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    Formato de Declaración Jurada Accidentes Laborales

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    La declaración jurada es para reportar accidentes e incidentes laborales en el Hospital "Carlos Lanfranco La Hoz". El documento solicita detalles sobre el nombre, área y puesto de trabajo de la persona, así como la fecha, hora y lugar específico del accidente. Se pide un relato detallado de lo sucedido en el accidente laboral y la firma e huella digital de la persona para certificar la declaración.

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    Título original

    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA ACCIDENTES LABORALES

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    Hospital “Carlos Lanfranco La Hoz”

    “Oficina de Recursos Humanos"


    ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL

    DECLARACIÓN JURADA
    PARA ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

    NOMBRES Y APELLIDOS:
    ÁREA DE TRABAJO: EDAD:
    PUESTO DE TRABAJO: REGIMEN
    DATOS DEL ACCIDENTE: FECHA:
    LUGAR ESPECIFICO: HORA:

    RELATO DEL ACCIDENTE/INCIDENTE LABORAL (RELATAR, CON TODOS LOS


    DETALLES, LO ACONTECIDO):

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    FIRMA
    HUELLA DIGITAL
    DNI: _______________ (ÍNDICE DERECHO)

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