covid-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepáticas.
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
áreas de salud por el Equipo Básico de Salud, este deberá tener en cuenta
las siguientes acciones:
 Revisión del resumen al egreso, entrevista y examen físico orientado a la
presencia de sintomatología digestiva.
138
 Indicación de exámenes complementarios: estudios de hematología,
química sanguínea y serología de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatías.
 Revisión del plan terapéutico habitual del paciente y corrección en
correspondencia con la situación del enfermo en el momento de la
consulta.
 Orientación de medidas higiénico dietéticas, actividad física y apoyo
psicológico.
 Tratamiento sintomático en casos de diarreas persistentes, no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino: sulfato de cinc, ácido fólico y
vitamina B12.
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad:
Grupo 1.- Si el paciente enfermó de COVID-19 y no se modificó su
terapéutica habitual, continuará su seguimiento por el especialista en MGI, y
se indicará la consulta con el gastroenterólogo del municipio en casos de
cambios en sus síntomas clínicos. Se retrasará la indicación de
procedimientos endoscópicos de vigilancia (colonoscopía) hasta que se haya
producido el retorno a la normalidad de las unidades de endoscopía.
a. Si fue modificado el tratamiento con esteroides, el paciente requerirá
evaluación por el gastroenterólogo del municipio para decidir la
necesidad o no de su reincorporación.
b. Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina,
mesalazina, pentasa) serán realizados por el gastroenterólogo del
municipio.
c. Los pacientes receptores de trasplante hepático serán evaluados en los
centros especializados, en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por vía telefónica o teleconferencia, realizada por el
gastroenterólogo del municipio.

Grupo 2.- Los pacientes con cirrosis hepática en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapéutica habitual recibirán su seguimiento por
parte del especialista en MGI. Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera, infecciones) serán tratadas por el gastroenterólogo del municipio, de
acuerdo con su relevancia clínica y su respectiva remisión a los servicios de
atención secundaria o terciaria según conducta. Las urgencias (hemorragia
139
digestiva, encefalopatía hepática, ascitis a tensión, insuficiencia renal aguda
del cirrótico) se remitirán a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por área de salud. Se retrasará la indicación de procedimientos
endoscópicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopía.
o Los pacientes con hepatitis crónica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confección
con el Sars-Cov-2, serán remitidos al gastroenterólogo para su
reanudación.
o Los pacientes con Hepatitis crónica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenterólogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia, bioquímica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterología con Antivirales de Acción Directa ( AADs).
o Se verificará por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohólica a aquellos pacientes con hepatopatías crónicas
por esta causa.
o Los pacientes con enfermedad hepática por depósito de grasa no
alcohólica en el curso de un síndrome metabólico serán incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus, de conjunto con el
especialista en endocrinología. La compensación de la diabetes
constituye uno de los pilares del tratamiento de esa condición.

Grupo 3.- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o

hipertransaminasemia persistente:
 El especialista de Medicina General Integral observará la evolución de
los síntomas semanalmente con empleo de procinéticos
(Metoclopramida o Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato),
así como tratamiento higiénico dietético. Si persiste sintomatología o
aparece síntomas de alarma (Hemorragia Digestiva, Disfagia, Vómitos
postprandiales) remitir al gastroenterólogo del municipio para evaluar
conducta de estudios y tratamiento.
 El especialista en MGI indicará estudio de transaminasas cada 15 días y
observará su patrón evolutivo por al menos 6 determinaciones. Si la
tendencia es hacia la disminución de las cifras, esperará hasta la

140
 normalización. Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento, remitirá al paciente al gastroenterólogo del
municipio, quien aplicará el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterología.
 En casos es que se detecte serología para virus B o C positivas, el
paciente será remitido al gastroenterólogo del municipio.

HEMATOLOGÍA
Los pacientes con antecedentes de hemopatías malignas agudas o crónicas,
hemoglobinopatías, hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19
deben ser evaluados por el hematólogo del hospital correspondiente y los
estudios a realizar estarán en correspondencia con su enfermedad de base y
el grado de afectación por el coronavirus.

ANGIOLOGÍA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria,
provocando la liberación a la sangre de distintos mediadores inflamatorios,
como las citocinas. Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteínas de la coagulación y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulación de la sangre. 

Además, hay otros factores implicados, como el encamamiento prolongado,

que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y también
el daño del virus sobre el endotelio, interviene en el delicado equilibrio de la
coagulación sanguínea. Esto nos predispone tanto a trombosis, aparición de
coágulos de forma indebida, como a hemorragias, por consumirse en
exceso los elementos que favorecen la coagulación. 

En la enfermedad COVID-19, la alteración de la coagulación hace más

frecuentes las trombosis. Estos trombos formados en la circulación venosa de
las piernas viajan a la circulación pulmonar por el torrente sanguíneo, dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar más si cabe el
cuadro respiratorio. Además, trombosis que interrumpen el flujo sanguíneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas, cerebro, etc.).
141
Según datos estadísticos, hasta un 20% de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis. Podrían ser incluso más frecuentes,
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa, de enfermedad
venosa o arterial, y antecedentes de determinadas patologías,
medicamentos, etc. Generalmente, nos referimos a los pacientes ingresados,
por lo tanto con cuadros más graves, que afortunadamente no son la
mayoría, ya que lo frecuente es una infección con síntomas leves.
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa o
arterial deben ser evaluados en consultas con Angiólogos del área de
salud, con una periodicidad trimestral.
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologías
trombóticas serán evaluados en la atención primaria inicialmente y
posteriormente por el Angiólogo del municipio de residencia.
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologías
trombóticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiología,
semanal o quincenalmente según la gravedad de la patología, en el
primer mes y con una periodicidad trimestral posteriormente, luego de
alcanzar la estabilidad hemodinámica y niveles de anticoagulación.
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular periférica y la repercusión de la enfermedad Covid-19 en el control
de los mismos. En los pacientes con antecedentes o aparición durante la
enfermedad de un cuadro de patología arterial, debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiología el cual determinara la conducta
terapéutica.

OTORRINOLARINGOLOGÍA
 A los hijos de madres confirmadas ( paciente obstétrica), aunque no
hayan contraído la enfermedad y a los recién nacidos confirmados, se
les realizará pesquisa auditiva con emisiones otoacústicas y evaluación
por oftalmología entre 4 y 6 meses de vida.

142
OFTALMOLOGÍA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad,
representada fundamentalmente por conjuntivitis, aunque en ocasiones se ha
señalado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero, identificando así
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infección.
En relación a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura, aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus, se reportaron complicaciones,
sobre todo uveítis y queratitis, lo que pudiera ser un comportamiento a
esperar.

Criterio de remisión para el Oftalmólogo de la APS

 Manifestaciones clínicas: ojo rojo, dolor ocular, visión borrosa y fotofobia.
 Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas.

Criterio de remisión para el Oftalmólogo en la atención secundaria o

terciaria
5. Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado.
6. Pacientes con uveítis extensa.
7. Pacientes con queratitis severa.

ENFERMERÍA
Los profesionales de Enfermería, están preparados para la prevención del
COVID-19 en el nivel primario de salud. Desarrollan actividades,
intervenciones y procedimientos de detección temprana y protección
específica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas,
familia y comunidad.

Cuidados de enfermería en CMF

Recomendaciones generales.
 Realice acciones de promoción de Salud a la población.
 Explique la importancia del uso naso buco para protección individual.
 Control frecuente de las medidas de desinfección de todas las superficies y
locales con solución de hipoclorito de sodio al 0,5%.

143
 Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solución de hipoclorito al
0,1% para desinfección de las manos y baño podálico

Actividades o procedimientos
2. Realice actividades educación para la salud.
3. Mantiene la vigilancia epidemiológica.
4. Realice pesquisa activa a la población.

Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19.

 Atención a la esfera emocional del paciente y la familia.
 Realizar el seguimiento de enfermería por 14 días a partir del egreso, como
parte del EBS.
 Estimule cumplir con las medidas de protección adecuada para reducir los
riesgos de re infección.
 Detectar a tiempo cualquier sintomatología que aparezca durante la
convalecencia.
 Si indicación de exámenes y complementarios, explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policlínico.
 Verifique realización y resultado a los 14 días de PCR en tiempo real.
 Registrar en la historia clínica individual las acciones realizadas.

IMAGENOLOGÍA
Las neumonías leves o los cuadros respiratorios leves requerirán seguimiento
clínico, pero según la Sociedad Española de Radiología (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA) no precisarán seguimiento
radiológico a no ser que presenten empeoramiento clínico. 
Para el control de pacientes que han pasado neumonías graves, se
proponen control radiológico a las 6-8 semanas. Si está asintomático y la Rx
de tórax es normal, no se deben hacer más exploraciones. Si hay clínica,
signos radiológicos de fibrosis u otras lesiones radiológicas, hay que valorar
la indicación de TC de tórax simple de alta resolución para diagnóstico de
posible fibrosis residual. También en este último caso se debería llevar a
cabo una espirometría para valorar la función pulmonar.

144
Se considera que en los casos con buena evolución clínica no es preciso
ningún estudio de imagen de control.
En los casos con afectación grave y buena evolución clínica, parece
razonable plantear un control radiológico en el momento del alta, como
referencia para controles posteriores. De esta forma, no se aconsejan los
controles de imagen rutinarios.
Puntos clave:
 En la neumonía leve con buena evolución, no es necesario hacer
radiografía de tórax (Rx) de control.
 En los casos moderados y graves con neumonía, proponemos Rx a
las 6-8 semanas y, si hay signos de fibrosis pulmonar, valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografía computarizada (TC). 
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorrágica), encefalitis, síndrome de Guillain
Barré se proponen control mediante estudios de resonancia magnética por
imágenes (alto campo) de cráneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del
alta hospitalaria. Si hay clínica de empeoramiento neurológico en los
pacientes, se debe valorar su realización de forma inmediata.
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfunción
hepática de forma aguda o descompensación de la hepatopatía crónica, se
recomienda la realización de ecografía abdominal, haciendo énfasis en la
morfología hepática (tamaño, ecogenicidad, contornos), apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepático, vena porta). El periodo de
indicación de los estudio imagenológicos estará sustentado según
comportamiento clínico del paciente y resultados de laboratorios, previa
evaluación del especialista en hepatología. Al ser estudios de alta tecnología
es necesario que su indicación sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening.
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfunción renal
aguda o enfermedad renal crónica agudizada, se recomienda la
realización de ecografía abdominal, haciendo énfasis en la morfología renal
(tamaño, ecogenicidad, contornos) apoyado con estudio de doppler color y
espectral (doppler renal). El periodo de indicación de los estudio
imagenológicos estará sustentado según comportamiento clínico del paciente
y resultados de laboratorios, previa evaluación del especialista en nefrología.
145
 Al ser estudios de alta tecnología es necesario que su indicación sea precisa
y no de forma rutinaria o de screening.

Hospital de referencia (Dirección del Hospital de referencia):

Primer APELLIDO: Segundo APELLIDO: Nombres:

Sexo f Raza: blanca amarilla Estado civil viudo

Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha: casado u.consensual
HC Edad
Antecedentes Patológicos
Personales
Datos clínicos de interes al ingreso
Examen Físico
Datos positivos
Laboratorio Hemoglobina 110-150 g/l Creatinina 97-113
mcmol/l
Hematocrito 34-50% ASAT/ALAT <40 U/L
VCM/HCM 80-100/27-31
fl
Leucocitos 4.0-10x109/l F. Alcalina 98-270 U/L
P/L 55-65/ 25-40 PT/Albúmina 60-80 g/l/38-
54g/L
Plaquetas 150- LDH 230-400 U/L
400x109/l
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina < 17 mcmol/L
Colesterol 2.9-5.2 Triglicéridos 0.68-1.88
mmol/L mmol/L
Dímero D <500 ng/ml Ferritina 13-400 ng/ml
Prot. C- 0,0-5,0 mg/L CPK 0-195 U/L
Reactiva
Control glucémico Infectología/Microbiología
Glicemia 4.22-6.10 mmol/l Cultivos
HbA1c <5.6% (meta Procalcitonin <0,2 ng/ml
<7%) a
COVID PCR Test rápido IgM/IgG
Cardiología Troponina < 50 ng/ml (14 Pro-BNP <60pg/ml
-T pg/ml)
EKG Ecocardiograma
Imagenología Rx Tórax
Ultrasonidos
TAC pulmón
Tratamiento al alta Medidas Generales:

Medidas Específicas:
146
 
Pronóstico

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www.ampmd.com Abril 2020.

154
ANEXOS

155
ANEXO 1.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CÍRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIÓN DE COVID-19

Dirigido a: personal de enfermería, que laboran en círculos infantiles.

Ámbito de aplicación: Círculos infantiles.

Responsabilidades: Es responsabilidad del personal de enfermería que

labora en círculos infantiles y centros educacionales el conocer e
implementar este protocolo asistencial. El jefe de enfermería del policlínico y
la supervisora del GBT son los responsables del control el cumplimiento del
protocolo.

Recomendaciones generales.
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores:
- No utilice el uso de nasobuco para protección en los niños.
- Exija el nasobuco para la protección individual de los trabajadores.
- Controle con frecuencia las medidas de desinfección de todas las
superficies y locales con solución de hipoclorito de sodio al 0,5%.

Actividades o procedimientos
1. Educación para la salud.
2. Pesquisa activa

Recomendaciones sobre técnicas y procedimientos

- Recepcione los educandos y personal. No permita entrada de personas
que presentan síntomas de infección respiratoria.
156
- Verifique número de áreas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado.
- Constate disponibilidad a la entrada de la institución de solución de
hipoclorito al 1% para desinfección de las manos y baño podálico.
- Recorra la Institución para la vigilancia del estado de salud de la
comunidad educativa.
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5% de las superficies de
manipulación frecuente.
- Controle la manipulación correcta de los alimentos, condiciones higiénicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de protección.
- Verifique información apropiada en Murales, carteles, brinde charlas
educativas en grupos sobre(lavado correcto de manos, uso de medios de
protección individual, aislamiento social, preparación y utilización
desolución hipoclorito.
- Aplique protección adecuada ante sospecha de infección y garantice el
traslado hacia área de salud para su valoración por la comisión
evaluadora.
- Comunique de inmediato al Policlínico, para realizar el control de foco,
según protocolo establecido.

157
 Guía de actuación de enfermería en Círculos infantiles para prevención de COVID-19

Círculos infantiles y

Promoción de Salud a la Pesquisa activapara garantizar el

comunidad educativa diagnóstico oportuno.

Recepción de Recorridos por la Institución para

educandos y supervisión y control de los
trabajadores. procesos. oportuno.
Recorridos por la
Institución para
Colocar Información en No supervisión
permitir entrada de
y control Verificar número de áreas
Murales, carteles, brindar personas
de que presentanlos internas abiertas y educandos
charlas educativas y síntomas de infección
procesos.gnóstico para lograr el distanciamiento
otrossobre: respiratoria.
oportuno. adecuado.
Lavado correcto de No se recomienda el Vigilancia del estado de salud
manos. uso de nasobuco para de la comunidad educativa.
Uso de medios de protección en los niños Supervisión de la
protección individual. Uso de nasobuco para disponibilidad de recursos
Aislamiento social. protección individual necesarios para la higiene y
Preparación de de los trabajadores lavado de manos y limpieza
soluciónde hipoclorito. Verificar con hipoclorito al 5% de las
disponibilidad a la superficies de manipulación
entrada de la frecuente
institución de solución Controlar la manipulación
de hipoclorito al 1% correcta de los alimentos,
para desinfección de condiciones higiénicas delos
las manos y baño utensilios y uso correcto de los
podálico medios de protección
Ante sospecha de infección, 158
aplicar protección adecuada y
trasladar hacia área de salud
para su valoración por la
 Policlínico, para realizar el
control de foco, según
protocolo establecido

ANEXO 2.-
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CENTROS ESCOLARES INTERNOS
PARA PREVENCIÓN DE COVID-19

Ámbito de aplicación: Centros escolares internos.

Responsabilidades: Es responsabilidad del personal de enfermería que

labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial. El jefe de enfermería del policlínico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo.

Recomendaciones generales.
- Promoción de Salud a educandos y trabajadores:
- Uso de nasobuco para protección individual.
- Control frecuente de las medidas de desinfección de todas las
superficies y locales con solución de hipoclorito de sodio al 0,5%.
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institución de solución de
hipoclorito al 0,1% para desinfección de las manos y baño podálico

Actividades o procedimientos
3. Educación para la salud,según las características de cada centro
educacional.
4. Vigilancia epidemiológica.
5. Pesquisa activa

159
Recomendaciones sobre técnicas y procedimientos

- Verifique durante la entrega y recibo de turno, la no entrada de personas

que presentan síntomas de infección respiratoria.
- Realice recorrido de inspección por la Institución para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa,del orden e higiene de los
dormitorios.
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de
manos y limpieza con hipoclorito al 5% de las superficies de manipulación
frecuente.
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado.
- Controle la manipulación correcta de los alimentos, condiciones higiénicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de protección.
- Precise la información en murales, carteles, brinde charlas
educativassobre(lavado correcto de manos, uso de medios de protección
individual, aislamiento social, preparación y utilización desoluciones con
hipoclorito.
- Aplique protección adecuada ante caso sospechoso de COVID-19, y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atención.
- Precise la existencia de otros casos con sintomatología
- Controle foco según protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas.
- Identifique los contactos para que sean valorados clínicamente.
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 días.
- Mide e interprete los signos vitales (énfasis en temperatura) dos veces al
día a cada una de las personas incluidas en el control.
- Verifique la protección adecuada y el uso correcto de los medios de
protección individual, cumplimiento de y hábitos de higiene personal y
limpieza en general para reducir los riesgos de contagio.

160
 Guía de actuación de enfermería en Centros escolares internos para
prevención de COVID-19

Centros educacionales internos

Promoción de Salud a la Vigilancia epidemiológica y Pesquisa

comunidad educativa activapara garantizar el diagnóstico oportuno.

Entrega y recibo de turno. Recorrido de inspección por la

Institución

No permitir entrada de
personas que presentan
Colocar Información en síntomas de infección Vigilancia del estado de salud de la
Murales, carteles, brindar respiratoria. comunidad educativa,del orden e higiene
charlas educativas y otro sobre: Uso de nasobuco para de los dormitorios.
Estimular cumplir con el distanciamiento
Lavado correcto de manos. protección individual de los
trabajadores social adecuado.
Uso de medios de protección Controlar manipulación correcta de los
individual. Verificar disponibilidad a la
entrada de la institución de alimentos, condiciones higiénicas delos
Aislamiento social. utensilios y uso correcto de los medios
solución de hipoclorito al 1%
Preparación de soluciónde de protección.
para desinfección de las manos
hipoclorito. y baño podálico.
Verificar disponibilidad de
recursos necesarios para la
higiene y lavado de manos y
limpieza con hipoclorito al 5% Ante caso sospechoso de COVID-19
de las superficies de
manipulación frecuente.
Conocer la procedencia del
alumnado que atiende y sus
particularidades. Aplicar protección adecuada y proceder de
inmediato a su traslado hacia hospitales y
centros de aislamiento seleccionados para
su atención.
Precisar la existencia de otros casos con
sintomatología
Control de foco según 161
protocolo
establecido en un tiempo no mayor de dos
horas.
Identificar los contactos para que sean
valorados clínicamente.
 contactos.
Medición de temperatura dos veces por
día a cada una de las personas incluidas
en el control.
Verificara la protección adecuada y el uso
correcto de los medios de protección
individual, cumplimiento de y hábitos de
limpieza para reducir los riesgos de
contagio.

Criterio clínico + criterio epidemiológico

ANEXO 3.-

MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID 19 EN EL

PACIENTE ADULTO.

Sospechoso

Traslado a centro de atención a sospechosos

HeberFERON. Si se trata de sospechoso de alto riesgo.

Determinación virológica de SARS- CoV-2

N vigilancia/área de salud
Alta con 14 días de P
e os
Caso confirmado
g iti
at vo hospitalario
Traslado a centro
162
 Signos de alarma, co-morbilidad o gestante o puérpera

Sala de aislamiento del hospital

NO Sí
 Medidas generales
 Medidas específicas

Unidad de Cuidados
intensivos
Alta Evolución satisfactoria  Medidas generales.
 Medidas específicas y
ventilación según el caso.

ANEXO 4.

Indicación de complementarios en el manejo de la COVID 19.

Casos sospechosos. Se realizarán a su ingreso.

 Hemograma con diferencial

 Eritrosedimentación
Casos confirmados o ingresados según protocolo- se realizarán cada
48 horas

 Hemograma con diferencial

 Eritrosedimentación
 Proteína C reactiva
 Glucemia
 Creatinina
 Triglicéridos
 Ferritina.
 Conteo de plaquetas
 Dímero D
 Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
 Transaminasas
 LDH
 Fibrinógeno

163
  RX tórax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento clínico)
 Cituria.
Unidades de Cuidados Intensivos. Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilación.

 Hemograma con diferencial

 Eritrosedimentación
 Proteína C reactiva
 Glucemia
 Creatinina
 Triglicéridos
 Ferritina.
 Conteo de plaquetas
 Dímero D
 Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
 Transaminasas
 LDH
 Fibrinógeno
 RX tórax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento clínico).
 Gasometría Arterial e Ionograma.

Se realizará seguimiento electrocardiográfico y estudio de función hepática

diario, a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades, paciente obstétrica y pediátrica.

164
165
 ANEXO 5.- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN
PACIENTES CON COMORBILIDADES (CÁNCER, DM, HTA, ENFERMEDAD
CARDÍACA, HIV, ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS, EN
SOSPECHOSOS, POSITIVOS AL SARS-COV-2, O AQUELLOS POSITIVOS AL
SEGUNDO PCR O SIGUIENTES (3ER, 4TO, 5TO).

PRODUCTO: HeberFERON®: Terapia combinada de interferón alfa 2b humano

recombinante e interferón gamma humano recombinante.
FORMA FARMACÉUTICA: Polvo liofilizado para inyección
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Subcutánea

INDICACIONES:
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos, o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (cáncer, DM, HTA, enfermedad cardíaca
HIV, enfermedad de Parkinson) compensadas, y en pacientes positivos al
segundo PCR o siguientes (3er, 4to, 5to).

CONTRAINDICACIONES
HeberFERON® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina sérica humana, trealosa) presentes en la preparación. También está
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes, puesto que la
administración de interferones puede exacerbar la enfermedad, y en pacientes
con Esclerosis Múltiple, ya que se ha reportado que la administración de interferón
gamma puede provocar exacerbación de la misma.

PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO

El HeberFERON® debe ser administrado con precaución a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar, de enfermedad cardiaca severa,
alteraciones renales o hepáticas severas, convulsiones u otra alteración funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o alérgicas trastornos
de coagulación. Como se ha reportado mielosupresión por el uso de interferones,
se debe controlar el estado hematológico de los pacientes donde se usa.

166
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos, aunque no se ha demostrado ningún efecto cardiotóxico directo, es
posible que alguno de los efectos secundarios (p.e. fiebre, escalofríos, cefalea)
frecuentemente asociados con la administración de cualquiera de los interferones,
exacerben una alteración cardiaca anterior.

Las reacciones adversas producidas por HeberFERON® son reversibles. Si

ocurren, se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento, según el caso, y
tomar las medidas apropiadas de acuerdo con la situación del paciente. Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERON® prosigue, su continuación o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente.

Embarazo
El HeberFERON® no se ha utilizado en mujeres embarazadas. Tampoco hay
estudios con el uso de interferón gamma o interferón alfa humano recombinante
en mujeres embarazadas. Por tanto, no está establecido su empleo seguro
durante el embarazo y el médico debe hacer un análisis de riesgo-beneficio
en cada caso antes de usarlo.

Evitar durante la lactancia

Uso en Pediatría
El HeberFERON® se ha utilizado en niños con hemangiomas sin reacciones
adversas severas.

Interacciones medicamentosas
El HeberFERON® puede tener acción sinérgica con algunas drogas
antitumorales en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta
al aplicar la combinación en el tratamiento de algunas neoplasias ya que también
se podría potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos. El interferón
alfa inhibe el metabolismo de la teofilina.

Reacciones adversas

167
Las reacciones adversas principales encontrados en el uso de HeberFERON®
son similares a las presentadas por sus componentes de forma individual
(interferones alfa y gamma), pero de menor intensidad. Estas reacciones
adversas son reversibles y dependientes de la dosis. Su intensidad es
generalmente leve (no requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento
sintomático). Las principales reacciones de los casos estudiados han sido: fiebre
(42,1 %), escalofríos (21,1 %), artralgias (5,3 %), mialgias (26,3 %), astenia (15,8
%), alergia (1,7 %), prurito (1,7 %), pérdida de peso (1,7 %), trombocitopenia (1,7
%) y leucopenia (1,7 %). No se ha reportado elevación de los niveles séricos de
marcadores de daño hepático o renal en dosis inferiores a los 20 MUI. Todas las
reacciones son reversibles por reducción de la dosis y/o la frecuencia o
descontinuación de la administración del producto.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Administre 1 bulbo de HeberFERON (3,5 MUI) 2 veces por semanas por vía
subcutánea.

Reconstituya 1 bulbo de HeberFERON® con 1mL (cc) de agua para inyección

(USP). Adicione el diluente dejándolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtiéndolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolución de su
contenido.

Su combinación con Kaletra y cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha

descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves.

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 °C. No congelar.
Utilizar inmediatamente después de reconstituido y desechar el resto.

168
ANEXO 6.-

CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS.

169
ANEXO 7.-

RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN

PACIENTES CON COVID-19

La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que

puede evolucionar desde formas asintomáticas, formas respiratorias leves,
neumonías leves o complicadas, síndrome de distrés respiratorio y eventos
trombóticos localizados o sistémicos. Este virus, como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activación de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulación y fibrinólisis, lo que
empeora de forma notable el pronóstico de los pacientes.

La formación de trombos es un proceso complejo en el cual está involucrado

el daño endotelial, la interacción plaqueta-plaqueta, plaqueta-neutrófilo y la
deposición de fibrina microvascular. Sepsis, hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentación positivos desencadenantes del daño del
endotelio vascular con repercusión multiorgánica sistémica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa. Se comunicó el RITAC, respuesta inmunotrombótica asociada
al Covid-19, que se caracteriza por la excesiva activación macrofágica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias, generación de trombina muy aumentada con depósitos de
fibrina en vasos sanguíneos.

Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoría de los casos

que fallecieron por Covid-19. Es muy importante, desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicación. Establecer factores de riesgo protrombóticos permitirán al
médico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia, donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad.

Es conocido el efecto antitrombótico de las heparinas, inhibiendo los factores

IIa y Xa, por actuar como cofactor de la antitrombina, tiene efectos sobre el
inhibidor de la vía del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
170
plasminógeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
acción anticoagulante, como un efecto antiangiogénico y antiinflamatorio.

Factores de alto riesgo o riesgo protrombótico

Clínicos

Pacientes con:

 Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria.

 Antecedentes personales de trombofilia adquirida.
 Historia personal de enfermedad tromboembólica venosa o arterial.
 Encamamiento prolongado.
 Gestación o puerperio.
 Enfermedades crónicas: enfermedad renal crónica, pacientes en
régimen de hemodiálisis, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular,
HTA severa, anemia drepanocítica.
 Enfermedades neoplásicas.
 Mayores de 60 años.
 Debut con síntomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo).

171
ANEXO 8.-

JUSTIFICACIÓN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

COMO FACTOR PRONÓSTICO DE EMPEORAMIENTO CLÍNICO

En la actualidad existen múltiples marcadores de activación plaquetaria.

Algunos de ellos están expuestos en complementarios de rutina, apenas se
consideran y pueden brindarnos información valiosa, no son costosos y
relativamente fáciles de realizar. Son llamados bioparámetros plaquetarios,
que se registran en un hemograma: volumen plaquetario medio (VPM), índice
de distribución plaquetaria (PDW), plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP).
El VPM y el RP son los que más se han visto relacionados con procesos
patológicos donde existe activación del endotelio vascular.
El VPM es la traducción geométrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnológico de impedancia. Se han observado pequeñas diferencias entre la
forma de medición del VPM con buena correlación entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio. Existen
valores de referencia, que más bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relación con inflamación, disfunción endotelial y un estado protrombótico no
está bien claro.
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 8,7 o
9 ft son sugestivos de peor pronóstico.

El RP puede tener dos interpretaciones, cuando aumenta, es indicio de

reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia. Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia, entre otras. Por tanto, en RP, los dos
aspectos son importantes.

Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular, con hemodiálisis,
en ictus, en sepsis, y aumento de la mortalidad.

172
Hipótesis: el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
clínico y aumento de la probabilidad de fenómenos trombóticos.
Metodología
Dos fases:

Primera: Una vez que se detecte la positividad a la Covid-19, se tomará

muestra de sangre total en tubos con EDTA, para medir el hemograma por
contador automatizado hematológico.

1. Evaluación diaria (puede evaluarse en días alternos)

2. Las muestras deben ser procesadas en la primera hora después de
extraídas.
3. Registrar por cada paciente
 Bioparámetros plaquetarios
 VPM
 Recuento de plaquetas
 PCT
 PDW
 Bioparámetros leucocitarios
 Recuento de leucocitos
 Segmentados
 Linfocitos
 Monocitos
 Eosinófilos
 Hemoglobina
 Otros parámetros de activación de la coagulación
 Dímero D
 Parámetros clínicos
 Fiebre
 Manifestaciones respiratorias leves: tos
 Manifestaciones respiratorias graves: disnea, hipoxemia
 Manifestaciones neurológicas: Letargo, somnolencia

173
Utilidad de la aplicación

1. Permitirá tener parámetros de activación plaquetaria y empeoramiento

clínico a través de un método simple, factible y no costoso.
2. Tomar decisiones de cambio de conducta terapéutica.
Niveles de corte:
VPM: a partir de 9 ft

 Nadroparina: Dosis profiláctica 85,5 U antiFXa /díaó0,01 mL/Kg/día

 Enoxaparina: Dosis profiláctica según peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg: 40 mg / día SC
o Entre 80 y 100 Kg: 60 mg /días SC
o Mayor de 100 Kg: 40 mg / cada 12h SC

Segunda: De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos.
Laboratorio

 Dímero D mayor de 1,5µg/mL

 Ferritina mayor de 500 ng/mL
 Proteína C reactiva mayor de 3mg/L.
 Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 10 9 /L)
 Leucopenia menor de 4,5 x 109 /L
 Neutrofilia
 Linfocitopenia menor de 14,5%
 Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuándo debe comenzar la tromboprofilaxis,
pero, mientras más precoz (ingreso) se establezca, mejor evolución
tendrá los pacientes.

A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor

enfoque terapéutico.

La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz.

Formas de presentación de las HBPM disponibles en nuestro país.

174
  Nadroparina jeringas de 0,3mL (2850 U anti FXa) y de 0,6 mL
(5700 U anti FXa).
 Enoxaparina (jeringas de 20, 40, 60, 80, 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutáneo (SC).

1er grupo: Asintomáticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)

Medidas generales, abundantes líquidos, deambulación, evitar encamamiento

continuado, cambiar de posición periódicamente, seguimiento clínico y de
laboratorio. Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo.

2do grupo: con síntomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo

protrombóticos. (riesgo moderado)

Desde el ingreso: Tromboprofilaxis a dosis bajas

 Nadroparina
Menos de 50 kg: 1 jeringa de 0,3mL/día SC

Más de 50 kg: 1 jeringa de 0,6 mL/día SC

 Enoxaparina: 1mg/kg/día SC

3er grupo: sin síntomas relevantes de la enfermedad, y con factores de

riesgo. (riesgo alto). Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso

 Nadroparina: Dosis profiláctica 85,5 U antiFXa /día o 0,01 mL/Kg/día

 Enoxaparina: Dosis profiláctica según peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg: 40 mg / día SC
o Entre 80 y 100 Kg: 60 mg /días SC
o Mayor de 100 Kg: 40 mg / cada 12h SC

Evaluar dosis para pacientes con disminución del aclaramiento de la

creatinina.

Propuesta:

175
Nadroparina: Reducir en un 25-30% de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina: Menor de 80 Kg: 20 mg / día y Mayor de 80 Kg: 40 mg / día.
4to grupo: En caso de cuadro trombótico establecido o alta sospecha
por deterioro de los parámetros vitales (se establecen en protocolo)

Se ajustarán las dosis a niveles terapéuticos.

 Nadroparina. Dosis terapéutica: 171 U antiFXa /día SC

 Enoxaparina. Dosis terapéutica: 1mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg/
día SC
Evaluar dosis para pacientes con disminución del aclaramiento de la
creatinina.

Propuesta:

Nadroparina: disminuir la dosis que le corresponde en 25-30%

Enoxaparina 1mg/kg/ día

Consideraciones generales

o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy

disminuidos, se deberán evitar las HBPM, deben ser evaluados por
especialistas en nefrología.
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas, se buscarán
alternativas con heparinoides.
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberán
mantener la tromboprofilaxis por 15días.
o Los pacientes del grupo 4, mantendrán la tromboprofilaxis como mínimo
por 6 meses. En tiempos de pandemia evitar la utilización de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumarínicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles.
o Según el criterio del médico de asistencia, aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos), deberán pasar a HBPM de forma transitoria.

176
ANEXO 9.-

ALGORITMO DE ATENCIÓN PACIENTE PEDIÁTRICO CON SOSPECHA

DE COVID 19.

En área de clasificación: todo paciente pediátrico con IRA:

*TEP. Triángulo de Evaluación Pediátrica.

177
En consulta de casos respiratorios:

178
ANEXO 10.-
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON IRA
DURANTE PANDEMIA COVID-19

 Definición de caso
 Recepción del paciente en Cuerpo de guardia

El paciente será evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de

salud capacitado para esa actividad) que se encontrará en la entrada del
cuerpo de guardia. La misma realizará la Impresión general (Triage) basado
en el Triángulo de evaluación pediátrica. Este recurso se basa en una
valoración rápida pero efectiva de la apariencia, el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio, usando los sentidos de la visión y la audición, sin tocar al
paciente, que por lo general provoca agitación y modifica el examen clínico.
Los aspectos a evaluar son la apariencia del niño, el trabajo respiratorio y la
circulación de la piel:
 Apariencia: evaluar tono, interacción con el entorno, consuelo,
mirada/llanto. Tanto la presencia de somnolencia, hiporespuesta o
irritabilidad, traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusión cerebral
dándole un elemento de riesgo a cualquier patología subyacente.
 Trabajo respiratorio: precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor, silbidos, quejido inspiratorio o espiratorio, postura anormal,
tiraje, taquipnea, aleteo nasal. Evalúa oxigenación y ventilación.
Su presencia traduce el intento del niño de compensar un trastorno
respiratorio. Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localización del trastorno y su gravedad. Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave, el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esté usando.
 Circulación de la piel: evaluar presencia de palidez, moteado o livedo
reticular, cianosis. Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardíaco y la perfusión a órganos vitales.

179
El resultado de esta evaluación resultará en las siguientes posibilidades y en
base a ello será la decisión final de la enfermera clasificadora:

.- Si no existe alteración funcional alguna: realice desinfección de manos del

niño y familiar/es acompañantes.

 Facilite nasobuco a niño y familiar y oriente sobre su colocación.

 Acompañe al niño y familiar hacia consulta de casos respiratorio
 Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al niño ya sea de su
mano o en brazos si es pequeño
 Avise a la guardia de pediatría de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital.

.- Si una afectación del estado funcional según TEP: iguales medidas que en
el caso anterior, pero avise a la guardia de pediatría y alerte para ser
atendido con mayor prontitud.

.- Si 2 o más alteraciones:
 Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia.
 Active al equipo de trabajo de urgencia: médico y enfermera
intensivista pediátrica y pediatra de guardia. A cada uno de ellos se
equipará con medios de protección individual
 La enfermera de emergencias iniciará asistencia colocando al
paciente suplemento de oxígeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetría de pulso.
El resto de medidas las orientará el médico.

Atención en consulta de casos respiratorios.

Se entregarán batas sanitarias a niño y familiar (un solo acompañante con el
paciente).
El pediatra a cargo estará protegido con los medios de protección individual
(nasobuco, sobrebata y gafas).
La consulta estará habilitada con los equipos o instrumentos médicos
necesarios para un correcto examen físico: estetoscopio, esfigmomanómetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad, otoscopio, depresores y
termómetro.
180
Se realizará el interrogatorio añadiéndole al cuestionario habitual, las
preguntas del pesquisaje epidemiológico relacionado con la posible infección
por coronavirus. El examen clínico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infección grave:

 Taquipnea: ≥60 rpm < 2 meses; ≥ 50 rpm 2–12 meses;

≥ 40 rpm 1–5 años; ≥ 30 rpm > 5 años (sin llanto o fiebre).
 Retracciones o tiraje supraesternal, supraclavicular, inter o subcostal,
aleteo nasal, roncos o sibilantes audibles sin fonendo, cianosis,
Saturación de O2 <94%.
 Gastrointestinales: Vómitos frecuentes, diarrea con signos o sospecha de
deshidratación, rechazo de la alimentación, hipoglucemia.
 Neurológicos Confusión, letargia.
 Enrojecimiento conjuntival.

Se valorará Escala de Tal que permitirá clasificar la presencia de

compromiso respiratorio en leve, moderado o severo.
Según los hallazgos clínicos y la Escala de Tal se definirá:
 Ingreso en sala de pediatría: todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga síntomas leves. Los pasos a seguir serán:
 Comunicar de inmediato a la dirección del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemiológica del MINSAP.
 El paciente se mantendrá en la consulta con su único acompañante y los
medios de protección hasta que esté todo dispuesto para su ingreso en
sala.
 La enfermera que debe recepcionar al paciente tendrá los medios de
protección individual.
 Se le explicará al familiar que solo puede tener un acompañante y que
este no podrá ser sustituido mientras dure la estadía del niño en el
hospital.
 Se prohíben las visitas, solo entrará a la habitación el personal
indispensable en el manejo del niño.
 En la habitación estarán los recursos necesarios para dar asistencia
médica (estetoscopio, equipo de oxigenación con su máscara adecuada
para la edad, termómetro, y todo instrumental que se considere

181
 necesario). Estos requerimientos serán de uso individual, o sea, no salen
de la habitación a no ser que sea ya para su desecho o envío a
esterilización. De necesitarse algún equipamiento específico se tomarán
las medidas necesarias de desinfección.
 Se realizará al menos 3 pases de visitas médicos diariamente, se
aumentará en dependencia de la clínica del paciente.
 Ante aparición de cualquier signo de alarma, que incluye un
empeoramiento del score deTal, se ingresará en el servicio de cuidados
intensivos pediátricos donde se clasificará con el diagnóstico de grave o
crítico y se iniciará la valoración de los problemas clínicos que presente el
enfermo.
 Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresará de inmediato en la UCI pediátrica.
 Se tomarán muestras para estudios virológicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus.
 La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se hará en la habitación del paciente y de requerir un
estudio imaginológico se realizará con el equipo portátil correspondiente a
la cabecera del enfermo.
 Tratamiento:
o Según PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP,
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap.

182
ANEXO 11.-
SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL: PANDEMIA POR
EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)

La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neurológica crónica en la

infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 /1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 – 45% de los
casos debutan en los primeros 10 años de vida. O sea, no sería sorprendente
que un niño o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga también
epilepsia (o vs), y constituya un factor pronóstico de descompensación.
Por otra parte, se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomáticas
agudas por: aumento de la temperatura en menores de cinco años,
encefalitis, por trastornos en la homeostasis, u otra situación que justifique su
ocurrencia, entre otras, en pacientes con la COVID-19.
La ocurrencia de crisis epilépticas puede justificarse en niños y adolescentes
por:
 Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epiléptico
conocido).
 Las crisis epilépticas ocurren debido a un ¨evento desencadenante¨
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomática aguda).
 Ocurre la crisis en un paciente aún no diagnosticado de la COVID-19 y
no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opción de clasificarla como una primera crisis epiléptica sin

183
 desencadenante (pero sería un criterio de exclusión evolutivo en esta
situación y posiblemente es lo menos probable que ocurra).
Evidentemente, en la situación actual y por el tiempo de evolución de la
enfermedad en el mundo, se trata de una situación de incertidumbre. La
conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo, o la posibilidad de complicación de la enfermedad y su repercusión en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada.
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILÉPTICA Y LA COVID-19
B) El 80% de las crisis epilépticas tienen una duración menor de tres
minutos, por lo que no requieren de medicación para su control, solo las
medidas generales conocidas en cualquier paciente con una crisis
epiléptica. En teoría, un paciente con una crisis sintomática aguda, no
requiere indicar tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso
de una primera crisis epiléptica sin desencadenante (en esta situación
sería muy poco probable considerarla), generalmente tampoco se
médica para evitar la recurrencia, pero... existe la posibilidad de que la
causa sea una encefalitis y no se conoce la evolución a corto, mediano,
ni a largo plazo, por lo que considerar el uso de medicamentos
anticrisis, o no, es discutible.
C) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis, sería una posibilidad. En ese caso los
medicamentos de primera opción serían el levetiracetam o eltopiramato
Si se decide indicar uno de estos, entonces vigilar la función renal. En
caso de indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital y valproato de sodio), debe hacerse con mucho cuidado
por la posibilidad de reacciones adversas (no son de elección para
iniciar el tratamiento en estos casos), sin embargo, en caso de

184
 tratamiento previo por diagnóstico de epilepsia, parece ser que en la
mayoría de las ocasiones es mejor dejar el tratamiento previo y evaluar
según la evolución para decidir, teniendo en consideración todo lo
señalado con anterioridad.
D) Considerar que en caso de neumonía grave (que puede ser la
evolución en esta enfermedad), la fenitoina y el valproato de sodio
pueden interferir en la farmacocinética de medicamentos posiblemente
necesarios de administrar, en base a la unión de algunos
medicamentos a las proteínas. Además, ver la posible interacción con
lopinavir/ritonavir, aunque esto no constituye contraindicación absoluta.
Crisis epiléptica

Paciente epiléptico No epiléptico

(crisis sintomática aguda)

Previamente
controlado?

SI NO

No indicar
Dejar con el Cambio a
tratamiento vs.
tratamiento previo levetiracetam o
levetircetam o
y observar topiramato
topiramato

- En el paciente con actividad epiléptica de más de 5 minutos (estado

epiléptico) o crisis frecuentes con diagnóstico de covid-19 se
recomienda el tratamiento habitual del estado epiléptico y luego
mantener con medicamentos anticrisis.
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento.
debe evaluarse la interacción de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19, con relación a medicamentos anticrisis o
no).

185
ANEXO 12.-

SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS (SIM-C)

ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-
19)

La infección por SARS-CoV-2, generalmente, provoca en niños una

enfermedad no severa, de evolución mucho más benigna que en el adulto.
Sin embargo recientemente, una serie de publicaciones provenientes de
diferentes áreas geográficas incluido Reino Unido, Francia, Italia, y Estados
Unidos de América, reportan pacientes pediátricos con sintomatología severa,
en muchos aspectos, la sintomatología reportada se solapa con enfermedad
de Kawasaki, el síndrome de shock toxico, y síndrome de liberación de
citocinas, con la peculiaridad, que esta sintomatología clínica se asocia a
evidencias de laboratorio, que justifica pensar en infección presente o pasada
por SARS-CoV-2.El síndrome descrito ha recibido, entre otras, la
denominación deSíndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID 19
(SIMS-C).

Definición de caso del Centro para el Control y Prevención de

Enfermedades (CDC)

El SIMS-C es definido si el paciente reúne todos los siguientes criterios:

1. Edad menor de 21 años.

2. Presentación consistente con SIMS-C, incluyendo todos los siguientes

criterios:

186
  Fiebre más de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas, o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o más
de 24 horas.

 Evidencias de laboratorio de inflamación (proteína C-reactiva

elevada, eritrosedimentación acelerada, niveles elevados de
fibrinógeno, dímero-D, ferritina, deshidrogenasa láctica, IL6;
neutrofilia, linfopenia, hipoalbuminemia)

 Enfermedad severa que requiere hospitalización

 Dos o más órganos afectados (cardiovascular, renal, respiratorio,

hematológico, gastrointestinal, dermatológico, neurológico)

 No otro diagnostico plausible

 Infección reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposición al virus,

definida por lo siguiente:

 rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2

 Serología positiva para SARS-CoV-2

 Test de antígeno positivo para SARS-CoV-2

 Antecedentes de exposición a COVID 19 en las 4 semanas previas al

comienzo de los síntomas.

El paciente que reúna los criterios diagnósticos para Kawasaki completo o

incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado. Además el
SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediátrica con
evidencias de infección por SARS-CoV-2.

DEFINICIÓN DE CASO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

(OMS)

 Edad de 0 a 9 años y
 Fiebre de 3 días o más de evolución y
187
  Marcadores de inflamación elevados (eritrosedimentación acelerada,
proteína C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
 No causas microbianas obvias de inflamación, incluida sepsis
bacteriana y síndrome de shock toxico y
 Evidencias de infección por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo, serología,
o test antigénico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y

Signos clínicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes:

1. Rash, conjuntivitis bilateral no purulenta, signos de inflamación

mucocutánea (en boca, manos, o pies)
2. Hipotensión o shock
3. Disfunción cardiaca, pericarditis, valvulitis, o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiográficos o elevación de la troponina o el
péptido cerebral natriuretico (BPN)
4. Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o
tiempo parcial de tromboplastina prolongado, dímero-D elevado)
5. Síntomas gastrointestinales agudos (diarreas, vómitos, dolor
abdominal)

SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO

MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA

188
CONDUCTA TERAPEUTICA
 Evaluación integral del paciente con interrogatorio y examen clínico
minucioso. Uso del triángulo de evaluación pediátrica. Complementario
requeridos.
 Ante elementos clínicos proceder a la activación de la comisión técnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato.
 Secuencia ABCDE de actuación ante paciente gravemente enfermo.
 Ventilación mecánica: Estrategias ventilatorias protectoras al pulmón.
Protocolo del manejo del Síndrome de Distress respiratorio
implementado en el pais.
 Fluidoterapia y manejo óptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condición hemodinámica y sistémica del paciente.
 Tratamiento antimicrobiano, el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y síntomas que mimetizan un shock séptico o
un síndrome de shock toxico. Tratamiento antimicrobiano probabilístico
inicial de amplio espectro, un régimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina, en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid. En
189
 pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina, si en el régimen
antimicrobiano no está incluido el linezolid. La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiología bacteriana sea
descartada y el paciente se encuentre estabilizado.
 Terapia antiviral, existen evidencias que el SIMS-C es un fenómeno
inmunológico post-infeccioso por lo que la terapéutica antiviral no tiene
un sustento sólido.
 Terapia especifica inmunomoduladora: Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro, proponemos la utilización de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV). (Intacglobin, Cuba) cuyo
mecanismo de acción justifica su utilidad al ejercer su acción
antiinflamatoria e inmunomoduladora a través de un número amplio y
sinérgico de mecanismos donde destaca la modulación de la síntesis y
liberación de citosinas, entre otras. La dosis recomendada de IGIV es 2
g/kg IV (dosis única), infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas, la
velocidad inicial de infusión de la solución al 5 % es de 0,01 mL/kg/min,
lo que suministra 0,5 mg/kg/min de IgG. La velocidad de infusión puede
ser duplicada cada 20-30 minutos, mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente, o la aparición de
síntomas subjetivos. Si no existe efecto indeseable, la velocidad de
infusión puede llegar a un máximo de 0,08 mL/min (4 mg/kg/min de
IgG). Para reducir la posibilidad de reacciones indeseables, está
justificado el uso previo de antihistamínicos, hidrocortisona o
antipiréticos. Si se presentan manifestaciones adversas se debe
enlentecer la velocidad de infusión, o detenerla para continuar un rato
después. En la práctica las manifestaciones adversas están
relacionadas con la velocidad de infusión.
 Esteroides: fármaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango, inhibe la función de múltiples
células implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria, bloqueando la
producción de mediadores y moléculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa. Bloquea la síntesis de casi todas la
citocinas pro-inflamatorias conocidas. La repercusión en la respuesta
inmune es dosis dependiente.Se recomienda la metilprednisolona a
190
 dosis de 30 mg/kg/día en dosis única, hasta 3 dosis según respuesta
del paciente.
 El ácido acetilsalicílico, aspirina, tiene efecto antiinflamatorio y
antiagregante plaquetario, estos efectos son deseable en el escenario
clínico del SIMS-C. Se recomienda dosis de inicio 50 mg/kg/día, dosis
máxima diaria 4 gramos. Después de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mg/kg/día.

ANEXO 13.-

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN CASO

CONFIRMADO DE COVID-19

 Preparar condiciones previas: traje de protección, frasco con suero

fisiológico para fragmento de pulmón a enviar a los centros de
referencia diagnóstica en cada provincia, papel de filtro que rodeé el
frasco, papel de traza y nylon que permite el triple empaque.
Instrumental adecuado, separando un mango de bisturí y bisturí nuevo

191
 para la obtención del fragmento del pulmón, y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan.
 Las morgues para realizar estos casos, debe tener un baño de transfer
entre la morgue y el área limpia, de forma que ambos (técnico y
médico) puedan dejar la ropa limpia en el baño, y al concluir la
autopsia, quitar la ropa externa en la morgue, entrar al baño, quitarse el
pijama verde, bañarse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital.
 Para comenzar la autopsia, deben vestirse, primero con ropa verde
debajo con gorro, botas y guantes quirúrgico, y módulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro, con mascara N95, gafas y guantes del
traje encima, delantales y botas).
 El técnico traslada el cadáver en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisión externo-umbilical, con un costotomo (no con sierra,
que emite aerosol) extraer el peto torácico.
 El especialista explora evitando la presión del pulmón para obtener los
fragmentos de pulmón del área representativa, obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisiológico, obtiene
además un fragmento más pequeño de esta área para el frasco con
formol neutro, explora si uno de los riñones esta accesible, con poca
manipulación del cadáver y obtiene un fragmento profundo para extraer
corteza y médula, para ello con bisturí de forma oblicua, de forma que
permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento explorado.
Profundizar el corte de un segmento menor de 0,5cm y con pinza
gentilmente, extraer el mismo. De igual forma proceder en el hígado,
corazón, riñón, ganglios, encéfalo y bazo, según el caso a trabajar. Si
se encuentra alguna lesión de interés, proceder con igual cuidado en la
obtención de la muestra. Estas muestras deben ir bien identificadas con
nombres y apellidos del paciente, número de historia clínica y hospital
de procedencia, así como su traslado seguro en transporte y con la
urgencia requerida.
 La sangre que salga en estos cortes, debe ser adsorbidas con paños
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadáver, rociado por
192
 hipoclorito. Una vez concluido, el proceder al cadáver se le pasa paños
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa, NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO, CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE). Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadáver cerrada.
 Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solución.
Posteriormente se lavará con agua corriente y detergente.
 La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue. Este proceder
de limpieza se realiza por el técnico, mientras el médico realiza el baño,
se retira el técnico, y realiza igual proceder.
 En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia clínica, antecedentes, aspectos
epidemiológicos, el hábito externo e interno hasta donde se pueda
observar, y la descripción de los órganos observados.
 Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observación
epidemiológica.

ANEXO 14.-

DOCUMENTO TÉCNICO DEL GRUPO NACIONAL Y SOCIEDAD

CIENTÍFICA DE NEFROLOGÍA. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA LA
COVID-19.

193
La prestación de atención nefrológica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica en etapa avanzada, pre-dialítica; de terapia renal
de reemplazo por métodos dialíticos o trasplante renal; y ante la lesión o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgánica provocada
por los cambios hemodinámicos y la liberación de citoquinas, por la respuesta
inmune trombótica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa.

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica son particularmente

vulnerables y de elevado riesgo (infección grave por COVID-19) por tratarse
de una población inmuno-comprometida, con elevada frecuencia de
cardiopatía, de hipertensión, portadores de EPOC, diabéticos y mayores de
60 años. Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiálisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital, ello limita su capacidad de
observar el aislamiento físico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impedirían eliminar
la infección.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
1.- Los médicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal crónica en etapa avanzada, pre-dialítica,
en métodos dialíticos o trasplante renal, deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuación, que estos pacientes deben ser priorizados en la
atención por su elevado riesgo de complicarse gravemente.

2.- Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica avanzada, en hemodiálisis,

diálisis peritoneal o trasplantados, entrarán en los protocolos de vigilancia,
aislamiento y detección establecidos por el MINSAP.

3.- No se ha reportado ni demostrada transmisión a través de vía sanguínea

para el SARS-CoV2. Las máquinas de hemodiálisis de cumplir el protocolo de
desinfección interna y externa, entre paciente y paciente, no transmiten el
virus. No son necesarias disposiciones o métodos especiales para la
eliminación del efluente de la hemodiálisis.
La limpieza y desinfección de rutina de superficie, suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diálisis.

194
4.- Los pacientes en diálisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
máquinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados. De agravarse pasarán a régimen de hemodiálisis.

5.- Los procedimientos que son necesarios para la colocación y el

mantenimiento de un acceso de diálisis adecuado, incluyendo la realización
de la vía de acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal (fístula arterio-
venosa, colocación de catéter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse.

6.- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos: serán

considerados población de alto riesgo.
 Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefrólogo especializado.
 El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante, donación
de órganos etc., está sujeto a la situación epidémica territorial
considerándose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir, efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante), y seguridad para el personal.
 El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido.

7.- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberá

individualizarse según las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local.
 Se mantendrá y garantizará la expedición de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos, así como la atención de
urgencia/emergencia para pacientes con enfermedad renal crónica.

8.- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en

diálisis, trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolución de los mismos. Asimismo, para el personal sanitario del Servicio.

9.- Se deben garantizar las medidas de protección establecidas para los

profesionales y las recomendaciones de prevención y control de infecciones
195
en entornos de atención médica. Recordar que, más ahora que nunca, los
profesionales de la salud constituyen el recurso más valioso de la sociedad.

10.- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados.

 Por estar asociadas la creatinina plasmática elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad, deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla, se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15% en relación a la
creatinina plasmática basal.
 En pacientes COVID-19 hospitalizados sin daño renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratación para evitar, excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia, que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente.

11.- Pacientes con FRA que requieren diálisis:

 No hay variación en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19. No está
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolución y
pronóstico de los pacientes críticos o graves.
 Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos.
Solo menos del 1% requieren de métodos dialíticos de reemplazo.
 La terapia de reemplazo renal empleada dependerá de la disponibilidad
de la máquina de hemodiálisis o de terapia continuas, del personal y su
entrenamiento.
 La evidencia de una respuesta inmune trombótica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefrólogo la necesidad de prescribir
anti-coagulación adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesión en ausencia de contraindicaciones.

12.- Procedimientos para la realización de la Hemodiálisis:

 Los Servicios de hemodiálisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios, transportados en vehículos públicos, que se
dializan periódicamente varias horas deben considerarse, como
lugares, en lo epidemiológico, con riesgo elevado de infección y de
propagación de infección por el SARS-CoV-2
196
  En cada servicio de Hemodiálisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada, para limitar posible existencia
y transmisión de SARS-CoV2, el cual será trasladado al área aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialítico.
 Si no hay una habitación aislada disponible, los pacientes con
nasobuco, (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros. El equipo de protección al
personal de atención médica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estándar, de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial.
 La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicación
y el tubo contenedor del hisopado, como paciente en Hemodiálisis
para que el laboratorio, priorice su análisis y la retroalimentación del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquí
se disponen.
 Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con síntomas respiratorios, como protección adicional, pueden
ser programados para el último turno del día.

13.- Procedimiento a cumplir de carácter obligatorio en cada servicio de

hemodiálisis.
 Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad.
 En el área de espera de pacientes, los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia.
 Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su salón.
 Se efectuará interrogatorio y valoración clínica individualizada antes de
efectuar la sesión de hemodiálisis con énfasis en síntomas febriles o

197
 respiratorios agudos independientemente de su gravedad, con o sin
genio epidemiológico.
 A todos los pacientes se les tomará la temperatura corporal.
 Prever el área de hemodiálisis lo más individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias.
 Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual. Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el día de tratamiento
 Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso médico
para la superficie de la máquina de hemodiálisis o para su unidad
individual (Cama o sillón, mesa auxiliar) o de uso común (camilla, sillón
de ruedas), paredes y piso de cada salón, áreas de tránsito, de espera
incluida la consulta médica y el local de proceder o estabilización, así
como “profunda” cada domingo o en área expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
 Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de protección
adecuados a la complejidad del paciente.
 El lavado de manos de forma continua como la medida de prevención
más relevante por su efectividad, debe durar entre 40 a 60 segundos, si
se realizara con soluciones alcohólicas 20 segundos al menos.
 El trabajador debe declarar síntomas de infección respiratoria o historia
epidemiológica de haber estado en contacto con un caso confirmado
y/o sospechoso y de ser así nunca asistir a la Unidad de Hemodiálisis.
 Ofrecer información sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenirla propagación del COVID-
19en relación a: cómo se puede contraer la enfermedad, como se
propaga de persona a persona, la importancia del lavado de manos, la
obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y
en el hospital, del necesario aislamiento físico social individual, de la
necesidad de no ocultar síntomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19así como de los síntomas comunes.
Desplegar en áreas visibles información oficial sobre la prevención del
COVID-19.
 Solo se admitirá acompañante en los pacientes que, de manera
individual por sus condiciones clínicas, lo requieran.
198
14. Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19, por lo cual, solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnóstico.
15. Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR.

16. Para los Servicios de hemodiálisis en que aparezca un paciente

confirmado a COVID-19, una Indicación Conjunta de Asistencia
Médica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y qué hacer con
pacientes, personal y la propia área física de la institución afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos.

17. A más de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2, y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal crónica. Los pacientes con enfermedad renal crónica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares.
18. Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiálisis por si se requiere de su apoyo
profesional.

199
200
201
ANEXO 15.-

PROCEDIMIENTO TÉCNICO PARA PACIENTES CON COVID 19 Y ALTO

RIESGO POR DIABETES MELLITUS

Evaluación y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la

Covid 19 (Sospechoso y confirmado).
Medidas generales
 Nutrición adecuada. Mantener las 6 comidas al día.
 Ingestión abundante de agua.
 Apoyo psicológico en ambiente lo más tranquilo posible.
 Desarrollar algún tipo de actividad física en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exámenes complementarios:
 Evaluar control metabólico.
 HbA1c. (si se dispone) Considerando valores de:
Buen control: < 6 a 6.5 %
Control aceptable: entre 6.5 - 7%
Mal control: > 7%.

o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede

aceptar la cifra hasta 8- 8.5%. (EVITAR HIPOGLUCEMIA)

 Perfil glucémico con sangre capilar (glucometría SUMA)

- Prepandiales y postprandiales de 2 horas según se considere.
(ayunas, almuerzo, cena y 10: 00 pm)

o Importante: El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener

su equivalencia en los niveles de HbA1c, que miden las
concentraciones de glucemia en los últimos tres meses.
o Glucemia 7.0 mmol/l ~ 6% HbA1c. / Glucemia 8.6 mmol/l ~
7%HbA1c/ Glucemia 10.2 mmol/l ~ 8% HbA1c / Glucemia
11.8 mmol/l ~ 9% HbA1c.

202
Manejo terapéutico

 Paciente con buen control: mantener tratamiento habitual.

 Control aceptable: mantener tratamiento habitual. Insistir en medidas
higiénico dietéticas. Monitoreo continuo para decidir cambio terapéutico.
 Mal control: iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual.
Dosis de insulina: Inicio 0,5 unidades por Kg de peso por día, y reajustar
según perfil glucémico.
Se proponen esquemas:
 Dosis basal de Insulina NPH (10:00 pm) más tratamiento con
antidiabéticos orales habituales.
 Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 10:00 pm)
 Dosis múltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas, antes de almuerzo
y antes de la cena). Dosis de NPH a las 10:00 pm.
En pacientes con tratamiento con Metformina. Se debe RETIRAR ante la
presencia de síntomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina.
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en múltiples
dosis según perfil glucémico.
En pacientes con diabetes tipo 1: reajuste del tratamiento con múltiples dosis
de insulina.
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTÍNUO CON
PERFILES GLUCÉMICOS. EVITAR HIPOGLUCEMIAS.

203
ANEXO 16.-

ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA PANDEMIA POR

COVID-19 (SARS-COV-2)

La relevancia otorgada a la atención de los riesgos psicosociales y de la

salud mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparición
de la pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, también
conocida como COVID-19 es un hecho, así como las consecuencias sobre la
salud mental, física, y la calidad de vida.
Desde la perspectiva de la salud mental, una epidemia de gran magnitud
implica una perturbación psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptación de la población afectada. Puede considerarse, incluso, que toda
la población sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida. Reportes
de la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psíquicos
(entre una tercera parte y la mitad de la población expuesta podrá sufrir
alguna manifestación psicopatológica, de acuerdo a la magnitud del evento y
el grado de vulnerabilidad). Aunque debe destacarse que no todos los
problemas psicológicos y sociales que se presentan podrán calificarse como
enfermedades; la mayoría serán reacciones normales ante una situación
anormal.
Esta situación de crisis y emergencia, ha generado manifestaciones de estrés
en la población en general y también en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes, de ahí la
preocupación expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de
Sustancias de la OMS, la OPS, la Organización Internacional del Trabajo
(OIT), respecto a atender la salud mental de la población y de forma
particular de los trabajadores sanitarios que resultan clave en la atención a
los afectados por la COVID-19.
Los efectos de la pandemia por la COVID-19, sobre la salud mental son
variados, de creciente magnitud, ocurren en múltiples niveles: personal,
familiar, comunitario e institucional y afectan la capacidad de
desenvolvimiento en la vida cotidiana, desde la actividad laboral o de
estudios, hasta la propia sobrevivencia. En cada nivel el impacto tiene
componentes y dinámicas distintas, por lo que requiere de estrategias
específicas.
204
La experiencia adquirida, demuestra que los planes de salud mental no
deben limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se
ofrecen de manera directa a los afectados, sino que es necesario desplegar
la visión hacia un campo de competencias mucho más amplio que contempla:
a. Ayuda humanitaria y social; b. Consejería a la población y grupos de riesgo
y c. Comunicación social (Comunicación de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) cubano, constituye una
prioridad garantizar la salud de la población y hacerlo con calidad, en este
sentido, se aplica un Plan nacional de enfrentamiento, para responder con
efectividad a la pandemia, estructurado en acciones que favorezcan
minimizar los riesgos y vulnerabilidades, incrementando el rol de los factores
protectores y de la resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-
educativo, de atención al daño y de rehabilitación, desde los diferentes
niveles de atención, con el fin de disminuir el impacto de esta emergencia
sanitaria en la salud mental de la población cubana.
De ahí que, la Sección de Salud Mental del MINSAP de conjunto con
Servicios Médicos de las FAR y del MININT, ENSAP, INSAT, ISDI, FCOM,
CITMA y CINESOFT, implementaron el “Programa para la prevención y
manejo de los riesgos psicosociales en la población sana, con riesgo,
enfermos hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la
contención de la epidemia de la covid-19. Cuba, 2020”. Con los siguientes
objetivos:

1. Identificar los riesgos psicosociales a los que están expuestos la

población* por la epidemia de la COVID-19.

2. Diseñar un programa para la prevención y manejo de las afectaciones

psicosociales en la población y trabajadores de la salud, generadas por la
pandemia de la COVID-19.

3. Diseñar estrategia de comunicación de riesgo por PROSALUD de

conjunto con la Facultad de Comunicación/UH, dirigido a los grupos
identificados.

4. Evaluar la efectividad de los programas diseñados.

205
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se estableció
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de COVID-
19.

Consideraciones para la atención a la población general:

Los Psicólogos de la Atención Primaria de Salud participan en la pesquisa

activa de sintomatología psicológica y en el reforzamiento de la atención en
los Departamentos de Salud Mental, así como ofrecen orientación psicológica
a la población a través de la Línea Ayuda 103 que amplía su servicio ante la
pandemia llamándose CONVIDA 2020.

Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental

en la APS son:

- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estrés, la prevención de

la depresión, la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio, el empleo del tiempo libre, entre otros.
206
- Ofrecer orientación psicológica a la población a través de la Línea Ayuda.
Cada día deberá asistir un profesional de la Psicología que brinda atención
de forma gratuita, anónima y confidencial las 24 horas del día. Para
homogenizar la intervención fue confeccionada una Guía de respuestas
desde la Psicología de la Salud, asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atención telefónica y con enfoque de género y por
grupos etáreos.
- Participar en los medios de comunicación con temas que ayuden a la
población a elevar la percepción de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situación de crisis. Se centran las intervenciones en dar herramientas
prácticas con estos fines.
- Trabajar en la socialización de los Manuales de Apoyo Psicológico en
formato de APK y PC, para facilitar la ayuda psicosocial a la población.

En caso de detectar pacientes con sintomatología psicológica que implique la

atención más especializada del equipo, debe ser derivado al Departamento
de Salud Mental Municipal.

Consideraciones para el manejo a la población de riesgo o vulnerables:

En este grupo es priorizada la atención a los adultos mayores, familiares de

fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental.

Las acciones para la atención a los grupos de riesgo son:

- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberán garantizar el

control, evaluación y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad. En
caso de que aparezcan síntomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizará su traslado al Hospital Base para continuar la atención médica.
- Garantizar el apoyo psicológico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19, facilitando el manejo del duelo.

- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera

personalizada.
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de
salud mental se debe tener en cuenta que:
207
 El uso de antipsicóticos tradicionales como el Haloperidol, Risperidona y
Quetiapina, fármacos habitualmente utilizados en la psicosis, están
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19. Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc además de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves, por lo que no se recomienda su
utilización.
 Si ansiedad, insomnio o incluso agitación en psicosis: usar Gabapentina.
 Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresión respiratoria.
 Si es necesario usar un antipsicótico de perfil sedante, se podría usar
olanzapina 2,5-7,5 mg por día. Llegar hasta 15 mg.
 Si depresión, recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios.
- En el manejo del paciente Esquizofrénico se deberá considerar que:
1. Los pacientes esquizofrénicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos clínicos de alto riesgo
para COVID-19.
2. Los médicos de familia deben prestar especial atención a los
esquizofrénicos, dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los síntomas respiratorios.
3. Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental),
deben usando tecnologías como el teléfono, seguir a los pacientes
inestables.
4. Los DSM deben dar información a las familias de los pacientes y estos
estar atentos a los pródromos de recaídas e informar rápidamente.
5. Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regímenes de tratamiento (decanoato de flufenacina, pimocida, quetiapina,
olanzapina, risperidona, etc.).
6. Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaída psicótica, las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre:
. Anticipar reacciones de stress y tomar medidas.
. Una buena preparación para la cuarentena, dando información, sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas.
. Regular el exceso de información y evitar la información falsa.

208
. Hasta donde sea posible, desarrollar nuevas rutinas, que incluyan
actividades de recreación y ejercicios físicos.
- En el manejo al paciente con Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, se deberá tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacológico:
 Psicoestimulante: Metilfenidato (10 mg) 0,3- 0,6 mg/kg/día.
Los psicoestimulantes serán utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares, las impartidas por la televisión (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social.
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento, el Ministerio de Salud
Pública en coordinación con las farmacias, orientó la validez de los
certificados y recetas de este medicamento.
 Antidepresivos tricíclicos. Imipramina (25 mg) 0,5- 3 mg/kg/día.
Se utilizarán si existe comorbilidad a expensas de síntomas ansiosos o
depresivos, los que pueden aparecer con frecuencia en este período de
distanciamiento social.
 Neuromoduladores: Carbamazepina (200mg) 10-20 mg/kg/día.
En niños o adolescentes muy impulsivos suele usarse algún neuromodulador,
que en nuestro medio suele ser la carbamazepina.
 Neurolépticos: Tioridazina, Haloperidol, Risperidona.
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilización de
neurolépticos como la tioridazina, el haloperidol, y la risperidona.

En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares

de Anciano, instituciones educacionales como Hogares para niños sin
amparo filial, Hospitales Psiquiátricos) se debe ggarantizar el seguimiento
personalizado de los pacientes institucionalizados y mantener comunicación
continua por vía telefónica con familiares y brindar toda la información que se
solicite referente a los pacientes que se encuentran ingresados.

En caso de que aparezcan síntomas de alarma en los pacientes del área de

salud o institucionalizados se garantizará su traslado al Hospital Base para
continuar la atención médica.

209
Consideraciones para la atención psicológica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19.

En este acápite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de

padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios.

PRINCIPIOS GENERALES:

1. Designar en cada institución un equipo de salud mental para la atención

personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud.
2. Garantizar el contacto por vía telefónica, tantas veces como sea necesario,
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicológico.
3. Protocolizar las funciones del equipo de atención integral de apoyo
psicológico, cuya función fundamental es realizar labor preventiva.

210
Atención a pacientes ingresados:

En el primer contacto telefónico:

Se recogerán una serie de datos sobre el paciente y sus patologías, el estado

emocional y su convivencia familiar. Finalmente, en este primer contacto,
también se realizará la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo a
otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta médica.

Tareas a realizar:

1. Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas

por el coronavirus, ofreciendo un seguimiento telefónico. Mostrar interés por
cómo se encuentran (escuchar activamente y sin prisa, dejarles ventilar) y
ofrecerles nuestro apoyo. Si rechazan el seguimiento, se les dejará un
teléfono de contacto por si cambian de idea; si lo aceptan, se recogerá la
siguiente información:

Evaluación del contexto.

 Valoración del estado mental. Se prestará especial atención a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumáticas anteriores,
en especial en el último año (muerte de otro familiar cercano,
diagnóstico de una enfermedad grave, entre otras).
 Indagar sobre la posible presencia de psicopatología previa,
seguimiento en Salud Mental o tratamientos psicofarmacológicos
actuales o pasados, los grupos emocionalmente vulnerables, en
especial las personas con psicopatología previa.El objetivo principal es
ayudarles acumplir y hacerles más llevadera la estancia en el hospital.
 Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estrés.
 Establecimiento de una figura de referencia en la familia, una persona
en la que centrar la comunicación, que en caso de ser
necesario,formará el nexo entre el paciente y el equipo.
 Detección de demandas y necesidades.
 Permitir la ventilación emocional, favoreciendo la expresión de
emociones de forma libre y fluida.
211
  Si se considera necesario, proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situación de ingreso de la persona afectada.
 Antes de finalizar el contacto, informar sobre la próxima llamada.
 Cierre y despedida al paciente.
 Tras la entrevista telefónica, el profesional valorará la información
recogida y con el equipo se decidirá quién será el responsable del caso.

Contactos posteriores:
Es flexible en función del desenlace, la intervención va dirigida a promover, a
través una comunicación empática, el uso de estrategias de afrontamiento y
apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional.

En el caso de tener niños como pacientes:

Orientar a los padres sobre cómo debe ayudarse a los niños a encontrar
maneras positivas de expresar emociones, como temor y tristeza. Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras, sino que pueden disminuir su
estrés si ellos encuentran canales de expresión de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo.

Si es necesario separar a un niño de su cuidador principal, hay que

asegurarse de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado, con
apoyo afectivo, tratando de mantener durante el período de separación,
contacto regular en determinadas horas del día con sus padres y otros niños
a través de llamadas telefónicas, videos u otras formas virtuales de
comunicación.

Con ellos debe hablarse del COVID 19 en información franca y adecuada

para la edad. Si los niños tienen preocupaciones, abordarlas juntos podría
disminuir la ansiedad. Debe tenerse en cuenta que ellos observan los
comportamientos y expresiones emocionales de los adultos, para buscar
señales que les indiquen cómo manejar sus propias emociones en momentos
difíciles. Por tanto, las acciones de cuidar a los niños deben hacerse con
naturalidad, franqueza y transparencia, a la vez que se cuidan los propios
padres y cuidadores alternativos del propio estrés que puede generar la
atención a los niños. En ellos no se debe hacer una excepción en su
autocuidado psicosocial.
212
Atención al paciente en gravedad:

Al paciente grave se le debe dar información si sus condiciones lo permiten:

 Informarle de la preocupación y la presencia de sus familiares en la
distancia.
 Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares algún mensaje y
facilitarlo con los medios con los que se cuenta.
 Darle la opción al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita.
 Se trata de hacer de mediador y trasmisor de información en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompañadas e informadas;
de esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre, sentimientos
de abandono y soledad, facilitando el bienestar y el acompañamiento entre
paciente y familiar.

Cuando el paciente fallezca:

 Ofrecer el contacto con la psicólogapara el personal de salud, en caso
de que lo requieran y/o soliciten.
 Recordar que los compañeros del paciente (otros pacientes de la sala),
que están en mejor estado de salud, han podido ser testigos de todo el
proceso final de alguien con quien probablemente hayan establecido
una relación y puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor,
ofertándole el apoyo telefónico del equipo de salud mental si lo
requiere.
En el caso de la atención a los pacientes que desarrollen síntomas durante
su ingreso y con antecedentes psiquiátricos, se deberá coordinar la atención
y seguimiento con el Grupo Básico de Trabajo de la APS.

Atención a los profesionales de la salud

Si bien nuestro personal sanitario está lo suficientemente formado, entrenado

y motivado, las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difíciles de autogestionar. La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir, en un primer momento, respuestas de estrés
agudo, que son normales, pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estrés post-traumático y asociarse a fatiga compasional o
213
desgaste profesional, incluso hasta procesos más crónicos como el síndrome
de burnout.

De ahí que el MINSAP estableció recomendaciones generales para el

cuidado de la salud mental de los trabajadores de la salud.

PIRÁMIDE DE ATENCIÓN:

Fuente: “Programa para la prevención y manejo de los riesgos psicosociales

en la población sana, con riesgo, enfermos hospitalizados y trabajadores de
la salud que laboran en la contención de la epidemia de la covid-19. Cuba,
2020”.

El apoyo psicológico a distancia por vía telefónica adiario hacia personal del
hospital, sanitario y no sanitario, se centrará en:

1. El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional, mediante el

recordatorio de continuar realizando las siguientes actividades, puestas a
menudo en segundo plano en situaciones de crisis, como:

 Medidas de salud psicológica necesarias durante la jornada laboral.

214
  Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicación con allegados al
acabar la jornada laboral.
 Compartir información de manera constructiva.
 No exponerse excesivamente a los medios de comunicación.
2. Abordaje de las estrategias de autorregulación emocional que están
utilizando:

 Ventilación emocional.
 Breves técnicas de desactivación psicofisiológica, incluyendo tareas de
respiración, que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estrés sostenido.
 Normalización de reacciones experimentadas en situaciones extremas.
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atención o
apoyo psicológico.
 Atención psicológica individualizada a las personas que lo necesiten,
facilitando el acceso a un teléfono para contactar con el equipo de
apoyo.
 Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad, la depresión, la soledad y el cansancio del trabajo diario.

Si se identifica en el contacto telefónico señales de alarma activar el

algoritmo de trabajo establecido.

Señales de alarma relevante para profesionales de la salud:

 Comentarios sobre el estado de agotamiento físico.

 Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo.
 Exigencia persistente para que haya más personal para cumplir algunas
tareas que considera “no le corresponden”.
 Necesidad constante de realizar llamadas telefónicas a su familia o amigos.
 Búsqueda frecuente de información sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas.
 Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia.
 Incumplimiento de planes de cuidados.

215
 Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relación entre los compañeros.

Señales de alarma relevante:

 Expresiones de frustración por la incertidumbre sobre la prolongación
de la emergencia.
 Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofármacos,
cigarrillos, café u otros estimulantes).
 Acciones iatrogénicas con los pacientes a su cargo y/o negación a
afrontar la jornada laboral.
 Incomodidad por sentirse observado constantemente, en busca de
síntomas de la enfermedad.
 Pérdida del control emocional. Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir.
 Expresión de cansancio, agotamiento y falta de energía persistente.
 Estados de irritación por la constante supervisión de la calidad de su
trabajo.
 Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo.
 Identificación de síntomas físicos inexplicables, autobservación de sus
signos de enfermedad y demanda de atención.
 Sentimientos expresados de soledad y aislamiento, a pesar de
mantenerse en contacto con los compañeros del equipo de trabajo.
 Aparición de síntomas específicos como: desesperanza, ideas de fin,
irritabilidad, cambios en los ciclos de sueño y del apetito llanto
descontrolado. Exaltación, agitación, taquilalia, miedo, temblores,
somatizaciones, entre otros.
Para gestionar la alarma relevante, una vez que se termine la llamada del
paciente, se pondrá en conocimiento inmediato del jefe y la dirección del
centro para de conjunto, decidir las acciones a tomar.
El Psicólogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermería para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos. En caso de que suceda informar de inmediato
al psicólogo de turno.
216
El Psicólogo además colaborará en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoría o consejería a profesionales de cómo
comunicar malas noticias, algo que en el caso de la COVID, adquiere
características específicas, porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos crónicos.

Atención Psicosocial a los Colaboradores

En relación a los Colaboradores en Misión y en Cuarentena al se les brindará
atención específica por el personal especializado y la evaluación psicológica
a su regreso. El seguimiento se realizará por el Equipo de Salud Mental de
los Departamentos de Salud Mental Municipales.
En el caso de las Misiones se establecerá intercambio con los Jefes de
brigada cada 21 días para conocer el estado de salud mental de los
Colaboradores en la Misión, así como con el uso de las tecnologías de la
informática y comunicación se les hará llegar Manuales de Apoyo
Psicológico.
Al regreso en las cuarentenas se les realizará una evaluación psicológica que
facilitará la identificación de las necesidades de atención. Se les ofrecerá la
Programación televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso.
En caso de ser necesario se destinará personal capacitado para la atención
personalizada manteniendo las medidas higiénico-sanitarias.

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