Enuresis 2018
Enuresis 2018
Enuresis 2018
Puntos clave
● La enuresis nocturna afecta al 16% de los niños y niñas a calendario miccional diurno/nocturno, diario miccional y
los 5 años, al 10% a los 6 años y al 7,5% a los 10 años. capacidad vesical máxima, puesto que los tres nos
ayudarán a clasificar al paciente con el fin de ofrecerle el
● Establecer una edad límite es difícil, pero se suele tratamiento más óptimo.
considerar enuresis a partir de los 5-6 años y no se suele
iniciar tratamiento hasta los 7-8 años. ● No es necesario realizar pruebas complementarias en los
pacientes afectados de enuresis primaria con una
● Debe preocuparnos, y por tanto debemos estudiar en exploración física normal. Solo deben realizarse en los
profundidad, aquel niño o niña que presente enuresis pacientes con enuresis secundaria y en aquellos con
secundaria y enuresis no monosintomática. enuresis no monosintomática.
● El aprendizaje del control de esfínteres diurno cuando el ● No podemos iniciar tratamiento de la enuresis sin haber
niño o la niña está madurativamente preparado mejora su pautado buenos hábitos miccionales diurnos. “No se puede
control de esfínteres nocturno. Por ello se debe enseñar a corregir el día sin antes corregir la noche”.
miccionar y tener buenos hábitos miccionales diurnos.
● En todos los casos se iniciará el tratamiento con medidas
● Debemos preguntar siempre cuántos líquidos bebe al día; generales y terapias motivacionales.
si están muy aumentados, descartar siempre potomanía,
diabetes mellitus o diabetes insípida como primeras ● La desmopresina sería el tratamiento inicial del paciente
opciones. con poliuria nocturna.
● Antes de iniciar el abordaje terapéutico de la enuresis ● La alarma es un excelente tratamiento, pero precisa de una
deberíamos acostumbrarnos a elaborar en todos los casos: alta motivación por parte del niño o la niña y de la familia.
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Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Autonoma de Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 10, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Ibars Valverde Z y Samper Villar FJ. Abordaje práctico ante un niño o una niña con enuresis
Síntomas acompañantes
r&OVSFTJTNPOPTJOUPNÃUJDB &/.
TJOTJOUPNBUPMPHÎBNJD- Secuencia del control
cional diurna asociada. de los esfínteres. Conocer
r &OVSFTJT OP NPOPTJOUPNÃUJDB &/ /P.
P TÎOESPNF la normalidad. Enseñar
enurético: que asocia sintomatología miccional diurna (urgen- a miccionar
cia miccional, aumento/disminución de la frecuencia urinaria,
escapes, chorro urinario débil, dolor...). De presentarse esta Debemos conocer cómo sucede de forma secuencial el con-
sintomatología debemos descartar patología nefrourológica trol de esfínteres, puesto que es muy útil educar en los hábi-
(vejiga hiperactiva, micción no coordinada, etc.)6. Algunos tos miccionales adecuados a cada edad, con el fin de preve-
autores también lo consideran si presenta encopresis/estreñi- nir la EN; se ha descrito que el aprendizaje del control de
miento u obstrucción de vías respiratorias altas. esfínteres diurno cuando el niño o la niña están madurativa-
mente preparados mejora el control de esfínteres nocturno8.
La mayoría de pacientes se clasificarán afectos de euresis
primaria monosintomática (ENPM). Los casos que deben Primer año de vida: la vejiga evacua su contenido me-
preocuparnos y debemos descartar patologías de base serán diante el arco reflejo parasimpático medular, sin que inter-
los que presenten ENS y EN No-M. En la tabla 16 se recogen venga el control cortical; cuando se llena, seguidamente se
los aspectos diferenciales de ambas etiologías a modo de vacía. La vejiga durante este periodo es demasiado pequeña
cuestionario; si alguna respuesta es positiva, se clasificará para ser un reservorio útil y el número de micciones diarias
como EN No-M o síndrome enurético. es muy elevado.
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Cuándo tratar la enuresis
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En nuestra sociedad se espera que a medida que el niño o
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la niña crece no “moje la cama”, y hemos hablado de que
considerábamos que un niño era enurético si la mojaba a
Figura 1. Maniobras de retención. Normas para miccionar correc- partir de los 5-6 años. Pero, ¿a los 5-6 años debemos em-
tamente.
pezar a tratar la enuresis porque esa es su definición? o
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TABLA 3. Diferencias de las alteraciones de los niños y niñas enuréticos en relación con los continentes
Continentes Enuréticos
ADH Presentan aumento de su Presentan poliuria nocturna por alteración en la regulación biológica del ritmo
secreción que conlleva circadiano de ADH con disminución de su producción durante la noche
disminución de la producción
de orina nocturna Responden bien al tratamiento con desmopresina
Vejiga Presentan aumento de la Presentan capacidad vesical disminuida para su edad.
capacidad vesical con ausencia Capacidad vesical máxima (CVM) o volumen miccional máximo diurno (VMMD)
de contracciones involuntarias en mililitros: 30 × (edad en años + 2)
del detrusor Responden mejor al tratamiento con alarma
O bien presentan hiperactividad vesical tanto de día como de noche. Estos
pacientes realizan muchas micciones durante el día y por la noche varios
escapes y habitualmente de poca cantidad cada uno de ellos. Si con normas
de hábitos miccionales correctos cada 3 horas no se consigue corregir el día,
se deberá tratar el día con anticolinérgicos y abordar a posteriori la noche,
que en muchas ocasiones se corrige paralelamente
En caso de no respuesta se deberá valorar por el especialista
Despertar Presentan capacidad de despertar Cuando la vejiga está llena, el vaciado sucede sin un verdadero despertar. No
ante la sensación de micción existen microdespertares en el electroencefalograma. O bien las
durante la noche contracciones vesicales durante el sueño sobrevienen al vaciado vesical sin
microdespertar13
¿cuando los padres lo solicitan? o ¿porque tienen campa- r 03- buscaremos signos de hipertrofia adenoidea y/o
mentos y no quieren mojar la cama?… Son puntos muy amigdalar como respiración bucal, facies ojival, etc.
controvertidos, pero lo que está claro es que debemos tratar r"CEPNFO buscaremos fecalomas, globo vesical, masas;
cuando el niño o la niña lo solicita, si le afecta psicológica- en casos con sospecha de disrafismos valoraremos realizar
mente o bien si tiene dificultades con su entorno social. No tacto rectal.
obstante, un correcto apoyo y en muchas ocasiones psico- r &TQBMEB Z [POB MVNCPTBDSB buscaremos disrafismos
educación familiar son necesarios para ayudarlos en esta espinales ocultos (lipomas, fositas sacras, senos dérmicos,
etapa del desarrollo. agenesia sacra, etc.) sobre todo en los pacientes con EN No-
M.
r3PQBJOUFSJPSvaloraremos si está mojada o con restos
Abordaje del niño/a enurético fecales.
r (FOJUBMFT buscaremos sinequias, piel prepucial redun-
La aproximación diagnóstica y terapéutica ante un niño o ni- dante, malformaciones, signos de abuso sexual, hipo/epispa-
ña con EN debe contemplar los siguientes pasos: dias,…
r /FVSPMÓHJDP les pediremos que caminen en marcha
Anamnesis punta/talón en busca de patología del SNC o de las raíces
Debe realizarse directamente al niño o niña puesto que es el nerviosas lumbosacras.
protagonista del problema; los puntos que se han de tener en
cuenta se exponen con detalle en la tabla 4. Un punto impor- Registros diarios miccionales, calendario
tante de la anamnesis es preguntar siempre por la ingesta hí- miccional diurno/nocturno y capacidad vesical
drica diaria, ya que puede orientar a descartar patología máxima
orgánica primaria (diabetes mellitus, diabetes insípida) o Es importante, antes de iniciar el abordaje terapéutico de la
psiquiátrica (potomanía). enuresis, elaborar en todos los casos una serie de registros:
calendario miccional diurno/nocturno (fig. 2), diario mic-
Exploración física cional y capacidad vesical máxima, puesto que nos ayuda-
Aunque la exploración física de un niño o niña afectados de rán a clasificar al paciente con el objetivo de ofrecerle el tra-
EN suele ser normal, esta debe ser completa e incluir en par- tamiento más óptimo. Si bien en la práctica clínica habitual
ticular: no disponemos, en muchas ocasiones, del tiempo necesario
para realizarlos, si nos acostumbramos a ello, orientaremos
r &YQMPSBDJÓO HFOFSBM peso, talla y tensión arterial en mejor cuál es el problema que perpetúa la enuresis (vejiga
busca de retrasos de crecimiento. Si tiene un carácter ansio- de baja capacidad, poliuria nocturna, hábitos miccionales in-
so, nervioso, su relación con los padres, malformaciones correctos, etc.)4,14. La información que nos aportan estos re-
evidentes, grado de maduración, etc. gistros se describe en la tabla 5.
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Hacer partícipe al niño/a Debemos dirigirnos siempre al niño/a, hacerlo participe en la entrevista, que él/ella nos dé las respuestas;
aunque comentar esto parezca obvio, muchas veces se nos olvida y terminamos entrevistando a los
padres. Debemos explicarles que deben tener confianza en que los escapes nocturnos pronto van a
solucionarse, pero que necesitamos que él o ella colabore en todo. Estos dos puntos son fundamentales
para crear un ambiente de confianza y seguridad que ayudará en el proceso.
Antecedentes familiares En ocasiones es la primera vez que el niño o la niña escucha que uno de sus padres padeció enuresis
y personales nocturna. Incluir en este apartado las posibles comorbilidades asociadas descritas en apartados anteriores:
estreñimiento, TDAH, retraso madurativo, apnea obstructiva del sueño, infecciones, alteraciones en las
ecografías prenatales, etc.
Cómo le afecta en su vida Debemos averiguar en qué grado le afecta psicológicamente; si los padres lo regañan, explicarles que no
diaria y cómo reaccionan deben hacerlo dado que no es consciente de los escapes y que su apoyo incondicional ayudará a
los padres resolverlo. Si los padres no le dan importancia puesto que era algo habitual en su infancia, también
explicarles que si no le ayudamos puede tener repercusiones psicológicas en el niño.
Cómo micciona durante el día Si es retenedor, si tiene escapes durante el día, cómo es su posición cuando micciona, etc. En este punto se
deben recoger los datos para posteriormente corregir los hábitos miccionales diurnos a los que hemos
hecho mención anteriormente.
Clasificar el tipo de enuresis Seguidamente debemos clasificar la EN en primaria (EP) o secundaria (ES), preguntando si ha estado más
norcturna (EN) de 6 meses con noches secas o no. Saber si es EN monosintomática (ENM) o síndrome enurético (EN
No-M), por lo que nos ayudaremos de la tabla 1. En caso de que se trate de una EN No-M deberemos
preguntar con más detalle la frecuencia de las pérdidas diurnas, cómo son los volúmenes de dichas
pérdidas, si tiene relación con actividad física, cómo es el chorro miccional y si también tiene dificultad
para control de esfínter anal.
Como micciona durante la Si los escapes son a primera hora de la noche, a última o es indiferente, si se escapa varias veces por la
noche noche, si alguna noche se despierta a miccionar, si tiene el sueño muy profundo, si utiliza ropa interior
absorbente, si lo despiertan por la noche para conseguir cama seca y si moja mucha cantidad.
Cuántos líquidos bebe al día No puede faltar en la recogida de datos el valor aproximado de líquidos que bebe el paciente en 24 horas.
Puesto que patologías graves como la diabetes mellitus y la diabetes insípida pueden cursar con polidipsia
asociada a EN.
Medidas y tratamientos Si iniciaron algún tratamiento, cuánto tiempo llevan, cómo lo han administrado. En ocasiones se detectan
administrados previamente errores en la administración de medicación, errores en la utilización de la alarma, etc.
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Examenes complementarios
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No es necesario realizar pruebas complementarias (uroculti-
($( $("&$( "$2&)( &# !#")+"*-"$*( $3 vo, tira reactiva de orina, ecografía, etc.) en los pacientes
"$)"$*")$")+*,$)2"$*(*!" &(!($(" !#")+"*3 afectados de ENPM con una exploración física normal2-4.
5 6 7 Así mismo, en los pacientes con EN No-M que con correc-
ción de hábitos diurnos pasen a ser ENM tampoco haría falta
realizarlas.
Se deben realizar pruebas complementarias en los pacien-
tes con ENS y EN No-M. Algunas de estas pruebas las po-
demos abordar desde atención primaria (tabla 6).
Las pruebas complementarias que puede realizar el espe-
cialista, en función de cada caso, son variables e incluyen
pruebas urodinámicas, flujometrías, resonancias lumbosa-
cras, polisomnografía, radiografía lateral de cavum y cisto-
grafías, entre otras.
Tratamiento
Se define como mejoría de la EN, la reducción del 50% en el
número de noches húmedas, y resolución cuando se registran
uno o dos episodios en un periodo de 3 meses15. En la figura 3
se propone un algoritmo de tratamiento en la EN. No obstante,
Figura 2. Diario miccional.
hay tres premisas básicas antes de iniciar el tratamiento.
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D e s c a r g a d o p a r a A n o n y m o u s U s e r ( n / a ) e n U n i v e r s i d
P a r a u s o p e r s o n a l e x c l u s i v a m e n t e . N o s e p e r m i t e n o t
Ibars Valverde Z y Samper Villar FJ. Abordaje práctico ante un niño o una niña con enuresis
TABLA 5. Información que nos aporta el calendario miccional diurno, el diario miccional y el volumen miccional máximo diurno
TABLA 6. Pruebas complementarias que se pueden realizar en caso de enuresis no monosintomática o enuresis secundaria
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Familia motivada Preferencia familiar VMMD > 75% VMMD < 75%
Frecuencia elevada de noches Frecuencia baja de noches VMN < 45-50% VMN > 45-50%
húmedas húmedas
VMMD < 75% VMMD > 75%
VMN < 45-50% VMN > 45-50% Desmopresina +
Desmopresina o alarma o desmopresina
alarma se valorará + anticolinérgico si
según edad, motivación síntomas diurnos de
Alarma Desmopresina tratamientos previos... vejiga hiperactiva
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'BTF¡por fin la oye y se despierta!: Ocurrirá pasadas cefalea, náuseas, vómitos, ganancia de peso rápida, letargo o
unas semanas. El paciente es capaz de oír la alarma y poder desorientación y convulsiones.
desconectarla. De todas las presentaciones que existen, actualmente se
'BTF muchas noches la alarma no suena: a medida que recomienda el liofilizado oral de 120 μg por vía sublingual,
pasan las semanas, el/la paciente puede despertarse antes de por su mayor biodisponibilidad, requerir menos dosis, su ab-
que suene la alarma. Para consolidar el éxito del tratamiento sorción es más regular, interfiere menos con los alimentos y
en esta fase y disminuir el número de recaídas, se aconseja además no precisa agua para su toma18. El efecto máximo se
aumentar los líquidos por la noche (por ejemplo dos vasos alcanza a la hora de su administración y se mantiene durante
de agua antes de ir a dormir) durante al menos 15 días con el las horas de sueño.
objetivo de realizar una “prueba de esfuerzo” y ver si sería
capaz de despertarse en situaciones similares y disminuir las Indicaciones:
recaídas.
r.JDDJPOFTEFHSBOWPMVNFOFOQSJNFSBTIPSBTEFMTVFÒP
Controles que realizar: r7PMVNFOEFNJDDJÓOOPSNBM 7..%EFMUFÓSJDP
para su edad).
Se debe establecer una temporalidad mínima de trata- r7PMVNFO VSJOBSJP OPDUVSOP QPMJVSJB OPD
miento que oscila entre 2 y 4 semanas. Durante este período turna.
deben anotar en un calendario qué sucede durante las no- r#VTDBOSBQJEF[
ches: a qué hora suena aproximadamente, si vuelven a po- r'SFDVFODJBCBKBEFOPDIFTNPKBEBTBMBTFNBOB
nerse la alarma, si se despierta, si moja mucha cantidad o
poca cantidad, si se despierta y no suena la alarma, etc.: No se recomienda:
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Inicio
250 μg de desmopresina
1 mes
Continuar 2 meses
Revaluación clínica
y del diario miccional
Confirmar ENM
Cambiar tratamiento <90% disminución >90% disminución
o derivar al especialista de noches mojadas de noches mojadas
o 1 mes de noches secas
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