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15 - Resumen Williams. Obstetricia.

Fisiología General (Universidad Católica de Honduras)

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Mecanismos del trabajo de parto

Fases del Parto

Etapas del trabajo de parto

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Contracciones uterinas:
Causas del dolor:
 Hipoxia del miometrio contraído, como la de la angina de pecho
 Compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y parte inferior del útero por la
contracción de los haces Musculares entrecruzados.
 Estiramiento del cuello uterino durante la dilatación.
 Estiramiento del peritoneo sobre el fondo.
Son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino.
El intervalo entre las contracciones disminuye en forma gradual, de unos 10 min al principio de
la primera etapa del trabajo de parto a tan sólo 1 min o menos en la segunda etapa.
 Los periodos de relajación entre las contracciones son esenciales para el bienestar
fetal.
 Las contracciones sin remisión comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario en
grado suficiente para causar hipoxemia fetal.
Mecanismos del Trabajo de Parto
Situación fetal
Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre. Ésta puede ser: Longitudinal
(mayoría) o Transversa.
En ocasiones, los ejes fetales y maternos se cruzan a un ángulo de 45°, lo cual genera una
situación oblicua. Ésta es inestable y se convierte en longitudinal o transversa en el curso del
trabajo de parto.
Presentaciones fetales
Se define como aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del
conducto del parto o en su máxima proximidad.
En situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a
las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente.
En situación longitudinal transversa, la parte que se presenta es el hombro.
I. Presentación Cefálica
Se clasifica según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.
La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u
occipucio.
En menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio
y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del
parto= presentación de cara.
La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada
en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada

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presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de

frente. Estas dos son transitorias.

II. Presentación Pélvica

Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a
presentaciones franca, completa y podálica.
Actitud o postura fetal
Se define como la postura característica que adopta el feto en los últimos meses del embarazo.
El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal modo que la espalda adquiere una marcada
convexidad. La cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra
en contacto con el pecho. Los muslos sobre el abdomen y las piernas se doblan a la altura de
las rodillas.
En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo
paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las
extremidades inferiores.
Posición fetal
Se define como la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto
del lado derecho o izquierdo del conducto del parto.
Puede haber dos variedades de posición: derecha o izquierda.
El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones
de vértice, cara y pélvica respectivamente.
Dado que las variedades izquierda o derecha pueden dirigirse en sentidos anterior (A),
transverso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres
presentaciones. En las presentaciones de occipucio:

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66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la

derecha.
Diagnóstico de la presentación y la posición fetales
Puede ser mediante la palpación abdominal, la exploración vaginal, la auscultación y, en
algunos casos en que existe duda, la ecografía.
I. Palpación abdominal: Maniobras de Leopold
La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen.
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el
podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica produce la sensación de una masa
grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y
susceptible de peloteo. Para la situación.
En la segunda maniobra, se colocan las palmas de las manos a ambos lados del abdomen
materno y se aplica presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe resistencia dura (el
dorso), y en el otro numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles (las extremidades
fetales). Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible
determinar la orientación del feto. Para la posición.
La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la
sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano.
 Si la presentación no está encajada se identifica una masa móvil, por lo general
correspondiente a la cabeza.
 La diferenciación entre cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin
embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta
maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna
y los detalles se definen entonces mediante la cuarta maniobra.
Para la cuarta maniobra el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las
puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presión profunda en dirección al eje de
la entrada pélvica.

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II. Tacto vaginal

Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de
vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y
fontanelas del feto.
Cosas que buscar en un tacto vaginal: Dilatación, Borramiento, Altura de presentación,
Variedad de posición, Integridad de membranas, Utilidad de la pelvis.
Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por la palpación de las estructuras
faciales y el sacro, respectivamente.
Secuencia de movimientos:
 Explorador inserta dos dedos en la vagina y encentra la parte que se presenta. Se
diferencian con facilidad el vértice, la cara y la pelvis del feto.
 Si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se
deslizan enseguida hacia adelante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del

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pubis. Se mueven los dedos por la sutura sagital y se delinea la trayectoria. Se precisa
después la posición de las dos fontanelas.
 Por último, la altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha
descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este momento.
Presentación occipital anterior
En las posiciones occipitales anteriores, la cabeza entra en la pelvis con el occipucio rotado a
45° en sentido anterior desde la posición transversa, o bien la rotación se lleva a cabo después.
Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del
conducto pélvico, constituyen los mecanismos del trabajo de parto.
Movimientos cardinales del trabajo de parto
Son: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.
Encajamiento
Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal (diámetro transversal mayor en una
presentación occipital; suele medir 9.5cm) pasa a través de la entrada pélvica.
La cabeza puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el
comienzo del trabajo de parto
Asinclitismo: Parto del feto en el que el polo fetal presenta una posición oblicua. Se da cuando
la sutura sagital no está equidistante del pubis y el sacro materno. Puede ser anterior cuando
esta sutura se acerca al sacro, y posterior cuando se acerca al pubis.
Descenso
Es el primer requisito para el nacimiento del feto.
En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no
haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo.
EN multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es consecutivo a una o más
de cuatro fuerzas:
1. Presión del liq amniótico
2. Presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las contracciones
3. Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos
4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
Flexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del cuello uterino, las
paredes uterinas o bien el piso pélvico, normalmente aquella se flexiona. En este movimiento,
se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia al
diámetro suboccipitalobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.

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Rotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de
manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original o, con menos
frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro.
Resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente
pequeño.
Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta
extensión.
Rotación Externa
En seguida, la cabeza sufre restitución. Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda,
gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al principio se orientaba a la derecha, rota a la
derecha.
La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación
externa hasta la variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la
rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro
anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Por tanto, un hombro es anterior, ubicado
detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis
del pubis y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior. Después del
nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.

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Cambios en la forma de la cabeza fetal

Caput succedaneum
En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatación total del cuello
uterino, la región de la piel cabelluda fetal, ubicada por encima del cuello uterino, se
edematiza= Caput succedaneum.
Moldeamiento
La forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas=
moldeamiento.
El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una
prolongacipon del diámetro mentocervical.

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Episiotomía
Es la incisión de las partes pudendas (genitales externos).
La perisiotomía es la incisión del perineo.
Indicaciones y consecuencias
Un beneficio de la episiotomía sistemática es que previene las alteraciones del piso pélvico.
Sin embargo, estudios han demostrado que la episiotomía sistemática aumenta la frecuencia
de laceraciones del esfínter anal y recto.
La episiotomía no protege al perineo, sino que contribuye a la incontinencia del esfínter anal y
eleva el riesgo de laceraciones de alto grado.
La incontinencia fecal y flatulenta aumenta de 4-6 veces en las mujeres sometidas a
episiotomía, en comparación con el grupo de mujeres que parió con un perineo íntegro.
La episiotomía se debe considerar cuando existe alguna indicación como: distocia de hombros,
parto pélvico, feto macrosómico, parto vaginal quirúrgico, posición occipitoposterior persistente
y otros casos que la ausencia de la episiotomía tendría como resultado una rotura perineal
significativa.
Tipo de episiotomía e indicación
Antes de la episiotomía se debe asegurar algún tipo de analgesia, ya sea la analgesia epidural
previa para el trabajo de parto, un bloqueo bilateral del nervio pudendo o la infiltración de
xilocaína al 1%.
La episiotomía se debe de realizar cuando la cabeza es visible durante una contracción hasta
un diámetro aproximado de 4cm, esto es, durante el coronamiento.
Técnica
Para la episiotomía media:
 Los dedos se introducen entre la cabeza coronada y el perineo.
 La tijera se coloca a las 6 del reloj en el introito vaginal y se dirige hacia atrás.
 La longitud de la incisión varía de 2-3cm, según sea la longitud del perineo y el grado de
adelgazamiento del tejido.
 La incisión debe terminar antes de llegar al esfínter anal externo.
En la episiotomía mediolateral:
 La tijera se dirige hacia las 7 o 5 del reloj y la incisión se extiende unos 3-4cm hacia la
tuberosidad isquiática ipsolateral.

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Dolor después de la episiotomía

El bloqueo de los nervios pudendos ayuda a aliviar el dolor perineal posoperatorio. Asimismo,
la aplicación local de hielo ayuda a reducir la inflamación y la molestia.
A veces, el dolor es signo de un hematoma grande vulvar, paravaginal o en la fosa isquiorrectal
o bien de celulitis perineal, por lo que estos sitios se deben examinar si hay dolor persistente o
intenso.
En pacientes que han sufrido laceraciones de segundo grado o mayor, se recomienda evitar el
coito hasta después de la primera consulta puerperal a las 4 o 6 semanas.
Episiorrafia
La reparación de la episiotomía se difiere hasta después de la expulsión de la placenta. La
mayor desventaja de esto es la hemorragia continua hasta concluir la reparación.
Lo primero que se repara es la mucosa y submucosa vaginal.
Como medio analgésico se puede utilizar lidocaína local sola o combinada con un bloqueo
bilateral de los nervios pudendos.
El material de sutura más utilizado es el catgut crómico 2-0, 3-0 o derivados del ácido
poliglicólico.

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