EL CONCEPTO DE VARIABILIDAD BIOLÓGICA

Y SU IMPACTO EN EL LABORATORIO CLÍNICO

La variabilidad es una realidad no sólo en la biología sino en muchas otras

situaciones, aquí nos compete hablar de cómo varían “in vivo” los analitos
que circulan por los fluidos corporales.

Muchos analitos pueden variar durante el tiempo de vida de un individuo,

sencillamente por la naturaleza de los factores biológicos involucrados en el
proceso, tales como el envejecimiento, todos sabemos que muchos analitos
van cambiando su concentración en un mismo individuo a través de su
cronología, del periodo neonatal a la niñez, pubertad, menopausia y vejez,
pero no solo por efecto del envejecimiento y en periodos tan largos podemos
observar variaciones, existen ciclos biológicos diarios, mensuales,
estaciónales, durante los cuales la concentración de un analito varía en un
mismo individuo.
Concentracion
Relativa
Colesterol

Urea

Fosfato

20 30 40 50 60 70
Edad en años

Figura Nº 3. Variación en las concentraciones de los analitos en el transcurso de los años

Analitos como cortisol y hormona de crecimiento son ejemplo de ciclos diarios

y cómo la concentración de estos analitos varía a través del día en un mismo
individuo.
Cortisol hCG
(nmol/L) (mU/L)
600

HGH

Cortisol
300 10

HORA DEL DIA

Figura Nº 4 Variación en las concentraciones de los analitos en los ciclos diarios

Existen otros analitos que varían su concentración obedeciendo a ciclos
nictamerales, que están mas relacionados con el sueño que con la hora del
día, la variación en la concentración de las hormonas femeninas, LH, FSH,
Progesterona, etc., son ejemplo de ciclos mensuales.
Estradiol (1200 pmol/L)
Progesterona (25 pmol/L)

LH (60U/L)

FSH (15 U/L)

0 7 14 21 28
Days of Cycle
DÍAS DE CICLO

Figura Nº 5. Variación en las concetraciones de los analitos en el ciclo menstrual

Es importante distinguir entre las variaciones causadas por factores

preanalíticos y la variabilidad biológica, o variabilidades del método de
medición.

Se han realizado estudios que muestran la influencia de la postura en la toma

de la muestra, sobre la variación de la concentración de algunos analitos,
igualmente la duración del torniquete durante la venopunción puede
incrementar la concentración de algunos analitos, sin embargo estas
variaciones no corresponden a variabilidad biológica sino a variables
preanalíticas.

Figura N° 6 Efecto del incremento del tiempo de venopunción en la concentración del analito
Entre algunas fuentes de variabilidad preanalítica tenemos:
• Preparación del paciente.
• Estado de ayuno o ingesta de alimento.
• Ejercicio realizado.
• Postura en la toma.
• Anticoagulante utilizado.
• Transporte de la muestra.
• Centrifugación.
La variación en la concentración de la Vitamina D en sitios lejanos del
paralelo del Ecuador o la HbA1c durante las épocas de invierno en países
con estaciones marcadas, está más relacionado con fuentes preanalíticas de
variación como el tipo de comida, ejercicio, etc, que con la variabilidad
biológica intraindividual.

La variabilidad biológica podría definirse entonces como la variación aleatoria

de la concentración de un analito alrededor de un punto homeostático en un
mismo individuo y en unas mismas condiciones de estabilidad.

De repente tendríamos la tendencia a pensar que la variabilidad biológica

podría ser diferente para un analito determinado si el individuo está sano o
enfermo, pero la realidad es que aunque la concentración del analito, puede
cambiar, lo que es una constante es la variabilidad alrededor del punto
homeostático.

Tenemos entonces evidencias de variabilidad biológica a lo largo de la vida

de un individuo, y a través de variaciones cíclicas.
Si la variabilidad biológica “in vivo” es una constante, entonces, debemos
esperar que “in Vitro” también se manifiesten esas variaciones en los
resultados de nuestros pacientes en el laboratorio clínico.
Aunque los últimos documentos presentados por Fuentes Arderiu, señalan
que hay publicaciones de Variabilidad Biológica que distan entre sí de los
Coeficientes de Variación inter individual.
Observemos los siguientes cuadros en los que se resumen los resultados de
Creatinina en suero en un grupo de 10 hombres y 10 mujeres. La creatinina
fue medida en suero en umol/L 4 veces (en este curso hemos hecho la
conversión a mg/dL)

ANALITO VR BIBLIOGRAFÍA

CREATININA 0.6-1.2 mg/dL Nicoll D., McPhee S., Pignone M.Manual de Pruebas
Diagnósticas, Ed 4, Editorial Manual Moderno, Pág: 97,145
HIERRO 50-175 µg/dL

Creatinina mg/dL
Hombres 1 Result. 2 Result. 3 Result. 4 Result.
1 0.68 0.71 0.75 0.70
2 1.16 1.12 1.24 1.21
3 0.99 0.96 1.05 0.97
4 1.41 1.36 1.30 1.33
5 0.85 0.94 0.88 0.97
6 1.04 1.11 1.02 1.08
7 0.85 0.79 0.77 0.80
8 1.19 1.24 1.12 1.16
9 0.81 0.92 0.84 0.88
10 0.77 0.85 0.81 0.87

Creatinina mg/dL
Mujeres 1 Result. 2 Result. 3 Result. 4 Result.
1 0.69 0.72 0.75 0.67
2 0.51 0.57 0.59 0.62
3 0.89 0.81 0.84 0.88
4 0.94 0.87 0.97 0.89
5 1.07 1.18 1.12 1.10
6 0.73 0.77 0.78 0.71
7 1.04 0.97 1.06 1.01
8 0.87 0.82 0.88 0.80
9 0.73 0.77 0.85 0.80
10 1.01 0.94 0.96 0.93

Hierro µg/dL
1 Result. 2 Result. 3 Result. 4 Result. 5 Result. 6 Result.
1 45 101 78 123 56 89
2 106 50 129 95 112 151
3 61 89 129 106 151 117
4 56 140 84 112 78 101

Tabla Nº 7. Estudio de Variabilidad Biològica intra e interindividual

Se puede observar que los resultados de cada individuo tanto en hombres en
como mujeres son similares entre si, es decir que su variabilidad es pequeña,
sin embargo podemos observar que los valores promedio de cada individuo
comparado con los valores promedios de los otros individuos distan bastante,
de este análisis de datos podemos inferir que la variabilidad biológica
intraindividual (es decir dentro de un mismo individuo) de la creatinina es
pequeña, pero la variabilidad biológica interindividual (es decir en varios
individuos con las mismas características) de la creatinina es grande.

0 25 50 75 100 125 150

Gráfica N° 8 Variabilidad Biologica Intraindividual vs Interindividual

Observemos ahora los resultados de la cuantificación de Hierro en suero en

ug/dL en 4 individuos sanos.

1
2
3
4
5
6 Nº 9. Estudio de Variabilidad Biológica del Hierro
Tabla

Como se puede observar a diferencia de la creatinina, los resultados de hierro

no son muy cercanos dentro de un mismo individuo, de una muestra a otra
los resultados pueden casi triplicarse, el análisis de estos datos nos permite
inferir que la variabilidad biológica intraindividual del hierro es alta,
mientras que si comparamos los valores medios para cada individuo,
observamos que serían cercanos entre si, lo cual nos indica que la
variabilidad biológica interindividual del hierro es pequeña.

Grafica Nº 11. Estudio de Variabilidad Biológica Intra e Interindividual de los analitos Hierro y Creatinina
4.1 EVIDENCIAS DE QUE LA VARIABILIDAD BIÓLOGICA ES UNA
CONSTANTE

Muchas veces se tiene la tendencia a pensar que los valores de variabilidad

biológica varían con el tipo de población, la edad, el sexo, o la condición de
enfermo o sano, sin embargo no es así, en los cientos de estudios que
autores de diferentes países han realizado coinciden los valores obtenidos
aún a pesar de haber realizado los estudios en diferentes tipos de población.

Para calcular los componentes de variabilidad biológica se tienen en cuenta

aspectos como:

 Tomar el mismo número de muestras de los diferentes sujetos

 Estandarizar le recolección de la muestra
 Minimizar fuentes preanalíticas de variación
 Minimizar y medir la variación analítica
 Utilizar adecuados cálculos estadísticos
 Predefinir los individuos relacionados con las mismas condiciones

Para individuos sanos, se busca que tenga un estilo de vida similar, que las
muestras sean tomadas en estado de ayuno, para mujeres: que estén en la
misma fase del ciclo menstrual, que se encuentren en el mismo estadío del
ciclo circadiano, diario, etc., y se registran los medicamentos que se
encuentren tomando, para individuos con alguna patología se busca que
coincidan en el estado patológico, realizando seguimiento del protocolo
clínico y asegurándose que las condiciones sean estables

 Minimizar Fuentes preanalíticas de variación:

Minimizar las fuentes preanalíticas de variación es un aspecto importante

para incrementar la confiabilidad de los resultados, he aquí algunos aspectos
que se tienen en cuenta durante la fase preanalítica:

 Que la toma de todas las muestras del estudio sea realizada por
el mismo flebotomista.
 Que la toma de las muestras sea realizada a la misma hora del
día.
 Que los individuos del estudio estén sentados 5 minutos antes
de la toma o que el paciente descanse 5 minutos antes de la
toma en el caso de estudios con individuos no sanos.
 Que se le hayan dado instrucciones por escrito a cada individuo
del estudio.
 Que las muestras sean correctamente almacenadas.
  Minimizar y medir Variación Analítica

Para muestras de individuos sanos se busca evaluar todas las muestras en

una corrida, midiendo todo el tiempo el coeficiente de variación analítico
usando materiales de control de calidad o muestras en duplicado.
En las siguientes tablas encontraremos datos comparativos de variabilidad
biológica en los cuales podemos observar que las diferencias obtenidas no
han sido significativas, lo cual ha permitido inferir que la variabilidad biológica
es una constante.
ANALITO JOVENES VIEJOS

Sodio 0,7 0.9

Potasio 5,4 4,8
Cloro 1,2 1,2
Urea 13,9 10,3
Cretinina 4,1 4,3
Calcio 2,1 1,6
Colesterol 4,9 5,8

CVi Independiente de la edad en individuos sanos

Fraser CG. AACC 2001
Tabla Nº 12

Evidencia de que la VB es una

constante
CVI independiente del sexo
Analito Mujeres Hombres
ALP 4.0 3.7
ALT 15.7 14.4
AST 9.7 10.5
Potasio 3.5 3.9
Proteínas 2.3 2.6
Sodio 0.5 0.6
Trigliceridos 18.2 18.2

Tabla Nº 13. Evidencia de que la Variabilidad Biológica es una constante

4.2 VARIABILIDAD BIOLÓGICA Y ESPECIFICACIONES DE CALIDAD

En esta sección hablaremos de cual es la correlación entre los conceptos de

variabilidad biológica y las especificaciones de calidad para cada analito en
el laboratorio clínico, y es aquí en donde encontramos una correlación entre
el coeficiente de variación biológica intraindividual y el coeficiente de
variación analítico del método que utilizamos en el laboratorio clínico, ya que
si aceptamos que uno de los objetivos fundamentales del laboratorio clínico
es producir resultados útiles médicamente, entonces las especificaciones de
calidad, tales como imprecisión e inexactitud máxima permitidas, deberían
derivarse del impacto que tuviese el incremento de estas en una toma de
decisión, es decir en el impacto sobre la utilidad médica del resultado.

Tenemos que partir del hecho de que el resultado que el laboratorio entrega
no es el valor real del analito, y no lo es porque existen diferentes variables
que contribuyen a incrementar el margen de error con el que se entrega el
resultado, tenemos entonces que considerar que un aspecto a tener en
cuenta es la variabilidad biológica intrínseca del analito, por la cual el
resultado que se obtuvo el día de la toma de la muestra puede no
corresponder a la cuantificación en el momento en el que el médico observa
el resultado, que podría ser algunos días después, sencillamente porque la
concentración del analito no permanece constante sino que precisamente
varía según su CVi, pero adicional a esta variabilidad biológica intrínseca,
tenemos que sumarle las variaciones por factores preanalíticos, que aunque
se pretende deben estar controlados no siempre se logra 100%, y es así
como circunstancias como nivel de ejercicio, postura en la toma de la
muestra, tiempo del torniquete durante la venopunción, contribuirán a
aumentar la variabilidad del resultado, así mismo se debe tener en cuenta la
variabilidad del método analítico que se esté usando, pues no
importa que el laboratorio tenga tecnología de punta o el método mas
sofisticado con el mejor profesional a cargo, tenemos que aceptar que la
imprecisión cero no existe en ningún método analítico, luego esta variabilidad
del método por pequeña que sea contribuirá también a incrementar la
variabilidad del resultado final.

Tenemos entonces que:

 Variabilidad Biológica intraindividual.

+
 Variabilidad preanalítica.
+
 Variabilidad analítica del método.

VARIABILIDAD TOTAL
 + Variabilidad Biológica Intraindividual
+ Variabilidad preanalitica
+

+
Variabilidad analítica del método
SESGO ANALÍTICO
VARIABILIDAD TOTAL

ERROR TOTAL

Pero no solo la imprecisión influye en la variabilidad del resultado, sino que

también los sesgos aleatorios debidos a cambios de lote de reactivos,
mantenimientos de instrumentos, cambios de operador, etc, contribuirán a
incrementar la variabilidad del resultado en el seguimiento de un paciente, así
que a la VARIABILIDAD TOTAL le tenemos que agregar el sesgo analítico
para obtener el Error Total con el cual se reporta el resultado al paciente.
4.3 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD BASADAS EN VARIABILIDAD
BIOLÓGICA

Especificaciones de calidad para Imprecisión:

– ¿Qué tan baja debe ser mi imprecisión?
– ¿Qué efectos tiene la imprecisión sobre los resultados y las
decisiones clínicas que se tomarán con esos resultados?

EL EFECTO DE LA IMPRECISIÓN SOBRE LA VARIABILIDAD DEL

RESULTADO

 CVT 2 = CVA 2+CVi2

 CVT= (CVA 2 + CV i2)1/2

Entonces si el CVA es igual a la CV i

 CVT =(2CVi2)1/2 Es decir

 CVT=1,414 CVi 41,46% mas

Igualmente si el CVA es igual al 2 CVi entonces:

 CVT= (2CVA 2 + CVi2) 1/2 Es decir 123,6%

 CVT = (5CVi2) ½
 CVT = 2,236 CVi

Igualmente si el CVA es igual al ½ CVi entonces:

 CVT = (1/2CVA 2+ CVi2) 1/2 Es decir

 CVT = (5/4 CVi2) 1/2 11,8%

 CVT = 1,118 CVi

Máxima Imprecisión aceptable

(Máximo error aleatorio admisible)
CVa < 0,5 CVi

Incremento de la variabilidad total del valor verdadero a pesar de la

ineliminable variabilidad biológica intraindividual.

 0,75 mínimo 25%

 0,50 deseable 12%
 0,25 óptimo 3%
 Gráfica Nº 14

Ejemplo de aplicación

Analito: Glucosa

CVi = 5,7 %

CVa = 5,7% CVa = 11,4% CVa = 2,85%

CV T = 1,414 CV T = 2,236(5,7%) CV T = 1,118(5,7%)
(5,7%) CV T = 12,71% CV T = 6,36%
CV T = 8,05%
 Impacto de la imprecisión en los resultados de HbA1c y su interpretación clínica

CVi= 3,40

CVT= ((Cva)2 +(CVi)2)1/2

CVa 1,10 3,00 4,50

(CVa)2 1,21 9,00 20,25
(CVi)2 11,56 11,56 11,56
(Cva)2 +(CVi)2 12,77 20,56 31,81
((Cva)2 +(CVi)2)1/2 3,57 4,53 5,64
1,05 CV i 1,33 CV i 1,66 CV i
RESULTADO DEL
PACIENTE

SD= (CV/100)*X 0,14 0,18 0,23

4 ENTONCES 2 X SD= 0,29 0,36 0,45
RANGO OSCILABLE DEL RESULTADO 3,71 4,29 3,64 4,36 3,55 4,45

SD= (CV/100)*X 0,18 0,23 0,28

5 ENTONCES 2 X SD= 0,36 0,45 0,56
RANGO OSCILABLE DEL RESULTADO 4,64 5,36 4,55 5,45 4,44 5,56

SD= (CV/100)*X 0,21 0,27 0,34

6 ENTONCES 2 X SD= 0,43 0,54 0,68
RANGO OSCILABLE DEL RESULTADO 5,57 6,43 5,46 6,54 5,32 6,68

SD= (CV/100)*X 0,25 0,32 0,39

7
ENTONCES 2 X SD= 0,50 0,63 0,79
RANGO OSCILABLE DEL RESULTADO 6,50 7,50 6,37 7,63 6,21 7,79

Tabla Nº 15. Impacto de la Imprecisión en los resultados de HbA1c

Máximo error aceptable de la medida:

TEa = K(0,50*CVi) + 0,25(CVi2+CVg2)0,5

K = 1,65 para 90% nivel de probabilidad

K = 2,33 para 98% nivel de probabilidad
 ESPECIFICACIONES MÌNIMAS DE CALIDAD

TEa = K(0,75*CVi) + 0,375(CVi2+CVg2)0,5

ESPECIFCACIONES DESEABLES DE CALIDAD:

TEa = K(0,50*CVi) + 0,25(CVi2+CVg2)0,5

ESPECIFICACIONES ÓPTIMAS DE CALIDAD:

TEa = K(0,25*CVi) + 0,125(CVi2+CVg2)0,5

 ESPECIFICACIONES DE SESGO BASADOS EN
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
Especificaciones de calidad para Sesgo:
– ¿Qué tan bajo debe ser mi sesgo?
– ¿Qué efectos tiene el sesgo sobre los resultados y las decisiones
clínicas que se tomarán con esos resultados?

El efecto del sesgo sobre la interpretación del resultado del paciente_

Gráfica Nº 16.

X Y
% Frecuencia

B A

D
C

Cut-off Títulos

Gráfica Nº 17.
….Si
BA < 0,375 (CVi 2+ CVg2)1/2
Entonces:
• 1,0% de la población estará por fuera de los límites de referencia de
un lado y 5,7% por fuera del otro lado
….Si
BA < 0,250 (CVi 2+ CVg2) 1/2
Entonces:
• 1,4% de la población estará por fuera de los límites de referencia de
un lado y 4,4% por fuera del otro lado.
….Si
BA < 0,125 (CVi 2+ CVg2) 1/2
Entonces:
1,8% de la población estará por fuera de los límites de referencia de un
lado y 3,3% por fuera del otro lado.
Porcentaje por fuera de cada limite de referencia

10
Mínima

Deseable Por Fuera del Limite de

8 5.7%
Referencia
Optima
4.4%
6

3.3%

1.8% 1.4%
1.0% Por Fuera del Limite
2 de Referencia

0
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

0.125 0.250 0.375

Índice de Sesgo analítico /Variabilidad Biológica grupal

Gráfica Nº 18
4.4 CÁLCULO DEL NÚMERO DE MUESTRAS NECESARIAS:

Derivado del concepto de Variabilidad Biológica podemos inferir el número de

repeticiones que debemos hacer de una muestra cuando la variabilidad del
método o del analíto son muy grandes y no permiten que el resultado sea
confiable.
Es fácil calcular el número de muestras necesarias para obtener un resultado
dentro de un cierto porcentaje de veracidad con respecto al punto
homeostático del individuo a partir de la formula basada en el error estándar
de la media estimada.
2

[ Z * √(Cv a) + (Cv i)
2

ET a
2

]
Donde Z es el número de desviaciones estándar adecuado a la probabilidad
– (1,96 se utiliza con mucha frecuencia ya que esta es la probabilidad para
un nivel del 95% [p <0,05] )

CVa Es el coeficiente de variación al nivel del punto homeostático;

CVI Es la variabilidad biológica intraindividual
ETa Es el porcentaje de desviación permitida alrededor del valor verdadero
correspondiente al punto homeostático.

Ejemplo de aplicación del cálculo del número de muestras necesarias

Consecuencias de tomar dos muestras - colesterol

Las recomendaciones de muchos expertos nacionales e internacionales

sobre la interpretación de los resultados de colesterol, incluido el Grupo
Nacional de la Educación Colesterol [NCEP] afirmar categóricamente que
dos resultados deben ser obtenidos antes de que el número individual sea
decidido.

Utilizando la fórmula anterior, supongamos que el laboratorio alcanza la

máxima imprecisión permitida por la NCEP, es decir CV = 3% y justifica este
desempeño en relación con la publicación de "verdad".
Sabemos que la variación biológica intraindividual del colesterol es del 6,0%.
Si deseamos que el valor promedio de las mediciones no sea mayor al 10%
del valor real de esa persona con un 95% de probabilidad, entonces:
 n = [Z * [CVa2 + CVI2]1/2/D]2
[1.96 * [3.02 + 6.02]1/2/10]2 = 1.73

Lo cual implica por aproximación que el laboratorio deberá procesar en

duplicado
(n = 1.73 N2) la muestras del paciente.
Por lo tanto, las recomendaciones NCEP y las muchas otras directrices que
sugieren dos muestras de un individuo no solo tienen en realidad una base
científicamente sólida, sino que son "nada más que la verdad".