GOBIERNO MINISTERIO

DE ESPAÑA DE SANIDAD

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2021
Nº Justificante: 7900012047085

DATOS PERSONALES
DNI: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
40343276B YOLANDA BALLESTEROS GONZALEZ
Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:
CALLE SANT MEDIR, 6
Municipio: Provincia: País: Código postal:
GIRONA GIRONA ESPAÑA 17007
Este documento se ha almacenado en el MSCBC (https://sede.mscbs.gob.es/). Código Seguro de Verificación: HYK66-KM85D-LVFA4-8MFZ4. INTERNO. Fecha de firma 14/09/2021 23:19:12

Fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Código Correo electrónico:

Mujer nacionalidad:
DD MM AAAA
ESPAÑA neredea@hotmail.com
0 1 0 6 1 9 7 6 Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil: Teléfono 2: Título homologado: Situación administrativa ¿Aporta documento de
extranjeros: identidad?
34 616262377
Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio: GIRONA

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?: Si No

Prueba selectiva Ámbito Ámbito Ámbito Ámbito
para: Medicina Farmacia Enfermería Química Biología Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta: Código titul. Estudios realizados

GRADO PSICOLOGIA Año final 2 0 1 9

Universidad que expidió el título de Graduado/Licenciado/Diplomado (especificar país) UNIVERSIDAD DE BARCELONA (ESPAÑA)
I. EXPEDIENTE ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna Si No Ha presentado renuncia previa y expresa a plaza en
convocatoria? formación como residente
Causa de exención o bonificación de tasas
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad igual Si No
o superior al 33% Víctima terrorismo Desempleo

El abajo firmante DECLARA: que son ciertos los datos personales consignados, así como que reúne los requisitos exigidos en la presente convocatoria para ser admitido en la correspondiente
prueba selectiva.
Documento firmado por SELLO ELECTRONICO MINISTERIO DE SANIDAD

CONSIENTE, CON LA FIRMA DE LA SOLICITUD la verificación de los siguientes datos: Situación de desempleo, situación de discapacidad (excepto para la
Comunidad Autónoma de País Vasco y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) y condición de familia numerosa (excepto para las Ciudades Autónomas de Ceuta y No
Melilla). Si no consiente, para la verificación de datos, marcando la casilla indicada a tal efecto en el modelo de solicitud deberá presentar los documentos acreditativos
correspondientes.
Si se acoge a la exención de tasas por desempleo, DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente (950 euros). No

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SECRETARÍA DE ESTADO DE SANIDAD
DECLARANTE INGRESO

GIRONA a 14 de septiembre de 2021 Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T para
El documento consta de un total de 2 folios.

la recaudación de TASAS
Firma:
Importe euros: 0
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la administración

Código Seguro de Verificación: HYK66-KM85D-LVFA4-8MFZ4 Verificable en: https://sede.mscbs.gob.es/

 GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAÑA DE SANIDAD

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2021
Nº Justificante: 7900012047085

DATOS PERSONALES
DNI: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
40343276B YOLANDA BALLESTEROS GONZALEZ
Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:
CALLE SANT MEDIR, 6
Municipio: Provincia: País: Código postal:
GIRONA GIRONA ESPAÑA 17007
Fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Código Correo electrónico:
Mujer nacionalidad:
DD MM AAAA
ESPAÑA neredea@hotmail.com
0 1 0 6 1 9 7 6 Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil: Teléfono 2: Título homologado: Situación administrativa ¿Aporta documento de
extranjeros: identidad?
34 616262377
Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio: GIRONA

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?: Si No

Prueba selectiva Ámbito Ámbito Ámbito Ámbito
para: Medicina Farmacia Enfermería Química Biología Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta: Código titul. Estudios realizados

GRADO PSICOLOGIA Año final 2 0 1 9

Universidad que expidió el título de Graduado/Licenciado/Diplomado (especificar país) UNIVERSIDAD DE BARCELONA (ESPAÑA)
I. EXPEDIENTE ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna Si No Ha presentado renuncia previa y expresa a plaza en
convocatoria? formación como residente
Causa de exención o bonificación de tasas
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad igual Si No
o superior al 33% Víctima terrorismo Desempleo

El abajo firmante DECLARA: que son ciertos los datos personales consignados, así como que reúne los requisitos exigidos en la presente convocatoria para ser admitido en la correspondiente
prueba selectiva.
CONSIENTE, CON LA FIRMA DE LA SOLICITUD la verificación de los siguientes datos: Situación de desempleo, situación de discapacidad (excepto para la
Comunidad Autónoma de País Vasco y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) y condición de familia numerosa (excepto para las Ciudades Autónomas de Ceuta y No
Melilla). Si no consiente, para la verificación de datos, marcando la casilla indicada a tal efecto en el modelo de solicitud deberá presentar los documentos acreditativos
correspondientes.
Si se acoge a la exención de tasas por desempleo, DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente (950 euros). No

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SECRETARÍA DE ESTADO DE SANIDAD
DECLARANTE INGRESO

GIRONA a 14 de septiembre de 2021 Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T para
la recaudación de TASAS
Firma:
Importe euros: 0
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la persona interesada

Código Seguro de Verificación: HYK66-KM85D-LVFA4-8MFZ4 Verificable en: https://sede.mscbs.gob.es/