Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 81 vistas

    Fórmulas Médicas

    Cargado por

    linda visbal
    Este documento contiene una autorización médica para Luis Fernando Medrano Pajaro que incluye la receta de dos medicamentos: acetaminofén y sales de rehidratación oral. La receta fue expedida por Maria Carolina Galofre Martinez del centro médico VS Castellana en Bogotá.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Fórmulas Médicas

    Cargado por

    linda visbal
    81 vistas5 páginas
    Este documento contiene una autorización médica para Luis Fernando Medrano Pajaro que incluye la receta de dos medicamentos: acetaminofén y sales de rehidratación oral. La receta fue expedida por Maria Carolina Galofre Martinez del centro médico VS Castellana en Bogotá.

    Título original

    fórmulas médicas

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento contiene una autorización médica para Luis Fernando Medrano Pajaro que incluye la receta de dos medicamentos: acetaminofén y sales de rehidratación oral. La receta fue expedida por Maria Carolina Galofre Martinez del centro médico VS Castellana en Bogotá.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    81 vistas5 páginas

    Fórmulas Médicas

    Cargado por

    linda visbal
    Este documento contiene una autorización médica para Luis Fernando Medrano Pajaro que incluye la receta de dos medicamentos: acetaminofén y sales de rehidratación oral. La receta fue expedida por Maria Carolina Galofre Martinez del centro médico VS Castellana en Bogotá.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 5

    AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090


    Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619


    Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
    Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857

    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla


    Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@gmail.com

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
    Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11052021106149
    Origen del servicio: Enfermedad General

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA


    1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
    490 5 (cinco) MEDICAMENTOS - SALES DE REHIDRATACION ORAL POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR 2.16 G

    1 Sobre(s) cada 24 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500


    Semanas Cotizadas: 55

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
    Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2

    OBSERVACIONES
    FORMULA MEDICA Pagina 1

    Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10

    INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619


    Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
    Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857

    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla


    Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@gmail.com

    INFORMACIÓN DE LA REMISION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
    Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

    DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA


    1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
    490 5 (cinco) MEDICAMENTOS - SALES DE REHIDRATACION ORAL POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR 2.16 G

    1 Sobre(s) cada 24 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500

    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

    Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Especialidad: MEDICINA GENERAL


    Cedula: 1047494759 Registro Medico: 1047494759

    OBSERVACIONES

    COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS


    AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090


    Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619


    Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
    Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857

    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla


    Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@gmail.com

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento


    Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
    Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11052021106149
    Origen del servicio: Enfermedad General

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    915 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CETIRIZINA TABLETA Ó CÁPSULA 10 MG


    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0


    Semanas Cotizadas: 55

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
    Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2

    OBSERVACIONES
    FORMULA MEDICA Pagina 1

    Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10

    INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619


    Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
    Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857

    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla


    Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@gmail.com

    INFORMACIÓN DE LA REMISION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento


    Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
    Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

    DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    915 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CETIRIZINA TABLETA Ó CÁPSULA 10 MG


    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

    Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Especialidad: MEDICINA GENERAL


    Cedula: 1047494759 Registro Medico: 1047494759

    OBSERVACIONES

    COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS


    INCAPACIDAD Pagina 1

    Fecha y Hora: 05 Nov 2021

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619


    Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
    Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857

    Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla


    Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@gmail.com

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: AMBULATORIA Régimen:


    Motivo: Fecha Vencimiento:
    Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
    Origen del servicio: Enfermedad General

    DETALLE

    Dias de incapacidad: 1
    Fecha inicio incapacidad: 05 Nov 2021 PR - 1847660
    Fecha final incapacidad: 05 Nov 2021

    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

    Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
    Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2

    OBSERVACIONES

    Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo
    de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida
    para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
    al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.

    También podría gustarte