CASO DE UNA PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS CON TRASTORNO DE ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO CON COMORBILIDAD DE FOBIA SOCIAL

Investigador:

ROMINA CAROLINA LLINÁS VILLAMIZAR

Directora:

IRENE POLO MARTINEZ

UNIVERSIDAD DEL NORTE

DIVISIÓN DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES

MAESTRÍA EN PSICOLOGÌA

PROFUNDIZACIÓN CLINICA

BARRANQUILLA

2020
 TABLA DE CONTENIDO

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO .................................................................. 6

Título ........................................................................................................................................... 6

Investigador y director ................................................................................................................ 6

2. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7

4. ÁREA PROBLEMA ............................................................................................................. 17

5. PREGUNTAS GUÍAS U OBJETIVOS................................................................................ 21

Objetivo General ....................................................................................................................... 21

Objetivos Específicos................................................................................................................ 21

6. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE.................................................................................. 23

Identificación ............................................................................................................................ 23

Contacto inicial ......................................................................................................................... 23

Motivo de consulta.................................................................................................................... 23

Quejas de la paciente ................................................................................................................ 24

Identificación de problemas ...................................................................................................... 24

Análisis descriptivo de los problemas....................................................................................... 24

Formulación analítica conductual: relación molar .................................................................... 26

Análisis funcional ..................................................................................................................... 26

Historia del problema ................................................................................................................ 30

Historia personal ....................................................................................................................... 32

 Historia familiar ........................................................................................................................ 32

Genograma ................................................................................................................................ 33

Historia académica .................................................................................................................... 33

Historia socio afectiva............................................................................................................... 33

Proceso de evaluación clínica ................................................................................................... 34

Conceptualización diagnóstica.................................................................................................. 39

Factores de desarrollo ............................................................................................................... 40

Conceptualización cognitiva ..................................................................................................... 43

Objetivos terapéuticos ............................................................................................................... 45

Diseño de intervención ............................................................................................................. 45

7. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS SESIONES......................................................... 50

8. MARCO CONCEPTUAL DE REFERENCIAS .................................................................. 66

Trastorno de estrés postraumático ............................................................................................ 66

Ansiedad social ......................................................................................................................... 68

Modelos teóricos que posibiliten la comprensión y el abordaje terapéutico de la AS

y el TEP desde el enfoque Cognitivo- Conductual ................................................................... 70

Ansiedad Social .................................................................................................................... 70

Trastorno de Estrés postraumático ........................................................................................ 73

Factores de Vulnerabilidad ....................................................................................................... 77

Ansiedad Social .................................................................................................................... 77

 Trastorno Estrés Postraumático ............................................................................................ 80

Comorbilidad entre la Ansiedad Social y el trastorno de estrés postraumático ........................ 82

Protocolos y modelos de intervención que muestren ser eficaces en el abordaje de ambos

trastornos en la práctica clínica ................................................................................................. 87

9. ANÁLISIS DEL CASO ............................................................................................................ 94

10. DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 104

11. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 109

12. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 111

12. ANEXOS ........................................................................................................................... 128

 LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Análisis Funcional .......................................................................................................... 26

Tabla 2. Dificultad del desempeño social ..................................................................................... 27

Tabla 3. Proceso de evaluación clínica ......................................................................................... 34

Tabla 4. Factores de desarrollo ..................................................................................................... 40

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1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO

Título

Caso de una paciente femenina de 19 años con Trastorno de Estrés Postraumático con

comorbilidad de Fobia Social.

Investigador y director

Investigador: Romina Carolina Llinás Villamizar

Directora: Irene Polo Martínez.

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2. INTRODUCCIÓN

Los problemas relacionados con los tipos de trastornos de ansiedad, en especial la ansiedad

social, además de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, entre ellos se

encuentra el estrés postraumático, cuyos diagnósticos generan un impacto en la vida del paciente

a tal punto que afecta en la disfuncionalidad en diferentes áreas de la vida de las personas;

diversas investigaciones afirman que la victimización sexual durante la infancia y la adolescencia

ha demostrado ser un importante predictor de problemas de salud mental durante estas etapas de

la vida (Beitchman, Zucker, Hood, Da Costa & Akmann, 1991; Kendall- Tackett, Williams &

Finklhor, 1993; Pereda, 2009, como se citó en Guerra & Farkas, 2015). Diversos estudios, como

anota, Guerra & Farkas (2015), han planteado que los niños y adolescentes que han sufrido

abusos sexuales presentarían altos indices de sintomatología internalizante, vinculada a la

depresión, al trastorno de estrés postraumático (TEPT) y a la ansiedad (Arredondo, 2002;

Echeburúa & Guerricaechevarría, 2005; Saywitz, Mannarino, Berliner & Cohen, 2000) y que la

sintomatología sería mayor que en aquellos que no han sufrido este tipo de abusos (Bal,

Crombez, Van Oost, & De Bourdeaudhuij, 2003; Boney-McCoy & Finkelhor, 1995; McLeer et

al., 1998). Sin embargo , a nivel internacional se ha señalado que existe una variabilidad

considerable en el tipo y en la intensidad de la sintomatología que presentan las víctimas,

existiendo algunas que desarrollan complejos e intensos cuadros, mientras que otras no presentan

ningún tipo de síntoma (Caffaro-Rouget, Lang, & vanSanten, 1989; Echeburúa &

Guerricaechevarría, 2005). Partiendo de lo anterior, la existencia de esta variabilidad de

resultados, es pertinente explorar en este estudio la relación entre el Trastorno de Estrés

Postraumático y Ansiedad Social a través de un estudio de caso único aplicado desde la Terapia
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Cognitivo- Conductual que posibilite la comprensión del fenómeno y su intervención clínica

como mencionan varios autores (Beck, Rush, Shaw et al., 1979) & (Botero, 2005).

En el presente estudio, se reconoce la comorbilidad, explicando el origen de ambos

Trastornos el Estrés Postraumático y la Ansiedad Social, teniendo en cuenta, no solo las bases

teóricas desde el enfoque cognitivo conductual, sino también los factores de desarrollo como se

menciona en el protocolo de (Pieschakon, 2011) y la terapia cognitiva Conductual para el

Trastorno de Estrés Postraumático y Trastornos de Ansiedad (Beck & Clark, 2012).

En el proceso terapéutico es importante identificar la comorbilidad entre los trastornos en el

diagnóstico, puesto que se ha encontrado que los problemas que presentan mayor comorbilidad

del estrés postraumático es la ansiedad social cuyos individuos presentan falta de habilidades

sociales, puede ser de utilidad valorar las dificultades diagnósticas, establecer su relación molar

que aparecen en la práctica clínica, así como para ejemplificar la utilidad del abordaje

psicológico en los trastornos de ansiedad social y trastorno de estrés postraumático

Desde el modelo de terapia cognitiva conductual, se identifica la comorbilidad de los

trastornos de estrés postraumático y ansiedad social, mediante los cuales se logró conocer los

hechos significativos del paciente desde la infancia, además cuando se encontraba en la

universidad manifestaba miedo y ansiedad que se presentaba al exponer o participar en clase

estando presente la figura de autoridad, en ese contexto el profesor, lo asociaba con la figura del

padrino con el que ocurrió la experiencia traumática y como consecuencia reexperimentaba el

hecho, presentando la triada sintomática de fenómenos invasores, conductas de evitación y

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síntomas de hiperalerta en respuesta a su acontecimiento traumático, activándose, creencias

centrales, tales como Desamparo: “ soy débil, soy vulnerable, soy incapaz”, Incapacidad de ser

amado: “ no soy querible, van a rechazarme y me quedaré sola” y con ello, la cadena cognitiva

de creencias intermedias, respuestas afectivo/ emocionales, fisiológicas y conductuales.

Comprender la relación de la comorbilidad de los diagnósticos establecidos facilitó plantear el

diseño de intervención con el fin de brindarle a la paciente las técnicas y herramientas para

proporcionar habilidades de afrontamiento ante las situaciones identificadas que le generaban

malestar. Para el diseño de tratamiento se basó en la teoría cognitivo conductual tanto del

Trastorno de Estrés Postraumático y el Trastorno de Ansiedad Social, en modelos y protocolos,

se tuvo en cuenta los requerimientos de la paciente, así se adecuo el plan de tratamiento y se

llevó a cabo de manera simultánea (Botella, 2001) .

 10

3. JUSTIFICACIÓN

Partiendo de la investigación científica es importante mencionar a Hernández, Fernández &

Baptista, (2010), quienes plantean que la misma se basa en un conjunto de métodos consecuentes

que se emplean para el estudio de un fenómeno. Es decir, a través de lo manifestado por los

autores es importante utilizar la metodología basada en un estudio de caso, donde se recopila

información detallada acerca de un individuo.

En el mismo orden de ideas, Cervone y Pervin (2009), nombran la importancia de los estudios

de casos que en la mayoría de los individuos se refieren a factores clínicos de salud mental con

respecto a las complejidades de la personalidad humana donde se tiene un acercamiento real con

el paciente objeto de estudio para comprender los procesos psicológicos en cuanto a la

representación y procesamiento de la información.

Al respecto, se presenta un estudio de caso único con una variable determinada que es la

comorbilidad entre los Trastornos Estrés Postraumático y Ansiedad Social. Es conveniente

realizar este tipo estudio de caso, ya que el estrés postraumático se asocia a experiencias

traumáticas generando malestar en la persona, las manifestaciones que se presentan a nivel

físico y emocional que activan los esquemas. La presencia de condiciones psiquiátricas

comórbidas influye de manera importante en las decisiones acerca de las opciones terapéuticas

en el TEPT debido a que los síntomas postraumáticos del paciente con frecuencia no mejorarán a

menos que se traten también los síntomas comórbidos (Yehuda, 2001).

 11

Como consecuencia de esas manifestaciones se produce una disfuncionalidad en diferentes

áreas de la vida del individuo. De acuerdo con Zayfert & Black (2008), la persona que ha estado

expuesta a una situación traumática, se espera que como consecuencia del hecho responda con

ansiedad o haya otra alteración emocional y sienta que pierde el control sobre la situación, por

consiguiente, explorar la relación entre la experiencia de abuso y la ansiedad social en este

estudio de caso, proporcionará la comprensión del fenómeno y su intervención para brindar

nuevas perspectivas en el tratamiento.

Según Escudero, Martín & González (2017), cuando un adulto ha sido abusado sexualmente

en la etapa de la infancia, es vulnerable a ser diagnosticado con un Trastorno Mental como los

Trastornos de Ansiedad o en específico Trastorno de Estrés Postraumático. El abuso sexual es

una experiencia traumática que predispone en la edad adulta al diagnóstico de trastorno de estrés

postraumático, ya que la persona sufre y se llena de miedo a lo largo de la vida, puesto que en la

manera en cómo interpreta y comprende las situaciones generan alto malestar en la vida, y no

intervenir aumenta el riesgo de empeorar el curso y pronóstico del cuadro clínico.

Es pertinente llevar a cabo el estudio de caso único acerca de problemas relacionados con

la salud mental como el diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático con comorbilidad de

Ansiedad Social, para mejorar la atención y seguir las pautas necesaria para el tipo de problema

o diagnóstico de cada persona, facilitando la recuperación de la funcionalidad de la persona en

las diferentes esferas de su vida. En un estudio de caso, se toma en cuenta la relevancia social,

en este caso, Sarmiento (2016), menciona que en Colombia, el estado de atención y ayuda

psicológica son deplorables, los nuevos lineamientos en materia de política de salud en Colombia
 12

con la política en salud mental, la ley 1616 favorece el escenario para la atención desde la

atención basada en la comunidad para los colectivos poblacionales, lo que implica por un lado, la

formación profesional de psicólogos clínicos competentes para el abordaje en la atención

primaria en salud, y por otro lado, la psicoeducación a la población sobre la importancia de

aplicar acciones de promoción, prevención para salud, así como para realizar la atención y

rehabilitación en salud mental mediante procesos de intervención psicológica, especialmente

cuando vivencia malestar psicológico debido a la exposición de situaciones traumáticas como

abuso sexual, violencia, conflicto armado, catástrofe, o cualquier atención clínica que amerita

atención.

Cuando la persona vive una situación traumática para Lazarus & Folkman (1984), es

relevante identificar los factores externos de la situación tales como el nivel de preocupación por

el hecho, cuanto tiempo y cantidad de veces que ocurrió el suceso, posterior a la exposición a

situaciones traumáticas, la persona piensa y siente que es vulnerable ante cualquier situación, su

sistema de alarma aprendida centra su atención en estímulos asociados al evento, percibiendo

que la situación se va a volver a repetir y como consecuencia responde con alto nivel de

malestar emocional (Amor, Echeburrúa, Corral, Zubizarreta & Sarasua, 2002; Echeburrúa,

2007).

Es importante, atender estos tipos de problemáticas en terapia, ya que una situación

traumática específicamente la experiencia de abuso sexual como factor predisponente puede

llevar a largo plazo a un problema psicológico como se presenta en este caso único un trastorno

de estrés postraumático con comorbilidad de ansiedad a nivel social , como comenta Tapias
 13

(2018), una persona que haya vivenciado una situación que le genere un impacto a nivel

psicológico, siente malestares que influyen en la funcionalidad de la persona, ya que revive la

experiencia traumática, presenta pesadillas relacionadas con el suceso, presenta síntomas a nivel

fisiológico, presencia de irritabilidad, dificultades para dormir y realiza conductas de evitación.

Hay presencia de dificultades relacionadas en el área social llevándola a un diagnóstico de

ansiedad social, generándole dificultades en las relaciones interpersonales y el miedo de lo que

perciban y piensen las demás personas de ella en situaciones sociales.

La atención psicológica es necesaria y efectiva en los casos de Estrés postraumático y

Ansiedad Social, ya que ayudará de tal manera a resolver los problemas identificados,

disminuyendo la sintomatología, la activación de los pensamientos, esquemas y creencias

centrales e intermedias y brindar técnicas y herramientas para los pacientes. Según Guerra &

Barrera (2017), desde el modelo cognitivo conductual hay validez de la terapia porque el

terapeuta se basa o se centra en el trauma desde que inicia el proceso de psicoterapia. Se realiza

con el paciente un pacto acerca del compromiso que deben de tener ambos (terapeuta- paciente)

para que el proceso sea afectivo y realmente el paciente pueda emplear las herramientas y

técnicas en la vida cotidiana y así pueda responder ante situaciones de riesgo (Zorzella, Muller &

Cribbie, 2015).

Cabe destacar que la comorbilidad del trastorno de estrés postraumático y la ansiedad social,

tiene unas implicaciones que favorece al área de la psicología clínica como por ejemplo para este

caso establecer el diseño de intervención desde el modelo Cognitivo Conductual centrado en el

trauma, como lo menciona Botero (2005), el modelo brinda herramientas para favorecer la
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realidad del paciente y ocurran cambios significativos y mejorías en el mismo. En la intervención

se tienen en cuenta técnicas como lo son la exposición prolongada, aplicar la terapia cognitiva y

del procesamiento emocional. Desde el modelo cognitivo conductual se abarca tres áreas

importantes del individuo como lo son el pensamiento, la emoción y la conducta. Se tiene en

cuenta estos tres aspectos con el fin de conocer las cogniciones que frecuentemente tiene el

paciente y le están generando malestar al igual que la respuesta afectiva emocional y la respuesta

conductual.

A lo largo del estudio, se permite dar a conocer los vacíos teóricos que actualmente existen

con respecto a la variable comorbilidad entre los trastornos Estrés Postraumático y Ansiedad

Social. Se profundiza los temas a través de los diferentes tipos de terapias que se aplican a ambos

trastornos.

Se presentan dos tipos de problemáticas en el caso único, esto significa que existe una

comorbilidad. Sierra, Ortega & Zubeidat (2003), tienen en cuenta los dos conceptos tanto de

estrés y ansiedad y determinan que hay una relación entre ellos, hay semejanzas pero también

existen las diferencias entre los dos problemas. Peña, Bernal, Pérez et al., (2017) entre otros

(Gázquez et al., 2019) comentan que el estrés no hace parte del aspecto de las emociones y como

técnicas se pueden emplear para el manejo del estrés, la resolución de problemas, habilidades

sociales teniendo en cuenta los estilos de comunicación y las habilidades de afrontamiento.

 15

Las técnicas mencionadas favorecen al proceso para tratar el trastorno de estrés

postraumático y la Ansiedad Social, ya que el paciente con respecto a la resolución de problemas

va a tener herramientas para las diferentes situaciones que le pueden generar malestar y tener una

solución por sí mismo, dependiendo de lo que esté viviendo en el momento. Así igual con las

habilidades de afrontamiento, se tienen en cuenta los recursos que tiene la persona para el

manejo de las situaciones que le generan malestar y las habilidades sociales teniendo en cuenta

los estilos de comunicación que hace referencia como la persona se expresa ante los demás ya

sea de manera agresiva, pasiva o asertiva también en la toma de decisión, en la empatía,

expresión de las emociones y como iniciar una conversación. Autores como Bonilla & Padilla

(2015), hacen referencia a la ansiedad desde punto de vista patológico, es decir, que la persona

cumpla con criterios como la frecuencia de la emoción y tiempo que dura la ansiedad, la

consecuencia que trae la ansiedad en la persona, hay disfuncionalidad en varias áreas de la vida

como por ejemplo en la personal, laboral, social y familiar. Se considera que una persona llega a

ser diagnosticada con cualquier tipo de trastorno de ansiedad cuando cumple estos criterios más

los específicos en la clasificación de cada uno de ellos.

En cuanto a la ansiedad según Beck, Rush, Shaw et al., (1979), mencionan que en los

pacientes con este tipo de problemas se basan en la respuesta emocional y comportamental

porque dependiendo de la manera en que el ser humano interpreta el mundo así será en el área

afectivo comportamental y se espera que con la terapia cognitivo conductual pueda brindar

técnicas para que la persona lleve una vida más funcional y adaptativa. Es importante como ya

se había mencionado anteriormente identificar los pensamientos, emociones y conductas del

paciente para poder identificar la manera en cómo está percibiendo el mundo y que siente que le
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genera miedo. Para una mayor adaptabilidad en los pacientes con ansiedad se sugiera practicar la

técnica de mindfulness, donde la persona centra su atención consigo mismo y así se reduce la

evitación y disminuye los frecuentes pensamientos negativos (Amutio et al., 2018).

Como utilidad metodología, la presente investigación como caso único de una joven de 19

años de edad, ayuda a analizar los datos recolectados a lo largo del proceso de evaluación

teniendo en cuenta los factores de desarrollo y la variable de estudio siendo la comorbilidad. A lo

largo del estudio de caso único se mencionan los autores que justifican la comorbilidad de ambos

trastornos relacionándola con la información de la paciente JB.

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4. ÁREA PROBLEMA

El abuso sexual es una situación que puede conllevar en la edad adulta a un diagnóstico de

Trastorno por Estrés Postraumático así como se ha mencionado anteriormente en estudios

relativos al tema por diversos autores (Beitchman, Zucker, Hood, Da Costa, & Akman, 1991;

Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993; Pereda, 2009). Según el ICBF en el 2019 las

edades más frecuentes en las ocurre este suceso con los niños y adolescentes son entre los 12 y

17 años de edad. Cuando esta situación mencionada se presenta es importante saber la manera en

como el niño o el adolescente la interpreta, ya que desde la infancia si ocurre un hecho

significativo como lo es en este caso el abuso sexual infantil, se inicia la instauración los

esquemas en esta etapa de la vida. Según Resick & Schnicke (1993), mencionan con respecto a

los esquemas y creencias sobre cómo se percibe a sí misma y al mundo que la rodea, se van

instaurando a partir de la manera como el niño o el adolescente manifiesta las emociones y como

se va adecuando la persona ante la experiencia traumática. En la edad adulta también se tiene en

cuenta otros factores como las características de la personalidad, el temperamento, que tipo de

vínculo tuvo el paciente con los padres en la infancia u otros sucesos que hayan sido

significativos y hayan generado una vulnerabilidad.

Las situaciones significativas son un factor predisponente tanto para el Trastorno de Estrés

Postraumático como para el Trastorno de Ansiedad Social, y no solo se tiene en cuenta los

factores de desarrollo de predisposición como el factor biológico, del contexto sino también de

los factores adquisitivos que se explica en la manera en cómo se aprendió o adquirió el

problema (Martínez, Neira, Marín et al., 2019). Como situación significativa que surge como
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factor, está la ausencia de una figura significativa ( Chartier, Walker & Stein, 2001), abandono

por parte de una de las figuras paternas en los primeros años de vida (Wittchen et al., 1999).

Existen diversos factores que pueden conllevar una comorbilidad entre Trastornos como el

Estrés Postraumático y Ansiedad Social. Esto se puede constatar con lo que menciona Beck &

Clark (2012), tener una susceptibilidad a la ansiedad cuenta como un factor predisponente para

el Trastorno de Estrés Postraumático o sino para trastornos tales como el pánico. El tener una

condición desde la infancia o en la adolescencia predispone en la edad adulta a presentar un

problema relacionado con la salud mental o puede llegar a ser un Trastorno. Así como comentan

Allen, McHugh & Barlow (2008), a partir de experiencias significativas en la infancia se va

creando una fragilidad psicológica, los autores desarrollan un protocolo unificado basado en la

ansiedad social y los trastornos de estrés postraumático, a través de principios terapéuticos

comunes al tratamiento psicológico de los diversos trastornos emocionales se han destilado e

integrado en un protocolo único que, en teoría, es aplicable a toda la gama de trastornos

emocionales. Este nuevo enfoque aún no se ha beneficiado de los esfuerzos para establecer una

validación empírica extensa. Pero los componentes que componen este tratamiento han logrado

un apoyo empírico amplio y profundo, y lo nuevo de este enfoque es la interacción de estos

componentes y la manera sistemática en que se aplican a los trastornos. Es necesario realizar el

proceso psicológico, ya que de esta manera el paciente puede organizar y procesar el hecho

significativo en el componente cognitivo y así poder llevar una vida funcional.

Bados, (2015), menciona que con respecto a la fobia social, la comorbilidad es muy

frecuente de un 70 a 80 %. (Caballo, 1995; Hope, Holt & Heimberg, 1993) señalan algunos

trastornos principales que pueden desencadenar la fobia social como: agorafobia, distimia,
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trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo y miedo a los exámenes. De

acuerdo a como se desencadenen los trastornos mencionados ocurre comorbilidad con fobia.

El no realizar a tiempo el proceso de evaluación y de tratamiento al paciente que presenta

sintomatología relacionada a ambos trastornos Estrés Postraumático y Ansiedad Social, a largo

plazo el paciente está en riesgo de seguir presentando con mayor intensidad la sintomatología

como la evocación del suceso traumático, ya sea que llegue a su mente pensamientos

automáticos, imágenes o sueños con contenido relacionado al trauma, aumento de la culpa, rabia,

aumento de la dificultad en el ámbito social, es decir, persiste la dificultad en el desempeño

social poca interacción social.

Cuando el paciente decide iniciar el proceso psicológico, es consciente de los

pensamientos que llegan a su mente en situaciones que le generan malestar, identifica los

pensamientos irracionales, las distorsiones cognitivas y los esquemas que se activan en

situaciones de estrés, también logra identificar las emociones y cómo responder ante esas

emociones y analizar las respuesta conductual. A través del proceso psicológico, el paciente

logra llevar una mejor calidad de vida con ayuda de la terapia.

El presente es un estudio de caso único, esto quiere decir que se realiza un estudio de caso

acerca de una o varias problemáticas Stake (1999), hace referencia al estudio de caso único

como una investigación en específico y es importante saber sobre lo que se quiere profundizar y

comprender. Realizar un estudio de caso único permite profundizar acerca de un tema de interés

y permite dar un punto de vista. El estudio favorece a la comunidad de los psicólogos clínicos, ya
 20

que permite actualizar y abordar un problema en particular y conocer nuevas técnicas o

herramientas que se estén implementando en la actualidad para esa entidad clínica y así mismo

abordar temáticas relacionadas a las preguntas guías, es así cómo se pretende explorar ¿Cuáles

son los mecanismos que explican y mantienen la comorbilidad entre la TAS y TEP a través de la

revisión de eventos significativos en su historia familiar?

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5. PREGUNTAS GUÍAS U OBJETIVOS

¿Cuáles son los mecanismos que explican y mantienen la comorbilidad entre la TAS y TEP a

través de la revisión de eventos significativos en su historia familiar?

Objetivo General

Analizar un caso clínico de trastorno de ansiedad social y estrés postraumático a

través de un estudio de caso único aplicado desde la Terapia Cognitivo- Conductual que

posibilite la comprensión del fenómeno y su intervención clínica.

Objetivos Específicos

Explorar diferentes modelos teóricos que posibiliten la comprensión y el abordaje

terapéutico de la ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático desde el enfoque

Cognitivo- Conductual.

Identificar los factores de vulnerabilidad a nivel cognitivo, emocional y conductual que

permitan la comprensión de un caso clínico de trastorno de ansiedad social y trastorno de estrés

postraumático.
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Comprender los mecanismos que explican y mantienen la comorbilidad entre el trastorno de

ansiedad social y trastorno de estrés postraumatico a través de la revisión de eventos

significativos en su historia familiar.

Investigar algunos protocolos y modelos de intervención que muestren ser eficaces en el

abordaje de ambos trastornos en la práctica clínica.

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6. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Identificación

Nombre: JBS

Edad: 19 años

Fecha de nacimiento: 01/02/2000

Sexo: femenino

Nivel de escolaridad: bachillerato

Ocupación/ profesión: estudiante en práctica

Lugar de procedencia: arjona- bolivar

Evaluado por: Romina Carolina Llinás Villamizar

Contacto inicial

Paciente que ingresa al consultorio por sus propios medios, con poco contacto visual, con un

estado de consciencia alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, euproséxica, sin alteración

sensoperceptual, tiene un afecto ansioso, lábil con tendencia al llanto fácil, con idea

sobrevalorada que todos los hombres que se le acercan le van hacer daño, con una introspección

aceptable, con un juicio conservado y con una actitud de interés. La paciente estaba nerviosa, en

ocasiones sudaba y mantiene los brazos cruzados.

Motivo de consulta

“La paciente afirma que: ¨tengo poca seguridad personal y esto me genera dificultades en mi

expresión oral en público y al entablar nuevas relaciones interpersonales”.

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Quejas de la paciente

Aspectos cognitivos: “se me olvidan las cosas, me da miedo exponer, me da miedo participar en

clase, cuando el novio la va a abrazar le llegan a la mente las imágenes del suceso traumático,

piensa que todos los hombres le van hacer lo mismo, “quiero ser más sociable”.

Aspectos Afectivos/Emocionales: “Tengo miedo a las participaciones en clase, hablar con

extraños, estar sola con un hombre, recibir abrazos, exposiciones en clase, Ansiedad,

Inseguridad, siente que no se puede controlar ante las situaciones que le generan malestar”.

Aspectos Conductuales/Motores: evita preguntar a los profesores o a los compañeros por

miedo, evita iniciar una conversación, evita los abrazos del novio y de los amigos, cambia de

dirección cuando está en la calle si ve a un hombre.

Aspectos Fisiológicos: sudoración, temblor, sensación de ahogo.

Aspectos Relacionales: se le dificulta entablar nuevas relaciones interpersonales en especial

con el sexo opuesto, hablar y participar en clase.

Aspectos del Contexto: universidad

Identificación de problemas

Problema No. 1: Respuestas ansiógenas

Problema No. 2: Dificultad en el desempeño social

Análisis descriptivo de los problemas

P1: Respuestas ansiógenas

La paciente refiere que desde 11grado aparecen las respuestas ansiógenas, evita la

participación en clase, las exposiciones y preguntar a los profesores o compañeros cuando tiene
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una duda acerca de un tema. Siente miedo cuando va exponer, la intensidad del miedo es de 10 /

10, la frecuencia es de 8 días, todos los días. Cuando va a participar en clase la timidez tiene una

intensidad 6/ 10, la frecuencia es en el momento que va a participar en la clase, los 45 min de la

clase. Comenta que no se puede controlar, empieza a temblar, se le olvida lo que va a decir.

Presenta sintomatología ansiosa cuando ocurre acercamientos o demostraciones afectivas hacia

el sexo opuesto, la intensidad de la ansiedad es de 7 / 10 , siente ansiedad en el momento que está

cerca de un hombre.

P2: Problemas en el desempeño social

La paciente refiere dificultad para permitir acercamientos o manifestaciones afectivas hacia el

sexo opuesto, manifestar puntos de vista diferentes o de oposición y generar conflictos

interpersonales. Ante estas situaciones, presenta cogniciones como: “cuando mi novio me va a

abrazar me llegan a la mente las imágenes del suceso traumático”, “piensa que todos los hombres

le van hacer lo mismo” estas cogniciones vienen con respuestas fisiológicas como temblor,

sudoración y respuestas emocionales como: miedo, ansiedad e inseguridad cuando va a hablar

con extraños, estar sola con un hombre, recibir abrazos.

Realiza conductas motoras como evitar los abrazos del novio y de los amigos, cambia de

dirección cuando está en la calle y ve a un hombre. JB refiere que la intensidad del miedo hacia

los hombres es de 7 / 10, siente miedo cuando está cerca de un hombre. El contacto con una

persona desconocida le genera ansiedad, ella espera que las demás personas le hablen e inicien

la conversación.
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Formulación analítica conductual: relación molar

P1

P2

P1: Respuestas Ansiógenas

P2: Dificultad en el desempeño social

La Relación de los problemas es de tipo anidada, la situación que origina el estrés

postraumático agrava la sintomatología ansiosa principalmente al componente afectado que es el

desempeño social especialmente hacia las figuras masculinas, ya que JB ya venía con niveles

ansiosos desde la infancia, sentía temor y timidez..

Análisis funcional

P1: Respuestas ansiógenas

Tabla 1. Análisis Funcional

Cuando va exponer en clase/ Participar

Antecedente

“ Mis compañeros van a pensar que no estudie y que

Rta. Cognitiva
no me prepare lo suficiente ”
Conducta

Rta. Emocional Timidez, Miedo

Rta. Motora Se queda callada, no sabe que decir.

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/comportamental

Rta. Fisiológica Tiembla, falta de respiración, sudar, manos frias

Evita participar o hacer preguntas al profesor acerca de

un tema que no entiende.( R-) evitación, ya que se

activan por ejemplo las distorsiones Cognitivas:

pensamiento todo o nada: ¨soy incapaz¨, filtro mental:

piensa que los compañeros no le entienden cuando está

Consecuencia
exponiendo, Pensar Mal: los compañeros la miran mal,

Anticipación Negativa: la exposición va a salir mal o lo

que voy a preguntar es algo “ bobo o sin importancia”

Se activan los Esquemas: Imperfección/ Vergüenza,

Desconfianza/Abuso, Autoexigencia.

P2: Dificultad en el desempeño social

Tabla 2. Dificultad del desempeño social

Antecedente Cuando el novio o los amigos la abrazan

Rta. Cognitiva Llegan imágenes del suceso traumático

Rta. Emocional Miedo

Conducta

Rta. Motora
Evita contacto físico con ellos.
/comportamental

Rta. Fisiológica Sudoración, temblor en todo el cuerpo.

Consecuencia Siente miedo hacia los hombres y le llega a la mente el

 28

pensamiento de que “el hombre que la abrace le va

hacer algo”, aparecen las Distorsiones Cognitivas:

Pensamiento Catastrófico, Generalización: todos los

hombres le van hacer lo mismo, Pensar mal: piensa que

los amigos o el novio le van hacer los mimo y tiene

pensamientos anticipatorios negativos.

Aprendizaje anticipatorio (R+) para prepararse a la

conducta defensiva

Se activan los Esquemas: Vulnerabilidad al daño,

Desconfianza/ Abuso, Inhibición Emocional,

Autoexigencias, Imperfección/ Vergüenza.

Antecedente Cuando está sola con un hombre

Rta. Cognitiva “ Ese hombre me va hacer lo mismo” (me va a violar)

Rta. Emocional Miedo

Conducta

Rta. Motora
baja la mirada
/comportamental

Rta. Fisiológica Sudoración, temblor en todo el cuerpo.

Se cambia de la dirección donde está caminando el

hombre (R-) escape. Situación aversiva me genera

Consecuencia displacer estimulo discriminatorio para esquema:

vulnerabilidad al daño, Inhibición Emocional,

Autoexigencia, Desconfianza/ Abuso, Imperfección/

 29

Vergüenza.

Distorsiones Cognitivas: Generalización, Pensar mal,

Maximización, Razonamiento Emocional.

Llega a su mente imágenes del evento traumático.

Castigo positivo

Cuando va iniciar una conversación con alguien del

Antecedente
sexo opuesto

“quisiera expresarme bien cuando hablo con un

Rta. Cognitiva
hombre”.

Rta. Emocional Timidez, Rabia

Conducta

Rta. Motora
Se queda callada, no inicia conversación.
/comportamental

Rta. Fisiológica Temblor, sudoración.

No soy capaz – se reactiva creencia central de

incapacidad.

Distorsiones Cognitivas: Conclusión Precipitada: “lo

que voy a decir es algo sin interés para la otra persona”

Consecuencia , Filtro Mental: las personas se aburren cuando les

hablo, Minimización: “lo que voy a decir es algo bobo

y las personas se van a aburrir” .

Se activan los Esquemas: Imperfección/ Vergüenza,

Desconfianza/Abuso, Autoexigencia.
 30

Historia del problema

La paciente ingresa al colegio a los 2 años de edad y presentó dificultad para adaptarse en el

colegio, ya que pensaba que la madre la iba abandonar, comenta que sentía miedo, ya que

pensaba que la madre la dejaría en el colegio y no iba a volver por ella y en ocasiones, la madre

se demoraba en recogerla, en ese momento lloraba y le daba angustia. El padre en ese momento

viajaba por el trabajo y de los 4 años a los 6 años volvió a Arjona y cuando JB se daba cuenta

que era de noche y el padre no llegaba lloraba, no podía dormir hasta que el regresara, sentía

temor de que el padre no volviera, surgía este pensamiento, ya que en ese época habían grupos

que atracaban en las noches y también hubo un accidente de un amigo del papá y el señor

falleció, JB tenía miedo a que el padre la pasara lo mismo.

A los 8 años ocurre la experiencia traumática, fue un hecho que trajo consecuencias negativas,

ya que en ese año por el suceso se alejó de los compañeros (niños) en el colegio, por miedo a que

le volviera a pasar lo mismo. La experiencia ocurrió 5 veces durante un año, JB iba a la casa de

la tía materna hacer las tareas, ya que la tía tenía computador y cuando JB estaba sola en el

cuarto de los primos, el esposo de la tía, le tapaba la cara con una sábana para que ella no hiciera

nada, la obligaba a tocarlo a él, manifiesta que sentía mucho temor, ella no sabía qué hacer y

tampoco sabía que estaba pasando, no se atrevía hablar. En la primera ocasión que ocurrió la

situación, JB estaba en compañía de una de sus primas y las dos estaban en el cuarto, el esposo

de la tía le tapó la cara a las dos pero en ese momento no ocurrió nada, ya que llegó la tía. Al rato

ambas hablaron con la tía pero ella no les creyó lo que había sucedido, la tía le comentó al

esposo y le dijo a JB que “estaba mal interpretando lo sucedido”, “que él la quería mucho”, “no

lo hacía con malas intenciones” y a largo plazo se ha presentado la dificultad en el desempeño

 31

social en especial con el sexo opuesto, cuando está con alguien del sexo opuesto llegan a su

mente imágenes de la experiencia y como estrategia evita estas situaciones.

La situación traumática exacerbó las respuestas ansiógenas, lo cual se evidencia cuando

estaba en 11 grado del colegio, en el momento que iba hacer una presentación para todo el

colegio, cuando iba a empezar a hablar, los nervios empezaron a aumentar, tuvo dificultad con la

respiración y temblaba. Desde ahí empezó el miedo a las participaciones en clase y a las

exposiciones en clase.

A los 15 años de edad, fallece el abuelo y esto le genera tristeza porque ella era muy unida

con él. El proceso de adaptación de la Universidad fue un proceso difícil, ya que no solo es la

entrada a la universidad, sino alejarse de su familia y vivir en una pensión en Barranquilla. Este

proceso de adaptación duró un año. A JB le ha ido bien académicamente pero como se ha

mencionado anteriormente presenta dificultad en las exposiciones ya que siente que se le olvida

toda la información, siente mucha ansiedad y evita las participaciones en clase por miedo a que

se den cuenta de los síntomas como por ejemplo temblor, dificultad en la respiración,

sudoración. Los problemas actuales son las respuestas ansiógenas frente a sus evaluaciones y en

el desempeño social.

Los problemas aparecen desde la infancia, ya que la paciente mostraba sintomatología ansiosa

desde niña y se exacerbo con la situación traumática y a partir de este suceso se agrava la

ansiedad principalmente en el componente afectado que es el desempeño social especialmente

hacia las figuras masculinas. A los 17 años de edad fue operada de apendicitis y la paciente
 32

estaba angustiada, ya que la acompañó a la clínica una amiga y JB quería que la madre estuviera

con ella, antes de que la operaran la madre llegó y JB ya se sentía mucho mejor porque estaba en

compañía de la mamá, también a los 17 años, la familia materna se enteró de la experiencia que

tuvo la paciente y ahí la familia se distanció.

Historia personal

JB nace por medio de un embarazo no planeado, pero después la familia estaba muy

emocionada a la espera de ella. El parto estuvo sin contratiempo y tuvo un buen proceso de

crecimiento. JB desde muy pequeña ha tenido un apego con la madre, cuando se separaba de la

madre le daba miedo que la abandonara, que la madre no volviera o que la dejara sola.

Desde muy pequeña ha tenido miedo a ser extrovertida y esto la familia se lo criticaba, ya que

la etiquetaban como la tímida de la familia. La paciente se considera actualmente tímida,

dependiente de la madre y sobreprotegida.

Antecedentes médicos: a los 17 años fue operada de apendicitis.

Historia familiar

JB tiene una buena relación con sus padres y hermana menor. Vinculo ansioso con la madre

durante la infancia. Actualmente la familia está conformada por padre, madre y hermana. Los

padres son estrictos, poco permisivos y limitantes en la relación de la paciente con los hombres.
 33

El padre es mecánico y conductor y la madre es modista y chef. El padre viajaba

constantemente y JB le daba miedo que le sucediera algo, ya que llegaba a altas horas de la

noche y viajaba en carro entonces JB se preocupaba, ella no dormía hasta que el llegara y se

imaginaba que algo malo le iba a suceder.

JB tiene una buena relación con su hermana menor, la protege, ella tiene un comportamiento

opuesto al de JB, es extrovertida y siempre tiene algo que decir.

Genograma

60
49

19 9

Historia académica

Durante la época escolar JB, se destacó por ser una alumna estrella, el día de la graduación

del colegio recibió reconocimientos por su excelente rendimiento académico. A los 16 años de

edad comenzó la universidad. Actualmente, se encuentra estudiando en séptimo semestre de la

carrera ingeniería civil, ha sido tutora académica, también fue auxiliar de niños durante el

período de vacaciones y hace parte de un grupo en su universidad que se llama team vive.

Historia socio afectiva

 34

JB ha tenido tres relaciones sentimentales, actualmente mantiene una nueva relación, donde

siente que hay confianza y ambos se complementan. Comenta que de las relaciones que ha

tenido, ha aprendido. JB es de pocas amistades, sin embargo, las pocas amistades que tiene las

valora y siente que han sido muy importantes para ella. Con respecto al estilo de comunicación ,

no le gustan los problemas, ni generar conflictos y le cuesta dar su punto de vista ante las

situaciones que se presenten.

Proceso de evaluación clínica

Tabla 3. Proceso de evaluación clínica

NOMBRE DEL ANALISIS CUALITATIVOS ANALISIS

INSTRUMENTO CUANTITATIVOS

BAI En el inventario de ansiedad de Beck Ansiedad Moderada: 32

(Beck Anxiety Inventory) la paciente obtuvo el siguiente puntos
resultado:

Ansiedad Moderada

Ansiedad muy baja

Ansiedad muy Baja: 10
Temblor en las piernas, dificultades
puntos
para respirar, nervios, sudor e
incapacidad para relajarse.

Ansiedad Muy Baja: 3

Ansiedad muy baja
puntos
Poco: Nervios
Bastante: Sensación de calor

S.A.D. No se siente relajada en situaciones 12

 35

(Social Avoidance and sociales.

Distress Scale ) Trata de evitar las situaciones que la
obligan a ser muy sociable.
No es fácil relajarse cuando esta con
extraños.
Generalmente no encuentra calma y
confort en las reuniones sociales.
Trata de evitar conversar con personas
que no conozca bien.
Suele estar nerviosa con personas
desconocidas.
Se siente incómoda en un grupo de
personas que no conoce.
No suele estar relajada cuando conoce
a alguien.
Prefiere estar en lugares donde hay
poca gente.
No sabe que decir cuando está en un
grupo de personas.
Piensa en excusas a fin de evitar
compromisos sociales.
No se relaja cuando esta con otras
personas.

SADS Marca como Verdadero a la mayoría 1 Aplicación:

(Escala de evitación y de los items de la escala de evitación y 17 puntos
malestar social) malestar sociales.

Ha disminuido la evitación y malestar

social. 2da Aplicación:
5 puntos
 36

La paciente puntúa F a la situación de

normalmente estoy relajada cuando 3ra Aplicación:
estoy con alguien por primera vez 1 punto

ASI Ligera: pánico, palpitaciones y 1 aplicación:

frecuencia urinaria. 36 puntos
Moderada: humor ansioso, temor,
desmayos, disnea y sudoración.
Fuerte: temblor.

La sintomatología ansiosa ha pasado

de ser moderada y fuerte a 2da Aplicación:
sintomatología ansiosa ligera. 28 puntos

Se presenta una sintomatología ligera:

temblor, palpitaciones y dificultad para
respirar.
3ra Aplicación:
6 puntos

Cuestionario IDARE La ansiedad estado esta alta debido a 1 Aplicación:

que la sintomatología ansiógena se Ansiedad Estado: 65
presenta por un suceso puntos (Alta)
desencadenante. Ansiedad Rasgo: 35
puntos
La ansiedad Estado ha disminuido pero (Media)
la ansiedad rasgo ha aumentado 9
puntos. 2da Aplicación:
Ansiedad Estado: 45
puntos (Media)
Ansiedad Rasgo: 28
 37

Tanto la ansiedad estado como la puntos

ansiedad rasgo han disminuido y (Baja )
actualmente ambas tienen una
puntuación baja 3ra Aplicación:
Ansiedad Estado: 10
puntos
(Baja)
Ansiedad Rasgo: 26
puntos
(Baja)

Escala Heteroaplicada Ansiedad psíquica: humor ansioso, 1 Aplicación:

para la evaluación de la tensión, miedos y conducta en el 21 puntos
Ansiedad de Hamilton transcurso del test. Ansiedad Mayor
Ansiedad Somática: síntomas
respiratorios, gastrointestinales y
síntomas del sistema nervioso
autónomo.

En la segunda aplicación la
sintomatología ansiosa ha disminuido.
2da Aplicación:
La paciente puntúa con una intensidad 11 puntos
ligera los síntomas respiratorios. No Ansiedad Menor
hay ansiedad.
3ra Aplicación:
1 punto No Ansiedad
 38

Cuestionario de Esquemas que se activan en las 1ra Aplicación:

Esquemas de Young- situaciones de estrés. (Alto)
YSQL 2 Abandono- 27 puntos
Desconfianza/ Abuso- 14
puntos
Vulnerabilidad al daño-
11 puntos
Auto sacrificio- 16 puntos
Inhibición Emocional- 12
puntos
Perfeccionismo- 15
puntos
Auto exigencia- 9 puntos

2da Aplicación:
(Bajo)
Abandono- 10 puntos
Desconfianza/ Abuso- 10
puntos
Vulnerabilidad al Daño- 6
puntos
Auto sacrificio- 7 puntos
Inhibición Emocional- 5
puntos
Perfeccionismo- 5 puntos
Auto Exigencia- 5 puntos

Cuestionario de Auto Los auto esquemas como el Autoconcepto- 76 puntos

esquemas (CIE) autoconcepto, la autoimagen y la Auto imagen- 43 puntos
autoestima se encuentran en la media, Autoestima- 76 puntos
 39

es decir tiene una buena percepción

acerca de si misma.

Ninguna dificultad presentada durante 0 puntos

los últimos 7 días, con respecto a la No hay dificultad
Escala de Impacto del situación traumática especifica vivida relacionada con la
Evento por la paciente. situación traumática.

Conceptualización diagnóstica

DSM- 5

Historia personal (antecedentes) de abuso Sexual Infantil V15.41 (Z62.810)

Eje I: Trastorno de Estrés Postraumático 309.81 (F43.10)

Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) 300.23 (F40.10)

Eje II: Características de Trastorno de Personalidad Evitativa

 40

Factores de desarrollo

Tabla 4. Factores de desarrollo

P1: FACTORES DE FACTORES FACTORES FACTORES DE

Respuestas PREDISPOSICIÓN ADQUISITIVOS DESENCADENANTES MANTENIMIENTO

Ansiosas

PSICOLÓGICO: -Aprendizaje cognitivo, ya que DISTAL: Conductas de evitación

-Esquemas: abandono, la familia la etiqueto desde la Exposición Traumatica con respecto a las

desconfianza/abuso, infancia como tímida. (Abuso Sexual Infantil) participaciones y

Vulnerabilidad al daño, -Exposición en 11 grado exposicion en clase. (R-)

inhibición emocional, frente a todos los estudiantes

perfeccionismo y del colegio

autoexigencias.

-Critica de la familia: la
PROXIMAL:
etiquetan como tímida a la
Exposiciones, participaciones
paciente
en clases y hacer preguntas a
-Relación de la experiencia
 41

Traumática con las profesores frente a una duda

respuestas ansiogenas de tipo (universidad)

social (Walter & Stein, 2001;

Kessler et

al,1997;Stemberger et al;

1995)

-Temperamento Inhibido

según Dunn & Kendrick

(1982)
 42

P2: PSICOLÓGICO: - Teoría Bifactorial de DISTAL: Conductas de evitación

Dificultad -Vínculo afectivo Mowrer (1960): Situación Traumatica (Abuso hacia los hombres

en el sobreprotector. Condicionamiento Clásico: Sexual Infantil) -

R-
Desempeño -Teoria de apego de Bowly experiencia en abuso sexual Se aleja de los compañeros al

social de tipo ansioso y ambivalente (EI)genera una respuesta en JB pasar la experiencia del abuso

(1979) de miedo o ansiedad a los sexual.

-Experiencia Traumática que hombres (RI) y se vuelve un

sucedió a las 8 años de edad. (EC) cuando se responde a un

FAMILIAR: estimulo que se asocia al trauma PROXIMAL:

Sobreprotección de la madre con miedo o ansiedad (RC).

Dificiltad en iniciar
hacia JB. Condicionamiento Operante: conversacion con alguien del

reforzamiento negativo- sexo opuesto.

conducta de evitación hacia los

hombres, participaciones o

exposiciones en clase.
 43

Conceptualización cognitiva

Esquema Nuclear

Creencias Centrales DESAMPARO: Soy Débil, Soy Vulnerable, Soy

Incapaz. INCAPACIDAD DE SER AMADO: No soy querible, Van a
rechazar, Me quedaré sola (Beck, 1995) .
Esquema de Abandono, Desconfianza/Abuso, Vulnerabilidad al Daño,
Autosacrificio, Inhibición Emocional, Perfeccionismo y autoexigencia
(Young, 1990; 1999).

Reglas: Actitudes: Suposiciones:

XII.
-Debo iniciar o - Si estoy hablando con
mantener una - soy incapaz de alguien entonces la
conversación con total mantener una persona va a pensar mal
naturalidad. conversación. de lo que estoy
diciendo.

-Debo expresar mis - es terrible que alguien - si alguien me

sentimientos a quienes un hombre se me abraza entonces me
lo merecen. acerque. llegan unas
imágenes a la
mente.

Estrategias (s) Compensatorias (s)

Evitación/ escape: evita participar y preguntar en clases
Conductas evitativas hacia los hombres
Sobrecompensación: con su ex novio trataba complacerlo con el fin de que no se alejara
de ella
Mantenimiento: Estilo de comunicación pasivo, conductas de sumisión, baja de
autorrefuerzos.
 44

Situación 1 Situación 2 Situación 3

Cuando va iniciar Cuando está sola con Cuando voy a exponer o

una conversación con un hombre Participar en clase

alguien del sexo

Pensamiento automático
Pensamiento Automático Pensamiento Automático
“ Mis compañeros van a pensar
“ quisiera expresarme bien “ Ese hombre me va hacer lo
que no estudie y que no me
cuando hablo con un hombre” mismo” (me van a violar)
prepare lo suficiente ”

Significado del P.A. Significado del P.A. Significado del P.A

Soy Incapaz Vulnerabilidad Desamparo

Emoción Emoción Emoción

Ansiedad, miedo
Timidez, Rabia Miedo

Comportamiento
Comportamiento Comportamiento
“No se que hacer, ni
Baja la mirada Se queda callada
que decir”
 45

Objetivos terapéuticos

1. Disminuir respuestas ansiógenas frente a sus evaluaciones e interacción interpersonal.

2. Mejorar el desempeño social tanto en la interacción como en la comunicación.

3. Identificar y modificar los esquemas asociadas a la situación traumática.

Diseño de intervención

Objetivo Objetivos específicos Técnicas Sesiones Indicadores

Terapéutico /estrategias Numero clínicos

1
. identificar y 1
modificar los Brindar al paciente Psicoeducación Paciente
esquemas información acerca del acerca del TEPT identifique la
asociados a la trastorno de estrés Registro sintomatológica
situación postraumatico que le genera
traumática malestar a partir
de la
Abordar el TEPT desde psicoeducación
el Modelo Cognitivo- del TEPT
Conductual

Disminuir niveles de Reconocer las

ansiedad y activación emociones que
ante los estímulos y experimenta al
recuerdos del evento. Entrenamiento en momento de
relajación recordar la
Regular abdominal situación
emocionalmente a la traumática.
paciente. Técnica Narrativa Control de las
de la situación 2, 3, 4 reacciones
Lograr que la paciente Traumática fisiológicas
respire adecuadamente
y disminuir niveles de
estrés

Controlar el manejo
 46

síntomas intrusivos y
de re experimentación Entrenamiento en Control de los
manejo de síntomas procesos internos
intrusivos que siente el
paciente

Identificar y modificar
pensamientos Nivel de
irracionales o credibilidad 80%/
inadecuados, debate socrático, 100 disminuir a
esquemas: Reestructuracion 40 %
desconfianza/abuso, cognitiva,
Vulnerabilidad al Bibliografia:
Daño, Autosacrificio, Reinventa tu vida, 5,6,7
Inhibición emocional Búsqueda de
evidencias.

Revivir y procesar
Emocionalmente el Exponer al
Trauma paciente al evento
Romper traumático y
asociaciones entre 8,9,10 procesamiento
el recuerdo emocional
traumático,
emociones
asociadas al TEPT
Jerarquizar
situaciones de
Entrenar exposición menos a más que
prolongada producen malestar

Paciente observe
Exposición el proceso del
Entrenar en el manejo imaginaria y en trauma, los
de la culpa vivo niveles de
Escala subjetiva de ansiedad y otras
0 a 100 11,12, emociones
disminuyen
Aceptar el trauma y gradualmente
establecer metas Técnica de la torta
de la
responsabilidad.
Identificar los Disminuir niveles
porcentajes de la de
 47

responsabilidad responsabilidad
(personal) 13,14,15 de la paciente
sobre los hechos.
Debatir creencias Permanecer
acerca de la 16,17 abiertos
responsabilidad emocionalmente
y tener
experiencias
internas sin emitir
respuestas de
evitación

2. Mejorar Debatir PA: Reestructuración 18,19 Disminuir

el desempeño “ cuando el novio la va Cognitiva creencias 80%
social tanto en abrazar le llegue a la /100 a 40%
la interacción mente las imágenes del Debate socrático.
como en la suceso traumático” Parada de
comunicación creencias de soy pensamiento .
incapaz

Manejo y expresión de Lograr que la pte

sus emociones, pase de un estilo
comunicación asertiva Psico educación de comunicación
y fortalecimiento de estilos de sumiso a asertivo
vínculos afectivos, comunicación
trabajar en los
autoesquemas, Biblioterapia: 20,21
autoconcepto y Cuando digo no,
autoestima me siento culpable.
Poner en practica
Técnica de la asertividad en
modelado las diferentes
Rol play situaciones
Mostrar al pte como sociales.
responder ante las
situaciones de manera
asertiva 22, 23 Lograr que la pte
Técnica de tenga un buen
modelado Rol play desempeño
Mostrar los tipos de Ensayo real en la cuando interactua
relaciones sesión con personas en
interpersonales que 24,25 especial con las
existen y como hacer del sexo opuesto.
para que sean efectivas Psicoeducación
y satisfactorias acerca de las
 48

relaciones
interpersonales y
de los tipos de
relaciones que
existen. Video
acerca de
relaciones efectivas
y satisfactorias.
Role play acerca de
la interacción
interpersonal.

3. Mejorar Psicoeducar a la Psicoeducacion a la Paciente aprenda

respuestas paciente acerca del paciente acerca del 26,27 sobre el trastorno
ansiosas trastorno de ansiedad trastorno de e identifique los
social relacionado con ansiedad social síntomas una vez
el modelo cognitivo que se le presente
conductual
Disminuir
creencia a 40 %
Debatir PA: que Registro de 28,29
aparecen en situaciones pensamientos
como exposiciones o Restructuración
participación en clase cognitiva:
Decrementar creencias cuestionamiento
relacionadas con el no socrático
soy capaz Parada de
pensamiento Identificar las
situaciones que
Identificar situaciones generan malestar
sociales que le generan Registro de 30,31,32
ansiedad y entrenar en pensamiento
técnicas de emoción y
afrontamiento ante conducta
estas situaciones Libro: como
temidas controlar la
ansiedad antes de
que la controle a
usted
Exposición en vivo
Mindfullness

Nivel de
Debatir PA y credibilidad de un
Creencias, Disminuir 33,34,35,36 80%- 100 a 30%
4.
relacionados a las Debate socrático,
Prevención
situaciones sociales, a Reestructuración
de Recaídas
 49

la generalización de Cognitiva,
que todos los hombres Búsqueda de
le van hacer lo mismo, Evidencias
imágenes del momento Exposiciones
traumático, imaginarias
pensamientos acerca
exposición y Disminuir
participación en clase. conductas de
sumisión
Habilidades Incrementar estilo
Manejo y expresión de Sociales, de comunión
las emociones (Rabia, Entrenamiento en asertiva
Ansiedad, Miedo), asertividad, Role
Comunicación Asertiva playing
e Interacción Social disminuir
síntomas
fisiológicos
Manejo del estrés ante Pensamientos disminuir
situaciones que le alternativos, Role sintomatología
generan malestar Playing, ansiosa
Respiración
Relajación,
Mindfullness
 50

7. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS SESIONES

A continuación, se retomarán unos apartados de sesiones del proceso terapéutico que están

relacionados conforme a los objetivos planteados del estudio de caso único. En este orden de

ideas, se eligieron sesiones que están dirigidas a los objetivos del estudio de caso único, y no al

orden de las sesiones del proceso terapéutico.

Sesión 1 y 2

Objetivos de la sesión: Brindar educación e información a la paciente acerca del trastorno de

estrés postraumático y ansiedad social por medio de la psicoeducación.

Descripción de la sesión: En esta primera sesión de psicoeducación, se ilustró por medio de

diapositivas los criterios diagnósticos de los trastornos a partir del DSM 5, para ello, previamente

se realizaron preguntas exploratorias respecto al conocimiento previo que la paciente podría

tener de los diagnósticos, como la paciente no tenía conocimiento claro de éstos, se realizó la

presentación, en la que posteriormente, se realizaron preguntas en las que la paciente debía

identificar qué síntomas de los diagnósticos presentaba. La paciente logró identificar los

síntomas, y se le retomó lo que ella había identificado en el registro de pensamientos, emoción y

conducta. La paciente mostró interés y motivación de entender su problema y deseos de cómo

manejarlo y la paciente identifica que lo que llamaba timidez era más bien miedo y había creído

erróneamente por mucho tiempo que quedarse callada era lo mejor por miedo a que la juzgaran

por la situación del abuso por parte del padrino cuando JB tenía 8 años. En esta sesión también

se tuvo en cuenta los hechos significativos que ocurrieron en la infancia y como consecuencia

pasaron a ser factores de desarrollo para los trastornos de estrés postraumático y ansiedad social.
 51

Las situaciones que se identificaron son la manifestación de la sintomatología ansiosa desde la

infancia, como por ejemplo cuando asistía al colegio y ella lloraba cuando la madre se iba por

temor a que la abandonara, situación cuando el padre viajaba y JB pensaba que le iba a pasar

algo, luego pasó el evento de abuso que esta situación exacerbo, es decir, incremento esa

sintomatología ansiosa y se especificó en el área social y por eso se desarrolla la ansiedad social.

Todos estos factores de desarrollo que se acaban de mencionar, explican el desarrollo de ambos

diagnósticos. También se resalta como situación significativa la sobreprotección de la madre, ya

que también hace parte de un factor predisponente para el diagnóstico en específico de la

Ansiedad Social.

Sesión 3

Objetivo de la sesión: Brindar a la paciente su espacio de expresar su situación de abuso

mediante la narrativa e imaginería .

Descripción de la sesión: En esta sesión la paciente decide relatar la situación traumática,

que vivió a los 8 años de edad, por medio de la técnica de la narrativa, la paciente narra cada

uno de los acontecimientos que sucedieron en ese momento y también se emplea la técnica de la

imaginería, la cual le facilita relatar algunos detalles, se confirma la hipótesis que el suceso del

abuso es un factor que fue incrementando esa sintomatología ansiosa y a partir de ahí surge la

ansiedad social.

TERAPEUTA: JB, me habías comentado en sesión una situación que para ti fue muy

significativa cuando eras niña, este es tu espacio, que bueno que das ese paso para comentarlo.

¿ Podrías decirme qué sucedió?

 52

PACIENTE: ….“ Si Dra., gracias. ¨Eso pasó cuando tenía 8 años, me cambió todo porque en

ese año me alejé de los niños del colegio, por miedo a que me volviera a pasar lo mismo,

recuerdo que desde ahí yo empecé a relacionarme poco con los hombre por miedo….yo iba a la

casa de mi tia materna a hacer tareas, porque ella tenía computador y un día yo estaba sola en el

cuarto de mis primos , el esposo de mi tía entró y me tapó la cara con una sábana para que yo no

hiciera nada, me obligaba a tocarlo, sentía mucho temor, yo no sabía qué hacer y tampoco sabía

qué estaba pasando, no me atrevía hablar. En la primera ocasión que ocurrió la situación, yo

estaba en compañía de una de mis primas y las dos estábamos en el cuarto, el esposo de mi tía

nos tapó la cara a las dos, pero en ese momento no ocurrió nada, ya que llegó mi tía. Al rato

ambas hablamos con mi tía pero ella no nos creyó lo que había sucedido, mi tía le comentó al

esposo y él me dijo que “estaba mal interpretando lo sucedido” , “ que él me quería mucho”, “ no

lo hacía con malas intenciones” , luego en la siguiente ocasión si pasó lo que conté al principio.

..y yo veo que cuando estoy con hombres, con personas del sexo opuesto, vienen a mi mente los

recuerdos de eso que pasó.

TERAPEUTA: Veo que esta situación ha sido muy dolorosa, y percibo como te afecta, JB,

crees que en esos momentos a tus 8 años, uno entendería que pasaba?

PACIENTE: …me sentía confundida en ese momento…

TERAPEUTA: claro, apenas uno se queda paralizado por el miedo que dices que sentías, y

claro, por instinto de sobrevivencia, has visto como un animal trata de no moverse o se camufla
 53

para que el depredador no venga?, eso fue lo que pudiste hacer en ese momento. En medio de lo

que comentas, mira que buscaste a tu tía, pudiste también decírselo a tus papás?

PACIENTE: “ Si, a mis 17 años, porque si le contaba a mi papá pensaba que podía matar al

esposo de mi tía, preferí contarle a mi madre y cuando ocurrió ésto, ella empezó a llorar y

enseguida le reclamó a mi tía que porque no me había creído”.

TERAPEUTA: ¿Cómo te sentiste en ese momento donde tu mamá decide enfrentar a tu tía?

PACIENTE: “ Reviví el momento, Cuando pasó la situación con el esposo de mi tía sentía

mucho asco, ya que el pasaba su mano sobre mí, también sentía mucha rabia y rencor porque mi

tía no me creyó lo que pasó y aparte que el esposo de mi tía es mi padrino, entonces eso me da

mucha más rabia . Por otro lado, me dolió el distanciamiento de mi familia, ya que era muy

unida ”.

TERAPEUTA: No es para menos sentir todo junto, no te creyeron, te dabas cuenta que la

familia se dividía y por lo que has comentado tu familia era unida, y a nadie le gustaría que la

familia se distancie.

PACIENTE: “ Si, exactamente ”

 54

TERAPEUTA: Hay pensamientos que expresaste que tienen contenido castastrófico, si

llegabas a decir lo sucedido, de hecho tú has dicho que pensabas que ¨mejor era no decir nada

porque me sentiría mal¨, cómo te sientes ahora que lograste hablar con más detalles?

PACIENTE: Me siento más liberada porque es primera vez que hablo profundamente de este

tema¨

TERAPEUTA: Que bueno, que has tenido confianza en decir lo que te pasó, en esta situación

significativa, un abuso es un accidente, nadie busca que le abusen, y estas situaciones complejas

son importante trabajarlas para que la persona tenga un mejor proceso emocional .Noto que hay

aspectos que se deben seguir abordando en las sesiones porque me gustaría conocer más afondo

sobre tus pensamientos, sentimientos y a partir de ello tus conductas. Me gustaría dejar como

tarea para la próxima sesión un escrito en donde manifiestes tus pensamientos y emociones

relacionados al evento traumático. ¿ Estás de acuerdo con esta actividad ?

PACIENTE: “ Si, dra. ”

Sesión 4-5

Objetivo de la sesión: Se continúa con la sesión anterior. Identificar las cogniciones,

esquemas, creencias centrales y creencias intermedias asociados al TAS y el TEPT.

TERAPEUTA: Me alegra verte en esta nueva sesión, me gustaría que me contaras cómo te

fue con la tarea para iniciar la sesión.

 55

PACIENTE: “ Los pensamientos y emociones que tengo más frecuentemente son los

relacionados al evento y cuando interactúo con un hombre, pienso que todos los hombres son

iguales y todos me van hacer lo mismo, estos pensamientos aparecen cuando veo a un hombre en

la calle y por eso siento miedo, ansiedad, rabia cuando veo a un hombre porque llegan a mi

mente las imágenes del esposo de mi tía tocándome. A parte siento asco porque esta situación me

pasó con el esposo de mi tía, no siento asco conmigo sino con el.”

TERAPEUTA: Fíjate que dices ¨todos los hombres son iguales¨, eso se llama

sobregeneralización, ¿ son todos los hombres iguales ?

PACIENTE: uhm.. no, mi papá no lo haría y tampoco otro familiar cercano hombre, por

ejemplo mis primos.

TERAPEUTA: De acuerdo, hay hombres importantes para ti que has visto que no te han

hecho daño. Sigamos revisando tu tarea, que bueno que cumpliste con el objetivo de la tarea

entonces teniendo en cuenta las emociones que mencionas en el escrito, me gustaría que

puntuaras las emociones/ sentimientos tales como el miedo, ansiedad, rabia y asco del 0 al 10,

siendo 0 la puntuación mínima y 10 la puntuación máxima. A medida que expreses y abordemos

esta problemática, tus emocione y formas de pensar veras que van cambiando, mira que dice que

hay hombres que no te harían lo mismo.

PACIENTE: “ Con respecto al miedo lo puntúo 10/10, la ansiedad 8/10, la rabia 8/10 y el

asco 7/10.”
 56

TERAPEUTA: “ En relación a lo que me mencionaste de las emociones. Me gustaría saber

que esquemas identificaste pero primero haré introducción relacionado al tema de los esquemas

para que luego identifiques que esquemas se activan en situaciones estresantes.”

Siguiendo con el objetivo de la sesión anterior, en esta parte de la sesión vamos a identificar

tus esquemas, creencia intermedias, reglas suposiciones, y te voy a explicar en qué consisten.

Los esquemas son como estructuras o formas que nuestra mente selecciona interpretaciones

de las situaciones significativas que se han vivido en la infancia. Los esquemas se van

instaurando en la infancia por situaciones o experiencias que vivimos en esa etapa y es

importante el significado que le diste a los hechos, ya que a partir de ahí surgen los esquemas, en

la manera como interpretaste la situación y se van creando esos pensamientos y en la edad adulta

cuando estas experimentado una situación similar o que te recuerde un hecho, situaciones

estresantes, se van activar esos esquemas; también se forma porque se recibe poco de lo bueno,

mucho de lo malo en cuanto a las necesidades que uno tiene de niño y también por el

temperamento que tenemos, todo eso forma los esquemas. Los esquemas son: el de abandono,

deprivación emocional, desconfianza/abuso, vulnerabilidad al daño, entrampamiento, auto

sacrificio, inhibición emocional, perfeccionismo, auto exigencias, derecho/ grandiosidad e

insuficiente autocontrol. De acuerdo a la explicación de los esquemas, a continuación, vamos a

identificarlos con respecto a los hechos que viviste en la infancia y en la manera en como lo

interpretaste. Se trabaja con los esquemas a partir de la psicoeducación y con la prueba que se le

aplicó: Cuestionario de Esquemas de Young.

 57

PACIENTE: “De acuerdo a lo que usted me explica, yo interpreté la situación del colegio

como de abandono, yo pensaba que en el momento que mi mama se iba, me iba a dejar y no iba a

volver por mí. La de vulnerabilidad al daño cuando ocurrió la experiencia con el esposo de mi

tía, a partir de ahí todo cambio para mí y cuando estaba pequeña pensaba es que podía pasarle

algo a mi papá, cuando se iba de viaje . También el de Desconfianza/ Abuso igual por la

situación con el esposo de mi tía, a partir de ahí yo le tenía miedo a los hombres y que me iba a

volver a pasar lo mismo, me generaba mucho miedo y ansiedad pensar en que me iba a volver a

pasar lo mismo . El auto sacrificio lo identifico como le doy lo mejor de mí a mi novio o a mis

amigas, no importa si estoy ocupada y con respecto al de inhibición emocional es difícil para mí

expresar mis sentimientos por ejemplo a mi novio o mis amigos, así sea que sean amigos

cercanos no sé cómo expresarles mis sentimientos”.

TERAPEUTA: Te felicito, haz logrado identificar tus esquemas muy bien. Quiero comentarte

que las situaciones que identificaste están relacionadas a los esquemas y estos esquemas que

identificaste se activan cuando estas en una situación de estrés.

Ahora bien, siguiendo con los aspectos cognitivos las creencias centrales, son pensamientos

que se atribuyen a la manera como te percibes a ti misma. Se clasifican de la siguiente manera:

Creencias centrales de Desamparo y la de Incapacidad de ser Amado. ¿ Podrias decirme con que

creencias te identificas?

PACIENTE: “yo me identifico como: soy débil, soy vulnerable, soy incapaz, no soy querible,

me van a rechazar y me quedare sola”.

 58

TERAPEUTA: Noto que has identificado bien las creencias. Me puedes dar un ejemplo de

cada una de las creencias identificadas.

PACIENTE: “ Si, por ejemplo, pienso que soy débil porque no puedo enfrentar las situaciones

de buena manera a nivel social. Con respecto a soy vulnerable, pienso que estoy expuesta y nadie

me va ayudar si me vuelve a pasar lo mismo o cuando estoy sola en la calle y hay hombres. No

soy querible, pienso que no habra un hombre que me quiera. Pienso que me van a rechazar, que

no habra alguien que me ayuda y pienso que me quedaré sola porque no confío en nadie. ”

TERAPEUTA: ok, realmente con la identificación de las situaciones relacionas a las

creencias. Quiero lograr que las tengas lo suficientemente claras. Es importante que dentro de la

terapia, el paciente se conozca mas a fondo y eso te va a causar un cambio en tu manera de

percibirte a ti misma, al mundo y a los demás que te rodean.

PACIENTE: “ Pienso que algunas de mis creencias no son tan reales como yo antes lo creía y

esto me generaba en cierto modo malestar.”

TERAPEUTA: ¿ Crees haber logrado identificar las creencias centrales ?

PACIENTE: “ Sí ”
 59

TERAPEUTA: Ahora trabajaremos con otro apartado de las cogniciones. Las reglas se

dividen en tres aspectos los deberías, las actitudes y las suposiciones. Me gustaría que me dieras

ejemplos de estos tres aspectos.

PACIENTE: “Las reglas yo identifico debo iniciar o mantener una conversación con total

naturalidad y debo expresar mis sentimientos a quienes lo merecen. En las actitudes soy incapaz

de mantener una conversación y es terrible que un hombre se me acerque y las suposiciones si

estoy hablando con alguien entonces la persona va a pensar mal de lo que estoy diciendo y si

alguien me abraza entonces llegan las imágenes del esposo de mi tía a mi mente”.

TERAPEUTA: De acuerdo a la conceptualización que hemos trabajado, pienso que has

hecho una buena identificación, por lo tanto creo pertinente trabajar en otra sesión en debilitar

pensamientos y creencias identificadas que te ayudaran a tener una visión más positiva de ti

mísma, del mundo y de los demás, así como ayudarte a que tu malestar disminuya.

Sesión 6

Objetivos de la sesión: Explicar los factores de mantenimiento teniendo en cuenta la

comorbilidad entre el trastorno de estrés postraumático y la ansiedad social.

Descripción de la sesión: Se la explica a la paciente como la respuesta que estaba teniendo

ante la situación que le genera malestar, influye como un factor de mantenimiento, es decir,

permite que se conserve la conducta, pensamiento (esquemas, cogniciones) y/o emoción.

 60

TERAPEUTA: JB te explicare el proceso por el cual sigues manteniendo el malestar. Los

factores de mantenimiento refuerzan la conducta problema, es decir permite que se conserve la

conducta y el malestar relacionado a la sintomatología del Estrés Postraumático y la Ansiedad

Social incremente. Los factores de mantenimiento son pensamientos, emociones, imágenes,

conductas, eventos externos , por ejemplo conductas de evitación y/o de escape, que hacen que

por el momento puedan hacer que disminuya la ansiedad pero nuevamente aparece porque no la

quita.¿ Ha quedado claro lo que te he explicado?

PACIENTE: “Sí, dra., lo que usted me quiere decir es que si yo evito las situaciones entonces

eso no me ayuda porque igual el malestar sigue. Igual cuando se repite la situación siempre hago

lo mismo y el malestar no se va, sigue ahí e incrementa”.

TERAPEUTA: Veo que lo has entendido… por ejemplo hablemos de una situación

relacionada para ambos diagnósticos de Estrés Postraumático y Ansiedad Social. Cuando vas

caminando sola en la calle y ves a un hombre. ¿Qué piensas y sientes en ese momento que

quieres evitar tener contacto con ese hombre?

PACIENTE: “Lo primero que pasa por mi mente es ese hombre me va hacer lo mismo (me va

a violar) también empiezo a sudar y a sentir un temblor en todo el cuerpo y enseguida cambio de

dirección”.
 61

TERAPEUTA: Entiendo. Teniendo en cuenta lo que mencionas ese pensamiento que llega a

tu mente son flasback de la situación del abuso sexual como ya te había explicado en sesiones

anteriores y existe la dificultad en la interacción con el sexo opuesto por esas imágenes que

llegan a tu mente y por la presencia de la sintomatología ansiosa. La conducta que realizas es de

escape, ya que esta la presencia de un estímulo aversivo que lo asocia con la situación que viviste

del abuso sexual en la infancia. Te explico tanto la conducta de evitación como de escape son

reforzadores negativos, porque disminuye tu malestar, lo que va hacer es que vuelvas y evitas o

escapes como una forma tuya de afrontar el malestar, es un círculo, seguramente te sirvió en

algún momento pero ahora te estás dando cuenta que a pesar de hacer continuas con el problema,

por eso es importante darte otras estrategias o formas más adaptativas de afrontar el miedo.

PACIENTE: “Entonces con razón por un lado me siento un poco tranquila porque no tuve

contacto con un hombre pero igual me genera ansiedad ver a ese hombre caminando en la misma

dirección que yo y llega a mi mente la imagen del esposo de mi tía tocándome”. ¿Qué puedo

hacer para mejorar esto?

TERAPEUTA: Cuando los pacientes manifiestan responder ante las situaciones con

conductas de evitación y/o escape, se aplica la técnica de exposición con el fin de disminuir esa

conducta de evitación / escape y la sintomatología ansiosa. Para aplicar la técnica se realiza

primero la jerarquía de los miedos, teniendo en cuenta la relación de los diagnósticos y a partir

de ahí empezamos a aplicar la técnica.

PACIENTE: “ Ok”.
 62

TERAPEUTA: Para la próxima sesión, me gustaría que identifiques los principales miedos

para trabajar sobre esto la próxima sesión.

Sesión 7

Objetivos de la sesión: Emplear técnica de la exposición en vivo, donde primero se identifican

la jerarquía de los miedos para así aplicar una de las técnicas mas eficaces en los trastornos de

ansiedad.

Descripción de la sesión: Para la sesión, se identifica el miedo con mayor intensidad en la

paciente con el fin de emplear la técnica de la exposición en vivo, ya que la paciente emplea

como respuesta ante las situaciones que le generan alto malestar, la conducta de evitación y/o

escape.

TERAPEUTA: Teniendo en cuenta lo que conversamos en la sesión anterior, empezaremos a

trabajar con la jerarquía de los miedos, teniendo en cuenta la relación de ambos diagnósticos. De

acuerdo a lo que trabajaste en la tarea, me puedes decir ¿Cuál es tu miedo principal?

PACIENTE: “ Primero mi mayor miedo y siento mucho malestar al exponerme ante hombres

especialmente si son desconocidos, es decir, por ejemplo estar sola con un hombre, hablar con

extraños e interactuar con ellos estando en la calle.”

 63

TERAPEUTA: Comprendo entonces podrías decirme ¿ Que pensamientos llegan a tu mente

cuando estas expuesta ante un hombre ?

PACIENTE: Cuando estoy en la situación de exponerme con hombres, llega a mi mente las

imágenes del esposo de mi tía tocándome, pienso que todos los hombres me van hacer lo mismo

y que se va a repetir la situación.

TERAPEUTA: Teniendo en cuenta los pensamientos, entonces me dices que a tu mente

llegan imágenes de tu tio tocandote y que además piensas que todos los hombres te van hacer lo

mismo y que la situación se va a repetir. De acuerdo a esto ¿ me gustaría saber a parte del

miedo que otra emoción sientes?

PACIENTE: Aparte del miedo siento mucha ansiedad, inseguridad, siento que no me puedo

controlar porque siento alto malestar pero actualmente estos síntomas han disminuido por la

técnica de la relajación respiración que usted me enseñó pero hasta el momento si llegan los

pensamientos y escapo cuando veo a un hombre.

TERAPEUTA: Me agrada que realmente la técnica de la respiración, te haya servido para

disminuir el malestar. Teniendo en cuenta la situación de interactuar con los hombres, iniciamos

la técnica de la exposición. Como estarás en proceso de vacaciones, te hago la recomendación de

leer el libro de Ellis que se llama “Como controlar la Ansiedad antes de que lo controle a usted”

que se incluye como una lectura dirigida, en ese libro explican la sintomatología ansiosa y el
 64

autor menciona técnicas tales como la exposición que ha servido como herramienta a las

personas con ansiedad a darse cuenta que si son capaz.

De igual manera, te explico que en las primeras sesiones en el proceso de evaluación

aplicamos también la técnica de la exposición pero imaginaria cuando estabas narrando toda la

situación del abuso sexual.

TERAPEUTA: Retomando el proceso de intervención después de vacaciones, seguimos con

la tarea que te deje durante el descanso, ya que quiero saber que identificaste en relación con tu

caso con la sintomatología y el malestar.

PACIENTE: Leí el libro y entendí muchas cosas acerca de la ansiedad, me he dado cuenta

que en muchas ocasiones me ha generado mucha ansiedad los pensamientos que llegan a mi

mente y no me daba cuenta que en realidad me dejaba ganar de esos pensamientos.

Decidí exponerme y salí de mi casa a la esquina que queda una tienda y por ahí habían

hombres, sin embargo pude salir y no me dio miedo, ya que me arriesgue y pude caminar por

donde estaban varios hombres, ya he entendido que no todos los hombres son iguales y también

sé que los hombres que se me acerquen no es para hacerme daño.

TERAPEUTA: Qué bueno que decidiste salir, eso es un buen avance, con esta iniciativa,

muy bien eso, mira como tú misma le apostaste al miedo. ¿Al momento de exponerte como te

sentiste y que pensamientos llegaron a tu mente ?

 65

PACIENTE: Antes de empezar la exposición al ver a los hombres en la calle sentí ansiedad

con una intensidad 6/ 10 pero durante la exposición fue disminuyendo porque me sentí cómoda

en el ambiente y aparte pude manejar el movimiento en las manos que sucede cuando estoy

nerviosa. Cuando iba caminando y me iba acercando mucho más a los hombres, empecé a

hablarme a mí misma, a tener un auto diálogo y me decía a mí misma que si eres capaz y no

todos los hombres son malos y fuí capaz de seguir adelante y pasar por donde esos hombres

estaban. En el primer momento fue incomodo pero lo logreé y espero que siga siendo así.

TERAPEUTA: Sí, fuiste capaz y te arriesgaste a caminar sola delante de los hombres, y no

solamente eso, sino mira cómo te diste cuenta de lo que te decías, cómo aparecieron los

pensamientos no generalizados, ni derrotistas. Realizaste un buen ejercicio.

 66

8. MARCO CONCEPTUAL DE REFERENCIAS

Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de Estrés Postraumático se asocia al haber vivenciado un hecho significativo en

una etapa específica de la vida. Para el diagnóstico no solo se tiene en cuenta el criterio

diagnóstico de haber estado expuesto a una situación traumática, sino también los factores de

desarrollo, de predisposición como son el componente somático, psíquico y con respecto a las

relaciones y el contexto en el que vive el individuo (Barlow & Duran, 2001). Para poder

diagnosticar a una persona con un trastorno mental, se evalúa la manera en cómo se presenta la

respuesta emocional, es decir se mide la magnitud, la amplitud y que tan aguda es la respuesta

(Vásquez & Pérez- Sales, 2003). La respuesta emocional que siente la persona es importante ya

que indica el malestar que le está generando la emoción que experimenta la persona cada vez que

pasa una situación relacionada con el hecho significativo.

Una situación traumática dependiendo en la manera en como la persona la interpreta va a

generar cierto malestar que se va a ver reflejado en las diferentes áreas del funcionamiento del

individuo y va a conllevar a un diagnóstico, ya que la persona va perdiendo funcionalidad en su

vida personal y en el contexto que la rodea. Las características relevantes para el diagnóstico del

Trastorno Estrés Postraumático son:

Haber presenciado de manera directa o indirecta una situación que su significado haya sido de

riesgo. Hay situaciones que aunque no sucedan directamente a una persona pero el hecho de

haberla visto o escuchado por otra persona generan alto malestar o sentirse expuesto o vulnerable

a que pueda volver a pasar lo mismo o que en este caso le suceda directamente a la persona,
 67

también puede ocurrir alteración del estado de ánimo después de la situación. La persona realiza

conductas evitativas frecuentemente al identificar estímulos asociados a la situación de peligro.

La persona con el fin de no sentir malestar, realiza conductas de evitación, ya que teme

sentirse vulnerable y que esto la genera miedo intenso o ansiedad.

Hay presencia de sentimientos de vacío o de angustia, cambios repentinos del estado de ánimo

después del hecho y hay una alteración en la manera en cómo responde la persona ante las

situaciones.

Síntomas frecuentes excitación.

Los síntomas mencionados deben aparecer por más de un mes.

Disfuncionalidad en diferentes áreas del individuo como en el ámbito laboral, en las

relaciones interpersonales y en contexto que lo rodea, en el personal (American Psychiatric

Association, 2002).

Con respecto a la sintomatología disociativa que se presenta hay una alteración a nivel

cognitivo y perceptual y es algo esperado que suceda en el Trastorno de Estrés Postraumático

(Resick, 2001; Klein & Schermer, 2000). Debido al estrés que vive la persona por la experiencia

que tuvo, dependiendo que tan alto sea el malestar, ocurre una alteración que la persona piensa y

siente sensaciones en su entorno o a nivel corporal.

Identificar la manera en como la persona interpreta la situación después de haber vivido una

experiencia traumática, es importante; autores como Ehlers y Clark (2000), hacen referencia a

una postura cognitiva del Trastorno del Estrés Postraumático, donde mencionan los factores

adquisitivos como por ejemplo el condicionamiento, las distorsiones cognitivas, los esquemas y

las imágenes asociadas al trauma. Después de haber vivido el trauma las persona interpretan las
 68

situaciones como peligrosas y ven al mundo, su alrededor como amenazante y por tal motivo

piensa y siente que esta vulnerable. Por otro lado se sienten incapaces de afrontar las situaciones

de manera funcional. Ambos autores explican la manera en como las personas con TEPT,

interpretan las situaciones y se activan los pensamientos, los esquemas y las creencias. Esto

ocurre por la manera en como la persona procesa la información y por tal motivo como

consecuencia de este procesamiento aparece la sintomatología relacionada con el TEPT.

Ansiedad social

Con respecto a la Ansiedad Social, según Caballo, Salazar & Hofmann (2019), hacen

referencia en que se presenta una angustia permanente que genera alto malestar emocional y esto

ocurre cuando hay un evento social, en el que la persona se siente vulnerable al estar rodeado de

personas, ya que piensa que lo están juzgando o criticando. Cualquier situación que esté

relacionada con el área social, genera un impacto en ese momento en el que el paciente esta

interactuando con las demás personas.

Para el Manual Diagnostico que emplean los psicólogos clínicos para conocer cada una de las

características de cada trastorno en específico y en las categorías que cada uno pertenece, se

menciona al DSM- 5 (APA, 2013), y hace referencia que a la Fobia Social también se le puede

llamar Ansiedad Social y pertenece a la categoría de Trastornos de Ansiedad y otro manual

conocido es el CIE- 10 y mantienen el nombre como Fobia Social y pertenece al grupo de

Ansiedad Fóbica.
 69

La sintomatología que se presenta es una incomodidad en relación a hechos o situaciones en

la que la persona se debe exponer o relacionarse delante de otras personas. La persona con este

tipo de diagnóstico siente ciertos síntomas como enrojecimiento, aceleración del ritmo cardiaco,

molestias estomacales, sensación de temblor por todo el cuerpo, mareo (American Psychiatric

Association, 2013). La persona cuando está en una situación en el ámbito social y piensa que lo

están juzgando o evaluando de manera negativa siente los síntomas mencionados anteriormente,

ya que el malestar es muy intenso y la persona siente mucho miedo y ansiedad.

Siguiendo con la sintomatología que se presenta en la Ansiedad Social, hay presencia de

temor en las situaciones en las que la persona debe interactuar en reuniones o eventos sociales, la

persona siente malestar, ya que por su mente llegan pensamientos que las demás personas lo

están criticando y devaluando y realmente esto no está siendo real (Bustamante & Hernández,

2016). Realmente la persona con Ansiedad Social le teme a la crítica, ya que se siente vulnerable

en las situaciones sociales, también le genera ansiedad iniciar una conversación y le provoca

incomodidad que las personas que están a su alrededor en ese momento observen la

sintomatología ansiosa, ya que la persona empieza a temblar, sudar y siente que pierde el control

de la situación.

Según Spielberger (1972), cuando una persona presenta ansiedad distingue al mundo que lo

rodea como inseguro y de esa manera se explica que el individuo como consecuencia de esos

pensamientos tenga síntomas relacionados con la ansiedad de manera intensa, es decir, cuando la

persona percibe el mundo peligroso piensa que es vulnerable a cosas negativas, lo cual causa

miedo y ansiedad de manera frecuente.

 70

En caso de que la persona con ansiedad social se exhiba frente al público o a un evento en

específico, por su mente llegan pensamientos de soy incapaz, soy ineficiente, debido a que estos

pensamientos tienen como significado el auto sabotaje y aparecen como consecuencia la reacción

de manera ya sea física y conductual (Beck, 1963, 1967). Los pensamientos que sabotean llegan

a la mente de la persona de manera inesperada y la persona al iniciar terapia va a tener el

conocimiento de las técnicas y herramientas para saber cómo controlar esos pensamientos que

llegan y no reforzarlos de manera negativa, ya que mantienen el malestar.

Modelos teóricos que posibiliten la comprensión y el abordaje terapéutico de la

AS y el TEP desde el enfoque Cognitivo- Conductual

Ansiedad Social

A lo largo de la historia se han desarrollado diferentes modelos sobre la fobia social, el

primero de ellos se basó en lo expuesto por Beck (1993), el cual estudiaba que las ideas ilógicas,

las convicciones erróneas podrían ser una causa para sostener la fobia social a largo plazo. El

individuo crea estructuras fijas en su mente que se activan en diferentes escenarios sociales, se

anticipa con temor a las situaciones antes de conocer el resultado, cree que no dispone de

recursos adecuados para enfrentarse a las diferentes situaciones de la vida diaria y compara las

actuaciones del resto de sujetos con su propia conducta social, la cual considera incompetente.

Uno de los principios centrales de la teoría cognitiva de la ansiedad es que el miedo y la

ansiedad anormales se derivan de una asunción falsa que implica la valoración errónea de peligro

en una situación que no se confirma mediante la observación directa (Beck et al., 1985). La

activación de las creencias disfuncionales (esquemas) sobre la amenaza y de los errores en el

 71

procesamiento cognitivo asociados provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con

la realidad objetiva de la situación.

En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las valoraciones

sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales

que son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva

errónea que sobrestima enormemente la probabilidad de que se produzca el daño y la gravedad

percibida del mismo (Beck, 1985).

Este modelo se inicia desde la explicación sobre el funcionamiento del aparato cognitivo, en

el cual las emociones negativas y una sensación de inadecuación y de vergüenza van a estar

enfocadas en las situaciones sociales y las cuales se van a asociar a conductas que buscaran ser

minimizadas y evitar que las demás personas las perciban. Estas conductas suelen incluir

perfeccionismo, una retroalimentación negativa y unas rumiaciones de cogniciones

interpersonales, las cuales pueden ser evidentes en tres fases diferentes.

-Fase anticipatoria, se presentan respuestas de ansiedad ante situaciones de amenaza social,

que pueden ir desde minutos previos hasta varias semanas, lo que generalmente representa un

patrón de evitación de los sitios donde tendrá lugar la situación. Lleva al permanente aislamiento

en los casos graves de fobia social (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Clark & Beck, 2010).

-Fase de exposición, la persona con FS activa una serie de creencias centrales acerca de sí

mismo (activación del autoesquema).

 72

-La fase post evento se inicia una vez se ha terminado la exposición, y se caracteriza por una

serie de sesgos en los procesos de memoria, tanto en almacenamiento como en recuperación,

donde la persona recuerda con mayor facilidad sus errores, los almacena junto a otros similares

justificándolos como parte de su experiencia, y omitiendo los aciertos y la información que no

está a favor de su autoesquema de incompetencia, lo que termina en un círculo de evidencias

sobre la naturaleza amenazante de los demás, la incapacidad personal y los niveles de ansiedad

exagerados en las situaciones sociales (Clark & Beck, 2010).

También es necesario mencionar a Caballo (1995), quien propone un esquema teórico

explicativo de la génesis, desarrollo y mantenimiento de la fobia social. En relación al inicio del

trastorno, los autores presuponen en primer lugar que la alteración de las respuestas del sujeto, es

generada por la asociación entre un contexto social negativo y un conjunto de variables

organísmicas, que darían lugar a un patrón desadaptativo de respuestas motoras, cognitivas y

fisiológicas (Rodríguez & Caballo, 2003).

El contexto social negativo puede influir de varias formas, como por ejemplo los modelos

humanos significativos para el sujeto, que manifiestan directa o indirectamente una aversión al

relacionamiento con/ante personas ajenas al ámbito familiar, predisponiendo al sujeto a actuar de

manera similar, como lo muestran numerosos trabajos citados por los autores, como Bandura

(1969), Bruch, Gorsky, Collins & Berger (1989) y Silverman & Kurtines (1996), entre otros

(Rodríguez & Caballo, 2003).

 73

Otros factores que influyen, son por ejemplo la existencia de antecedentes familiares

relacionados con la ansiedad social, ya sea directamente o a través de la transmisión de

información (tanto en el contexto familiar como educativo), también puede contribuir una

estimulación social deficitaria, el aislamiento social de la familia, el empleo de la vergüenza

como método de control, los problemas familiares la existencia de problemas psicopatológicos

en los progenitores, los cambios de residencia (Bradley y Sloman, 1975), y los abusos

deshonestos, la hostilidad y el rechazo parental (Halpern, Hammond y Cohen, 1971; citados por

Rodríguez y Caballo, 2003).

Trastorno de Estrés postraumático

Para entender el abordaje terapéutico del trastorno estrés postraumático desde el enfoque

cognitivo conductual, es necesario estudiar diferentes teorías que guarden relación con el tema de

estudio. Teóricos como Calhoun y Resick (1993), consideran que los diferentes modelos teóricos

varían en su nivel de análisis y de complejidad, tendiendo en gran medida a superarse unos a

otros. En su fase inicial, esta teoría incluyó diversas técnicas (desensibilización sistemática,

entrenamiento en relajación, biofeedback), que se centraron en la teoría de los dos factores del

condicionamiento clásico y operante. Posteriormente surgieron otros procedimientos que se

centraron en los síntomas del TEPT (exposición prolongada, terapia cognitiva, terapia del

procesamiento cognitivo).

Por su parte, la teoría del procesamiento emocional y las teorías sociales cognoscitivas

enfatizaron el procesamiento de información y el impacto del trauma en el sistema de creencias

del paciente. Esta teoría predominó sobre la teoría del aprendizaje. Brewin, Dalgleish y Joseph
 74

(1996), propusieron la teoría de la representación dual, que incorpora la teoría del procesamiento

de la información y las teorías sociales-cognitivas. Estos autores han centrado su trabajo en las

investigaciones de las ciencias cognoscitivas con relación a aspectos de memoria.

Al respecto Cahill y Foa (2007), sostienen que una teoría psicológica adecuada del TEPT,

debe abarcar por lo menos tres aspectos. Primero, debe incorporar la fenomenología del TEPT,

incluyendo los síntomas específicos y las características importantes asociadas. Segundo, debe

considerar el curso natural de las reacciones post trauma y el hecho de que los síntomas del

TEPT son comunes en la fase posterior inmediata al trauma. Finalmente, la teoría debe dar

cuenta de la eficacia de la terapia cognitiva-conductual, debido a que varias formas de esta

terapia han demostrado su efectividad en la reducción de síntomas severos de TEPT, al igual que

en la ansiedad.

A pesar de estas limitaciones, el modelo de condicionamiento es importante y ha sido incluido

en otros modelos del TEPT, los cuales se describen a continuación.

Primeramente se tiene la Teoría social cognitiva, donde autores como Cahill y Foa (2007)

sostienen que un aspecto común a la teoría Social-Cognitiva es que los eventos traumáticos

generalmente discrepan de los esquemas existentes, y que para procesar una experiencia

traumática se requiere modificar los esquemas existentes.

Otras teorías se han centrado más en el contenido de las cogniciones del TEPT, y proponen

que los supuestos básicos acerca del mundo y de la persona se encuentran alterados. Las teorías
 75

constructivistas se basan en la idea de que las personas activamente crean sus propias

representaciones internas del mundo y de ellos mismos (Resick, Monzon y Rizvi, 2008). Estas

teorías se centran en un rango de reacciones emocionales, tanto primarias (miedo, tristeza e ira),

como secundarias (culpa y vergüenza). La información nueva que es congruente con creencias

previas acerca de uno mismo y del mundo, se asimila rápidamente y sin esfuerzo, se ajusta a los

esquemas y requiere de poca atención para incorporarla.

En este orden de ideas, los representantes de la teoría social-cognitiva afirman que es

necesaria la expresión afectiva, no con el fin de lograr la habituación, sino con el objetivo de que

el recuerdo del trauma se procese totalmente. Se espera que la emoción, una vez que se ha tenido

acceso, se desvanezca rápidamente y se empiece el proceso de adaptación de los recuerdos

traumáticos a los esquemas. Una vez se modifiquen las creencias acerca del evento traumático

(auto reproche, culpa), y las creencias sobre generalizadas acerca de uno mismo y del mundo

(seguridad, confianza, control, estima, intimidad), entonces las emociones secundarias

desaparecerán, al igual que los recuerdos intrusivos (Resick, Monzon y Rizvi, 2008).

Como segunda teoría se cuenta con la teoría del procesamiento emocional, la estructura de

temor que subyace al TEPT se caracteriza por un número de estímulos que se asocian

erróneamente con el significado de peligro; al igual que con la activación fisiológicas, y las

reacciones conductuales que se presentan en la sintomatología del TEPT. Debido a la gran

cantidad de estímulos que se perciben como peligrosos; individuos con TEPT perciben el mundo

como peligroso en su totalidad. Igualmente, las representaciones de la forma como se comportó

la víctima durante el trauma, de los síntomas que desarrolló y de la interpretación negativa que
 76

hizo de estos síntomas, se asocian con el significado de incompetencia, la cual mantiene y

promueve la severidad del TEPT (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007).

Otro aspecto central de la teoría del procesamiento emocional, es que el tratamiento exitoso

del TEPT, debe modificar los elementos patológicos de la estructura del temor, de tal forma que

la información que evoca los síntomas de ansiedad pierda su capacidad para generarlos. Cahill y

Foa (2007) reportan que se necesitan dos condiciones para modificar la estructura de temor. Por

una parte, es necesario que la estructura se active; y por otra, que haya nueva información

disponible, pero incompatible, con la información errónea que se tiene de esta estructura, de

manera que se pueda incorporar en la estructura del temor. La exposición intencional a estímulos

temidos pero seguros, durante la terapia de exposición, reúne estas dos condiciones.

La teoría del aprendizaje contemporáneo de Mineka y Zinbarg (2006), propone que aparte de

las experiencias de condicionamiento traumático directo o vicario, existen otros factores que

inciden sobre el condicionamiento clásico del estímulo condicionado (EC) - estímulo

incondicionado (EI). Estos factores incluyen las percepciones de controlabilidad y predictibilidad

de los eventos estresantes, las propiedades del estímulo condicionado, por ejemplo, la

proximidad temporal de los eventos estresantes y factores de vulnerabilidad como el

temperamento y la historia social y cultural del individuo (Hofmann, 2007).

Los modelos cognoscitivos que explican el desarrollo del TEPT también hacen referencia a

aquellas situaciones amenazantes, que causan en el individuo un cambio abrupto en su sistema

de creencias y esquemas cognoscitivos (creencias acerca del mundo, de un ser supremo, de la

 77

justicia, etc.), o eventos que inducen a la víctima a pensar, sentir o comportarse de forma que

contradiga su sistema de valores (experimentar deseos de matar a alguien, o tener

comportamientos de auto defensa moralmente inaceptados), (Foa , Riggs, Dancu & Rothbaum,

1993).

Factores de Vulnerabilidad

Ansiedad Social

Distintos factores pueden influir negativa o positivamente en la génesis y mantenimiento de la

Fobia Social (FS). Unas personas pueden ser más vulnerables que otras en el padecimiento del

trastorno, de acuerdo con la naturaleza de su historial de aprendizaje, del modelo educativo de

los padres, de la influencia de los compañeros/as y los amigos/as, de su personalidad, etc.

Veamos cuales son dichos factores de vulnerabilidad.

Actitud y patrones de conducta de los padres: Tal y como señalan Bögels, Van Oosten, Muris

y Smulders (2001), dos son las razones por las que debe prestarse atención a la contribución de la

familia en la etiología de la fobia social. La primera de ellas se refiere a la edad temprana en que

se presenta el trastorno. La segunda es que la familia constituye el primer contexto en el que se

aprende la conducta social y en su seno se desarrollan las interacciones que darán lugar a la

conformación del ser social.

Con respecto a las actitudes y los patrones de conducta que los padres ejercen de manera

influyente en sus hijos se han desarrollado numerosos estudios, (Eisenberg, Gershoff, Fabes,

Shepard, Cumberland, Losoya, Guthrie & Murphy, 2001; entre otros), que indican que las
 78

relaciones interpersonales del niño se ven afectadas negativamente por la carencia de afecto, por

el escaso apoyo emocional y por las actitudes de sobreprotección de los padres, tal y como

señaló Parker (1979). En un estudio de Putallaz & Heflin (1990), se halló que las relaciones

afectivas de los padres hacia sus hijos y la transmisión de seguridad de estos constituían un buen

pronóstico en el establecimiento posterior de relaciones positivas con iguales por parte del niño.

Los estudios de Attilli (1989) y de Hinde & Tamplin (1983) informaron que el cariño y el

comportamiento afectivo de la madre hacia el hijo estaban asociados positivamente con el

comportamiento prosocial de los niños con otros compañeros. En un estudio posterior realizado

por Rapee (1997), encontró que la sobreprotección de la madre hacia el hijo era un factor de

vulnerabilidad más importante que la falta de cariño.

Beck y Greenberg (1988) señalaban que la percepción de peligro acciona un “sistema de

alarma” que conlleva procesos conductuales, fisiológicos y cognitivos primales que

evolucionaron a fin de proteger nuestra especie de los daños y peligros físicos (Beck, 1985). La

movilización conductual para manejar el peligro puede conllevar la respuesta de lucha o huida

(alejamiento o evitación), pero también puede consistir en otras conductas instrumentales como

la de solicitar ayuda, adoptar una postura defensiva o negociar para minimizar el peligro (Beck et

al., 1985, 2005).

La activación autónoma y otras respuestas fisiológicas que se producen durante la

vulnerabilidad a la amenaza son aspectos importantes de este sistema de defensa reflejo primario.

La presencia de la ansiedad activa la movilización conductual para manejar la amenaza

percibida. Aunque esta movilización conductual primal se generó como respuesta rápida y
 79

eficiente ante el peligro físico, puede dificultar la actuación real cuando se activa en situaciones

benignas o en las complejas, difusas y estresantes circunstancias de la sociedad contemporánea.

La movilización del sistema de defensa primal puede tener, además, efectos adversos si se

interpreta como señal de un trastorno grave, como cuando la persona con trastorno de angustia

malinterpreta un elevado ritmo cardíaco y lo considera señal de un posible infarto miocardio

(Beck et al., 1985; D.M. Clark & Beck, 1988).

Desde el modelo cognitivo conductual explica que el miedo intenso aparece por una situación

que haya sido significativa (Öst & Hugdahl, 1981). Las situaciones significativas son

importantes abordarlas durante el discurso del paciente, ya que explican uno de los posibles

orígenes de la problemática actual del paciente en este caso de la fobia/ ansiedad social. En el

origen de la Fobia / Ansiedad Social, no solo se tiene en cuenta la situación significativa si se

presenta, ya que es un factor central, sino también como factor predisponente a nivel psicológico

la timidez. Algunos autores como Turner et al. (1992b) mencionan que la timidez predispone al

paciente a presentar sintomatología correspondiente a fobia social y que no solo la fobia social se

diagnostica por el condicionamiento con el estímulo fóbico que provoca una respuesta de miedo

intenso o por el factor biológico que genera una gran vulnerabilidad. Todos estos factores

predisponen a la persona a un diagnóstico de fobia social en la edad adulta.

En la entrevista con el paciente, al momento de recolectar los datos se pregunta acerca de la

historia familiar y de sus características de personalidad de los familiares cercanos como los

padres, ya que como existe la probabilidad de la vulnerabilidad a la ansiedad. En muchas

 80

ocasiones los pacientes modelan la conducta ansiosa de los padres y por ese medio de

aprendizaje que se llama condicionamiento vicario también se puede adquirir la fobia social, ya

que el paciente observa a los padres evitar situaciones en las que genera alto malestar como por

ejemplo ansiedad o miedo intenso (Bruch et al., 1988).

Trastorno Estrés Postraumático

Cuando se diagnostica el trastorno de estrés postraumático, los factores vulnerables se deben

considerar la historia del paciente a través de:

a) Historia de traumas previos: éstos podrían indicar una vulnerabilidad fisiológica respecto a

los síntomas de activación o una predisposición psicológica al reactivar conflictos previos no

resueltos. Los pacientes con TEPT refieren con mayor frecuencia historia de abuso físico y/o

sexual. (Goenjian et al. 2000).

b) Género: Investigaciones recientes muestran que tanto hombres como mujeres tienen similar

riesgo de desarrollar una reacción emocional de cualquier tipo después de una experiencia

traumática; sin embargo, el TEPT como cuadro clínico se ha observado como más frecuente en

las mujeres en población civil (Green et al. 1994).

c) Trastornos psiquiátricos previos: en especial depresión, trastorno de personalidad y abuso

de alcohol y drogas (8); d) Historia familiar de trastornos psiquiátricos: ya sea por la influencia

genética, medio ambiental o la combinación de ambos (Breslau, Kesleer y Piterson, 1998).

e) Factor Neurocognitivo: Algunos estudios han establecido que los pacientes con TEPT

presentan bajo nivel intelectual y compromiso neurológico (volumen pequeño del hipocampo

hasta un 8%). Esto podría comprometer la habilidad del sujeto para adaptarse psicológicamente a

una situación altamente estresante (Orr et al. 1999).

 81

f) La presencia de lesiones físicas como causa del trauma: es poco clara la relación entre éstas

y la alteración psicológica, teniendo mayor relevancia el significado personal del accidente o

daño como factor predictor.

g) Características de los síntomas: se plantea que la presencia de marcadas conductas de

evitación o síntomas disociativos son de mal pronóstico. No hay clara evidencia acerca de este

punto, existiendo concordancia en que todos los síntomas al inicio del cuadro tienen un valor

predictor, y a mayor cantidad e intensidad de éstos, más exacta es la predicción (Classen et al.

1999).

Desde el modelo Cognitivo Conductual, el estrés postraumático se puede describir a partir de

la teoría Bifactorial de Mowrer (1947), en él se tiene en cuenta dos tipos de aprendizaje el

condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. El condicionamiento clásico se refiere

como surge la sintomatología del Trastorno de Estrés Postraumático, es decir, la situación

traumática es el Estímulo Incondicionado que provoca una respuesta de miedo, el miedo sería

una Respuesta Incondicionada y cuando hay una memoria relacionada con la situación del

trauma se llama Estimulo Condicionado que genera un miedo extremo que sería la Respuesta

Condicionada. (Becker et al., 1984; Holmes & St. Lawrence, 1983; Keane, Zímering & Caddell,

1985; Kílpatrick, Veronen & Best, 1985; Kilpatrick, Veronen & Resick, 1982).

Por medio del condicionamiento clásico se explica como la persona asocia la situación

traumática con la respuesta de miedo y a partir de la asociación aparece el malestar, la

sintomatología del Trastorno de Estrés Postraumático. En caso que la situación traumática es por

abuso sexual y haya un condicionamiento clásico, un estímulo neutral puede generar la respuesta

de ansiedad como por ejemplo todos los hombres de piel morena como respuesta le generan
 82

ansiedad (Foa, 1995). Con respecto al Condicionamiento Operante, se explica el factor de

mantenimiento y la conducta del paciente con estrés postraumático.

Cuando la persona evita cognitivamente cualquier hecho del trauma, ya que genera un

malestar intenso de la ansiedad, con respecto al condicionamiento operante que se basa en

refuerzo positivo o negativo, la evitación es un refuerzo negativo, quiere decir que evitar

cualquier hecho del trauma es un refuerzo negativo, lo que implica que el suceso va a volver a

repetirse, ya que la evitación no quiere decir que el recuerdo va a desaparecer por completo, sino

que va a volver y la persona va a seguir evitando (Becker et al., 1984; Holmes & St. Lawrence,

1983; Keane, Zímering & Caddell, 1985; Kílpatrick, Veronen & Best, 1985; Kilpatrick, Veronen

& Resick, 1982).

Comorbilidad entre la Ansiedad Social y el trastorno de estrés postraumático

Cuando se menciona el termino de comorbilidad se refiere a que a una persona puede estar

diagnosticada con uno o más trastornos relacionados con la salud mental (Hides, Quinn,

Stoyanov,Kavanagh & Baker, 2019). De acuerdo a lo mencionado es posible que haya uno o más

trastorno mental en el diagnóstico, ya que un trastorno mental principal puede llevar a la

aparición de otro trastorno porque puede existir una relación entre ellos o también porque hay un

problema de base y como consecuencia aparece un nuevo trastorno ocasionando una

comorbilidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995) define la comorbilidad como

la coexistencia temporal de dos o más trastornos psiquiátricos en el mismo individuo.

 83

Varios investigadores presentan la fobia como el tercer trastorno psicológico más frecuente en

las sociedades occidentales, y la FS, como la segunda patología psiquiátrica en frecuencia,

después de las fobias específicas. La FS manifiesta importante comorbilidad con alteraciones

psiquiátricas a lo largo de sus vidas, entre estas se encuentran fobias específicas, otros trastornos

de ansiedad, trastornos del afecto, desórdenes alimentarios, dependencia al alcohol y

esquizofrenia. Cabe destacar que la elevada comorbilidad entre los trastornos de ansiedad, así

como las similitudes entre algunos de ellos, dificulta en el ámbito clínico el diagnóstico de estos

pacientes y, en consecuencia, su tratamiento y pronóstico.

En cuanto al trastorno de estrés postraumático, según Ducrocq y Jehel (2014) cuando una

persona vivencia un suceso de forma repentina e imprevista y en gran medida amenazante,

desarrollará una serie de manifestaciones conocidas bajo el término de reacción de estrés.

Teniendo en cuenta que la respuesta al estrés se puede precisar como un conjunto estructurado de

reacciones psicobiológicas ante un estresor el cual le da la capacidad al organismo de restaurar la

estabilidad de los procesos inevitables para la supervivencia.

De igual forma, Bardeen, Tull, Stevens y Gratz (2015), refieren que la exposición a un evento

traumático, puede desarrollar una respuesta de miedo a las sensaciones relacionadas con los

síntomas de ansiedad, al existir la creencia de que estos tienden a traer consecuencias negativas,

lo que conlleva a evitar la exposición funcional a dicha excitación ansiosa; por tanto si se

combina la respuesta de miedo con la tendencia a evitar las emociones negativas, esto contribuirá

en mayor medida al desarrollo y mantenimiento del Trastorno por Estrés Postraumático.

 84

Ducrocq y Jehel (2014) señalan que algunos de los factores de riesgos para el desarrollo del

Trastorno por Estrés postraumático son ser del género femenino con antecedentes de traumas en

la infancia o en la edad adulta, exponer a un nivel elevado y prolongado de estrés intenso como

consecuencia del evento traumático, disociación en el momento del acontecimiento, violencia

durante el suceso, gravedad de las lesiones psíquicas para la persona y/o sus allegados y el

escaso apoyo social. Es por ello que resulta de vital relevancia la identificación de dichos

factores de riesgo después de que la persona haya estado expuesta recientemente a un suceso

traumático.

La comorbilidad existente entre la fobia social y el trastorno de estrés postraumático, es que

ambos pertenecen a los trastornos de ansiedad y se agrupan alrededor de un temor o pavor

irracional y excesivo.

En general, los trastornos de ansiedad se tratan con medicación, tipos específicos de

psicoterapia, o ambos. Los tratamientos a escoger dependen del problema y de la preferencia de

la persona. Antes de comenzar un tratamiento, un médico debe realizar una evaluación

diagnóstica cuidadosamente para determinar si los síntomas de una persona son causados por un

trastorno de ansiedad o por un problema físico. Si se diagnostica un trastorno de ansiedad, el tipo

de trastorno o la combinación de trastornos presentes deben identificarse, al igual que cualquier

enfermedad coexistente, tales como depresión o abuso de sustancias.

La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a
 85

sus temores, y la parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las

situaciones que provocan ansiedad.

Por ejemplo, la terapia cognitiva-conductual puede ayudar a las personas que sufren de

trastorno de pánico a aprender que sus ataques de pánico no son en realidad ataques cardiacos y

puede ayudar a las personas con fobia social a aprender a sobreponerse a la creencia de que las

demás personas las están observando y juzgando constantemente. Cuando las personas están

listas para enfrentar sus miedos, se les muestra cómo usar técnicas de exposición para

desensibilizarse a las situaciones que provocan sus ansiedades.

En el proceso de terapia para tratar el caso de un paciente con comorbilidad, se emplean las

técnicas y herramientas específicas para tratar cada diagnostico (Martínez, 2010), ya sea cada

uno de manera individual o de manera simultánea, es decir en el proceso de la terapia se

intercalan las técnicas de cada trastorno en específico con el fin de que el proceso sea efectivo y

se cumplan los objetivos planteados en cada sesión.

En un estudio realizado, hacen referencia a que la ansiedad social aparece o se activa a

partir de un diagnóstico de un trastorno principal (Schneier et al., 1992). Cuando hay un

diagnostico principal como el trastorno de Estrés Postraumático, surge o se activa la

sintomatología ansiosa social. Hechos significativos en la infancia pueden desarrollar ambos

trastornos, específicamente situaciones como la violencia física o sexual, como evento

significativo en cualquier etapa de la vida, como también otras situaciones relacionadas con el

vínculo familiar o cualquier hecho con una figura significativa (Kessler et al., 1997; Stemberger

et al., 1995). Cuando los hechos ocurren en la infancia las personas que están alrededor
 86

minimizan los hechos y no prestan atención al niño como por ejemplo cuando un padre se va de

viaje o cuando ocurre que los padres se separan y los niños interpretan estas situaciones de

manera diferente que los adultos y cuando estos niños llegan a la edad adulta presentan

problemas que pueden llegar a ser trastornos, debido a que no hay suficiente información de los

hechos para los niños. Estos sucesos se ven reflejos en la edad adulta, en la manera en cómo

actúa o responde el individuo ante las situaciones que se presentan.

Ambos trastornos tanto el Estrés Postraumático como la Ansiedad Social tienen en común

como origen la vivencia de situaciones negativas. Estas situaciones pueden ocurrir en cualquier

momento de la vida y no solo que haya sucedido una experiencia directa también puede ocurrir

que esa experiencia significativa la haya vivido un familiar o persona cercana al paciente. Con

tan solo escuchar la situación o verla puede generar un impacto psicológico en la salud mental de

la persona. Es importante reconocer los malestares que genera las situaciones, cada cuanto o en

qué momento aparece el malestar, la alteración del estado de ánimo y que genera el malestar.

Como diferencia entre los trastornos de estrés postraumático y ansiedad social, en la

ansiedad social es notoria la dificultad para establecer las relaciones interpersonales (Alden &

Taylor, 2004), esto genera malestar en el individuo, ya que luego a su menta llegan pensamientos

relacionados con la incapacidad de hacer nuevas amistades y que no puede iniciar una

conversación con alguien.

Aparte otra diferencia con respecto a ambos trastornos, en la ansiedad social hay déficit en las

habilidades sociales, es decir, que estas personas mantienen una tranquilidad, sin embargo tienen
 87

dificultad para entablar conversaciones (Rapee & Spence, 2004). Como su nombre la indica en la

ansiedad social, el área donde se presenta mayor dificultad es en la parte social por miedo a que

la persona se sienta juzgada o evaluada negativamente. Con respecto al estrés postraumático las

personas evitan ciertas situaciones, pero relacionadas a lo que le recuerda el trauma, en cambio

en la ansiedad social todo lo relacionado con el área social la evitan o si se exponen surge alto

malestar y pensamientos relacionados a la crítica.

Protocolos y modelos de intervención que muestren ser eficaces en el abordaje de ambos

trastornos en la práctica clínica

La terapia cognitivo conductual es efectiva para ambos trastornos, ya que demuestra que han

habido resultados positivos en la implementación de este modelo. Este modelo se basa en los

pensamientos, los emociones y la conducta que realiza el individuo en medio de una situación

que genera miedo y ansiedad intensa y lo más importante es que el paciente identifique por sus

propios medios esas situaciones que generan inquietud e indisposición (Clark & Beck, 2016). La

persona piensa que va a perder el control, ya que no cuenta con un repertorio de respuestas

adaptativas, que el modelo brinda con diversas técnicas para afrontar de manera racional los

eventos sociales o que generan estrés en la vida de la persona.

Para el Trastorno de Estrés Postraumático, el modelo Cognitivo Conductual sugiere una serie

de técnicas que son eficaces para abordar los aspectos cognitivo, conductual y emocional de la

persona. Las técnicas son la exposición secuencial, terapia cognitiva, procesamiento emocional y
 88

la explicación de la teoría del condicionamiento Clásico y Operante (Teoría de Mowrer) (Botero,

2005).

Desde el modelo planteado por Foa & Kozak (1986), del Procesamiento Emocional se explica

el desarrollo del Trastorno de Estrés Postraumático y se tiene en cuenta el miedo que surge a

partir del hecho traumático. Cualquier hecho que este asociado con el trauma va a activar el

miedo. Se debe revivir el miedo para que se pueda modificar la respuesta emocional. El

comentar el suceso traumático favorece al paciente, ya que identifica esos aspectos que le

generan malestar y con ayuda del terapeuta el paciente va a ir regulando las emociones y

procesarlas de manera adecuada.

La persona con estrés postraumático por el temor y la vulnerabilidad que siente a que le

vuelva a pasar la misma situación, decide aislarse o evitar situaciones en las que pueda estar en

riesgo su integridad. Por lo tanto, al iniciar terapia, el terapeuta decide exponer al paciente, ya

que en esta ocasión tiene herramientas para afrontar la situación de la mejor manera e identifica

las cogniciones, emociones y la conducta que surgen en el momento que genera alto malestar.

Debido a esto Litz, Orsillo, Kaloupek, Weathers & Frank (2000), hacen referencia a la técnica

de la Exposición, ya que descubrieron que cualquier situación u otro incentivo puede generar

como consecuencia la sintomatología propia del estrés postraumático y llegaron a la conclusión

que es necesaria la técnica de la exposición porque en la persona va disminuyendo la respuesta y

favorece al procesamiento emocional del trauma.

 89

Al respecto, se resalta la importancia del protocolo de intervención propuesto para el TEPT

consta de 12 sesiones llevadas a cabo en 8 módulos de terapia cognitiva conductual , con una

duración de dos horas cada una, realizadas dos veces por semana. En cada sesión se asigna un

auto registro o tarea conductual, que pretende consolidar el aprendizaje de las habilidades

adquiridas en el manejo del TEPT y el cual se revisa al inicio de cada sesión.

El objetivo es ayudar a las víctimas de eventos traumáticos a manejar los síntomas y

consecuencias generadas por el trauma. Va dirigido a personas que han sido expuestas directa o

indirectamente a estos eventos y que presentan reacciones físicas, cognitivas, conductuales y

emocionales que inciden y repercuten en el funcionamiento de la persona. Consta de un

componente educativo que suministra información al paciente sobre el TEPT y sus

consecuencias y de la enseñanza y práctica de diversas estrategias cognitivo conductuales, que

permitan disminuir o eliminar los síntomas del TEPT, lo que va a permitir que el paciente tenga

control sobre sus reacciones y cuente con estrategias de afrontamiento en situaciones futuras. El

protocolo puede aplicarse tanto individualmente como en grupo.

Lo anterior permite mencionar que este protocolo consta de las siguientes sesiones:

Módulo 1: Psicoeducación, una sesión.

Módulo 2: Regulación emocional I, una sesión: Respiración diafragmática.

Módulo 3: Regulación emocional II, una sesión: Entrenamiento en manejo de síntomas

intrusivos y de re experimentación.

Módulo 4: Control cognoscitivo, dos sesiones

 90

Módulo 5: Exposición al evento traumático y procesamiento emocional, cuatro sesiones:

Entrenamiento en exposición prolongada y procesamiento emocional.

Módulo 6: Manejo de culpa y duelo, una sesión: Entrenamiento en manejo de culpa y duelo.

Módulo 7: Control de ira, una sesión. Entrenamiento en control de ira.

Módulo 8: Aceptación del trauma y establecimiento de metas, una sesión. Entrenamiento en

el establecimiento de metas.

Al tratar en las sesiones la situación traumática, el paciente revive muchas emociones,

específicamente la rabia, ya que se puede sentir rabia consigo mismo o por un factor externo que

esté relacionado con la situación traumática en específico. En donde Novaco & Chemtob (1998),

mencionan que la rabia es un sentimiento muy común y muchas personas que han pasado por

una situación traumática tienen ese sentimiento. Las técnicas que favorecen en intervenir la

emoción de la rabia son primero educar al paciente sobre el por qué aparece la rabia, hacer

registro de la rabia, realizar ejercicios de relajación, reestructuración cognitiva, conocer los

estilos de afrontamiento y reforzar el estilo de comunicación asertiva.

Cuando se vive una situación traumática trae consigo muchas emociones que puede

experimentar la persona al vivir este hecho. Principalmente la persona experimenta ansiedad, ya

que teme que la situación vuelva a suceder o también se puede presentar otro tipo de síntomas

como por ejemplo soñar con contenidos relacionados con el suceso o en la actualidad del

paciente se imagina o piensa que está sucediendo el hecho, pero en realidad no es así y empieza a

sentir en ese momento ansiedad. Por tal motivo se debe de implementar en el tratamiento el

Entrenamiento en Inoculación de Estrés, ya que por medio de esta técnica ayuda al control de la
 91

ansiedad que surge a partir del Estrés Postraumático y aparte la técnica mencionada tiene en

cuenta los tres canales que están involucrados cuando se presenta la ansiedad que son el

fisiológico, cognitivo y conductual y se emplean otras técnicas como la de ejercicio de

respiración, la detención de pensamiento, auto diálogo y role play (Astin & Resick, 1997). Se

tiene en cuenta los canales de respuesta cuando se presenta la ansiedad, ya que no solo se altera

el área afectivo emocional sino también en cómo responde el individuo ante la presencia de

malestar físico por la ansiedad, los pensamientos automáticos que llegan a la mente cuando la

persona está ansiosa y como responde conductualmente.

En el modelo exponen diferentes técnicas para la ansiedad social que han favorecido en el

proceso de psicoterapia para que las personas que han sido diagnosticadas puedan llevar una vida

funcional y puedan exponerse a esas situaciones o eventos que generan malestar tanto físico

como psicológico y también se tiene en cuenta las cogniciones y la conducta de la persona que

tenga ansiedad social. Salaberría & Echeburúa (2003), mencionan las técnicas que se emplean en

los pacientes con ansiedad social y son reestructuración cognitiva, exposición en vivo, técnica de

respiración y el entrenamiento en habilidades sociales.

La reestructuración cognitiva tiene como objetivo que el paciente reconozca esos

pensamientos disfuncionales que llegan a su mente de manera automática ante situaciones que le

generan ansiedad a nivel social como por ejemplo cuando va iniciar una conversación, cuando se

expone delante de muchas personas, cuando toca dar su punto de vista ya sea en el contexto

laboral, escolar o social. Bados & García (2010), mencionan con respecto a las técnicas sobre la

reestructuración cognitiva, la importancia del rol de terapeuta, ya que este ayuda al paciente a
 92

indagar y debatir los pensamientos irracionales y así adoptar pensamientos alternativos para que

disminuya la ansiedad.

Las personas con ansiedad social conductualmente evitan las situaciones en los que se sienten

vulnerables y sienten que son evaluados de manera negativa por las demás personas a su

alrededor. La segunda técnica para emplear en las sesiones es la de la exposición en vivo, que

favorece al paciente a enfrentarse a esas situaciones que le generan ansiedad y que en la mayoría

de las situaciones realizan conductas de evitación o escapa para calmar el malestar, pero con la

técnica evaluada se expone al paciente con el fin de que el paciente se dé cuenta y perciba por

sus propios medios que si es capaz de estar presente en esas situaciones temidas (Echeburúa &

de Corral, 2007).

Cuando una persona siente angustia empieza a tener sensaciones físicas e incluso llegan

pensamientos a la mente como por ejemplo piensa que va a perder el control o que se va a morir,

debido a los síntomas que la persona siente y generan alto malestar. Por medio de la técnica de la

respiración esos síntomas pueden disminuir y la persona se va ir sintiendo con más calma. Como

menciona Labrador, de la Puente & Crespo (2004), es necesaria la técnica de relajación para

disminuir la sintomatología. Y como ultima técnica es necesario trabajar en las habilidades

sociales, debido a que ayuda al paciente a tener la confianza consigo mismo de poder iniciar una

conversación o de tener nuevas amistades, ya que estará consciente que si es capaz de ser

sociable y esto mejorara en las relaciones interpersonales (Gil & García, 2004).
 93

Según Young (1990, 1999) “los esquemas se derivan de las necesidades emocionales

nucleares insatisfechas durante infancia. los cuales pueden aparecer en la infancia y adolescencia

como representaciones basadas en la realidad del contexto del niño” Tomando como ejemplo el

caso de Elena se puede observar que esas experiencias negativas que tuvo la paciente cuando

pequeña favorecieron la instauración de algunos esquemas de perfección, vulnerabilidad a la

crítica, inhibición y privación emocional, defectuosidad, rechazo y desamor. Los cuales se

hicieron y se han hecho notorios en las etapas posteriores de su vida (adolescencia y adultos

joven) debido a que ha estado en contacto con eventos o situaciones que actúan como factor

mantenedor de estos esquemas.

“La dinámica de la familia de origen configuran todas las dinámicas del mundo infantil de la

niñez” (Young 1990,1999), partiendo de lo anterior se puede decir que esos niños en los que la

conexión emocional con sus padres no llego a un estilo de apego seguro pueden instaurar un

esquema de privación e inhibición emocional.

 94

9. ANÁLISIS DEL CASO

Partiendo del objetivo general como es Analizar un caso clínico de ansiedad social y estrés

postraumático a través de un estudio de caso único aplicado desde la Terapia Cognitivo-

Conductual que posibilite la comprensión del fenómeno y su intervención clínica, es necesario

identificar y comprender los mecanismos o factores que explican y mantienen la comorbilidad

entre el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático a través de la revisión

de eventos significativos en la historia de JB.

JB presenta según el DSM-5 (2013) , Trastorno de Estrés Postraumático, ya que JB tuvo un

suceso traumático, de abuso sexual, lo vivió de manera directa, en exposiciones repetidas,

también tuvo el conocimiento que esta situación lo ocurrió a otros familiares cercanos. JB tiene

recuerdos angustiosos del suceso traumático, hay presencia de malestar psicológico intenso y

reacciones fisiológicas al exponerse a factores externos e internos que simbolizan un aspecto del

suceso traumático. Evita situaciones que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos

angustiosos asociados al suceso traumático, tiene creencias o expectativas negativas y

exageradas sobre ella misma, los demás y el mundo. De acuerdo a la sintomatología que

menciona la paciente y además le genera malestar, también presenta según el DSM 5, el

Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social), los criterios que se cumplen en JB, como las

característica esencial miedo intenso a las situaciones sociales, en las que puede ser analizado,

observado y evaluado por las demás personas. Siente miedo o ansiedad a que las demás

personas se den cuenta de la manifestación de las respuestas ansiógenas que le generan las

situaciones sociales, que los valoren negativamente por la demostración de los síntomas. Las
 95

personas con ansiedad social evitan o resisten en todas las situaciones sociales, hacen una

generalización en todas las situaciones, se sienten vulnerables a la crítica. La paciente cumple

con los criterios mencionados y la sintomatología ha afectado las diferentes áreas de la persona.

Se muestra inhibida en las interacciones, por miedo a las evaluaciones negativas. Se observa a sí

misma como incapaz con respecto a las situaciones sociales como por ejemplo al mantener una

conversación.

La paciente presenta dos problemas, donde las Respuestas ansiógenas y la dificultad en el

Desempeño Social , ambos problemas tienen una relación Anidada ,ya que la situación que

genera el estrés postraumático agrava la ansiedad social principalmente al componente afectado

que es el desempeño social especialmente hacia las figuras masculinas. JB posee desde la

infancia unas características ansiosas, tenía temor, timidez y al ocurrir el evento significativo

exacerba la sintomatología ansiosa y le confirma que el mundo es peligroso, factor predisponente

a ambos trastornos.

El origen de los problemas se desarrolla de la siguiente manera debido a la sobreprotección de

la madre como factor predisponente que genera un apego ansioso en JB, es decir según Bowlby

(1979), el apego inseguro ansioso-ambivalente ocurre cuando uno de los padres no está presente

al momento que el niño lo necesita y el niño pueda reaccionar ante esta situación con molestia,

ya que no hay alguien disponible en ese momento y cuando uno de los padres está presente el

niño responde con ansiedad para estar en contacto con ella. Esta situación conlleva a una

ambivalencia, ya que por parte del niño hay una búsqueda y rechazo hacia la madre. El niño es

vulnerable a la ansiedad por separación y evita conductas exploratorias. Siguiendo con el origen
 96

de los problemas ,JB tiene un temperamento inhibido, el cuál fue señalada o etiquetada como

¨tímida¨ por parte de sus familiares lo que reforzaban estas conductas que ella tenía frente al

entorno, este temperamento inhibido fue reforzado por el estilo parental de sobreprotección de la

madre. Según Dunn & Kendrick (1982), desde muy temprana edad dependiendo de las

reacciones de las personas que están alrededor del niño van a influir en las conductas, en la

manera en cómo reacciona el niño frente al entorno que lo rodea. En JB también se fueron

presentando las dificultades como la adaptación en el colegio a los 2 años , ya que JB pensaba

que la madre la iba abandonar, comenta que sentía miedo porque pensaba que la madre la dejaría

en el colegio y no iba a volver por ella y en ocasiones, la madre se demoraba en recogerla, en ese

momento lloraba y le daba angustia. De acuerdo a esta situación que se presentaba en el área

escolar, según Gutiérrez & Moreno (2011), en la etapa del desarrollo entre la edad del primer año

y los dos años y medio, se acentúa el miedo al distanciamiento de los padres con ellos, los niños

sienten temor hacia lo desconocido. Lo usual es que el miedo vaya desapareciendo a medida que

el niño vaya creciendo, en ocasiones puede continuar hasta la etapa de la adolescencia y la

adultez. Entre los 4 y 6 años de edad, el padre viajaba constantemente por motivos laborales , en

los cuales pensaba que le sucedería algún accidente, al darse cuenta que el papá no llegaba a la

casa y que era de noche, JB lloraba y no podía dormir hasta que el llegara, sentía temor de que el

padre no regresara. Según Gutiérrez & Moreno (2011), en la edad entre los 6 y once años, el niño

es capaz de identificar los símbolos internos que están en su mente y con respecto a lo que

sucede en realidad. Se manifiesta el miedo con respecto a lo que está sucediendo en la realidad

como por ejemplo situaciones como lesiones físicas, situaciones complejas como los accidentes,

y también en específico como jeringas y sangre. También en esta etapa puede ocurrir miedo a

perder un año escolar, miedo a la crítica y miedo a la relación con compañeros, cuando el niño se
 97

muestra como amenazador. Con respecto a estas dos situaciones se muestra una base ansiosa de

JB que se agrava con la situación traumática que vivió cuando tenía 8 años de edad, esto ocurrió

5 veces durante un año, JB visitaba la casa de la tía materna hacer las tareas, ya que la tía tenía

computador y cuando JB estaba sola en el cuarto de los primos, el esposo de la tía, le tapaba la

cara con una sábana para que ella no hiciera nada, la obligaba a tocarlo a él, manifiesta que sentía

mucho temor, ella no sabía qué hacer y tampoco sabía que estaba pasando, no se atrevía hablar.

En la primera ocasión que ocurrió el evento, JB estaba en compañía de una de sus primas y las

dos estaban en la habitación, el esposo de la tía le tapó la cara a las dos pero en ese momento no

ocurrió nada, ya que la tía llegó. Ellas decidieron hablar con la tía quien no les creyó lo que

había sucedido, la tía le comentó al esposo y le dijo a JB que “ estaba mal interpretando lo

sucedido” , “ que él la quería mucho”, “ no lo hacía con malas intenciones”. En el 2017, el

esposo de la tía también iba hacer lo mismo con la hermana de JB, pero la hermana le informó a

JB y en ese momento JB decidió decirle a la mamá, ya que sintió rabia y culpa por no haberle

relatado todo antes y esperar a que le sucediera a la hermana. Cuando JB le comunicó a la mamá,

la madre sentía mucha rabia, la mamá le comentó lo sucedido al resto de las hermanas de ella y

confrontó a su hermana y victimario quienes negaron la situación, a partir de allí la familia se

distanció. JB comenta que lo sucedido es algo que hace daño, “ soy víctima”, cuando pasó lo del

suceso, JB evitaba ver al esposo de la tía, sentía rencor, rabia, miedo hacia los hombres, ¨fue muy

difícil todo¨. Lo anterior, permite afirmar según (Chartier, Walter & Stein, 2001; Kessler et al.,

1997; Stemberger et al., 1995) , hay una predisposición a la fobia social en la edad adulta cuando

sucede hechos significativos en la etapa de la infancia como lo son el abuso físico o sexual, así

como también la falta de una relación cercana con un familiar significativo para el paciente,

cambios de ciudad, conflictos en el matrimonio de sus padres. En el caso de JB, la ansiedad

 98

social aparece, poseyendo un componente ansioso desde la infancia y se agrava con la situación

traumática a los 8 años de edad. A partir de este suceso se empieza a distanciarse de los

compañeros (hombres) en el colegio porque generaliza, piensa que todos los hombres le van

hacer lo mismo, evita como estrategia de afrontamiento, como se había mencionado

anteriormente, según los autores Gutierrez y Moreno, en la etapa de los 6 a 11 años, el niño

siente miedo a la relación con compañeros, relacionándolo con el caso de JB, ella se aleja de los

compañeros (niños) porque los ve como una amenaza, ya que piensa que todos los hombres le

van hacer lo mismo, debido a que estuvo expuesta a una situación traumática. En once grado,

empieza a experimentar en un evento del colegio respuestas ansiogenas de tipo social. De

acuerdo a Rachman (2004), comenta que las situaciones que más generan miedo a las personas

con fobia social son: conversar en público, ir a fiestas y dialogar con figuras de autoridad. JB

tuvo una exposición frente a todo el colegio y al observar a todos los estudiantes, se le olvidó

todo, empezó a temblar y le hacia falta la respiración. Desde ahí empezó el miedo a las

participaciones en clase, a realizar preguntas, a los profesores o compañeros cuando tiene una

duda y a las exposiciones en clase, conforme a lo que comenta Beidel & Turner (2007),

mencionan que conversar en público en un evento importante (situación que genera mas

ansiedad), cumpleaños, iniciar y seguir en una conversación, lo evalúan como situaciones que

generan ansiedad y las personas con fobia social quieren evitar, por tal motivo JB evita las

participaciones o preguntar a los profesores o compañeros cuando tiene una duda. Con respecto

al desempeño social Antony & Swinson (2000b) mencionan que las personas con ansiedad social

presentan dificultades al momento de relacionarse con los demás y esto requiere de una

modificación en la conducta, esto ocurre por los niveles de ansiedad que maneja la persona, las

personas con fobia social tienen las habilidades interpersonales aunque no lo crean, como
 99

interactuar e iniciar conversaciones con las personas que esten a su alrededor pero piensan que

no son capaz y además que los temas de conversación que podrían proponer no son de interés

para la otra persona . Se presenta dificultad al iniciar una conversación por miedo a que la

juzguen, también realizar nuevas amistades, tiene un estilo de comunicación sumisa , no le gusta

generar problemas con la toma de decisiones con los demás.

Los problemas se fueron adquiriendo el de desempeño social por condicionamiento bifactorial

clásico, por la experiencia traumática genera en la paciente miedo a los hombres acompañada de

respuestas ansiógenas y por condicionamiento operante por el R- de la conducta de evitación

hacia los hombres, el aprendizaje cognitivo, ya que la familia la etiquetó desde la infancia como

tímida. Se puede comprender a partir de la Teoría Bifactorial de Mowrer (1939), en esta teoría se

explica cómo una persona mantiene el miedo y la ansiedad por medio del Condicionamiento

Clásico, que explica como aparece la sintomatología por medio de un estímulo incondicionado

que sería en este caso el trauma que conlleva al miedo o ansiedad que sería la respuesta

incondicionada. El recuerdo de la situación traumática seria el estímulo condicionado y el miedo

o ansiedad la respuesta condicionada y Mowrer también explica el Condicionamiento Operante

en donde hay un reforzamiento positivo y un reforzamiento negativo y esto permite que la

persona vuelva a repetir la situación. JB evita o escapa del recuerdo del trauma por ejemplo no

participando en clase o la ansiedad que le genera una exposición en clase, evita estar sola con

hombres. Han sido sucesos que han marcado en la vida de JB, ya que cada persona interpreta

las situaciones de manera diferente, son sucesos que han ocurrido en la infancia y a partir de ahí

se van instaurando los esquemas como abandono, desconfianza/abuso, vulnerabilidad al daño,

autosacrificio, inhibición emocional, perfeccionismo y autoexigencia. En este caso, de acuerdo

 100

con Young ( 1990, 1999 ), JB teme no ser competente y que algo malo pueda sucederle a ella o a

las personas que son importantes para ella, estas situaciones activan su esquema de autoexigencia

como estilo de afrontamiento sobrecompensatorio de ser perfeccionista, además las respuestas

conductuales ante la figura masculina y el desempeño académico desencadenan un estilo

evitativo con un esquema de inhibición emocional, ya que considera no expresar lo que siente o

piensa, para evitar problemas, activando el esquema de autosacrificio. Todos estos estilos

influyen en su esquema de desconfianza, debido a que siente temor a que se vuelva a repetir la

situación del abuso.

Al iniciar su proceso terapéutico, presenta conductas evitativas para disminuir su ansiedad, las

cuales que actúan como factor de mantenimiento, evita que las personas se sientan incomodas,

quiere evitar generar malestar hacia las demás personas cuando está en cualquier conversación,

evita problemas y comentarios, así como también evita las situaciones que le generan malestar,

como el estar en contacto con un hombre, como abrazarlos o cruzar con un hombre en la calle

estando sola. Autores como Beck et al., 1985; Wells & Clark, 1997 comentan que la conductas

evitativas y otras conductas que generen tranquilidad en las personas con fobia social, las llevan

a cabo para que las demás personas no observan su ansiedad y así no los evalúen de manera

negativa.

Se quiere prevenir a largo plazo el trastorno de personalidad evitativo, dificultades en lazos

afectivos, depresión mayor, ya que al haber vivido en la infancia un suceso traumático, esto

genera como consecuencias cambios en la manera en como interpretas las diversas situaciones de

la vida, ya sea en el ámbito personal, social, laboral, entre otros. Con el suceso traumático no
 101

solo está relacionado el trastorno de estrés postraumático, sino también los trastornos de

ansiedad, los trastornos depresivos, ya que por haber experimentado una situación que genera un

impacto en la vida de la paciente y que como consecuencia se reforzó de manera negativa,

depende en la manera en como lo interpreta la paciente y puede aparecer la alteración del estado

de animo de tipo depresivo. Como ocurrió el hecho en la infancia se puede instaurar un trastorno

de la personalidad como es el evitativo, ya que la paciente manifiesta dificultades en el

desempeño social. En este orden de ideas, el análisis del caso ha permitido no sólo la

comprensión del fenómeno, mediante la evaluación del caso, la recolección de datos por medio

de la entrevista, historia clínica, instrumentos aplicados , verificación de las teorías propuestas,

sino también ha permitido su intervención para brindar nuevas perspectivas en el tratamiento.

El proceso de intervención de la paciente se llevó a cabo durante 35 sesiones, desde la

primera sesión se trabajó con el compromiso de generar cambios en la conducta de la paciente

para disminuir la ansiedad social ante el trastorno postraumático que padece. A medida que se

fue trabajando con la paciente en las sesiones anteriormente mencionadas, se implementaron,

algunas técnicas como la reestructuración cognitiva, la exposición en vivo, lecturas dirigidas y

los ensayos reales en la sesión, ayudaron a que la paciente se diera cuenta de la relación entre sus

diagnósticos y desarrollar formas de afrontamiento.

Al inicio del tratamiento la paciente manifestaba que había vivido una situación traumática

que exacerbaba la sintomatología ansiosa, lo que conllevo a una ansiedad social y se

manifestaba en la dificultad de mantener una conversación cuando una persona se le acercaba, lo

cual generaba reacciones fisiológicas tales como sudoración, miedo, temblor en las manos, etc. ,
 102

lo que influye como un factor determinante, ya que esto permite que se conserve la conducta y el

malestar relacionado con la sintomatología del Estrés Postraumático y la ansiedad social

incremente.

En el área afectiva, la paciente considera que se siente en confianza con su pareja, tiene pocas

amistades, las valora y son importantes para ella. Para todo proceso psicoterapéutico es

importante iniciar con la psicoeducación del diagnóstico de uno más trastornos, se realiza la

explicación y la relación de los problemas de acuerdo a la historia del problema y a la luz de los

factores de desarrollo. A lo largo del proceso de intervención, se trabajó de manera paralela, ya

que la relación entre los problemas es anidada, la situación que origina el estrés postraumático

agrava la ansiedad social principalmente al componente afectado que es la dificultad en el

desempeño social especialmente con las figuras masculinas. JB ya venía con niveles ansiosos

desde la infancia, sentía temor, timidez y al ocurrir el evento significativo exacerba la

sintomatología ansiosa y le confirma que el mundo es peligroso.

Tanto el Estrés Postraumático como la Ansiedad Social están relacionados , ya que ambos

presentan en común respuestas relacionadas a las áreas cognitiva (se activan los esquemas,

creencias centrales y creencias intermedias), fisiológica, emocional y comportamental. La

paciente al sentirse vulnerable ante las situaciones que están asociadas a la situación traumática,

como consecuencia se presenta como respuesta miedo y ansiedad, se activan los esquemas y las

creencias. Por tanto, la comorbilidad se presenta debido a la base ansiosa de la paciente, ya que

vivió una situación traumática que sucedió en la infancia, por lo que al recordar, le genera
 103

ansiedad en las situaciones actuales con sus compañeros, pensando que sucederá lo mismo que

con el padrino, activándose la sintomatología de miedo y ansiedad.

En el proceso hubo algunas limitaciones, en específico a mitad del proceso por el horario, ya

que en la universidad cada semestre varía el horario y también por la parte económica de la

paciente. A pesar de las limitaciones, ya que las sesiones pasaron para cada 15 días, se han

obtenido resultados positivos por parte de la paciente y manifiesta en la comunicación verbal que

se siente bien y que su vida ha tenido un cambiado positivo con ayuda del proceso terapéutico.
 104

10. DISCUSIÓN

En el presente estudio de caso único, se llevaron a cabo los objetivos, logrando analizar un

caso clínico de ansiedad social y estrés postraumático a través de un estudio de caso único

aplicado desde la Terapia Cognitivo- Conductual que posibilite la comprensión del fenómeno y

su intervención clínica.

Con respecto al primer objetivo que consiste en explorar diferentes modelos teóricos que

posibiliten la comprensión y el abordaje terapéutico de la Ansiedad Social y el Trastorno

de Estrés Postraumático desde el enfoque Cognitivo- Conductual, donde se puede evidenciar

que el modelo de Beck (1985), hace referencia a los síntomas cognitivos que presenta la paciente

como es la ansiedad y el miedo que se derivan de una creencia errónea de un peligro que no se

confirma mediante la observación directa, pues aumenta la sensación de vulnerabilidad lo que

hace que la paciente registre señales de daño personal que son neutrales o inocuas.

En concordancia con lo que menciona Beck (1985), se regulan emociones negativas en la

paciente con sensaciones de inadecuación enfocadas hacia las situaciones sociales, asociadas a

conductas que deben ser minimizadas y evitar que los demás individuos la perciban. Todo ello

guarda relación con lo que evidencia la paciente en las sesiones anteriores a través de la situación

traumática que vivió en la infancia, existe una comorbilidad, mediante esos pensamientos

generando el trastorno de ansiedad social.

 105

Además, este estudio concuerda con lo que manifiesta Rodríguez & Caballo (2003),

manifestando que las respuestas del sujeto, es generada por el contexto social negativo y un

conjunto de variables organísmicas, que darían lugar a un patrón desadaptativo de respuestas

motoras, cognitivas y fisiológicas, lo cual sucedió con la paciente al momento de vivir la

situación traumática con su padrino.

Como segundo objetivo se tiene identifica los factores de vulnerabilidad a nivel cognitivo,

emocional y conductual que permitan la comprensión de un caso clínico de TAS y TEPT, a

través del cual en la ansiedad social existen distintos factores que el paciente adoptó al momento

de presentar las conductas, tal y como lo menciona Bögels, Van Oosten, Muris y Smulders

(2001), los cuales manifiestan que la edad temprana es uno de los factores vulnerables en donde

se presenta el trastorno y es en esta etapa donde la paciente comienza a tener miedo ante las

conductas del padrino, por lo cual se presenta el miedo hacia él.

Al respecto, uno de los factores vulnerables de la paciente se basa en la historia de traumas

previos, donde se activan los síntomas y existe una predisposición psicológica al reactivar

conflictos previos no resueltos, es decir, historias de abuso físico o sexual (Goenjian et al. 2000),

lo cual concuerda en lo manifestado por la paciente en las sesiones, tras la situación traumática

que vivió en la infancia.

En el mismo orden de ideas, Beck y Greenberg (1988), señalan que a través del sistema de

peligro se activa un sistema de alarma que produce los síntomas conductales y fisiológicos del

paciente, conllevando a una respuesta de lucha o huida. Por tanto la comorbilidad entre el estrés
 106

postraumático y la ansiedad social radica en que la situación traumática que presenta la paciente,

conlleva a manifestar otros trastornos como es el de la ansiedad social debido a que siente miedo

de volver a pasar por esa situación indeseable.

Como tercer objetivo se tiene comprender los mecanismos que explican y mantienen la

comorbilidad entre la TAS y TEP a través de la revisión de eventos significativos en su historia

familiar. De esta manera se especifica la explicación acerca de la comorbilidad por medio del

análisis de su historia que se obtiene a través de la entrevista clínica y de las bases teóricas

cognitivos conductuales.

Por medio de la entrevista clínica, se obtiene la información por parte del paciente, acerca

de los hechos significativos que por medio de una línea del tiempo por edad, se especifican cada

uno de los sucesos, desde la etapa de la infancia hasta la edad actual y de acuerdo a la

información brindada por el paciente, el terapeuta identifica cuales son las problemáticas

actuales que están generando malestar en el individuo.

De acuerdo a la bases teóricas desde el enfoque Cognitivo Conductual acerca de la

comorbilidad entre el Trastorno de Estrés Postraumático y Fobia Social, según Gibb, Chelmiski

& Zimmerman (2007), mencionan que al ocurrir un tipo de abuso, que es un hecho significativo

puede conllevar a un diagnóstico como la Fobia Social y está relacionado con el Trastorno de

Estrés Postraumático, ya que uno de los criterios para diagnosticar este tipo de Trastorno

mencionado es el haber experimentado o estar relacionado con un hecho significativo y

posterior al hecho genere un impacto en la vida del individuo. En este caso de la paciente
 107

identificada como JB, experimentó un hecho significativo como el abuso sexual infantil y

ansiedad social, lo cual trajo consigo la sintomatología ansiosa relacionada con el área social y

el diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático. El hecho significativo trajo como

consecuencia dos tipos de trastornos tanto el Estrés Postraumático como la Fobia Social.

Otros autores como ( Lieb et al., 2000; Magee, 1999), hacen referencia a hechos

significativos relacionados con el vínculo con los padres como por ejemplo la sobreprotección de

los padres hacia los hijos. JB en la infancia menciona que en especial la madre la sobreprotegía,

también mencionan hechos como la separación de los padres, peleas o cualquier otro tipo de

hecho que genere un impacto en la vida de la paciente. Estos hechos generan una consecuencia,

ya sea una respuesta de estrés o ansiedad. Que puede llevar a una comorbilidad entre Trastorno

de Estrés Postraumático y Fobia Social.

Taylor (2006), menciona que el desarrollo de cada trastorno surge a partir de la manera en

como la persona interpreta la situación y como responde después ante situaciones que sean

similares. Con respecto en como el individuo interpreta y responde ante la situación influye la

capacidad cognitiva de la persona. En el caso de JB cuando sucedió el suceso traumático, la

paciente tenía 8 años, ella sabía que es lo que estaba ocurriendo y sentía con mucha frecuencia

ansiedad, ya que pensaba que la experiencia iba a volver a ocurrir.

Por último se tiene el objetivo que pretenden investigar algunos protocolos y modelos de

intervención que muestren ser eficaces en el abordaje de ambos trastornos en la práctica clínica.

Todo ello se basó en protocolo de Pieschakon, basado en 12 sesiones caracterizadas en 8

 108

módulos de terapia cognitiva conductual, lo cual pretende afianzar las habilidades de

aprendizaje, además permite que el paciente tenga control sobre sus reacciones y cuente con

estrategias de afrontamiento en situaciones futuras. El protocolo puede aplicarse tanto

individualmente como en grupo.

Sin embargo, los modelos más adecuados para la intervención, se expresan Salaberría &

Echeburúa (2003), quienes mencionan que las técnicas empleadas en los pacientes con ansiedad

social son la reestructuración cognitiva, exposición en vivo, técnica de respiración y

entrenamiento de habilidades sociales.

Además, se plantea diseño de intervención con el fin de brindar una serie de herramientas

para trabajar de manera simultánea, ya que la ansiedad social está relacionada con el miedo, la

ansiedad que se presenta en el estrés postraumático y es que con frecuencia la paciente pensaba

que todos los hombres le iban hacer lo mismo y que le situación (experiencia) iba a volver a

suceder.
 109

11. CONCLUSIONES

Tomando en cuenta los modelos cognitivos de Beck (1985), sobre la ansiedad social, en la

terapia cognitiva conductual, se puede evidenciar la comorbilidad que existe entre la ansiedad

social y el trastorno de estrés postraumático de la paciente, constituyendo una serie de síntomas

que están relacionados entre ambos. Lo cual guarda una relación debido a que las situaciones

traumáticas que la paciente ha evidenciado a través del abuso sexual, presenta una

sintomatología asociada a la ansiedad social, por lo cual se puede deducir que si existe una

comorbilidad entre ambas. Por tanto la terapia cognitiva conductual contribuye al mejoramiento

de los resultados de la paciente, fortaleciendo los procesos de adherencia a los tratamientos de

acuerdo con los trastornos comórbidos.

Partiendo de la entrevista clínica y tomando en cuenta los pensamientos, la historia familiar y

socioafectiva, se reconocen las emociones y las conductas de la paciente, que permiten establecer

la relación entre ambos trastornos, evidenciado la comorbilidad entre ambos a través de las

situaciones significativas que terminan siendo parte de los factores de desarrollo

En los resultados, de manera sintética, la paciente es consciente de que es capaz de exponer y

participar en clase sin sentir malestar, puede hablar con hombres sin que lleguen a su mente

imágenes del suceso traumático, fue monitora de una clase y actualmente interactúa más

socialmente y eso le genera felicidad a JB. Como evidencia hubo cambios en los esquemas de

Abandono, Desconfianza/ Abuso, Vulnerabilidad al Daño, Auto sacrificio, Inhibición

Emocional, Perfeccionismo y Auto exigencias y en las creencias Centrales de Desamparo: soy

 110

débil, vulnerable, soy incapaz, Creencia Incapacidad de Ser Amado: no soy querible, me van a

rechazar y me quedare sola por pensamientos alternativos que ayudan al paciente a tener una

mejor interpretación de las situaciones que se asocian a la situación traumática.

Al respecto, se le brindan a la paciente las técnicas y herramientas para que las pueda emplear

en situaciones reales que se asocian con los problemas que le generan malestar y así la misma

se sienta empoderada y siendo JB su propio terapeuta, ya que va a saber cómo manejar esas

situaciones poniendo en práctica lo brindado por el terapeuta en las sesiones de psicoterapia,

cada una de las técnicas son empleadas de manera agrupadas, ya que la intervención se realizó de

manera simultánea.
 111

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