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    Registro de Aprendiz de Farmacia

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    YULIANNYS RODRIGUEZ
    Este documento es una solicitud de registro temporal como aprendiz de farmacia presentada por Ivan Gil Suarez. Incluye información personal como fecha de nacimiento, dirección y datos de la farmacia donde trabaja. También enumera los requisitos y documentos necesarios para el registro, incluyendo constancias de trabajo, buena conducta y aprobación de la dirección regional de salud.

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    10/9/21 16:20 Registro de Aprendiz de Farmacia

    SOLICITUD DE REGISTRO DE APRENDIZ DE FARMACIA


    NÚMERO DE SOLICITUD: 733789


    FECHA DE SOLICITUD: 02/06/2021
    FECHA DE LA CITA: 01/09/2021
    HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00 PM
    TIPO DE REGISTRO: TEMPORAL

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA ) TITULAR DE LA SOLICITUD


    N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-26238411 APELLIDOS: GIL SUAREZ NOMBRES: IVAN OTTONIEL
    FECHA DE NACIMIENTO: 24/12/1997 SEXO: MASCULINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)

    DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    PAÍS: VENEZUELA ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN CIUDAD: BARQUISIMETO

    DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA ) TITULAR DE LA SOLICITUD


    ESTADO: DISTRITO CAPITAL MUNICIPIO: LIBERTADOR PARROQUIA: LA VEGA CIUDAD: CARACAS
    DIRECCIÓN: URBANIZACION PRINCIPAL, AVENIDA PRINCIPAL, EDIFICIO LA CARLOTA, PISO 11 CÓDIGO POSTAL: 1020 PUNTO DE REFERENCIA:
    TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0212-4430958 TELÉFONO MÓVIL: 0424-5546923 CORREO ELECTRÓNICO: IVANOTTONIELGIL@GMAIL.COM

    DATOS DE LA FARMACIA DONDE LABORA EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    N° DE REGISTRO SANITARIO: D787 RAZÓN SOCIAL: DROGERIA IPSFA RIF: G-20003692-3
    TIPO: SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO ESTADO: DISTRITO CAPITAL MUNICIPIO: LIBERTADOR N° DE TELÉFONO: 02126614000

    DATOS DEL REGENTE DE LA FARMACIA


    N° DE LICENCIA: 6233 NOMBRES Y APELLIDOS: EGLIS ENRIQUE MORALES N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: 4462594
    TOM0: 10 FOLIO: 172 PROFESIÓN: FARMACÉUTICO(A) FECHA DE REGISTRO: 17/07/1991

    DATOS DE LA CONSTANCIA DE TRABAJO Y BUENA CONDUCTA DEL (DE


    DATOS DE LA CONSTANCIA DEL (DE LA) DIRECTOR(A) REGIONAL DE SALUD
    LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
    TIEMPO DE SERVICIO: 12 FECHA EMISIÓN: 10/09/2021
    FECHA EMISIÓN CONSTANCIA DE TRABAJO: 10/09/2021 NOMBRES Y APELLIDOS: ALLAN OLIVERO
    FECHA EMISIÓN CONSTANCIA DE BUENA CONDUCTA: 10/09/2021

    CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS


    CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
    1 PODER NOTARIADO A LA PERSONA AUTORIZADA, EN CASO DE NO SER EL TÍTULAR QUIEN REALIZA EL TRÁMITE ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1
    ADMINISTRATIVO
    2 PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN ORIGINAL 1
    AUTOMATIZADO
    3 NOTAS CERTIFICADAS DE 3ER AÑO O DE EDUCACIÓN BÁSICA ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    4 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ OBSERVARSE EN EL NO APLICA 1
    SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N° 01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-
    20007772-7
    5 CONSTANCIA DE TRABAJO FIRMADA POR EL FARMACÉUTICO REGENTE DE LA FARMACIA ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    6 CONSTANCIA DE APROBACIÓN DE RECAUDOS EXPEDIDA POR LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    7 CERTIFICADO DE INSTRUCCIÓN DE 3ER AÑO ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    8 CÉDULA DE IDENTIDAD LAMINADA VIGENTE DEL TITULAR DE LA SOLICITUD ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    9 CARTA DE BUENA CONDUCTA, EXPEDIDA POR EL FARMACÉUTICO REGENTE DE LA FARMACIA ORIGINAL Y FOTOCOPIA 1

    DECLARACIÓN JURADA
    YO, IVAN GIL, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-26238411, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS REGISTRADOS
    ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS,
    VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE REGISTRO DE APRENDIZ DE
    FARMACIA. EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN
    NECESARIAS DEL CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

    ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________


    SOLICITANTE
    RECEPCIÓN
    ANÁLISIS
    COORDINACIÓN
    ARCHIVO

    190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud_ap&cfg_ins_aux=20210910035414593&nro_solicitud=73… 1/1

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