Formulario Del Seguro Escolar
Formulario Del Seguro Escolar
Formulario Del Seguro Escolar
SEXO
AÑO NACIMIENTO EDAD
______________________ ______________________ ______________________ M = 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES F=2
RESIDENCIA HABITUAL:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
FIRMA Y TIMBRE
_______________________________________________________________________________________ ____________________________
RECTOR O REPRESENTANTE
________________________________________________________________________________________
CODIGO -
S ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL
O
L
O
E ________________________________________________________________________________________
S
T DIAGNOSTICO MEDICO
A
B
L HOSPITALIZACION TOTAL DIAS HOSP. INCAPACIDAD TOTAL DIAS INCAPACIDAD
E
C ___________________________________ SI = 1 SI = 1
I NO = 2 NO = 2
M PARTE DEL CUERPO AFECTADA
I
E
N
T
O
TIPO DE INCAPACIDAD CAUSA DE CIERRE DEL CASO FECHA CIERRE DEL CASO
A
S LEVE =1 ALTA MEDICA =1
I TEMPORAL =2 INVALIDEZ =2
S
T INVALIDEZ PARCIAL = 3 ABANDONO DE
E
N INVALIDEZ TOTAL =4 TRATAMIENTO = 3
C AÑO MES DIA
I GRAN INVALIDEZ =5 MUERTE =4 ____________________________
A
L MUERTE =6 FIRMA DEL ESTADISTICO
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO DE LA INFORMACIÓN DEL FORMULARIO 0374-3
Se llevará una numeración correlativa anual del Establecimiento. De igual forma lo hará el Servicio de Salud, Servicio
Delegado, Caja de Previsión o Mutual desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de cada año.
- Anotar el nombre del Establecimiento Educacional, la ciudad en que está ubicado y la comuna a que pertenece.
- Anotar en el cuadro el número 1 si el Establecimiento es fiscal o municipal, y un 2 si es particular.
- Indicar el curso. Nivel de Enseñanza (Básico, Medio, Universitario) y Horario de clases (Diurno, Vespertino,
Nocturno)
- Señalar fecha en que se registraron los datos (Día, Mes, Año)
- Señale la Hora y Minutos. Año, Mes y Día en que se produjo el Accidente, en los recuadros correspondientes.
- Día accidente: Anotar en el recuadro el número que corresponda al día de la semana en que se produjo el
accidente.
- Accidente: Anotar en el recuadro un 1 si el accidente fue trayecto o 2 si fue en la Escuela.
- En caso de ser accidente de trayecto, señale a dos testigos (a, b) con sus respectivos números de Cédula
de Identidad.
- Circunstancias del Accidente: Precise el sitio y anote si se debió a golpe con o por; golpe contra, caída a
diferentes niveles, contactos con, atrapamientos, debido a exposición, sobreesfuerzo, u otros.
- Firma y timbre del rector o representante del establecimiento educacional, EVITANDO TAPAR CASILLEROS
DE CODOFICACION O DATOS CONSIGNADOS