HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre:Daniel Santiago polo silva

Edad:38 años
Fecha y lugar de nacimiento:23 de noviembre de 1980
Escolaridad:Técnico
Profesión: “técnico en producción de pollos” “curso de vigilancia”
Religión:Ninguna
Fecha de ingreso: 2 de septiembre 2019
Fecha de evaluación:18 de octubre 2019
Evaluadores: juliana Llinàs, Tawnny Ballestas, Claudia Sariego, Wilber Guillen, Jaime
Llanos, Sandra Vergara, Angélica Goenaga.
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Tuve un problema en mi barrio y me refugie en el perico.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente expresó algunos síntomas psicóticos inducidos por cocaína, También se
pudo percibir a través de la entrevista algunos signos como ideas de grandeza y
místicas, en el paciente al momento de responder preguntas comprometedoras, por
parte de los entrevistadores.

IV. EPISODIO PREVIO Y HOSPITALIZACIONES

Manifestó haber iniciado con comportamientos desorganizados como: agredir a su propia familia,
en una ocasión “me lleve a mi hija para un monte para matarla” y “peleaba con los vecinos de mi
barrio” además manifestó que en una ocasión perdió la conciencia luego de haber estado bebiendo
y consumiendo pepas al mismo tiempo. Por otro lado manifestó haber sufrido un pre infarto por
consumo de cerveza con medicamentos pre-escritos por el psiquiatra. Ha estado hospitalizado 2
veces en el CARI con una duración por 32 días, 1 vez en un centro de rehabilitación por 3 meses y
actualmente en CMC lleva 18 días.
 V. HISTORIA PERSONAL

Cuenta que inició a la edad de 10 años a consumir alcohol y cigarrillo porque su padre le maltrataba
física y verbalmente, esto lo motivaba a consumir con sus amigos para desahogarse. A la edad de 19
años inicia consumiendo marihuana todos los días, los mezclaba seguidamente con perico y pepas.
Manifiesta que desde muy chico comenzó a trabajar con su padre en el monte, además prestó el
servicio militar donde también consumía mucha marihuana, vivió en Bogotá y trabajó allí como
vigilante, trabajó en florida blanca donde duró 2 meses pero se fue por la guerrilla. Ha tenido
muchos problemas en el barrio (evadió explicar la causa) y dice que actualmente no puede regresar
al barrio. En cuanto a su proyecto de vida piensa irse a trabajar a Cali ejerciendo la agronomía.

VI. PERSONALIDAD PREMÒRBIDA

Refiere que de joven mantuvo una vida desordenada, no le importaba nada, tiene
heridas físicas que obtuvo en peleas de la calle. Recuerda que se gastaba el dinero que
su padre le regalaba para que estudiara.

VII. HISTORIA FAMILIAR

Es el menor de dos hermanos de padre y madre, con el cual no tiene mucha
comunicación pues este se vive en Venezuela. Por parte de su padre tiene 4 hermanos.
Actualmente vive con su madre, tiene su esposa que vive en Cali con su hija menor de
3 años, la cual quiere registrar a penas salga del CMC y tiene otra hija mayor de 15
años que vive en Bucaramanga. Por otra parte expresa que su madre es la única
persona que lo visita en el CMC y que su relación con todos en general es buena.

VIII. EXAMEN MENTAL

a) Apariencia general:

El Paciente llegó con una vestimenta acorde al contexto, se notó activo, saludó con una actitud
abierta y bastante familiar. Se pudo observar muchas cicatrices en cabeza y miembros superiores.
Se mostró muy atento y colaborador en la entrevista, aunque en ocasiones trataba de desviar un
poco algunas preguntas.
b) Conciencia:se encontraba en estado de alerta, respondió adecuadamente con sus
funciones cognitivas como: la memoria, atención, juicio y pensamiento. No presentó
síntomas significativos como: obnubilación o confusión mental.
c) Orientación:se encuentra orientado tanto autopsíquicamente y alopsiquicamente
puesto que se reconoceasí mismo, su edad, su fecha de nacimiento y nombre, el nombre
de la institución donde se encuentra, además fuecapaz de recordar fechas exactas de
eventos importantes de su vida.

d) Atención:mostró atención activa y sostenida puesto que respondía coherentemente a

todas las preguntas que se le hacían y no se distraía con otros estímulos debido a que
estaba muy motivado por la entrevista. por lo tanto, no se observó ningún trastorno de
atención como: distractibilidad, aprosexia, hipoprosexia y hiperprosexia.

e) Senso-percepción: El paciente refiere que ha experimentado alucinaciones visuales

estando bajo los efectos de la cocaína como ver espantos y demonios , “aludiendo que
el diablo si existe pero no habla” por lo que se infiere que corresponden a alucinaciones
visuales formadas o complejas, sin embargo, en el momento de la entrevista no
presentó ninguna alucinación.

f) Pensamiento: el flujo de sus ideas eran coherentes e iban dirigidos hacia una meta por
lo tanto, no presentó disgregación, sin embargo, en algunos de sus discursos se
evidenciaron delirios de grandeza y místicos.

g) Motricidad: no presentó ningún tipo de alteración en la conducta motora como: abulia,

estereotipia, ecopraxia, tics, catalepsia.

h) Sueño y dormir: manifestó que siempre ha dormido bien, acostumbra a levantarse

temprano, por lo tanto, no presenta ningún trastorno del sueño como: insomnio,
somnolencia, narcolepsia o hipersomnia.

i) Afectiva: Se mostró entusiasmado, alegre, motivado, sin embargo se percibió apátia

cuando se preguntó acerca de la convivencia sus compañeros dentro del centro,
 manifestando que prefiere no relacionarse con nadie del CMC, puesto que afirma que “
la gente piensa que por andar con uno, se le va a pegar la droga”, “que si me bañe”,
que si me vestí bien”, “no estoy para eso, prefiero hablar con gente que converse cosas
constructivas como ustedes”

j) Lenguaje:su lenguaje era fluido y coherente no presento ningún trastorno como

logorrea, mutismo , ensalada de palabra o ecolalia.

IMPRESIÓN DIAGNOTICA
Trastorno por consumo de sustancias
Según el DSM V el paciente cumple con los criterios para el trastorno por consumo de
sustancias.

(Criterio 1): La persona expresa deseos insistentes de dejar o de regular su consumo y

relata múltiples esfuerzos fallidos por disminuir o abandonar éste.

(Criterio 2): La persona invierte una gran parte de su tiempo intentando conseguir la
sustancia, consumiéndola o recuperándose de sus efectos

(Criterio 3): En los casos más graves es posible que las actividades diarias de la
persona giren en torno a la sustancia. Existe un deseo intenso de consumo

(Criterio 4): manifestado por un ansia y una urgencia en cualquier momento, aunque
es más probable que aparezca en aquellos ambientes en los que la persona ha
conseguido o consumido la sustancia anteriormente.

(Criterio 5): La persona podría seguir consumiendo a pesar de tener problemas

recurrentes o persistentes en la esfera social o interpersonal causados o exacerbados por
los efectos del consumo (Criterio 6). Se reducen o abandonan importantes actividades
sociales, ocupacionales o recreativas debido al consumo de sustancias (Criterio 7): La
persona puede descuidar o abandonar las actividades familiares y las aficiones a causa
del consumo.
(Criterio 8): La persona consume de forma continuada a pesar de saber que padece un
problema físico o psicológico recurrente o persistente que probablemente se puede
originar o exacerbar por dicho consumo

(Criterio 9): El punto clave a la hora de valorar este criterio no es tanto la existencia
del problema como el fracaso de la persona en evitar el consumo a pesar de las
complicaciones que le provoca.

(Criterio 10): se define como el aumento significativo de las dosis de la sustancia para
conseguir los efectos deseados, o como una reducción notable del efecto cuando se
consume la dosis habitual.

(Criterio 11): tolerancia: es un síndrome que ocurre cuando disminuyen las

concentraciones de la sustancia en la sangre o los tejidos en una persona que ha sido
una gran consumidora de manera prolongada. Es probable que la persona consuma la
sustancia para aliviar los síntomas que produce la abstinencia.

Trastorno psicótico inducido por Cocaína F14.259

Según el DSM V el paciente cumple con los criterios para el trastorno
Son los delirios o alucinaciones prominentes
(Criterio A) que se consideran debidos a los efectos fisiológicos de una
sustancia/medicamento (es decir, una droga, un medicamento o una toxina)
(Criterio l3). Las alucinaciones que el propio sujeto identifica como inducidas por
sustancias/ medicamentos no se incluyen aquí, y se diagnosticarían como intoxicación
por sustancias o abstinencia de sustancias, acompañada del especificador "con
alteraciones de la percepción" (se aplica a la abstinencia de alcohol, la intoxicación por
cannabis, la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y la intoxicación por
estimulantes). Un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se
distingue de un trastorno psicótico primario considerando el inicio, el curso y otros
factores. Para las drogas deben encontrarse pruebas de consumo, intoxicación o
abstinencia de sustancias en la historia, la exploración física o los hallazgos de
laboratorio. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias/medicamentos surgen
durante o poco después de la exposición a un medicamento, o tras la intoxicación o
abstinencia de sustancias, pero pueden persistir durante semanas, mientras que los
trastornos psicóticos primarios pueden preceder al inicio del uso de
sustancias/medicamentos o pueden presentarse durante períodos de abstinencia
prolongada. Una vez que se inician, los síntomas psicóticos pueden mantenerse
mientras se continúe usando la sustancia/medicamento. Otro factor a considerar es la
presencia de características que son atípicas de un trastorno psicótico primario (p. ej.,
una edad de inicio o un curso atípicos). Por ejemplo, la aparición de delirios de novo en
una persona mayor de 35 años sin historia conocida de trastorno psicótico primario
debería sugerir la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por
sustancias/medicamentos. Incluso una historia previa de trastorno psicótico primario no
descarta la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos.
Por el contrario, algunos de los factores que sugieren que los síntomas psicóticos se
explican mejor por un trastorno psicótico primario son la persistencia de síntomas
psicóticos durante un período de tiempo sustancial (es decir, un mes o más) tras el fin
de la intoxicación o la abstinencia aguda de una sustancia, o tras cesar el uso de un
medicamento, y la presencia de antecedentes de algún trastorno psicótico primario
recurrente. Deben considerarse otras causas de síntomas psicóticos incluso en los
individuos con intoxicación o abstinencia de sustancias, puesto que los problemas por
uso de sustancias no son infrecuentes entre los sujetos con trastornos psicóticos no
inducidos por sustancias/medicamentos. Además de los cuatro dominios sintomáticos
identificados en los criterios diagnósticos, la evaluación de los dominios de síntomas
cognitivos, depresivos y maníacos es fundamental para realizar distinciones de
importancia crítica entre los diferentes trastornos del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos.
Se especifica que:
El paciente consume distintos tipos de sustancias psicoactivas las cuales son:
POR CONSUMO DE ALCOHOL: 303.90 (F10.20) Grave:
Presencia de 6 o más síntomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Uso no patológico de alcohol: El elemento clave del trastorno por consumo de
alcohol es el uso de dosis altas de alcohol con un malestar recurrente y
significativo o con un funcionamiento deteriorado. Aunque la mayoría de los
bebedores a veces consume suficiente alcohol como para sentirse intoxicados,
sólo una minoría (menos del 20 %) desarrollará el trastorno. Por lo tanto, el
 consumo en dosis bajas, incluso a diario, y la embriaguez ocasional no son
suficientes para realizar este diagnóstico.
 Trastorno de conducta infantil y el trastorno de personalidad antisocial en
el adulto. El trastorno por consumo de alcohol, junto con otros trastornos por
consumo de sustancias, se ve en la mayoría de las personas con trastorno
antisocial de la personalidad y cuando hay un trastorno de conducta
preexistente. Debido a que estos
Diagnósticos se asocian con un inicio temprano del trastorno por consumo de alcohol,
así como con un peor pronóstico, es importante establecer ambas entidades.

POR CONSUMO DE CANNABIS 304.30 (F12.20) Grave: Presencia de 6 o más

síntomas.
Diagnóstico diferencial
Consumo no problemático de cannabis.
La distinción entre un consumo de cannabis no problemático y el trastorno por
consumo de cannabis puede ser difícil de hacer debido a los problemas sociales, de
comportamiento o psicológicos que pueden atribuirse a la sustancia, sobre todo en el
contexto de un consumo de otras sustancias. Además, es frecuente que las personas,
que son remitidas a tratamiento por terceros (escuela, familia, jefe, sistema judicial
penal), nieguen un consumo intenso de cannabis y que el cannabis esté relacionado con
problemas importantes o los cause. Otros trastornos mentales.
El trastorno inducido por cannabis puede estar caracterizado por síntomas (p. ej.,
ansiedad) que se asemejan a los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de
ansiedad generalizada frente al trastorno de ansiedad inducido por el consumo de
cannabis, con ansiedad generalizada e inicio durante la intoxicación). El consumo
crónico de cannabis puede producir una falta de motivación que se asemeja a un
trastorno depresivo persistente (distimia). Se deben diferenciar las reacciones adversas
agudas al cannabis de los síntomas del trastorno de pánico, del trastorno depresivo
mayor, del trastorno delirante, del trastorno bipolar o de la esquizofrenia tipo paranoide.
El examen físico generalmente mostrará un aumento de la frecuencia cardíaca e
inyección conjuntival. Las pruebas toxicológicas de orina pueden ser útiles para hacer
el diagnóstico.

TRASTORNO POR CONSUMO DE ESTIMULANTES

 304.20 (F14.20) Cocaína
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Trastornos mentales primarios.
Los trastornos inducidos por estimulantes pueden parecerse a los trastornos mentales
primarios (p. ej., el trastorno depresivo mayor) (para la discusión de este diagnóstico
diferencial, consulte Abstinencia de estimulantes). Los trastornos mentales que son el
resultado de los efectos de los estimulantes se deben distinguir de los síntomas de la
esquizofrenia, los trastornos bipolares y depresivos, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno de pánico.
 INTOXICACIÓN POR FENCICLIDINA.
La intoxicación con fenciclidina (PCP o polvo de ángel) o drogas de diseño sintéticas
como la mefedrona (conocida por diferentes nombres, entre otros sales de baño) pueden
provocar un cuadro clínico similar y sólo se puede distinguir de la intoxicación por el
estimulante mediante la presencia de cocaína o metabolitos de sustancias de tipo
anfetamínico en una muestra de orina o plasma. Intoxicación y abstinencia de
estimulantes. La intoxicación y abstinencia de estimulantes se distinguen de otros
trastornos inducidos por estimulantes (p. ej., el trastorno de ansiedad, con inicio durante
la intoxicación) ya que en estos últimos trastornos predominan los síntomas de la
presentación clínica y son lo suficientemente graves como para merecer una atención
clínica independiente.

Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

304.10 (F13.20) Moderado: Presencia de 4-5 síntomas

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos mentales o problemas médicos. Las personas con trastornos inducidos por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos pueden presentar síntomas (p. ej., ansiedad) que se asemejen a los de los
trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada frente al trastorno de
ansiedad inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, con inicio durante la abstinencia). La
dificultad en el habla, la falta de coordinación y otras características asociadas a la intoxicación por
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos podrían ser el resultado de otra afección médica (p. ej., esclerosis
múltiple) o de un traumatismo craneoencefálico previo (p. ej., un hematoma subdural). Trastorno
por consumo de alcohol. El trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se debe
diferenciar del trastorno por consumo de alcohol. Uso clínico adecuado de los medicamentos
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Los individuos pueden continuar tomando el medicamento
benzodiazepínico según la pauta de su médico durante períodos prolongados de tiempo debido a
alguna indicación médica legítima. Incluso si se manifiestan los signos fisiológicos de tolerancia o
abstinencia, muchas de estas personas no desarrollan los síntomas que cumplen los criterios de
trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, ya que no se preocupan por la
obtención de la sustanciay su uso no interfiere con su desempeño de los roles sociales o
profesionales habituales.