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    Papeleta de Sancion

    Cargado por

    Tania Rosa Ccoscco Mendoza
    Este documento es una papeleta de sanción para empleados que no siguen las reglas de seguridad en el trabajo. Proporciona espacios para documentar el nombre del empleado, la fecha y hora de la infracción, el cargo del empleado, el motivo de la sanción como no usar equipo de seguridad o faltar al trabajo sin permiso, una descripción del motivo, y las firmas del empleado, testigos y responsables de seguridad ocupacional.

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    Título original

    (Papeleta de sancion)

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    Código: SSOMA-001 Código: SSOMA-001

    Rev.: 01 Rev.: 01
    PAPELETA DE SANCIÓN Fecha:
    PAPELETA DE SANCIÓN Fecha:
    Pág. 1 de 1 Pág. 1 de 1

    INSTALACION/OBRA : INSTALACION/OBRA :

    APELLIDOS Y NOMBRES : APELLIDOS Y NOMBRES :

    FECHA : HORA: FECHA : HORA:

    CARGO : CARGO :

    Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( ) Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( )

    MOTIVO DE SANCIÓN: MOTIVO DE SANCIÓN:


    Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( ) Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( )
    Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( ) Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( )
    Falta sin permiso ( ) Guantes ( ) Barbiquejo ( ) Otros EPPS ( ) Falta sin permiso ( ) Guantes ( ) Barbiquejo ( ) Otros EPPS ( )

    Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa ( ) Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa ( )

    Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa ( ) Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa ( )

    Falta de respeto a su superior ( ) otros ( ) Falta de respeto a su superior ( ) otros ( )

    Insitar desorden ( ) …………………………………………………………………………… Insitar desorden ( ) ……………………………………………………………………………


    DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE SANCIÓN: DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE SANCIÓN:

    Fecha de Suspensión: Fecha de Suspensión:

    FIRMA DEL FIRMA DEL


    TRABAJADOR TRABAJADOR
    SANCIONADO SANCIONADO

    DNI: HUELLA DNI: HUELLA

    RESPONSABLE SSOMA/ PREVENCIONISTA RESIDENTE DE OBRA / RESPONSABLE SSOMA/ PREVENCIONISTA RESIDENTE DE OBRA /
    SSOMA RESPONSABLE DE ÁREA SSOMA RESPONSABLE DE ÁREA

    DNI……………………………………. DNI……………………………………. DNI……………………………………. DNI…………………………………….

    Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros. Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros.

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