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    Anexo 03 Formato de Reporte Accidente

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    Reporte Final de

    Cod. PR -FOR - 002/01

    Versión 01

    CONSORCIO BAMBAS Investigación de Accidente Nº Reporte:


    Pag. : 1 - 2
    PROYECTO:
    Datos del Evento

    Area: Accidente:

    Hora Probabilidad:
    Fecha:
    :
    Lugar:

    Descripción del Evento

    Datos del Accidentado

    Nombre y Apellido: D.N.I.: Turno:

    Sexo Edad: Ocupación en Proyecto:

    Horas Trabajadas Años de Experiencia: Jefe Directo

    Lesión

    Parte del Cuerpo: Tipo de Lesión:

    Fuente de Lesión: Días Perdidos Estimados:

    Tipo de Indicidente: Costo Estimado:

    Causas Inmediatas
    Actos Condciones
    Otros

    Causas Básicas
    Personales Laborales Otros

    Medidas de Prevención / Protección Adoptadas Antes del Accidente

    Medidas de Prevención /Protección Adoptadas Despues del Accidente


    Fecha de
    Acción Correctiva Responsable Área Fecha Programada
    Ejecución

    Fuentes de Información:
    Nombre de Testigos Cargo D.N.I Otros entrevistados

    Elaborado por: Asesorado por: Aprobado por.


    Nombre: Nombre: Nombre:
    Cargo: Cargo: Cargo:
    Firma: Firma: Firma:
    Fecha: Fecha: Fecha:
    - El presente reporte debe enviarse a la Gerencia de SSOMAC dentro de las 24 horas ocurrido el accidente.
    - Adjuntar fotos
    NOTA :
    - El presente informe deben ser archivados con los registros de cumplimiento de las acciones correctivas/preventivas
    - Adjuntar la lección aprendida del accidente.

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