Tema 6 - Fichas de Investigación Epidemiológica

MINISTERIO DE SALUD EDA GRAVE - CÓLERA
DIRECCIÓN GENERAL DE (CIE 10: A00 - A09)

EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
CÓDIGO FECHA DE NOTIFICACIÓN: ___ / ___ / ___ FECHA DE INVESTIGACIÓN DEL CASO: ___ / ___ / ___
I. DATOS GENERALES
DISA: ________________________ Red: ____________________ Establecimiento notificante: _______________________________
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( ) Vigilancia Comunal ( ) Seguimiento de contactos ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno: ______________________Apellido Materno: ______________________Nombres: ______________________________
Edad: _______ Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año, anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes, anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _______________________________________________________
Ocupación: __________________________________________________________
Domicilio actual
Zona£: [ ]
Departamento:
(especificar nombre)
Vía¥: [ ]
Provincia:
Número / Km. / Mz.:

Distrito:
Int. / Dep. / Lote:
Localidad:
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Para los residentes en otros países:
País de origen: ____________________________________________
Fecha de ingreso al país: ___ / ___ / ___
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Establecer la fuente de infección
3.1. ¿En los últimos 3 días el agua que tomó, de donde la obtuvo?
Del caño dentro de su casa ( ) Del caño público ( ) De un pozo ( ) De un río ( )
De un "puquial" (manantial) ( ) De un camión cisterna ( ) Fue embotellada ( ) Otro _____________
3.2. ¿Almacena el agua de consumo doméstico? Sí ( ) No ( )
3.3. ¿En qué tipo de recipiente lo almacena?
Tanque elevado ( ) Cilindro ( )
Tanque bajo ( ) Otro __________________________
3.4. Verificar si el agua está clorada a través del comparador (anotar el nivel de cloro):
3.5. Verificar si los recipientes tienen tapa
3.6. ¿En los últimos 3 días dónde ha consumido alimentos?
Sólo los que han sido preparados en mi casa ( ) En un restaurante ( ) En un ambulante ( )
En una pensión ( ) En un mercado ( ) Otro __________________________
3.7. Para los menores de 2 años
Ingiere leche en biberón ( ) Consume los mismos alimentos que los adultos en la casa ( )
Recibe lactancia materna ( )
3.8. La eliminación de las excretas se hace por:
Red pública dentro de la vivienda (alcantarillado) ( )
Red pública fuera de la vivienda, pero dentro del edificio (alcantarillado) ( ) Sin servicio ( )
Pozo negro o ciego o silo/letrina ( ) Otro: __________________________________
3.9. ¿Algún miembro de su familia ha sufrido de diarrea en los últimos 3 días? Sí ( ) No ( )
IV. CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una "X" los síntomas que presenta)
Síntomas y signos
Diarrea ( ) Fiebre ( ) Fecha de inicio de la diarrea ___ / ___ / ___
Dolor abdominal ( ) Cefalea ( ) Número de días de duración de la diarrea: ___________________
Náuseas ( ) Malestar General ( ) Consistencia de la deposición:
Vómitos ( ) Calambres ( ) Acuosa o líquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( )
Artralgias ( )
£
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3] Cooperativa, [4] Proyecto Municipal de vivienda [5] PPJJ / AAHH [6] Otro
¥
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
Características de la diarrea: N° Historia Clínica: __________________________
Tipo de diarrea: EDA acuosa ( ) EDA disentérica ( ) EDA persistente ( )
Presencia de: Moco ( ) Sangre ( ) Moco y sangre ( ) Número de deposiciones por día: ____
Clasificación de la diarrea:
Con deshidratación ( ) Sin deshidratación ( )
Con deshidratación leve ( ) Con deshidratación moderada ( ) Con deshidratación grave ( ) Shock ( )
Tratamiento:
Plan de tratamiento: A( ) B( ) C( ) Tratamiento antibiótico: Sí ( ) No ( )
Antibiótico usado Tetraciclina ( ) Cotrimoxasol ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( )
Cloranfenicol ( ) Otro ________________________________
Evolución del paciente:

Alta: Sí ( ) No ( ) Hospitalizado: Sí ( ) No ( ) Complicaciones: Sí ( ) No ( ) Ignorado ( )
Fecha: ___ / ___ / ___ Fecha: ___ / ___ / ___
Complicaciones: Fallecido: Sí ( ) No ( ) Hora: __________ Fecha: ___ / ___ / ___

Shock hipovolémico ( ) Lugar de fallecimiento: En el establecimiento de salud ( ) En casa ( )
Acidosis ( )
Insuficiencia renal ( ) Transferencia: Sí ( ) No ( )
Edema agudo de pulmón ( ) Para hospitalizacion ( ) Para diálisis ( )
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___ / ___ / ___ Fecha de envío al laboratorio:___ / ___ / ___
Fecha de recepción en laboratorio: ___ / ___ / ___
Examen Resultado
Establecimiento de Salud Muestra Serogrupo Serotipo
realizado Positivo Negativo
Heces ( ) Cultivo ( ) O1 ( ) Ogawa ( )
Suero ( ) Otro ( ) ( ) ( ) O139 ( ) Inaba ( )
Vómitos ( ) Hikojima ( )
Otro microorganismo aisladoi: ________________________________________________________________________
El caso de cólera fue confirmado por laboratorio: ( ) Nexo epidemiológivo de un caso confirmado: ( )
VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una "X")

Clasificación final del caso probable: Fecha: ___ / ___ / ___
Sospechoso Probable Confirmado Compatible Caso descartado [Anotar la causa]

( ) ( ) ( ) ( )
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso: _______________________________________________________________________

Cargo: ________________________________________Firma: __________________________________________________________
Dirección General de Epidemiología - MINSA

Correo electrónico: notificacion@dge.gob.pe Telefax 01 - 631-4500
Ca. Daniel Olaechea N° 199 - Jesús María - Lima
Dirección electrónica: Http://www.dge.gob.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
ANEXO N° 01
Ficha de investigación clínico-epidemiológica

para la vigilancia de dengue, chikungunya, zika, fiebre amarilla y otras arbovirosis
CIE 10: dengue sin signos (A97.0) dengue con signos de alarma(A97.1) dengue grave(A97.2) Chikungunya(A92.0) Chikungunya Grave(A92.5) Zika (U06.9), ver otras especificaciones de Zika en Directiva
I. SUBSISTEMA DE VIGILANCIA (elegir la vigilancia que corresponde)

a. Definición de casos * (casos que cumplen criterio clínico y epidemiológico)
b. Vigilancia centinela** (Solo para EESS centinela)
c. Vigilancia de febriles*** (Toma de muestras frente al incremento de febriles en EESS)
II. DATOS GENERALES:

1. Fecha de investigación:
Día Mes Año
2. GERESA/DIRESA/DISA: 3. Red 4.EESS notificante
5. Institución de salud: MINSA EsSalud Sanidad PNP Sanidad FA Privados Otro
III. DATOS DEL PACIENTE
6. H.Clínica N° 7. Teléfono/Celular del paciente 8 Fecha de Nacimiento
9. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
M F
10. DNI/Pasaporte 11.Edad (años) 12.Género 13. Ocupación
14. Departamento 15. Provincia 16. Distrito 17. Localidad (AH, Urb, Resid, etc) 18 Dirección
19. Gestante Si No 20. Edad gestacional Semanas
IV. ANTECEDENTES EPIDEMIÓLOGICOS (DATO DE IMPORTANCIA PARA ESTABLECER LUGAR DE INFECCIÓN)

21. ¿Dónde estuvo en las últimas dos semanas (14 días) antes de enfermar?
desde……/……../…… hasta ……../………./……
desde……/……../…… hasta ……../………./……
22. País 23.Departamento 24. Provincia 25. Distrito 26. localidad 27. Dirección 27. 1 Feha de permanencia
28. Caso autóctono Si No 29. Caso importado Nacional

30. Caso importado Internacional
31. Tuvo dengue anteriormente Si No 32. Año
33. Recibio vacuna antiamarílica Si No 34. Año de vacunación
35. Tiene comorbilidad Si No 36. Cual
V. DATOS CLÍNICOS
37. Fecha de inicio de síntomas: 38. Fecha de toma primera muestra

Día Mes Año 39. Fecha de toma segunda muestra
Día Mes Año
40. Signos y síntomas frecuentes
Fiebre T º C Signos de alarma Signos de gravedad

Artralgias Dolor abdominal intenso y continuo Pulso débil e indetectable
a. Manos Dolor torácico o disnea Extremidades frías o cianóticas
b. Pies Derrame seroso al examen clínico y/o por estudio de Diferencial de Presion Arterial ≤ 20 mmHg.
Mialgias imagenes (ascitis o derrame pleural o pericárdico) Compromiso grave de organos
Cefalea Vómitos persistentes Especifique : ……………………………..…
Dolor ocular o retroocular Disminución brusca de la Tº o hipotermia Sangrado grave
Dolor lumbar Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) Especifique : ……...…….……………...……
Rash /exantema Hepatomegalia Escala de Glasgow
Conjuntivitis no purulenta (ojos rojos) Ictericia Apertura ocular (1-4)
Náuseas/vomitos Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, irritabilidad o convulsión) Respuesta motora (1-6)
Otros……………………… Incremento del hematocrito Respuesta verbal (1-5)
VI. EXAMENES DE LABORATORIO LLENADO POR EL LABORATORIO REFERENCIAL

Resultado
41. Prueba solicitada 42. Positivo 43. Negativo 44. Fecha de resultado
a. ELISA NS1-Dengue
c. Aislamiento viral
b. qRT-PCR Suero
f. qRT-PCR Orina
d. ELISA IgM (1era muestra)
e. ELISA IgM (2da muestra)
g.Otros:.....................................................
h. Muestra de tejido para inmunohistoquímica
VII. EVOLUCIÓN DE CASOS GRAVES Y EGRESO (SOLO PARA CASOS HOSPITALIZADOS)

SI NO
45 Hospitalizado 46. Fecha hospitalización

47. Falleció 48. Fecha defunción
49. Fue referido 50. Fecha referencia
Día Mes Año 51. Hospital/ CS
VII. CLASIFICACIÓN
Probable Confirmado Descartado

52. Dengue sin signos de alarma Sospechoso Confirmado Descartado
53. Dengue con signos de alarma 57. Zika
54. Dengue grave
55. Chikungunya
56. Chikungunya grave Síndrome febril Probable Confirmado Descartado
58. Otras arbovirosis 59. Fiebre amarilla
……………………………
……………………………
IX. OBSERVACIONES
X. INVESTIGADOR
Nombre de la persona responsable
Cargo: Firma y Sello
Celular:…………………………………………………
32
MALARIA * CIE 10
B50-B54
FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior / / Fecha de investigación del caso / /
I. DATOS GENERALES
DISA RED Establecimiento Notificante
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
Apellido paterno Apellido materno: Nombre:
Edad: Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Ocupación: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras) ( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Otro: ( )
Domicilio actual
Departamento Provincia Zona : [ ]
Distrito Localidad
Vía : [ ]
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Número/km./mz.
Para los residentes en otros países:

País de origen: Fecha de ingreso al país / /
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

¿Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ] Fecha: Mes Año:
¿Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ] No [ ]
¿Ha viajado a áreas con transmisión de malaria o paludismo en los últimos 15 días? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
Ignorado [ ] ¿A qué lugar?
Tiempo
Fecha de viaje Localidad Valle o río Distrito Provincia permanencia
Días Semanas
¿Donde viven los zancudos o mosquitos?:

¿Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
¿Existe (n) otra (s) persona (s) con síntomas similares en la localidad donde vive o donde viajó?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Investigación de colaterales:¨ ¿Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda):
Si 1 o más colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
Sexo/Edad Gota fresca Resultado

Apellidos y nombres Fecha de toma
M F Fiebre Sin fiebre de muestra Positivo Negativo
(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DISA para la infección
por vivax cuando sea un caso complicado.
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3] Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: / /
Dolor de cabeza [ ] Palidez [ ] Coma [ ] Sudoración [ ]

Dolores musculares [ ] Hepatomegalia [ ] Fiebre [ ] Ictericia [ ]
Escalofríos [ ] Esplenomegalia [ ] Otro: [ ]
¿Cada que tiempo presenta fiebre, sudoración y escalofríos?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( ) No ( ) Nº de Historia clínica: Fecha de hospitalización: / /
Tratamiento del paciente: Fecha de inicio: / / Medicamento:
Resultado del tratamiento: Curado ( ) Tratamiento incompleto ( ) Resistente ( ) Fallecido ( )
Fecha de fallecimiento: / /
Causas del tratamiento incompleto: Vómitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ] Otro: []
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: / / Fecha de envío al laboratorio / /
Establecimiento de Muestra Exámen realizado Resultado Fecha de exámen

Salud
Positivo Negativo
Gota fresca [ ] [ ] []
Sangre Frotis [ ] [ ] []
Pruebas rápidas (tiras [ ] [ ] []
reactivas) [ ] [ ] []
PCR [ ] [ ] []
Suero IFI [ ] [ ] []
Control parasitológico postratamiento: 7días ( ) 14 días ( ) 21 días ( ) 28 días ( ) Resultado:

VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” )
Clasificación final del caso probable: Fecha: / /
Clasificación Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Malaria grave o complicada [ ] [ ]

Muerte por malaria [ ] [ ]
Fracaso al tratamiento terapéutico [ ] [ ]
Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado []
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

Correo electrónico: notificacion@dge.gob.pe Teléfono 01-6314500
Calle Daniel Olaechea N° 199 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: http://www.dge.gob.pe

ENFERMEDAD DE LEISHMANIASIS
FICHA DE INVESTIGACIÓN CLINICO EPIDEMIOLOGICA
CASO PROBABLE DE LEISHMANIASIS CUTÁNEA: Todo paciente procedente o residente de zonas endémicas o de nueva área de
transmisión de leishmaniasis, con un cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones cutáneas, al inicio maculo
pápulas, pruriginosas o no, que progresan a lesiones generalmente tipo ulcerosa, redondeada, indolora con bordes bien definidos, de base
eritematosa, levantado e indurado, de tiempo de evolución no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento antibiótico
convencional.
CASO PROBABLE DE LEISHMANIASIS MUCOSA: Todo paciente procedente o residente de zonas endémicas o de nueva área de
transmisión de leishmaniasis, con un cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones granulomatosas elevadas o
ulcerosas de la mucosa nasal, paladar blando, rinofaringe, faringe, laringe o labio superior, generalmente con antecedente, de lesiones
cutáneas activas o cicatrizadas, habiéndose excluido la lesión por otras patologías.
CASO PROBABLE DE LEISHMANIASIS VISCERAL: Todo paciente que proviene de un área endémica o de otra donde está ocurriendo un
brote y presenta alguno de estos síntomas: Fiebre de más de 2 semanas, esplenomegalia, hepatomegalia, adenomegalia, anemia y pérdida
de peso.
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __/___/____ Lugar de Nacimiento: (Distrito, Provincia, Departamento)________________________________________
Edad::______________
Residencia habitual:
Dirección: Av. / Jr./ Calle____________________________________________________N°__________ Mz_________Lote:_______________
Localidad:__________________________Distrito:______________________ Provincia:___________________Departamento:____________
II. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

Lugar de contagio
Localidad:__________________________Distrito:______________________ Provincia:_____________________Departamento:____________
Tiempo de permanencia en el lugar de contagio:______________________________________ (días/meses/años)
Actividad que desarrollo durante el contagio: ( ) Agricultura ( ) Extracción de Madera ( ) Extracción de oro ( ) Estudiante ( )
( ) Industria petrolera ( ) Comerciante ( ) Fuerzas Armadas ( ) Biólogo/Investigación ( ) Turismo ( ) Su casa ( )
( ) Comerciante ( ) Otros
Existe otras personas con lesiones similares en su vivienda o localidad? Si ( ) NO ( )
III. DATOS CLINICOS
Síntomas: Dolor en la lesión ( ) Fiebre ( ) Prurito local ( ) Tupidez nasal ( ) Disfonía leve ( ) Disfonía moderada ( ) Disfonía grave ( )
Dificultad respiratoria leve ( ) Dificultad respiratoria moderada ( ) Dificultad respiratoria severa ( ) Tos ( ) Pérdida de peso ( )
Antecedente de otras enfermedades: TBC ( ) VIH ( ) Enf. De Chagas ( ) Otras: Especificar______________________________
Alergia medicinas: SI NO _________________________________________

Fecha de última regla:________/_________/__________ MAC usado:_______________________________________________________ ____
Medicinas usadas actualmente:______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS : # de lesiones activas:_________ # de Cicatrices:_____________________________

FECHA DE
TIPO LOCALIZACION GANGLIOS SI/NO INFECCIÓN SI/NO
DIAMETROS SUPERFICIE (MM2)
# INICIO (mm)
Tipo: 1-Ulcera 2-Nódulo 3-Verrugosa 4- Cicatriz

Localización: 1-Cabeza 2-Miembro superior 3-Miembro inferior 4-Torso 5-Pelvis
Diámetros: Bordes de úlcera Area: (d1 x d2)/4 mm2
ENFERMEDAD DE LEISHMANIASIS
ENFERMEDAD MUCOSA SI ( ) NO ( ) Fecha de inicio de sintomas Tiempo años Meses
COMPROMISO DE ESTRUCTURAS
Compromis N° de lesiones y
o Erit Edema Inf Ulc caracteristicas
Nariz
Narinas
1/3 anterior
Septo Nasal
Cornetes
Boca
Labios
Arcada
Paladar
Uvula
Faringe
Epiglotis
Cuerdas vocales
Otros
Signos leishmaniasis visceral

Hepatomegalia Epistaxis
Esplenomegalia Hemorragia gingival
Adenomegalia Debilidad progresiva
Anemia desnutricion
Pérdida de peso edema
Anorexia Alteraciones de la piel
Adenopatías Ascitis
VI. PRUEBAS DE LABORATORIO
FROTIS DIRECTO CULTIVO HISTOPATOLOGIA IDR ELISA PCR
FECHA RESULT FECHA TIPO RESULT
FECHA TIPO RESULT FECHA RESULT FECHA RESULT
DIAGNOSTICO
LEISHMANIA CUTANEA LEISHMANIA MUCOSA LEISHMANIA VISCERAL
Recai
Primer episodio Reinfección da Falla al tratam. Trat. adecuado
Trat.Inadec.
Ficha llenada por: médico ( ) enfermera ( ) Otros profes. Salud ( ) Téc. Enfermería ( )
Otros : Especificar:


ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Ficha de investigación clinico epidemiológica
ESTABLECIMIENTO: _________________________ N° HIST.CLÍNICA: _____________

NOMBRE DEL ENCUESTADOR: ____________________________________ FECHA ENCUESTA: ___/___/___
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: __________________________________________DNI Nº__________________________________

EDAD : _______ años ______ meses SEXO: Masc. ( ) Femen. ( )
Gestante: Si ( ) No ( ) FUR: __/__/__ Edad Gestacional: ___________ sem
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: __________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: __________________________
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: __________________________
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____ FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___

T.E.: ........... F.I.: ....................... Curso: .................................. O DE DIAGNOSTICO
SINTOMAS: (Marque con una X si el paciente refiere los siguientes síntomas)

Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )
Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )
Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )
Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )
Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )
Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )
Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )
Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )
Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )
Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )
Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )
Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )
Verrugas ( ) Somnolencia ( ) Exitac.psicom. ( )
Lumbalgia ( )
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: ____/____ F.R.: ______ Pulso: _____ Peso: ______Kg
SIGNOS:
GENERALES: Si No Si No
Lúcido ( ) ( ) Estado general (B) (R) (M)
Orientado en tiempo ( ) ( ) Estado de nutrición (B) (R) (M)
Orientado en espacio ( ) ( ) Estado de Hidratación (B) (R) (M)
Orientado en persona ( ) ( )
PIEL:
Palidez: ( ) Leve: ( ) Moderada: ( ) Severa: ( )
Petequias: ( ) Localización: ...........................................................
Equimosis: ( ) Localización: .........................................................
Lesiones eruptivas:
Nº LOCALIZACION (colocar el numero en el paréntesis)
Miliares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: ........................................................................................................................................................................................
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores ( ) Palpebral ( ) Otro: ________________
Miembros superiores ( ) Lumbosacro ( )
GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares : Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Inguinales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Cervicales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Epitrocleares: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
CABEZA:
Conjuntivas: Pálidas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Escleróticas: Ictericas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyección conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA ( ) Otros: ......................................................................................
BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................

Faringe: Normal ( ) Congestiva ( )
Amígdalas Normales ( ) Hipertróficas ( ) Otros: ........................................................................
Congestivas ( ) Purulentas ( )
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Míalgias:
Lumbar ( ) Dorsal ( ) Brazos ( ) Otros: .........................................................................
Muslos ( ) Pantorrillas ( ) Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( ) Codos ( ) Muñeca ( ) Otros: .........................................................................................
Cadera ( ) Rodillas ( ) Tobillos ( )
Artritis: .................................................................................................................................................................................................................
APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: .............................................................................................................................................................................................
Soplos: ( )
Crepitantes ( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes ( )
Otros: ...................................................................................................................................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: .....................................................................................................................................................................................................................
APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroaéreos: ..............................................................................................................................................................................................
Hígado: ..................................................................................................................................................................................................................
Bazo: .....................................................................................................................................................................................................................
Otros: .....................................................................................................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusión lumbar: .............................................................................
Edemas: ................................................................................................................................................................................................................
Otros: ....................................................................................................................................................................................................................
NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ...........................................................................................................................................................................................
Pares craneales: ...................................................................................................................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: ( )
Signos meningeos: ....................................................................
ROT: ( )
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalización: .........................................................................................................................................................................................
Otros: ....................................................................................................................................................................................................................
HOSPITALIZADO: a) Si ( ) b) No ( )
Fecha de hospitalización: ___/___/___ Días de hospitalización: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado ( ) c) Transferido ( ) e) Fallecido ( )
b) Mejorado ( ) d) Alta voluntaria ( )
DIAGNOSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO: DIAGNOSTICO DE ALTA (Solo sí fue hospitalizado)

1.- _______________________________________ 1.- ___________________________________
2.- _______________________________________ 2.- ___________________________________
3.- _______________________________________ 3.- ___________________________________
EVOLUCION:
SIGNO FECHA: Mes: ................ Año: ............
Temperatura
Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibióticos
Penicilina ( )
Cloranfenicol ( )
Rifampicina ( )
Ciprofloxacina ( )
Eritromicina ( )
Cotrimoxazol ( )
Ceftriaxona ( )
Otros
(*) Indicar si se tomó muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 días
( ) Colocar la dosis del antibiótico dentro del paréntesis
EXAMEN AUXILIAR Mes........................ Año: ..............
Grupo sanguíneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basófilos
Blastos
Aglutinaciones: Tífico “ O “
Tífico “ H “
Paratífico A
Paratífico B
Brucellas


ENFERMEDAD DE CHAGAS
COGIGO Fecha conocimiento local Fecha investigación Fecha conocimiento DISA Fecha conocimiento nacional
_____/______/_____ _____/______/_____ _____/______/_____ _____/______/_____
I. DATOS GENERALES
DISA ____________________ Fecha de notificación: ____/_______/____
Nombre del establecimiento ______________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _____________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular Búsqueda Activa Otro ____________________
Nombres : _____________________________ Apellidos: _____________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____ Sexo: M [ ] F[ ]
Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ]
Ocupación: Tiempo:
NOMBRE DE ZONA
III. DATOS DEL DOMICILIO ______________________________
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _____________________________
PROVINCIA ________________________ NOMBRE DE VIA _____________________________
DISTRITO _______________________ INT/DEP/LOTE _____________________________
TIPO DE ZONA _______________________ Número /Km./Mz. ____________________________ _
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc.)
IV. MIGRACION
Tiempo que reside en domicilio actual años meses
Si reside menos de 6 meses ¿Dónde vivía anteriormente? NOMBRE DE ZONA ____________________________

DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA ____________________________
PROVINCIA _________________________ NOMBRE DE VIA ____________________________
DISTRITO _________________________ INT/DEP/LOTE ____________________________
TIPO DE ZONA Número /Km./Mz. ___________________________
Listado de localidades que el paciente visitó en los últimos 10 días
Viajó los últimos 6 meses? SI _ NO

Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: ____________________ Localidad ___________________
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Lugar probable de contagio: Fecha probable de contagio: ____/_______/_____
DEPARTAMENTO ____________________________ DISTRITO _______________________
PROVINCIA ____________________________ LOCALIDAD _______________________
Tiempo de permanencia en el lugar probable de contagio: Nº de días Nº de meses Nº de años

Existe “chirimacha” o “chinche” en su casa: Sí No Ignorado
Ha sido picado por una “chirimacha” o “chinche”: Sí No Ignorado Fecha: ____/_______/_____
Ha recibido transfusión de sangre sin control para la enfermedad de Chagas: Sí No Ignorado Cuántas
veces: ___
Fecha de la última transfusión: ____/_______/_____
Antecedentes de tener madre seropositiva (positiva a dos pruebas serológicas distintas) para la enfermedad de Chagas:
Sí ( ) No ( ) Ignorado ( )
Existe otra (s) persona (s) con un cuadro similar en la casa del lugar donde se contagió: Si No Ignorado
Posible forma de transmisión: Vectorial __ Transfusional Vertical ______
VI. CUADRO CLINICO

Sintomático ( ) Asintomático ( ) Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/_____
ETAPA AGUDA
Síntomas y signos SI NO Síntomas y signos SI NO Síntomas y signos SI NO
Fiebre [ ] [ ] Hepatomegalia [ ] [ ] Esplenomegalia [ ] [ ]
Miocarditis [ ] [ ] Mialgias [ ] [ ] Meningoencefalitis [ ] [ ]
Chagoma de inoculación [ ] [ ] Signo de Romaña [ ] [ ] Malestar general [ ] [ ]
ETAPA CRONICA
Síntomas y signos SI NO Síntomas y signos SI NO Síntomas y signos SI NO
Palpitaciones [ ] [ ] Disfagia [ ] [ ] Edema [ ] [ ]
Arritmia [ ] [ ] Regurgitación [ ] [ ] Soplo [ ] [ ]
Dolor precordial [ ] [ ] Taquicardia [ ] [ ] Tos [ ] [ ]
Hepatomegalia [ ] [ ] Disnea [ ] [ ] Odinofagia [ ] [ ]
VII. HOSPITALIZACION
SI NO FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización ________________________________
Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio _________ Horas Minutos
Diagnóstico de Ingreso: 1 ____________________________________ 2 ____________________________________
Evolución:
Condición de Egreso Alta / Recuperado Fallecido
Dx______________________ Necroscopia SI NO
Fecha ____/_______/_____ Dx macroscópico ________________
Dx microscópico ________________
Fecha ____/_______/_____
VIII. MANEJO:
TRATAMIENTO: SI NO
IX. LABORATORIO [Para ser llenado por el responsable de diagnóstico de laboratorio]

Nombre del Laboratorio ______________________________ Fecha de recepción: ____/_______/_____
Tipo de muestra Adecuada Inadecuada
Si no es adecuada, especificar : __________________________________________________________
MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVIO FECHA DE LECTURA EXAMEN REALIZADO RESULTADO
Sangre ____/_____/_____ ____/_____/_____ ____/_____/_____ Gota fresca [ ] Cultivo [ ]
Microhematocrito [ ]
Suero ____/_____/_____ ____/_____/_____ ____/_____/_____ ELISA [ ] HAI [ ] IFI
VII. CLASIFICACION FINAL

FECHA DE FECHA DE
CASO CONFIRMADO CASO DESCARTADO CRITERIO DE DESCARTE
CONFIRMACION DESCARTE
Chagas Agudo ____/_____/_____ Chagas Agudo ____/_____/_____
Chagas crónico ____/_____/_____ Chagas crónico ____/_____/_____
Chagas congénito ____/_____/_____ Chagas congénito ____/_____/_____
Nombre de la persona que notifica: ________________________________________________
Cargo ______________________________________ Firma _______________________

Correo: notificacion@dge.gob.pe Telefax 01-6314500
Daniel Olaechea N° 199 - Jesús María Lima 11
Ficha de investigación clínico epidemiológico.
SARAMPIÓN CIE 10: B05 RUBÉOLA CIE 10: B06
FICHA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA
SARAMPIÓN ( ) RUBÉOLA ( ) Otras enfermedades febriles eruptivas ( )
DEFINICION OPERATIVA : CASO SOSPECHOSO. Toda persona de cualquier edad, de quién un trabajador de salud sospecha que tiene sarampión o
rubéola, o todo caso que presente fiebre y erupción maculo papular generalizada, NO vesicular.
CODIGO DE REGISTRO Fecha de Fecha de Investigación Fecha notificación EE SS a Fecha notificación Fecha de notificación
Nº conocimiento local (visita domiciliaria) Red/Microrred Red/Microrred a DISA de DISA a DGE
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
DISA ___________________ RED _______________________ Nombre del establecimiento _______________________
Captación del caso: Notificación regular ___________ Búsqueda activa ________ Defunción __________
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos Paterno_________________ Apellidos materno: __________________Nombres : ___________DNI____________
Fecha de nacimiento:___/___/___ Edad ____Años / Meses __M [ ]F [ ] Nombre de la madre:__________Telf.________
Domicilio actual:
Departamento ____________________________ Nombre de zona __________________________________
Provincia ____________________________ Tipo de vía Av. Jr. Calle Psj. Otro __________
Distrito ____________________________ Nombre de via ___________________________________
Localidad ____________________________ Número/Km./Mz. _________________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, empleador, etc) ____________________
LUGAR PROBABLE DE INFECCIÓN
Departamento ____________________________ Nombre de zona ________________________________
Provincia ____________________________ Tipo de vía: Av. Jr. Calle Psj. Otro: _____________________
Distrito ____________________________ Nombre de vía ___________________________________
Localidad ____________________________ Numero /Km./Mz. _______________________________
CUADRO CLÍNICO :
Fecha inicio de fiebre: ___/____/____ Nº días duración ( ) Temperatura: Fecha inicio erupción maculo papular ___/____/___ Nº días de duración ( )
____ ºC
Síntomas / Signos Complicaciones
Tos (Si) (No) Rinorrea (Si) (No) Otitis media (Si) (No)
Artralgias Neumonía
Coriza (Si) (No) (Si) (No) (Si) (No)
Agrandamiento de ganglios cervicales (Si) (No) Conjuntivitis (SI) (No)

Convulsiones
Agrandamiento de ganglios retroauriculares (Si) (No) (Si) (No)
Describir la erupción (color, inicio, distribución, duración, prurito, secuela, etc).
Hospitalizado (Si) (No) Fecha ___/____/____ Que Hospital: N°H.C
Fallecido: (Si) (No) Fecha___/____/____

___/____/____ Causa:
Gestante: (Si) (No) N° semanas de Este caso tuvo contacto con gestante (SI) (NO) en que fecha: __
gestación:_________ Semanas de gestación en que sucedió el contacto _______
ANTECEDENTES VACUNALES: Sólo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas en carné de
vacunación, si no hubiera carné investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacunó.
a. Vacunado con ASA ( ) SPR ( ) SR ( ):

) Nº de dosis recibidas: _____ Fecha de la última dosis: ____/ ____/ ____
Establecimiento de Salud donde se vacunó: ________________Nº Lote: __________b.

b. No vacunado ( ) c. Ignorado ( )
LABORATORIO
Tipo de muestra Fecha de Fecha muestra Fecha envío Fecha envío Fecha envío Fecha emisión
obtención adicional EE SS, Red / Red / Microrred a DISA a INS resultado INS
de 1º Microrred DISA
muestra
2a 3a
Suero
Orina
Hisopado nasofaríngeo
Observaciones :
VII. CLASIFICACION FINAL Fecha de Clasificación: ____/ ____/____
Caso confirmado como: Sarampión ( ) Rubéola ( ) Otro ( )
Se confirma por: a. Laboratorio: IgM Captura (+) ( ) Ig M indirecta (+) ( ) Post vacunal(*)
(*) ( )
b. Nexo epidemiológico ( )
(*) Estos casos sólo podrán ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente según lo previsto en lla
a guía.
VIII. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS (para ser anotado por personal de EE SS)

a. Hubo casos reportados de sarampión en los últimos 30 días en su jurisdicción: ( SI ) ( No )
b. Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema súbito, etc) en su jurisdicción ( SI ) ( No ) ¿Cuál(es)?________________
c. El paciente proviene del extranjero ( SI ) ( No ) ¿de que País viene? ________ ¿Cuándo llegó a la localidad? _________
IX. ACTIVIDADES DE CAMPO
1. CADENA DE TRANSMISIÓN: Objetivo: Identificar el caso primario. Instrucciones:
a). Tomar como referencia la fecha de inicio de erupción del caso. b). Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 7 días antes y 7
días después del inicio de la erupción. c). Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla. d). Programar el seguimiento de los contactos
asintomáticos hasta por 23 días a partir del primer contacto con el caso. Para los que inicien erupción se apertura nueva ficha.
Fecha del Lugar de contacto: puede ser su Vacunación con ASA, SRP o Fecha Fecha
Nombre del contacto Edad
contacto domicilio, un colegio, etc. en una SR inicio obtenció
Localidad o Distrito erupció n de
Nº Fecha ultima n muestra
dosis vacunación del
contacto
1. ACCIONES DE CONTROL (Iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)
Bloqueo Localidad (es) _____________________________ Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)
Fecha inicio: ________ (obligatorio para grupo de 1 – 4 años) Nº casos hallados _____ Ingresan al sistema _____ Se descartan _____ (no
cumplen criterio)
< 1 año 1 – 4 años 5 – 14 años > 15 años TOTAL Casas abiertas Casas cerradas Casas Aband. TOTAL
VAC (BA) (BA) (BA) CASAS
Nº Nº Nº Nº
X. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso: ________________________________Teléfono___________________________
Cargo ____________________________________ email _____________________________Firma _______________________

FICHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA
VIGILANCIA DE PARALISIS FLACIDA AGUDA (P.F.A.)
Nro. ficha Fecha de conocimiento Fecha de Fecha notificación EE SS Fecha notificación Fecha de notificación de DISA a DGE
local investigación a Red/Microred Red/Microred a DISA
1. REGISTRO: 2. DATOS PERSONALES

Nº. de orden nacional: ____________________ Nombre del paciente: _____________________________________________________
Departamento __________________________ Fecha nacimiento ________________ Edad Sexo ( ) F ( ) DNI___________
Provincia _______________________________ Padre _______________________ Madre _________________________
Distrito _________________________________ Residencia permanente __________________________________Teléfono: _________
Localidad _______________________________ Residencia provisional ______________________________
3. CONOCIMIENTO DEL CASO PRIMER NOTIFICANTE (persona que vio el caso por primera vez)
__________________________________________________________
( ) Notificación ( ) Búsqueda activa
Institución/ Establecimiento de Salud ____________________________________________
Dirección ____________________________________________Teléfono _________
4. CUADRO CLINICO
Fecha inicio síntomas generales Semana epidemiológica Nº ______ Fecha de examen físico:
(pródromos) ___/___/____ Fecha de la fiebre al inicio: ___/___/____ Realizado por: ______________________________________
Fecha de la deficiencia motora: ___/___/____ Diagnóstico inicial
Si No Desc
Nº días con parálisis (o tiempo en 1. _______________________________________________
Tos ( ) ( ) ( )
Fiebre ( ) ( ) ( ) que parálisis se instaló totalmente:) _________ 2. _______________________________________________
Estreñimiento ( ) ( ) ( ) Progresión de parálisis: Ascendente ( )
Descendente ( ) Mixta( ) DIM AUS NORM IGN
Vómitos ( ) ( ) ( ) Fuerza muscular
Diarrea ( ) ( ) ( ) Si No IGN Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
Paresia ( )( )( ) izquierdo
Signos Parálisis ( )( )( ) Miembro superior
derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Dolor muscular ( ) ( ) ( ) Pares craneal. ( )( )( ) Miembro inferior ( ) ( ) ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) ( )
Flacidez ( )( )( ) izquierdo
Mening. ( ) ( ) ( )
Súbita ( )( )( ) Miembro inferior ( ) ( ) ( ) ( )
Breve descripción de: sensorio, derecho
Asimetría ( )( )( )
marcha, parálisis.
Sensibilidad ( )( )( ) Tono muscular DIM AUS NORM IGN
Parestesia ( )( )( ) Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )

Babinski ( )( )( ) izquierdo
Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro inferior
izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro inferior
derecho
( ) ( ) ( ) )
Localización parálisis : Músculos cervicales
SI NO IGN Prox Dist. Reflejos DIM AUS NORM IGN
MSI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
izquierdo
MSD ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
derecho
MII ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Miembro inferior ( ) ( ) ( ) ( )
izquierdo
MID ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Miembro inferior ( ) ( ) ( ) ( )
derecho
SI NO
Signos irritación AUS PRES IGN
Múscul.respiratorios ( )( ) meníngea
Múscul. cervicales ( )( ) Rigidez de nuca ( ) ( ) ( )
Kerning ( ) ( ) ( )
Otros: Cara lado ( Der ) ( Izq )
Brudzinski ( ) ( ) ( )
Lasegue ( ) ( ) ( )
5. HOSPITALIZACION: SI _____ NO _____ Fecha de internamiento _____/_____/____ Hospital:__________________________________

Servicio _________________________________Nº Historia clínica: ___________________ Nº Cama _______Ciudad:____________________:
6. FALLECIDO: Si ( ) No ( ) Fecha ___/____/____ Causa _______________________________________________________

Informe necropsia ________________________________________________________________________
7. ANTECEDENTES DE VACUNA ANTIPOLIO

Vacunado SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Nº dosis recibidas ( ) Verificada con carné SI ( ) NO ( ) Fecha ultima dosis recibida __________
Establecimiento donde fue vacunado ___________________________ Dirección_________________________________Ciudad _______________
8. DATOS DE LABORATORIO:
Muestra Fecha Fecha de envío Fecha resultado Fio Agente aislado Observaciones
obtención a INS Cruz
/ / / / / /
Heces 1
/ / / / / /
Heces 2
9. FUENTE PROBABLE DE INFECCION:

(a) Viajes realizados en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] A donde__________________________________ [No ]
(b) Visitas recibidas en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] De donde_________________________________ [No ]
(c) Existen otros casos semejantes en el área [ Si ] [ No ] [ No sabe ]
10. CADENA DE TRANSMISIÓN: Objetivo: Instrucciones: Identificar el caso primario, luego:

a) Tomar como referencia la fecha de inicio de parálisis del caso. b) Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 45 días antes y 45
días después del inicio de la parálisis. c) Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla. d) Programar el seguimiento de los contactos asintomáticos
hasta por 60 días a partir de su captación, para los que inician parálisis se apertura nuevas ficha.
Nombre Edad Nº Fecha última Fecha Fecha envio Fecha Resultado aislamiento
dosis dosis colecta resultado
. recibida heces
1.
2.
3.
4.
5.
11. ACCIONES DE CONTROL (Iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)

Bloqueo Localidad (es) Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)
_____________________________ Nº casos hallados ______ Ingresan al sistema ____ Se descartan _____ (no cumplen
Fecha inicio: __________ criterio) _______
1 año 1–4 5 – 14 > 15 TOTAL Casas abiertas Casas cerradas Casas TOTAL CASAS
años años años VAC (casa donde se vacunó) (sus residentes han Abandonadas
salido)
12. SEGUIMIENTO DE SECUELAS: 30 días 60 días 90 días 180 días

Fecha programada / / / / / / / /
Fecha que se realizó
/ / / / / / / /
EVALUACION DEL TROFISMO EVALUACION DE REFLEJOS
Segmento corporal 30 60 90 180 Segmento corporal 30 60 90 180
días días días días días días días días
Fuerza Miembro superior derecho Miembro superior derecho
muscular Miembro superior izquierdo Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo Miembro inferior izquierdo
Cara Babinski
Tono Miembro superior derecho Músculos respiratorios
muscular Miembro superior izquierdo Comentarios:
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cara
Atrofia Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cervicales
Sensibilidad
13. EVALUACION FINAL DE SECUELAS: Fecha: ____/____/____
TIPO DE SECUELA: Ausente ( ) LOCALIZACION: MSI ( ) Cara ( )
Mínima ( ) MSD ( ) Músculos cervicales ( )
Media ( ) MII ( ) Músculos respiratorios ( )
Grave ( ) MID ( )
14. ELECTROMIOGRAFIA: Realizado por: __________________________________en _________________________Fecha: ____/____/____

Conclusión:
15. CLASIFICACION FINAL Polio salvaje ( ) Polio derivado de la vacuna ( ) Polio asociado a la vacuna ( ) Polio compatible ( )
Descartado ( )
Especificar ________________________________________________ Fecha de clasificación _____/_____/____
16. CRITERIOS PARA CLASIFICACION: Laboratorio ( ) Defuncion ( ) Con paralisis residua l ( ) Sin paralisis residual ( )
Descartado ( )
17.SE HA DESCARTADO: SGB ( ) Neuritis traumatica ( ) Miletitis transversa ( ) Tumor ( ) Desconocido ( )

OTRO :Especificar ________________________________________________
18. INVESTIGADOR:_______________________________________ CARGO: __________________________________FIRMA: ______________
Fecha: ____/_____/____
19. OBSERVACIONES
DIRECTIVA SANITARIA N° 036-MINSA/CDC-V.02
DIRECTIVA SANITARIA QUE ESTABLECE LA NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA
MUERTE MATERNA
ANEXO 2
FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE
MUERTE MATERNA
I. DATOS BÁSICOS DE LA FALLECIDA (Llenar en todos los casos)
APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE (S):
EDAD: Años DNI N° N° HC:

GRUPO ÉTNICO: Especificar:________________________________ ETNIA: Especificar: _________________________________
IDIOMA: Español □ Quechua □ Aymara □
□ Especificar_________________________________________
Otra
NIVEL EDUCATIVO : Ninguno □ Primaria incompleta □ Primaria completa□ Secundaria incompleta □
Secundaria completa □ Superior universitaria □ Superior técnica □ Desconocido □
ESTADO CIVIL: Soltera □ Casada □ Conviviente □ Divorciada □ Separada □ Viuda □ Desconocido □
OCUPACIÓN:_____________TIPO DE SEGURO: SIS □ EsSALUD □ Privado□ Otros□ Especificar ________ No tiene seguro□
DOMICILIO HABITUAL:
Jr./Calle/Avenida/Comité/Sector N°/Interior/Manzana/Lote Urbanización/AAHH/Barrio/Comunidad/Localidad
DEPARTAMENTO: (Procedencia) PROVINCIA: DISTRITO:
II. DATOS DE FALLECIMIENTO (Llenar en todos los casos)

FECHA DE FALLECIMIENTO: Día_____ Mes__________ Año_______ HORA DEL FALLECIMIENTO: Horas ________Minutos________
MOMENTO DEL FALLECIMIENTO: Embarazo □ □ Parto Puerperio □ Desconocido □

FASE DEL PUERPERIO EN QUE FALLECIÓ: Puerperio Inmediato□ Puerperio mediato □ Puerperio tardío □ No aplica □ □
Desconocido
EDAD GESTACIONAL (Al momento del fallecimiento o en que terminó el embarazo) Semanas Desconocido □
LUGAR DE FALLECIMIENTO: EESS IGSS/GOBIERNO REGIONAL □ □ EESS EsSALUD EESS Sanidad FFAA/PNP □
EESS Privado □ Trayecto □ Domicilio □ Otro □ Especificar:___________________________

NOMBRE DEL EESS NOTIFICANTE O QUE INVESTIGA: _________________________________________________________________
CATEGORÍA DEL EESS : I-1 □ I-2 □ I-3 □ I-4 □ II-1 □ II-2 □ II-E □ III-1 □ III-E □ III-2 □ Desconocido □
FECHA DE INGRESO AL EESS : Día___ Mes _______Año_______ HORA DE INGRESO: Horas _____ Minutos ______ No aplica □
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Méd. G-O □ Méd. intensivista □ Méd. residente □ Méd. general □ Obstetra □
Enfermera(o)□ Interno□ Técnico□ Partera□ Familiar□ Otro: ________ Desconocido □
DEPARTAMENTO: (Fallecimiento) PROVINCIA: DISTRITO:
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS (Llenar en todos los casos)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Ninguno Enfermedad renal ITS/VIH/SIDA Tabaquismo
Hipertensión crónica Neoplasias Alcoholismo Desnutrición crónica
Diabetes mellitus Enfermedad hepática Drogadicción OTRA____________
Cardiopatías Tuberculosis Violencia de género Desconocido
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS (Gestaciones anteriores sin incluir el embarazo actual)
N° Gestaciones previas N° Partos N° Cesárea N° Abortos N° Nacidos vivos
N° Nacidos muertos N° de hijos que viven Período Intergenésico: ___ años ____ meses
USO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO: (Previo al embarazo actual)

No uso □ Hormonal □ DIU □ Barrera □ Quirúrgico □ Abstinencia Periódica □ Otro □ _________ Desconocido □
1
MUERTE MATERNA
IV. ATENCIÓN DURANTE LA GESTACIÓN ACTUAL (Llenar en todos los casos)

ATENCIÓN PRENATAL (APN)
ATENCIÓN PRENATAL: SI □ NO □ Primera Atención I Trimestre □ II Trimestre □ III Trimestre □ Número de APN
NOMBRE DEL EESS DONDE TUVO MAYOR CANTIDAD DE ATENCIONES PRENATALES: ______________________________________
CATEGORÍA DEL EESS : I-1 □ I-2 □ I-3 □ I-4 □ II-1 □ II-2 □ II-E □ III-1 □ III-2 □ III-E □ Desconocido□
SE REALIZARON VISITAS DOMICILIARIAS SI □ NO □ Número de visitas SE REALIZÓ PLAN DE PARTO COMPLETO: SI □ NO □

RESPONSABLE DE LA APN: Méd. G-O □ Méd. residente □ Méd. general □ Obstetra □ Enfermera(o) □ Interno □
Técnico□ Otro: _________________________________________________________ Desconocido □
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL
TUVO COMPLICACIONES: SI □ NO □ Desconocido □
EMBARAZO: Hemorragia □ Preeclampsia/Eclampsia □ Síndrome de HELLP □ Diabetes gestacional □ Aborto □
Desnutrición □ RPM más de 12 horas □ Embarazo ectópico □ Infección tracto urinario □ Sepsis □
Óbito fetal □ Anemia □ Otro ____________________________________________________
PARTO: Hemorragia □ Preeclampsia/Eclampsia □ Síndrome de HELLP □ Trabajo de parto prolongado □

Parto obstruido □ Parto distócico □ Trabajo de parto precipitado □ Alumbramiento incompleto □
Otro □ Especificar: ____________________________________________________________________
PUERPERIO: Hemorragia □ Atonía uterina □ Preeclampsia/Eclampsia □ Síndrome de HELLP□ Sepsis □
Endometritis □ Retención de restos placentarios □ Depresión posparto □ Otro____________
REFERENCIA
Referida: □ SI □ NO N° de referencias institucionales: EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA: _________________________
FECHA DE INGRESO AL EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA: Día___ Mes______Año_____ HORA DE INGRESO: Horas ____ Minutos ___
FECHA DE EGRESO DEL EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA: Día___ Mes______Año_____ HORA DE EGRESO: Horas ____ Minutos ___
TIEMPO DE DEMORA EN LLEGAR AL EESS DESTINO DE LA REFERENCIA: _______________ Días ____________ Horas
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN EN EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA: Méd. G-O□ Méd. intensivista □ Méd. residente □
Méd. general □ Obstetra□ Enfermera(o) □ Interno □ Técnico □ Otro: ____________________ Desconocido □
DEPARTAMENTO: (EESS origen de referencia) PROVINCIA: DISTRITO :
INSTITUCIÓN DESTINO DE LA REFERENCIA: EESS IGSS/GOBIERNO REGIONAL □ EESS EsSALUD □ EESS SSFFAA/PNP □ EESS Privado □
EESS DESTINO DE LA REFERENCIA:___________________________________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO AL EESS DESTINO DE LA REFERENCIA: Día___ Mes______ Año____ HORA DE INGRESO: Horas ___ Minutos ___
HOSPITALIZACIONES
HOSPITALIZACIONES EN LA GESTACIÓN/PUERPERIO: SI □ NO □ CUÁNTAS
REQUIRIO TRANSFUSIÓN: SANGRE SI □ NO □ EXPANSORES PLASMÁTICOS: SI □ □

NO
FECHA DE PARTO o ABORTO : Día _____ Mes____________ Año _______ Desconocida □ No aplica □
LUGAR DE PARTO O ABORTO : Domicilio □ En EESS □ □ Especificar: _____________________

Otro No aplica □
TIPO DE PARTO : Vaginal □ Cesárea □ Instrumentado □ Desconocido □ No aplica □

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN PARTO O ABORTO: Méd. G-O □ Méd. intensivista □ Méd. residente □ Méd. general □
Obstetra□ Enfermera □ Interno □ Técnico □ Partera □ Familiar □ Otro: ____________ Desconocido □
NECROPSIA: SI □ NO □ DIAGNÓSTICO - CAUSA CIE-10 ______________________________________________________
2
MUERTE MATERNA
V. DATOS DEL ENTORNO SOCIAL/COMUNITARIO (Llenar en todos los casos)

IDENTIFICARON SIGNOS DE PELIGRO: SI □ NO □
PERSONA QUE IDENTIFICÓ SIGNOS PELIGRO: Ella misma □ Pareja □ Familiar □ Otro □ Especificar: ______________
BUSCARON AYUDA : SI □ □
NO
DECISIÓN DE BUSCAR AYUDA: Ella misma □
Pareja □ Familiar □ Otro □ Especificar: _____________________
TIEMPO QUE DEMORO EN BUSCAR AYUDA O ATENCIÓN DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS: ________Horas ______Minutos
SE TUVO DIFICULTAD CON EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD: SI □ NO □
ESPECIFICAR: Inaccesibilidad geográfica□ Distancia □ Transporte □ Creencias /Costumbres □ Otro □ Especificar: ________
TIEMPO QUE DEMORO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA LLEGAR AL EESS: ________Horas ______Minutos
TUVO DIFICULTADES PARA SER ATENDIDA EN EL EESS: SI □ NO □ ESPECIFICAR: Económicas □ Idioma □
Administrativas/Trámites □ Demora en Atención □ Mala atención □ Otro □ Especificar: _______________________
TIEMPO QUE DEMORO DESDE QUE LLEGO AL EESS HASTA QUE FUE ATENDIDA: ________Horas ______Minutos
PERSONA QUE BRINDÓ INFORMACIÓN Y RELACIÓN CON LA FALLECIDA: Madre □ Padre □ Pareja □ Familiar □
Partera □ Vecino □ Otro □ Especificar: ______________________________________________________________
VI. DATOS COMUNITARIOS (LLENAR SOLO EN CASO DE MUERTE MATERNA EXTRAINSTITUCIONAL Y CASOS ESPECIALES*)
SINTOMATOLOGÍA O MOLESTIAS : Sangrado □ Pérdida de líquido □ Dolor □ Sensación de alza térmica □ Náuseas y vómitos□
Convulsiones □ Debilidad □ Ansiedad □ Pérdida/alteración del estado de conciencia □ Cefalea □ Otro□ Especificar: ______
MANIOBRAS USADAS DURANTE EL PARTO : No se usó□ Manteo□ Acomodo□ Masajes □ Otro □ Especificar:_________
MANIOBRAS USADAS PARA RETIRAR PLACENTA: No se usó□ Manteo□ Acomodo□ Masajes □ Otro □ Especificar:_____
TIEMPO ESTIMADO DEL DOMICILIO AL EESS MÁS CERCANO (Vía usual) Horas:_________ Minutos:________
TIPO DE ESTABLECIMIENTO MÁS CERCANO : Puesto de Salud □ Centro de Salud □ Hospital □
VII. CAUSAS DE DEFUNCIÓN (Llenar en todo los casos, revisado por el CPMMyP) CIE-10 CAUSA GENÉRICA
CAUSA FINAL: □ Hemorragia
CAUSA INTERMEDIA: □ Hipertensión gestacional
CAUSA BÁSICA: □ Infección/Sepsis
CAUSA ASOCIADA: □ Otra causa: ___________
CLASIFICACIÓN FINAL DE LA MUERTE: Directa □ Indirecta □ Incidental □
VIII. DEMORAS
1ra DEMORA En la Identificación del problema SI □ NO □
2da DEMORA En la decisión de buscar ayuda SI □ NO □
3ra DEMORA En acceder a los servicios se salud SI □ NO □
4ta DEMORA En recibir tratamiento adecuado y oportuno SI □ NO □
OBSERVACIONES: Anote información adicional relevante: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIÉN INVESTIGA: CARGO: FIRMA Y SELLO:
PROFESIÓN: Médico especialista □ Médico general □ Obstetra □ Enfermera □ Estadístico □ Otro □_______________
*En caso de una muerte materna institucional procedente o no de una referencia institucional y ocurridas inmediatamente después de
ingresada la paciente o con permanencia en el establecimiento de salud menor de 24horas, en donde no existiera datos clínicos suficientes.
1ra DEMORA: EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: La gestante, la familia o la comunidad no reconoció los signos de alarma.
2da DEMORA: EN LA DECISIÓN DE BUSCAR AYUDA: Demora en la toma de decisión en el hogar para la búsqueda de atención en salud.
3era DEMORA: EN ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD: Dificultad con la accesibilidad física a los establecimientos, la distancia y facilidades de viaje, y la
disponibilidad de medios de transporte. 4ta DEMORA: EN RECIBIR TRATAMIENTO ADECUADO Y OPORTUNO: Capacidad de brindar tratamiento oportuno y
adecuado, capacidad técnica del personal, el equipamiento y la disponibilidad de insumos y medicamentos.
3
MUERTE MATERNA
ANEXO 1
FICHA DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE MUERTE MATERNA
I. DATOS NOTIFICACIÓN
FECHA DE NOTIFICACIÓN: Día____ Mes________ Año _____ HORA DE LA NOTIFICACIÓN (24 horas) : Horas ___/Minutos____
DISA/DIRESA/GERESA QUE NOTIFICA: RED DE SALUD:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOTIFICANTE:
IDENTIFICADO POR: VIGILANCIA ACTIVA □ VIGILANCIA PASIVA □

INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA: IGSS/GOBIERNO REGIONAL □ EsSALUD □ Sanidad de FFAA/PNP□ Privado □
Otra Institución □ Especificar_____________________________________________________________
II. DATOS BÁSICOS DE LA FALLECIDA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
EDAD Años N° DNI N° DE HISTORIA CLÍNICA
DOMICILIO :
Jr./Calle/Avenida/Comité/Sector N°/Interior/Manzana/Lote Urbanización/AAHH/Barrio/Comunidad/Localidad
DEPARTAMENTO (Procedencia): PROVINCIA: DISTRITO:
III. DATOS DEL FALLECIMIENTO

MOMENTO DEL FALLECIMIENTO: Embarazo □ Parto □ Puerperio □ Desconocido □
EDAD GESTACIONAL (Al momento del fallecimiento o en que terminó el embarazo) Semanas Desconocido □
FECHA DE FALLECIMIENTO: DÍA_____ MES___________ AÑO__________ HORA: HORAS _________MINUTOS_________
LUGAR DE LA FALLECIMIENTO: EESS IGSS / GOBIERNO REGIONAL □ EESS EsSALUD □ EESS Sanidad FFAA/PNP □
EESS Privado □ Trayecto □
Domicilio Otro □ □
NOMBRE DEL EESS U OTRO LUGAR DE FALLECIMIENTO______________________________________________________________
PERMANENCIA (ESTADÍA ) EN EL EESS : _______________ DÍAS ____________ HORAS ___________MINUTOS
DEPARTAMENTO (Fallecimiento): PROVINCIA: DISTRITO:
REFERENCIA
REFERIDA: SI □ NO □ EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA:
DEPARTAMENTO (Origen de la referencia) PROVINCIA: DISTRITO:
CAUSAS DE DEFUNCIÓN CIE-10 CAUSA GENÉRICA

CAUSA FINAL PROBABLE: □ Hemorragia
CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: □ Hipertensión gestacional
□ Infección/Sepsis
CAUSA BÁSICA PROBABLE:
□ Otra causa ___________________
CLASIFICACIÓN INICIAL DE LA MUERTE MATERNA: Directa □ Indirecta□ Incidental □ Por determinar □
NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOTIFICANTE PROFESIÓN CARGO FIRMA
CAUSA FINAL PROBABLE: Responsable directa de la muerte y la que justifica el desenlace fatal.
CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: La complicación principal que lleva a la causa final de la muerte.
CAUSA BÁSICA PROBABLE: La enfermedad o afección que dio inicio a la cadena de eventos mórbidos que llevó a la muerte o las circunstancias del
accidente o del episodio de violencia que produjeron una lesión fatal.
FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO
I. FUENTE DE FINANCIAMIENTO:
SOAT MTC PARTICULAR
II. DATOS RELACIONADOS AL LESIONADO (Buscar en la Historia Clínica)

1. N° de HC emergencia:____________ 2. N° HC hospitalización:__________
2.1 Referido de un EESS Nombre del EESS:________________________________
3. Apellidos y nombres:__________________________________________________________
Apellidos Nombre
4. DNI: 5. Edad:______ 6. Sexo: 6.1 Masculino 6.2 Femenino
7. Dirección 7.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________
7.2 Distrito:_______________ 7.3 Provincia:________________________7.4 Departamento:________________
8. Fecha de Ingreso al Establecimiento:____/_____/_____ 9. Hora: __:__ horas/min CIE 10
10. Diagnóstico Médico: Dx 1: ________________________________________________
Dx 2: ________________________________________________
Dx 3: ________________________________________________
11. Fecha de Egreso del Establecimiento:____/_____/_____
12. Condición de Egreso: 12.1 Alta 12.2 Fallecido 12.3 Referido a donde?:________________
12.4 Requiere rehabilitación? SI NO
III. DATOS RELACIONADOS AL ACCIDENTE (Buscar en la Denuncia Policial)

13. Fecha del Accidente: ___/___/___ 14. Hora: ___:____ horas/min
15. Lugar del accidente:
15.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________________
15.4 Departamento:_______________ 15.3 Provincia:____________________15.4 Distrito:_________________
16. Vía donde ocurrió el accidente 17. Tipo de accidente
16.1 Calles/Jirones 16.7 Marítimo 17.1 Atropellado
16.2 Avenidas 17.2 Choque
16.3 Carreteras 17.3 Volcadura
16.4 Autopistas/ Vía expresa 17.4 Caída de ocupante
16.5 Fluvial 17.5 Otro ----------------------------
16.6 Aéreo ----------------------------------
A. REFERENTE AL LESIONADO B. REFERENTE AL OCASIONANTE DEL ACCIDENTE

18. El lesionado se encontraba en: 21. Tipo de Vehículo del ocasionante
18.1 Motocicleta 18.8 Bicicleta 21.1 Motocicleta 21.8 Bicicleta
18.2 Motocar 18.9 Carreta 21.2 Motocar 21.9 Carreta
18.3 Automóvil 18.10 Avión 21.3 Automóvil 21.10 Avión
18.4 Microbús 18.11 Avioneta/helicóptero 21.4 Microbús 21.11 Avioneta/helicóptero
18.5 Ómnibus 18.12 Embarcación c/motor 21.5 Ómnibus 21.12 Embarcación c/motor
18.6 Camión/trailer 18.13 Embarcación s/motor 21.6 Camión/Trailer 21.13 Embarcación s/motor
18.7 Tren 21.7 Tren
19.1 Pasajero
19. Ubicación del lesionado 19.2 Conductor
19.3 Peatón 22. Condición Vehículo ocasionante del accidente
20. Traslado de lesionado por: 22.1 Particular
20.1 Ocasionante 20.5 Persona particular 22.2 Público
20.2 Familiar 20.6 Policía 22.3 Estatal
20.3 Propios medios 20.7 Bombero 22.4 Privado
20.4 Serenazgo 20.8 Ambulancia servicio salud
IV. DATOS RELACIONADOS AL CONDUCTOR (Buscar en Póliza y denuncia Policial)

23. Apellidos y nombre: __________________________________________________________
Apellidos Nombres
24. Edad:_____________ 25. Sexo: 25.1 Masculino 25.2 Femenino
26. N° Licencia de Conducir: 26.1 Si N°_____________ 26.2 No 26.3 No se sabe
27. Comisaría donde se registra denuncia Policial:_____________________________________
Nombre de la Comisaría
27.1 Departamento:________________ 27.2: Provincia:___________________________ 27.3 Distrito:___________
V. DATOS RELACIONADOS DEL VEHÍCULO (Buscar en carta de garantía y póliza)

28. N° Póliza SOAT:___________________ 29. N° Placa de vehículo:____________________
30. Nombre dueño póliza SOAT:___________________________________________________
31. Aseguradora: 31.1 Rimac 1.2 Pacífico Seguros 31.3 La Positiva 31.4 Generali Perú
31.4 Mapfre Perú 31.5 Latino Seguros 31.7 Otro:__________________________
Para la Oficina Seguros/SOAT

FICHA DE NOTIFICACIÓN DE MUERTE FETAL Y NEONATAL
SUBSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PERINATAL Y NEONATAL
DISA / DIRESA / GERESA DISTRITO SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE RESPONSABLE
MOMENTO DE
Nº DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA *

NACIMIENTO MUERTE TIPO DE MUERTE OCURRENCIA DEL
FALLECIMIENTO
(4)
PESO AL NACER (gramos)
LUGAR DEL PARTO (3)

EDAD GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO CIE10
LUGAR DE LA MUERTE
INTRA-PARTO
POST-PARTO
ANTEPARTO
NEONATAL
(semanas)
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO (1) RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE
FECHA
FECHA
FETAL
HORA
HORA
CAUSA BÁSICA DE MUERTE
Nº
(2)
Dpto. Prov. Distrito
Anexo 1 de la R.M. 279-2009/MINSA

* Número de días de estancia hospitalaria: consignar solo para los casos de muerte neonatal.
(1) SEXO: F = FEMENINO M = MASCULINO
(2) CAUSA BÁSICA DE MUERTE: Es la entidad que inicia la cadena de acontecimientos que conducen a la muerte fetal o neonatal (CIE X) Solo se anotará una causa que aparece como causa básica en el certificado de defunción
(3) LUGAR DEL PARTO: Colocar PI cuando es parto institucional y PD cuando sea parto domiciliario
(4) LUGAR DE LA MUERTE: Consignar ES cuando la muerte ocurrió en un establecimiento de Salud o CC cuando la muerte ocurrió en la comunidad
FIEBRE AMARILLA
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO
EPIDEMIOLOGICA
Caso probable: Todo caso que inicia cuadro clínico, con fiebre de inicio agudo, seguido por ictericia dentro de
las dos semanas de iniciado los primeros síntomas. Puede presentar manifestaciones hemorrágicas o signos
de insuficiencia renal; procedente o residente de zona endémica de fiebre amarilla.
COGIGO Fecha conocimiento local Fecha investigación Fecha conocimiento DISA Fecha conocimiento
nacional
I. DATOS GENERALES
DISA _____________________ Fecha de notificación: ____/_______/____
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular _ . Búsqueda Activa _
Otro ____________________

Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____. Sexo: M [ ] F[ ] .
Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
Ocupación: ___________________________________ Tiempo: __________________________
DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________
PROVINCIA ________________________ NOMBRE DE VIA _______________________________
DISTRITO _______________________ INT/DEP/LOTE _______________________________
TIPO DE ZONA _______________________ Número /Km./Mz. _______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)
III. MIGRACION
Tiempo que reside en domicilio actual años ___ meses . ___
Si reside menos de 6 meses ¿Dónde vivía anteriormente? NOMBRE DE ZONA ______________________________

DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA ______________________________
PROVINCIA _________________________ NOMBRE DE VIA ______________________________
DISTRITO _________________________ INT/DEP/LOTE ______________________________
TIPO DE ZONA _________________________ Número /Km./Mz. _____________________________
Listado de localidades que el paciente visitó en los últimos 10 días
Hubo casos reportados / notificados en los últimos 10 días.

A.- En los lugares visitados por el paciente SI _ NO IGN _ C.- En su casa SI _ NO. _ IGN _
B.- En su comunidad SI
_ NO _ IGN _ Cuantas personas viven en su casa __________.
B.- Epizootias SI _ NO _ .
Viajó los últimos 6 meses? SI _ NO _
Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: ____________________ Localidad ____________________
IV. CUADRO CLINICO

Síntomas y signos SI NO IGN FECHA Síntomas y signos SI NO IGN FECHA
Fiebre [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Hipertensión [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Ictericia [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Oliguria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Pulso lento en relación a la fiebre [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Proteinuria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Hemorragia nasal [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Coluria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Melena / Hematemesis [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Hepatomegalia [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Petequias [ ] [ ] [ ] ____/______/___ ____/______/___
Diarreas [ ] [ ] [ ] ____/______/___ ____/______/___
HOSPITALIZACION
SI
_ NO _ FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) .
Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________ Horas _
Minutos
_
Diagnóstico de Ingreso: 1 ____________________________________ 2 ____________________________________.
Evolución:
Condición de Egreso Alta / Recuperado _ Fallecido _
Dx______________________ Necroscopia SI _ NO _
Fecha ____/_______/_____ Dx macróscopico ________________
Dx micróscopico ________________
Fecha ____/_______/_____
V. ANTECEDENTE DE VACUNA ANTIAMARILICA (Documentado con carné)
Vacunado SI NO IGN ¿En qué establecimientos de salud fue vacunado __________________________
_ _ _
Nº dosis recibidas _______________ Fecha (última dosis) ____/_______/_____
VI. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]

Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada _
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
VII. MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO PRUEBA REALIZADA RESULTADOS
Biopsia ___/_____/____ ___/_____/____
Serología ___/_____/____ ___/_____/____
Hígado ___/_____/____ ___/_____/____
Cultivos ___/_____/____ ___/_____/____
. .
VIII. CLASIFICACION FINAL Fecha ____/_______/_____

Fiebre Amarilla: CONFIRMADO POR: A LABORATORIO SI NO
.
DESCARTADO _ B ANATOMÍA PATOLÓGICA SI NO

C CLÍNICA SI NO
Dx de Descarte
______________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE ________________________________________________
Cargo ______________________________________ Firma _______________________
Dirección General de Epidemiología - MINSA

Correo: notificacion@dge.gob.pe Telefax 01- 6314500
Daniel Olaechea 199 Jesús María Lima 11
Policia Nacional del Perú
MINISTERIO DE SALUD Consultorios Medicos Municipales
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DEMUNAS
VIOLENCIA FAMILIAR
FICHA EPIDEMIOLOGICA Código
Fecha de Registro:
dia mes año MINSA Hospital Centro de Salud
PNP
DEMUNAS Nombre del Establecimiento
CMM
Otros Departamento Provincia Distrito
¿Qué otras instituciones?___________________
1 Datos del(a) Agredido (a)
Documento de Identidad Departamento de Residencia en el último año
Edad años Sexo Hombre Mujer En caso de Ser mujer:
Se encuentra Gestando? SI NO
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Conviviente Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Grado de Instrucción
Iletrada Primaria Secundaria Superior Completa Incompleta
Ocupación
Tiene Empleo remunerado? SI NO Cuál es su ocupación
Dirección
Departamento Provincia Distrito Localidad

2 Datos del(a) Agresor (a)
Edad años Sexo Hombre Mujer
Vínculo con la Victima
Esposo(a) Conviviente Hijo(a) Padre Madre Otro especifique
Grado de Instrucción
Iletrada Primaria Secundaria Superior Completa Incompleta
Ocupación
Tiene Empleo remunerado? SI NO Cuál es su ocupación
3 Datos sobre la Agresión
Estado del Agresor Ecuanime Efecto de Drogas Efecto de Alcohol Ambas
Tipo de Violencia Fisica Psicologica Relaciones Sexuales Forzadas Abandono
Medio Utilizado Propio Cuerpo Arma blanca Arma de Fuego Objeto contundente
Motivo Expresado Familiares Celos Económicos Laborales Sin Motivo

Otros
Frecuencia Primera vez que es agredido(a) SI NO
Durante la semana cuantas veces fue agredido(a) 1 2 3 4 5 6 7
Durante el último mes cuantas veces fue agredid(a) 1 2a34a5 6a7 7a8 9 10
Lugar de Agresión Calle Casa Centro de Trabajo Otros

Especifique
4 Medidas Tomadas
Atención Médica Atención Psicológica Denuncia Judicial
Asistencia Social Denuncia Policial Otros
Especifique
5 Seguimiento
Fue Derivado SI NO
Donde? Ministerio de Salud Policia ONG Otros
Ministerio Público Médico Legal DEMUNA Especifique
FECHA ..........
TETANOS
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
CASO Nº.........
CASO CONFIRMADO: Cuadro de inicio agudo caracterizado por hipertonía caracterizado por hipertonía y/o
Contracciones musculares dolorosas (generalmente en los músculos y del cuello) y espasmos
Musculares generalizados.
Fecha Fecha de Investigación ( Fecha notificación EE SS Fecha notificación Red/Microrred a DISA

de conocimiento local visita domiciliaria) a Red/Microrred
I. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS _____________________________________________________________DNI_________________
FECHA DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS MESES SEXO: M F
DOMICILIO CON REFERENCIAS __________________________________________TELEFONO______________
LOCALIDAD ____________________________ DISTRITO _________________________________________________
PROVINCIA _____________________________ DIRECCION DE SALUD ____________________________________
II. FUENTE DE NOTIFICACION
1. TIPO 2. INSTITUCION INFORMANTE

NOTIFICACION INMEDIATA MINSA
BUSQUEDA ACTIVA ESSALUD
HIS MIS (otros) SANIDAD FF.AA.
3. FUENTE
MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIO OTRO ______________
TRABAJADOR DE SALUD QUE HACE EL DIAGNOSTICO INICIAL

___________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE NOTIFICA ____________________________________________________
III. INFORMACION CLINICA
1.FECHA DE INICIO DE LESION _______/_____/______ NO RECUERDA DIA ( )

2.FECHA DE INICIO DE SINTOMAS_______/_____/______
3.HERIDA: UNICA ( ) MULTIPLE ( )

TIPO SUPERFICIAL ( ) PROFUNDA( )
CAUSA DE HERIDA _____________________________________________________________________________
LUGAR DE LA HERIDA __________________________________________________________________________
SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONES
FIEBRE
TRISMUS (NO SUCCIONA) ( ) ( ) ( )
RISA SARDONICA (Contracción ( ) ( ) ( )
De los músculos de la cara) ( ) ( ) ( )
CONVULSIONES (Espasmos) ( ) ( ) ( )
OPISTOTONOS (Columna Arquea) ( ) ( ) ( )
ONFALITIS (Ombligo Infectado) ( ) ( ) ( )
ICTERICIA (Piel Amarilla) ( ) ( ) ( )
ATENCION
PACIENTE ATENDIDO POR
MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIO OTRO
HOSPITALIZADO: SI ____ NO ____ FECHA HOSPITALIZACION
HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA
TIEMPO DE HOSPITALIZACION DIAS _____________

CONDICIONES DE ALTA FECHA DE ALTA ______/______/_____
FALLECIDO SI( ) NO ( ) IGNORADO( ) FECHA DE DEFUNCION( )
IV. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO __________________________________________________________
LUGAR PROBABLE DE INFECCION:
DISTRITO ________________________________ DIRECCION Nº _______________________________
(especificar localidad)
VACUNAS CON TOXOIDE TETANICO
DOCUMENTADO POR CARNET SI NO
FECHA DOSIS 1D 2D 3D
4D 5D
FECHA ULTIMA DOSIS
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CONFIRMADO DESCARTADO
VI. INVESTIGADOR DE CAMPO FECHA
CARGO ________________________________________________ TELEFONO_______________________
ESTABLECIMIENTO ____________________________________
________________________________
F IRMA Y SELLO
Dirección General de Epidemiología (DGE) – Ministerio de Salud

Correo electrónico: notificacion@dge.gob.pe Telefax 01 - 6314500
CA Daniel Olaechea N° 199, Jesús María - Lima 11
TETANOS NEONATAL CASO Nº.........
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
CASO CONFIRMADO: Niño menor de 28 días de edad, succión y llanto normal durante los primeros dias de vida, enfermedad se inicia entre el
3º y el 28º día de vida, dificultad para mamar y llanto con la boca cerrada, rigidez muscular o contraindicaciones generalizadas repetitivas que
aumentan con estímulos: luz, contacto y ruidos.
Fecha de conocimiento Fecha de Investigación ( visita Fecha notificación EE SS Fecha notificación Fecha de
local domiciliaria) a Red/Microrred Red/Microrred a DISA Notificación
DGE
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
DISA ___________________ RED _______________________ Nombre del establecimiento
_____________________________________
Captación del caso: Notificación regular ___________ Búsqueda activa ________ Defunción __________

Apellidos Paterno_________________ Apellidos materno: ____________________ Nombres
Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Edad ______Años / Meses Telef.____________
Departamento ____________________________
Provincia ____________________________
Distrito ____________________________
Localidad ____________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, empleador, etc.
III. INFORMACION CLINICA
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS ____/____/____
SUCCION NORMAL DURANTE LOS 2 PRIMEROS DIAS DE VIDA SI ( ) NO( )

LLANTO NORMAL DURANTE LOS 2 PRIMEROS DIAS DE VIDA SI ( ) NO( )
SINTOMAS Y SIGNOS SI NO COMPLICACIONES
FIEBRE ____ ____ __________________________

TRISMUS (NO SUCCIONA) ____ ____ __________________________
RISA SARDONICA (Contracción ____ ____ __________________________
De los músculos de la cara)
CONVULSIONES (Espasmos) ____ _____ __________________________
OPISTOTONOS (Columna Arquea) ____ _____ __________________________
ONFALITIS (Ombligo Infectado) ____ _____ __________________________
ICTERICIA (Piel Amarilla) ____ _____ __________________________
ATENCION
PACIENTE ATENDIDO POR
MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) TECNICO SANITARIO ( ) OTRO ( )
HOSPITALIZADO: SI ( ) NO ( ) FECHA HOSPITALIZACION ____/ ____/____
HOSPITAL O C. SALUD ______________________________________ Nº H. CLINICA _____________
CONDICIONES DE ALTA _______________________________________ FECHA DE ALTA ____/____/____
FALLECIDO SI NO FECHA DE DEFUNCION ____/____/____

IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS ________________________________________________________ EDAD __________
Nº DE EMBARAZOS ________ Nº PARTOS _______ Nº HIJOS FALLECIDOS ANTES DE CUMPLIR 28 DIAS _______
FECHA ULTIMO PARTO ____/____/____
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETA _____ PRIMARIA _____ SECUNDARIA _____ SUPERIOR _____
Nº DE CONSULTAS PRENATALES ________
ATENCION DEL PARTO

MEDICO _____ OBSTETRIZ _______ ENFERMERA _______ TECNICO SANITARIO _______ PARTERA ______
OTRO (Especificar) ________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTO UTILIZADO PARA CORTAR EL CORDON UMBILICAL _________________________________________
INDIQUE EL TRATAMIENTO APLICADO AL MUÑON UMBILICAL EN EL DOMICILIO ____________________________
__________________________________________________________________________________________________________
LUGAR DEL PARTO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD __________________________________________________________________________
VACUNAS CON TOXOIDE TETANICO

DOCUMENTO CON CARNET SI NO
DOSIS IA ____ 2 A ____ 3 A ____ 4 A ____ 5 A ___
FECHA DE LA ULTIMA DOSIS ____/____/____
LUGAR DE APLICACIÓN DE LA VACUNA __________________________________________________________________
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CONFIRMADO ______ DESCARTADO _________
INVESTIGADOR DE CAMPO
CARGO __________________________________________________________________Teléfono________________
FECHA _____/____/____
_______________________________________
FIRMA Y SELLO
Dirección General de Epidemiología (DGE) – Ministerio de Salud

Correo electrónico: notificacion@dge.gob.pe Telefax 01 - 6314500
CA. Daniel Olaechea N° 199, Jesús María - Lima 11
Caso Probable de Síndrome de Rubéola Congénita
(CIE – 10: P35.0)
FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Se considera como caso probable de SRC a todo niño menor de un año de edad en el cual:
a) Se detecte uno o más de los siguientes: cataratas/glaucoma congénito, cardiopatía congénita, hepato-esplenomegalia, deficiencia
auditiva, retinopatía pigmentaria, microcefalia, microftalmia, púrpura, trombocitopenia, radio-transparencia ósea de huesos largos y
retraso en el desarrollo psicomotor.
b) Se conozca que la madre haya tenido rubéola confirmada por laboratorio o exista sospecha de ésta, durante el embarazo.
c) Recién nacido con diagnóstico probable de TORCHS.
Los lactantes con bajo peso al nacer deben ser cuidadosamente examinados en búsqueda de defectos congénitos presentes en el
SRC.
I. Identificación del niño (preguntar directamente a la madre; incidir en la dirección)
Nombre del niño: _________________________________________ Fecha de ingreso:____/____/____
Fecha de nacimiento: ____ / ____ / _____ Fecha de captación:____/____/____ Sexo: M [ ] F[ ]
Diagnóstico de ingreso: ____________________________________ Nº de Historia clínica: ____________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________ Teléfono: ___________ Referencia:_______________________
Localidad:___________________________ Tipo de Localidad: Urbano [ ] Rural [ ] Desconocido [ ]
Distrito____________________________ Provincia ______________________ Departamento:__________________
II. Historia materna
Edad de la madre (en años) _____ Número de embarazos previos:_____
Tiene vacuna contra la rubéola? SI / NO Si es sí, en qué fecha: ____ / ___ / ____
Tuvo enfermedad con fiebre y exantema maculopapular durante el embarazo? SI / NO . Si es sí,
a. ¿en qué mes del embarazo?: ________________
b. ¿fue confirmada por laboratorio la Rubéola en la madre? SI / NO
Se expuso durante el embarazo a alguna persona (de cualquier edad ) con enfermedad eruptiva
maculopapular con fiebre? SI / NO Si es sí, en qué mes del embarazo?: _______________
Viajó durante el embarazo? SI / NO Si es sí,
a. ¿Cuántos meses de embarazo tenía cuando viajó?: ________________
b. Describir a dónde viajó: ___________ ______________________________________
III. Datos clínicos del niño o niña Fecha de examen clínico: ___/___/___
Peso al nacer (g): ______ ; Edad Gestacional (semanas):_____ ; ¿Nació Prematuro? SÍ/ NO ; APGAR: ___’___5’
Marque con una “X” los síntomas o signos que presenta.

Ojos Generales
Cataratas [ ] Trombocitopenia [ ]
Glaucoma [ ] Pequeño para edad gestacional [ ]
Retinopatía Pigmentaria [ ] Microcefalia [ ]
Microftalmia [ ] Retraso del desarrollo psicomotor [ ]
Corazón Púrpura [ ]
Persistencia del conducto arterioso [ ] Hepatomegalia [ ]
Estenosis periférica arteria pulmonar [ ] Esplenomegalia [ ]
Otros defectos del corazón [ ] Radio-transparencia huesos largos [ ]
Oídos Meningoencefalitis [ ]
Defecto de la audición [ ] Ictericia [ ]
Otras anomalías: SÍ/ NO Si es sí, describa: _____________________________________________
Probable TORCHS (marque el que corresponda):
1
Toxoplasmosis [ ] Rubéola [ ] Citomegalovirus [ ] Herpes simple [ ] Sífilis [ ]
Si falleció, fecha de defunción: ____ /____ /_____

Nombre del profesional que examinó al neonato o infante: __________________________________
Dirección del profesional:______________________________________Teléfono: ___________________
IV. Examen de laboratorio en el niño
Fecha de:
Obtención de la Recepción por Recepción por el Resultado por el Recepción Recepción de

muestra laboratorio de INS INS de resultado por resultado por el
referencia regional Epidemiología de DISA hospital centinela
___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___
Resultados:
V. Clasificación final del caso (Marque con una “X” el que corresponda)
1. Caso probable de SRC sin confirmación de laboratorio = Caso compatible con SRC [ ]
2. Caso probable de SRC + IgM positivo = SRC confirmado por laboratorio [ ]
3. No manifestaciones clínicas de SRC + IgM positivo = Infección por Rubéola Congénita (IRC)*. [ ]
(*) = A estos niños debe evaluarse potenciales evocados auditivos para descartar sordera.
VI. Aislamiento viral
Tipo de muestra: Fecha de Fecha de recepción Fecha de Fecha de Fecha de recepción
obtención por laboratorio de recepción de Resultado por el de resultado por
1. Orina de muestra referencia regional muestra por el INS Epidemiología
2. Secreción orofaríngea INS de DISA
___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___ ___ /___/___
Resultados:
VII. Notificación
Fecha de la notificación: ____ / ____ / ____ Fecha de envío de la Investigación:____ / ___ / ___
Hospital: __________________________________Servicio:_____________________________
Dirección Regional de Salud: ______________________________________________________
Nombre del Epidemiólogo: _________________________________________Teléfono: ______________
E-mail: _________________________________ Dirección: ___________________________________
VIII. Interconsultas: Fecha: ____/____/____
2
FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CASO DE SÍFILIS
MATERNA Y SÍFILIS CONGENITA
I. DATOS GENERALES
Código:
Apellidos y Nombres de la Madre:
Apellidos y Nombres del Niño: (DNI Madre)

Nivel del establecimiento:
Establecimiento de Salud Notificante:
I-1 I-2 I-3 I-4
Institución: Ministerio de Salud EsSalud FFAA/FFPP Privado
II-1 II-2 III-1
DISA/DIRESA/GERESA: Red: Microrred:

Investigación de:
Semana Epidemiológica
Fecha de Notificación e
N°
Investigación: Sífilis materna
Día Mes Año Sífilis congénita
II. SÍFILIS MATERNA
INFORMACIÓN DEMOGRAFICA
1. Fecha de nacimiento: 2. Edad: años
MATERNA
Día Mes Año
3. Lugar de residencia (habitual): País:___________________ Departamento__________________________
Provincia:_______________________ Distrito______________________ Localidad_________________________
5. Recibió atención prenatal:

4. Fecha de inicio de último periodo menstrual :
EMBARAZO ACTUAL Sí
No (ir a pregunta 8)
Desconocido Desconocido (ir a pregunta 8)
Día Mes Año
6. Fecha de primer control prenatal: 7. Edad gestacional en el primer control

prenatal: _________ semanas
Desconocido Día Mes Año
8. Indique las fechas y resultados de la primera (a) y la más reciente (b) prueba no treponémica (RPR, VDRL) realizada durante
la gestación, parto o puerperio:
Fecha (día/mes/año) Resultados Título Momento
a.__ __ /__ __ /__ __ Reactivo No reactivo Desconocido 1:__ __ Gestación Parto Puerperio
b.__ __ /__ __ /__ __ Reactivo No reactivo Desconocido 1:__ __ Gestación Parto Puerperio
9. Indique las fechas y resultados de la primera (a) y la más reciente (b) prueba treponémica (TPHA, TPPA, FTA Abs, ELISA,
Prueba Rápida o Dual) realizada durante la gestación, parto o puerperio:
Fecha (día/mes/año) Tipo de prueba Resultados Momento
a.__ __ /__ __ /__ __ Prueba rápida/P. Dual

Reactivo No reactivo Desc. Gestación Parto Puerperio
Otra:_________
b.__ __ /__ __ /__ __ Prueba rápida/P. Dual

Reactivo No reactivo Desc. Gestación Parto Puerperio
Otra:__________
10. Durante el embarazo ¿fue la madre adecuadamente 11. Contacto(s) sexual(es) 12. Clasificación de caso de sífilis
tratada? tratado(s): en la gestante:
Sí Desconocido N°
No. Indicar el motivo: Sí ………. Probable
Tratamiento sin penicilina No ………. Confirmado
Tratamiento durante los 30 días previos al parto Desconocido ………. Descartado (Falso positivo)
No inició tratamiento durante la gestación Descartado (Sífilis Memoria)
Tratamiento incompleto (1 ó 2 dosis)
III. SÍFILIS CONGÉNITA
13. Fecha de parto/culminación de 14. Lugar del Parto/culminación del embarazo: 15. Estado vital
embarazo: Establecimiento de salud:
Vivo (ir a pregunta 17)
_________________________ Nació vivo, luego falleció (ir a preg. 16)
Día Mes Año Nivel Estab: I-1 I-2 I-3 I-4 Mortinato (ir a pregunta 17)
II-1 II-2 III-1 Aborto (ir a pregunta 17)
Desconocido Domicilio
17. Peso al nacimiento: 18. Edad gestacional estimada:

16. Fecha de fallecimiento: __________ semanas
______________gramos
Desconocido Desconocido
Día Mes Año (Si el producto fue mortinato o aborto, ir a
pregunta 21)
Desconocido
19. Indique cuál o cuáles criterios cumple el producto de la gestación para ser considerado caso de sífilis congénita: (marque todas
las que apliquen)
Madre con sífilis, que no recibió tratamiento o fue tratada inadecuadamente
Resultado de títulos de análisis no treponémicos cuatro veces mayor que los títulos de la madre:
Fecha de los test: __ __ /__ __ /__ __ __ __ Desconocido Título Madre:__ __ __ __ Título Niño: :__ __ __ __
Niño con manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis congénita (al examen físico o evidencia radiográfica)
Demostración de Treponema pallidum en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
Niño mayor de 2 años de edad; con signos clínicos de sífilis secundaria en el que se ha descartado el antecedente de abuso sexual
o contacto sexual.
20. ¿Fue el niño tratado?

21. Clasificación final del niño, mortinato o aborto.
Sí, con penicilina G sódica o penicilina G procaínica por ≥ 10 días

Sífilis congénita
Sí, con penicilina benzatínica x 1 dosis
Sí, con otro tratamiento
Niño expuesto a sífilis, no infectado
No recibió tratamiento
Desconocido
Nombres y Apellidos del notificador : Firma y Sello del notificador:

Versión 2018.09.01
FICHA DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL DE CASO

DE INFECCIÓN POR VIH Y SIDA
2.Establecimiento de
1.DIRESA/GERESA/DISA:
Salud Notificante:
3. Tipo de establecimiento: 4.Institución: 5. Fecha de notificación:
Ministerio de Salud Privado
Hospital Centro de Salud INPE
EsSalud
Puesto de Salud Otro Otro
FFAA/FFPP Día Mes Año
9. Estadio de infección
6. Código del paciente: 8. Motivo de notificación: VIH al momento del
diagnóstico:
Iniciales Fecha de nacimiento Infección por VIH Estadio 1
Estadio SIDA Estadio 2 (Avanzado)
Gestante con VIH Estadio 3 (SIDA)
Niño nacido expuesto, infectado por VIH Desconocido
AP AM N1 N2 Día Mes Año
Inicio de TARGA
Fallecido con VIH o SIDA 10. Nacionalidad:
7. DNI: Niño nacido expuesto al VIH
(CE / Pasaporte) Niño nacido expuesto, no infectado por VIH
13. Grado de 14. Condición 15. Sexo
11. Residencia habitual: 12.Etnia
instrucción: especial: al nacer:
País: Mestizo Trabajador (a)
Afro Descendiente sexual
Departamento: Analfabeta
Andino Privado de libertad
Primaria Mujer
Indígena Amazónico
Provincia: Secundaria
Pueblo étnico*: Usuario de drogas
Técnica Hombre
Distrito: ________________ inyectables
Universitaria
Asiático descendiente Usuario de drogas
Comunidad: Otro no inyectables
Femenino Masculino Transgénero masculino a femenino

16. Identidad de género:
Transgénero femenino a masculino Otro:________________ Desconocido
17. Antecedentes de RS: RS con hombres RS con mujeres RS con ambos sexos Desconocido
Sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual No determinado

Transfusión de sangre y/o derivados Compartir agujas /UDI
18. Vía de Parenteral:
Accidente con material contaminado Trasplante de órganos o tejidos No determinado
transmisión:
Madre-niño (vertical)
Desconocida
Pruebas de tamizaje reactivas Pruebas confirmatorias positivas
Prueba N° 1 Prueba N° 2 Prueba N° 1 Prueba N° 2
19. Laboratorio
para caso de Fecha
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
infección VIH:
Prueba Rápida Prueba Rápida
Western Blot IFI Western Blot IFI
Tipo: Prueba de ELISA Prueba de ELISA
LIA PCR LIA PCR
Otra Otra
20. Laboratorio Fecha

para niño Día Mes Año Día Mes Año
expuesto, no
infectado: Tipo: ELISA IFI Western Blot PCR ELISA IFI Western Blot PCR
Fecha de inicio de
21. TARGA
tratamiento: Día Mes Año
Estadio Fecha de Criterio diagnóstico CD4
SIDA: diagnóstico: Día Mes Año de SIDA: Enfermedad indicadora
22. Estadio
Enfermedades indicadoras de SIDA Código CIE-10
SIDA
1.
2.
23.Coinfección: Tuberculosis __/__/____ Hepatitis B __/__/____ Hepatitis C __/__/____

(indicar fecha de diagnóstico: dd/mm/aaaa)
Fecha: Defunción relacionada a SIDA: Sí No

24. Defunción:
Causa de muerte:
Día Mes Año
25.Responsable
Nombre: Firma:
de notificación
*Especificar pueblo étnico si marcó “Andino” o “Indígena amazónico”
Versión 2015.02.25
FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CASO DE LA

GESTANTE CON VIH Y EL NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
SECCIÓN I: GESTANTE CON VIH
1.Datos del EESS: 2.Fecha de notificación:
Nombre
DISA/DIRESA:
del EESS: Día Mes Año
3.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro
investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro
Día Mes Año
4. Datos de la gestante:
Código: DNI: Mestizo
Afro Descendiente
Apellidos y Andino
nombres: Etnia:
Indígena Amazónico
Fecha de Asiático descendiente
_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/aaaa)
nacimiento: Otro
Residencia Departamento: Provincia:
habitual: Distrito: Localidad:
Previo a la gestación actual Año de diagnóstico:
Momento de Atención prenatal (APN)
Durante la actual
diagnóstico de Trabajo de parto
gestación. Prueba de tamizaje N° 1:_ _ / _ _ / _ _ _ _
infección por Puerperio
VIH Prueba de tamizaje N° 2:_ _ / _ _ / _ _ _ _
(Indicar momento y fechas de Posterior al puerperio
pruebas reactivas/ positivas):
Prueba confirmatoria: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Por aborto (dd/mm/aaaa)
5. Datos de la gestación
FUR: __/__/____ Recibió APN: Sí No Embarazo múltiple: Sí No
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
N° de nacidos vivos: ____

Recibe terapia Culminación del Parto por
Sí No N° de óbitos fetales: ____ Sí No
triple/TARGA: embarazo: cesárea:
Aborto
EESS del DIRESA: Nombre del EESS: Fecha del __/__/____
parto: Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro parto: (dd/mm/aaaa)
Carga viral Abandona Gestante
Sí No Sí No Sí No
indetectable: seguimiento: fallece:
SECCIÓN II: NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
6.Datos del EESS: 7.Fecha de notificación:
Nombre del
DISA/DIRESA:
EESS: Día Mes Año
8.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro
investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro
Día Mes Año
9. Datos del niño
Código: DNI: Sexo: Hombre Mujer
Apellidos y Fecha de
__/__/____
nombres: nacimiento:
Código de la DNI de la
madre: madre:
10. Datos de la exposición al VIH
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
AZT
N° de días que Profilaxis ARV de
ARV recibido: AZT + NVP ________ días Sí No
tomó ARV: acuerdo a NT vigente:
Otro
Sucedáneos de N° de meses que recibió Tomó leche
Sí No ________ meses Sí No
leche materna: sucedáneos de LM: materna:
11. Determinación del estado serológico del niño nacido expuesto
Continúa en seguimiento
Estado Infectado por VIH
Motivo de estado Fallecido antes de poder determinar su estado serológico
Serológico No infectado por VIH
indeterminado: Abandonó el seguimiento / seguimiento irregular
final: Estado indeterminado
Referido:_________________________________
Prueba Fecha de toma de muestra: Resultado
1er PCR: __/__/____ Positivo Negativo
Pruebas __/__/____
2do PCR: Positivo Negativo
diagnósticas
Prueba de ELISA: __/__/____ Reactivo No reactivo
Prueba confirmatoria: __/__/____ Positivo Negativo
Observaciones:
Versión 2015.02.25
FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE GESTANTES CON VIH Y NIÑOS NACIDOS

EXPUESTOS AL VIH IDENTIFICADOS POR BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
DISA/DIRESA/GERESA: Red: Microrred:

MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado
Establecimiento de salud: Institución:
Otro
Departamento: Provincia: Distrito:
Según estado de
Periodo de
Según servicio de captación notificación al sistema de
búsqueda activa
Casos Total vigilancia
Consultorio No
Emergencia Hospitalización Notificados Desde:
Total de casos identificados externo notificados
__/__/____
Gestantes con VIH
Hasta:
Niños nacidos expuestos __/__/____
Registrar en la tabla siguiente todos los casos identificados en el periodo:
Tipo Clasificación de Fecha de

Servicio Notificado
N° Código del paciente N° de Historia clínica Edad de Sexo caso2 defunción3 Observaciones
edad1 C. Ext. Hosp. EMG 1 2 3 4 (dd/mm/aaaa) Sí No
1
Tipo de edad: días (d), meses (m), años(a); 2 Clasificación de caso: Gestante con VIH (1), Aborto (2), Mortinato (3), Niño nacido expuesto al VIH (4) ; 3 Fecha de defunción de gestante, niño expuesto, de
aborto o mortinato
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE DIFTERIA
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha notificación: _____/_____/_____ 2. SE:
3. GERESA/DIRESA/DIRIS: 4. Inst. Adm: MINSA EsSalud
5. EESS: FFAA/Sanidad Privado
6. Clasificación en la captación: Confirmado Probable Sospechoso
7.Tipo de captación (vigilancia): Activa Pasiva 8. Lugar Institucional Comunidad
9. Apellidos y nombres: 10. N° Celular:
11. Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ 12. Edad: Año Mes Día

13. Sexo: Masculino Femenino 14. N° DNI/CE/Pasaporte:
15. Domicilio actual: 16. Nacionalidad:
17. Departamento: 18. Distrito:
19. Provincia: 20. Localidad:
21. Etnia : Mestizo Andino Asiático descendiente

Afrodescendiente Indígena amazónico Otro, especificar:
22. Gestante Si No 23. Semanas de gestacion:

III. SIGNOS Y SÍNTOMAS:
24. Fecha de inicio: ____/____/____ 25.T °C:_____________ Si No Ignorado
26. Fiebre o sensación de alza térmica.
27. Dolor de garganta o al deglutir
28. Faringitis
29. Laringitis
30. Amigdalitis
31. Aumento de volumen en cuello
32. Tos
33. Presencia de placa (seudomembrana): Orofaringe
Nasal
Traqueobronquial
Otros
34. Secreción nasal (mucosa o sanguinolenta)

35. Lesión cutánea ulcerosa
36. Disnea
IV. EVOLUCIÓN
37. Hospitalizado: Si No Ignorado 38. Antibiótico antes del ingreso: Si No

Especificar antibiótico:
Si fue hospitalizado, complete la siguiente información: 39. Hospital:
40. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____ 41. Tratamiento recibido: Antibiótico Antitoxina
Especificar antibiótico:
42. Egreso del Hospital: Recuperado Referido Falleció Con secuela
43. Fecha de alta: _____/_____/_____ 44. Fecha de defuncion: _____/_____/_____
45. Complicaciones (especifique): Cardíacas Neurológicas Otros

V. INFORMACIÓN EPIDEMIOLOGICA
46. Lugar probable de infección (10 dias previos al inicio de los síntomas, incluye viajes)
Lugar o institución o dirección Localidad/Distrito Provincia Departamento Permanencia (días)
47. ¿Estuvo en contacto con un posible caso de Difteria? Si No Ignorado

48. ¿Sabe si hay casos similares en la zona? Si No Ignorado
49. Aislamiento domiciliario: Si No Ignorado 50. Fecha de aislamiento _____/_____/_____
51. Vacunación contra difteria Si No 52. Numero de dosis: 1º 2º 3º
53. Refuerzos: 1º 2º 54. Fecha de ultima dosis: _____/_____/_____
55. Censo de contactos domiciliarios:
Nombres y Apellidos Edad Sexo Vacunado Profilaxis

a) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
b) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
c) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
d) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
e) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
Para el censo de contactos en centros laborales, de estudios u otros usar formato de censo ampliado de contactos
VI. LABORATORIO
56. Fecha de toma de muestra _____/_____/_____ 57. Tipo de muestra: Hisopado Membrana
60. Fecha resultado 61. Recibió Antibiótico 62. Clasificación final

58. Cultivo _____/_____/_____ Si No Confirmado
59. PCR _____/_____/_____ Si No Descartado
VII. INVESTIGADOR
63. Persona que llena la ficha: 64. Cargo:__________________
65. Firma y Sello 66. Fecha de investigación: ______/______/______

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MINISTERIO DE SALUD EDA GRAVE - CÓLERA

DIRECCIÓN GENERAL DE (CIE 10: A00 - A09)

Número / Km. / Mz.:

Evolución del paciente:

Complicaciones: Fallecido: Sí ( ) No ( ) Hora: __________ Fecha: ___ / ___ / ___

VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una "X")

Sospechoso Probable Confirmado Compatible Caso descartado [Anotar la causa]

Nombre de la persona que investiga el caso: _______________________________________________________________________

Dirección General de Epidemiología - MINSA

Ficha de investigación clínico-epidemiológica

I. SUBSISTEMA DE VIGILANCIA (elegir la vigilancia que corresponde)

b. Vigilancia centinela** (Solo para EESS centinela)

c. Vigilancia de febriles*** (Toma de muestras frente al incremento de febriles en EESS)

II. DATOS GENERALES:

2. GERESA/DIRESA/DISA: 3. Red 4.EESS notificante

5. Institución de salud: MINSA EsSalud Sanidad PNP Sanidad FA Privados Otro

III. DATOS DEL PACIENTE

6. H.Clínica N° 7. Teléfono/Celular del paciente 8 Fecha de Nacimiento

9. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

IV. ANTECEDENTES EPIDEMIÓLOGICOS (DATO DE IMPORTANCIA PARA ESTABLECER LUGAR DE INFECCIÓN)

desde……/……../…… hasta ……../………./……

desde……/……../…… hasta ……../………./……

28. Caso autóctono Si No 29. Caso importado Nacional

37. Fecha de inicio de síntomas: 38. Fecha de toma primera muestra

Fiebre T º C Signos de alarma Signos de gravedad

VI. EXAMENES DE LABORATORIO LLENADO POR EL LABORATORIO REFERENCIAL

VII. EVOLUCIÓN DE CASOS GRAVES Y EGRESO (SOLO PARA CASOS HOSPITALIZADOS)

45 Hospitalizado 46. Fecha hospitalización

Probable Confirmado Descartado

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Para los residentes en otros países:

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

¿Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ] No [ ]

¿Donde viven los zancudos o mosquitos?:

Sexo/Edad Gota fresca Resultado

Dolor de cabeza [ ] Palidez [ ] Coma [ ] Sudoración [ ]

Hospitalizado : Si ( ) No ( ) Nº de Historia clínica: Fecha de hospitalización: / /

Tratamiento del paciente: Fecha de inicio: / / Medicamento:

Resultado del tratamiento: Curado ( ) Tratamiento incompleto ( ) Resistente ( ) Fallecido ( )

Causas del tratamiento incompleto: Vómitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ] Otro: []

Establecimiento de Muestra Exámen realizado Resultado Fecha de exámen

Control parasitológico postratamiento: 7días ( ) 14 días ( ) 21 días ( ) 28 días ( ) Resultado:

Malaria grave o complicada [ ] [ ]

Nombre de la persona que investiga el caso:

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

Dirección electrónica: http://www.dge.gob.pe

II. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

Alergia medicinas: SI NO _________________________________________

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS : # de lesiones activas:_________ # de Cicatrices:_____________________________

Tipo: 1-Ulcera 2-Nódulo 3-Verrugosa 4- Cicatriz

ENFERMEDAD MUCOSA SI ( ) NO ( ) Fecha de inicio de sintomas Tiempo años Meses

Signos leishmaniasis visceral

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

Dirección electrónica: http://www.dge.gob.pe

ESTABLECIMIENTO: _________________________ N° HIST.CLÍNICA: _____________

APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: __________________________________________DNI Nº__________________________________

FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____ FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___

SINTOMAS: (Marque con una X si el paciente refiere los siguientes síntomas)

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Complicaciones: Fallecido: Sí ( ) No ( ) Hora: ________ Fecha: _ / _ / _

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS : # de lesiones activas:_ # de Cicatrices:_____________________

ESTABLECIMIENTO: _____________ N° HIST.CLÍNICA: _

APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: ________DNI Nº

FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: __// FECHA INGRESO AL ESTUDIO:_/_/_

DEPARTAMENTO ______ DISTRITO _

PROVINCIA ______ LOCALIDAD _

Fecha de la última transfusión: /_/___

Cargo ________________ Firma _

DISA _______ RED _ Nombre del establecimiento _____________

Apellidos Paterno_____ Apellidos materno: Nombres : _DNI________

Fecha de nacimiento:_/_/_ Edad Años / Meses M [ ]F [ ] Nombre de la madre:__Telf.

Departamento Nombre de zona ______

Distrito Nombre de via _______

Localidad Número/Km./Mz. _____

Departamento Nombre de zona ____

Distrito Nombre de vía _______

Localidad Numero /Km./Mz. ___

Hospitalizado (Si) (No) Fecha _//__ Que Hospital: N°H.C

Fallecido: (Si) (No) Fecha_//__

Establecimiento de Salud donde se vacunó: ______Nº Lote: b.

VII. CLASIFICACION FINAL Fecha de Clasificación: / /

Nombre de la persona que investiga el caso: ______Teléfono_

Cargo ______________________ email _Firma _________

5. HOSPITALIZACION: SI ___ NO _ Fecha de internamiento _/_/ Hospital:________________________________

6. FALLECIDO: Si ( ) No ( ) Fecha _// Causa _____________________________________________________

14. ELECTROMIOGRAFIA: Realizado por: ______________en _Fecha: //

18. INVESTIGADOR:___________________ CARGO: FIRMA: