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    Formato Declaracion Jurada Patrimonial

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    NithaN Williams Isuiza Cardenas
    Este documento es una declaración jurada patrimonial de Diego Oscar Palacios Capcha. Detalla que es casado con Lili Jenny Aquino Jara y enumera sus bienes inmuebles (una casa de 160m2 valorada en US$34,000), vehículos (dos autos Toyota valorados en US$30,000 en total) y cuentas bancarias. También autoriza a la empresa Crecer Seguros a verificar la información provista.

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    Título original

    3. Formato Declaracion Jurada Patrimonial

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    DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL

    Nombres y apellidos
    DIEGO OSCAR PALACIOS CAPCHA
    Fecha nacimiento C.E./ DNI Nacionalidad Estado civil Régimen de bienes (sólo casados)
    12/01/1982 41301593 PERUANA CASADO
    Nombres y apellidos del conyugue
    LILI JENNY AQUINO JARA
    Fecha nacimiento C.E./ DNI Nacionalidad Estado civil Régimen de bienes (sólo casados)
    16/05/1986 43759319 PERUANA CASADO
    Dirección Teléfono Fijo Celular

    Bienes Inmuebles (expresado en US$)


    (*) Indicar si es casa, departamento, oficina, almacén, terreno, etc.
    N Descripción (*) Área Valor Comercial Valor Deuda Asociada
    ° Hipoteca
    1 CASA 160 M2 US$ 34,000.00
    2
    3
    Vehículos (expresado en US$)
    Marca Año Placa Gravamen Valor Comercial
    N
    °
    1 TOYOTA – HILUX 4X4 C/D M/T 2011 C0V-825
    3.0 UP
    2 TOYOTA – LAND CRUISER 2012 T1Z-515
    PRADO TX – L 2.7 M/T
    3
    Cuentas bancarias, inversiones y/o valores (expresado en US$)
    N Tipo de cuenta Banco / Detalle Gravame Valor Comercial
    ° n
    1
    2
    3
    Ingresos Anuales
    N Tipo Orige Monto
    ° n
    1
    2
    3

    Resumen Patrimonial Total gravamen Total valor comercial


    Bienes Inmuebles
    Vehículos
    Cuentas Bancarias,
    Inversiones y/o valores
    Ingresos Anuales
    Total

    El presente documento expresa la verdad: tiene el valor de declaración jurada, obligándome a informar a Crecer Seguros sobre cualquier
    cambio en mi patrimonio; así mismo, autorizo a la empresa a verificarla.

    …………………..…………… ..……………….………………. ….....….……………………


    Lugar y Fecha Firma del Titular Firma del Cónyuge

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