Rotura prematura de membranas

Dr. Ricardo Gómez

Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales, CEDIP
Hospital Dr. Sótero del Río
www.cedip.cl
P. Universidad Católica de Chile
Versión Octubre 2000

GENERALIDADES

CONCEPTOS

CONDICIONES ASOCIADAS
Factores de riesgo para RPM de pretérmino
Etiopatogenia

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MANEJO GENERAL DE LA RPM

MANEJO DE LA PACIENTE CON RPM ≥ 34-35 SEMANAS

a) Momento de la interrupción del embarazo.
b) Método de interrupción del embarazo
c) Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B

MANEJO DE LA PACIENTE CON RPM < 34-35 SEMANAS

MEDIDAS GENERALES
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
MANEJO EXPECTANTE
a) Exámenes al ingreso
b) Administración sistémica de antibióticos
c) Administración de profilaxis esteroidal para el distrés respiratorio neonatal.
d) Evitar el uso de tocolíticos
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino

ROTURA DE MEMBRANAS ANTES DE LAS 24 SEMANAS

a) Complicaciones maternas.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
c) Manejo de la RPM del segundo trimestre

DIAGRAMAS OPERATIVOS

AUTOTEST

Generalidades

Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos
ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), en tanto que el 20% restante se presenta en
embarazos de pretérmino. Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros
espontáneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10% del
total de las muertes perinatales. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna,
debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal.
Una vez excluidas algunas causas de interrupción del embarazo, el tratamiento de la RPM de pretérmino
incluye un manejo expectante asociado a la administración prenatal de corticoides y antibióticos. El parto
previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado
adecuado al recién nacido.

Conceptos

a) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.
b) Período de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo
de parto.
c) Corioamnionitis o infección ovular clínica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados
axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y síntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia
o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis
materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasión microbiana de la cavidad amniótica. También denominada infección intra-amniótica, se
refiere a la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico sin que se acompañe del cuadro clínico
descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a través de un estudio citoquímico del líquido
amniótico (ver más adelante).
e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condición mal definida en la que existe pérdida de
líquido amniótico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior del
saco ovular y, con frecuencia, el examen sonográfico del compartimento inferior del útero (sobre el
orificio cervical interno) contiene un volumen normal de líquido amniótico. Difícil de diferenciar de la
rotura de una bolsa amniocorial.
f) Taponamiento espontáneo de las membranas rotas. Es la interrupción del flujo de líquido
amniótico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de líquido amniótico. Es muy
infrecuente, pero se asocia a un buen pronóstico materno y perinatal.

Condiciones asociadas
Factores de riesgo para RPM de pretérmino

Varias condiciones clínicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a una
paciente en una situación de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontáneo previo (por
trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual
(especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo más importantes para que
se desarrolle una RPM de pretérmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones
vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y
Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patológico del cuello uterino, el embarazo
gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos.

Etiopatogenia

La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna. Sin
embargo, existen condiciones que están presentes en una proporción significativa de pacientes con RPM,
tales como infección intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la
matriz extracelular, etc.

Diagnóstico

El diagnóstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia típica de pérdida
súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta historia es
generalmente corroborada por el examen físico obstétrico que, luego de estimar la edad gestacional y
comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia:

1. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.

2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido amniótico
escurriendo en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o después de la movilización del
polo fetal que ocupa la pelvis materna.
3. Especuloscopía: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido amniótico por el
orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La presencia
de este signo hace innecesaria la utilización de otros exámenes de laboratorio destinados a establecer
el diagnóstico de RPM. La especuloscopía debe aprovecharse para estimar el grado de dilatación
cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tinción de Gram.
4. Test de la cristalización: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar
sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborización (en hojas de helecho) característica
del líquido amniótico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del
test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente
atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es útil a cualquier edad
gestacional.
5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina
cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a
5.5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una
sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la
consecuencia de contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones
antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
6. Detección de células naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de líquido obtenido desde el fondo
de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite observar células
descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja. No se recomienda su utilización para el
diagnóstico de la RPM antes de las 37 semanas.
7. Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido amniótico reducido apoya el
diagnóstico de RPM si la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse otras
causas asociadas a oligoamnios tales como la restricción del crecimiento fetal y malformaciones del
tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la válvula uretral posterior en fetos
masculinos).
8. Otros métodos diagnósticos. En algunos casos excepcionales es útil recurrir a la inyección intra-
amniótica de Indigo carmín o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para
documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior.

Diagnóstico diferencial

Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los diagnósticos
diferenciales más frecuentes son

1. leucorrea
2. incontinencia de orina
3. eliminación del tapón mucoso.

La entrevista con la paciente y el examen clínico resuelven la duda diagnóstica en la gran mayoría de los
casos (ver tabla). Otras causas raras de pérdida de líquido por vagina son la rotura de una bolsa
amniocorial (líquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algún grado de actividad
uterina previa), la hidrorrea decidual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la degeneración de la
decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura
de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.

Manejo general de la RPM

El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtención de un
balance razonable entre sus dos complicaciones más importantes: la prematurez y la infección (perinatal y
materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones:

1. ¿Tiene realmente la paciente sus membranas rotas?

2. ¿Cuál es la edad gestacional?
3. ¿Cuál es la condición fetal?
4. ¿Existe trabajo de parto?
5. ¿Existe corioamnionitis clínica?
6. ¿Existe metrorragia?

1. El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnóstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo
diagnóstico debe ser el primer gran esfuerzo del clínico. Las pacientes con sospecha de RPM deben
hospitalizarse con indicación de deambular con un apósito genital por 24-48 horas. Este período es
habitualmente suficiente para demostrar la reanudación de la pérdida de líquido en pacientes con
membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de pérdida de líquido y tienen un volumen
normal de líquido amniótico en el examen sonográfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las
pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico por genitales y oligoamnios, deben ser
manejadas con el diagnóstico de RPM aún cuando no haya evidencia actual de escape de líquido por
vagina. Una vez confirmado el diagnóstico de RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado sólo a
aquellos casos que requieren valoración de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el
trabajo de parto.
2. Una correcta estimación de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes
con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o después de
las 34 semanas completas. Los métodos tradicionales de cálculo (fecha de última regla segura y
confiable, examen obstétrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo)
tienen plena vigencia y permiten una apta aproximación de la edad gestacional en la gran mayoría de
los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa
deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver más
adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimación de peso fetal de más de 2.800 gramos
(el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un valor operacional
razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez aparecen con una incidencia
menor al 5%.
3. La confirmación de situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción del embarazo. Este
diagnóstico se realiza con la ayuda de la monitorización de la frecuencia cardíaca (manual y
electrónica) el perfil biofísico fetal y el Doppler umbilical, después de las 25-26 semanas de gestación o
estimación de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones
de acuerdo a normas de manejo locales.
4. La aparición de trabajo de parto representa el punto final de la evolución natural de la RPM y no debe
someterse a tratamiento tocolítico salvo raras excepciones (ver más adelante). En pacientes con RPM
de pretérmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infección intrauterina y no responde al
tratamiento tocolítico.
5. El diagnóstico de corioamnionitis clínica debe hacer plantear la interrupción del embarazo en un plazo
no mayor a las 6-12 horas.
6. La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infección intrauterina, todas condiciones que
imponen un pronóstico reservado y pueden requerir de la interrupción del embarazo. Por otro lado,
debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la única manifestación
inicial de una rotura de membranas.

Manejo de la paciente con RPM ≥ 34-35 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM ≥ 34-35 semanas es la hospitalización e interrupción del embarazo
en un plazo no superior a los 3 días. Debe indicarse reposo, control de signos vitales maternos cada 6
horas, monitorización de la unidad fetoplacentaria y exámenes de laboratorio (hematocrito y recuento de
leucocitos o hemograma). Las decisiones más importantes se discuten a continuación.

a) Momento de la interrupción del embarazo.

Un 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro de las 24
horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo hará dentro de las 72 horas.

1. La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones obstétricas habituales.
2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupción del embarazo mediante
inducción del parto serán manejadas con inducción inmediata del parto. La recomendación de inducir el
parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-análisis reciente y un gran estudio randomizado,
los cuales muestran que la utilización de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de
corioamnionitis clínica sin que aumente la tasa de cesáreas. Otros métodos de inducción son la
inducción diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en
forma espontánea son inducidas a las 48-72 horas y la inducción diferencial, que se basa en la
presencia de factores de riesgo de infección para inducir pronta o diferidamente a una paciente, de
manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, oligoamnios o una clara infección
cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma
expectante.

b) Método de interrupción del embarazo

Un meta-análisis de estudios que comparan la utilización de ocitocina endovenosa vs. el uso de

prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios
estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un método eficaz y de bajo
costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis
de 100 µg oral o 50 µg vaginal, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas.

c) Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B

Un 10-20% de nuestra población embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o
gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una
de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término. La elevada letalidad
del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pública a proponer diversas estrategias de
prevención. La más reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina
endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:

1. Fiebre ≥ 38 o C durante el trabajo de parto

2. Membranas rotas por más de 16-18 horas
3. Antecedentes de recién nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B
4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las últimas 4-6 semanas

Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas

La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicación de hospitalización para guardar reposo, identificar
precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad
fetoplacentaria y la aparición de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupción del embarazo en el
momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES

Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretérmino incluyen:

1. Reposo en cama
2. Apósito genital
3. Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
4. Control obstétrico cada 6-8 horas.
5. Evaluación periódica de signos de infección y de la unidad fetoplacentaria (ver más adelante).
Enfatizar examen de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina, sensibilidad a la palpación del útero
y observación del apósito genital para observar color y olor de la amniorrea.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

El embarazo debe interrupirse en las siguientes circunstancias:

1. Muerte fetal
2. Edad gestacional segura ≥ 35 semanas
3. Corioamnionitis clínica
4. Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimación de peso fetal
> 2.000 gramos
5. Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32 semanas
6. Deterioro de la unidad feto-placentaria
7. Malformación fetal incompatible con la vida
8. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
9. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las
acciones delineadas en los siguientes párrafos.

MANEJO EXPECTANTE

a) Exámenes al ingreso

1. Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.

• Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clínico, prueba de KOH, Gram y
recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco. Considerar cultivo para gonococo según
signos o factores de riesgo. El cultivo de estreptococo es opcional, ya que todas las pacientes con
RPM de pretérmino debieran recibir profilaxis intraparto con pencilina.
• Tomar sedimento de orina y urocultivo.

2. Recuento de blancos y proteína C reactiva en sangre materna

Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la elevación, debe
despertar la sospecha de una posible infección intra-amniótica. Similar interpretación debe darse a un
incremento de la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular. En general, estos tests en
sangre periférica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningún
caso deben ser la única herramienta clínica para decidir la interrupción del embarazo.
3. Ultrasonido perinatal

La práctica rutinaria de la ecografía perinatal en pacientes con RPM de pretérmino contribuye

proporcionando la siguiente información:

1. Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentación fetal

2. Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios
3. Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida
4. Valoración del perfil biofísico fetal
5. Determinar la localización placentaria
6. Guía sonográfica para realizar amniocentesis
7. Evaluación del riesgo de parto inminente mediante el examen sonográfico del cuello uterino.

4. Amniocentesis

La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infección intrauterina (presentación
aislada de fiebre, taquicardia materna, elevación del recuento de blancos, PCR, contractilidad uterina,
etc.). Las tasas de éxito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctúan entre el 51 y el 96%,
dependiendo de los criterios de selección de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo
principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretérmino es:

1. Identificar a la paciente portadora de una infección intrauterina.

2. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificación de fosfatidilglicerol, la
relación lecitina/esfingomielina o el test de Clements.

Amniocentesis e infección intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico se

asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clínica y fiebre puerperal) y
neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostración de signos
sugerentes de infección intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la
aparición de leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Estas relaciones clínicas y epidemiológicas
confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado microbiológico de la
cavidad uterina.

En razón de la obligada espera de 48 o más horas que significa la utilización del cultivo de líquido
amniótico, pueden utilizarse tests rápidos. La tinción de Gram es el más representativo de estos exámenes,
con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad
limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en líquido
amniótico (mayor a 50 células por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su
especificidad y valor predictivo positivo fluctúan entre el 65% y 85%. La concentración de glucosa en
líquido amniótico menor a 10 mg% tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio
de algunas citoquinas en líquido amniótico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el
repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infección intra-amniótica y parto
inminente, pero aún no se utilizan clínicamente.

Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El síndrome de dificultad respiratoria es la complicación más

frecuente del recién nacido de madres con RPM de pretérmino. Por ello, el principio general que rige el
manejo de las pacientes con RPM de pretérmino es la prolongación del embarazo hasta las 34-35 semanas
de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que
aún en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al
menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.

La determinación de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el líquido amniótico acumulado en

vagina o aquél obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los métodos más frecuentemente
utilizados son la determinación del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relación lecitina esfingomielina (>
2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos últimos sólo pueden practicarse en líquido amniótico
obtenido por vía transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.

Amniocentesis y manejo clínico.

Si hay invasión microbiana de la cavidad amniótica sin corioamnionitis clínica, sugerimos seguir el siguiente
plan:

• ≤ 30 semanas: administrar antibióticos en modalidad terapéutica: endovenosos x 5 días, luego oral

hasta completar 10 días. Los esquemas recomendados se describen en la sección
correspondiente a Corioamnionitis Clínica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a
cualquiera de los esquemas allí descritos. Modificar el esquema antibiótico según gérmenes
aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a clindamicina, mientras que el
Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibiótico deber ser
ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicación de la infección 3 días después
de terminado el tratamiento. Si la infección intra-amniótica persiste, considere la interrupción del
embarazo o la administración de una segunda línea antibiótica si aún está bajo las 30 semanas.
Interrumpir sin demora si aparecen signos clínicos definitivos de corioamnionitis clínica o existe
deterioro fetal. Aunque en la mayoría de los casos la infección persiste luego del tratamiento
antibiótico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado infecciones
intrauterinas en forma exitosa.
• > 30 semanas. Considerar la interrupción del embarazo. Administrar antibióticos en modalidad
terapéutica. Después de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupción. Entre las 30 y las
32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos deben
evaluarse individualmente.
• Si la paciente es portadora de un DIU, oberve la muestra de líquido amniótico al fresco y solicite la
búsqueda de hongos en el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura
proporcionada por los esquemas antibióticos habituales. En estos casos recomendamos la adición
de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.

Si hay madurez pulmonar:

• ≥ 32 semanas: interrumpa el embarazo por la vía más expedita con peso fetal estimado mayor de
2.000 gr.
• < 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infección intra-amniótica u otros factores de
riesgo.

b) Administración sistémica de antibióticos

La evidencia actual sugiere que la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de
pretérmino está asociada con:

1. una prolongación significativa del período de latencia (4-7 días)

2. una reducción en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis
puerperal)
3. una reducción en la incidencia de distrés respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.

Existen varios conceptos relevantes en relación al uso de terapia antibiótica en pacientes con RPM de
pretérmino:
1. Los antibióticos utilizados más frecuentemente son las penicilinas (ampicilina, amoxicilina, ampicilina-
sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y clindamicina.
2. Cualquiera sea la combinación antibiótica, ésta debe incluir un agente activo contra el estreptococo del
grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra
los micoplasmas (eritromicina o clindamicina).
3. La administración endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la
administración oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 días.
4. Si al momento del parto la paciente está recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes, no se
requieren antibióticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha
completado dicha profilaxis antibiótica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptocócica durante el
intraparto, dada la frecuente recolonización de pacientes que han suspendido el uso de antibióticos
(hasta 70%).
5. Los antibióticos de rutina deben administrarse aún si la amniocentesis no demuestra signos de
infección intra-amniótica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente
corideciduales) sin infección intra-amniótica es el más beneficiado con la terapia antibiótica.
6. El esquema sugerido se describe a continuación:
• Comenzar con la administración endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas +
eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas.
• Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un régimen oral de ampicilina 500 mg
cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 días.
• En pacientes admitidas con trabajo de parto, el régimen puede consistir sólo en la administración
de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B, a menos
que exista un cultivo vaginal negativo reciente (últimas 4 semanas). Recordar que las pacientes
con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben
recibir profilaxis con penicilina aún cuando tengan un cultivo negativo reciente.
• Otros esquemas utilizados empíricamente son los siguientes:
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina

c) Administración de profilaxis esteroidal para el distrés respiratorio neonatal.

La administración prenatal de corticoesteroides se asocia con una reducción significativa en la incidencia

de distrés respiratorio neonatal (Razón de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66), hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la “maduración acelerada” de fetos con RPM de
pretérmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se asociaría en realidad
con una tendencia al aumento en la incidencia de distrés respiratorio neonatal.

A raíz de éstas y otras discrepancias difíciles de resolver con un estudio multicéntrico de corta duración, el
National Institutes of Health convocó a una reunión de consenso en la que se establecieron los siguientes
conceptos operativos para casos de RPM de pretérmino:

1. La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas.

2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar
corticoides.
3. El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg
IM cada 12 horas x 4 veces.
4. Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24
horas de administrados.

d) Evitar el uso de tocolíticos

Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido en
quiescencia uterina están frecuentemente afectadas por una infección intra-amniótica. Esta observación
sumada al hecho que los tocolíticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y que su uso
prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal,
nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretérmino. Sin embargo, en casos
seleccionados de pacientes con RPM de pretérmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de
parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infección intra-amniótica, un curso
tocolítico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a 48 hrs) es un esfuerzo
clínicamente razonable para lograr la exposición del feto a terapia esteroidal concomitante.

e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino

Corioamnionitis clínica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de término, en

tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en
gestaciones más precoces. En general, la corioamnionitis clínica afecta a un 10-30% de las pacientes con
RPM de pretérmino. El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en la interrupción del embarazo
bajo cobertura antibiótica parenteral.

1. Interrupción del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la vía de parto
vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnóstico. En casos de parto cesárea, deben
considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotomía
media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relación con el abordaje
tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de líquido
amniótico infectado hacia las correderas parietocólicas; d) evitar el uso indiscriminado del
electrobisturí; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solución fisiológica o mezclas con
antibióticos.
2. Antibioticoterapia. La administración de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnóstico. La
postergación de esta medida terapéutica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la
morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibióticos:

• Penicilina sódica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas +

Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única.
• Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis
única.
• Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
• Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas

En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8 horas.
En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para gérmenes anaerobios puede agregarse
metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibiótica puede suspendendrse a las 24 horas
después del parto si el curso clínico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la
administración oral de antibióticos hasta completar 5-7 días de tratamiento.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de

pretérmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatogénico de esta asociación no está aclarado. El DPPNI
grave está asociado a muerte fetal y coagulopatía materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por
la vía más expedita.

Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretérmino pueden explicar el aumento en la
incidencia de asfixia perinatal: infección fetal, prolapso de cordón, funisitis, desprendimiento placentario,
presentaciones distócicas, y compresión funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-
20%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal (presencia de desaceleraciones
variables) y del perfil biofísico fetal (especialmente disminución de movimientos fetales y respiratorios), lo
que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesárea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia
de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayoría de las cuales puede explicarse
por la presencia de signos de infección en el feto o en la placenta. La evaluación frecuente de la unidad
feto-placentaria hace más probable la identificación de estos fenómenos. Para optimizar recursos pueden
alternarse el perfil biofísico sonográfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardíaca fetal (2 veces a la
semana).

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las pacientes que
sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y
morbimortalidad perinatal. Por esta razón, hasta hace pocos años constituía una indicación de interrupción
del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el último decenio permiten proponer un protocolo de
manejo expectante que se acompaña de una tasa de morbilidad materna en general fácil de tratar y de una
chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.

El período de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 días. Aproximadamente un 50% de las pacientes
tiene su parto después de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% después de 1 mes, pero
existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.

a) Complicaciones maternas.

Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales,
pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis
clínica de 40%, pero ésta parece ser una sobre-estimación. Aunque la terapia antibiótica y la interrupción
del embarazo se correlacionan con un excelente pronóstico materno en casos de infección, cabe destacar
que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requirió histerectomía,
mientras que otro resultó en la muerte de la madre como consecuencia de un choque séptico.

b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo

Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de
46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20
semanas y fluctúan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La
mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes
neonatales precoces en dos tercios de los casos.

Morbilidad neonatal. El distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las
complicaciones más frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a oligoamnios
prolongado presentan distintos grados de compresión y deformidades de extremidades y cabeza, con una
frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la
complicación neonatal más conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver más
adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recién nacidos que sobreviven y son
controlados al año de edad presentan un examen clínico normal. Entre los niños enfermos (40%), las
patologías más frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crónica y anomalías del
desarrollo, incluyendo parálisis cerebral e hidrocefalia.

La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% según los criterios de
selección de pacientes, la definición de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique
autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al
70%), consecuencia de la interferencia en la difusión de gases y la hipertensión pulmonar persistente que
habitualmente se le asocia. Los factores independientes más importantes para predecir el desarrollo de
hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de
oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con
oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el
contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo.
Existen varios índices sonográficos que pueden estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia
pulmonar con índices diagnósticos de alrededor de 80%.

c) Manejo de la RPM del segundo trimestre

1. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo médico amplio y honesto adquiere toda su
importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronóstico, complicaciones y
alternativas terapéuticas existentes.
2. Hospitalizar.
3. No usar tocolíticos.
4. La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
5. La amniocentesis o el tratamiento antibiótico de rutina son opciones razonables, ya que un alto
porcentaje de estas pacientes es portadora de una infección intrauterina subclínica. Aunque la
administración de antibióticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infección clínica,
no existe evidencia que sugiera un mejor pronóstico neonatal ni una modificación del intervalo al parto.
6. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
7. Seguimiento hematológico y ecográfico semanal.
8. Dado que aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros ecográficos
anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la
intervención en casos de emergencia fetal o materna.
9. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la vía de parto vaginal en casos de
presentación cefálica, independientemente del peso fetal.
Lecturas recomendadas

1. Gomez R y Romero R. Rotura prematura de membranas y corioamnionitis. En Obstetrica, Pérez y Donoso eds. 1999, Ed. Mediterráneo,
Santiago, pp. 659-686

2. Romero, R., and Mazor, M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol, 1988;31:553-584

3. Gomez, R.; Romero, R.; Edwin, S.S.; and David, C. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature rupture of membranes
associated with intraamniotic infection. Infect Dis Clin North Am, 1997;11(1):135-76

4. Shubert, P.J.; Diss, E.; and Iams, J.D. Etiology of preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Clin North Am, 1992;19
(2):251-63

5. Romero, R.; Quintero, R.; Oyarzun, E.; and et al. Intra-amniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol, 1988;159:661

6. Gomez, R.; Romero, R.; Ghezzi, F.; Yoon, B.; Mazor, M.; and Berry, S. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet
Gynecol, 1998;179:194-202

7. Gomez, R.; Romero, R.; Mazor, M.; Ghezzi, F.; David, C.; and Yoon, B. The role of infection in preterm labor and delivery. In: Elder,
M., Romero, R., and Lamont, R., eds. Preterm Labor. London: Churchill Livingstone, 1997. pp. 85-125.

8. Romero, R.; Mazor, M.; Munoz, H.; Gomez, R.; and et al. The preterm labor syndrome. In: Bulletti, C., Gudipe, E., and Flamigni, C.,
eds. The human endometrium. New York: Annals New York Academy of Sciences, 1994. pp. 414-429.

9. Kuban, K., and Leviton, A. Cerebral palsy. N Engl J Med, 1994;330:188-95

10. Ovalle, A.; Gomez, R.; Martinez, R.; Rubio, R.; Fuentes; Valderrama, O.; Lira, P.; and Romero, R. Antibiotic therapy in patients with
preterm premature rupture of membranes: a prospective randomized, placebo-controlled study with microbiological assessment of the
amniotic cavity and lower genital tract. J Perinat Neonat Med, 1997;2

11. Yoon, B.; Park, J.; Romero, R.; and et al. Intraamniotic inflammation and the development of cerebral palsy at three years of age. Am J
Obstet Gynecol, 1999;180:S2, A-2

Autotest

1. ¿Cuál de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnóstico de la RPM de pretérmino?
a. Test de nitrazina
b. Cristalización
c. Células naranjas
d. PAP
e. Todos poseen rendimientos similares

2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si ha ocurrido
a. un parto espontáneo a las 32 semanas en su embarazo anterior
b. una metrorragia mayor a una menstruación a las 25 semanas en este embarazo
c. consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo
d. una vaginosis bacteriana que requirió un segundo curso antibiótico a las 24 semanas en este
embarazo
e. expulsión espontánea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo

3. El aspecto más importante en el manejo de la RPM de término es

a. la administración de antibióticos
b. la utilización de prostaglandinas como método de inducción
c. la interrupción del embarazo
d. la evaluación sonográfica del líquido amniótico
e. la amniocentesis

4. ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupción del embarazo en una paciente
 con RPM a las 27 semanas?
a. Corioamnionitis clínica
b. Metrorragia masiva
c. Obito fetal
d. Infección intra-amniótica (subclínica)
e. Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontáneas

5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretérmino incluye todas las indicaciones
anteriores, EXCEPTO
a. Tocolisis
b. Vigilancia estrecha de la condición fetal
c. Antibióticos
d. Corticoides
e. Postergar la interrupción del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas
 Rotura prematura de membranas
Diagramas operativos

1. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35 semanas

Acciones ++ + No
Hospitalización ♦
Manejo expectante hasta las 34-35 sem. ♦
Administración de corticoides ♦
Administración de antibióticos profilácticos ♦
Profilaxis intraparto para estreptococo B* ♦
Estudio microbiológico vaginal ♦
Amniocentesis al ingreso ♦
Administración de tocolíticos ♦
Tacto vaginal antes del trabajo de parto ♦
++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro ; No, no recomendable
* según norma

2. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM ≥ 35 semanas

Acciones ++ + No
Hospitalización ♦
Interrupción inmediata del embarazo ♦
Profilaxis intraparto para estreptococo B* ♦
Administración de antibióticos profilácticos ♦
Estudio microbiológico vaginal ♦
Tacto vaginal al ingreso ♦
++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro; No, no recomendable
* según norma
3. Factores de riesgo para RPM de pretérmino

Variable Razón de Intervalo de confianza de

probabilidad 95%
Magnitud mayor (factores independientes)a
2.8 1.4-4.3
• Parto prematuro previo
• Metrorragia en el embarazo actual 2.4 1.5-3.9
- 1er trimestre 4.4 1.6-12.0
- 2do trimestre 6.4 1.8-22.9
- 3er trimestre 2.1 1.4-3.1
• Consumo de cigarrillo

Magnitud menor b
• Vaginosis bacteriana
7.3 1.8-29.4
- 8-18 semanas
1.1 0.8-1.6
- 23-26 semanas
2.0 1.1-3.7
- 32 semanas
1.3 1.1-1.4
• Hipertensión o Diabetes 1.3 1.1-1.5
• Anemia (Hematocrito < 30%) 2.2 1.5-3.3
• Consumo de café (> 2 tazas diarias) 1.2 1-1.8
• 2 o más raspados previos

a
Análisis multivariable, b Análisis univariable

4. Diagnóstico diferencial de la rotura prematura de membranas

Condición Edad gestacional Inicio Aspecto Comentario

RPM 80% término Brusco Transparente u Puede contener meconio
20% pretérmino opalescente o sangre

Leucorrea Cualquiera Progresivo Amarillento, gris, Ardor, prurito o mal olor

purulento vaginal

Incontinencia de Segunda mitad del Brusco Transparente o Relacionada con esfuerzo

orina embarazo citrino físico, tos, etc. Infección
urinaria.

Tapón mucoso Tercer trimestre Progresivo Mucoso con o sin Asociada con actividad
sangre escasa uterina prodrómica
5. Esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B
mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestación (Center for disease
control, 1996)

Factores de riesgo: EGB (+) PENICILINA

• RN previo con sepsis o enfermedad por EGB INTRAPARTO
• Bacteriuria asintomática por EGB en est este embarazo
• Parto antes de las 37 semanas

NO
EGB (+) PENICILINA
Muestras vaginales y rectales para cultivo a las 35-37 sem.
INTRAPARTO

No realizado, incompleto o
desconocido

EGB (-)
Factores de riesgo: PENICILINA
Temperatura intraparto > 38 oC
EGB (+)
• INTRAPARTO
• RPM de más de 16-18 horas

NO REQUIERE PROFILAXIS INTRAPARTO

5. Administración de antibióticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad

neonatal por estreptococo del grupo B.

Esquema sugerido

. Penicilina sódica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolución del parto
. Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolución del parto

Esquemas alternativos

. Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolución del parto

. Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolución del parto

Edad Gestacional • Interrupción del

embarazo
• Inducción pronta
• Cesárea según
 • Cesárea según
indicaciones
≤ 35 semanas > 35 semanas habituales
• Ocitocina o
misoprostol
• Profilaxis
antibiótica para
1. Muerte fetal EB según norma
2. Corioamnionitis clínica
3. Madurez pulmonar fetal con feto >
32 semanas y estimación de peso
fetal > 2.000 gramos
4. Infección intrauterina asintomática
con feto > 31-32 semanas SI
5. Deterioro de la unidad feto-
Interrupción del embarazo
placentaria
6. Malformación fetal incompatible
con la vida
7. DPPNI
8. Enfermedad materna o fetal que se
beneficie de la interrupción del
embarazo

NO 35 semanas

1. Manejo expectante con vigilancia

estricta
2. Derivar a centro terciario
3. Antibióticos
4. Corticoides
5. No usar tocolíticos