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    Historia Clínica Endocrino Enfermedad de Addison

    Cargado por

    Valentina Roman Santivañez
    El paciente presenta síntomas de nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal desde hace 3 días. La evaluación muestra hiperpigmentación, bajo peso, taquicardia y niveles bajos de cortisol. La prueba de estimulación con ACTH confirma el diagnóstico de enfermedad de Addison. Exámenes posteriores revelan tuberculosis ósea y hernia discal, con biopsia que confirma tuberculosis generalizada.

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    El paciente presenta síntomas de nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal desde hace 3 días. La evaluación muestra hiperpigmentación, bajo peso, taquicardia y niveles bajos de cortisol. La prueba de estimulación con ACTH confirma el diagnóstico de enfermedad de Addison. Exámenes posteriores revelan tuberculosis ósea y hernia discal, con biopsia que confirma tuberculosis generalizada.

    Título original

    Historia clínica endocrino enfermedad de Addison

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    El paciente presenta síntomas de nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal desde hace 3 días. La evaluación muestra hiperpigmentación, bajo peso, taquicardia y niveles bajos de cortisol. La prueba de estimulación con ACTH confirma el diagnóstico de enfermedad de Addison. Exámenes posteriores revelan tuberculosis ósea y hernia discal, con biopsia que confirma tuberculosis generalizada.

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    El paciente presenta síntomas de nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal desde hace 3 días. La evaluación muestra hiperpigmentación, bajo peso, taquicardia y niveles bajos de cortisol. La prueba de estimulación con ACTH confirma el diagnóstico de enfermedad de Addison. Exámenes posteriores revelan tuberculosis ósea y hernia discal, con biopsia que confirma tuberculosis generalizada.

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    Valentina De Jesús Román Santivañez MEDICINA1-AULA B07

    HISTORIA CLINICA

    Filiación

    Nombre Patrick Galván Salas

    Edad 53 años

    Fecha de Nacimiento 5/02/1968

    Estado civil Divorciado

    Grado de instrucción Secundaria completa

    Ocupación actual Negociante

    Lugar de nacimiento San Juan de Miraflores

    Lugar de procedencia Lima-Lima

    Dirección actual Av. Los Rosales 345

    Religión Católica

    DNI 24849503

    Persona de contacto Lorena Galván Balbin

    Fecha de atención 17 de mayo de 2020

    Fecha de Historia Clínica 17 de mayo de 2020

    Enfermedad Actual

    Tiempo de
    3 días de evolución
    enfermedad

    Forma de Inicio De inicio insidioso

    Curso: Curso progresivo

    Síntomas Principales Náuseas, vómitos , diarrea , dolor abdominal, fatiga

    Paciente refiere que hace 3 días, estuvo con nauseas llegando al vomito
    además que tuvo diarrea sin moco y sangre en 10 episodios acompañado
    de dolor abdominal, con lo cual estuvo decaído con mucha fatiga e
    irritabilidad. También menciono que desde hace 6 meses tiene tos
    ocasionalmente, pero sin producción de moco.

    Relato
    Funciones
    Biológicas
    Apetito: Tiene apetito, pero más tiene el deseo de ponerle mucha sal a las comidas
    Sed: Tiene mucha sed
    Deposiciones: Liquidas de color marrón, sin sangre ni moco.
    Orina: Orina con mucha frecuencia, por lo que toma mucha agua, color normal.
    Peso: La ropa le queda normal.
    Sueño: Duerme mal desde hace tres días

    Antecedentes

    HÁBITOS TÓXICOS:
    Alcohol: Niega
    Tabaco: Niega
    Drogas: Niega uso de drogas
    TIPO DE VIVIENDA:
    Es de adobe, ladrillo y cemento
    Personales no Tiene 5 habitaciones
    patológicos HIGIENE PERSONAL:
    Se lava los dientes 5 veces al día
    Se baña interdiario
    INMUNIZACIONES:
    Tiene actualizadas todas las vacunas
    ALIMENTACIÓN:
    3 grandes comidas al día, frecuentemente menestras con ensaladas, pero
    en restaurantes.
    Antecedente de apendicetomía
    Patológicos: No refiere enfermedades de importancia durante su niñez.

    Refiere alergia a la penicilina


    Refiere que padres no padecen de enfermedades, y que siguen vivos.
    Familiares:
    Hermana viva, sin ninguna enfermedad

    Trabaja como negociante en tienda de productos al por mayor.


    Socioeconómicos:
    Mantiene a su hija, y paga todos los servicios básicos

    Examen físico
    general
    Posición y decúbito
    Decúbito supino, postrado en la cama sin ninguna posición característica

    Deambulación normal, orientada espacialmente


    Marcha o
    Actitud compuesta estable en su apoyo
    deambulación
    Marcha estable, adecuada coordinación

    Facies
    Facie addisoniana (hiperpigmentación)
    Conciencia y estado
    Paciente consciente, pero decaído, con mucha fatiga
    psíquico
    Talla: 1.76 m
    Constitución y estado
    Peso: 53 Kg
    nutritivo
    IMC: 17.1- Bajo peso
    No rash o otras lesiones, piel morena con áreas con grado variable de
    Piel y anexos pigmentación no dependientes de exposición, en la cara y palma de
    las manos.
    Pupilas isocóricas, reactivas, normoreactivas, escleras anictéricas,
    movimientos extraoculares intactos, no evidencia de exoftalmos
    Ojos
    Fondo de ojo: No exudados, no hemorragias, no signos de cruces arterio-
    venosos
    Lengua bien papilada, con pigmentaciones marrones. Mucosas orales
    Boca hidratadas con algunas pigmentaciones marrones. Úvula larga que toca el
    tercio posterior de la lengua.
    No ingurgitación yugular, no Kussmaul, no soplos carotídeos. No
    Cuello adenopatías.
    Tiroides: normal, no soplo tiroideo.
    Pulso arterial 96/ min
    Temperatura 38.3°C
    Saturación de oxígeno 97%
    Frecuencia
    18 rpm
    respiratoria
    Presión arterial 78/50 mm Hg
    Frecuencia cardiaca 124 lpm

    RESPIRATORIO
    Inspección Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.

    Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se


    Palpación
    palpan normales. No puntos dolorosos en articulaciones costocondrales.

    Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito


    Percusión
    normal.
    Murmullo pulmonar conservado en ambas bases pulmonares, no ruidos
    Auscultación
    sobreañadidos

    CARDIACO
    Ausencia de ingurgitación yugular, cianosis, llenado capilar <2
    Inspección
    segundos, no signos de insuficiencia venosa, no edema
    Ápex: en 5to espacio intercostal línea media clavicular. Pulso radial y
    Palpación braquial fuertes y débiles de forma alternada.
    Pulso radial aumentado (taquicardia)
    Auscultación Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. No S3 o S4

    Blando, no distendido, dolor difuso moderado sin signo de rebote, sonidos


    ABDOMEN
    intestinales hiperactivos y deposiciones liquidas
    Exámenes

    ELECTROCARDIOGRAMA

    • Se tomó electrocardiograma, el cual mostró taquicardia sinusal; PR normal, QRS, QT y


    morfología de onda T normales
    RADIOGRAFÍA

    • La radiografía de Tórax no revelo enfermedad cardiopulmonar aguda.


    LABORATORIO

    • El parcial de orina informó densidad de 1.021, nitritos, proteínas y glucosa negativos


    con cetonas positivo.
    • Le realizaron una prueba de estimulación corta con ACTH, saliendo esta elevada con
    deficiencia de cortisol.
    • La prueba de estimulación corta con ACTH es la prueba inicial, ésta es realizada con la
    administración de 0,25 mg de cosytropin (ACTH sintética) intravenosa y la medición
    posterior de los niveles de cortisol sérico a los 30 y 60 minutos. La función adrenal
    normal es determinada con la medida de niveles de cortisol de 18-20mcg/dl, valores
    menores a este sugiere la presencia de insuficiencia adrenal.
    EXAMEN FISICO DE PIEL: HIPERPIGMENTACIÓN
    DX:

    Se confirma el diagnóstico de enfermedad de Addison, con una prueba de estimulación


    corta con ACTH.

    Luego de 3 meses se toma una tomografía axial computarizada de la columna lumbar y


    torácica, la cual evidencia signos compatibles con tuberculosis ósea y hernia discal por lo
    cual intervienen quirúrgicamente encontrando múltiples lesiones, se realiza curetaje biopsia
    las cuales en el estudio histopatológico evidencian la presencia de una reacción
    granulomatosa crónica con múltiples células multinucleadas y necrosis de caseificación,
    documentando además la presencia de numerosos bacilos acido alcohol resistentes con la
    coloración de ZN (Ziehl Nielsen), realizando el diagnostico de tuberculosis generalizada.

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