Protocolo de La Desnutricion Aguda

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Vice Ministerio de Hospitales

Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN
AGUDA SEVERA Y SUS COMPLICACIONES
EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 1

© Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa
Ministerio de Salud Pública
Viceministro de Hospitales
PROSAN - Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional
Cuarta edición: junio del 2013.
Autoridades del Ministerio de Salud
Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Marco Vinicio Arévalo Veras

Viceministro de Hospitales-MSPAS-
Ing. Manuel Gilberto Galván Estrada

Viceministro Técnico de Salud-MSPAS-
Lic. William Edgardo Sandoval Pinto

Viceministro Administrativo-MSPAS-
Dra. Tamara Betzabe Obispo Argueta

Viceministra de Atención Primaria
Dr. Jorge David Juárez Fernández

Director General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud-MSPAS-
Dra. Ana Castellanos de Catú

Jefe Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-MSPAS
Edición revisada junio 2013
2 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

CONTENIDO
Presentación 6
Justificación 7
I. Introducción 8
II. Objetivos 8
III. Definiciones Básicas 9
A. Indicadores en el Diagnóstico del estado nutricional 9
B. Clasificación del estado nutricional 9
C. Desnutrición Aguda 10
IV. Tratamiento Médico 13
A. Signos de mal pronóstico en niñas o niños con desnutrición aguda severa 13

B. Fases del tratamiento de la niña o niño con desnutrición aguda severa 14
C. Diagnósticos y tratamiento de las condiciones que amenazan la vida de la niña
o niño con desnutrición aguda severa 15
1. Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas 15
2. Tratamiento de la hipoglicemia e hipotermia 23
3. Tratamiento de las infecciones 25
4. Tratamiento de fallo cardíaco 26
5. Anemia severa 26
D. Carencia de Vitaminas y Minerales 27
1. Vitamina A 27
2. Otras Carencias de Vitaminas y Minerales 28
V. Tratamiento dietético 29
A. Normas generales para la dieta 29

B. Normas para el inicio de la alimentación en la desnutrición aguda severa con
complicaciones 29
C. Características de la fórmula de recuperación nutricional 30
1. Densidad energética 30
2. Esquema del tratamiento nutricional 30
3. Uso de las fórmulas F75 y F100 31
4. Otras fórmulas de recuperación nutricional 38
D. Aspectos a considerar para el tratamiento dietético 38
1. Adecuación de las directrices para niñas y niños menores de 6 meses
desnutridos agudos 38
2. Administración de la dieta 40
E. Monitoreo de la recuperación nutricional de la niña o niño 41
F. Sobrealimentación 41
G. Criterios de egreso 41
H. Recomendaciones a madre o encargado/a del niño o niña recuperada 42
I. Organización del seguimiento de las niñas y niños que egresan
antes de la recuperación 43
VI. Estimulación emocional y física 44
A. Ambiente amigable y afectuoso 44

B. Juegos 44
C. Actividad física 45
Anexo 1: Técnicas para la toma de medidas Antropométricas 46
1.1 Determinación de la talla (en niños y niñas mayores de 2 años
o que se puedan parar solos) 46
1.2 Determinación de la longitud (en niños/as menores de 2 años
que no se pueden parar solos) 48
1.3 Determinación del peso con balanza pediátrica 49
1.4 Nuevos estándares de crecimiento de OMS 50
Anexo 2: Fórmulas nodrizas para de recuperación nutricional 54
Anexo 3: Monitoreo de la ganancia de peso y
modelo de gráfica de ingesta de fórmula 63
Anexo 4: Guías Alimentarias para Guatemala 64
Anexo 5: Cuadro de Actividades para estimular el desarrollo 65
Anexo 6: Hoja para referencia y/o contra referencia 66

VII. Referencias bibliográficas 67
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Rehidratación por vía Oral 20

Algoritmo 2. Rehidratación con sonda nasogástrica 22
CUADROS
Cuadro 1. Interpretación de Puntajes 10

Cuadro 2. Calendario para el tratamiento de una niña o niño
con desnutrición aguda severa 14
Cuadro 3. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque
séptico de la niña o niño con desnutrición aguda severa 16
Cuadro 4. Composición de la solución modificada para la rehidratación oral de
pacientes severamente desnutridos agudos ReSoMal 17

Cuadro 5. Solución concentrada de minerales para preparar una solución modificada
para rehidratación oral y como suplemento de la fórmula líquida 18
Cuadro 6. Sal de Rehidratación Oral de osmolaridad reducida 19
Cuadro 7. Volumen de líquido intravenoso para administrar en una hora, según peso 23
Cuadro 8. Dosis de vitamina “A” para el tratamiento de la desnutrición aguda severa 28
Cuadro 9. Dosis de Cinc para el tratamiento de niñas y niños con diarrea o neumonía 28
Cuadro 10. Ingredientes de las fórmulas terapéuticas 31
Cuadro 11. Composición nutricional de las fórmulas terapéuticas 32
Cuadro 12. Preparación de la Fórmula F-100 a una densidad Energética de 0.75 34
Cuadro 13. Determinación de la cantidad de régimen que hay que administrar en
cada comida para conseguir un aporte diario de 100 Kcal/ kg. de peso 36
Cuadro 14. Determinación de la cantidad de régimen que hay que administrar en
cada comida para conseguir un aporte diario de 150 Kcal/kg. de peso 37
Cuadro 15. Clasificación de las fórmulas nodrizas 54
Cuadro 16. Ejemplo de tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase de
tratamiento 54
Cuadro 17. Composición de la mezcla de vitaminas para añadir en las fórmulas 55
Cuadro 18. Composición de la mezcla de minerales 55
Cuadro 19. Requerimientos de líquidos recomendados 56
Cuadro 20. Ingredientes para preparar las fórmulas nodrizas presentados para 100 ml 61
Cuadro 21. Resumen de control de evolución del peso 63
Cuadro 22. Modelo de cuadro de ingesta de fórmula 63
FIGURAS
Figura 1. Manifestaciones clínicas del marasmo 11

Figura 2. Manifestaciones clínicas del kwashorkor 12
Figura 3. Edema 13
Figura 4. Técnica de suplementación de la lactancia materna 39

PRESENTACIÓN
La desnutrición en Guatemala es un fenómeno multicausal que deriva en mayor medida de

problemas estructurales, donde grandes sectores sociales sobreviven en condiciones precarias
de vida, es decir, que no se satisfacen las necesidades básicas.
La desnutrición aguda es principalmente de carácter estacional, mostrando como período

crítico los meses de mayo - agosto. La magnitud de la misma se incrementa en etapas de
escasez de alimentos, resultado de las limitadas oportunidades de empleo, el agotamiento
de las reservas familiares de granos básicos, la ausencia o pérdida de cosechas y los eventos
relacionados al cambio climático.
La Seguridad Alimentaria y Nutricional es un tema prioritario para el Ministerio de Salud

Pública y Asistencia Social por lo que se realizó una revisión y actualización del “Protocolo para
el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa y sus complicaciones en el
paciente pediátrico” para fortalecer la estrategia de abordaje a la desnutrición en Guatemala,
específicamente en el tercer nivel de atención de una manera integral y técnica, sabiendo
que la desnutrición es el conjunto de manifestaciones clínicas, bioquímicas y antropométricas
causadas por la deficiente ingesta y que son las complicaciones las que deben ser atendidas
a nivel hospitalario. Esta línea de acción requiere la actualización del personal de salud en el
manejo apropiado de casos, debido a que la desnutrición aguda incrementa hasta diez veces
el riesgo de mortalidad en la niñez.
Como parte de la responsabilidad y compromiso con la salud de la población guatemalteca

el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través de Viceministerio de Hospitales y el
Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional brinda los lineamientos para el abordaje
integral de la Desnutrición Aguda con complicaciones.

Dr. Jorge Villavicencio Álvarez
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

JUSTIFICACIÓN
Muchas niñas y niños con desnutrición aguda severa mueren por un tratamiento inapropiado.
Reportes a nivel internacional muestran tasas de fatalidad entre 25 y 30 %; y en algunos hospitales
entre el 50 a 70% de ellos tienen riesgo de fallecer.
La mayoría de estas muertes son evitables. Entre los factores que contribuyen a que se
presenten altas tasas de fatalidad se encuentran: un sistema de salud débil, inapropiado
entrenamiento de médicos y enfermeras, inadecuada supervisión y falta de apoyo al personal,
todos estos factores comprometen que se brinde un cuidado de calidad. A partir de la
implementación del protocolo de atención del niño con desnutrición aguda severa a nivel
hospitalario propuesto por la Organización Mundial de la Salud, se ha logrado evitar muertes y
disminuir la tasa de fatalidad a menos del 5% en hospitales.
Con el fin de estandarizar la atención de niños y niñas menores de cinco años con
desnutrición aguda severa complicada, el Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional
y de Programas Especiales del Vice Ministerio de Hospitales, con un grupo de expertos de
hospitales, universidades e instituciones han revisado y actualizado el protocolo de Atención a
la Desnutrición Aguda severa y sus complicaciones a nivel hospitalario, el presente protocolo
es la cuarta edición y se establece como la norma oficial de atención del paciente con
desnutrición aguda severa con complicaciones en la red de hospitales del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social.
La experiencia ha demostrado que en época de emergencia se presentan crisis nutricionales

en todo el país, debido a la falta de alimentos por sequías o inundaciones y factores socio
económico.
Tomando en cuenta que Guatemala es un país propenso a los desastres naturales, y que
durante ellos se declaran situaciones de emergencia en las que los niños y niñas menores de
cinco años resultan ser las víctimas más vulnerables, es necesario que todo el personal de salud
del tercer nivel de atención conozca y aplique con calidad, los lineamientos del presente
protocolo.

I. Introducción
El presente protocolo es de carácter oficial establece los lineamientos obligatorios a los

profesionales de la red de hospitales para el tratamiento oportuno de la desnutrición aguda
severa y sus complicaciones, para reducir la estadía en el hospital y el riesgo de muerte de la
niñez.
Tomando en cuenta que la desnutrición es el resultado final de un proceso de privación de

alimentos y presencia de enfermedades, el éxito de la recuperación de la niña y el niño menor
de 5 años dependerá del tratamiento tanto nutricional como médico de forma correcta y
oportuna, ya que de fallar uno de los componentes la recuperación será lenta y con alto riesgo
de reincidencia.
El objeto de este protocolo es proporcionar los conceptos básicos y características de los

tipos de desnutrición existentes, las metodologías para el correcto diagnóstico de cada uno de
ellos y el tratamiento hospitalario a seguir.
También es parte importante del mismo la descripción de las complicaciones secundarias a

la desnutrición aguda, y los pasos a seguir en las fases de tratamiento para lograr la recuperación
integral y permanente de la niña y el niño menor de cinco años.
II. Objetivos
1. Reducir la mortalidad en la niñez menor de cinco años por desnutrición aguda severa
o sus complicaciones, a través del tratamiento adecuado y oportuno, en los centros
hospitalarios de la red de servicios del Ministerio de Salud Pública.
2. Coadyuvar al inicio oportuno de la recuperación nutricional de la niñez menor de cinco

años, cuando las condiciones que ponen en peligro la vida lo permitan o estén resueltas.
3. Estandarizar criterios y lineamientos para dar cumplimiento al tratamiento médico y

nutricional a nivel hospitalario de la niñez menor de cinco años.

III. Definiciones básicas
A. Indicadores para el diagnóstico del estado nutricional
Para determinar el estado nutricional de la niñez menor de cinco años, se utilizan diferentes
metodologías:
• Antropométrica
• Clínica
• Bioquímica (hematología, albúmina, proteína, electrolitos como Na, K, Mg, Ca)
Para la evaluación correcta del estado nutricional de un individuo debe utilizarse los tres
índices antropométricos que se mencionan a continuación, en el presente protocolo se enfatiza
el índice de P/T
Los principales índices antropométricos para la evaluación nutricional de la niñez menor de

cinco años, son:
1. Peso para Edad (P/E): Indica el estado nutricional global. Se utiliza para el monitoreo del
crecimiento. El bajo peso refleja dietas inadecuadas, periodos prolongados de enfermedad,
entre otras.
2. Peso para Talla (P/T): Indica el estado nutricional actual, cuando es bajo indica que la masa
muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidos, en relación a la talla han disminuido
de manera aguda.
3. Talla para Edad (T/E): Indica la historia del estado nutricional. Una talla baja en relación a la
edad refleja insuficiencia alimentaria crónica, que afecta el crecimiento físico.
Para la medición del peso, longitud o talla, proceder según anexo 1.1, 1.2 y 1.3
B. Clasificación del estado nutricional
El grado de desnutrición, puede expresarse como puntaje “Z”. (ver anexo 1.4).
El puntaje “Z” indica el número de desviaciones estándar que el individuo está por arriba o
por debajo de la mediana de la población de referencia.
La clasificación del estado nutricional según la puntuación “Z” se muestra en el cuadro 1.

CUADRO 1
Interpretación de Puntaje Z
De +2 a -2 DE Estado nutricional normal

Desnutrición aguda
Debajo de -2 a -3 DE
moderada
Debajo de -3 DE Desnutrición aguda severa
Clasificación de niño o niña con peso para talla bajo:
• Obtenga o realice la medición de peso del niño o niña en la balanza en kg.

• Mida la talla o longitud
• Busque en la grafica (anexo no 1.4) la gráfica de peso / longitud o talla adecuada al
sexo del niño (a) que está evaluando.
• Dibuje el punto en la gráfica según el peso y la talla o longitud del niño o niña.
• Clasifique de acuerdo al Cuadro 1
EJEMPLO:
Azucena Pérez tiene 3 años, mide 85 centímetros y pesa 20 libras
1. Pasar el peso a kilogramos = 9.1 kg
2. Localizar en la grafica (anexo 1.5) la talla en el eje horizontal
3. Localizar en la grafica (anexo 1.4) el peso
4. Plotee el punto en la intersección de ambos líneas
Para este caso la niña se encuentra entre -2 y -3 D.E.
DIAGNOSTICO: Desnutrición aguda moderada (según Cuadro no.1).
C. Desnutrición Aguda
Es un estado patológico que puede ser de origen primario o secundario, que se expresa por
un conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas y antropométricas causadas
por la deficiente ingesta, malabsorción de macro y micronutrientes o causado por estados de
exceso catabólico ocasionando la insatisfacción de requerimientos nutricionales.

Existen dos tipos de desnutrición aguda por su intensidad:
• moderada
• severa
La desnutrición aguda severa también se manifiesta clínicamente como marasmo,

kwashiorkor y una combinación de ambas kwashiorkor- marasmo
1. Marasmo: Se caracteriza por emaciación de tejidos magros y ausencia de tejido muscular

que le da apariencia de anciano. Se observa emaciación (adelgazamiento extremo). Suele
ser consecuencia de una disminución del aporte energético combinado con un desequilibrio
en el aporte de proteínas, carbohidratos, grasas y carencia de vitaminas y minerales.
Figura No. 1
Manifestaciones clínicas del marasmo

2. Kwashiorkor: Es un cuadro clínico que se presenta como consecuencia de alimentación
deficiente en proteínas. El niño o niña presenta edema (hinchazón) en la cara y extremidades
o bien lesiones pelagroides como costras y descamación en las piernas. El cabello es quebradizo
y decolorado (signo de bandera) y se desprende fácilmente.
Para comprobar si la niña o niño presenta edema: haga presión con su dedo pulgar en la
parte superior de ambos pies por tres segundos y luego retírelos. Si observa que la piel se queda
hundida por un momento y regresa lentamente a su posición original ha identificado edema
nutricional.
Recuerde que el edema debe ser bilateral, es decir encontrarse en ambos pies.
Figura No. 2
Manifestaciones clínicas del Kwashorkor

Figura No. 3
Edema
3. Kwashiorkor marasmático: Esta forma de desnutrición edematosa, combina las características

clínicas del kwashiorkor y el marasmo. Las principales manifestaciones son el edema del
kwashiorkor con o sin lesiones cutáneas, y la emaciación muscular y reducción de la grasa
subcutánea del marasmo.
En las etapas iníciales del tratamiento, cuando el edema desaparece, el paciente adquiere
un aspecto muy similar al del niño marasmático.
Los pacientes muestran características bioquímicas del kwashiorkor y marasmo pero

predominan las alteraciones debidas a una deficiencia severa de proteínas.
IV. Tratamiento médico
La desnutrición aguda severa es una emergencia médica que requiere un tratamiento

urgente porque puede cursar con hipotermia, hipoglucemia e infecciones y muerte. Es
necesario restablecer la función de los tejidos y reparar muchas deficiencias específicas,
a menudo precipitadas por las infecciones. A continuación se presentan los signos de mal
pronóstico:
A. Signos de mal pronóstico en niñas o niños con desnutrición severa
1. Marasmo
2. Edema generalizado (anasarca).
3. Deshidratación severa, hipernatremia, hipokalemia o acidosis severa.
4. Infecciones sistémicas.
5. Signos de colapso circulatorio (shock).
6. Shock séptico.
7. Anemia severa (< 4 g Hb/dL) o con signos clínicos de hipoxia, taquicardia marcada,
signos de insuficiencia cardíaca, o dificultad respiratoria.
8. Ictericia, púrpura o petequias (usualmente asociadas con septicemia o infecciones
virales).

9. Estupor, coma u otras alteraciones del conocimiento.
10. Lesiones cutáneas exudativas o exfoliativas extensas, o úlceras profundas de decúbito.
B. Fases del tratamiento de la niña o niño con desnutrición aguda severa
El tratamiento general de la desnutrición aguda severa incluye 10 pasos divididos en dos

fases: a. estabilización b. rehabilitación. Es importante supervisar la duración de cada una
de las fases, ya que si alguna de ellas se prolonga se deben revisar las acciones, pues no se
están resolviendo los problemas en el tiempo esperado. El cuadro siguiente muestra el tiempo
aproximado que requieren estas fases.
CUADRO 2
Fases para el tratamiento de una niña o niño con desnutrición severa
Fuente: modificada de Ashworth, A., et al. The ten steps to recovery. Child health dialogue, #3 y 4. 1996.

C. Diagnóstico y Tratamiento de las condiciones que amenazan la vida
de la niña o niño con desnutrición aguda severa
1. Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas
Los signos o síntomas que ayudan al diagnóstico de deshidratación en niñas y niños con
desnutrición aguda severa son:
• Historia de diarrea líquida y/o vómitos persistentes.
• Bebe ávidamente (con mucha sed).
• Escasa excreción urinaria.
• Presión sanguínea baja.
• Extremidades frías y húmedas.
• Deterioro gradual en el estado de conciencia.
Las niñas y niños desnutridos con shock muestran:
• Hipotermia.
• Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin irritabilidad ni sed.
• Venas yugulares y craneanas dilatadas.
• Congestión pulmonar con dificultad respiratoria, tos o estertores.
• Pulso radial débil y rápido.
En niñas o niños severamente desnutridos es difícil diferenciar entre colapso circulatorio

por deshidratación y shock séptico. La diferenciación es importante ya que el tratamiento es
diferente.
Ambos cuadros clínicos se acompañan de signos de hipovolemia. En muchos casos sépticos

hay historia de diarrea y cierto grado de deshidratación. Además de los signos hipovolémicos
antes mencionados, las niñas o niños con shock pueden tener sangre en heces y vómitos,
petequias, púrpura, distensión abdominal y signos de insuficiencia renal, hepática o cardíaca.
La deshidratación es difícil de diagnosticar en algunos casos, ya que las niñas o niños

severamente desnutridos pueden mostrar algunos signos como: ojos hundidos, piel poco
elástica, sequedad de la lengua y mucosas, y ausencia de lágrimas, aun cuando estén bien
hidratados. Por otra parte, pacientes edematizados y aparentemente bien hidratados pueden
tener hipovolemia.

La irritabilidad y apatía de la niña o niño con desnutrición aguda severa dificulta la
evaluación del estado mental y de conciencia (ver Cuadro 3).
CUADRO 3
Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico de la niña o

niño con desnutrición
El tratamiento de la deshidratación en la niña o niño con desnutrición aguda severa difiere del
que se administra a las y los bien nutridos o con desnutrición aguda moderada. Los primeros
usualmente presentan:
• Hipoosmolaridad sérica con hiponatremia severa.

• Acidosis metabólica leve o moderada que desaparece cuando el paciente ingiere
cierta cantidad de energía (“calorías”) con la dieta o soluciones de rehidratación.
• Alta tolerancia a hipocalcemia (especialmente en pacientes con hipoproteinemia).
• Reducción del potasio corporal sin hipokalemia.
• Reducción del magnesio corporal con o sin hipomagnesemia, usualmente
acompañado de síntomas semejantes a los de hipocalcemia.
• Alteraciones hemodinámicas o metabólicas que aumentan el riesgo de insuficiencia
cardíaca congestiva.
Si la vía oral no está contraindicada la primera opción para tratamiento de la deshidratación

sin shock es la vía oral o a través de una sonda nasogástrica, siempre bajo supervisión estrecha
y más lentamente de lo que se haría en el caso de niñas o niños bien nutridos. La rehidratación
intravenosa se indica en niñas o niños con deshidratación severa e hipovolemia, shock
séptico, vómitos persistentes que no permiten dar soluciones por vía oral o nasogástrica, íleo
paralítico con distensión abdominal marcada o lesiones en la cavidad oral. Las niñas y niños

con desnutrición severa, especialmente los que tienen edema o hipoproteinemia, son muy
susceptibles de desarrollar una sobrecarga intravascular de líquidos y edema pulmonar; esto
hay que tenerlo en cuenta cuando se les rehidrate por vía intravenosa.
a. Rehidratación oral
El orden de elección de la solución de rehidratación oral es el siguiente:
i. Uso de ReSoMal (Solución de rehidratación para desnutridos por sus siglas en inglés
Rehidration Solution-Malnutrition)
Debido al riesgo de provocar sobrecarga intravascular de líquidos, la reducción de potasio

corporal, y la deficiencia de otros oligoelementos que acompañan a la desnutrición aguda
severa, la Organización Mundial de la Salud, recomienda como primera opción el uso de la
solución ReSoMal (Rehidration Solution Malnutrition), que por su composición es específica
para rehidratar niños con desnutrición aguda severa, y como segunda opción recomienda la
solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida modificada.
CUADRO 4
Composición de la solución de rehidratación oral para las niñas y niños severamente

desnutridos agudos (ReSoMal)
1 mmol glucosa = 180 mg; 1 mmol Na = 23.0 mg; 1 mmol K = 39.1 mg; 1 mmol Cl = 35.5 mg; 1 mmol citrato = 207.1 mg; 1 mmol Mg = 24.3
mg; 1 mmol Zn = 65.4; 1 mmol Cu = 63.5 mg. Se prepara diluyendo lo siguiente en 2 litros de agua: 1 paquete de sales estándar para
rehidratación oral (OMS/UNICEF), más 40 ml de la solución concentrada de minerales descritos en el Cuadro 5, más 50 gramos de sacarosa
(azúcar). Adaptado de: Briend & Golden. Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754.
ADVERTENCIA: EL FABRICANTE DE ReSoMal INDICA DILUIR EN 2 LITROS DE AGUA EL CONTENIDO DE

CADA SOBRE, SIN EMBARGO EN OCASIONES LA PRESENTACIÓN ES MODIFICADA POR LA EMPRESA
FABRICANTE, POR LO QUE SE RECOMIENDA SIEMPRE LEER DETENIDAMENTE LAS INSTRUCCIONES EN
CADA SOBRE PARA ESTABLECER EL VOLUMEN DE AGUA QUE SE DEBE AGREGAR.

ii. SRO Modificada. Si cuenta con la mezcla mineral concentrada y Solución de Rehidratación
Oral de Osmolaridad Reducida UTILICELA COMO SEGUNDA OPCIÓN
Para preparar la solución similar al contenido de ReSoMal (45 mml Na/L), a partir de la
solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida de la OMS (75 mml Na/L), agregue
y mezcle en 1.7 litros un sobre de la solución de rehidratación antes mencionada, además,
agregue 33 ml de la solución de minerales y electrolitos (como se muestra en el Cuadro 4), más
40 gramos de azúcar.
Solución concentrada de electrolitos y minerales para preparar una solución modificada

para rehidratación oral y como suplemento de la fórmula líquida.
La solución concentrada se puede mantener a temperatura ambiente. Agregar 33 ml a

cada 1.7 litro de solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida (75 mml Na/L), y 20
ml a cada litro de dieta líquida. Adaptado de: Briend & Golden, Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754
CUADRO 5
Solución concentrada de electrolitos y minerales para preparar una solución modificada para
rehidratación oral y como suplemento de fórmula líquida
La solución concentrada se puede mantener a temperatura ambiente. Agregar 20 ml a cada litro de solución estándar de OMS/
UNICEF para rehidratación oral, o a cada litro de dieta líquida.*Este componente puede ser omitido cuando no se pueda pesar
adecuadamente la pequeña cantidad indicada. Adaptado de: Briend & Golden, Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754

iii. Solución de Rehidratación Oral de Osmolaridad Reducida sin modificar
Si no cuenta con ReSoMal ni con la solución de electrolitos y minerales para reconstituir o

preparar una SRO modificada, utilice la nueva fórmula de rehidratación (Opción No.3) a dilución
normal, como se muestra a continuación. Esta es la solución oral recomendada actualmente
por la OMS/UNICEF y el MSPAS para rehidratar niñas y niños con estado nutricional normal y
desnutrición aguda moderada, la cual ya se encuentra disponible en hospitales nacionales
del país.
CUADRO 6
Sal de Rehidratación oral de osmolaridad reducida

Contenido: 20.5 gramos
Composición: cada sobre contiene:
Glucosa Anhidra USP 13.5 g/L 75 mmol/L
Cloruro de Sodio USP 2.6 g/L 75 mmol/L
Cloro 65 mmol/L
Citrato de Sodio USP 2.9 g/L 10 mmol/L
Cloruro de Potasio USP 1.5 g/L 20 mmol/L
(Para 1 litro de agua).
Si no tiene acceso a los ingredientes o mezcla mineral para preparar SRO modificada, se
debe usar las SRO de osmolaridad reducida de la OMS/UNICEF y normada por el Ministerio de
Salud, preparada de la misma manera como para niñas y niños que no están severamente
desnutridos.
El procedimiento para rehidratación oral deberá realizarse de la siguiente

manera:
• Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SRO, en un periodo de 12 horas, comenzando con 5 ml/
kg/hora durante las primeras dos horas, seguidos por alrededor de 5 a 10 ml/kg/hora.
Velocidad menor que la recomendada para niñas y niños bien nutridos.
• Evaluar al paciente cada 30 minutos durante las primeras dos horas y después cada hora.
• Después de cada evacuación acuosa se debe dar, en forma adicional, 5-10 ml/kg de SRO;
esto es alrededor de 50-100 ml adicionales para niñas y niños menores de dos años de edad,
y 100-200 ml para niñas y niños mayores.
• Administrar la SRO con cucharita a las niñas y niños que pueden beber, dándoles una
cucharadita (4-5 ml) a intervalos de pocos minutos.
• La lactancia materna no se debe interrumpir y el pecho se debe ofrecer a la niña o niño
frecuentemente.
Algoritmo 1
Rehidratación por vía Oral con ReSoMal
• Tan pronto la niña o niño esté hidratado ofrecer pequeñas cantidades de fórmula de
recuperación nutricional indicada (densidad energética de 0.67 a 0.75) con adecuado
contenido de electrolitos (ver tratamiento dietético). Tan pronto haya una clara mejoría
ofrecerla a intervalos de 2-3 horas.
• Si los signos clínicos de deshidratación aún persisten 12 horas después de haber iniciado la
rehidratación, pero las condiciones del paciente están mejorando, se puede administrar otros
70-100ml/kg de peso en las siguientes 12 horas.

• Además de la mejoría clínica, la corrección de la deshidratación debe permitir una diuresis
de por lo menos 1 ml/kg/hora.
• Interrumpir inmediatamente el SRO ante signos de sobre hidratación como: párpados

edematizados, aumento del edema subcutáneo, venas yugulares prominentes o aumento en
la frecuencia respiratoria y aumento del pulso. Otra indicación para suspender la rehidratación
oral es la distensión abdominal.
• Se debe continuar únicamente con lactancia materna o fórmula líquida hasta que los signos
de sobre hidratación desaparezcan. Si la diarrea persiste y la niña o niño muestra nuevamente
signos de deshidratación, se debe dar SRO otra vez E INVESTIGAR PROCESO INFECCIOSO
(Sepsis).
b. Rehidratación con sonda nasogástrica
Las niñas o niños que vomitan frecuentemente o que no pueden ser alimentados oralmente
(por ejemplo, por debilidad extrema para ingerir líquidos, rechazo de los mismos, o estomatitis
dolorosa) deben ser rehidratados a través de una sonda nasogástrica en 8-12 horas: ver
algoritmo 2.
c. Rehidratación intravenosa
La única indicación de rehidratar por vía intravenosa a una niña o niño desnutrido agudo
severo es el colapso circulatorio originado por deshidratación grave o choque séptico.
Se deben administrar 15ml/kg IV durante una hora y observar cuidadosamente al niño

para descartar signos de sobrehidratación. Mientras se prepara la solución IV y se calaniza
al paciente, es necesario colocar una sonda NG y dar ReSoMal a través de ella (10ml/kg por
hora). Hay que volver a explorar al niño después de una hora. Si está muy deshidratado, debe
observarse una mejoría con tratamiento IV, con descenso de la frecuencia respiratoria, del
pulso y mejoría del estado de conciencia. En este caso, se repite el tratamiento IV (15mg/kg
durante una hora) y luego se cambia a ReSoMal por vía oral o con sonda NG (10ml/kg por
hora) durante un periodo de hasta 10 horas. Si el niño no mejora después del tratamiento IV
y sigue faltando el pulso radial, hay que suponer que el niño tiene un shock séptico, que se
tratará de manera oportuna.

Algoritmo 2
Rehidratación con sonda nasogástrica
Administre este tratamiento sólo si la niña o niño tiene signos de choque y está letárgico o ha
perdido la conciencia.
• Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria al comienzo y cada 5 a 10 minutos.
• Coloque una venoclisis (extraiga sangre para pruebas de laboratorio de urgencia).
• Calcular el volumen de líquido que se le debe administrar en base al peso del niño (Cuadro 7).
• Administre líquido intravenoso a razón de 15 ml/kg en un lapso de 1 hora. Use una

de las siguientes soluciones (en orden de preferencia):
– Hartman
– Lactato de Ringer con glucosa (dextrosa) al 5%, o
– Solución salina normal diluida a la mitad con glucosa (dextrosa) al 5%,
• Repita 15 ml/kg de líquido intravenoso en un lapso de 1 hora, luego
• Reemplace por rehidratación oral o nasogástrica, 10 ml/kg/hora, hasta 10 horas

• Al cumplir la rehidratación oral reanude la realimentación con leche materna o la fórmula
inicial de recuperación nutricional.
* Si la niña o niño no mejora después de los primeros 30 ml/kg IV, presuma que tiene choque
séptico
* Si la niña o niño empeora durante la rehidratación intravenosa (la respiración

aumenta a razón de 5 respiraciones por minuto o el pulso se acelera 25 latidos por minuto):
CUADRO 7
Volumen de líquido intravenoso para administrar en una hora, según peso
Detenga la infusión porque el líquido intravenoso puede agravar el estado de la niña o niño.
• Algunos pacientes pueden tener manifestaciones de hipocalcemia secundaria a una

deficiencia de magnesio. Cuando esto sucede y no hay facilidades para hacer determinaciones
de magnesio en suero, se debe dar magnesio por vía intravenosa o intramuscular, además
de calcio. Cuando los síntomas de hipocalcemia desaparezcan, se puede interrumpir la
administración de calcio, pero se debe continuar la administración de magnesio por vía
intramuscular u oral. Como guía general, dar una solución de sulfato de magnesio al 50%
vía intramuscular en dosis de 0.5, 1 y 1.5 ml para pacientes que pesen <7, 7-10, y >10 kg,
respectivamente. La dosis se puede repetir cada 12 horas hasta que ya no haya recurrencia de
los síntomas de hipocalcemia o los análisis de laboratorio indiquen una concentración normal
de magnesio sérico. A partir de ese momento, continuar con suplementación oral de magnesio
a una dosis de 0.25-0.5 mmol (0.5-1 mEq/kg/día).
2. Tratamiento de la hipoglicemia e hipotermia
a. Hipoglicemia
• Todas las niñas y niños severamente desnutridos están en riesgo de desarrollar hipoglicemia
(glucosa en sangre < 54 mg/dl ), la cual constituye una causa importante de muerte durante
los primeros 2 días del tratamiento.

• La hipoglicemia puede ser consecuencia de una infección sistémica severa o puede ocurrir
cuando una niña o niño desnutrido no ha sido alimentado por 4 a 6 horas, como suele suceder
en el traslado al hospital. Para evitar la hipoglicemia, la niña/o debe ser alimentada por lo
menos cada 2 ó 3 horas durante el día y la noche si tolera o esta estable.
• No interrumpir la lactancia materna, para evitar la hipoglicemia.
• Entre los signos y síntomas de la hipoglicemia se incluyen: baja temperatura corporal (< 36.5º
C), letargo, debilidad y pérdida de conciencia.
Tratamiento:
Si el paciente se encuentra consciente:
• Administrarle un bolo de 50 ml de glucosa o sacarosa ( 1 cucharadita no rasada en 5

ml de agua) por vía oral o sonda nasogástrica, seguidamente inicie el régimen inicial
con F-75 cada 30 minutos durante dos horas, inicie antibióticos y alimentación cada dos
horas durante el día y la noche
• Si el niño esta inconsciente, aletargado o tiene convulsiones, corresponde a una
hipoglicemia sintomática y debe ser tratada por vía intravenosa, administrando 5 ml
por kg de peso de solución de glucosa al 10%, continuar monitoreo de glicemia cada
dos horas, seguida por 50 ml de glucosa al 10% por sonda nasogástrica, y considerar el
inicio de vía enteral al mejorar clínicamente el paciente, iniciando con el régimen de
alimentación, en caso contrario continuar la vía intravenosa.
• Iniciar antibióticos según tratamiento de infecciones
• Alimentación cada dos horas día y noche
b. Hipotermia
• Los infantes menores de dos meses requieren condiciones óptimas de termorregulación.

(módulo térmico, incubadora o una fuente de calor externa).
• Las niñas y los niños con marasmo son muy susceptibles a padecer hipotermia.
• Si la temperatura axilar es menor a 35.0 C, es signo de que debe brindársele calor a la
niña/ o. Principie a alimentar inmediatamente, el calor se puede brindar mediante la
“técnica madre-canguro” (niños menores de 2 meses), que consiste en que la madre
coloca a la niña o niño contra su pecho, (contacto piel a piel) cubriéndolo con su propia
ropa y frazadas, arropando bien a la niña o niño (incluyendo la cabeza), o cubriéndolo
con una frazada cálida y colocarlo cerca de una lámpara incandescente (“bombilla”)
que no toque el cuerpo de la niña o niño para evitar quemaduras, o cerca de otra fuente
de calor. Las lámparas fluorescentes (“gas neón”) no ayudan. Aléjelo de las ventanas y
corrientes de aire.

• Se debe medir la temperatura axilar cada media hora, ya que estos pacientes fácilmente
se tornan hipertérmicos. Además, toda niña o niño hipotérmico debe ser manejado en
la forma indicada para tratar la hipoglicemia.
• Toda niña o niño con hipoglicemia y/o hipotermia debe recibir tratamiento con
antibióticos.
• Siempre que un niño/a presente hipotermia, compruebe si también presenta hipoglicemia.
3. Tratamiento de las infecciones

Debido a la inmunodeficiencia de la desnutrición, las manifestaciones clínicas de las
infecciones pueden ser leves y los signos clásicos de fiebre, taquicardia y leucocitosis, pueden
estar ausentes.
Considerando que las infecciones son una de las principales causas de muerte en casos de
desnutrición severa, cuando los pacientes no puedan ser vigilados estrechamente por personal
con experiencia, es mejor asumir que toda niña o niño enfermo severamente desnutrido tiene
una infección bacteriana y tratarlo inmediatamente con antibióticos de amplio espectro, sin
esperar los resultados de cultivos microbiológicos.
Los antibióticos de elección o primera línea son Ampicilina y Gentamicina, en la siguiente

dosis (200 mg/Kg/día y 5 mg/Kg/día, respectivamente), si en 48 horas no se observa mejoría
modificar a las Cefalosporina de 3ra generación mas aminoglucócido.
Al ingreso de un paciente con desnutrición aguda severa debe solicitar idealmente como
a todo paciente en estado séptico lo siguiente: rayos x de tórax, urocultivo, coprocultivo,
hemocultivo, orina simple, hematología completa, química sanguínea (electrolitos, albúmina,
proteínas totales, BUN, creatinina, proteína C reactiva).
a. Shock séptico
En estos casos, además de dar antibióticos intravenosos se debe iniciar de inmediato

oxigeno, y la administración de una de las soluciones intravenosas previamente mencionadas
para pacientes con deshidratación severa, a una dosis de 15 ml/kg/hora, evaluando al paciente
cada 5-10 minutos en busca de signos de sobrehidratación o insuficiencia cardíaca congestiva
(distensión de las venas yugulares, taquipnea, dificultad respiratoria, estertores pulmonares).
Si después de una hora no hay mejoría con la solución intravenosa, o si aparecen signos de
insuficiencia cardíaca, administrar albúmina 0.5 g/kg o plasma muy lentamente, a una dosis y
velocidad de 10 ml/kg de peso en 3-4 horas.
Si el estado de shock persiste después de la transfusión, dar nuevamente la solución

intravenosa a una velocidad de 2-4 ml/kg de peso/hora. Si aparecen signos de insuficiencia
hepática, tales como ictericia, púrpura y hepatomegalia, inyectar 1 mg de vitamina K
intramuscular.

Si después de estas medidas la niña o niño no mejora, refiera a hospital de mayor complejidad
y proceda según manejo de shock séptico de acuerdo al recurso hospitalario.
Cuando la solución intravenosa o la transfusión aumenten la fuerza del pulso radial y

produzcan mejoría en el estado de conciencia y otros signos de shock, interrumpir los líquidos
intravenosos, dejar la vena canalizada con el mínimo de infusión posible y continuar con SRO
o dieta líquida por vía oral o nasogástrica, de acuerdo con las condiciones del paciente. Si la
niña o niño vomita o manifiesta distensión abdominal, volver a la rehidratación IV, adminístrele
sulfato de magnesio de acuerdo a la indicación de dosis según peso del paciente (ver
apartado de rehidratación intravenosa)
4. Tratamiento de fallo cardíaco
La anemia severa, la administración de líquidos intravenosos, las dietas con alto contenido
de proteínas y/o energía al inicio del tratamiento dietético, y la administración excesiva de sodio,
pueden llevar a los pacientes con desnutrición severa a una insuficiencia cardíaca congestiva,
frecuentemente con edema pulmonar e infección pulmonar secundaria. Las manifestaciones
clínicas principales son palidez, cianosis central y periférica, distensión de las venas yugulares,
taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria. Puede haber estertores pulmonares, arritmia
cardíaca y hepatomegalia.
En estos casos se debe interrumpir la administración de líquidos orales e intravenosos, iniciar

la administración de oxígeno, y dar un diurético intravenoso (por ejemplo, 1 mg/kg de peso de
furosemida, repetida con la frecuencia que sea necesaria). Se debe dejar una línea intravenosa
patente para administrar los medicamentos y soluciones que cada caso requiera. Esta es la
única justificación para administrar diuréticos a pacientes severamente desnutridos.
Si después de estas medidas la niña o niño no mejora, refiera a hospital de mayor complejidad.
La administración de albúmina y diurético en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se

justifica únicamente en la presencia de anuria y/o hipoalbuminemia severa.
El uso de diuréticos para acelerar la desaparición del edema de la desnutrición está

contraindicado y puede producir la muerte del paciente.
5. Anemia severa
Si la concentración de hemoglobina es inferior a 4 g/dl o hematocrito <12%, la niña o niño
presenta una anemia muy grave, que puede causar insuficiencia cardíaca. Estos pacientes
necesitan una transfusión de células empacadas, por lo que debe administrarse lentamente
10 ml/kg en el curso de 3 horas. En pacientes con anemia severa y signos clínicos de hipoxia,
insuficiencia cardíaca de gasto alto o enfermedad respiratoria agregada también deben ser
transfundidos como se explicó anteriormente.

Con un tratamiento dietético suplementado con hematínicos a partir de la fase de
rehabilitación la concentración de hemoglobina aumenta. Cuando la niña o niño se encuentra
ya en rehabilitación se debe administrar hierro por vía oral y no inyectado.
La dosis de hierro para el tratamiento de anemia severa es el siguiente:
• 3 mg/kg de peso al día de jarabe o gotas de sulfato ferroso, en dos dosis fraccionadas
hasta un máximo de 60 mg de hierro al día durante 3 meses. Se recomienda administrar el
hierro según tolerancia del paciente, con comidas o entre comidas.
No se debe administrar hierro durante la primera semana de la fase estabilización o si no

se ha resuelto el proceso infeccioso, aun en pacientes con anemia severa, ya que puede
favorecer el desarrollo de infecciones y la producción de radicales libres dañinos al organismo.
Es aconsejable esperar que el niño tenga apetito y empiece a aumentar de peso.
D. Carencia de vitaminas y minerales
1. Vitamina “A”
Los pacientes con desnutrición severa usualmente tienen reservas corporales muy bajas de
retinol, aun cuando no tengan signos clínicos de avitaminosis “A”.
Cuando su síntesis tisular y peso aumentan en respuesta a un tratamiento dietético

adecuado las demandas metabólicas de vitamina “A” también aumentan, y el paciente
puede desarrollar lesiones oculares y ceguera por falta de vitamina “A”, por ello es la única
vitamina que se administra al momento del ingreso.
Es preferible el tratamiento oral, excepto al principio con niñas y niños con shock séptico,
quienes deben recibir tratamiento intra muscular. Si existe inflamación o ulceración ocular, hay
que proteger los ojos con compresas empapadas en solución salina al 0.9%. Usar colirios de
tetraciclina (1%) o Cloranfenicol oftálmico cuatro veces al día hasta que se hayan resuelto
todos los signos de inflamación.
La dosis de vitamina “A” se indica a continuación:

CUADRO 8
Dosis de vitamina “A” para el tratamiento de la desnutrición aguda severa
2. Otras carencias y condiciones de administración de vitaminas y minerales
Todas las niñas y niños desnutridos deben recibir:
• 5 mg de ácido fólico por vía oral el primer día y luego una tableta de 5 mg semanal.
• Superada la fase de urgencias, y el paciente no presenta complicaciones de diarrea o
neumonía, iniciar la suplementación con 10 mg diarios de Cinc hasta su egreso.
• Niños con desnutrición aguda severa con complicación de diarrea o neumonía deben
recibir suplementos de Cinc desde su ingreso de acuerdo al siguiente cuadro:
CUADRO 9
Dosis de Cinc para el tratamiento de niñas y niños con diarrea o neumonía
DOSIS
Menores de 6 meses 10 mg/día/10 días
Mayores de 6 meses 20 mg/día/10 días

V. Tratamiento dietético
A. Normas generales para la dieta
Se debe prestar especial atención al tratamiento dietético, no sólo porque ocupa un

lugar central en la rehabilitación nutricional, sino porque un tratamiento inadecuado puede
contribuir a la muerte del paciente con desnutrición aguda severa, particularmente en los
primeros días del tratamiento.
Para el tratamiento dietético deben emplearse fórmulas líquidas que le aseguren a la niña
o niño el aporte proteínico y energético requerido. Al inicio se usan fórmulas que aporten un
poco menos de las recomendaciones. La niña o niño recibirá al inicio del tratamiento como
mínimo 75 kcal/kg de peso al día, pero no más de 100 kcal/kg de peso al día.
Si se dan menos de 75 kcal/kg de peso al día, la niña o niño empeorará. Si se dan más de
100 kcal/kg de peso al día, la niña o niño puede experimentar un desequilibrio metabólico
grave.
En particular, todo tratamiento debe ser cauteloso, lento y con supervisión estrecha, sobre
todo durante los primeros 4-5 días, que es cuando fallece la mayor parte de pacientes que son
tratados en forma inadecuada.
El hospital no es un lugar adecuado para recuperar nutricionalmente a la niñez con

desnutrición aguda severa, sin embargo, si no se cuenta con la posibilidad de referir a un Centro
de Recuperación Nutricional para dar seguimiento y concluir la recuperación nutricional, se
puede continuar el tratamiento en el hogar de acuerdo al protocolo de Atención Nutricional
del Niño Desnutrido Agudo Severo Sin Complicaciones. Debe asegurarse siempre que haya
una adecuada referencia o contra-referencia al segundo o primer nivel de atención, y que se
garantice el seguimiento oportuno.
B. Normas para el inicio de la alimentación en la desnutrición severa con

complicaciones
• Comenzar el tratamiento dietético tan pronto sea posible, pero dando prioridad a
resolver las condiciones que amenacen la vida del paciente.
• Usar como base una fórmula de buena calidad nutricional.
• Aumentar cantidades en forma lenta y gradual.
• Nunca aumentar volumen y densidad al mismo tiempo.
• Administrar la fórmula con frecuencia y en volúmenes pequeños día y noche.
• Evitar el ayuno, aun durante pocas horas.
• Ayudar al paciente a comer, pero sin forzarlo.
• Cuando sea necesario, dar la fórmula a través de una sonda nasogástrica.

• Evitar el uso de alimentación intravenosa (parenteral), ya que aumenta el riesgo de
infecciones sistémicas y de muerte.
• No interrumpir la lactancia materna.
• Administrar suficientes líquidos, en proporción a la cantidad de energía (“calorías”) en
la dieta.
• Suplementar la dieta con electrolitos, minerales y vitaminas.
• No dar hierro durante la primera semana.
• Tener paciencia y mostrar afecto a la niña o niño desnutrido, especialmente al
alimentarlo.
• No dejar que la niña o niño coma solo, sin supervisión.
• Involucrar a la madre o cuidadores, en la alimentación de la niña o niño.
• Evaluar el progreso de la niña o niño todos los días.
C. Características de la fórmula de recuperación nutricional
Se puede usar la misma fórmula para pacientes marasmáticos como para edematosos
(kwashiorkor), teniendo especial cuidado de no dar inicialmente una cantidad muy alta de
proteínas y energía.
1. Densidad energética: se define como la relación entre las kilocalorías y los líquidos de una
fórmula. La densidad recomendada para iniciar el tratamiento nutricional oscila entre 0.65 y 0.8
Kcal/ml y aumenta de 0.1 en 0.1 hasta un máximo de 1.5 kcal/ml.
Es importante iniciar con fórmulas de baja densidad energética y poco volumen, según
la tolerancia de la niña o niño. Se recomienda aumentar primero el volumen hasta donde se
desea o hasta donde el paciente tolera; si el aumento del volumen no permite dar el aporte
deseado a la niña o niño, aumente la densidad energética. Nunca aumentar volumen y
densidad al mismo tiempo.
2. Esquema del Tratamiento Nutricional. El esquema de tratamiento nutricional, es escalonado

y permite un aumento del aporte en forma gradual; está determinado por dos fases, a las que
se denominará:
a) Inicio: que comprende desde el primero al quinto día, con un aporte de 75 hasta 100
Kcal/kg y de 1.3 a 1.75 g de proteína/kg., para ello se recomienda utilizar la formula terapéutica
F-75 la cual es recomendada por la OMS-UNICEF.
b) Recuperación: que comprende del sexto día en adelante, con un aporte de 150 hasta
200 Kcal. por kg. de peso al día, para ello se recomienda utilizar la formula F-100. Tanto la F-75
y 100, contienen las vitaminas, minerales y electrolitos recomendados para la recuperación
nutricional. Si el niño o niña tiene una buena ganancia de peso (aproximadamente 30 g o
más al día) continuar con el aporte que se está proporcionando; sin embargo, si observa en el

noveno día que no tiene una ganancia de peso adecuada, aumentar a 250 Kcal/kg de peso
al día y 5 g de proteína. Este último incremento no debe hacerse en niños con Kwashiorkor ni
en menores de 6 meses, ya que puede experimentar un desequilibrio metabólico grave o que
el edema no ceda.
3. Uso de las fórmulas tepapéuticas F-75 y F-100
Estas fórmulas deben utilizarce exclusivamente en centros terapéuticos con supervisión

médica, y NO DEBEN SER DISTRIBUIDOS DIRECTAMENTE A LAS FAMILIAS PARA USO EN EL HOGAR.
Las F-75 y F-100, son fórmulas terapéuticas específicamente diseñadas para el tratamiento
de la desnutrición aguda severa. Son fórmulas de baja osmolaridad, como se indica en el
cuadro 11. La densidad energética de estas formulas corresponde a 0.75Kcal/ml. para la F-75
y 1Kcal/ml. para la F-100. Están elaboradas utilizando como ingredientes leche descremada,
grasas vegetales y complejos de vitaminas, minerales y electrolitos. La presentación actual
es en sobres de 102.5 gramos (F-75) y 114 gramos (F-100). El detalle de los ingredientes que la
componen se presenta en el cuadro 10.
CUADRO 10
Ingredientes de las Fórmulas Terapéuticas
F-75 F-100
Leche descremada en polvo,

Leche descremada en polvo, grasa
grasa vegetal, suero de leche,
vegetal, azúcar, maltodextrina,
azúcar, maltodextrina, complejo
complejo vitamínico y mineral
vitamínico y mineral
a. Composición nutricional de las fórmulas F-75 Y F-100
El detalle de la composición nutricional por 100gr. y por 1000ml. de fórmulas reconstituidas

a dilución normal, se detalla en el cuadro 11.
b. Prescripción de las Fórmulas terapéuticas
i. F - 75: Esta fórmula se emplea en la primera fase de inicio de la recuperación de la

desnutrición aguda severa por ser baja en proteínas, grasas y sodio pero alta en carbohidratos.
Esta fase tiene una duración estimada de 5 días en los cuales el objetivo del tratamiento
nutricional se centra en iniciar y tratar de estabilizar la ingesta por vía oral y la readaptación
de los cambios metabólicos y fisiológicos. Esta se da por finalizada en el momento en que se
controlan los vómitos y la diarrea.

CUADRO 11
Composición Nutricional de Fórmulas Terapéuticas
ADVERTENCIA: LA PRESENTACIÓN DE F75 Y F100 EN OCASIONES ES MODIFICADA POR LA EMPRESA

FABRICANTE, POR LO QUE SE RECOMIENDA SIEMPRE LEER DETENIDAMENTE LAS INSTRUCCIONES
EN CADA SOBRE PARA ESTABLECER EL VOLUMEN DE AGUA QUE SE DEBE AGREGAR Y ASÍ EVITAR
FÓRMULAS CON UNA OSMOLARIDAD ALTA QUE PUEDE PROVOCAR DIARREAS HIPER OSMÓTICAS.
POR EL CONTRARIO, SI SE GREGA MAYOR CANTIDAD DE AGUA DE LA RECOMENDADA LA NIÑA/O
NO GANARÁ EL PESO ESPERADO.
Cálculo de Fórmula:
Para todo el día:
La cantidad de formula que el niño necesita tomar por día se calcula según el peso del niño
en kilos, por la siguiente fórmula:
Volumen fórmula por día = Peso del niño (Kg.) x 120 - 130 ml de fórmula.
Ejemplo:
7.0 kg. x 120 ml. de fórmula preparada = 840 ml. para todo el día
Dar 70 ml. cada 2 horas u 105 ml. cada 3 horas, en taza con cucharita
Se proporciona cada 2 o 3 horas, durante 24 horas
Por toma:
102.5 g. contiene cada sobre, los cuales se diluyen en 500 mililitros (ml.) de agua

En niños con marasmo, se inicia con volúmenes menores que la niñez con edema.
Ejemplo:
Si se van a utilizar 20 ml de agua
1 cucharadita = 2.79 g.
1 Cucharada = 7.07 g.
102.5 g. de polvo de F 75 en 500 ml.
X gramos polvo en 20 ml.
X gramos = 4.1 g. de polvo de F 75 = 1 cucharadita y media
El primer día del tratamiento se debe vigilar la tolerancia del niño y tratar de que consuma
la cantidad calculada según su peso. Si el niño toma menos de la cantidad calculada, se
adecuará la cantidad de acuerdo a la tolerancia y se aumentará gradualmente hasta llegar
a lo deseado. La fórmula debe administrarse en varias tomas cada 2-3 horas día y noche según
el cuadro 13.
ii. F -100: Esta fórmula se emplea en la fase siguiente de recuperación, en la cual se busca
alcanzar una ganancia de peso rápida. La fase comienza con F-100 inmediatamente después
de la F-75 y puede tener una duración de hasta 25 días, si se egresa a los niños cuando tienen
un puntaje Z arriba de -2 desviaciones estándar.
Inicio:
Durante los primeros 2 días la cantidad a prescribir al niño por día se calculará según la fórmula
siguiente.
Volumen fórmula por día = Peso del niño (Kg.) x 120 - 130 ml de fórmula.
Recuperación:
Si el niño tolera bien la fórmula se hará un aumento progresivo según la tolerancia del niño.
Para los recálculos de fórmula se sugiere el siguiente esquema 120-130ml/Kg./día, 150ml/Kg./
día, 180ml/Kg./día hasta llegar a 200ml/Kg./día como máximo. Según la respuesta del paciente
los aumentos podrán ser más frecuentes en tiempo o más agresivos. Una vez el niño haya
consumido la cantidad asignada puede tomar cantidades extra a demanda.
Para la niñez mayor de 12 meses, la fórmula debe administrarse de día y de noche entre
comidas. En esta etapa la fórmula puede acompañarse de alimentación según edad y
tolerancia del niño. Debe tenerse especial cuidado en que NO coincidan los horarios de toma
de alimentos sólidos y fórmulas.

c. Preparación de las fórmulas Terapéuticas
i. Preparación a dilución normal (F-75 = 0.75Kcal/ml y F-100 = 1.0Kcal/ml)
Para preparar la fórmula se disuelve 1 sobre de fórmula F-75 o F-100 en 500 ml de agua
hervida, tibia o fría y se mezcla hasta que no queden grumos. Cada sobre de 102.5 g de
fórmula rinde 600 ml de F-75 y el sobre de 114 g de F-100 rinde 600 ml.
Debe tenerse especial cuidado en el uso de utensilios limpios y secos, así como en el
cumplimiento de las normas de higienes por el personal para preparar las fórmulas.
ii. Preparación de la F-100 a una densidad energética de 0.75
La F-100 diluida a una densidad energética de 0.75Kcal/ml puede utilizarse en la fase de

transición de F-75 a F-100 en el tratamiento de la desnutrición aguda severa o en la primera
fase de tratamiento en niños que presentan desnutrición aguda moderada sin complicaciones.
En el cuadro 12 se presentan las cantidades necesarias para lograr que la F-100 tenga una
densidad energética de 0.75.
CUADRO 12
Preparación de la Fórmula F-100 a una densidad Energética de 0.75
Cantidad de polvo Cantidad de fórmula

Cantidad de agua (litros)
(sobre) (litros)
456 g 2.8 3.2
228 g 1.4 1.6
114 g 0.7 0.8
d. Manejo de fórmulas preparadas
Las formulas F-75 y F-100 ya preparadas tiene un tiempo de vida muy corto, ya que por su
alto valor nutritivo se descomponen rápidamente.
Deben almacenarse en un recipiente tapado y no deben permanecer por más de 3 horas

a temperatura ambiente (especialmente en climas cálidos) o más de 16 horas en refrigeración.
Las fórmulas deben refrigerarse en un lugar exclusivo para el manejo de las mismas, libre de
alimentos, muestras biológicas u otro tipo de agentes contaminantes.

e. Recomendaciones especiales
i. Fecha de vencimiento: Con un almacenamiento adecuado, las fórmulas terapéuticas dentro

de los sobres deben durar por lo menos 24 meses después de la fecha de manufactura.
ii. Almacenamiento de las fórmulas terapéuticas
Siempre que sea posible, deben almacenarce en un lugar fresco y seco, a una temperatura
inferior a 30 ºC.
La bodega debe cumplir con las siguientes características: lugar fresco, seco, limpio y
seguro. Las cajas deben ser almacenadas sobre tarimas.
En los servicios los sobres abiertos deben almacenarse bien cerrados asegurándoles con
un clip, hule, etc. Dentro de un recipiente limpio y cerrado (puede ser una lata de leche). No
es recomendable vaciar el contenido del sobre en otro recipiente. Una vez abierto el sobre se
recomienda utilizarlo lo más pronto posible.
La fórmula después de preparada debe guardarse en un recipiente con tapadera en la

refrigeradora.
iii. Otras consideraciones
Las fórmulas terapéuticas F-75 y F-100 contienen lactosa por lo que su uso está contraindicado
en casos de diagnostico de intolerancia a la lactosa. Así también debe manejarse con
precaución en pacientes con cuadros de diarrea o problemas de malabsorción severos.
Las formulas nos substituyen al SRO u otro tratamiento para rehidratación.
La fórmula no sustituye la leche materna.
Las fórmulas deben calentarse o entibiarse en baño María, pero NUNCA hervirse para evitar
pérdidas de vitaminas.
iv. Descarte de la fórmula
Si la fórmula está a medio ambiente: se debe desechar después de 2 horas de preparada.
Si la fórmula esta en refrigeración: se debe desechar después de 8 horas de preparada.

Volumen de fórmulas F 75 y F 100 que se debe administrar en función
del peso del niño o niña
CUADRO 13
F-75

CUADRO 14
F-100

4. OTRAS FÓRMULAS DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
Para proporcionar el tratamiento dietético se recomienda como formulas de primera línea u

opción, las formulas terapéuticas F-75 y 100, ya que estas han sido diseñadas específicamente
para restablecer el balance metabólico de la niña y niño con desnutrición aguda severa. Las
fórmulas nodrizas podrán ser utilizadas como de segunda opción, cuando NO se encuentren
disponibles las formulas F-75 y 100 o por indicación médica, la cual deberá estar plenamente
justificada y documentada en el expediente clínico del paciente.
i. Fórmulas nodrizas
Para la elaboración de estas se utilizan fórmulas infantiles diseñadas para la alimentación de

niños con estado nutricional normal y sanos (Ver Cuadros 15 y 16 en anexo No. 2), por lo que es
fundamental enriquecerlas con vitaminas, minerales y electrolitos como se recomienda en los
cuadros 18 y 19, ya que de no agregarse estos nutrientes los pacientes tardarán en recuperar
su balance metabólico y no ganaran el peso deseado prolongando su estancia hospitalaria.
Las fórmulas nodrizas se preparan a granel, son formulaciones bastante concentradas que
se diluyen con agua de acuerdo con el requerimiento nutricional de cada niño/a.
D. ASPECTOS A CONSIDERAR PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO
1. Adecuación de las directrices para niñas y niños menores de 6 meses desnutridos agudos:
El protocolo (OMS 1999) que se tomo de base para adaptar el presente documento, no
fue desarrollado para lactantes menores de seis meses, debido a que los requerimientos
nutricionales y procesos fisiológicos menos maduros son diferentes a los de lactantes mayores
de seis meses.
El reporte de la Consulta publicada por la OMS en el 2005, para revisar críticamente la

literatura actual sobre la nueva evidencia relacionada con el tratamiento de la desnutrición
aguda severa recomendó:
Fase de Urgencia: Que para los lactantes menores de seis meses se deben de mantener
las directrices establecidas con formula F 75 para esta fase, y donde esté disponible leche
materna humana extraída es una alternativa para la formula F 75.
Fase de Recuperación: Para esta fase recomiendan leche materna humana, sucedáneo
de la leche materna o formula F 100 diluida en un tercio para disminuir la carga renal de solutos
de esta última como alternativas.

Sin embargo, la experiencia ha demostrado que cuando no se hacen esfuerzos para re-
establecer una lactancia exitosa, los lactantes terminan por ser completamente destetados,
lo cual compromete la sobrevida en el largo plazo. Por tanto, se recomienda alimentación
terapéutica combinada donde se brinde todo el apoyo para re-establecer una lactancia
materna exitosa.
El objetivo del apoyo para re-establecer la lactancia materna, consiste en estimular la

lactancia materna aportando un complemento hasta que la lactancia sea suficiente para el
crecimiento del niño o niña.
Debe animarse a la madre a dar el pecho, escucharla y tranquilizarla. Es importante poner

al niño o niña a mamar lo más a menudo posible y siempre antes de darle la fórmula.
Dar la fórmula, practicando la “técnica de suplementación de la lactancia materna”, la

cual se describe a continuación:
La fórmula se da al niño o niña con la ayuda de una sonda de las que se utilizan para
alimentación nasogástrica (French No. 5), colocando un extremo por encima del pezón de la
madre y el otro extremo que tiene tapón, que ha sido cortado a aproximadamente 1 cm de los
pequeños agujeros, se coloca dentro de la taza de leche (no olvidar quitar el tapón).
Cuando el niño o niña mama del pecho (con la sonda), succiona la leche de la taza a
través de la sonda. La taza debe colocarse unos 10 cm por debajo de la altura del pecho para
que la leche no sea succiona demasiado rápido (figura 4).
Puede que sean necesarios de 2 a 3 días para que el bebé se adapte a esta técnica. Si
durante los primeros días no mama toda la leche de la taza a través de la sonda, el resto se le
dará usando la taza
FIGURA 4
Técnica de suplementación de la lactancia materna

2. Administración de la dieta
La mayoría de las niñas y niños severamente desnutridos tienen poco apetito al inicio del
tratamiento. Es necesario tener paciencia y estimular a la niña o niño para que ingiera todos los
alimentos en cada tiempo de comida, sin forzarlo para evitar vómitos. Siempre que sea posible,
se debe usar una taza y cuchara para dar la fórmula líquida.
El tratamiento dietético se debe iniciar de inmediato en aquellos pacientes que no requieren

ningún tratamiento de urgencia, o en cuanto las medidas para resolver las condiciones que
amenazan la vida del paciente han sido establecidas exitosamente.
Generalmente se puede iniciar 2-4 horas después de comenzar la rehidratación oral o

nasogástrica de niñas o niños deshidratados. La lactancia materna no se debe interrumpir, aún
cuando se den otros alimentos, soluciones o medicamentos.
El tratamiento debe comenzar con una fórmula administrada por vía oral o a través de una
sonda nasogástrica. Para ello, la fórmula calculada para un día se debe dividir en 8-12 tomas
de similar tamaño, que se deben administrar a intervalos de 2-3 horas a lo largo de las 24 horas.
Se debe evitar el ayuno por más de cuatro horas en todo paciente, para prevenir hipoglicemia
e hipotermia.
El volumen o concentración de la dieta deben aumentar en forma gradual y a una

velocidad relativamente lenta para evitar alteraciones metabólicas nocivas. Al principio, la
dieta debe suministrar energía (“calorías”) y proteínas en cantidades cercanas o por debajo
de los requerimientos diarios de un niño/niña bien nutrido. Cada dos días se aumenta la energía
y proteínas dietéticas.
Si el apetito del niño mejora, el tratamiento ha tenido éxito. La fase inicial del tratamiento
finaliza cuando el niño empieza a tener hambre. Ello indica que las infecciones están controladas,
que el hígado es capaz de metabolizar el régimen de alimentación y que están mejorando
otras anomalías metabólicas. En ese momento el niño ya está preparado para iniciar la fase de
rehabilitación. Esto suele ocurrir después de 2 a 7 días.
La comida se debe dar según edad, frecuentemente y en pequeñas cantidades para

evitar los vómitos y sobre carga del intestino, hígado y riñones.
Nunca se debe dejar a la niña o niño en la cama con los alimentos para que los ingiera por
sí solo sin supervisión y sin apoyo.
Algunos niñas o niñas muy debilitados, sin apetito o con estomatitis que produce dolor,
rehúsan ingerir alimentos. Esas niñas o niños deben ser alimentados a través de una sonda
nasogástrica, volviendo a la vía oral tan pronto como sea posible. Al inicio de cada comida
se debe ofrecer la dieta por vía oral, aún a pacientes que tengan colocada una sonda
nasogástrica. Si el paciente no ingiere toda la fórmula, el resto se administra por la sonda.
La sonda se puede retirar cuando la niña o niño ingiera 75% o más de la fórmula diaria. Si la
ingestión por vía oral es inferior a 80 Kcal/kg de peso en las siguientes 24 horas, se debe colocar
nuevamente una sonda nasogástrica para administrar suficientes alimentos.
Se debe evitar el uso de alimentación intravenosa en el tratamiento de la desnutrición. Esta

medida aumenta las tasas de mortalidad por desnutrición severa.
E. Monitoreo de la recuperación nutricional de la niña o niño:
Diariamente se debe monitorear la evolución del paciente con desnutrición severa. Para ello
se debe:
• Tomar peso cada 2 días, se espera un promedio de ganancia de peso de 30 gramos al día
o 5-10 g/kg/día (ver Cuadro de monitoreo de la recuperación nutricional, en anexo 3).
• Si no gana peso al llegar a 250 Kcal investigar otras causas (ejemplo: Infecciones ocultas,
septicemia, no se toma la fórmula, vómitos, diarrea, etc.).
• Cuantificar el volumen ingerido diariamente (ver Modelo de cuadro de ingesta de fórmula
en anexo 3).
• Llevar curva de temperatura diariamente, tomar la temperatura como mínimo dos veces
al día, por la mañana y por la tarde.
• Llevar control del número y tipo de evacuaciones y vómitos.
• La presencia de edema generalmente desaparece en los primeros 10-12 días del
tratamiento dietético, de lo contrario se debe investigar.
• Observar que el niño o niña no presente signos de sobrealimentación (sudoración al comer,
taquicardia, taquipnea).
F. Sobrealimentación
Los signos de sobrealimentación se deben vigilar entre el primero y el tercer día de iniciada
la alimentación, manifestándose por bradicardia, hipotermia y bradipnea causados por
hiperglicemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia que deben ser corregidos según protocolos
establecidos.
G. Criterios de egreso
• Cuando el niño o niña ha alcanzado un valor de puntaje Z arriba de -2 desviaciones estándar.

Si por alguna razón el paciente debe egresar antes de alcanzar el valor antes indicado,
asegurarse de que puede trasladarse a un CRN para continuar su recuperación nutricional o
referirlo al segundo nivel de atención para que sea acompañado cercanamente, siguiendo

el protocolo de atención nutricional de la niña o el niño desnutrido agudo severo sin
complicaciones a nivel comunitario.
• Ausencia de edemas bilaterales por un mínimo de 7 días.
• Come cantidad suficiente de un régimen de alimentación que la madre puede preparar en
casa.
• Gana peso con un ritmo normal de 30 gramos/día o 5-10 g/kg/día o más, durante tres días
consecutivos
• Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales.
• Se han tratado o se están tratando las infecciones y otras enfermedades, como anemia,
diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media.
H. Recomendaciones a madre o encargado/a de la niña o niño recuperada
• Dígale que para que el niño o niña no se vuelva a enfermar de desnutrición; debe alimentarlo
adecuadamente, con paciencia, varias veces al día (esto a partir de los 6 meses).
• Según la edad del niño o niña, que le dé los siguientes alimentos:
De 0 a 6 meses: que le dé sólo lactancia materna.
De 6 a 8 meses: que primero le dé pecho y luego otros alimentos machacados como: tortillas,
frijol, yema de huevo, pollo, frutas y hierbas para que aprenda a comer. Dele alimentos
machacados como: tortilla con frijol, masa cocida con frijol, arroz con frijol, pan con frijol porque
le fortalecen. Agregue aceite a los alimentos machacados porque le gusta y le da energía.
Dele los alimentos en plato o taza con cuchara.
De 9 a 11 meses: Continúe con leche materna y los alimentos anteriores. Agregue carne,
hígado de pollo o de res, o pescado en trocitos, porque tienen lo necesario para que continúe
creciendo bien. Dele de comer tres veces al día en un plato propio.
De 12 a 60 meses: Dele de todos los alimentos que come la familia cinco veces al día, de
acuerdo con las “Guías Alimentarias para Guatemala” (Olla Familiar) Anexo No. 4:
- Coma variado cada día como lo indica la Olla Familiar

- Coma todos los días hierbas, verduras y frutas, porque tienen muchas vitaminas
- Coma diariamente tortillas y frijoles, por cada tortilla sirva dos cucharadas de frijol, porque
trae cuenta, llena más y alimenta mejor
- Coma tres veces por semana o más: huevos, queso, leche o Incaparina que son especiales
para el crecimiento en la niñez y la salud de toda la familia
- Coma al menos dos veces por semana o más, un trozo de carne, pollo, hígado o pescado
para evitar la anemia y la desnutrición
- Coma semillas como manías, habas, semillas de marañon, ajonjolí y otras, porque son buenas
para complementar su alimentación
- Coma menos margarina, crema, manteca, frituras y embutidos, para cuidar su corazón y
gastar menos. Use aceites vegetales y coma aguacate, pescado o soya.
- Prepare las comidas con poca sal para evitar enfermedades. De sabor a los alimentos
agregando condimentos como: tomillo, laurel, limón, culantro, hierbabuena y otros.
- Actividad física tan pronto como lo permita el estado del niño
- Tome jugos y licuados naturales con poca azúcar, es más sano. Tomar agua debidamente
hervida o clorada.
Importante:
De 12 a 24 meses continúe con lactancia materna.
• Lleve a la niña o niño al servicio de salud más cercano, para un seguimiento regular (la
primera, segunda y cuarta semanas, luego una vez al mes durante 6 meses) y cerciórese de
que el niño o niña recibe:
• Refuerzos de vacunas.
• Vitamina “A”, cada 6 meses de acuerdo a su edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000 U.I.
de 12 a 59 meses.
• Continuar suplementación de hierro y ácido fólico de acuerdo con su edad: 30 mg de sulfato
ferroso de 6-18 meses; 60 mg de sulfato ferroso de 19-59 meses; y 5 mg de ácido fólico de
6-59 meses.
• Continuar en control de peso (como se indica en la siguiente tabla), para que así la madre
conozca si el niño o niña está creciendo bien o no.
Total de controles al
Edad Frecuencia
año
De 0 a 2 años Cada mes 12 controles
2 años cumplidos a 3
Cada 3 meses 4 controles
años
3 años cumplidos a 5
Cada 6 meses 2 controles
años
I. Organización del seguimiento de las niñas y niños que egresan antes de

la recuperación
Si la niña o niño egresa del hospital anticipadamente, elaborar un plan para su seguimiento
hasta la recuperación y póngase en comunicación con el departamento de consulta externa,
el centro de recuperación nutricional, el servicio de salud o el trabajador de salud local que se
hará cargo de la supervisión de la niña o niño.
Es importante recordar que el egreso prematuro se relaciona con un mayor riesgo de muerte
en el hogar.

En ocasión del egreso de la niña o niño, escriba una nota dirigida al trabajador de
salud (dejar copia de la nota en el expediente médico del paciente) que se encargará de
su seguimiento en la casa para darle la información indispensable acerca del tratamiento
durante su internación en el hospital, los tratamientos que deben continuarse, el peso del niño
o niña al egresar, las recomendaciones sobre la alimentación y las medidas que se espera que
tome el trabajador de salud (Anexo 6). En general, el niño o niña debe pesarse una vez por
semana después de ser dado de alta. Indicarle que si no hay un aumento de peso durante un
periodo de 2 semanas o hay pérdida de peso entre dos mediciones, el niño o niña debe volver
a referirse al hospital.
Todos los casos de desnutrición aguda, severa y moderada deben ser notificados
inmediatamente a la detección en el sistema oficial de notificación obligatoria diario.
VI. Estimulación emocional y física
Los niños con desnutrición aguda severa generalmente presentan un desarrollo mental
y emocional retardado, que si no se trata, puede convertirse en un resultado más serio a
largo plazo. La estimulación física y emocional debe principiar después de haberse resuelto
los procesos que amenazaban la vida del paciente y continuar durante todo el período de
hospitalización, con el propósito de reducir un mayor retardo mental y deterioro emocional. La
estimulación emocional y física incluyen: un ambiente amigable y afectuoso, juegos y actividad
física (Anexo No. 5 Cuadro de actividades de estimulación según edad).
A. Ambiente amigable y afectuoso
Es esencial que las madres o encargados del cuidado de las niñas y niños desnutridos sean
motivados a alimentar, confortar y jugar con los niños cuanto sea posible. La madre o encargado
debe hablar, cantar, acariciar, sonreír y mostrar afecto a las niñas y niños desnutridos, junto con
el personal médico y para médico. Para evitar la deprivación sensorial, no se debe cubrir la cara
del niño ni usar barandas que le impidan ver y oír lo que sucede a sus alrededores. Tampoco
se debe cubrir a los niños de forma que no puedan moverse. Los exámenes, extracciones de
sangre y otros procedimientos que produzcan molestias deben efectuarse de preferencia en
un lugar donde los otros niños no vean u oigan quejidos o llantos.
B. Juegos
En las habitaciones y áreas comunes del hospital siempre debe haber juguetes y otros
objetos para entretener a los niños y estimular su imaginación.
Los juguetes deben ser de acuerdo a la edad de los niños y se les debe cambiar o rotar con
frecuencia.

Algunos ejemplos de juegos son:
• Enseñe al niño canciones locales y juegos empleando los dedos de las manos y los pies.
• Anímele para que se ría y vocalice; repita lo que dice.
• Deje que las niñas o niños jueguen con dos tapones de botellas y después enséñeles a apilarlos,
diciendo que va poner uno encima del otro. Luego ponga más tapones. Los niños mayores
pueden aprender el significado de alto y bajo.
C. Actividad física
Estimula la coordinación de movimientos y desarrollo motriz, favorece la síntesis de masa

magra y el crecimiento lineal (estatura). El aumento de actividad física se logra con juegos que
requieran desplazamiento o movimientos corporales. Por ejemplo, en el caso de niños que ya
gatean o caminan se les puede ayudar a mantenerse sentados y alejar los juguetes. También
se puede estimularles a patear o lanzar pelotas y correr o gatear tras ellas, caminar, subir las
gradas, correr y saltar.
En el caso de niños muy pequeños o debilitados, movimientos pasivos de las piernas y

brazos son provechosos y se les puede estimular a que se muevan o “chapoteen” en un baño
de agua tibia.
La duración e intensidad de estas actividades físicas deben aumentar mientras el estado

nutricional y condiciones generales mejoren. Cuando el espacio físico lo permita, se debe
establecer un área de entretención en las afueras del hospital o centro de rehabilitación
nutricional para que el niño se asolee y observe otro ambiente mientras juega.

ANEXO 1
Técnicas para la toma de medidas antropométricas

1.1 Determinación de la talla (en niños y niñas mayores de 2 años o que se puedan parar solos).
1.2 Determinación de la longitud (en niños menores de 2 años que no se pueden parar solos).
1.3 Determinación del peso con balanza pediátrica.
1.4 Nuevos estándares de crecimiento de OMS.
ANEXO 1.1
Determinación de la talla (en niños y niñas mayores de 2 años que se

puedan parar solos)
1. Tenga a la mano el formulario para la recolección de los datos, lápiz y borrador.

• Verifique que las niñas no tengan adornos (moños, ganchos, colas) en el pelo o
peinados altos que puedan interferir con la medición; y, que los niños no tengan gorra.
• Pida al niño/a que se quite los zapatos y que coloque sus talones pegados al tallímetro o
pared y que ponga las rodillas rectas.
2. Uno de los antropometristas debe colocarse frente al niño/a, del lado del tallímetro en
donde se encuentra la cinta métrica. Esta persona será la encargada de tomar la medida.
3. El antropometrista auxiliar debe colocarse de rodillas frente al niño/a, del lado del tallímetro
opuesto al primer antropometrista.
4. Verifique que los talones estén pegados al tallímetro o pared. El antropometrista auxiliar
debe sostener los pies con una mano.
5. Verifique que las pantorrillas estén pegadas al tallímetro o pared.
6. Verifique que las rodillas estén rectas. El antropometrista auxiliar debe sostener las rodillas
con la otra mano.
7. Verifique que las nalgas estén pegadas al tallímetro o pared.
8. Verifique que los hombros estén pegados al tallímetro o pared.
9. Verifique que los brazos del niño/a estén colgando sobre las caderas del niño/a.
10. Tome al niño/a por la quijada.
11. Verifique que la vista del niño/a esté a 90º de la pared.
12. La cabeza del niño/a debe estar pegada a la pared.
13. Coloque el cartabón en la parte superior de la cabeza, apretando únicamente el pelo.
• Lea la medida en voz alta al milímetro más cercano. Ejemplo: 100.2 cms, 98.8 cms.
• Anote la medición y repita el proceso de ser necesario.

ANEXO 1.2
Determinación de la longitud (en niñas/os menores de 2 años que no se

pueden parar solos)
1. Tenga a mano el formulario para la recolección de los datos, lápiz y borrador.

2. Uno de los antropometristas debe colocarse de rodillas de frente al topo fijo del infantómetro.
3. El otro antropometrista debe colocarse a un lado del infantómetro, a la altura del tope móvil.
4. Acueste al niño sobre el tallímetro verificando que talones, pantorrillas, nalgas y hombres
estén pegados al tallímetro.
5. Verifique que el niño tenga la cabeza recta, sosteniéndosela de ambos lados.
6. Verifique que la vista esté hacia arriba a 90º del suelo.
7. El antropometrista del lado del tope móvil debe sostener las rodillas de la niña/o y asegurarse
que mueva el topo móvil hasta topar los talones y lea la medida en voz alta al milímetro
(0.1cm.) más cercano. Anote la medición y repita el proceso de ser necesario.

ANEXO 1.3
Determinación del peso con balanza pediátrica
1. Asegure que la balanza esté en buen estado.

2. Asegure que la balanza esté colocada en un lugar iluminado y sin corrientes de aire para
poder leer el peso.
3. Pedir a la madre o encargado/a que ayude a quitarle la ropa, zapatos y objetos como
juguetes para pesar a la niña o niño desnudo.
4. Colocar la balanza en un lugar plano (ejemplo: una mesa), iluminado.
5. Poner la aguja indicadora a cero antes de colocar a la niña o niño. La mayoría de las
balanzas tienen un botón en la parte superior para calibrarlas en cero.
6. En caso de niños y niñas de dos años o desnutridos, sentarlos en el centro de la canasta de
la balanza. Es preferible que no se sujeten, pero si esto es imposible, que lo hagan de ambos
lados.
7. Mover las pesas hasta que la aguja quede equilibrada en el centro.
8. Leer el peso.
9. Anotar en el formulario correspondiente.
10. Colocar las pesas en cero.
11. Bajar al niño o niña de la balanza.
12. Vestirlo/a.

ANEXO 1.4
Nuevos estándares de crecimiento de OMS

ANEXO 2
Fórmulas nodrizas para recuperación nutricional

CUADRO 15
Clasificación de las fórmulas nodrizas
Nota: “I” se refiere a la etapa de inicio “R” para la etapa de recuperación, “F” fórmula.
*La fórmula de recuperación (RF5) con Incaparina está calculada con 1.5 de densidad energética, debido a que
si tiene una densidad mayor, es difícil prepararla por tomar consistencia de papilla.
Preparación y administración de fórmulas nodrizas

En el cuadro siguiente se presentan los ingredientes y cantidades que se necesitan de cada
una para preparar las fórmulas nodrizas.
CUADRO 16
Ingredientes para preparar las fórmulas nodrizas presentados para 100 ml
Nota: Cda = cucharada, cta = cucharadita
Las fórmulas de inicio proporcionan 150 Kcal y 2.6 gramos de proteína por 100 ml; las de
recuperación proporcionan 300 Kcal y 6 gramos de proteína por 100 ml, excepto la RF5 (de
Incaparina) proporciona 150 Kcal y 3 gramos de proteína por 100 ml.
Todas las fórmulas nodrizas deben enriquecerse con la mezcla de vitaminas y minerales
que se presenta en los cuadros 17 y 18.
CUADRO 17
Composición de la mezcla de vitaminas para añadir en las fórmulas
CUADRO 18
Composición de la Mezcla de Minerales
Para la preparación de las fórmulas es necesario considerar la cantidad de líquidos según la

capacidad gástrica, edad y peso de cada niña o niño. (Ver cuadro 19).

CUADRO 19
Requerimientos de líquidos recomendados
Ejemplo: Niño con peso de 15.6 Kg: 5.6X50=280 ml
1000 ml+280= 1,280 ml
Ejemplo No. 1 de tratamiento de recuperación nutricional con formulas nodrizas
Juanito ingresó al hospital con 2 años y 8Kg de peso.
Cálculos:
Para el primero y segundo día

Energía = 75 Kcal/Kg x 8 Kg = 600 Kcal
Líquidos = 100 ml/ Kg/día x 8 kg = 800 ml/día
Densidad energética de la fórmula
= 600 Kcal = 0.75 Kcal/ml
800 ml
Seleccionar Fórmula de Inicio (IF1)
Densidad fórmula nodriza: 1.5 Kcal/ml
Cantidad de fórmula nodriza al día
600 Kcal x 1 ml = 400 ml IF1
1.5 Kcal

Cantidad de agua a añadir:
= 800ml líquidos de agua - 400 ml IF1 = 400 ml
Volumen de fórmula nodriza por toma:
= 400ml IF1 = 50 ml IF1 por toma/ 8 tomas/día
Cantidad de agua en añadir por toma:
= 400 ml agua = 50 ml agua por toma 8 tomas/día
Preparación por toma:
= 50 ml IF1 + 50 ml agua = 100 ml por toma y dar 8 tomas al día.
Para el tercer y cuarto día
Energía= 100 kcal/ Kg/día x 8.1 kg= 810 kcal / día
Líquidos= 135 ml/Kg/día x 8.1 kg= 1093.5 ml/día
(redondeado a 1094 ml/día)
= 810 Kcal = 0.74 kcal/ml
1094 ml
Seleccionar la fórmula de inicio (IF4)
Cantidad de fórmula nodriza al día:
810 kcal x 1 ml = 540 ml IF4
1.5 kcal
= 1094 mL totales – 540 ml IF4 = 554 ml de agua
= 540 ml IF4 = 67.5 ml de IF4 por toma
8 tomas/día
(redondeado a 68 ml)
Cantidad de agua a añadir por toma:
= 554 ml de agua = 69.25 ml de agua por toma
8 tomas/día
= 68 ml de IF4 + 69 ml de agua = 137 ml por toma
Para el quinto y sexto día
Dar fórmula e iniciar con dieta sólida según edad (Guías alimentarias) y tolerancia.
Energía = 150 kcal/Kg/día x 8.2 kg = 1230 Kcal/día

Líquidos = 200 ml/Kg/día x 8.2 kg = 1640 ml/día
= 1230 Kcal = 0.75 kcal/ml
1640 ml
Seleccionar la fórmula de recuperación (RF4)
Densidad de la fórmula nodriza: 3 Kcal/ml
1230 kcal x 1 ml = 410 ml RF4
3 kcal
= 1640 mL totales – 410 ml RF4 =
1230 ml de agua
= 410 ml RF4 = 68.33 ml de RF4 por toma
6 tomas/día
= 1230 ml de agua = 205 ml de agua/toma
6 tomas/día
= 68 ml de RF4 + 205 ml de agua = 273 ml por toma
Para el séptimo día en adelante
Dar fórmula y continuar con dieta sólida según edad (Guías alimentarias) y tolerancia
Energía = 200 Kcal/ Kg/día x 8.3 kg = 1660 Kcal/día
Líquidos = 250 ml/ Kg/día x 8.3 kg = 2075 ml/día
= 1660 Kcal = 0.8 Kcal/ml
2075 ml
Seleccionar la fórmula de recuperación (RF4)
Densidad de la fórmula nodriza: 3 Kcal/ml
1660 kcal x 1 ml_ = 533.33 ml RF4
3 kcal
(redondeado a 533 ml RF4)

= 2075 ml totales – 533 ml RF4 = 1542 ml de agua
= 533 ml RF4 = 88.8 ml de RF4 por toma
6 tomas/día
= 1542 ml de agua = 257 ml de agua por toma
6 tomas/día
= 89 ml de RF4 + 257 ml de agua = 346 ml por toma
Ejemplo No. 2 de cálculo de una fórmula que se dará la niña o niño
Procedimiento 1: cuando se desea una cantidad específica de líquidos
Se establece el requerimiento de energía y líquidos del niño o niña. Ejemplo: asumiendo que
necesita diariamente 150 kcal/Kg y 160 ml/Kg, y que un niño o niña tiene un peso de 10 kg, el
cálculo queda de la siguiente manera:
Energía = 150 kcal x 10 kg = 1,500 Kcal
Líquidos totales = 160ml x 10kg = 1,600 ml
Densidad energética deseada = 1,500Kcal /
1,600ml = 0.94Kcal/ml
i) Se establece el tipo de fórmula que se administrará y la dilución que deseamos realizar.

Retomando el ejemplo anterior y asumiendo que se utilizará una fórmula nodriza con densidad de
3, el cálculo queda de la siguiente manera:
Cantidad de fórmula nodriza = 1,500 Kcal*1 ml = 500 ml
3Kcal
Cantidad de agua a agregar = 1,600 ml - 500 ml fórmula
nodriza = 1,100 ml de agua a agregar
ii) Se establece el número de tomas que se administrarán diariamente, las cuales pueden oscilar
entre 5 y 8, dependiendo de la edad del niño o niña y si ya está recibiendo otros alimentos
sólidos que complementan su requerimiento diario. Asumiendo que se enviarán 6 tomas al día,
la orden de preparación queda de la siguiente manera:
Fórmula RF1 = 500/6 = 83.3 mL
(redondear a 83 mL)
Agua estéril o hervida= 1100/6= 183.3 ml
(redondear a 183 mL)

Volumen total por toma =83+183 =266 ml

La orden diría así: RF1 83 ml + 183 ml de agua por toma y dar 6 tomas al día.
iii) Diariamente se recopila esta información para luego hacer un consolidado de la cantidad de
cada tipo de fórmula a producir, de acuerdo con el número de niños o niñas. Esta información
se traslada al lactario para que el personal sume el volumen que deberá preparar de cada
fórmula nodriza y proceda con el llenado de las tomas.
Procedimiento 2: Cuando se desea una densidad energética específica
i) Se determina el valor energético total de la fórmula, según la etapa del esquema en que se
encuentre.
Ejemplo: María pesa 10 kg y le está dando 150 Kcal/kg
Energía total al día = 150 Kcal/Kg x 10 Kg = 1500 Kcal
ii) Se define la densidad energética deseada previamente.

Por ejemplo, 0.9 Kcal/ml.
iii) Se obtiene la cantidad de líquidos totales.
Líquidos totales = 1500 Kcal x 1 mL = 1666.6 mL
0.9 Kcal
(redondeado 1667 mL)
iv) Hacer pasos i, ii y iii del procedimiento 1.
Al final de esta sección se presenta un ejemplo de tratamiento de recuperación nutricional

Es importante tener en cuenta que existen diferentes tipos de fórmulas y cada una tiene su
indicación. El cuadro 20 resume el tipo de fórmula recomendado según: tipo de desnutrición,
edad, intolerancias y esquema para el tratamiento de recuperación nutricional.
CUADRO 20
Ejemplo de tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase de tratamiento
Todas las fórmulas nodrizas deben enriquecerse añadiendo las mezclas de vitaminas y minerales
que aparecen en el cuadro 17 y 18.

Ejemplos de preparación de fórmulas
Fórmula de leche en polvo
Ingredientes:
2 cucharadas rasas de leche en polvo
1 cucharada rasa de azúcar
1 1/2 cucharadita rasa de aceite
Agua hervida.
Instrucciones:
1. En un recipiente medidor transparente, verter 30 ml (1 onza) de agua hervida fría, luego

agregar la leche en polvo, el azúcar y el aceite; revolver con un fuete o un tenedor, hasta que
no queden grumos.
2. Agregar agua hasta completar 100 ml.
3. Agregar las vitaminas, minerales y electrolitos, como se indica en el cuadro 18
4. Entibiar en baño María
• Las instrucciones son las mismas para las preparadas con leche sin lactosa, de soya y leche
entera; sólo debe sustituir las cantidades de ingredientes indicadas en el cuadro de la página
anterior.
Fórmula de Incaparina
Ingredientes:
1 cucharada rasa de Incaparina
1 cucharada rasa de azúcar
2 cucharaditas de aceite
Agua hervida.
Instrucciones:
1. Primero mezclar la Incaparina con el azúcar, luego agregar el aceite y revolver de nuevo, y
luego agregar 60 ml (2 onzas) de agua, mezclar hasta que no queden grumos.
2. Luego, verificar que los ingredientes y el agua completen los 100 ml.
3. Agregar las vitaminas, minerales y electrolitos, como se indica en el cuadro 18
4. Cocinar a fuego lento durante 8 minutos, moviendo constantemente para evitar que se
adhiera al recipiente donde se está preparando.
5. Medir la preparación y si es necesario, agregar agua hasta completar 100 ml y luego revolver,
hasta verificar que no queden grumos.
6. La fórmula se deberá dar tibia.
7. Si está fría calentar en baño María, moviéndola verificando que no tenga grumos.

ANEXO 3
Monitoreo de la recuperación nutricional y modelo de cuadro de ingesta

de fórmula
CUADRO 21
Resumen de control de evolución del peso

Momento después del ingreso (días)
• +++=edema intenso; ++=edema moderado; +=edema leve

• +++=edema generalizado; ++=edema pies y pantorrillas; +=edema pies
CUADRO 22
Modelo de cuadro de ingesta de fórmula

ANEXO 4
Guías Alimentarias para Guatemala: Recomendaciones para una

alimentación saludable

ANEXO 5
Cuadro de Actividades para estimular el desarrollo

VII. Referencias bibliográficas
— Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la malnutrición

grave. Manual para médicos y otros profesionales sanitarios
superiores. Ginebra. 1999.
— Torún, Benjamín. INCAP. Diplomado a distancia. Salud de la Niñez.

Módulo II. Unidad 2 Manejo del niño y niña desnutridos. Guatemala.
— Hospital General San Juan de Dios. Normas de Manejo. Servicio de

Nutrición de Pediatría. Guatemala, Junio 2003.
— World Health Organization. Management of the child with a serious

infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral
level in developing countries. Washington, 2000.
— Prudhon Claudine, Acción Contra el Hambre. Evaluación y

tratamiento de la desnutrición en situaciones de emergencia. Manual
del Tratamiento Terapéutico de la Desnutrición y Planificación de un
Programa Nutricional. España, 2002.
— Nutrition for Health and Development, World Health Organization

2005. Severe malnutrition: Report of consultation to review current
literature 6-7 September 2004.
— Jackson A. A, Ashworth A, Khanum S. Improving child survival:

Malnutrition Task Force and the Paeditrician´s responsibility. Arch Dis
Child 2006; 91:706-710
Nota: La mayoría de las recomendaciones que se presenta en este protocolo, se tomaron de

los documentos antes mencionados, y que si las personas quieren profundizar en el tema se
recomienda consultarlos.

Participantes en el protocolo hospitalario
- Viceministerio de Hospitales - CALIDAD EN SALUD/AID

Francisco Theissen Orellana Clara Zuleta de Maldonado
Pablo Pacheco Solís
- Hospital Militar/UVG
Roberto Flores Ortega
Claudia Maza
Erick Izquierdo
Gustavo Batres - Programa de Seguridad Alimentaria,
Mario M. Figueroa Ministerio de Salud
Francel Ochaeta María Ivete Lemus Barrera
María del Rosario Orozco Eunice López Pazos
Manuel De León Maira Ruano de García
Raúl Armas Boria
- Revisión de tercera edición
- Hospital san Juan de Dios Astrid Sánchez
Juan Carlos Reyes Karin Medrano
Susana Molina Victoria Mogollon
Francis Santisteban
- Hospital Rooselvelt Ana Lucia Mayen
Rocío Salazar Francisco Chew
Odette Sanabria
- Hospital regional del Quiche
Renán Pozuelos
- Revisión cuarta edición
Karin Morales
Cindy Morales
Francisco Chew
- San Vicente
Karin Medrano
Celeste de Guerra
Victoria Mogollón
Clara Luz de Pereda
- Hospital de Infectologia
Pablo Pacheco
Lilian Aracely Vásquez
Ana Beatriz Juárez
Margarita Sosa de Martínez.
Nancy Almengor
Adelis Velásquez
María José Guerra

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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Vice Ministerio de Hospitales

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 1

Ministerio de Salud Pública

PROSAN - Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional

Cuarta edición: junio del 2013.

Autoridades del Ministerio de Salud

Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Dr. Marco Vinicio Arévalo Veras

Ing. Manuel Gilberto Galván Estrada

Lic. William Edgardo Sandoval Pinto

Dra. Tamara Betzabe Obispo Argueta

Dr. Jorge David Juárez Fernández

Dra. Ana Castellanos de Catú

Edición revisada junio 2013

2 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

IV. Tratamiento Médico 13

A. Signos de mal pronóstico en niñas o niños con desnutrición aguda severa 13

A. Normas generales para la dieta 29

VI. Estimulación emocional y física 44

A. Ambiente amigable y afectuoso 44

Algoritmo 1. Rehidratación por vía Oral 20

Cuadro 1. Interpretación de Puntajes 10

4 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

Figura 1. Manifestaciones clínicas del marasmo 11

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 5

La desnutrición en Guatemala es un fenómeno multicausal que deriva en mayor medida de

La desnutrición aguda es principalmente de carácter estacional, mostrando como período

La Seguridad Alimentaria y Nutricional es un tema prioritario para el Ministerio de Salud

Como parte de la responsabilidad y compromiso con la salud de la población guatemalteca

6 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

La experiencia ha demostrado que en época de emergencia se presentan crisis nutricionales

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 7

El presente protocolo es de carácter oficial establece los lineamientos obligatorios a los

Tomando en cuenta que la desnutrición es el resultado final de un proceso de privación de

El objeto de este protocolo es proporcionar los conceptos básicos y características de los

También es parte importante del mismo la descripción de las complicaciones secundarias a

2. Coadyuvar al inicio oportuno de la recuperación nutricional de la niñez menor de cinco

3. Estandarizar criterios y lineamientos para dar cumplimiento al tratamiento médico y

8 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

A. Indicadores para el diagnóstico del estado nutricional

Los principales índices antropométricos para la evaluación nutricional de la niñez menor de

B. Clasificación del estado nutricional

La clasificación del estado nutricional según la puntuación “Z” se muestra en el cuadro 1.

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 9

De +2 a -2 DE Estado nutricional normal

Clasificación de niño o niña con peso para talla bajo:

• Obtenga o realice la medición de peso del niño o niña en la balanza en kg.

Azucena Pérez tiene 3 años, mide 85 centímetros y pesa 20 libras

1. Pasar el peso a kilogramos = 9.1 kg

2. Localizar en la grafica (anexo 1.5) la talla en el eje horizontal

3. Localizar en la grafica (anexo 1.4) el peso

4. Plotee el punto en la intersección de ambos líneas

Para este caso la niña se encuentra entre -2 y -3 D.E.

DIAGNOSTICO: Desnutrición aguda moderada (según Cuadro no.1).

10 Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario

La desnutrición aguda severa también se manifiesta clínicamente como marasmo,

1. Marasmo: Se caracteriza por emaciación de tejidos magros y ausencia de tejido muscular

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario 11